/ (- UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN PSICOLOGÍA DESARROLLO Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BREVE PARAÁf:?ÓLE§tj§~J:.~~ qQf INÍCiAN•EL coNsurvio DE; .A.LcoHóLYóTRX~oRoGAS. ':·,~·~--'.r.: r ·-. -'.···. " _,·,···~<-:;.::~·:_: :·;·;·:.· ··r, ·:.:.-·~-~:-~};-. :·/'. -, _-.. -~ .. :: . '.\TES!LS",~/~ . . ' ,_,_!_·_·;~-~o. . .::·'=-~~~-:~-- :,_:_"¿:--"-·:_~·e·'-· - QUE PARA' OBTENER ELGRÁr5b bE: DOCTÓ~A ~~ p~)l(;otci~'rA . . .•. ··. ·PRESENTA: KALINA.1s~Q\i\A.ARTíNEZ MARTíNEZ TUTOR: COMITÉ TUTORAL: DR. HÉCTOR E. AYALA VELÁZQUEZ t DRA. MARÍA ELENA MEDINA MORA-ICAZA DR. MARK B. SOBELL DRA. MARIA EMILIA LUCIO GÓMEZ MAQUEO DR.JUANJOSÉSÁNCHEZSOSA DRA. ISABEL REYES LAGUNES DRA. MARIA DEL CARMEN ELIZABETH LARA CIUDAD UNIVERSITARIA, MÉXICO D.F. 2003 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Dedico esta tesis a mi tutor y maestro el Dr. Héctor E. Ayala Velázquez. Por sus enseñanzas al hacer.· investigación, su entusiasmo en el quehacer psicológico y su apoy~ incondiciCi~al. Gracias por estos seis años de aprendizaje significativo. ;..,r.itOfllO J la Dirt-:t..C1ón Ct:l'lcral di: 8ibltoh:, ... - UNAM a r!ifun:1ir ..;n formJl".J c1ectrón1::~ e r"'~' ~. r: o n 1 e r. •a t.. j ¿ mi trae aj e r ·.: c.·:!:' e 1 ·,) n NüMOH•. ,_°6._~~Jc_. ______ • .6'c,..1_{-'.íoe r \\d.o.f-.\-L.ce_c.. .. __ FEC•H"_b.a - ~"JO-;;>:ho .. :-o 0_5 ~·IHIV\"' ?e"T ~4 3 Agradezco a la Dra. Medina Mora por ser mi maestra, por sus aportaciones teóricas y metodológicas a lo largo de este trábajo. A los miembros de mi Comité: Dr. Mark Sobell Dra. Emilia Lucio Dr. Juan José Sánchez Sosa Dra. Isabel Reyes Lagunas Dra. Carmen Lara Por sus invaluables comenta.rios y atenciones a_I presente trabajo. A Leticia Echeverrfa, .mi prfrner máestíél en el campo de las intervenciones breves, por su apoyo en. ia r~aii~aciÓ~ de este proyecto. Gracias por compartir tus conocimientos y ex~Eld~~~i~~ ~~el área e A Miguel Á~g~l .Me~.in~, p()~ e~señarme ·la aplicación del modelo de bebedores problema y compart¿,r los buenos y malos momentos al inicio de este. trabajo. : . . ·. - - - -~ . - > .. -. - ,- . - -. -:·· -~ .:.~ :~:::-<:-.:--~ ~: ___ "·:: ; - .. A Leticia Salazar por su escucha reflexiva, su participación en la aplicación de este programa y · s.us áportaciones en_ la revisión de ",este ; iíab~jo._• Gracias por tu amistad. !_,,, ;::--·.· . •/• :-.:/·:;:_ -.--;-- ,' -_.,, A Gabriela . Ruíz por su entusiasmo, colabo~a~ió~ y · ~porta~iones durante el desarrollo de esta in~estigación. Gracias por iu-apoyc:l; - ' ; .·-.·,-·· ' A Roberto Oropeza por sus comentarios a El~te t~~t>a'j6 ~-su am_istad . . _,, .,-'.-·,, Muy especialmente a Jennifer Lira por 'c~mpa'rtir '.dudas y buscar respuestas. Gracias por darme fortaleza, sarcasmo y am.istad .. A todos los adolescentes e instituciones que participaron en este proyecto de investigación. Gracias por su confianza y sus enseñanzas. 4 A mis Papás por ser mis mejores y más cercano ejemplo de estudio, compromiso y tenacidad. Gracias por sus cuidados y su amor . . ,-. . A Francisco por compartir .su p¡;¡sión por la investigación, por invitarme a esta aventura. Por ser parte de'esta tesis. A mis hermanos Liliana: Mayté y sfríuilé; mis cÓmpañeros de vida, mis cómplices y espejo. Gracias por~u apoy~ infinito.";. . ' . '.' -_:;·>' <> '._.-: : A mi otra hermana, Aymé por e-sÍar siempre presente. 5 Índice Resumen •••.•...••.••.••••.••••..••.•••• ; .•.•. ; .•.. · •• ;.;.............................. 6 Abtract •••..•..••••••.••••.••.•••••••••••••••.•••.••••.••••...••.•...•....••••••.•.••.•. 8 introducción .••••••••.••.••••••.••••••. ; •.....••• ;.................................... 10 1. Adolescencia y Consumo de Alcohol y otras Drogas........... 13 1.1 Adolescencia .................................................... ;. ... ... .. 13 1.2 Datos Epidemiológicos: Tendencias del consumo de Drogas en la Población Estudiantil .......... :............... 19 1.3 Consecuencias Relacionadas con el consumo de Drogas.... 21 1.4 Factores de Riesgo y Protectores relacionados con el - Consumo de Drogas ............................................... : .. · 22 2. Programas de Prevención del Uso y Abuso de Drogas· en Adolescentes Escolares .............................. .'.' •• ...... ": 26 2.1 Entendiendo el problema: El Continuo de severidad de la adicción ..................................................... ;"..:;;.';..... ;26 2.2 Niveles de Prevención: Universal, Selectiva e Indicada ...... :. · • 29 3. Fundamentos Teóricos de las Intervenciones Breves~ •• :.:.: •.•.• · 37 ~:~ ;~~:~i~:1~~ri~~~:~~:1~~~.i~l.::::::::::::::::::::::::::::E::.:/:::. ¡; 3.3 Procedimientos deAutocontrol ........... :; .. '": ...... : .. >:'. ....... ; ·45 3.4 Prevención de Recaídas ............................ ::.:•;. .. ;:;:, ....... ·49 4. Programa de Intervención Breve para Adolesi:;ent~s:que ·' Abusan del Alcohol u Otras Drogas ;;:;~ •. u.;;;.;;.;:é;;;;·;;;· - 54 5. Método ..................................................... ; ...... ;;; •• :;........ 61 · 5.1 Objetivos ............................................ ,_, ........... ;,; ..... : .. ;._.';. 61 · 5.2 Diseño de Investigación ....................•. ; .... ...... : ........ :.; .. ;:.. -61 5.3 Sujetos .....................................................•..... : .......... · 61 5.4 Instrumentos ........................ :'. .................................... ; 62· 5.5 Escenario ......................................... ; .... : ....... · ...•..... :;: ... · 69 5.6 Procedimiento ..................... : .. . · .................................. :; ' 70 6. Resultados ••••. .•••••• ••.. ... •... .• •••••.••...••... .•••••••. .••••••..... ...••••••• 82 7. Discusión .......................................................................... 117 8. Referencias ................................ :...................................... 134 6 Resumen En las últimas décadas, el consumo y abuso de drogas legales e ilegales en los jóvenes ha sido considerado como un serio problema de salud pública tanto en el ámbito internacional como en nuestro · pais (Villatoro et al., 1999). Datos epidemiológicos indican que la mayoría de .. los co.nsumidores experimentan por primera vez con drogas alrededor~d~_1c:Js_:16 años, .pero esta experimentación continua disminuyendo presentá.n~()sE!:.én prom.edio a los 12 o 13 años en la actualidad. Esto representa altos cost~s en· div~rsas áreas: el campo de la salud, específicamente con respecto· al 'tratamiento espécializado, atención médica, servicios de salud mental, accidentes y muertes relacionadas con dicho abuso; en el área escolar, expulsiones, fracaso ylo deserción; así como conductas agresivas/delictivas, contacto sexual de. riesgo y otros problemas de conducta (Barnes, 1984; Castro, Rojas, & De La Serna, 1988; Chung & Elias, 1996; Farrel, Danish, & Howard, 1992; Nazar-Beutelspacher et al., 1994; Villatoro et al., 1999). Ante este hecho se ha recomendado fortalecer acciones que descansen en la identificación temprana de patrones de consumo que ponen en riesgo al adolescente a diferentes problemas relacionados con el abuso de las drogas. Estos programas se deben caracterizar por ser costo-eficientes, breves y capaces de instrumentarse en una variedad de escenarios, así como de aplicarse a una variedad de culturas (Babor, Ritson, & Hodgson, 1986; Heather, 1989; 1996; Minicucci, 1994). El objetivo general de esta investigación fue desarrollar y evaluar un programa de intervención breve para adolescentes entre 14 y 18 años de edad, escolarizados de nivel medio y medio superior, que consumen alcohol en exceso u otras drogas y presentan problemas relacionados con este patrón de consumo pero que aun no desarrollan dependencia. El tipo de estudio utilizado fue el diseño de caso único con 27 replicas, el programa de intervención breve consistió en 4 sesiones individuales con los adolescentes en las cuales establecieron metas de reducción de consumo, identificaron sus situaciones principales de consumo, 7 desarrollaron planes de acción para enfrentar estas situaciones principales de consumo y analizaron el Impacto del consumo de alcohol u otras drogas en el logro de sus metas de vida a corto y largo plazo. Los resultados de los 27 sujetos que participaron en el programa, mostraron cambios en el patrón de consumo (cantidad y frecuencia de consumo), comparando las mediciones de los datos a lo largo de las fases de línea base, tratamiento y seguimiento. Así mismo, hubo cambios .en el nivel. de auto eficacia (percepción de la capacidad de los sujetos para controlar sus situaciones de consumo). Se realizó un ANOVA de una vía, para v¡¡("ificar cambios significativos en el puntaje de cada una de las escalas del Cuestionario en las diferentes fases del programa (Línea Base, Tratamiento y Seguimiento). En todas las escalas se encontró un efecto significativo; las .~scalas. de _Emociones Desagradables, Emociones Agradables, Probando Autoéontro1; Conflicto con· Otros, Presión Social .- -,-, . -_, -·< - _· .- ~" - ,· '· . y Momentos Agradables con otros, mostraron-un nivel de slgnificancia de p < 0.01, F (2, 78) = 24.30, 12.47, 11.34, 11.02, '16.91 y.25.62 respectivamente. Con respecto a las escalas Malestar Físico y Necesidad Física presentaron un nivel de significancia de p d~I~ i~ve~Íigación permiten hacer conclusiones respecto a la efectívi.dad'; del.: programa en adolescentes escolarizados que inician el consumo de alcohol. y otras drogas. También, se discute la necesidad de probar el programa en otras poblaciones de adolescentes y buscar estrategias eficaces en la detección de casos. 13. CAPITULO 1 Adolescencia, Consumo de Alcohol y Otras Drogas 1.1 Adolescencia Etimológicamente, la palabra .. adolescencia deriva de la voz latina adolescere, que significa . "crecer" o "desarrollarse hacia la madurez''. (Muss, 1999). La Organización Mu~dial de' la Sal~d(WHO, 1995) sitúa los limites de la adolescencia entre los 1 O y los 19 ~ños d~ edad, sin embargo, existen grandes variaciones en cuanto a las edades de inicio, término y duración de este período de transición. El criterio cronológico solamente sirve como referencia general para describir una parte del desarrollo humano .. Tradicionalmente, en la sociedad occidental la adolescencia se considera como el período de vida situado entre la infancia y la edad adulta (Lerner, 1993; Muus, 1999); En este periodo la mayoría de las características biológicas, cognoscitivas, psicológicas y sociales de una persona están cambiando de lo que se considera característico de la infancia, hacia lo que se considera característico de la adullez; esto implica la necesidad de los individuos de llevar a cabo una serie de adaptaciones y el enfrentamiento a diversos conflictos (Lerner & Galambos, 1998). Se han elaborado diferentes definiciones y teorlas basadas en . los: diferentes cambios y su concepción, a continuación se describen algunas ·d.e las feodas que ejercen mayor influencia en la psicología. Uno de los primeros psicólogos en formular una teoría de la adolescencia fue G. Stanley Hall ( 1916). Este autor retomó la teoría de la evolución biológica de Darwin para elaborar la Teoría Psicológica de la Recapitulación, según la cual el sujeto, en el transcurso de su desarrollo, atraviesa etapas que corresponden a aquellas que se dieron durante la historia de la humanidad, lo cual está determinado fisiológica y genéticamente. De esta manera, Hall sostenla que algunos tipos de conducta socialmente inaceptables -característicos de fases históricas del pasado- deben ser tolerados por padres y educadores, puesto que son etapas necesarias del desarrollo social. Según esta teoría, los cambios físicos más importantes de esta etapa ocasionan cambios psicológicos, por lo que la 14 necesidad de los adolescentes para adaptarse a su cuerpo en proceso de cambio, llevan a un periodo de "tormenta y estrés", que se describe como un periodo de emociones abruptas, fuertes y muy variables (Delval, 1994; Muus, 1999). Otros autores como Spranger, Hollinworth, y Lewin, (citados en Muss, 1999), han considerado que esta situación de "tormenta y estrés" no es inevitable para todos los adolescentes, estos autores señalan que cuando la c;omunida.d facilita una transición serena y gradual de la niñez a la vida adulta no hay tormenta ni estrés, sino una aceptación fácil del papel adulto. Por el contrario, los conflictos se presentan cuando los jóvenes tienen que enfrentarse con un medio social, que se les presenta limitante; por 1.o que los conflictos de los adolescentes son un producto social y no una cara_cteristica del desarrollo humano (Delval, 1994; Muus, 1999). El psicoanálisis resalta los factores biológicos que desencadenan el fenómeno adolescente y que se manifiestan en los conflictos de integración social. Desde esta perspectiva, sé ·plantea que la a_dolescencia es el resultado del desarrollo de pulsiones sexuales que se producen en Ja pubertad y que modifican el equilibrio psicológico. Según dicha teoría, se da un despertar de la sexualidad que lleva a buscar objetos amorosos fuera de la familia, modificando Jos lazos con los padres; a esto se agrega la búsqueda de independencia, que en algunos casos puede manifestarse por conductas tales como vinculación con personajes famosos; fusión con otras personas o ideas abstractas; ambivalencia, la cual se manifiesta en inestabilidad emocional en las relaciones; contradicciones en deseos o pensamientos y fluctuaciones en el estado de ánimo, hasta que logra la independencia tanto emocional como física y/o económica (Aberasturi & Knobel, 1992). Algunas de las teorías sobre adolescencia coinciden en que el desarroHo adolescente, se caracteriza por el cambio en las relaciones entre el individuo y los múltiples niveles de contexto en que se desenvuelve el joven; Se pre~enta un conjunto de cambios biológicos, psicológicos, y sociales que dete~minan .la transición entre la infancia y la edad adulta, y el desarrollo h-acia 1'a independencia y la autonomía (Lerner & Galambos, 1998; Watson, 1991). Normalmente. se 15 considera que el inicio de la adolescencia se da con la pubertad, que es el proceso que lleva' a la madurez .sexual e .incluye ,la capacidad de reproducción. Sin embargo, la terminación de la adolescencia no está tan bien definida, ya que tiene que ver, con factores sociales, como el momento en que se asumen responsabilidades y conductas de la edad adulta. La . pubertad, inicio de la. adolescencia, se caracteriza por cambios biológicos que consisten, principalmente, en incrementos, cambios y diferenciaciones hormonales que propician el desarrollo físico que indica el fin de la infancia; dichos cambios son, principalmente, un rápido incremento en peso, estatura, y en la forma y las proporciones del cuerpo, lo que resulta en la acentuación de las diferencias entre hombres y mujeres (Delval, 1994; Lerner, 1993; Papalia, .1982). · El alcance de la madurez sexual proporciona al joven las condiciones óptimas para la procreación; sin embargo, todavía se encuentra en un proceso de maduración y adaptación en diferentes ámbitos que implica una serie de situaciones, pensamientos y sentimientos que pueden resultar estresantes (Feldman & Elliot, 1990; Lerner, 1993; Petersen, 1988). En el ámbito psicológico se producen marcadas modificaciones cognoscitivas, afectivas, y en las relaciones interpersonales. La investigación en el desarrollo cognoscitivo sugiere que ocurren diversos cambios en el pensamiento durante la adolescencia (Lerner & Galambos, 1998). En la adolescencia temprana, las habilidades cognoscitivas mejoran de manera que los individuos se vuelven más rápidos y más eficientes en el procesamiento de información. Según Piaget (1966) en esta etapa, se producen cambios importantes en el pensamiento, que van unidos a modificaciones en la posición social. Una característica fundamental de la adolescencia, es la inserción en la sociedad de los adultos, donde surge la necesidad de elaborar planes de vida, tomar decisiones y comparar alternativas, lo que el adolescente consigue gracias a que puede razonar no sólo sobre lo real, sino también sobre lo posible. Piaget (op cit.) expresa que, hay un logro de las operaciones formales o madurez cognoscitiva, la cual se alcanza gracias a la interacción entre la madurez del sistema nervioso central y la ampliación del medio 16 social; esto le permile al joven tener mayor capacidad de critica, tanto a su medio como hacia si mismo, de discusión, búsqueda y planteamiento de argumentos, de razonamiento hipotético-deductivo, y una mayor capacidad de abstracción (Delval, 1994; Watson, 1991 ). En las áreas afectiva y de relaciones interpersonales, los cambios más importantes son _la búsque_da de un sentimiento de identidad, que lleva consigo una independencia respecto a los demás miembros de la familia, el desarrollo de relaciones más cercanas con los pares y la adopción de importantes decisiones sobre su vida (WHO, 1995). La construcción de la identidad y la crisis asociada con ella, se debe a que los adolescentes necesitan desarrollar sus propias creencias y metas, así como sentirse aceptados con sus propias características y sus propios logros (Delval, 1998). Según Erikson (1950), el adolescente vive en la etapa de "Identidad vs. Confusión", en la que obtiene la consolidación de su identidad y de este modo garantiza su desarrollo ulterior. Durante el proceso de adquisición de identidad, el adolescente se enfrenta con el medio social y es éste quien juega un papel determinante en diversos aspectos de esta etapa del desarrollo. El sujeto debe aprender los valores y creencias acorde a su grupo de pares, se acentúa su necesidad de comunicación social y de autoafirmación, al mismo tiempo que tiene que adoptar diversos "roles" o papeles sociales (Dell/al, 1994 ). De esta manera, la adquisición de nuevos roles plantea· al adolesé:erite mayores exigencias y expectativas, lo que puede ser generador de conflictos y . ., .... tensión, así como de dos reacciones fundamentales de parte del· adolesc~níe: 1. Aislamiento, causado por los cambios bruscos de estado de .ánimo. ,·y,- 2. Oposición, que se da cuando el adolescente considera que es. c~paz ~e· ·.pensar por si mismo, que es un ser autónomo e independiente :~ ~xpres~ su inconformidad y desacuerdo con los adultos (Lerner & Galambos,}~9El);' É~ este· contexto, se añaden los cambios que el adolescente expe'rirnerÍta' a nivel institucional, que corresponde a los cambios de nivel esc:;oíar::~úé: implican mayores exigencias para su capacidad de adaptación a nuevos an;bientes y de establecer nuevas relaciones interpersonales (Lerner-& Galamb~s. 1998). - 17 De acuerdo con diversas investigaciones (WHO, 1995) el óptimo crecimiento y desarrollo blol6gico y social de los 'adolescentes se logra más fácilmente cuando estos se encuentran en ambientes' saludables y armoniosos, donde se sienten comprendidos, y donde se les ayuda y apoya en periodos de transición no siempre fácilmente superables. Por ello, los comportamientos que se adquieren desde la infancia tienen una importancia clave en la vida de los adolescentes. Sin embargo, el desarrollo normal en la adolescencia involucra cierta variabilidad, lo que significa que no todos los adolescentes responden de la misma manera; las diferencias ínter e intra-individuales en los cambios del desarrollo son inevitables en este periodo de la vida (Lerner, Ostrom, & Freel, 1997). Los retos caracteristicos de esla etapa del desarrollo, son matizados por dichas diferencias y los problemas que cada joven encuentra para enfrenlar los estresores de este periodo. Algunos adoiescenles presentan conducta antisocial, consumo y abuso de alcohol y otras drogas, prácticas sexuales de riesgo, deficiencias en el cuidado de la salud, etc. (Lerner & Spanier, 1978), lo que ocasiona que sus oportunidades de vida se vean reducidas. Por lo tanto, los cambios generados en las diferentes áreas de transición de la adolescencia, incrementan las probabilidades de desajustes que pueden favorecer conductas de riesgo. Como se ha mencionado, existen.· nurnerosas manifestaciones de la severidad y amplitud de los problemas que afectan á los jóvenes, las familias y las comunidades. Una investigación acerca.de la ~;;nducta de los adolescentes en países industrializados y en vías de desarrollo encontró que las conductas problema, tales como la delincuencia y el abuso de drogas se están incrementando alrededor de todo el mundo (Hurrelmann, 1994). Estas conductas de riesgo, cuando no se identifican y se previenen a tiempo, pueden llevar al adolescente a sufrir bajo rendimiento escolar, alta reprobación y deserción escolar; falta de preparación para el trabajo; accidentes, suicidios, enfermedades de transmisión sexual, abortos, embarazos e hijos no deseados; hech.os que afectan de manera permanente su salud y tienen consecuencias adversas de lipo médico, psicológico, educativo y económico para el adolescente, su familia y la sociedad en que vive (WHO, 1995). IS En la literatura sobre consumo de sustancias adictivas se indica que la mayoría de los consur;iidores experimentan por primará vez con drogas alrededor de los 16 años pero, la edad de inicio, continúa disminuyendo presentándose en promedio ~ los_· 12 o 13 a-ños en la actualidad: La dependencia ~· las . drogas, considerada cómo problema social, afecta predominantemente a los adolescentes y a los ad1Jlto,s que están incluidos en la dep_endencia a~ictiya~ y qu~ empif?~an su relación con las drogas en etapas tempranas (Medina-Mora et al., 1993; WHO, 1992). Es un hecho ampliamente constatado que el consumo de drogas tiene sus inicios y sus primeros desarrollos durante la adolescencia. Los primeros contactos con las drogas legales tienen lugar a edades relativamente tempranas, en las· primeras etapas de la adolescencia; a lo largo de los años siguientes, algunos adolescentes se inician también en el consumo de drogas ilegales (Kandel, 1980; Kandel & Legan, 1984). Así mismo, la prevalencia de la conducta antisocial, aumenta durante el periodo adolescente y desciende en los inicios de la vida adulta (Farrel, Danish, & Howard, 1992). En la última década se reporta, en la literatura internacional, un incremento del número de adolescentes que inician la experimentación con drogas psicoactivas como el tabaco, alcohol y mariguana a edades tempranas. Una pequeña. pero significativa parte de .los adolescentes, desarrollan estilos de vida relacionados con consumo de drogas duras como la cocaína, alucinógenos e inhalantes (Johnston, O'Malley, & Bachman, 2000). Johnston et al. (2000) en una encuesta realizada por la Universidad de Michigan con estudiantes de nivel medio y medio superior, reportaron que el consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) es alarmante. En cuanto al consumo de alcohol, 4 de 5 adolescentes han consumido alcohol antes de terminar la preparatoria. En el caso de las drogas ilegales, la mariguana es la sustancia más utilizada por los adolescentes, y, en los últimos años, las drogas que tienen un incremento importante son el MOMA (Éxtasis) y los asteroides. En México, la última Encuesta Nacional de Adicciones (1998) reportó que en la actualidad el abuso de bebidas alcohólicas involucra a la población en 19 edades productivas, a edades cada vez más tempranas, por lo que preocupa su . ' . - asociación con diferentes patrones de' consumo y con consecuencias.sociales. Además, se present~ ún · ~mbi~~te. permisible para el consumo de su,st-~ncias ya que no existen normas claras qué Íimiten el consumo en la población ad~iescenie, · ni en la familia, n_i ~n lós ~~Í~ble~i.,.;ientos comerciales. · 1 ;2 . Datos• Epid~~;~1~~1cC>s: T~nd~n~ias . del· .. cri~sum~\en _Población Estudiantil· del oif;t;Ítti 'F'~de'ral. ·· · El consumo de sustancias entre los estudianies del Distrito Feder~I que se obseNan en ·1a última Encuesta realizada (Villatoro et al., 2002), repo~Ó que 61.4% de los e~tudiantes ha usado alcohol alguna vez en su vida,· 31 :e% lo consumió en el último mes y el indicador del abuso del alcohol (5 ó más copas en cada ocasión en el último mes) se presentó en el 21.4% de los estudian.te~. E.sic quiere decir que 1 de cada 5 estudiantes se emborrachó por lo menos una vez al mes. Al revisar las diferencias por género, la población masculina (34.0%¡'resultó más afectada que la población femenina (29.9%). Con relación a la edad: el porcentaje de consumidores de 14 años en el último mes (20.3%), fue mucho menor, que los adolescentes que tienen 18 años o más (58%). La prevalencia total de consumo de drogas fue del 14.7%, porcentaje mayor al de 1997 en un 3%. De la población total, el 10% fue usuario experimental y el 4.7% usuario regular (ha probado drogas en más de 5 ocasiones). _La mariguana fue la droga de preferencia de los adolescentes (5.8%); seguida por la cocaina (5.2%), en tercer lugar, los tranquilizantes (4.8%) y en cuarto. IUgar los inhalables (4.3%). El consumo de mariguana y cocaína se ha incremen_ta.do con relación a la medición de 1997. Igualmente la población má.s afect~da i;iar el consumo actual, fueron los hombres (6.2%), en comparación con' las' muieres (4.4%). Con relación a la edad, se observó a los inhalables como fa principal sustancia de consumo antes de los 15 años y después se reduc_~'el nÚ~ero de usuarios. En tanto, para la cocaína y la mariguana, este porcentaj~ se incrementó notablemente a partir de los 15 años. Al analizar el consumo de sustancias con la asistencia a la escuela. se 20 encontró que los menores porcentajes de consumo de tabaco, alcohol y drogas, pertenecieron a los adolescentes que se.dedicaron de tiempo completo a estudiar. Aunque se muestra claramente el papel protector de la escuela ante el consumo, los índices de consumo son bastante altos. Por otra parte, ha disminuido la percepción de riesgo sobre los efectos de la mariguana, situación que posiblemente éste facilitando la experimentación con esta sustancia. Además de que el 40.8% de los estudiantes consideró que es fácil o muy fácil conseguir drogas. De acuerdo a esta última encuesta (Villatoro et al., 2002). la conformación del consumo de sustancias ha cambiado, ahora las adolescentes se involucran más en el consumo de drogas, no solo del alcohol y el tabaco, sino también con algunas sustancias psicoactívas como la mariguana y la cocaína. El entorno social también ha permitido una percepción de riesgo menor de consumir algunas sustancias, aunque sigue habiendo una baja tolerancia social ante esta situación. De manera importante, estas encuestas también han permitido identificar las características de los menores que consumen drogas. Los indices de consumo son mayores entre aquellos que si bien asistían actualmente a la escuela, no fueron estudiantes el año previo al estudio, trabajaron durante este período, y tenían en general promedios escolares más bajos. También se observó que los menores que han usado alguna sustancia con más frecuencia, tierien familiares con problemas de uso de sustancias y es más común que no consideren peligroso usar sustancias como la mariguana o la cocaína (Villatoro et al., 2002). La evidencia epidemiológica en México y otros países, señala que el ser hombre, empezar temprano a usar drogas o tener manifestaciones tempranas de problemas escolares o de conducta que persiste hasta antes de la adolescencia, el estar expuesto a drogas, tener antecedentes familiares de uso, el no asistir a escuelas ó desertar de la escuela, el tener poca percepción de riesgo y el tener más amigos que usen o aprueben el uso, aumenta la probabilidad de uso. Otro señalamiento importante de estos estudios, es que el consumo excesivo de alcohol u otras drogas, ya sea, crónico o agudo se relaciona con algunas consecuencias sobre el desarrollo físico, psicológico y social del adolescente. 21 1.3 Consecuencias Relacionadas con el Consumo de Drogas La importancia de los estudios d~ la adolescencia y consumo de drogas, y su prevención se ha incrementado debido a que se ha observado la asociación de problemas· sociales tales como accidentes automovilísticos, suicidios, homicidios, delincuencia, prácticas sexuales de riesgo y otras complicaciones médicas y sociales en los adolescentes que inician el consumo de alguna droga (Barnes, 1984; Castro, Rojas, & De La Serna, 1988; Chung & Elias, 1996; Farrel, Danish, & Howard, 1992; Nazar-Beutelspacher et al., 1994; Shedler & Block, 1990; Villatoro et al., 1999). En la literatura internacional, se reporta que los principales problemas relacionados con el abuso de sustancias en la adolescencia son: problemas escolares, como el ausentismo, reprobación y deserción (Center Far Substance Abuse Treatment [CSAT), 1999); prácticas sexuales de riesgo (iniciar a edad temprana la actividad sexual, relaciones sexuales con desconocidos, enfermedades sexuales, SIDA, etc. (Crowe, 1998); conducta antisocial (National Center on Addiction and Substance Abuse at ColunÍbiaUniversity, 1999), y algunas consecuencias físicas y cognoscitivas, principalmente en cuanto a memorización y ejecución de tareas (Zhang, Morgenstearn, & Spitz, 1999). Otros estudios (Meilman, Yanofsky, Gaylor, & Turco, 1989) han. encontrado que los adolescentes que consumen alcohol en exceso (más de 5 copas por oéa.sión de consumo) tienen más probabilidad ( de 7 a 10 veces més que •los no consumidores) de problemas con la policfa, daño a la pr.opiedaci ajena, ·agresión física, y manejo de automóvil bajo la influencia del alcohol." En un estudio realizado en México~_ con.• estU:cli,Cl~le!; de . la ciudad de Pachuca Hidalgo (Medina-Mora et al., 1995); e~éon_Íra~on; que .el indice de problemas que se asocian con el consumo .de alcoh,ol U.otras drogas incrementa conforme aumenta el número de copas que •. beben. Los· adolescentes que reportaron haber consumido 5 copas o más :p~r' o~sión en el último mes presentaron más problemas en la eséuela, ·con los padres, intento suicida; problemas de conducta antisocial 'tales como tomar parte en- riñas o tomar mercancia sin pagarla, riesgo de sufrir accidentes automovilfsticos (conducir un 22 automóvil estando ebrio o viajar en un vehículo donde el conductor había bebido en exceso); además de que, el-abusó de alcohol incrementó el riesgo de_abusar de otras sustancias. En la Encuesta Nacional de 1998 se_ reportó qUe el consumo excesivo de alcohol esta asociado con prácticas sexuales• riesgosas; conducir - -- automóviles después de haber bebido e intentos suicidas. Los problemas relacionados con el abus_o de susti:in~i~s_ q'LI~ pr_e'sentan los adolescentes se derivan frecuentemente de haber bebido en .exceso en circunstancias en donde no era seguro hacerlo, más''qi,~- c~n ~~trenes de consumo ya establecidos y crónicos. Por lo tanto,· es· importante resaltar que no todos los adolescentes se involucran de la mism~ forma ~h'e1-6onsumo de drogas y no todos los jóvenes tienen el mismo patrón d~ c0~~~mo y de problemas relacionados. Para muchos individuós l~s ~ond~~t~s~próblemáticas se limitan a . . - . . -- •-. -· .' _>,' "~ ,,~·-:-· "'~---> periodos transitorios de experimentación; siri embargo, para otros, estos primeros contactos van seguidos de una _e~calad~ 'had~ ;·~~risumos problemáticos y severos. _ :----:• Ante este hecho surge la necesidad de ~~finir los diferentes niveles de ' -·' " .. :.- involucramiento con las drogas 'e identi~icar_qi.Jé factores del individuo y/o de su entorno social hacen más probable esas"diferencias en la conducta problema, para así poder establecer las estraÍegias de prevención más adecuadas (Medina- Mora et al., 1995). 1.4 Factores de Riesgo y' Protectores relacionados con el Consumo de Drogas. En las últimas décadas se han estudiado numerosos factores relacionados con el inicio y abuso de drogas en la adolescencia. Un factor de riesgo es una característica (personal, familiar, grupal y/o ambiental) cuya presencia aumenta la probabilidad de que se produzca un determinado fenómeno. El concepto de factor de riesgo es "probabilístico", no determinista. El que un individuo muestre factores de riesgo no implica que necesariamente vaya a desarrollar conductas problemáticas; significa únicamente que cuando se compara con un individuo sin esos factores tendrá una mayor probabilidad de llegar a implicarse en este tipo de 23 conductas. De igual manera, cabe suponer que diferentes factores ·de riesgo tienen distintos mecanismos de Influencia sobre la conducta. Algunos de ellos quizá ejerzan sus efectos de un modo relativamente directo, sin mediadores; por ejemplo, si los amigos refuerzan positivamente el consumo, el individuo podrá tener más probabilidades de consumir. En otros casos, sin embargo, la influencia puede ser indirecta: un clima familiar deteriorado puede .no incidir direclamente sobre la conducta desviada. Además, los factores de riesgo varían en importancia a través de los individuos o los grupos, diversos factores ejercen una influencia distinta en el sujeto en las diferentes etapas del proceso adictivo (Sanjuán & Langenbucher, 1999). Zucker (1979), señaló que la relación de los diferentes factores de riesgo asociados con la conducta de uso y abuso de · 1as drogas puede cambiar de acuerdo con las etapas del desarrollo del sujeto, por ejemplo, la influencia de los pares puede ser minima en edades tempranas de un sujeto pero sumamente importante en la adolescencia. Sin embargo, los esfuerzos de las investigaciones han sido dirigidos hacia las influencias paternales tempranas sobre la infancia, respecto al alcohol y sus efectos, y no a ·las variables inmediatas que están relacionadas con el consumo del adolescente. De acuerdo a la clasificación de Hawkins, Catalana, y Miller (1992), los factores de riesgo se dividen en: factores comunitarios (leyes y normas de uso favorable, disponibilidad de la sustancia en la comunidad, extrema privación económica); factores familiares (consumo de alcohol y/o drogas por parte de alguno de los padres, inconsistencias en las normas familiares, conflictos familiares y escasa supervisión de los padres); factores escolares (bajo compromiso con la escuela y fracaso escolar); factores individuales (problemas de comportamiento tempranos y/o persistentes, asociación con pares que consumen drogas, oposición hacia los valores dominantes en la sociedad, percepción positiva hacia los efectos de las drogas, inicio temprano del consumo de sustancias) y factores fisiológicos (bioquimicos y genéticos). Como ya se habia mencionado, la exposición a estos factores de riesgo; no lleva inevitablemente al uso de sustancias; esto se debe a la presencia de factores 24 de protección que contrarrestan el impacto de los factores de riesgo. Los factores protectores que se definen como . aquellos recursos personáles, sociales e institucionales que fomentan la competencia, promueven un desarrollo exitoso y, además, decr,ementan las posibilidades de involucrarse en conductas problema (Jessor, 1993; National lnstitute of Drug Abuse [NIDA), 1999). Los factores de protección incluyen: fuertes lazos familiares,: reglas claras .. de conducta dentro del núcleo familiar y la supervisión de los padres, éxito.escolar .. ' '·· y relaciones estrechas con instituciones prosociales tales como la familia, escuela y organizaciones religiosas, y adopción de las normas convencionales sobre el uso de drogas (NIDA, 1999). En México, diversas investigaciones se han orientado a identificar los factores de riesgo y protectores en diferentes grupos de población (Castro, Rojas, García, & De la Serna, 1986; Hernández, Lodico, & Diclemente, 1993; Instituto Mexicano de Psiquiatría, 1998; Medina-Mora, Ortiz, Caudillo, & López, 1982; Villatoro et al., 2002). En el estudio de Medina Mora et al. (1995), con población estudiantil mexicana, se diferenciaron los factores relacionados con la experimentación y el usuario regular: Los adolescentes que experimentan son generalmente hombres, estudiantes de preparatoria (con excepción de los inhalables), que reportaron estados de animo displacenteros. Los adolescentes que reportaron un uso regular de sustancias percibieron mayor disponibilidad de la -- -- . -- ' sustancia en su comunidad, reportaron consumo por parte d.el padre, hermanos y/o amigos y menor percepción del riesgo sobre los efectos de las drogas. Cabe mencionar que la edad y el sexo no fueron importantes para .distinguir a los estudiantes que se limitan a experimentar de aquellos que continúan usando las sustancias. Una de las tareas actuales de·· la: pre.vención ··del consumo de sustancias es determinar cuáles son los factores de riesgo que pueden ser controlados, qué riesgos no pueden ser cambiados pero pueden ser regulados o moderados, y qué riesgos definitivamente no pueden ser alterados, dado que una estrategia de prevención no requiere necesariamente que los factores de riesgo sean controlados directamente, pero pueden buscarse maneras de combatirlos. Una estrategia promisoria es identificar y fortalecer los medios protectores, lo cual 25 inhibe el abuso de drogas a pesar de su exposición al riesgo (Hawkins et al., 1992). Este tipo de aseveraciones ha potenciado el consenso enire investigadores y legisladores acerca de la urgente necesidad de realizar acciánes. esp.ecificas con relación al fenómeno de consumo de drogas en los adolescentes. En concreto cabe señalar los siguientes factores: 1) el creciente involucrarT1ient_o de los jóvenes. y adolescentes en el consumo de drogas, 2) la reducción de las_edadescle inicio en el consumo, 3) los problemas relacionados con el uso y/o abuso de drogas, 4) la necesidad de desarrollar estrategias especificas para los diferentes grupos de la población tomando en cuenta el patrón de consumo y>s) La importancia de desarrollar programas de prevención tomando en cuenta los factores de riesgo. CAPITULO 2 Programas de Prevención del Uso y Abuso de Drogas en Adolescentes '· Escolares 2.1 Entendiendo el problema: El Continuo de Severidad de la Adicción 26 Es claro que la_mayorí_a de los adolescentes no presenta un patrón estable de consumo, una gran proporción experimenta con ellas para luego abandonarlas, y un porcentaje menor continúa usándolas y presentando consecuencias negativas relacionadas (Monti, Colby, & O' Leary, 2001; Villatoro et al., 2002). El consumo de sustancias está dado por un continuo que va de la experimentación con la sustancia hasta la presencia de problemas relacionados con el co"nsümo, atravesando por el abuso y la dependencia. Existen diferentes definiciones de abuso, una definición tradicional es la que considera el uso de sustancias psicoactivas que incrementa el riesgo de consecuencias peligrosas y perjudiciales. En tanto que la dependencia, sedefine como la búsqueda y uso compulsivo de la sustancia a pesar de la presencia -de consecuencias severas o negativas. El problema de estas definiciones·es:que no se considera el caso especial de los adolescentes para los cuales cualquier uso se considera ilegal y por lo tanto un abuso; desgraciadamente el igualar el uso con el abuso resulta confuso y poco significativo para la heterogeneidad de formas de consumo y usuarios, así como para los programas de intervención que se le puedan ofrecer (Kaczynsky & Martín, 1995; Martín & Winters, 1998; Winters, 2001 ). Por otro lado, las prácticas de riesgo son comunes en los adolescentes por lo que muy probablemente pasando a la etapa adulta, dejen completamente el uso de sustancias_ El manual diagnóstico y estadístico de desordenes mentales (DSM-IV) incorporó el concepto de dependencia propuesto por Edwards y Gross (1976). Estos autores establecieron que la dependencia no era una condición de todo o nada sino que podia presentarse en diferentes grados de severidad_ En el DSM IV se plantea la presencia como mínimo, de tres de los siguientes síntomas: uso en mayor cantidad o más tiempo de lo que pretendía el sujeto; deseo persistente o 27 uno o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar el uso; uso de gran parte del tiempo en obtener las sustancias o en recuperarse de sus efeéios; intoxi~ción. frecuente o síntomas de abstinencia cuando el sujeto debe 'desempeñar obligaciones laborales, escolares o domésticas; uso continuado a pesar de estar consciente de tener problemas; tolerancia notable; slntomas_ de abstinencia o consumo para aliviar la abstinencia. El diagnóstico se ~fectÍía sólo 'si algunos síntomas de la alteración han persistido durante un ~es c~rno mlnr1116 o tJi~n han aparecido repetidamente por un periodo prolongado de tiempo (Medina Mora, 2001). Medina Mora (2001) menciona que el concepto propuesto por Edwards y Gross se basa en los siguientes principios: a) el slndrome puede ser reconocido por una serie de elementos. No todos ellos tienen que estar siempre presentes, o al menos presentes en el mismo grado; b) el síndrome no se presenta en una forma de todo o nada, sino que puede manifestarse con diferentes grados de intensidad; c) su forma de presentación se verá moldeada por la influencia patoplástica de la personalidad y cultura; y d) introduce u·n concepto biaxi_al en donde el síndrome de dependencia constituye un eje, y el otro los problemas relacionados con el consumo. Esta formulación no asume progresión o irreversibilidad en el síndrome. Con respecto al concepto de abuso, en el DSM IV se considera como_ una categoría residual para indicar los modelos desadaptativos del uso que no cumplen los criterios de dependencia de ese tipo particular de sustancia. El abuso se caracteriza por: a) el uso continuo de la sustancia psicoactiva a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicológico o físico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de la sustancia; y b) el uso recurrente de la sustancia en situaciones en que resulta físicamente arriesgado. El criterio diagnóstico internacional del DSM-IV presenta algunas limitaciones para evaluar a los adolescentes que consumen alcohol u otras drogas, dado que considera casi exclusivamente síntomas médicos para clasificar el abuso y la dependencia, y estos síntomas generalmente se presentan en las personas solo después de años de consumo crónico (Martin & Winters, 1998). En 28 algunas investigaciones donde se ha aplicado el DSM-IV como forma de diagnosticar el abuso y la dependencia en los adolescentes han encontrado que los sintomas d-e abuso en esta población no siempre precede a- la dependencia y un elevado porcentaje de consumidores fuertes presentan 1 ó 2 síntomas de dependencia pero no de abuso (Martín, Kaczunski, Maisto, & Tarter, _1996). A partir de __ lo ~nterior Winters (2001) propone desde una perspectiva de desarrollo, Jos siguientes niveles dentro de un continuo de severidad de la adicción: a) Abstinencia: no consumo. b) Uso expe-rimental: uso mínimo, tipicamente asociado con actividades recreativas y uso limitado de alcohol. c) Abuso temprano: uso más establecido, frecuente involucramiento con más de_ una droga, mayor frecuencia e inicio efe consecUencias adversas. · ... -~ -· . . d) Abuso: uso regular y frecuente, durant_e uri periodo extenso, surgimiento de consecuencias adversas. e) Dependencia: uso regular continuado_ a pesar de repetidas consecuencias severas, síntomas de tolerarícÍá ~Y organización de las actividades cotidianas del sujeto en relación a la búsqueda o consumo de la sustancia. Esta perspectiva ofrece' tres -- categorías de dirección: uso expe_rim_ental, abuso temprano y abuso. Estas direcdones permiten implementar las estrategias de intervención de acuerdo a la severidad del problema desde intervenciones mínimas, hasta tratamientos residenciales. Además, antes de elegir la_ intensidad del programa de intervención para un adolescente, es importante considerar los siguientes elementos (Winters, 2001 ): 1) El uso de ciertas drogas como el crack, la heroína y _la C()~i~~- son de alto riesgo en si mismas y por lo tanto requieren de intervenció~.< 2) La edad de los usuarios es muy importante, porque _si-es un niño o un adolescente temprano n6 importa cuánto esta consumie~do, la edad temprana de inicio es un factor de ries~o para des~rr61t~r Úna adicción en la edad adulta. 29 3) Consumir grandes cantidades por periodos largos, requiere intervención (aún cuando.las consecuencias negativas no sean evidentes). 4) Consumir en escenarios 'de alto riesgo (ant~s de manejar un automóvil. consumo en la calle o en la escuela), justifi~a la intervención aún cu~ndo no existan todavía consecuencias. n~·gativ~s .. 5) Cuando el individuo experimenté! ~feic!os.i;.ciC:ialE)S_C),.P_~iC:.C>l~glC:s>ii negativos por el consumo. 6) Cuando a pesar de que no se reporte el consumó de sustancias, pero que existan muchos factores de rieS'go . cÓrno famUÍ~s '.disfuncionales con antecedentes de consumo de drogas ~ alcoholi~rri6/ Ante la variedad de poblaciones usuarias; de Úpo _de sustancias, de niveles de involucración y de riesgo de consumo, resulta obvio que se debe contar con múltiples aproximaciones a la prevención;. programas que pueden ser de utilidad para un grupo o individuo, pueden afectar poco o nada en otros casos (Medina Mora & López, 1993). Al evaluar los factores de riesgo del adolescente, patrones de consumo, problemas relacionados, severidad del consumo, se puede estar en mejores condiciones de definir cual es el nivel de atención más adecuado para el caso en particular (Prevención universal, selectiva o indicada). 2.2. Niveles de Prevención: Universal, Selectiva' e Indicada Los primeros esfuerzos preventivos fuer.en informativos, en los cuales se pretendía persuadir a los adolescentes de usar drogas a partir del conocimiento de las drogas y daños que el consumo produce e.n el organismo. Posteriormente, los enfoques fueron ampliados hacia la disminución de los factores de riesgos y fomento de factores de protección, así como del desarrollo de habilidades.· Al mismo tiempo, los investigadores se interesaron en· evaluar los programas de prevención y conocer el impacto en la reducción del consumo y los problemas relacionados (Ayala, 2001 ). El sistema tradicionalmente usado para clasificar las intervenciones preventivas es dividirlas en prevención primaria, secund~ria y t~rciaria ci:::aplan. 1964; lnstitute of Medicine, 1990). La meta de los programas de prevención 30 primaria es la de reducir la incidencia o nu'ev_os casos de un desorden. La meta de la prevención secundaria es la de reducir la prevalencia de un desorden a través de la detección temprana de los casos que- inician un problema. La prevención terciaria se centra en la rehabilitación con el_ propósito de aminorar la severidad de los daños asociados con un problema. Este sistema de clasificación de los niveles de prevención ha sido criticado debido a la dificultad de distinguir entre la ausencia o presencia del desorden, y por lo tanto entre prevención primaria y secundaria. (Boyle, Oxford, Racine, Sanford, & Fleming, 1996). Debido a estas limitaciones se ha propuesto una nueva manera de clasificar los programas de intervención, considerando principalmente el riesgo del individuo para desarrollar un problema en particular y el costo de la intervención (Gordon, 1987; lnstitute of Medicine, 1994). Este sistema propone tres tipos de intervenciones preventivas, que son intervenciones universales, intervenciones selectivas e intervenciones indicadas. Los programas universales consideran a la población en general, s.ujetos que no han sido identificados como en riesgo o con propensión a presentar un desorden. Los programas selectivos se encargan del estudio de los-grupos de riesgo o subgn.ipos de la población, como niños de padres que abusan de las drogas o que tienen bajo rendimiento escolar. Así mismo, los programashÍdicados han sido diseñados para las personas que ya han consumido drogas_ o que muestran otro tipo de comportamientos problemáticos relacionados. La mayoría de los programas preventivos tanto universales como selectivos e indicados para adolescentes se llevan a cabo dentro de las escuelas_ debido a que: 1) las escuelas son escenarios naturales que contienen .. uría. población cautiva; 2) proporciona un acceso libre a la población adolescente, q-ue es el blanco de las intervenciones; 3) es un escenario estructurado que permite realizar una evaluación; 4) los educadores han reconocido la import"ancia de los programas de prevención (Botvin, Schinke, & Orlandi, 1995). Desgraciadamente, la mayoria de los programas de prevención implementados para el abuso de -. --'. -- . _._ ·- -· drogas en escuelas, no son los programas más efectivos basados en investigación (Martinez, Carrascoza, & Ayaia, 2003). Jt El objetivo principal de los programas preventivos universales con adolescentes escolares es evitar o retrasar .. la. presentación de consumo de sustancias tanto legales como ilegales: Estos programas generalmente son cortos y menos intensivos que los programas selectivos e indicados. Las estrategias que estos programas utilizan van desde la diseminación acerca de los efectos de las drogas hasta la enseñanza de habilidades de rechazo a la bebida, entre otras; y utilizan aproximaciones como la influencia social (Ellickson & Bell, 1990; Hansen. 1996; Pentz et al., 1989;); modelos de entrenamiento en habilidades (Botvin. Baker, Dusenburg, Botvin, & Diaz, 1995; Gainer, Webster, & Champion, 1993): modelos enfocados a la familia (Kumpfer, Alvarado, & Kendall, 1996); y aproximaciones del cambio de clima escolar (Kumpfer, Turnar, & Alvarado, 1991 ). La efectividad de las estrategias de prevención universal depende altamente, de la comprensión científica de los factores de riesgo y protección, que permiten el desarrollo de un desorden o promueven el funcionamiento saludable y las habilidades técnicas para de una forma eficiente disminuir los costos, y diseminar las intervenciones efectivas de prevención (Wayne & Black, 1999). Algunas investigaciones reportan que el entrenamiento en habilidades de resistencia a la bebida han mostrado resultados positivos en cuanto a disminuir la prevalencia del consumo de tabaco, alcohol y mariguana (tOM, 1994; Tobler & Stratton, 1997). Sin embargo, estos programas no han mostrado cambios en los adolescentes que tienen amigos consumidores o que ya presentaban la conducta de consumo de alguna sustancia (Ellickson & Bell, 1990; Moskowitz, 1989). Entre las ventajas de las estrategias de prevención universales, es que éstas son menos caras por participante, dado que tienen una duración menor, no requieren herramientas especiales de reclutamiento o incentivos para la participación. Las escuelas son los principales lugares para realizar los esfuerzos para la prevención del abuso de drogas universal, ya que estas permiten el acceso a una gran cantidad de jóvenes. (Kumpfer, 1999). Los programas de Prevención Selectiva tienen el objetivo de disminuir factores de riesgo o incrementar los factores de protección (Wayríe & Black, · 1999). La mayoría de los programas de prevención selectiva que se diseñan para jóvenes 32 en alto riesgo, utilizan principalmente la aproximación de entrenamiento en habilidades sociales, como el entrenamiento en habilidades para la vida, entrenamiento en habilidades de comunicación, entrenamiento en habilidades de resistencia, entrenamiento en habilidades escolares, uso del tiempo libre (Botvin, Baker et al., 1995; Dishion, Andrews, Kavanagh, & Soberman, 1996). Una de las ventajas de las estrategias selectivas es que se dirigen solamente a quienes necesitan desarrollar alguna de las habilidades que se consideran importantes para prevenir el consumo de alcohol u otras drogas; por lo tanto, las intervenciones permiten un uso más eficiente de los recursos. Además, resulta más fácil medir los progresos de las personas a partir de estos programas, ya que los participantes presentan una mayor cantidad de factores de riesgo al inicio de los programas. Se ha observado que los efectos positivos de los programas de prevención universal, son menos claros que los que muestran los programas de prevención selectiva porque pocos participantes han mostrado progresos (Kumpfer, 1999). Por otra parte, las desventajas de estas intervenciones son las dificultades para la identificación, y reclutamiento de los jóvenes en alto riesgo. El criterio para determinar el nivel de riesgo puede ser amplio y en ocasiones poco claro. También estos programas pueden pasar por alto o fallar al momento de reclutar de forma voluntaria a jóvenes y familias en riesgo. Otra de las razones por las cuales no se ha encontrado efectividad en estas investigaciones es que están dirigidas a modificar los factores de riesgo y protectores, principalmente comunitarios y familiares y no a las conductas del sujeto, lo que facilitaría la evaluación de los resultados. Según Kumpfer (1999), pocos programas de prevención selectiva han sido probados a partir de ensayos clínicos aleatorizados, generalmente, son diseños no experimentales, incapaces de determinar si la intervención fue la causante de los cambios en los participantes dado que la mayoría de ellos no han sido evaluados en diseños de intervención controlada. Al analizar, algunos programas de prevención, Moskowitz (1989) señala, en primer lugar, que los programas educativos han resultado totalmente ineficaces 33 para evitar el consumo de alcohol . y: ·airas drogas. Aunque · muchos han incrementado sus conocimientos sobre 1ás drogas y "sus E!tectos, muy pocos han cambiado actitudes y menos aún reducido el corisurT1o. Seguridb, 1á mayoría de los estudios presentan grandes problemas m~todológiC:os· que ÍinÍitan la validez de sus conclusiones. Tercero, la mayoría de .e~to~ e~tÚdic;s. r:io:h~· pr~cí~ado bon. exactitud los objetivos del programa, ni t~mpo~~ l~pdb1~~iónEl~~l~~d~. Además un elemento importante es que, en . términos gener¡¡les~ 1a"''ef~ctividad ·de los programas de prevención en reducir el consumo de los bElbedóres actuales es limitada (Flay, 1985; Moskowitz, 1989). Actualmente en México, se cuentan con algunos programas de prevención para adolescentes escolares desarrollados por diferentes ·instituciones, estos programas tienen un énfasis en la prevención universal aunque en algunos se añaden componentes para adolescentes de alto riesgo (prevención selectiva). Por ejemplo, la Secretaría de Educación Publica cuenta con un programa PEPCA para estudiantes desde preescolar hasta secundaria que está integrado a la curricula escolar. El Instituto de Educación Preventiva y Atención de Riesgos, INEPAR desarrolló un modelo de prevención modificable a partir de un diagnóstico sobre los riesgos; en colaboración con el DIF desarrolló el modelo Chimalli-DIF para prevención comunitaria (Castro, Llanas, Margain, & Carreño, 1999; Castro, Llanas, & Carreña, 1999). Por su parte Centros de Integración Juvenil (CIJ) diseñó el programa "Para vivir sin drogas" (Sánchez, 1999), dirigido a población eritre lo 1 O y 54 años de edad. Estos programas aplicados en México, tienen en común que se . dirigen principalmente a la población general o a grupos específicos que por sus características se considera están en riesgo, pero no se dirigen a aquellos grupos de la población que ya consumen sustancias y presentan problemas. Con base a estas consideraciones, se recomiendan los programas de prevención indicada para quienes están consumiendo alcohol de manera riesgosa (Marlatt et al., 1998). Las intervenciones de prevención indicada son implementadas en grupos específicos después de que un desorden ha sido diagnosticado y son semejantes a los esfuerzos de tratamiento, centrándose en 34 la prevención de la progresión de un desorden. Estos programas son generalmente más largos e intensivos que los programas de prevención sel¡;¡ctiva y solamente se conducen con jóvenes identificados quienes presentan. el uso y abuso de drogas, y consecuencias relacionadas (Breslin, Sdao-Jarvie, Li, Tupker, & ltting-Deland, 2002; Kumpfer, 1999). Ejemplos de éstos programas so~'. terapia familiar (Szapocznick & Kurtinez, 1993), grupos de asistencia para estudiantes, programas de consejo para jóvenes, grupos de padres-iguales ·para'· jóvenes problema, lineas telefónicas para jóvenes, e intervención en crisis (Mornh,ouse, 1979; Morehouse, Tobler, & Kleinman, 1995; Tablar, 1986). Las ventajas de estos programas son similares a las de las ~proxirnadones selectivas; éstos generalmente trabajan sobre conductas claramente identificadas porque ya se han manifestado y se diseñan para poblaciones específicas, por lo tanto, la evaluación de la efectividad de la intervención es más sencillo (Kumpfer, 1999). Las desventajas son que estos programas al ser más intensivos requieren personal altamente entrenado, con conocimiento clínico o de consejo (Dishion, Andrews, & Crosby, 1995). Desgraciadamente, las escuelas han descuidado los esfuerzos de prevención indicada debido a la falta de personal especializado en el área de adicciones y porque la identificación de Jos casos requiere un trabajo más exhaustivo que en Jos programas universales y selectivos. A pesar de estas consideraciones, los programas de prevención indicada constituyen un servicio importante en el área de la salud dado que su .objetivo primordial es detener Ja progresión del desorden (abuso de sustancias en los adolescentes) o reducir el daño que éste trae consigo (consecuencias. relacionadas) (Ayala, 2001; Marlatt, 1999). Estos programas han tomado uri lugar importante en los servicios de atención pública, principalmente identifica~do a los jóvenes y adultos que presentan abuso de sustancias en situacione¡;, de;, altc:> riesgo. En México, el número de casos de adolescentes que abusan de sustancias ha incrementado en las últimas encuestas de estudiantes .sobre adicciones (Villatoro et al., 2002), por lo que es necesario hacer algo con ese grupo que no es candidato a los programas de prevención universal y selectiva. 35 Generalmente, las escuelas al identificar a jóvenes que consumen alcohol en exceso o drogas ilegales los suspenden o expulsan, en los mejores casos los canalizan a algún centro de atención para personas con adicciones .. Estos adolescentes al llegar a los centros de atención (si el adolescente y su familia consideran problemático el consumo y que requiere de atención), en la mayoría de los casos no reciben un tratamiento adecuado a su situaci.ón, ya que.no presentan dependencia a la sustancia y los problemas que presentan por el consumo no son graves. Por lo tanto, es importante desarrollar programas de prevención indicada que permitan evaluar una alternativa de intervención para los adolescentes que inician un consumo problemático de alcohol u otras drogas. Es indispensable desarrollar estrategias para detectar los casos en las escuelas y en su oportunidad ofrecer los servicios de atención en las propias instituciones educativas, sin que el adolescente sufra de consecuencias como la suspensión o la expulsión. Asi mismo, es necesario incrementar la disposición de los adolescentes a asistir a un programa de intervención cuando no consideran que tienen problemas por su consumo y evaluar los efectos a corto y largo plazo de los programas sobre el patrón de consumo. Dentro del marco de la teoría del aprendizaje social se han propuesto, desde la década de los setentas, una serie de intervenciones breves que han mostrado efectividad empírica en el trabajo con adultos que tienen problemas por su forma de beber pero aun no desarrollan dependencia. Una revisión critica de los esfuerzos de prevención indicada que han sido evaluados empíricamente, señala que los programas de prevención más exitosos se basan en modelos derivados de la Teoría del Aprendizaje Social (TAS) y que están dirigidos a la reducción de patrones de consumo problemáticos en población de alto riesgo como los adultos bebedores problema, usuarios de ·C:oc¡;iína y adolescentes que abusan del alcohol u otras drogas (Ayala, 2001; Sobell& Sobell, 1993b) Un área promisoria de investigación incluye el uso de . los principios derivados de la TAS en el desarrollo de programas de prevención para niños y adolescentes (Abrams, Elder, Lasater, Carlton, & Artz, 1986; Nathan, 1983). 36 Dentro de este marco de referencia se han desarrollado las intervenciones breves, las cuales han probado su efectividad principalmente en población adulta que abusa del alcohol (Alden, 1988; Ayala, Echeverria, Sobell, & Sobell, 1998; Hester & Miller, 1995; Sanchez-Craig, Annis, Borne!, & McDonald, 1984). Sin embargo, en los últimos años, las intervenciones breves, se presentan como un modelo de prevención indicada prometedora para los adolescentes que se encuentran en el abuso temprano del alcohol u otras drogas (Breslin et al., 2002; Monti et al., 2001; Wagner, Brown, Monti, Myers, & Waldron, 1999). Por lo tanto, es importante conocer los fundamentos de la TAS acerca del desarrollo de las conductas adictivas y sus componentes principales para lograr un cambio en la conducta de consumo y de los problemas relacionados. 37 CAPITUL03 Fundamentos Teóricos de la Intervención Breve 3.1 Teoría del Aprendizaje Social Una introducción a la TAS es e~presáda por Bandura en los años de 1969, 1977, 1978, 1982, 1986, y es considerada conio una visión histórica acerca del aprendizaje y los determinantes de la conducta. La TAS señala que el aprendizaje ocurre por el condicionamiento clásico, operante y vicario, además de asfgnarle una importancia relevante a las cogniciones. Son 4 los constructos principales de esta teoría: a) Reforzamiento diferencial: Las conductas tienen consecuencias conocidas como reforzadores, que pueden darse en situaciones diversas. b) Procesos cognoscitivos: Las personas van adquiriendo la información necesaria del ambiente, como para determinar el resultado de las acciones que piensan tomar. Si una persona obtiene buenos resultados o reforzamiento en sus acciones, es muy probable que al aumentar su auto eficacia consiga el éxito en las próximas acciones a seguir. c) Determinismo reciproco: propone que el estudio y explicación de la conducta se da a través de observar las variaciones simultáneas entre las conductas, las disposiciones biológicas y ambientales a lo largo del tiempo. La TAS puede ser considerada una teoría interaccionista, dado que señala que los factores personales y ambientales, son interdependientes. Existe una causalidad mullidireccional entre los factores, por lo cual la conducta puede ser estudiada y explicada a partir de las variaciones simultáneas entre las disposiciones personales, las variaciones. del ambiente y las conductas a través del tiempo. Las cogniciones de los individuos juegan un papel importante en explicación de sus conductas. Una persona es tanto agente como receptor de los patrones de conducta; la conducta y el ambiente, interactúan con un número básico de capacidades cognoscitivas individuales: la capacidad de simbolización, la capacidad de previsión, la capacidad vicaria y la capacidad de auto regulación. La simbolización, de acuerdo con Bandura (1986), se refiere a la capacidad de los individuos para desarrollar modelos cognoscitivos de la experiencia, que 38 sirven como guia para la toma de decisiones y las acciones futuras. La simbolización permite a un individl,lo planear los cursos de. acción, generar y probar alternativas. La previsión, se define como la capacidad del individuo de anticipar consecuencias de las acciones y establecer metas; entonces, las representaciones cognoscitivas de los eventos futuros tienen un fuerte impacto en las acciones presentes. La simbolización y Ja previsión juegan un rol importante al determinar las elecciones de conducta en un contexto ambiental especifico. La capacidad vicaria, involucra al aprendizaje ocurrido a través de la observación de la conducta de otras personas y sus consecuencias. El modelamiento es una forma altamente eficiente para aprender acerca de los patrones de comportamiento complejos, sin embargo, la TAS distingue entre la adquisición y el desarrollo de la conducta modelada. Los individuos no ejecutan todo lo que aprenden, primero ponen atención a la conducta del modelo y luego la recuerdan a través del proceso simbólico que traduce dicho recuerdo en una acción, Jos incentivos para reproducir la conducta observada determinarán la producción de las conductas modeladas. La capacidad autorregulatoria se refiere a la posibilidad de regular la conducta a través de estándares internos y la autoevaluación. La TAS asume una orientación prepositiva del organismo, en lugar de pasiva; donde, las acciones tales como: anticipación, simbolización, autorregulación, modelamiento y la auto eficacia; son determinantes de la conducta. Un individuo elige consumir alcohol u otras drogas para obtener resultados específicos y puede elegir otras formas de conducta más adaptativas, menos dañinas, a fin de alcanzar sus metas. El principio básico de la TAS, es una interacción multideterminada, entre factores biológicos, medioambientales, y psicológicos, y es esta interrelación de factores, la que puede favorecer el aprendizaje de determinadas conductas; pero asi mismo permite el reaprendizaje de aquellas conductas que no favorecen el desarrollo del individuo, o que son poco adaptativas (Bowers, 1973; Endler & Magnusson, 1976; Mischel, 1973). De esta manera, la TAS, en el campo de las adicciones, considera que la conducta adictiva, como conducta social, se adquiere y se mantiene mediante el modelamiento, el reforzamiento social, los efectos 39 anticipados de Ja sustancia, Ja experiencia directa de Jos efectos de la sustancia (recompensa y castigo) y Ja'dependencia física. En. e~te modelo de aprendizaje social, se considera que.el abuso de una sustancia se-adquiere soéialmente y las pautas de Ja conducta aprendida,· se '_mantie~en por ,numerosas señales: antecedentes y consecuentes reforzantes, que pueden ser psicológicas, sociológicas o fisiológicas. El abuso de la sustancia puede estar mantenido por factores tales; como la reduccJÓ~ d~ la ansi~dad, el incr~mento del reconocimiento social, la aprobación de los iguales, Ja mejoría de la habilidad para las relaciones sociales, y la evitación de los síntomas de abstinencia. La TAS, explica el desarrollo y el mantenimiento de la conducta adictiva a través de los siguientes elementos (Abrahms & Niaura, 1987): 1. Aprender a consumir alcohol u otras drogas, es una parte integral del desarrollo psicosocial y del proceso de socialización dentro de una cultura, gran parte del aprendizaje tiene lugar en la infancia, aún antes de que el niño o el adolescente pruebe la sustancia, este aprendizaje se da d_e _ manera indirecta, por las actitudes, expectativas y creencias que Jos individuos tienen acerca de las drogas, y de forma directa, por el modelamiento o aprendizaje observacional del consumo. Los patrones de consumo se aprenden dentro de un contexto general de socialización, por Jo cual, en las diferentes etapas vitales de desarrollo (infancia, adolescencia y adultez), las creencias que tfenen las personas acerca del uso y abuso cambian, de acuerdo con los cambios que se observan en las fuerzas de socialización (Cellucci, 1982; Plant, · 1979; Zucker, 1979). 2. Existen factores que predisponen a Jos individuos a consumir en exceso; estos pueden ser de naturaleza biológica, sociológica, o psicológica, así mismo, pueden ser de naturaleza heredada o aprendida, estos factores interaciúa'rí con variables situacionales y sociales e influyen en el consumo,. Jos.· fa¡;tmes genéticos y farmacológicos pueden incrementar el riesgo del abuso de alcohol u otras drogas en individuos vulnerables, los factores psicosociales _incluyen déficit o excesos en las habilidades, como incompetencia social o dificultad al manejar emociones negativas. La ausencia de los modelos de consumo 40 moderado o la presencia de los modelos de consumo excesivo, pueden también resultar f~ctC:,res deriesgo del abuso. - - 3. Las experiencias' directas con -el alcohol u otras drogas son- variables muy importantes; ya que la persona alcorisumi~. obtiene efectos_ placenteros que refuerzan la conducta de consumo~ -- - . 4. El consumo de drogas,- pued~ -~er 'utilizado como una forma de enfrentar a corto plazo las deman_das de "i.ma situación estresante o para aligerar las consecuencias aversivas. Por· lo . tanto, es altamente probable que esta conducta se siga presentando principalmente, en aquellas personas en las que sus capacidades de enfrentamiento se encuentran disminuidas. 5. Ciertas situaciones ambientales se vuelven señales antecedentes del consumo, que se convierten en estímulos condicionados del consumo de sustancias; así la reactividad a señales internas y ambientales puede establecer las bases para el consumo. 6. Dentro de la Teoría de Aprendizaje Social, la tolerancia y la dependencia física se consideran determinantes del consumo mantenido de sustancias, la tolerancia promueve un incremento en el consumo, al disminuir los atributos del reforzamiento positivo del uso de la droga, por lo que el individuo necesita consumir mayores cantidades de la sustancia, para lograr un valor de reforzamiento de igual magnitud, paralelo al desarrollo farmacológico de la tolerancia, la TAS la explica a través del condicionamiento clásico. Por otro lado, se considera que la dependencia física, trae consigo un aumento en el consumo de la droga, como una manera de evitar los efectos_ de- dolor experimentados por el retiro de ta droga, que ocurre, en p~riodos de abstinencia agudos (Hershon, 1977); es aquí, cuando el consumo¡ de la sustancia es reforzado de manera negativa, como una manera da· evitar las consecuencias desagradables de ta no ingesta, e_s decfr'..'._ta--evitación del síndrome de abstinencia. 7. Existe una serie de factores que afectan el consumo- de susta'ncias: factores sociales, situacionales e individuales; estos factores varían entre individuos y 41 en el tiempo, por lo que la TAS, asume, que no hay una combinación de factores que se requieren para producir un consumo abusivo.. ~ó hay una personalidad adictiva, un marcador genético o situaciones medioambientales especificas y tampoco existe una progresión inexorable de etapas adictivas, en contraste existen múltiples rutas biopsicosociales para el uso, abuso y recuperación, que están sujetas a los mismos principios _del aprendizélje s_ocial. La recuperación dependerá principalmente de la habilidad del individuo para elegir y explorar formas alternas de enfrentamiento. Algunos estudios realizados en muestras comunitarias de adúltos. y adolescentes (Maisto, Carey, & Bradizzá, 1999) muestran -que la influerida ·de variables como la gratificación obtenida,_,: la infl~encia de los col11pañeros. que utilizan alcohol u otras drogas, el estrés,o_ los estilos de enfre-ntamlento; pueden ser predictores de la aparición de este,-tipo c:lei-éOndÚctas. Por. ejemplo, Farrell ( 1994) estudió la importancia de los ~nii~os; ~n ,-e( conslímo- de ~lcohol, como precipitadores del consumo en los adol~_~¿~~t~iy ~ncontró q~e el_ consú~o de los pares correspondia con los de los sujet~s~blanc~.-solo c'3mbiaba~ ios tÍempós 'dé consumo. De hecho, otros estudios muestra~ qu~ I~ influenciadeJos pares, es consistente en casi todos los casos de consumo en adolescentes. Cooper, Rusell, y George ( 1988) realizaron un estudio en el que retomaron la TAS para tratar de explicar el consumo en adolescentes, encontrando que los individuás, ---con expectativas positivas del consumo y escasas habilidades de enfrentamiento, tendían a ubicarse rápidamente en el rango de bebedores problema. Esta concepción sobre la dependencia a las drogas, derivada de la TAS, se centra en considerar estas disfunciones como conductas adictivas y no- como procesos de una enfermedad progresiva, incurable y degenerativa. lista visión implica, por lo tanto, que los mecanismos que propician el . desarrollo y el mantenimiento de estos patrones de hábito, son los mismos que regulan el comportamiento humano (Marlatt & Gordon, 1985). Considerar que el comportamiento adictivo se aprende bajo los principios del condicionamiento clásico y operante, presupone que éstos pueden ser modificados a través de nuevas situaciones de aprendizaje. Esta visión requiere 42 de nuevas suposiciones sobre Jos programas de intervención, para Jos consumidores de drogas y e.1 posible cambio en el patrón d.e consumo y los problemas relacionados. La primera suposición se basa, en que el desarrollo inicial .de un hábito y el proceso de cambio, están gobernados por Jos princ_ipios.d~:'apn~ndiz~je. _Una segunda suposición es que el proceso de cambl.o de un pairól1 'd"E;hábito involucra tres etapas; A) compromiso y motivación para el camtÍiOconduéiuaiºespeclfico, B) instrumentación del cambio conductual específico /(te~min~r.-dri~ el c6nsumo de drogas a través de la terapia) y, C) el mantenilTlieni~ '~ i~rg6 plazo del cambio "'"'··.· . . . -. . . ''· - estrategias para incrementar el compromiso y · motivación para el cambio conductual, a través de Ja entrevista motiváC:iona1;: respecto a Ja instrumentación del cambio de la conducta adictiva, se propon~~Jas técnicas de autocontrol; y para mantener el cambio en el patró.n de consumo, se agrega el componente de prevención de recaídas. 3.2 Entrevista Motivacional - . . . Tanto los estudios correla-cionales ºcomo los ·orientados al proceso, señalan la necesidad de motivar al usuB'rio de drogas en labásqu~da de ayuda para cambiar - . : ·e, - -.- ',·-= . ·-- . - -·· ~ su patrón de consumo (Marlatt, 1999). · , , En contraste con las nociones fradibion~l'es/que· enfatizan la importancia de la motivación intrínseca en Ja búsqu~d¡{' dé ~-yudci)~' el C:~m't:>io cbndúctual, - las influencias externas (v.g. problemas fa~iliar~s. ~6ciá1~s'y labdrcile~f propo~clonan una gran cantidad de íncenti~os pa~~ -I~ bÚ 0 sqi.;'~cl~';":cié'i'aY-tci~.,;Tariibién, en oposición a las nociones trkdicionales, -~I r~conáC:iri'ii~~ti:i~\j~''í~',¿xi~te~C:ia •de problemas relacionados al consumo y el deseo de·C:~n:;biarlos, no necesariamente implica la aceptación de un tratamiento. Yahne y Millar ( 1999) señalaron -que a Ja fecha, Ja mayoría de las intervenciones se han diseñado para aquella gente que está preparada para tomar acción y cambiar su patrón de consumo. Sin embargo, la mayoría de Jos 43 adolescentes que abusan de alguna sustancia, generalmente no han -tomado la decisión de hacer un cambio en su conducta, y aún aqueúos que se presentan a algún programa de intervenció~, están ambivalentes acerca de ~~biarsu p'3trón de consumo. Por lo que resulta fundamental, antes de. i~teiit'3·r-·in~trurn;entar programas para lograr el cambio en el patrón de consÚmo'.'··Ínc~~-¡.¡;entar la disposición hacia el mismo, por parte del adolescente que ingresá'~"uíl pro'grama ,_,,., __ ,.,- .. · .. :.......... . de esta naturaleza. En el caso de México, la última Encúesta: Nai::ional de Adicciones (1998) reporta, que entre los adolescentes que bebei1·s·o~á~ copas por consumo, solo el 1.4% ha solicitado ayuda a alguna institución_ o persona por problemas relacionados con el consumo de alcohol. Dentro de la perspectiva del Aprendizaje Social, un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en la conducta adictiva, es el de Prochaska y Diclemente (1986). Estos investigadores explican en su modelo, cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un terapeuta. Estos autores han descrito una serie de etapas por las que atraviesa una persona, en el proceso de cambio de una conducta problema.· El proceso de cambio puede iniciar con la etapa de "precontemplación", en esta etapa la persona no reporta su deseo de cambiar la conducta en el futuro previsible. Muchos individuos en esta etapa ignoran o no ·están totalmente concientes de sus problemas; cuando los precontempladores se presentan a un programa de intervención, a menudo lo hacen debido a la presión de los derriás; la resistencia a reconocer o modificar un problema, es la marca distintiva de. la precontemplación (Prochaska & DiClemente, 1986). La contemplación, es la etapa en la cual la gente está conciente de que existe un problema. y está pensando seriamente en solucionarlo, pero todavía no realiza ninguna actividad para solucionar el problema presente; un aspecto importante de esta . etapa, es la ponderación de los pros y los contras del problema, y búsqueda de soluciones. La preparación, es una etapa en la que los individuos, emprenden acciones para cambiar su patrón de consumo y aunque han hecho algunas reducciones en su conducta problema, todavía no han alcanzado un criterio para la acción efectiva. La acción, es la etapa en donde los individuos modifican su conducta, sus 44 experiencias o su entorno con el fin de vencer sus problemas, la acción involucra los cambios conductual,es y requiete, una dedicación considerable· de tiempo y energía; los individuos se clasifican ·eri la etapa de cambio y han alterado co-n éxito la conducta adictiva, alterar exitosamente .la conducta adictiva, significa alcanzar un criterio particular, tal como la at:lsÍi~encia . o la moderación~ Por último, el mantenimiento, es la etapa en la cual las personas trabajan para impedir las recaídas y consolidar las ganancias conseguidas durante la acción, el mantenimiento es una continuación, no una ausencia del cambio; para las conductas adictivas; esta etapa se extiende desde los seis meses hasta un periodo indeterminado después de la acción inicial. La estabilización del cambio de conducta y la evitación de la recaída son las marcas distintivas del mantenimiento. Desde este modelo de las etapas del cambio, la motivación es un estado de disposición al cambio, el cual puede fluctuar a lo largo del tiempo o de una situación a otra. Además, implica la probabilidad de que una persona comience, continúe y se apegue a una estrategia específica de cambio (Miller, 1985). Con base en los patrones de los motivos percibidos, de las barreras para el tratamiento, y las etapas de cambio; algunos investigadores han propuesto diferentes intervenciones para incrementar la disposición al cambio (8rooke, 1993; Kleyn & Lake 1990; Millar, 1985; Oppenheimer, Sheenan, & Taylor, 1988); Estos esfuerzos clínicos están dirigidos a sensibilizar a los usuarios acerca·. de sus problemas y generar la necesidad de cambio (estrategias "restaurativas"), o solidificar la preparación para el cambio y traducir esto en una motivación más sólida, para iniciar el tratamiento y adherirse a él (estrategias de consu~~ción"). Se han introducido diversas intervenciones, en un intento. poi: íncr~riie~tar el ingreso a tratamiento, pero muchas de ellas. no _ han ._~ido evaluadas completamente. Millar (1985), menciona varias estrategias motívacíonales, para incrementar la probabilidad de que los usuarios de droga~. entreri y continúen en tratamiento o bien se comprometan con una estrategia de cambio.-Los -componentes específicos identificados en la entrevista motivacional (Millar 1989; Miller & Rollnick; 1991) 45 incluyen: 1) proporcionar retroalimentación., a partir de las evaluaciones relacionadas con el Impacto del uso de drogas, en el funéionamiento físico, social y psicológico; 2) proporcionar consejo ·directo sobre la necesidad de cambio y como puede lograrse; 3) intentar re!llover las barreras significativas para el cambio; 4) sugerir o proporcionar aproximaciones alternativas, para que el usuario pueda elegir cual es la más factible para _lograr el cambio; 5) disminuir el atractivo del uso de drogas, a través de la discusión de las consecuencias negativas y los riesgos asociados; 6) utilización de contingencias externas o presión para reforzar el compromiso; y 7) desarrollar una serie de metas personales concretas, para el cambio y mantener contacto periódico. Al usar cada uno de estas estrategias. el resultado deseado es incrementar el compromiso del usuario hacia un tratamiento y la disposición para el cambio (DiClemente, 1991 ). La entrevista motivacional es una forma concreta de ayudar a las personas, para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes (Millar, 1985). Esta estrategia resulta particularmente útil con las personas que son renuentes a cambiar y que se muestran ambivalentes ante el cambio; intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese, a lo largo de las etapas de cambio. Las estrategias de la entrevista motivacional son persuasivas y de apoyo, en donde el terapeuta busca crear una atmósfera positiva para el cambio. La incorporación de la entrevista motivacional, dentro de los programas de intervención, ha reducido la deserción e incrementado la participación del cliente en el tratamiento sobre la ejecución y el mantenimiento del cambio de conducta (Bien, Millar, & Tonigan, 1993; Brown & Millar, 1993; Sobell & Sobell, 1993; WHO, 1996). La Entrevista Motivacional es una herramienta prometedora en el tratamiento de adolescentes con problemas por el abuso de sustancias. Esta población puede beneficiarse a partir de intervenciones que promueven el compromiso con el tratamiento, resuelven la ambivalencia acerca del cambio y/o ayudan a reducir la incidencia y la severidad de conductas problema (Aubrey, 1998). Las razones por las que esta aproximación es particularmente útil con los 46 adolescentes son: su duración breve, el estilo terapéutico empático y no confrontaÍivo, y el énfasis puesto en facilitar en el cliente las .ccirisideraciones necesarias del efecto del uso de sustancias sobre diferentes áreas de su vida, así como de tas distintas opciones para lograr el cambio. (Tobar, 1991 ). La Entrevista Motivacional asiste a tos usuarios, que se encuentran ambivalentes en relación a cambiar su abuso de sustancias, en la toma de decisión para el cambio (Heather, Wodak, Nadelmann, & o·hare, 1993). En ocasiones los jóvenes perciben su uso de sustancias como normativo y no problemático, y se encuentran ambivalentes acerca de cambiar su conducta (Aubrey, 1998). Además, los adolescentes presentan una historia de consumo corta y en pocas ocasiones han experimentado consecuencias serias de .salud (ejemplo: cáncer, enfermedades del corazón) que al parecer, incrementan la disposición al cambio en los adultos. Sin embargo, las repercusiones interpersonales (popularidad, reputación social, etc) y emocionales, (depresión, ansiedad, enojo, etc) del abuso de sustancias, son importantes para la mayoría de los jóvenes y son fácilmente incorporadas en un formato de retroalimentación personalizado, para facilitar la disposición al cambio (Aubrey, 1998). Las limitaciones de la entrevista motivacional se refieren principalmente a que el ingreso a tratamiento, es sólo uno de los muchos pasos involucrados en el proceso de cambio de conducta; además, se requiere. más investigación para extender la aplicación y evaluar la utilidad de cada i.ina -de las estrategias revisadas anteriormente. Cuando el sujeto reporta disposición a cambiar su patrón de consumo, se deben emplear otras . est.rategias. (por ejemplo: técnicas de autocontrol), también basadas en la teoría' del a~prerídizaje social, que faciliten la instrumentación del cambio en la conducta adictiva; 3.3 Procedimientos de Autocontrol Tradicionalmente la intervención en el terreno de ta salud se ha realizado bajo la perspectiva de un sujeto relativamente pasivo ante los problemas, que pedia consejo a un especialista encargado de enseñarle la estrategia que solucionaría sus conflictos. Desde esta óptica la responsabilidad del cambio era 47 totalmente del terapeuta, reduciendo al máximo la implicación y participación del individuo en el proceso de cambio. Esta visión tradicional del proceso de intervención requiere un modelo de sujeto totalmente motivado a ser dirigido externamente hacia el .ca.mbio .. sin embargo, hay usuarios que se resisten a ser guiados por otra persona en dicho cambio. Este factor puede ser eliminado adoptando un modelo de i11ter:-'.~l1c!ón más participativo, donde el sujeto diseña las estrategias para~ ca+blar >su conducta. Los programas denominados de "autocontrol" tienen como o.bjetivo final que el individuo aprenda a ser su propio terapeuta, es decir'; que. asuma progresivamente su responsabilidad en el proceso de cambio, incorporando a su repertorio conductual todo lo aprendido, de tal manera que sea capaz de. ponerlo· en marcha ante las situaciones que sea necesario. Skinner (1953) fue el primero en aplicar la filosofía y la teoría radical .del conductismo a los procedimientos de autocontrol. En su libro clásico Ciencia y Conducta Humana, le dedica un capítulo a este tema: Cuando un hombre se controla a sí mismo, escoge un curso de_" acción o.se esfuerza por incrementar el auto-conocimiento, se está comportando. Se controla a sí mismo precisamente como controlaría la conducta de alguien más -a través de la manipulación de las variables de las cÚ~l~s I~ co~ducta está en función. La respuesta controladora afecta varlabl~s de: tal J1lanera. que puede cambiar la probabilidad de otra, la ·respuesta· cóntr!Jlada. La respuesta controladora puede manipular cualquiera de las··variables de las . - ,. ' cuales la respuesta controlada es función, ¡¡ntonces, hay muchas formas de. auto-control (Skinner, 1953, p. 231). La definición de Kazdin (1995) . sobr~ · ~¡ auto-control versa sobre "la aplicación de los principios conductuales ·pa.ra modificar la propia conducta" (p. 189). Con esta definición, cada vez que una persona emite propositivamente una conducta para cambiar el ambiente con el fin de modificar otras conductas en su repertorio, puede hablarse de auto~control. El autocontrol es considerado prepositivo en el sentido de que un individuo menciona que sus respuestas están 48 designadas para obtener un resultado especifico (por ejemplo, para reducir el número de. cigarros que se fuma capa día). Desde esta perspectiva se define el autocontrol como la aplicación personal y sistemática de estrategias de cambio conductual que resultan en la modificación deseada de la conducta de uno mismo. Sin embargo, el auto-control también incluye programas de cambio conductual más complejos y de más larga duración en los cuales, un.cliente junto con el terapeuta, planea e implementa una o varias contingencias diseñadas para cambiar su conducta, (por ejemplo, un programa diseñado para decrementar su conducta de fumar, involucrando el uso sistemático de control de estímulos, reforzadores y castigos). Si el cambio deseado en la conducta meta no ocurre, el auto-control no ha sido demostrado; y el auto-control no ha ocurrido si el cambio en la conducta meta tomó lugar sin las respuestas de auto-control (Cooper, Heron, & Heward, 1987). Es importante destacar que las variables que van a determinar la puesta en marcha de estrategias de autocontrol son las consecuencias aversivas que a corto o largo plazo tienen las respuestas objeto de control, a pesar de sus inmediatos efectos positivos. El entrenamiento en autocontrol, es necesario en el tratamiento de las conductas adictivas por varias razones: La conducta adictiva en muchas ocasiones no se presta a agentes externos de cambio. El auto-control puede ser un método efectivo para extender la generalidad del cambio conductual. Las técnicas de auto-control pueden ser utilizadas para controlar conductas que no tienen una consecuencia negativa contingente a ia ~onducta, como es el caso del consumo de alcohol y otras drogasdond~ l~s éonsecuencias negativas generalmente son a largo plazo (Marlatt, & Gcirdon, 1 SSO) Algunas personas se desempeñan mejor bajo estándáres auto-seleccionados (Bandura, 1969; Felixbrod & o·Leary, 1973; Glynn; Th~nias, & Shee, 1973). El Entrenamiento en Autocontrol de la cÓnducta adictiva, consiste en técnicas conductuales que incluyen el planteaniierito "de·. metas, auto-registro, dirección y orientación para el logro de metas, y el aprendizaje de alternativas de 49 enfrentamiento; es educacional en el sentido de que el cliente es introducido a componentes especffi¿os: uno por uno, y se asignan tareas. entre ias sesiones. Además, el cliente mantiene la re~ponsabilidad primaria par~ tomar decisiones a lo largo del entrenamiento. Por lo tanto, el entrenamiento ~rl Auh'i c~nirol Conductual • • , .. • r.,• • ·••,e '•.'"-•,> • ",'.• ,,-,_-,• ,•• - •_ involucra un número de pasos que ocurren en·' el siguiente orden (Cooper, Heron, & Heward, 1987): ..... : ...... · ·:· ..•.. 1. Establecimiento de límites de consumo. ) ·· · , ,,_. - 2. Auto registro de las conducías cle'¿c,i;~ú;:;,Q';.J ,' ;•' 3. Establecimiento de un sistemá.·d~·refo~~~i·entos·para el logro de las metas. 4. Identificación de las situaciones qüé' .;lntéé:eden el consumo excesivo. S. Aprendizaje de estrategias de enúeíliamiento que sustituyan el consumo. Estos procedimientos de Entrenamiento en Autocontrol Conductual han sido extensamente estudiados, y han sido. sujetos a más evaluaciones controladas que ningún otro procedimiento de tratamiento en el campo del consumo excesivo de alcohol. Estos estudios indican que los bebedores problema responden favorablemente a esta aproximación,· .manteniendo el consumo moderado y sin problemas en extensos periodos de tiempo. Cuando los clientes son asignados aleatoriamente a programas con :metas de abstinencia o moderación, los resultados a largo plazo son consistentes para ser comparados (Ayala,Echeverria; Sobell, & Sobell, 1998; Coop~r. Heron, &. Heward, 1987i Feiixbrod & O:Leary, 1973; Glynn, Thomas, & Shee, 1973;.MarlaÚ, 1985; Sobell & Sobell, 0 1993). 3.4 Prevención de Recaídas. Durante décadas, muchos de los programas de intervención en conductas adictivas no han utilizado estrategias para prever o prevenir recaídas en los sujetos a los que les proporcionan servicio (Brownell, Marlatt, Lichtesntein, & Terence, 1986). Sin embargo, se han propuesto varias estrategias para reducir las recaídas y mejorar los resultados del tratamiento a largo plazo, principalmente en los programas para adultos. Las alternativas tradicionales para el problema de las recaídas son: 1) aumentar el número de sesiones en el mismo tratamiento, 2) 50 intensificar y ampliar el número de componentes del tratamiento, 3) adoptar el - ·-'-• "··· ·· .. - _, - --- '.. modelo de tratamiento de toda la vida, tal ccimo el incluido en A.A y otros grupos de autoayuda (Brownell et al., 1986). De~gr~ciadamerite, lo~ re~ultados de estas estrategias no han sido totalmente éxito'sos para maíltenerel cambio a lo largo del tiempo (Annis, 1990). Debido a las limitacion~s ~ncon!Íadas • en . las ~strategias tradicionales, algunos investigadores se han' dedi~ado a estudiar el proceso de las recaídas desde diferentes aproximaciones teóricas. Uno de estos investigadores es Marlatt (1978). quién, basándose en la teoría del aprendizaje social, ha desarrollado un modelo de prevención de recaídas que ha recibido considerable atención en el campo de las adicciones (Marlall & Gordon, 1985). El razonamiento teórico de este modelo sugiere que después de la cesación inicial del uso de sustancias comienza el desarrollo de un estado crítico del proceso de cambio (Marlatt & Gordon, 1980) y la recaída es vista como un proceso de transición, como una serie de eventos que pueden o no ser seguidos por el retorno a los niveles de la línea base de la conduc_ta blanco. De esta forma, la recaída se considera parte del proceso natura.1 d.e recuperación, en el sentido de que se puede aprender de los errores y conceptualizar la recaída como una oportunidad para que ocurra un nuevo aprendizaje. La recaída puede tener consecuencias positivas si la experiencia de alguna forma prepara al individuo para el éxito posterior. La persona que recae puede· obtener información y puede aprender formas para prevenir las recaídas en un futuro. Incluso, el experimentar con recaídas programadas puede ser. algo deseable (Marlall & Gordon, 1985). Esta propuesta involucra la planeación y ejecución de las recaídas que no podrían ocurrir de otra manera, para enseñar a los pacientes en recuperación con técnicas de auto-control. Asociado al término de recaída, están las situaciones de alto riesgo de consumo; que se refiere a cualquier situación que amenaza el sentido de control del individuo (auto eficacia) e incrementa el potencial de riesgo para la recaída (Blane & Leonard, 1987). Las situaciones en las que se consumen drogas están clasificadas con base a las ocho categorías desarrolladas por Marlall y sus 51 colaboradores. Dichas categorías se derivaron de entrevistas a alcohólicos que habían sido sometidos éÍ tratamiento y tuvieron recaídas al. pocci tiempo (MarlaÚ, 1978; 1979). De estas ékitegorfas,.cincC> se relacionan con situacione~ personales y son: ·· Emocío~es D~~agradables Malesta~ Flsi¿o --. ' ··-. ··- .. Emociones 'Agradables Prueba del A¿to- Control Necesidad física En tanto que las otras tres categorías incluyen situaciones que involucran a terceras personas y estas son: Conflictos con Otros Presión Social para el Consumo Momentos agradables con otros El modelo de prevención de recaídas ccinsidera, múitiples d.etermínantes ·.-• .. . . . . para las situaciones de alto-riesgo de · consumo, pero enfatiza el proceso cognoscitivo de la auto eficacia. En la Figura 1 se presenta el modelo explicaíivo del prciceso de recaída. desde esta perspectiva. Modelo Cognitivo-Conductual del Proceso de Recaída Comenzando con la Exposición a una Situación de Alto Ries ·o. Situación de Allo Riesgo No- 1cspucsla de Enlrentamienlo Respuesta de Enfrentamiento Decremento de la Auto-eficacia E-¡:1CcJat1Vas de resultados po<¡lllVOS (pa1a los eleclos 1nic1ale-,; ~ b suslancia) lncremenlo de laAuto.encacla llio 1mcial de la sustancia Decremento en la probabllldad de recalda Electo de vl0lac16n di:! la abstinencia + Efectos percibidos de la su'.>tancia Incremente enla ptobabdlOa;: del~l\la Figura 1 Estrategias de mantenimiento en el cambio de conduc as a 1c 1vas Marlatt y Gordon. 1985. TES18 CON FALLA DE OfüUEN 52 En este modelo, el proceso de recaída inicia con la presentación de una situación de alto riesgo de consumo,.luego hay dos caminos posibles, la utilización de una estrategia de enfrentamiento efectiva (en el sentido de que decremente las probabilidades de consumir la droga), o la ausencia de una estrategia efectiva de enfrentamiento para controlar una situación de riesgo de consumo. Esta ausencia de la respuesta de enfrentamiento conduce a un decremento en la auto eficacia (Bandura, 1977; 1978), lo cuál puede ser etiquetado cognoscitivamente como la violación de la abstinencia. Este fenómeno implica la pérdida de control a las reglas auto-impuestas. De otra manera, si el individuo es capaz de ejecutar efectivamente habilidades de enfrentamiento en una situación de riesgo de consumo la probabilidad de recaída decrementa significativamente y además incrementa su percepción de auto eficacia. Bajo el régimen de este modelo explicativo, la prevención de recaídas, para el tratamiento de las conductas adictivas en las intervenciones breves, constan de los siguientes componentes (Marlatt & Gordon, 1985): 1) Se enseñan estrategias de enfrentamiento (cognoscitivas y conductuales), con el fin de intervenir en problemas inmediatos, es decir, enfrentar las situaciones en las que se presenta la necesidad de consumo; 2) apoya la construcción de mapas que muestran la localización de las situaciones de riesgo en las que puede ocurrir el consumo ayudando así a la adquisición de habilidades de enfrentamiento para evitar el consumo; y 3) apoya en la anticipación y preparación de las posibles recaídas, interviene sobre sus expectativas, evitando que estas sean poco realista_s para que sean efectivas en la prevención de estas situaciones. A pesar de que los programas de prevención, de ; recai,da~, fueron inicialmente desarrollados para mantener los resultados de: otro~ programas de tratamiento de conductas adictivas (Marlatt & Gordon, 1986; 19;{5) Ías ~straié~ias cognoscitivo - conductuales de los programas de preve~cíó6'ci~;;~;caidasse han extendido para facilitar cambios de vida positivos (Di;;:;eff & rVi:é1~l~tt;;19~s;, M~rlatt & George, 1984). ':":-~_ .- En el ámbito internacional se ha veniclod~mcistrando qÚe l~s intervenciones breves basadas en la teoría del aprendizaje social y que utilizan componentes de 53 la entrevista motivacional, prevención de recaídas y técnicas de autocontrol; son apropiadas para personas-que presentan un patrón de consumo problemático y que las intervenciones intensivas deben dejarse para la p.oblación con problemas de dependencia. CAPITUL04 Programa de Intervención ~reve para Adolescentes que Abusan del Consumo de Alcohol y otras Drogas 54 Una intervención breve es definida como una interacción mínima dada por un profesional de la salud, enfocada en los riesgos asociados con el consumo excesivo de alcohol u otras drogas. La duración de este tipo de intervenciones puede durar desde varios minutos hasta 4 sesiones (Sobell & Sobell, 1993). La OMS describe este tipo de intervención como una estrategia terapéutica que combina la identificación temprana de personas con una conducta de consumo riesgosa con la oferta de un tratamiento antes de que lo soliciten por su propia voluntad. El estudio de intervención breve más exhaustivo hasta el momento, ha sido el proyecto de la Organización Mundial de la Salud en 11 naciones (Babor & Grant, 1991 ). Este estudio comparó dos intervenciones breves vs. un grupo control para probar cuál era el esfuerzo mínimo y el esfuerzo máximo que debían proveer los profesionales encargados de atender a las personas que consumían alcohol en exceso. A pesar de que se hipotetizaba que la reducción en el consumo de alcohol sería proporcional a la intensidad de la intervención no se observaron diferencias entre los dos grupos de intervención breve, ambas intervenciones fueron efectivas al reducir la cantidad promedio de consumo de alcohol. El. Instituto de Medicina de Estados Unidos en 1990, ha recomendado que se utilice la estrategia escalonada de tratamiento, donde los esfuerzos mínimos para proveer ayuda son seguidos de tratamiento más intensivo, solamente en el cas.o en que los esfuerzos mínimos no hayan tenido éxito. Este instituto señala que las intervenciones breves pueden ser particularmente efectivas en los· jóvenes que consumen alcohol en exceso, que no tienen dependencia al alcohol, pero que ya pueden haber experimentado problemas relacionados a éste (IOM, 1990). En México, a principios de los 90, se realizó una investigación para evaluar el modelo de autocontrol dirigido para adultos bebedores problema (Ayala, Echeverria, Sobell, & Sobell, 1998). Los resultados de esta investigación muestran 55 que a los seis y los doce meses de terminado el tratamiento con una muestra de 177 sujetos adultos, los usuarios permanecen abstemios en un porcentaje mayor de tiempo, 73 % al termino del tratamiento, 84% al seguimiento de 6 meses y 82% a los 12 meses. Por otro lado, cuando consumen, reportan consumir en forma moderada (1 a 4 copas por ocasión) en un mayor porcentaje de tiempo (7% al inicio del tratamiento, 20% a los 6 meses y 18% a los doce meses). En cuanto a la frecuencia de consumo, se puede observar una ligera reducción en general. Con respecto a las intervenciones breves en adolescentes que abusan de las sustancias, se deben de considerar 4 componentes principales 1) identificar a los adolescentes en las etapas tempranas del consumo de alcohol y otras drogas, 2) advertir de las consecuencias negativas de continuar con el consumo. 3) incrementar la disposición a cambiar su patrón de consumo, 4) incrementar su auto eficacia para controlar sus principales situaciones de consumo (Wagner et al., 1999). Se espera que las intervenciones breves ayuden al adolescente a incrementar su confianza para enfrentar sus situaciones de cof1sümo;. y ~r lo tanto, aumentar su auto eficacia. Dos aspectos es.enciales de. las• intervenciones breves para incrementar su disposición al cambio son: el estilo terapéutico. y la retroalimentación personal. Retroalimentar al cliente dándole la oportunidad para comparar su uso y consecuencias con datos normativos también incrementa· 1a motivación para reducir el consumo. La motivación para reducir el consumo se puede lograr incrementando la percepción del riesgo y reduciendo los costos para cambiar (Prochaska et al., 1994; Ryan & Deci, 2000). Las intervenciones br.eves que incluyen estrategias de prevención de recaídas, tales como identificar situaciones de alto riesgo y el desarrollo de conductas alternativas, son necesarias para incrementar la auto eficacia (Sobell & Sobell, 1993). Desde principios de los 90, la Universidad de Washington ha desarroilado y evaluado programas de intervención breve para jóvenes universitarios que consumen alcohol en exceso. Estos programas están basados principalmente en el incremento de la motivación de los sujetos (Baer, 1993; Baer, Kivlarian, Fromme, Larimer, & Williams, 1992; Dimeff, 1997; Kivlahan, Marlatt. Fromme, 56 Coppet, & Williams, 1990; Martatt et al., 1998). Sus premisas principales son que los adolescentes que consumen alcohol -de forma riesgosa, que han ' .- - ... _,-._ ' experimentado problemas relacionados al alcohol,· 6 que inician el consumo de otras drogas; rara vez consideran su conducta coíllo un problema y difícilmente buscan ayuda por ellos mismos. Por ~sta . ~azón, es importante desarrollar programas de intervención que tengan como primer objetivo incrementar la disposición al cambio, utili~ando_ ~~traiegi~s .. d~ ia. ~~irevista motivaéional desarrollada por Miller (1985). El papel de la motivación, en el cambio del patrón de consumo en los adolescentes debe ser considerado en cualquier programa de- prevención qüe se enfoque a esta población. Los jóvenes generalmente están informados acerca de los riesgos que corren por consumir drogas o alcohol, además de esto, son bastante capaces de decir r.io, si así lo desean. Como resultado tas habilidades solamente sirven en el grado en que los estudiantes quieran utilizarlas. Desde una perspectiva motivacional, ta meta es incrementar la disposición de tos estudiantes para cambiar sus hábitos y su estilo de vida. e incrementar ta probabilidad de que pongan en práctica las habilidades aprendidas (Marlatt, 1996). En un primer estudio de la Universidad de Washington (Kivtahan, Marlatt, Fromme, Coppel, & Williams, 1990), observaron que tos estudiantes que aprendieron habilidades de consumo moderado mostraron una reducción significativa en su consumo al año de seguimiento, en comparación con el grupo que solo recibió información acerca de tos riesgos de beber en exceso. En otro estudio (Baer et al., 1992) se identificó a estudiantes bebedores problema y se asignaron aleatoriamente a tres condiciones: grupo de entrenamiento en habilidades de moderación, grupo de manual de autoayuda y grupo de intervención de una sola sesión de retroalimentación y consejo acerca de los riesgos individuales de consumir en exceso. A los dos años de seguimiento los resultados mostraron que los estudiantes que participaron en las condiciones de consejo breve y entrenamiento en habilidades de moderación redujeron significativamente la frecuencia y cantidad de consumo por ocasión. Estos 57 resultados son consistentes con otros estudios de las intervenciones breves (Bien, Miller, & Tonigan, 1993; WHO, 1996). Breslin et al. (2002) desarrollaron un programa que consistía en proporcionar una retroalimentación estructurada de Jos resultados de Ja evaluación y 4 sesiones de tratamiento semanales. En las sesiones de tratamiento se revisaron Jos costos y beneficios de cambiar, identificación de situaciones de alto riesgo asociadas con el uso de sustancias, discusión de las metas de vida y como el uso de drogas afectan su logro, aprendizaje acerca del concepto de Jos estados de cambio y discusión de donde se sitúa el sujeto. Así mismo, el tratamiento ofrecía la auto selección de metas de tratamiento; en su estudio piloto, Breslin et al. (Op cit.), compararon dos condiciones de tratamiento, una de las condiciones fue conformada por sujetos que participaron en una intervención breve, y otra condición estaba conformada por sujetos que participaron en Ja intervención breve más otra intervención. Comparo Jos efectos del tratamiento a los 6 meses de finalizado, con respecto a la frecuencia del uso de drogas, consecuencias relacionadas con el uso y la auto eficacia. Uno de Jos resultados indicó que el cambio en cuanto a Jos días de consumo de drogas fue significativo, pero no existieron diferencias en Jos participantes que hablan tomado Ja intervención breve y Jos que tomaron Ja Intervención breve más otra intervención. Los sujetos que sólo recibieron Ja intervención breve disminuyeron el número de consecuencias asociadas y Jos que recibieron las 2 intervenciones reportaron menos cambios en el número de consecuencias. Sin embargo, no hubo cambios significativos en el nivel de auto eficacia, principalmente en los consumidores de mariguana. Otras investigaciones que han presentado sus resultados preliminares de las intervenciones breves aplicadas a adolescentes que abusan del· alcohol . o mariguana son: a) entrevista motivacional en sala de urgencias con adolescentes que consumen alcohol (Monti et al., 1999) y, b) intervención en grupos escolares de adolescentes que abusan del alcohol (Wagner et al., 1999). Estos programas reportan resultados en cuanto a Ja reducción del número de días. de· cónsumo. número de consecuencias relacionadas y cambios·en el nivel de auto eficacia a los 6 meses de terminado el programa. 58 Partiendo de una serie de consideraciones: 1. Aunque la mayoría de los adoles.centes escolares pueden llegar a superar la etapa de consumir sustancias sin tratamiento, siguen siendo vulnerables a muchas consecuencias negativas mientras no dejen de consumir alcohol de ·forma excesiva u otras drogas. Por lo tanto, un objetivo razonable para los programas de prevención puede ser ayudar a los estudiantes a pasar esta etapa riesgosá de su . .. ,,_., __ .............. ' vida de manera más segura a través del consumo moderado de· alcohol y la abstinencia o reducción del daño en el caso de otras sustancia~(Maaát't et al., 1998). 2. Los factores que mantienen la conducta de consumir alcohol U oÍ~as,~rOgas·en los jóvenes son diferentes a los factores que mantienen la co~dú~t~· ciJ é:c:lnsurno de alcohol en adultos. Una intervención breve para jó~~ri~~ s~rá ef~cti~~ ~i s~ enfoca en los factores que son diferentes en ellos. 3. Las consecuencias relacionadas con el consumo son diférentes p·ara'IÓii'"áciuitos y los adolescentes. 4. Las metas autoseleccionadas por los estudiantes én rel_~~ió~co6'e1'r1üriléro de copas que van a tomar tienen mayor fuerza que las metas imp1.iestás por: otros. 5. Consumir alcohol de forma moderada para decrem~ntar los ~f~~tc:ls · dal'iin~s puede ser igual de agradable que consumir en forma excesiva y ries~Cl~a. 6. Se ha demostrado que las intervenciones breves pueden ser igual.dé efectivas· que las intervenciones más complejas (Breslin et al., 2002); p·or 1b ~t¿nto,·aiseñar intervenciones de menor intensidad para adolescentes que i~idán ··;;1 ·corisumo . - ; .·· ., .· · . problemático de drogas resultan costo-efectivas. . ·:e-. ~-~· 7. Esta puede ser una alternativa de "primer paso" para los adCllésc_ente~ que requieren de una intervención más intensiva y se resisten 'a ingresár a 'trat~rniento (Breslin et al., 2002). A partir de lo anterior, se propuso el desarrollo y evaluación de un programa de intervención breve para adolescentes, quienes abusan del alcohol u otras drogas y reportan problemas relacionados con su consumo, aunque sin presentar dependencia hacia estas sustancias. Entendiendo el abuso por: a) el uso continuo de la sustancia psicoactiva a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema 59 social, escolar, psicológico o físico, persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de la sustancia; y b) el uso de la sustancia en situaciones en que resulta físicamente arriesgado (APA.~American Psychiatric Association. 1994). También, se considera la definición de abi.Jso propuesta por Winters (2001): a) Abuso temprano: uso más establecido, frecuent~ invoÍucramiento con más de una droga, mayor frecuencia e inicio de conseícue~c:i.~s adversas; y b) Abuso: uso regular y frecuente, durante un periodo. eJ ·, ... · ·-- c.-~"i e«. ,· ; __ .... - e .• Linea base ---------------Tratamiento· ~~~--~~~-----~~--Seguiml en to 5.3. Sujetos . ' ·'.: Se trabajó con 27 sujetos, los cuales se seleccionaron. a partir de los reportes de Jos maestros o padres y que decidían participar ·voluntariamente en el programa. 62 Los sujetos cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Adolescentes que. reportaron .éonsúmo _de alcohol o de drogas (inhala bles, marigua-na o cocaína),' en un periodo no mayor de dos años en forma de at:íus6 temprano o ab~'~o en al~unas sit~aci~nes (Winters, 2001 ), sin ser depe~die~te~ ~ 1~ sll~tancia (~e acu~réio él los' criterios del DSM-IV). '-.oc' Adolescentes'que repbrtaronproblemas'relacionados eón el consumo: La edad d~ lo~ ~uj~tos -f~~ e~tre i6~ ;4y1 8 ~~o;. > . e Estudiantes inscrito~ a nivel m~df6 ~ ~edii, su~eri~r. - Criterios de Exclusión: Adolescentes que no asistieron a : ia .: ~scuela · en _el momento de la aplicación del programa. -.>; Adolescentes con una historia m~yor'::dEl ·dos· años de consumo y/o dependencia hacia la droga. ·. Presentación de desórdenes psÍqt.Íiátricos~ - Adolescentes que presentaban donium6"Eixperi1Íiental de la s-ustancia. 5.4. Instrumentos de Evaluación 5.4.1. Lista Tamizaje de Indicadores de Dependencia del DSM-IV (Martinez & Aya/a, 2000a). Es una lista de indicadores de dependencia al alcoholo mariguana, cocaína e inhalables. Esta lista se elaboró a partir de los indicadores del DSM IV y está conformada por 2 partes. La primer parte está constituida por 7 reactivos que miden tolerancia a la sustancia, síndrome de abstinencia, consecuencias negativas relacionadas con el consumo y tiempo que dedica el adolescente. a actividades relacionadas con el consumo; la segunda parte la conforma una lista de síntomas del síndrome de abstinencia de 7 sustancias adictivas . . :e · La validez de este instrumento se obtuvo a partir de 1 O jueces expertos en el área de adicciones. A cada juez se les entregó los reactivos y una definición operacional de los conceptos que median, y se les pidió que parearan los reactivos de acuerdo al contenido con las definiciones. El acuerdo entre jueces fue del 100%. Para validar la lista de síntomas del síndrome de abstinencia se les 63 entregó, a los mismos jueces, una lista que contenian los sintomas y se les pidió que indicaran a qué sustancia correspondian, el acuerdo entre jueces fue del 87%. 5.4.2. Entrevista Inicial ':; .. ~: /> .. , . a partir dejuec~s exp~~os. :Se les pidió a diez personas expertas en el área de las adicciones_que ¡:>~rearan los reactivos con las áreas que mide el instrumento, para esto se lesj:iroporciónó las definiciones de cada una de las áreas. El acuerdo entre j~e~es fue c:l~Í 100%. 5.4.3. Linea base retrospectiva (Sobe//, Maisto, SobetÍ, i. ~oop'er, 1979)~ Es un calendario de los últimos seis meses del año que tiene como C>bjetivo id~rÍtificar el patrón de consume> en cuanto á dias de consumo y la canlfd~d cons¿fñ¡cia en uri día típico. En el caso del .consumo de alcohol se _evalúan días de consumo y cantidad consumida con la- medida de trago estándar. En _cuanto al patrón de consumo de las drogas ilegales, en el caso del consumo de mariguana se mide de acuerdo al tamaño de un cigarro de tabaco, el consumo de cocaína por lineas, el consumo de inhala bles por número de inhalaciones (ver anexo 1 ). La gran ventaja de esta técnica es su gran sensibilidad para medir las diferencias individuales. la Linea base retrospectiva estima el consumo actual sobre un periodo de tiempo (Sobell, Sobell, Leo, & Cancilla, 1988). La confiabilidad y validez de este instrumento ha sido establecido en poblaciones de adultos usuarios de alcohol (0' Farell, Cutter, Bayog, Dentch, & Fortgang, 1984). Recientemente, su confiabilidad 64 se ha demostrado con poblaciones de bebedores que no abusan del alcohol y en poblaciones de estudiantes.entre los. 20 y 28 ·años de edad (Sobell, Sobell, Klanjer, Pavan, & Basian, 1986). La evidencia de la validez de este instrumento se obtiene de su aplicación clínica, en donde se comparó el reporte de la línea base con registros oficiales indicando un alto grado de correspondencia tanto en datos de duración como incidencia. Puntajes altos de la escala de dependencia al alcohol correlacionan positivamente con un consumo fuerte, mayor número de días de consumo y un promedio mayor de consumo por día. Por último se han encontrado correlaciones positivas entre las respuestas del paciente y la de otros informantes (Echeverria & Ayala, 1997a). 5.4.4. Auto-Registro de consumo de alcohol y otras drogas (Echeverria & Ayala, 1997a). El auto-registro es un formato en donde el sujeto reporta el día de consumo, capacidad de resistir el consumo (sf, no, no fue necesario). número de copas por tipo de bebida o cantidad de droga consumida, total de copas, situación relacionada con el consumo, y pensamientos y sentimientos relacionados con el consumo. La validez del auto-registro se obtiene de su apficación· clínica al encontrar un patrón de convergencia cuando el auto-reporte es. comparado con reportes de otros informantes (padres y maestros) y de reportes en la escuela, también se ha encontrado una consistencia a través del tiempo. 5.4.5. Cuestionario de validación social (Martfnez & Aya/a, 2000b). Es un cuestionario diseñado para medir la satisfacción del usuario con las metas. del tratamiento. los procedimientos empleados para lograr el cambio en el patrón de consumo y de los resultados alcanzados el final del tratamiento. Este .. cuestionario está conformado por 9 reactivos y su validez se obtuvo a partir jueces. Los jueces establecieron si los reactivos median satis!acción en las. áreas .mencionadas, existió un 1 00% de acuerdo entre jueces. 5.4.6. Reportes de seguimiento (Echeverria & Ayala, .. 1997b) •. El,reporte está constituido por 60 reactivos, es una parte paralela d~:,la ~ntíevista inicial que miden las mismas áreas excepto datos de identificación y recornendacionés para iniciar un tratamiento. las áreas. son: historia cié Írai~'miento,historia del éonsumo 65 de drogas, área de la salud, área escolar, área laboral, área social y familiar, área de sexualidad, satisfacción en 1~ vida y ev.alúaciÓn dei°enÍrevistador. La validez del reporte se obtuvo a partir de jueces e~pertds. Se les pidió a diez personas expertas en el área de las adicciones que parear~n}os reactivos con las áreas que mide el instrúmento,. para esto· se les• proporcionó las definiciones de cada una de. las áreas'. El acuerdo entre j~ecés fu~ del 100%:'. 5.4.7. Cuestionario de Ta~izaje de los ·P~obl~'m~s ~~'~."!J~~;~~~~~~~-{~osii-J. (Mariño, González- Forteza, Andrade, & Medlna~Mora; 1997). El POSIT tiene el '. ~ , 1' '- . • objetivo de ser un primer filtro para detectar a los ·adolescentes que ·presenten problemas relacionados con el uso de.alcohol y otras drogas:. Es uncuestionario de tamizaje de 81 reactivos, contempla 7 áreas de funcionamiento:· Úso/abuso' de sustancias, salud mental, relaciones familiares, relaciones con amigos, nivel educativo, interés laboral y conducta agresiva/delincuencia. Para los objetiv6s·d~ este programa sólo se utilizó el área de uso/abuso de sust~ncias_ l.a' aodaptación del cuestionario en población mexicana determinó un alfa de :sos?.< 5.4.B. Inventario de Situaciones de Consumode Órogas(M,~'if;";i~~.·R"uii,·& Aya/a, 2003). Este cuestionario denominado "lnv~nt6íY·-·o!)•-~¡.~9: Taki~g Situations"fue elaborado por Annis y Martín (1985) y en México tue adaptado para población adulta por De León y -~ ~:- Posteriormente, el inventario fue adaptado para· población adolescente por Martinez, Ruiz, y Ayala (2003). Se aplicó el instrumento a una _muesÍra de 380 jóvenes usuarios de drogas entre los 14 y 19 años de edad. La adaptación del instrumento incluyó tres fases; la primer fase (piloteo) se refiere a la aplicación del Inventario de Situaciones de Consumo de Drogas (IDTS) a 130 adolescentes. Esta fase se complementó con la aplicación de entrevistas a 10 grupos focales de 5 adolescentes cada uno con las mismas características, en los cuales se discutió 66 sobre las situaciones principales de·. consumo. La segunda fase incluyó el desarrollo de un nuevo instrumento . lit -partir dél análisis de los reactivos que mejor discriminan en el instrumento ad~ptado. La .. tercera y última fase es la estandarización. del instrumento· a partir de la•· apÍicaciÓn .·del cuestionario a 200 adolescentes con las mismas car~cteds~i~~. ~~al~ándose los resultados y obteniéndose nuevas normas de interpreta_ción" ad.ecuadas a la población adolescente. El inventario final se conformó por 27 reactivos, repartidos en . cuatro categorias: momentos agradables con otros, emociones desagradables, búsqueda de bienestar y emociones agradables, obtenidos a partir del análisis fa_ctorial realizado al instrumento. La confiabilidad del instrumento fue de 0.92. 5.4.9. Cuestionario de confianza situacional versión breve (Annis & Martín, 1985; traducción y adaptación Echeverrfa & Aya/a, 1997c)Este C:IJestl~hario consta de 8 reactivos. En este instrumento se le pide al sujeto q~~;\,~16r~: el porcentaje de seguridad percibido (en un continuo de 0% a 1ooo/~¡ ~.,;r~ resistir consumir en cada una de las situaciones. El cuestionario tiene el objetivo_de-rnedir el concepto de auto-eficacia, con relación a la percepción dél pacient~' s6bre su habilidad para afrontar efectivamente sus situaciones principales de ccmsumo. ' ,, ·'' ,: Las situaciones medidas por el cuestionario, se basan en el trabajo de Marlatt y colaboradores (Marlatt, 1978; 1979; Marlatt & Gordon, 198oj;'quiénes encontraron que las situaciones principales de consumo podlan agn.ip-arse en: • Situaciones personales, en donde el consumo de drogas involucra la respuesta a un evento que es de naturaleza psicológica o física; se .. subdivide en 5 categorías: - Emociones desagradables - Malestar físico - Emociones agradables - Probando auto-control - Necesidad física o urgencia por consumir Situaciones de grupo, en donde la influencia significativa de terceras personas esta involucrada; se subdividen en 3 categorías: 67 - Conflicto con otros - Presión social - Momentos agradables con otros Su adaptación para población mexicana estuvo a cargo de Echeverría y Ayala (1997c) quienes revisaron cada reactivo en el idioma inglés con el propósito de traducirlos al español. Se hizo un análisis de los reactivos y se modificaron algunos de ellos. Enseguida fue piloteado con 55 personas que presentaron patrones de consumo excesivo, el 68% fueron hombres y el porcentaje restante mujeres. Para su adaptación a población adolescente se aplicó el instrumento a una muestra de 150 jóvenes usuarios de alcohol y otras drogas entre los 14 y 19 años de edad. La adaptación del instrumento incluyó tres fases; la primer fase (piloteo) se refiere a la aplicación del Inventario de confianza situacional versión breve a 50 adolescentes, esta fase tenía como objetivo realizar el análisis de contenido de los reactivos, no se realizó ningún cambio a los mismos. La segunda fase incluyó la aplicación del instrumento a 100 adolescentes con las mismas características de la muestra anterior, donde se obtuvo la consistencia interna del instrumento que fue de 0.977. 5.4.10. Escala de estados de la disposición al cambio (Mil/e, & Tonigan, 1996, adaptado por Salazar, Martfnez, & Aya/a, 2001). La escala original estaba integrada por 32 reactivos, empleando una escala de 5 puntos desde totalmente de acuerdo hasta totalmente en desacuerdo. Sin embargo, para este trabajo se adaptó y validó (Salazar, Martínez, & Ayala, 2001) una versión corta desarrollada en 1991 que consta de 19 reactivos, misma que se empleó.como parte de la evaluación en el Proyecto MATCH. La confiabilidad y análisis factorial de este instrumento se determinó con una muestra de 1672 sujetos que participaron en el Proyecto MATCH. Este análisis mostró la presencia de tres factores: 1) acción. que dio cuenta de un 27% de la varianza, 2) reconocimiento que dio cuenta de un 11 % de la varianza y 3) ambivalencia que dio cuenta de un 7% de la varianza. La confiabilidad para estos factores fue de .83, .85 y .60, respectivamente. La validación de la escala en población de adolescentes mexicanos. se llevó a cabo con 254 usuarios de alcohol y 232 usuarios de drogas. El análisis factorial 68 determinó, para ambas muestras, la presencia de dos factores: reconocimiento y acción. Para el caso -de los adolescentes que consumen afé:ohot;-ta escala esta conformada por 15 reactivos con un alfa de .88 para. la esciat~- tot~I •. 87 para la sub-escala de reconocimiento, y .83 para la sub-escaía._de acción'. Mientras que para el caso de tos adolescentes que consumen drog~s'ilegales, la e~cala está compuesta por 13 reactivos con un alfa de .90, ,97 para la sÚb~escála de acción, y . . -. . ' ... ' - -.-·.~-- -~-,, .. :__::~: .85 para la sub-escala de reconocimiento. Cabe mencionar que los instrumentos q~~ -~e apli~ron en Ías diferentes fases de la investigación se validaron socialmente, es decir, -a 'cuatro grupos - ' - focales de adolescentes que consumían alcohol u otras drogas, se les presentaron los instrumentos y se les pidió que evaluaran la· claridad de las._ instrucciones, claridad de los reactivos, y si consideraban que se contenian todos los factores involucrados con el objetivo de evaluación de cada medida. A partir de estos grupos se cambiaron algunas palabras para mejorar la redacción -y claridad de los reactivos, en ningún instrumento fue necesario agregar más factores o reactivos, los adolescentes consideraron que los instrumentos eran exhaustivos crin respecto al objetivo de evaluación. La Tabla 1, muestra la aplicación de cada uno de los instrumentos en las diferentes fases que componen la investigación. 69 Tabla 1. Se muestra el momento de la aplicación de los instrumentos. Fase de la Investigación Instrumento de evaluación Detección de casos y ,.¡.. Lista de cotejo de los indicadores de! selección de la muestra dependencia : .._ Cuestionario de tamizaje de problemas en el: adolescente POSIT Obtención de la linea ..,¡,.Entrevista inicial base (Admisión al .._ Linea base retrospectiva tratamiento) ,._ Inventario de situaciones de consumo de drogas • ._ Cuestionario de confianza situacional ' Inducción Tratamiento ,..._ Escala de disposición al cambio ... Auto - registro del consumo de alcohol y otras dro¡¡as Intervención ;¡: Auto - registro del consumo de alcohol y otras· droqas Conclusión del ...._Cuestionarios de validación social tratamiento ... Auto - registro del consumo de alcohol y otras ¡ drogas ·il. Cuestionario de Confianza situacional Seguimiento al mes .... Reporte de seguimiento • ._ Auto - registro del consumo de alcohol y otras: ~~s : Seguimiento a los tres ..... Reporte de seguimiento í meses ... Auto - registro del consumo de alcohol y otras; droc:ias ' Seguimiento a los seis "'- Reporte de seguimiento . meses ... Auto - registro del consumo de alcohol y otras drogas ... Cuestionario de confianza situacional 1 5.5. Escenario El programa de intervención breve para adolescentes se llevó a cabo dentro de las instalaciones de 2 escuelas de nivel medio superior (Colegio de.Ciel1Cias y Humanidades plantel Naucalpan y Preparatoria 7), en cubicl.Jlos · que proporcionaron los directivos de la institución; además •. el programa se aplicó en el Centro de Servicios Psicológicos de la Facultad de Psicologia de la UNAM. TESIS CON FALLA DE l-!;•JEN 70 5.6. Procedimiento 5.6.1. Actividades realizadas antes de iniciar el programa de intervención. a) Como primera fase se adaptaron o elaboraron, para la población adolescente, los siguientes instrumentos de evaluación: Lista de Cotejo de los indicadores de dependencia de a,c;uerdo al DSM- IV (Martínez & Ayala, 2000). Entrevista inicial para adolescentes (Campos, Martinez, • & Ay~l-~; 2000) Inventario de situaciones de consumo de drogas para adolescentes (ISCD-A, Martfnez, Ruiz, & Ayala, 2003) Cuestionario de confianza situacional (Echeverria & Ayala, 1997c). Escala de los estados de disposición al cambio (SÓCRATES, Salazar, Martinez & Ayala, 2001 ). Cuestionario de validación social (Martinez & Ayala, 2000b). Reportes de seguimiento (Echeverria & Ayala, 1997b) b) Como segunda fase, se elaboraron los folletos para las sesiones del programa de intervención basados en los materiales del modelo de auto cambio dirigido para bebedores problema (Ayala, Echeverria, Sobell, & sobell, 1998). Esta actividad se realizó a través de 4 grupos focales de 8 a 12 adolescentes cada uno, 2 grupos estaban conformados por sujetos que consumían alcohol u otras drogas, y 2 grupos estaban conformados por no consumidores. Los grupos focales se desarrollaron en una sola sesión con una duración de dos horas, en estos grupos se les presentaron los tópicos y ejercicios que se realizan en cada sesión del programa y ellos discutieron las propuestas y eligieron la más adecuada en términos de la claridad del contenido, palabras utilizadas, ejemplos e ilustraciones. c) En la tercera fase se piloteó el programa de intervención con 1 O sujetos. Se observó que 4 de los 10 sujetos que acudieron a la admisión (canalizados por el personal de la escuela), desertaron del programa entre la sesión de evaluación y la primera sesión del tratamiento; por tal motivo se desarrolló una sesión de inducción al tratamiento que tiene como objetivo incrementar 71 la disposición de los sujetos al mismo (Salazar, Martínez, & Ayala, 2001 ). Los puntos que se desarrollaron para la sesión de inducción al tratamiento fueron: 1) presentación de los resultados de la Hnéá basé·; 2) información acerca de las consecuencias que- se obtienen él' cort~-:Y 1';irgc;:·pl'~zo, para cada sustancia, 3) ejercicio para favorecer la identÍficación ·ci~ l~s'~osibles problemas relacionados con el consumo, 4) ejercicio para identificar dos alternativas· de solución para los problemas identificados, · 6) ·ejercicio· de balance decisional (ventajas y desventajas de asistir a tratamiento). d) Finalmente, se escribió el manual del terapeuta, con el que se entrenaron a tres estudiantes de la maestría con residencia en adicciones, quienes participaron en esta investigación. 5.6.2. Detección de casos y selección de la Muestra. El objetivo de está etapa, fue la identificación de adolescentes que abusan de alcohol u otra droga. Para lograr este objetivo, se llevaron a cabo reuniones informativas para maestros, personal de psicología y jurídico en 7 escuelas del Distrito Federal. Una vez que se desarrollaron las reuniones_ informativas a los asistentes, el personal jurídico y de orientación de la escuela se encargó de canalizar los posibles casos encontrados a través de los reportes de maestros y del personal de vigilancia, ya que los alumnos se presentaban a clase con aliento alcohólico o se les encontraba ingiriendo algun-a , s~stancia dentro de las instalaciones de la escuela. Cabe mencionar·- que sólo dos escuelas proporcionaron espacio para trabajar en sus instalaciones:· l.as otr~s S instituciones canalizaban los sujetos al Centro de servicios psi8016gicos .de lá Facultad de Psicología de la UNAM. En tres años de trabajo de campo, las instituciones educativas_ canalizaron 276 adolescentes. En el momento que los adolescentes fueron ~nt~~vist~u:fos por primera vez dentro del programa de intervención para adolescentes, se les aplicó el POSIT y la lista de cotejo de los indicadores de dependencia según el DSM IV; estos instrumentos se aplicaron para conocer si los adolescentes cumplían con los_ criterios de inclusión al programa. El 20% de los sujetos cumplió con.los criterios 72 de inclusión, el resto de la muestra eran adolescentes que tenían uno o dos consumos sin problemas relaciónados. - Además, en esta entrevista se les explicaron las características del programa y firmarán un formato de consentimiento cuando aceptaban participar en la investigación. De los 52 adolescentes que cumplieron con los crit_.;rio~ de i 0 nclu~lón, 38 firmaron el formato de consentimiento y de estos 27 comple.taron todás las fases del programa. Cabe mencionar, que a los sujetos que no ·cumplieron con .los criterios de inclusión se les proporcionó un ta11ei cii;; Una sesión de 'dos lior~s. dicho ta1ier tu~o como objetivo enseñarles las estrate~i~s g~ner~l~.s de consumo moderado de alcohol. 5.6.3. Obtención de la linea de base. Admisión al prÓgrama. A los adolescentes que cubrieron las ca~acteristicas~de inclusión y que estuvieron de acuerdo en participar en la investigación, se• les aplicó, en una sesión de dos horas en forma individual, los: siguientes instrumentos de evaluación: Entrevista inicial, linea base retrospectiva, inventario de sitüaciones de consumo de drogas, y el cuestionario de .Confianza· situacional: Los resul.tádos de esta evaluación permitieron conocer el patrón de consumo (frecuencia y cantidad de consumo por ocasión), identificar las principales situaciones de consumo excesivo de drogas y la confianza percibida por. el usuario para enfrentar adecuadamente situaciones de probable consumo de drogas. 5.6.4. Inducción al programa. Esta etapa tuvo como objetivo sensibilizar a los adolescentes acerca de la importancia de asistir al programa de tratamiento. La inducción . al - tratamiento estuvo constituida por cuatro fases que se llevaron a cabo en u~~se-sión de 90 minutos en forma individual: Entrega de los resultados de la evaluación: En esta fase se le entregó al adolescente los resultados de los instrumento~ aplicados e·~ las etapas de admisión al tratamiento y linea base .. Además,'se•analizaron estos - 73 resultados en términos de los riesgos relacionados con el patrón de consumo del adolescente evaluado. Presentación y discusión acerca de las consecuencias relacionadas con el patrón de c~nsJmo y los efectos farmacológicos de' las drogas. Caracterísli~~ del tratamiento: En esta fase. se dio·~· ~onoC:eir al. sujeto las características de la inter\!ención. Se discutió can· el. ádoiescente la importanCia d!:i asistir al tratamienio, y las ÍieriÍajaity 'des~eiitaias de - -·' - ' - .,__ ·- --··.-:,é·-·, .. ' ' asistir o no asistir al mismo. Con esios elementos, el adolescente tomó la decisión de asi.stir o no al programa. Los adolescentes que aceptaron parti.cipar en el programa, llenaron el formato de contrato' conductual do~de se explic s~síones anteriores y pide que registre su consumo en el formato de auío-regí~tro. Sesión 4. Objetivo: . Que. el. adolesc~nte .establezca. una nueva meta de'co~~~;i,6; iomando en cuenta las estrategias de moderación o la abstínenéí~; 'a~{mismo/revise su progreso en cuanto a la reducción de su consumo y r~al i;aciÓ~. adecuad~ de las estrategias para mantener el cambio.·· ·· Actividades 1. Auto-Registro El terapeuta revisa junto con. el éldolescente el cumplimiento de la meta establecida para esa semana, a partir del análisis del formato de auto-registro. Se explora la posibilidad de que los adolescentes hayan empleado alguna estrategia nueva para la reducción de su consumo durante la última semana. 2. Resumen de los puntos tratados en la sesión anterior El terapeuta recuerda junto con el adolescente la información analizada · durante la 3era Sesión en cuanto al establecimiento de metas de vida, lo que el usuario está haciendo para lograrlas y la relación del consumo con el ·logro de éstas. 79 3. Parte Establecimiento de la Nueva Meta a) Análisis del cumplimiento de 1.as metas de consumo El terapeuta revisa junto con el adolescente el cumplimiento de la meta establecida desde el inicio de éste, es decir, la reducción del consumo de alcohol y/o drogas, por medio del análisis de la gráfica de consumo general a través de cada uno de los registros correspondientes a las sesiones de tratamiento. La tarea más importante del terapeuta en esta sesión es la de reforzar y motivar al adolescente en cuanto al éxito de su tratamiento, asi como la consideración de las estrategias que le han permitido alcanzarlo y el logro de sus metas en otras áreas de su vida. El terapeuta guia al usuario en la decisión que tome en cuanto al futuro del tratamiento y el establecimiento de una nueva meta de consumo ya' sea la abstinencia o la moderación. - -c,r· '' .'.'. ~ b) Confianza del usuario El terapeuta debe evaluar junto con el.adolescente :I~ cc>nfianza ~bn la que cuenta el usuario para enfrentar las silüaCi~n~s'eri'.\~5\'q~!}/~o~ibl~Íllente se presente el consumo, a través de la aplicación del Cu~~tid~~~i.Ó de. Confianza SituacionaL 4.Cierre del tratamiento ··;'""···' "· '° .•'··~~·;_,.;: . Como parte final del tratamiento, el terapeuta pregunta 'ai '~suario''si cree necesario agregar sesiones a su tratamiento. Se hace un resl:ím'e~ gene~al ·del proceso terapéutico, tomando en cuenta los logros del usuario, se le recue.rda su nueva meta y las estrategias para la moderación. 5.6.6. Seguimiento. La fase de seguimiento consistió de tres evaluaciones posteriores al término del tratamiento: al mes de concluido el tratamiento, a los tres meses y a los seis meses. Cabe mencionar que los seguimientos los llevó a cabo otro investigador distinto al terapeuta. ESTA TESIS NO SALI~ DE LA BJBLJOTEC;. 80 1. Al mes de concluido el programa; se evaluó a los usuarios que concluyeron · 1a . interver1ción, a.· través. del auto~reporte sobre la frecuencia de consumo (días de consumo) y las recaídas presentadas. 2. A los 3 meses también se· evaluó al. sujeto, a través del auto-reporte sobre la frecuencia de· consumo (días de consumo) y las recaídas presentadas. 3. A los 6 meses se evaluó por última ocasión a través del auto-reporte, el cuestionario de confianza situacional con la finalidad de evaluar la confianza percibida por el usuario para afrontar adecuadamente las situaciones de riesgo y por último, se aplicó una entrevista de seguimiento para conocer aspectos como satisfacción con su estilo de vida, percepción de la severidad del problema, tratamientos adicionales y cumplimiento de la meta de consumo. En la Figura 2, ·se resume el procedimiento y las variables que se midieron en cada etapa del mismo. .-:c:I ~ i::-' >-3 ~ tx:I CZl t::;j Cñ t:i=:l 08 ~ ':2! !;:l 1:%:1 z PROGRAMA DE INTERVENCIÓN BREVE PARA ADOLESCENTES. DETECCIÓN DE CASOS. 1 -------'-------- "Talleres: Maestros Padres Alumnos ·-··--·--r·------ r----•---- 1 1 1 • Canalización 1 al programa ~---r--' ·----------~------------- Evaluación de los criterios ;I de inclusión : Admisión al programa ADMISION AL PROGRAMA. .--------"--------¡ Linea Base ' ! Evaluación de: ' 'Patrón de consumo (frecuencia y cantidad) 'Situaciones de consumo • Autoeficacia •Problemas Relacionados ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ------------------· PROCEDIMIENTO INDUCCIÓN AL PROGRAMA. ·------------... ·-------- : Entrevista ; Motivacional: 'Entrega resultados de evaluación 'Análisis de Pros y : contras de asistir al ! tratamiento. : 'Contrato conductual ' ' Evaluación de: Disposición al cambio ' ·----------------------~ TRATAMIENTO. ________ J _______ Técnicas de Autocontrol 1•. Sesión. 2'. Sesión. 3'. Sesión. 4'. Sesión . Evaluación de: •Patrón de consumo 'Autoeficacia 'Validez social del programa (colateral y usuario) ~igura 2. La fi~ura mue.~tra_el proceso~ I~~ estrategias e~~leada~ :n cada un~ d~ la~ f~ses del SEGUIMIENTO Evaluación del mantenimiento del cambio. ----------------.------------- :·5~-~i;;;i~~¡~·;¡~-~;:·---------1 : Reportes de seguimiento ' ; Auto - registro del consumo : alcohol y otras drogas : Cuestionario de confianza ¡ situacional '----------------.-------------· ~----------------------------- : Seguimiento a los tres meses: ! Reportes de seguimiento : Auto - registro del consumo ¡ alcohol y otras drogas ----------------r-------------• Seguimiento a los seis meses: Reportes de seguimiento Auto - registro del consumo alcohol y otras drogas Cuestionario de confianza siluacional Escala de salud y vida r.olidim1a ·-----------------------------'(Ü - 82 6. RESUL TACOS En este apartado se presentan los resultados de los 27 sujetos que concluyeron _el programa (17 consumidores de alcohol, 8 consumidores de mariguana,_ 1 usuario de cocaína, y 1 usuario de inhalables). En la Tabla 2 se muestran las características de los 27 adolescentes. La evaluación del programa se realizó a partir de los cambios en _el patrón de con~u..;,ocie los sujetos y de una serie de indicadores tales-como: nivel de auto . - . . eficacia, nivel de problemática asociada al consumo, percepción de la severidad del problema, solicitud de tratamientos adicionales, estrategias utilizadas para el mantenimiento del cambio, satisfacción con su estilo dé vida,- y validez social de los procedimientos y resultados. Para determinar los efectos del programa de intervención sobre el patrón de consumo, se utilizó un diseño de caso único A B y seguimiento al mes, tres meses y seis meses de concluido el tratamiento. ·· Este tipo de diseño especifica claramente la conducta objetivo (patrón de consumo) y se toman medidas de manera repetida a lo largo de las fases de línea base {A), tratamiento (B) y en el seguimiento. Como toda investigación de caso único, la fase A implicó una serie de observaciones de la línea base para observar la frecuencia y cantidad de consumo de alcohol u otras drogas; En la fase B se introdujo la variable_ independiente y se tomaron notas de los cambios en la variable dependiente. De esta forma, los cambios que se observaron se atribuyen a los efectos del tratamiento (Barlow & Hersen, 1988) .. Los seguimientos programados t_uvierón como objetivo observar el mantenimiemto_ del cambio conductual de· in:ierés a través del tiempo. Los tres elementos de la lógica del diseño de caso. único ccir:i seguimiento (predicción, verificación y replicación) quedaron explicados de ia siguieriÍe-_rilanera. La predicción se refiere a que después de haberobte~ido u~ p~tró~~~t~ble de respuesta (en este caso del patrón de consumo de los s~jetos) o una iendencia - ' - ,._ , contra terapéutica durante la Línea base, al introducirse la variable independiente (intervención breve) se observó que los datos durante la fase de intervención cambiaron el nivel predicho por la línea base (Cooper, Heron, & Heward, 1987). Tabla 2. Se muestra las características de los sujetos que finalizaron el Programa de Prevención Breve para Adolescentes que Inician el Consumo de Alcohol y otras Drogas. variable Media Desviación Estándar Porcentaje 1 Edad 16.59 1.72 1 Genero j Mujer 26 Hombre 74 1 Promedio escolar 6.9 ---- --------1 __Trabaja __ _17 ____ ·--, Edad de Inicio -----·---------~- ----u2----- =----------1 Tiempo de gons~~~~-~~----·----- _ 18.22 12.83 Interrupción por 6 meses o más en la escuela Disposición al Cambio (Sócrates) Reconocimiento 56.7 ! ' Acción 43.3 ' r--~~~-cc~a~1~,,-,c-a_c_1ó~n-d~e-l~P=o-s~i~t----~---~7~.6~3,-------i----~3~.o~oo-----t---~~---1 Diagnostico DSM IV O Sintomas 48.1 ¡ 1 ·2 sintomas 40 7 i 3 o más síntomas -~----11~!~--l Numero de.~c'~o=n'~~0-e~--~-~-~-c~~a-s-a·s--o~ci~a-od-as-a~l -t--~2-.4~1~---i------~2~.6-•s~-- ____ -~ _ j Usuario renular de tabacO 83 Padre con problemas de abuso de alcohol 36 Meior amiao aue consume alcohol 76 Meior arni9_e._gue consume Droaas 43 Sustancia de consumo Alcohol Mariguana Cocaina lnhalablcs Consumo en los (Jltimos tres meses 63.0 29.6 3.7 3.7 Una vez al mes 11. 1 Dos o tres veces al mes 11 .1 Una o dos veces a la semana 44.4 @f ;;::;:::;;;:5mo:;:~~r~:s) (uso ~~: ~ 1 , Cocaína 7.14 1 lnhalables 7.14 l ¡--··Situaciones pnnc1pates de consumo j ; Emociones Desagradables 57.96 ¡ Emociones Agradables 56.48 ¡ ~~o~~~tos~g!~E__~blesconolros~---~-----~~--t~--~~------t--~5~1~.3~0, ___ J Lugar donde se aplicó el programa CCH-Naucalpan (Oriente) P1eparatona Num 7 ~- Ccntro_~~---~c-~~~1os !:._sic~!.Q.gicos (CSP) 55.6 14 o ~-----'-----------'-----'~~-6 ____ _ 84 En la fase del seguimiento, la verificación de la predicción y la replicación del efecto se observó con los camb,ios en el P.atr~n de• consumo de. las· réplicas que se realizaron del experimento. La identificación de cambios robustos (a partir de la inferencia visual) . del patrón de cdnsum~ en' las diferentes fases del programa, permitió ve:rificaf la rela~ión furicio~al e.ntí-e la variable independiente y la variable dependiente. La Línea Basé Retrospeciiví;t (ÚBARE) . se'. obtuvo en la sesión de evaluación, en está sesión se pidió ~l~s'~u]et~~ que mencionaran la frecuencia y cantidad de su consumo en . los últimos· seis meses ( 181 días). El patrón de consumo durante el Tratamiento (31 días) se obtuvo a partir del registro que los sujetos hacían de su consumo diario, y con respecto al patrón de consumo durante el Seguimiento este se obtuvo a partir del un auto reporte de seguimiento y tuvo una duración de 181 días. Los análisis realizados sobre el patrón de consumo se presentan por droga principal de consumo, primeramente se presentan los análisis de inferencia visual de los 17 sujetos que consumen alcohol, seguido de los análisis de los sujetos consumidores de mariguana, cocaína e inhalables. Posteriormente, se presentan los resultados de las pruebas estadísticas que verifican los resultados en el cambio del patrón de consumo. En las Figuras 3 a 8 se muestra el patrón de consumo de alcohol a lo largo de las fases de Línea Base, Tratamiento y Seguimiento de cada uno de los 17 sujetos. En las gráficas también se presenta, con una línea horizontal, el promedio de copas estándar consumidas en las ocasiones de consumo en las diferentes fases del diseño. En la Figura 3 (gráfica superior) se puede observar el patrón de consumo para el Sujeto 1, se observa que durante la línea base el sujeto consumió en 45 ocasiones, siendo su media de consumo de 7.37 copas estándar; en el tratamiento se observa que el sujeto consume en 4 ocasiones con una media de 5.20 copas; en el seguimiento el sujeto consumió alcohol en 13 ocasiones con una media de 3.26 copas estándar. o .r:::. o ~ c tl Q .) "O o E ::J fJ) e: o u Q .) "O e: ·e -ro o _ -o ...e:: o u :< ] o ·· o ······ o -~ "' lo ····· ·t··: 1 ; . o · i'" ··· . ' ~- o·--1 1 io ~e:.· o l·. lo-·:. o ·i. lo o ·····vO · ... ··: J:' .. . .. o o · o . . o o ··l···-o : ' e· • i -O o .. .. .. ·~ o :.O : g o o · -~ . S ·'' ' ·o N o ü ~ o· ~-·· ~- o·l--¡ o-~ o ¡o oi ·' · " Q .. ·, o o·· ... o · o· ·o o · o . o o·· o o· O ·: .: o o· o o o o · .. ºº o ~-­ ! . ....... o j· º' o ··· O ' o ·1 0 1 1 o :::n v ::1c1 O l'lllS N O :) '.'](! C IV C ll.L N V :J r - - - - - - - - - - - - - . TESIS CO~T FALLA DE OfüGEN 86 El Sujeto 2 (ver Figura 3, gráfica del centro) disminuyó su patrón de consumo con la introducción del tratamiento, y este cambio también se mantuvo en la fase de seguimiento. En la linea base el sujeto consumió en 16 ocasiones con una. media de consumo de 6.06 copas estándar; en la fase de tratamiento el sujeto consumió en 2 ocasiones (4 y 5 copas respectivamente). En el seguimiento el sujeto consumió en 8 ocasiones, en promedio 3.26 copas estándar. En la misma Figura 3 (gráfica inferior) se presenta el patrón de consumo para el Sujeto 3, en esta gráfica se observa que el patrón de consumo presentado en la línea base (14 ocasiones de consumo con un promedio de 7.69 copas estándar) disminuyó en el tratamiento (4 ocasiones de consumo con un promedio de consumo de 4.75) y en el seguimiento (9 ocasiones de consumo con un promedio de 3.37 copas estándar), cabe mencionar que en el seguimiento sólo una vez superó las 3 copas estándar. En la Figura 4 se representa el consumo para el Sujeto 4 (gráfica superior), Sujeto 5 (gráfica del centro), y Sujeto 9 (gráfica inferior). Con lo que respecta a los Sujetos 4 y 5 se observa una disminución en el número de días de consumo de la fase de linea base (22 y 25 días respectivamente), en comparación a la fase de tratamiento (4 y 3 días respectivamente), y de seguimiento 11 y 10 días respectivamente; sin embargo, el promedio de copas estándar consumidas por ocasión de consumo se reduce de la línea base (Sujeto 4, M=4.09; y Sujeto 5, M=2.68) al tratamiento (Sujeto 4, M=2.75; y Sujeto 5 M=1.33), no así del tratamiento al seguimiento (promedio de 3.36 copas consumidas en el seguimiento del Sujeto 4, y 2.20 copas del Sujeto 5); cabe destacar que el promedio de consumo en el seguimiento no superó el promedio de consumo en la línea base. Con respecto al Sujeto 9, éste disminuyó tanto el número de días de consumo, como el promedio de consumo en los días de consumo en las fases de línea base (47 días con un promedio de consumo de 4.46), tratamiento (6 días de consumo con un promedio de 3.66 copas estándar), y seguimiento (13 días con una media de 1. 76 copas en las ocasiones de consumo). 87 El Sujeto 14 (ver Figura 5 gráfica superior) mostró un consumo en 11 ocasiones en la línea base (M=6.6,3 copas), en el tratamiento __ co_nsumió en 2 ocasiones (5 copas por ocasión), y. en el ·seguimiento consumió alcohol_ en 7. ocasiones (M=3.71). Con respecto al Sujeto 15 (gráfica del centro) se puede observar que en la fase de linea base consumió en 17 ocasiones con una _media de 4.29 copas por ocasión de consumo, en el tratamiento redujo' su consumo.a 5 ocasiones con un promedio de consumo de 1.6 copas por ocasión; y·e;r; el seguimiento se puede observar que el sujeto consumió en 13 ocasione~.- ~~rb cbn un promedio de 2 copas estándar por ocasión. Cabe resaltar q'ue este ~Gj~to no superó las 3 copas estándar en las fases de tratamiento y segCimÍento.<< · En la gráfica inferior de la Figura 5, se puede observar i~i ~1irón de. consumo para el Sujeto 16; este sujeto reportó un consumo en la línea.base en 33 ocasiones con un promedio de 3.46 copas, siendo 11 copas el lfrnite s~perÍor de consumo; en el tratamiento reportó consumo en tres oeéÍsiones (13 C0°p~s -~n la primera ocasión y 1 copa en la segunda y tercera ocasión ele cbnsC~C>); con respecto al seguimiento disminuyó el número de días de éori'sumo' (13 c:Hás de consumo). en comparación con la linea base (33 días-de éonsl.i;,,o), .con un promedio de consumo de 4.53 copas, sin embargo, en esta fase de seguimie~to el sujeto reportó consumir en una ocasión 15 copas. En la Figura 6 (gráfica superior) se muestra el patrón de consumo para el Sujeto 1 6; este sujeto reportó una disminución en los días de consumo en las fases de línea base, tratamiento y seguimiento (30, 6 y 15 días respectivamente), así como del promedio de consumo en las ocasiones de consumo (4.03, 2.63, y 2.33 respectivamente). El sujeto 20 (gráfica del centro) no presentó consumo en la fase de tratamiento, sin embargo, incrementó las ocasiones de consumo en el seguimiento (15 dias) en comparación con la linea base (11 días), sin embargo disminuyó el promedio de copas consumidas (5.09 copas en la Linea Base y 2.60 copas en el Seguimiento). El Sujeto 21 (ver gráfica inferior de la mism.a figura) presentó consumo en 11 ocasiones con una media de 5.81 copas 'durante la· fase de linea base, en el tratamiento consumió sólo una ·ocasión 1 copa,c y en el seguimiento consumió en 4 ocasiones (1 o 2 copas por ocasión de consumo). g .~ 5. ~ o ..e: o u ro Q ) -o o o E 1 ::> en e ¡; o 1 - u Q ) -o e ·e ro o... ~ .e ~ : 1 a· r·· oi· ~. l o~· ... 9.::.;;: ! . .; '.' fi i J. ' o ·l· o 1~ .· . ·, 0 1 - , .. o ~ - . o·i···· ¡ o·i·· o '"!-··· 0·1-··· o i~· ... : o· ¡,. o ·· o ·i O • "' e -~ "' o • 1 .. ; 1 .. ¡ i l " ¡ .. ~· ' • o-~· o ·f o-r-!: - o¡ 1 ¡:.;, o· ·--+a': o·· ·¡·· ¡ g · ci··· o · .,. .. ~·o··· i • ' o· o· • o· a· ! .. 1 o· 1 0 1 1 o ::n v ::JCI O IW lS N O ::l '.']() O V C JIJ.N V :J : o o ......... . 9 " j·· g·.d:• • ¡': ·º· o · •. ·1.· 9.:.·( .. O=a· ·_,_ li :):.·a o·· i·' .· :: ... ;~ -~ :·. ¡ ···:.: ~: ~ ~ la o o e ·: • / ~ o · ... : ·1 ~­ :~:{":~; .:~: T 'J':lr' .. r, r.o•r ~l.'>i1:. . J . (1 FALLA DE Ci:UUEN º i5 ~ < UJ Cl o 2 ::i rn z o u UJ Cl Cl < Cl ¡: z < u Patrón de consumo de alcohol 16 Li11i.:;1 b:1sc Tr.11amicn10 Scguimicnlo " o ll '" S11jc10 I~ o o o o ····º···· o o o o o o···-············· u······· 16 Dia' " 12 to Sujeto 15 6 ~o 000000 ;o .. o ················-·····-···· ¡¡ " I -~ --: º- _\-~--'!··t~···- ........ 7·-· --~ ... ~ ···~·ª, ··:·;~·····:~:····:- .. ··_ o ····o-·····-··:········· 16 .. - .. .. - • • H ll 1 o o --·o·. o ·······o·····o· óoOooo· ·o - oo o o o o ... O.O" .o: • ; ; C? '? ~ C?, ·o . o Ui;1" 1)1;1 .. o ó o o o o o i> o Suj del 1ra1;11111c1110.) la 111cd1a de cos111110 lk In" ~UJCIOS que rcc1b1cron et Programa de .-~t.:ncion par;1 \lfl11..'scl'11l.:s CJlh.' Consmlll'll ·\kohol ~ olra~ i)rpg;1s E~li.l' < , ¡ ; ¡ o · o·· .. o · o·· o ·" ' ·-~--..... . o ·.-:·· o· .... o ··" .·., C " o · "' N e o ~ . N o ·~ "' º· o~-- ••. · .... o··l· · lo ··· ¡ o· o ·-¡ " . · ·, o .. i·· ·· · .. ,. o >·.· o ., o ·!·····. o ·i·· .. : o'.···· io ·· o . ~ ... o ··• .J~-:~~·>·. 1·-r:< o· .g TESIS (:()"[\J FALLA DE GiüUEN ~ i:--< t-·~ ;p. t=:J Ci 1;; .s~ O •.:-) ·°'..:) !::I::.· ;._, ,__. -=... &; 2: ' º o ~ < t!.l Cl Q "" :i tr. z o u t!J e e < Cl z < u ((, I~ 12 111 Ir• t~ 12 10 o o Patrón de consumo de alcohol Linea b;1sc Tralamicnto Scguimicnlo .. " o C!~ ~ ~ ~ '! ~ Sujeto 2r, ~ : ~; ~~ J ~ i o -~;;~ :'. rrr;: ~:~+ ... --+--'.--.- •. --~~ -+-·:'.. t? ~ o·.··: P Uia!i '! o Sujeto 2i '! '! ~ '! ·····-··--···----~.; ... ···-········--·-·-···-··-·---~~-.;-~--·-··· ~ o~ ~ i ~ ~~ 1 o; ', ··:: :· .. ·.o oa:i :.: º· '? ..... o .. ~.o. ~ ~ ~ '? .;. . ~ ..... -~ ·:;? l>ias Fig.11r.1 ~-Se 11111c<-1r.1 la c:rntidad de consumo de ;1lcohol -antcs. dur;mtc y di!spués del tra1:1111ic1110. ~ la media de cosumo de lo~ sujetos que rcc1b1cron el Programa de Atención para AdokS1;cn1cs que Cons11111cn Alcohol y 01r;1s Drog;ts E~1os dalos se obtu\·icron de la Linea Base Rc1rospcc11,:1 ~ el Aulo-Rcµistro ~ 5 ...J 16 Q o u 14 ...J < t.U 12 o Q 10 ""' ::i :r. z 8 o u ¡,,:,,: 6 o o ~ z < ""' - ;:=:! ~""' L' r ,---3 ;:i"'" t:.::I ,_,-;, ,_.. -t_.:-:.:_; -:tA c:J r·=: ~_:) ~::' "·2! Q Lzj !Z Patrón de consumo de los sujetos consumidores de alcohol • • Linc;1 b;1sc • t 't 1 '• 1 '• 1 n=l7 . Tratamicmo • ~I Días Seguimiento • ' • ' .. 1 1 1 1 1 1 1 • • • 1 1 1 1 • Figura 9 Se muestra la cantidad de consumo de alcohol, antes durante y despucs del tratamiento. de los sujetos que recibieron el Programa de Atención para Adolescentes que Consumen alcohol y otras Drogas. Estos datos se obtuvieron de la Línea Base Retrospectiva y el auto-registro. ---° V1 l•Ml'o ¡ 110•. ~ ro '"'·1 'ü ;11•·.1 1 e "''"1 ' ¡ Q) e ~ ~110,. J ! 1 1 .o ro Porcentaje de los días de consumo y abstinencia de los adolescentes consumidores de alcohol lím·o1 Haw: ,\kohul n=17 Tratamiento: Alcohol 1 1 ' >- JO% 1 .. UJj_ 1l 1 M0",9 'ill'":t. (,ll'íi Sil'• .tll'":'• Jll'":ÍI 20'":9 IO'O o 200,\, ¡ E JO",• j 1 :i (/) e ª"~ o = ~ ::: :!; ... o Q) 'O (/) 1110•'• .!!1 W.'ol 'O (/) r.cj Hu•: • .Q ~rl Q) 70~• 'O Q) 6rt~1• : ! ~ 1 1 1 ! ~ º'·• LU-!-1-l--1--l-+-~+-:-~-¿¿-¿-;;4':' ~ C' ~ : '! ~ "' :::: Srguimicnro: Alcohol ~ 'l/U~~-f$í!}~~ ·¡o !J:"' tx:I rfl t:;j tí) 511'/, •Consumo Excesi\'O l'l! Consumo Moderado O No Consumo e: Q) e o c.. t;c1 .in•,• ·º C• ·:.:J JO'":', ~.';~ e;:. !B',O l:?':i 10'":', ~ 11'":'. ~ ~ ~ ~ ~I : ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - ~ ~ ~ Sujetos Figura 10. Se muestra el porcenlaje de los dias de consumo moderado. consumo excesivo. y abstinencia de alcohOI, anJes durante y después del l1ala111ienlo. de los su1clus que recih1e1011 "I P1ou1ama de Atención para Adolescentes que Consumen nlcohol y otras Drogas Estos dalos se obluvieron de la Linea Base Retrospectiva y el Aula-Registro ~ 97 A continuación, se. presenta el análisis de caso de los sujetos que consumían mariguana.- En las Figuras 11 a 13 se mue.sira el pat.rón de consumo de cigarrillos de mariguana, a lo largo de_ las fases de linea base, tratamiento y seguimienl() de cada uno de los 8 sujetos. En las gráficas tambien se muestra el promedio de .. cigarrillos consumidos en las ocasi_ones de consumo. Cabe mencionar que 3 Sujetos (6, 8 y 22), presentaron más de tres síntomas de acuerdo .;~'ia lista tamizaje de indicadores del DSM IV, estos síntomas se presentaron de manera ocasional, por lo que no cubren el criterio de persistencia o recurrencia de los síntomas de dependencia por un largo periodo de tiempo, por lo que se consideran como abusadores de acuerdo a Winters (2001 ), y Edwards y Gross (1976). En la Figura 11 (gráfica superior) se muestra el patrón de consumo para el Sujeto 6, se puede observar que en la fase de linea base el sujeto consumió en 155 ocasiones con un promedio de 6 cigarrillos por ocasión de consumo. En el tratamiento el sujeto consumió en 3 ocasiones (2 cigarrillos en la primera ocasión y 1 cigarrillo en las siguientes 2 ocasiones). Con respecto al seguimiento, el sujeto consumió en 9 ocasiones un cigarrillo y en una ocasión consumió 2 cigarrillos. El Sujeto 7 (ver Figura 11, gráfica del centro) en la linea base reportó consumo en 96 ocasiones con un promedio de 1.35 cigarrillos, en el tratamiento consumió en 5 ocasiones con un promedio de 1.2 cigarrillos por ocasión, y en el seguimiento consumió en 13 ocasiones, 12 de las cuales fumó un cigarrillo y una ocasión fumó 2 cigarrillos. El Sujeto 8 (misma figura gráfica inferior) consumió en 140 ocasiones de la linea base con un promedio de 5.97 cigarrillos por ocasión; en el tratamiento el sujeto consumió en 5 ocasiones, y en dos de ellas sólo consumió medio cigarrillo; en el seguimiento consumió en 5 ocasiones, en una ocasión consumió cuatro cigarrillos, en otra ocasión consumió dos cigarrillos, y en las tres ocasiones restantes consumió un cigarrillo. En la Figura 12 (gráfica superior) se puede observar que el Sujeto 11, en la linea base consumió en 45 ocasiones con un promedio de consumo de 1.82 cigarrillos, en el tratamiento consumió en 3 ocasiones un cigarrillo, y en el seguimiento consumió en 2 ocasiones un cigarrillo. El Sujeto 13 (gráfica del 98 centro) reportó consumo en .133 ocasiones en la fase de linea base con un promedió ele 1.33. éigarrillos por ocasión de consumo, en el tratamiento no co!lsumió, y en el seguimiento reportó consumo en 12 ocasiones, 1 o 2 cigarrillos (M~1.21). Con 'respecto al Sujeto .17 (ver gráfica inferior). se puede observar en la lín~a b~se un con~urTlo en 14 ocasiones (M=2.5). en el tratamiento 2 ocasiones (un cigarrillo por oca'sión), y en. el seguimiento consumió en 3 ocasiones (2 cigarrillos en una ocasión y 1 cigarrillo en dos ocasiones). . . En la Figura 13, se muestra el patrón de.consumo para el Sujeto 19 (gráfica superior) y para el Sujeto 22 '(gráfica inferior). El Sujeto 19, consumió en 162 ocasiones de 181 días que duró la fase de linea base, el prolTledio de consumo en esta fase fue de. 1.GS ·.cigarrillos; en las fases de tratami~nto y ~~guilTliento se mantuvo abstemio. Con respecto al Sujeto 22, se púede ob'ser~arque e',, la linea base consumió en 122 ocasiones (M=S.86), en eÍ fr~t~mi.~nto 'c~~sumió en 7 ocasiones (M=1.14). y en el seguimiento consumió só16 ~f1: u~~ oc~sión, un > . ·<·' .. ' cigarril:~ la Figura 14 se muestra el patrón de co~sumo. ~e los 8 sujetos consumidores de mariguana, en esta figura se observa que el patrón de consumo disminuyó·. en. las fases de tratamiento y seguimiento en comparación con el consumo presentado en la fase de linea base. Las medias (con sus desviaciones estándar entre paréntesis) de días de consumo en la llnea base fue de 108.38 (53.34), en el tratamiento fue de 3 (2.39), y en el seguimiento el promedio de días de consumo fue de 7 (6.99). Con respecto a la cantidad de consumo, en los días de consumo, el promedio en la linea base fue de 3.30 cigarrillos, en el tratamiento 0.83 cigarrillos y en el seguimiento el promedio de consumo fue de 1.04 cigarrillos; el patrón de consumo de cigarrillos de mariguana disminuyó en cantidad y frecuencia en las fases de tratamiento y seguimiento en comparación con la fase de linea base. < z < ::i 2 ~ ::: .<: LJ.l o 2 ¿ ::i "' z o u l!l o o < o 2:. < u :.---··.··-1 ¡::-~::. i¡· . 1 !~.~ ~:::~ 1 : l. :::: _. 1 ; >-.··. ·.' .. : - _- :· 1 '~2i ::~ 1 :;:-;-:J . ,, ~.4.. ·- Patrón de consumo de mariguana Linea b;1i;;c " o- O O O :o GI O ................... ººººººººº ¡,,¡,¡,~iic·'"'····lll,,m ...... ...., ..- .................. . ···----·~"'"" ~ o o: ,Tr.ilamicnt Scg11imic1110 '? ···-·"·····-··-·"! ..... --......................... ~ ~ ~ ~ 'I! ~ ~ ~ Ula' ~--····-··!·-·-·"!'····--'!'-~__.:--·-~-~---·º··~~---··-·~---~-~--· llla:o; o o '"' n ¡_.~ . - .. .. ... ~ . . . . - - - ~ ··············-····~··-·-····· .. ··· ....................... llS ........................ . Snjcto6 S1tjc10 7 Sujeto 8 Figura 11. Se mucstr:1 la c:1111ilt1d de consumo de marigu:ma :ullcs. durante ! dcspuCs del tr.11:11nic1110. ! la media de consumo de los sujclos que recibieron el Pro~r.1111;1 de A1cndón ¡lar:1 Adolescentes que Consumen Alcnhol ~ olras Dro~as Estoi;; d:ll\\.., 'iC oh1m·icro11 de la l.iu~:i ílasc Rctrospccli\·;1 ~el Auto·Rcgistro . ,.Q:J ~ ro e: ro ::i O 'l ·;::: ro E Q ) "O o E ::i rJl e: o (.) Q ) "O e: ·e -ro a.. ºº' o = ~ ¡:¡, ~ ¡,¡ 2 g ::J e -~. "' o o o .. o .. o º' o ... o --8~!' o o o " _ ... 1 : ·::s:!: o ·o .: o . 8: .. o ··• ·9 .. o o o. o· :::: 1 -:::: o · . - ~ o · .. • j ~ ~ ~ ~ ~ . - . - . - º -.. ~.¡-.-.. -.:~º":";¡• 1 s=+o'' " 1 g .. o · . "l .. o · ·• ·! · i o .. 1· V N V n D n J V I\! 3 G m 'l!O S N O :J 3 0 O V C llJ.N V :J TESIS CON 'FALLA DE G dG EN -o < z < 6 ;;;; Patrón de consumo de mariguana Linea b.1sc .Tmlmniento Scgnimienlo Snjelo 19 < ~ 1··· ................ - ............................... . o ¿ ::i VJ z o u ~ o o < o ¡: z <:j ~ r:-1 t-3 ,.,...,_ t:c:I ....... Cr.l t::1 00 to'j 08 ~ ':z: o tz:j z < u oeooo oo Oi:u _,~~ ciiniiiailii> Sujeto 22 o o ···o····:··~···-··········· ........................................ 0. ... ·······-· ........... ·····--.. ····---------· .. :· l)j3o¡ Figura 13. Se mucs1m la c;mtid.1d de consumo de nmriguana antes. dur.1111c y después del tr.itamicnto. ~ la media de consumo de los sujc1os que recibieron el Programa de Atención pam Adolescentes que Consumen Alcohol y otras Drogas. Eslos d:itos se obltl\'icron de 1:1 Lin~1 [fa'ic Rc1rospcc:li\'a ~-el Aulo~Rcgistro. -·----....i.--.-~ .... ---~.;o111~·o1t~· ............ ._....------· rJ o ../ < z < ::i e :.: < ..-. "' i5 o ..-. ::i (/) z o u !.!1 o o < o z < v ~ l ~~:\ ~tñ\ _,. ... ·.Q ,~: ·z. e· \ ;. : :::> tiJ i !2: i .... . :; 8 i 6 5 .t 3 2 o Patrón de consumo de los sujetos consumidores de mariguana Linea base o o o o 01J)Oll])Q)0 1) o . . 1' \11: 011 1 1 1 cm o m;r.i~ •.• i·~·,~,(ixtumrnmo .. ' · l • .. 0 1•• . .; \',\W!,\'l~.\'c','/•111',\\ .1 .• ,'t ·i;i; ·:~\".\'·.~~'1!;(·.~mn.'/M\t lfmtUUHlütdlltD. , !-,::-:Wü1k111 w. · .\:.'.'1Unn.iu.w, · o o 1íi1iiéllillijlj¡¡jh: o ·, ,. ····· · · · · · º · · · ····· · · º · · · ··'. · ·.· · · · ·'. '. O:i • • •• •.• • a:n; ····ro:·· '· ,• ,' 1 :1 .•. ,• • ·.,: :t·. 11=8 Tr.it.1micnto Seguimiento e !lo :ooonx..U ' e '· wm....¡.w1::000 ~ CD o o • "') ','''.""':'·'~"·' 1 . . -~ • '"' '1 ~ ,... :-· 1 '. •• ~ 1 ¡•, , ~ ... • • ' 1 QIMIQ!NM- 1 DDJ)'(l)Y ' 'a.l'.lelll:mXO ..... cr "O'. .'O .. OJ'O .. ·u 'OOCI) .. u -o· 'ID ·~· ...... , ., .. ~ .,,.,~~· 1•.-;•,• ,, • • •• ~· •·• ·, ~·,.. 1 1 '". 1 'I'' ··~~'.",fl°''. •"11't,,, "· . '· ' ""'·"'1 ·'' 1¡' ', '.'.!.11 '· 1 ~ • . .... ,., . . 1·,. ...... , '· r, 'l. •• , ••• • • • • ( • • • • .. , •• Días o ·-·o-o "1 ., .. "\ •' .. Figura J~ Se muesira Ja cantidad de consumo de marihuana. antes durante y después del tratamiento, de los sujetos que recibieron el Programa de Atención para Adolescentes que Consumen alcohol y otras Drogas. Estos datos se obtuvieron de la Linea llasc Retrospectil'a y el auto-registro 103 En la Figura 15, se muestra el porcentaje de días de abstinencia y consumo de los 8 sujetos 'en lastres fases del programa. Para la presentación de la gráfica se siguió el mismo procedimiento de la Figura 1 O, es decir, el orden de las barras (representación •de los sujetos) se hizo de forma descendente de acuerdo al porcentaje de. días de abstinencia que presentaron los sujetos en la fase de tra_tamiento, este mismo orden se respetó para la presentación de las gráficas de las fases de línea base y seguimiento. En la gráfica se puede observar que en la fa~e de linea base todos los sujetos reportaron un porcentaje de días de consumo de 7.7% a 89%, con un porcentaje promedio de dias de consumo de 60.28. En la fase de tratamiento el porcentaje de ocasiones de consumo de los sujetos fue de O a 22.6% (M=10.5); en la figura se puede observar que dos sujetos presentaron un 100% de días de abstinencia (Sujetos 13 y 19). Con respecto a la fase de seguimiento, se puede observar que el porcentaje de días de consumo varió entre el O y 10.4% (M=3.81), sólo el Sujeto 19 permaneció en abstinencia. Con respecto al sujeto que consumía cocaína, en la Figura 16 se puede observar su patrón de consumo. En la fase de linea base el sujeto consumió en 20 ocasiones 1. 75 lineas en promedio. En las fases de tratamiento y seguimiento el sujeto no reportó consumo. Por otro lado, en la Figura 17, se puede observar el patrón_ de consumo para el sujeto que consumía inhalables, en est_a figura se observa que en.la fase de linea base consumió en 4 ocasiones, y para las fases de fratamiento y seguimiento se mantuvo abstemio. Con los resultados obtenidos se puede decir qúe el. patrón de consumo (frecuencia de consumo y cantidad de consumo en las ocasiones de co_nsumo) de los sujetos se modificó con la entrada del tratamí~nto · y estos ~ambi.os se mantuvieron en la fase de seguimiento. TESlS C:0~1 t1h TLA D"R {" ; íCEN ~l"UJ .• 1 .J~\,J .. -) D ...- ~~ ,._. en ..__,. ,_, t::z:j= oº /¡E:!~ ·o·~ 1 t:rj ;Z ro "ü e Q) e ~ .o ro >- º E :J en e o u Q) "O en -~ "O r/l ..Q Q) "O Q) ·¡¡¡ e: Q) ~ o a... ¡1111•. ~,. .. MI'• ~o•, .rn•, :11•, :; Porcentaje de los días de consumo y abstinencia de los adolescentes consumidores de mariguana l.i11l':I h:l!rll'! '-l:lriJ,!ll~tna = tuo._,. 'JO'!• ~o·;, 10•1. (i0'4 ~0·1. ~o·;, JO~t,, ?O'/, 10•1. 0-.1, WA&I ~W'~ ::! n=8 Tr.11amicn1n: ~1arigm1na 1110•1. 90-. .. ' 70··· (10•;, ~O•'• ,, Jo•,• ::rn•1, 19-, .• o~:. " ~ ~ = seguimiento: :'\1 :uiguana [El Consumo O A bslinencia -Sujeto; Figura 15. Se muestra el porcentaje de los dias de consumo y abstinencia de mariguana, antes durante y después del tratamiento, de los sujetos uue recibieron el Programa de Atención para Adolescentes que Consumen alcohol y otras Drogas. Estos datos se obtuvieron de la Linea Base Retrospectiva y el Auto-Registro ~ .-zj ~ ~>-3 ~ t:=:I u.:i ~~ u:i .':-) < -~.,.!i < 15 .1 u 5:.5 Q ~ ~ 1.5 8 e' .. o l .. ¿ ~ < :.; """" "' Patrón de consumo de cocaína Linea base T rntamicnto Scguimimicnto 0000 0000 o .... -..... ; ........ + ..... _.,;_,~ .. -; ~ . .L.~----·--t-····----·· ~ ~ : :: :: Sujclo JO o .: :':~ ·. :: :: :· ~ .. :~ lli11' Figura 1<1 Se mui:~1r.1 la c;111tid;1d de consumo de cocaina an1cs. dur:mtc y dcspuCs del 1r.11:unicnto. y la media de consumo del sujeto que recibió el Programa de Atención para Adolcsccn1cs que Consumen Alcohol~· airas Drog.1s fatos d1tos se obtu\'icron de ta Linea Base Rc1rospccti\':1 ~ el Aulo-Rcgistro . Qb ~·.")_ '~ ~~; i:":l ~ .... ~ ..__ "' UJ .J Cl < .J 1 .2 < :i: ~ UJ Cn.11 o ~ 11,6 ;;. z Qll . .I u UJ en.: o ~ ¡... z < u Patrón de consumo de lnhalables Linea base Tr.11muie1110 Scguimimienlo ···--"·--·-····--·--·---·-------. . . . . , . ' . . . ' . . . . . . . ' . . . . . Sujeto12 u ill\ Figur.t 17. Se 111ucs1r.1 la canlidad de consumo de iulttlablcs ames. dur.1111c )" después del 1ratamieu10, y la media de consumo del sujelo que recibió el Programa de Atención para Adolescentes que Consumen Alcohol y olms Drogas. Estos d:nos se obtu\"ieron de 13 Linea Base Retrospecli\·a) el Auto-Registro. ~ ~~ l ,..;n. ¡t~ ·¡::;: . l 1 -· :!.·1 !)S. -','\ 11:.8 . ¡,....,,.. . j¡-=< ¡I t._...~~· 107 Para corroborar e.stos resullados se procedió a realizar un· análisis estadistico que determinara si los resultados presentaban significancia estadísíica. La· prueba que se realizó fue un ANOVAde una vía, en ésta se comparó el patrón de:consumo de eada uno de los sujetos en las tres fases del programa: linea base, tratamiento y seguimiento. Posteriormente, se realizó una prueba Post Hoc (Tukey HDS) para identificar el cambio de las medias en las diferentes fases de cada uno de. los sujetos. El análisis destacó que de los 17 sujetos que consumían alcohol, 12 mostraron un efecto significativo en la cambio de su patrón de consumo entre las diferentes fases del programa. Con respecto a los sujetos que consumian mariguana y cocaína los análisis mostraron cambios estadísticos significativos del patrón de consumo en las fases de linea base, tratamiento y seguimiento; el sujeto que consumía inhalables no mostró un efecto significativo en el cambio de su patrón de consumo (ver Tabla 3). Otra de las variables analizadas para evaluar la efectividad del programa fue la auto eficacia (percepción de la capacidad de los sujetos para controlar sus situaciones de consumo), se midió a partir del Cuestionario Breve de Confianza Situacional. Se realizó un ANOVA de una vía, para verificar cambios significativos en el puntaje de cada una de las escalas del Cuestionario en las diferentes fases del programa (linea base, tratamiento y seguimiento). En todas las escalas del Cuestionario Breve de Confianza Situacional se encontró un efecto significativo; las escalas de Emociones Desagradables, Emociones Agradables, Probando Autocontrol, Conflicto con Otros, Presión Social y Momentos Agradables con otros, mostraron un nivel de significancia de p < 0.01, F (2, 78) = 24.30, 12.47, 11.34, 11.02, 16.91 y 25.62 respectivamente. Con respecto a las escalas Malestar Físico y Necesidad Física presentaron un nivel de si9nificancia de p < 0.05 F (2, 78) = 3.97 y 3.26 respectivamente (ver Figura 18). 108 Tabla 3. Se muestra la media de consumo de sustancia en la fases de Linea Base, Tratamiento y Seguimiento, el valor .del estadístico F, y su nivel de significancia de cada uno de los sujetos que recibieron el programa. Sujetos Sustancia de Promedio Promedio de Promedio de F (2, 392) Consumo de consumo consumo en consumo en en la el el Linea Base Tratamiento Seouimiento 1 1.8242 0.8387 0.2692 16.575 •• d-__ 0.5000 0.2903 0.1484 3.211 • 3 0.5495 0.6129 0.1209 3.499. ;¡--- 0.4945 0.3548 0.2033 2.730 5 0.3681 Q~29Q_ .. - 0.1209 4.954 •• Alcohol 1.1538 ____ -- -~-··- - --- 9 0.7097 0.1264 18.484 •• 14 0.5220·- '63226-- - 61-429 _____ -2.115- 15 0.4011 0.2581 0.1319 3.295. 16 0.6319 0.4516 0.3242 1.553 18 0.6648 0.5484 0.1923 6.363 •• 20 0.3077 0.0000 0.2143 1.134 21 0.3516 0.03 0.03 3.214. 23 0.8077 0.4194 0.1374 4.898·;:;;- 24 0.3077 0.0000 0.0000 1.180 25-- 0.7967 0.1613 0.1319 11.101 •• 26 ____ 1.3242 0.9032 0.1758 13.760 •• 27 Ó.7198 ____ 0.6452- - --- 0~1538-- -s~o-01-·• 6 5.0604 0.1290 0.1044 520.267 •• 7 cü·143- ·- -·--- - fü)769-- - - -56-:-194'*.-,0.1935 8 4.5989 0.1613 0.0275 286.752 •• 11 Mariguana 0.4505 0.0968 0.0275 23.178** 13 1.0000 0.0000 0.1264 122.043 •• 17 0.1923 0.0645 0.0220 5.170 •• 19 1.4725 0.0000 º·ºººº 488.617** 22 3.9286 0.2581 0.0055 183.045 •• 10 Cocaína 0.1923 0.6000 º·ºººº 11.803 •• 12 lnhalables 0.0220 0.0000 0.0000 2.375 •p < 0.05. ••p < 0.01 Las cifras resaltadas s1gnif1can d1ferenc1a de medias de acuerdo a la prueba de Tukey HDS. Para evaluar los efectos del programa sobre los problemas que los sujetos asocian con su consumo de alcohol u otras drogas, éstos se clasificaron en 7 áreas: Escolares, de Salud, Cognoscitivos, Interpersonales, Familiares, Legales y Financieros. Al final del tratamiento se observó una reducción en el número de sujetos que presentaron problemas relacionados en las 7 áreas, en comparación TE. · · ("i(•T·T 1 0.ti) ·' ..1 \' li'ALLA DE G~uuEN 109 con el número de sujetos que reportaron problemas al iniciar el programa (ver Figura 19). Al comparar la forma en que los adolescentes ev~luaron la percepción de la severidad de su problema, se observó un decremento en la percepción de la severidad al finalizar el tratamiento -(ver Figura 20). _Al -inÍcio. del trat~.;.;iento un 25.9% de los sujetos percibían su problefl1a como mayor_() un gran. prot:iler:ia'. al terminar el tratamiento ningún sujeto valoró el problema como mayor o - gran problema. Por otro lado, al inicio del tratamiento, ningún sujeto men.~iorÍó ~Ü~ el consumo no era un problema y al finalizar. el tratamiento ei" ~3% de los· sujetos mencionó que su consumo no era un problema. Con respecto al indicador solicitud de ayuda de tratamientos adicionales. antes del tratamiento 1 sujeto mencionó· haber solicitado.tratanÍiento: a~tes •de ingresar al programa, y un sujeto (Sujeto 10, cons~níci de cocaíni;;) rep6rtó haber solicitado otro tipo de intervención al termlri~r el ~iogr~m~.- de i"ntervknCión breve. sin embargo, mencionó que este tratamiento altemaiillo. nci fue de ayuda para. el mantenimiento en el cambio del patrón de consum·o.- Otro de los indicadores que se evaluaron fue el empleo- de -estrategias utiÍizadas por los sujetos para lograr el mantenimiento en el cambio del patrón de consumo, pare esto se les pidió a los sujetos enumeraran las estrategias empleadas que les ayudaron a mantener el cambio en su conducta. Las estrategias que emplean la mayoria de los sujetos son: Establecimiento de Metas (70.4%), Balance Decisional (66.7%), Consumo Moderado (70.4%), y Cambio de Amigos o Escenarios donde se consume (66.7%). Por otro lado, la estrategia que menos emplean los sujetos para el mantenimiento del cambio fue la de autorregistro (25.9%)-ver Figura 21-. En términos con la satisfacción de su estilo de vida, antes del tratamiento un 87.8% de los sujetos reportó estar insatisfecho o inseguro con su estilo de vida, al final del tratamiento un 88.8% reportó estar satisfecho con su estilo de_ vida. 3.7% reportó estar insatisfecho y 7.4% mencionó estar inseguro con su estilo de vida (ver Figura 22). 110 Para evaluar la satisfacción de los sujetos hacia el tratamiento y su utilidad, se les pidió a los usuarios evaluaran el tratamiento con un cuestionario. Los resultados se muestran en la Figura 23, donde se observa que el 100% de los sujetos estuvo satisfecho con la utilidad del programa para solucionar su consumo de alcohol u otras drogas; el 70.4% de los sujetos mencionó estar satisfecho con la duración del programa (1 mes), y el 25.9% mencionó no estar seguro. con la. duración del programa. El 78.8% mencionó estar satisfecho con el contenido de los materiales, y el 100% los calificó como fáciles e interesantes. Por último, el 1 00% de los sujetos recomendaría el programa a otros consumidores de alcohol u otras drogas. ~~ ~~ o e; E/=_ tzj e ,_ ;::. e;_ t;:rJ :2! "'} :·; -I~. Nivel de auto eficacia de los sujetos para controlar su consumo en diferentes situaciones -~ 100 o ro 90 o e Ql so o ;¡ 70 ro Ql 60 "O o u 50 Ql E 40 e a. 30 .!!!. ro 20 e Ql 10 ~ o o... o "' "'~ Q) .o e:"' o "O ue o C> E"' w :g o n=27 o "'"' Ee "O CJ Q)., "' ]i 5 :o "O .. o- - CJ IL ·-"' "O e: m ]i CJ "O e: o "' o!!! ·~ B g IL E o 8í w.<, .. '~ ~- z iii ~ e: o CJ rn rn o o CJ -= ;¡; o e: o () _._ Linea Base -O- Tratamiento -.-Seguimiento ¡¡; e: ü o ~ ~ en o rn ái ~e e: -o g~o ~ ~e a. C> m Escalas del cuestionario breve de confianza situacional Figura 18. Se muestra el porcentaje medio de cada una de las escalas del Cuestionarto Breve de Confianza Situacional, durante las fases de la aplicación del Programa de Intervención Breve para Adolescentes que Inician et Consumo problemático de Alcohol y Otras Drogas. \_\( ~ t:'"'. '":1 l/"J \ c::::i ¡:;) ""l:;, ~o ,--· :'.::) !":.:~ ·z é~: ¡::=-J z 20 18 16 .9 14 ·~ 12 en ~ 10 .i : z 4 2 Problemas relacionados con el abuso de alcohol y drogas n= 27 -o- Pre-tratamiento -+-Post-tratamiento Q,---.:.__ .... (\) 1ii ::J " il'.l .,, .~ il "' il ::J· ! o; o; m o; (/) ~ e: 'E ~ 8 o !!? J2 ~ .. :s Situaciones en que .los adolescentes refieren tener problemas ~ Q) o e: (\) e: ¡¡: l \7 Figura 19. La gráfica muestra el número de sujetos que presentan problemas asociados en cada una de las 7 áreas evaluadas. antes y después de recibir el programa de prevención de consumo de alcohol y otras drogas. Estos datos se obtuvieron a partir de la entrevista incial y el reporte de seguimiento ~ ¡:--< >-3 !J:> r-3 t::' ...-!?':.: ~.r. ~{:~1 e¡ t:z::j ~. 100 90 80 "' o 70 Qj ·:;- (/J 60 " u 50 " ~ " 40 u o 30 a. 20 10 o Percepción del nivel del problema ~~ 4;..o,, º6¿ '9"'0> (~ :e~ ~· ~) .(''C.r. ~.v '?{~ n=27 --Pre-tratamien1o -O-Post-tratamiento ~ '°'O ~ '°'OÓ¿ . ~io ~'». '9~ ... '9~ "'.;> %,. Nivel de problemática referida t \3 ~ ¿;~ ".o "'º6~ "'.;> Figur;1 20. l.a grálica muestra el porcentaje de sujetos de la percepción del nivel del problema que representa el consumo de su,tancias. antes)' 1bpucs de 1ccihi1 el programa de inte1venciim lneve p:ua adolescentes que inician el consumo de alcohol y otras drogas Estos datos se obtuvieron de la entrevista inicial y los repones de Sl'~uimicntn :uucs v dcspu,•s 1kl tratamiento rcspcctivamcmc ~ t--< ....:i ~ 17-:1 ·- cr. o;:-::. t-r"J - • ~-·:~:- ~: 1 V::l J ~ ~-· Estrategias empleadas para mantener el cambio en el patrón de consumo 1/) o Qí i ~ QJ i a_ n=27 100 00 80 70 00 50 40 30 20 10 o mi Si DNo f~ ~~· f2o; ~! I~ ~ ffi /),.;, 1'" .. l' '$0.l 4/' -tr.,fl pº .,,,, ~ ~- ~ r::t' 11"~ .l # elº Figura 2 L La gráfica muestra el porcentaje de sujetos que emplean cada una de las estrategias para mantener el cambio en el patrón º.s- '): '): ~~ ~ ~'º ~°'>.· ,~ >)~ >)~ Periodo de evaluación Hgur;1 22. La g1;ilka 11111cslla el pu1wnl;1je dL· s;ilisfo~ciim de lus sujL·lus ~011 su L'slilo dL· \'ida. ubiL·nidos en la entrevista inicial y el reporte de seguimiento, aplicados antes y después de recibir el programa de intcrvenciún rcspcctil'amenlc. 100 90 "' 80 o Qj 70 S' (f) 60 Q) 1J 50 Q) iii' 40 e 30 Q) ~ o 20 (l 10 o Satisfacción de los sujetos con el programa ~/ ,,.,,-:) &o, "~- ~ ~,. \ "b" ,., 'h~ % "4 '?.>.,, n=27 q, "'• 1-,x ºo: ·~ .(; ·-:> (.)'i(I'. °'r-~, ~ .. , o,,.. ~i>., Componentes del programa • Satis fecho o Insatisfecho o Inseguro ,, ··~.;, .í('l,.Q?: ".'"Y '"o:· ?'f.,! '::~ .e ~'%~,, <> l'~.z ~, v~s- L l0 figura 23. La gráfica muestra el porcentaje de satisfacción de los sujetos con cada uno de los componentes del Programa de Prevención Breve para Adolescentes que Inicial el Consumo de Alcohol y otras Drogas Estos datos se obtuvieron del cuestionario de validación social. 117 7. DISCUSIÓN El objetivo de esta investigación fue desarrollar y evaluar un programa de. intervención breve para adolescentes que se inician en el consumo problemático de alcohol y otras drogas. Para la evaluación del programa se consideraron las propuestas del informe sobre las ciencias de la prevención del Instituto de Medicina (lnstitute of Medicine Report. Mrazek & Haggerty, 1994) y del informe de la Comisión de la Dirección de Investigación sobre Prevención del Instituto Nacional de Salud Mental (National lnstitute of Mental Health, NIMH, 1993). En estos reportes se señala la importancia de que las intervenciones .. estén respaldadas por datos que abarquen el curso de la vida, que se. articulen· las relaciones entre antecedentes de desarrollo y consecuencias de desadaptación y se orienten en particular a la intervención, tornando en cuent¡;¡ el curso de vida y etapa de desarrollo del individuo. Las intervenciones breves han sido evaluadas ampliamente en el tratamiento del alcohol y otras drogas, por ejemplo con adultos bebedores problema (Annis, Sobell, Ayala, Rybakowski, Sandahl, Saunders, Thornas, & Ziolkowski, 1996). En México, Ayala et al., (1997) probaron el modelo de autocontrol dirigido para bebedores problema, usuarios de cocaína (Oropeza & Ayala, 2001 ), en fumadores (Lira, 2002). Campillo, Díaz, Romero, Cerrud, & Villatoro (1992) probaron el efecto del consejo breve en el escenario de la consulta médica sobre los patrones de consumo de alcohol. Sin embargo, hasta la fecha existen pocas investigaciones que permitan evaluar el impacto de las intervenciones breves en adolescentes. Esta investigación es uno de los primeros esfuerzos por demostrar el impacto de las intervenciones breves en el patrón de consumo de los adolescentes y de otras variables asociadas al consumo. Con este fin se adaptó el modelo de auto cambio dirigido para bebedores problema (Ayala et al., 1998). los instrumentos de evaluación empleados, los materiales, y se desarrolló una sesión de inducción al tratamiento. El programa de intervención breve para adolescentes quedó constituido en 5 etapas: admisión, evaluación, inducción, tratamiento y seguimiento. El objetivo 118 del tratamiento consistió en que los adolescentes establecieran metas . de reducción de consumo, identificaran· sus situélciones prin_cipales .de consumo, desarrollaran planes de acción para enfrentar, estas· situaciones,· y. analizaran. el impacto del consumo d.e alcohol u otra~ .d~ogas en ei l¿gro de sus metas de vida a corto y largo plazo. Los principales resultado~ de esta l~~estiga~ión fueron que los 27 estudiantes adolescentes. entre· 1os 14 y. 18. años de édad, qÚe iniciaban a tener problemas cbn ~uco~sun;o de~lc;,hol u otra drbga, mostraron una reducción en el patrón de consumo, compárarido las mediciones de los datos a lo largo de las fa~es de linea base, tratamiento ·y seguimiento; así mismo, se observó un incremento de la confianza situacional de los sujetos para el consumo de drogas (auto eficacia); la reducción del número de problemas asociados al consumo; el empleo de estrategias para mantener el cambio alcanzado; el incremento en la satisfacción con el estilo de vida; y la satisfacción de los usuarios con el tratamiento. Los resultados de este estudio coinciden con los reportados por Breslin et al. (2002). En su investigación encontraron una disminución en el número de días de consumo en el seguimiento a los 6 meses. Estos resultados son· alentadores en la aplicación de estos procedimientos a adolescentes, sin embargo, en ese estudio los investigadores sólo evaluaron una parte del patrón de consumo (días de consumo). En la presente investigación se consideraron diferentes indicadores que garantizan una evaluación integral del patrón de consumo, tales como el promedio de consumo, días de consumo y abstinencia, promedio de consumo_ en los días de consumo. así como el nivel, tendencia y estabilidad a lo largo de las diferentes fases del programa. Al evaluar múltiples dimensiones de la conducta de consumo, se incrementa la probabilidad de la eficacia del tratamiento en el cambio de la frecuencia, cantidad y magnitud del comportamiento (Sobell, Sobell, & Galvin, 1995). Cabe destacar que el patrón de consumo se evalúo a partir del auto reporte. El empleo del auto reporte como estrategia de medición ha recibido diversas criticas, una de las principales es que estos pueden ser falseados por los sujetos 119 (Winters, 2001 ). Sin embargo, diferentes investigaciones han demostrado la validez del auto reporte como estrategia de evaluación (Brown, Myers, Lippke, Tapert, Stewart, & Vik, 1998; Maisto, Connors, & Allen, 1995; Rosovsky, 1992; Stephens, Pare·s, Rodés, & Rosovsky, 1992; Winters, Stinchfield, .. Henly, & Schwartz, 1991 ). Además, cuando se acompaña al auto reporte con entrevistas y cuestionarios estandarizados incrementan la validez del auto· ~eporte: ya que se ' . pueden evaluar otros factores asociados al comportamiento adictivo de los.sujetos ' ' (v.g. nivel de auto eficacia, problemas relacionados con el consumo, situaciones de consumo y disposición al cambio). Dentro del enfoque conductual, un elemento importante para asegurar la eficacia de los programas, es la medición de las áreas del funcionamiento de la persona en la interacción con el medio ambiente a partir de evaluaciones co~tinuas. Esto permite conocer la evolución del tratamiento en el tiempo, garantizando una evaluación de los efectos de la intervención al comparar los periodos o fases de ausencia o presencia de intervención. Incorporar el tiempo en la estructura del diseño constituye uno de los avances más importantes de la metodología psicológica (Vallejo, 1996). El auto reporte es una estrategia que permite garantizar la evaluación de los efectos incorporando el tiempo en las fases del programa. En esta investigación se midió el patrón de consumo de cada uno de los sujetos a partir del empleo de una metodología de diseño de caso único, esto garantizó la evaluación continua de los cambios y la identificación de la relación funcional de la variable independiente (tratamiento) con la variable dependiente (patrón de consumo) en cada uno de los sujetos, aumentando la probabilidad de que el tratamiento fuera el responsable de los cambios. El análisis de inferencia visual permitió corroborar que el cambio en el patrón de consumo de los sujetos se relacionara con la introducción del tratamiento, y este cambio fue de suficiente magnitud como para asegurar que no se cometió el error tipo 1 (Baer, Wolf, & Risley. 1968; Pedroza. Galán, Martinez, Oropeza, & Ayala, 2002). El propósito de una metodología de intervención, basada en el análisis conductual aplicado, es obtener efectos determinantes en el cambio conductual, estos deben ser evidentes 120 por inspección visual. Para llevar a cabo el análisis de inferencia visual se han determinado tres lineamientos: a) observar si el nivel de conduct.a durante. la fase de intervención se traslapa con el nivel visto en la fase de linea base, cuando no existe traslapamiento del nivel de la conducta en las fases, se ha presentado cambio conductual, b) observar cambios en la tendencia de los datos, y c) la media de nivel de conducta de la fase de línea base debe diferenciarse· de la media de nivel de conducta de la fase de tratamiento (Barlo.w & Herse~. 1988; Kazdin, 1984). Los resultados demuestran que con la introducción del tratamiento, 15 de los sujetos que consumían alcohol mostraron una disminución, tanto de la frecuencia de consumo como cantidad de consumo; uno de los sujetos presentó un incremento en la cantidad de consumo pero una disminución en la frecuencia, y otr~ de los sujetos presentó una disminución en la cantidad de consumo pero un incremento en la frecuencia de consumo. Con respecto a los sujetos que consumían mariguana, inhalables y cocaína, se observó que todos presentaron una disminución tanto de la frecuencia y cantidad de consumo. Un análisis estadístico demostró cambios significativos en el patrón de consumo en las tres fases que conformaron el programa. El promedio de consumo de los adolescentes en la línea base, principalmente de los consumidores de alcohol, fue bajo (en 15 sujetos se presentó un promedio menor a una copa diaria), una explicación podría ser que los adolescentes presentaron muchos días de abstinencia, por lo que al promediar la cantidad de consumo en los días de consumo, con los días donde no se presentó consumo, la media inicial es baja; a pesar de esto, en 12 sujetos se muestran cambios estadísticamente significativos. Al realizar un análisis del promedio de consumo de los 27 sujetos tomando en consideración sólo los días de consumo, los cambios en el patrón, al introducir el tratamiento, son evidentes en todos los sujetos; excepto en uno de los adolescentes quien incrementó su promedio de consumo de alcohol (dentro de los rangos de consumo moderado), pero redujo significativamente el número de días de consumo. Con respecto al patrón de consumo de los sujetos consumidores de mariguana, inhalables y 121 cocaína, se observó una reducción en la frecuencia y cantidad de.consumo. Estos resultados hacen de esta investigación un logro notable para la intervención breve, ya que produce cambios similares a los logrados por .trat_amientos intensivos (Friedman, Utada, & Glickman, 1987). .> -- A la luz de los resultados, surge una pregunt~ ·_acerca· de la efica'cia del programa de intervención: ¿cuál de los componeríÍes deln~odelo fue el ingrediente activo que 1ogró un cambio en 1os sujetos?. L:a investigación no tenia como objetivo probar y comparar la efectividad de• ~ada ~no_ de los componentes del programa, se puede responder que el modélo en su conjunto fue el responsable del cambio en el patrón de consumo de los sujetos. Sin embargo, se ha sugerido que el impacto de las intervenciones _breves puede recaer en la motivación para el cambio (Miller & Rollnick, 1991 ). Una vez que el sujeto está motivado para cambiar se requiere de un mínimo de ayuda adicional para lograr un cambio. Al respecto, fue por esta razón que en el programa se desarrolló la sesión de inducción al tratamiento, que tiene como objetivo promover la disposición al cambio en el patrón de consumo. Otro de los componentes determinantes en el cambio del patrón de consumo, desde la teoría del aprendizaje social, es la expectativa de los individuos. La expectativa es un aprendizaje de la relación entre un estimulo, una respuesta y el resultado de la respuesta (Abrams & Clayton, 2001 ). Los individuos cuando pasan de la infancia a la adolescencia ya tienen formadas diferentes expectativas de los efectos del tabaco, alcohol y otras drogas, frecuentemente éstas son positivas (Miller, Smith, & Goldman, 1990); inclusive cuando los adolescentes se inician en el consumo buscan las gratificaciones inmediatas y no consideran que el consumo puede afectar la consecución de metas a mediano y largo plazo, por lo que se presenta una discrepancia entre el nivel del problema actual y las metas que el adolescente desea alcanzar. Al respecto, la sesión tres del modelo de intervención breve tiene como objetivo que el adolescente analice cómo el consumo de alcohol u otras drogas puede afectar la consecución de la metas de vida a corto y largo plazo. 122 Otro elemento clave en el cambio del patrón de consumo se refiere a las habilidades de enfrentamiento, determinantes en el -auící control que el sujeto pueda ejercer en situaciones demandantes. Los adoles~erítes ante -situaciones demandantes del ambiente pueden presentar habilidades 'de enfrentamiento más o menos adaptativas. Las habilidades menos adaptativas ejercen falsas expectativas a los sujetos sobre el consumo de alcohol y otras drogas, por ejemplo, el consumo de una sustancia adictiva puede llevar a creer a los adolescentes que ese es el mejor camino para lograr una meta deseada. Si para el adolescente no es clara otra estrategia de enfre_ntamiento, ante situaciones demandantes, el consumo de sustancias adictivas llega a -ser -la única forma disponible para hacer frente a una situación social (timidez, presión social de los amigos) o sentimental (depresión, ansiedad, frustración). Aprender otras habilidades de enfrentamiento, como las que se incluyen en la sesión dos, es esencial para disminuir el patrón de consumo por situaciones demandantes del ambiente. El auto control empieza a consolidarse durante la adolescencia y esta puede ser una razón de porqué las intervenciones breves llegan a ser efectivas (Delval, 1998; Lerner & Galambos, 1998). Naturalmente el desarrollo cognoscitivo del adolescente influye en la posibilidad de autocontrol, ya que la capacidad de abstracción ayuda a la anticipación de consecuencias futuras. El auto control es una habilidad determinante en la prevención de recaídas, si el sujeto adquiere habilidades para hacer frente a situaciones demandantes se incrementará la auto eficacia (Sobell & Sobell, 1993). La auto eficacia percibida por los consumidores de sustancias para enfrentar las situaciones de riesgo para el consumo, es determinante para alcanzar una meta establecida en relación con su consumo (Collin & Garduño, 1996). Las ventajas de incrementar la auto eficacia de los adolescentes son similares con estudios en adultos. Por ejemplo, Annis y Davis (1988) encontraron que la auto eficacia se asocia con resultados positivos en la reducción del patrón de consumo y la prevención de recaídas. De acuerdo a los principios del NIDA dos de las aproximaciones teóricas más efectivas son la prevención de recaídas y las estrategias de entrevista 123 motivacional. Técnicas derivadas de estas aproximaciones fueron parte de este modelo de intervención, como por ejemplo, las estrategias de consumo moderado, el balance decisional, el establecimiento de metas, identificación de situaciones de consumo y planes de acción para estas situaciones, que se ha comprobado permiten mantener el cambio del patrón de consumo. La reducción de riesgos puede continuar de forma indefinida; los estudiantes pueden continuar practicando lo que aprenden en el modelo de intervención y pueden mejorar a través del tiempo (Breslin et al., 2002; Marlatt et al., 1998). Por lo tanto, el efecto del prógrama en el patrón de consumo de los adolescentes es probable que se deba a la implementación de los diferentes componentes (motivación para el cambio, expectativa de los individuos, habilidades de enfrentamiento y auto control). Cada co\Tiponente modifica una variable que mantiene el consumo de sustancias, enseñar sólo un elemento no habilita al adolescente a producir un cambio en el patrón de consumo, la enseñanza de estas habilidades potencializa un cambio en el patrón de consumo. Sin embargo, es necesario determinar los efectos de cada uno de los componentes por separado, para conocer el efecto sobre el patrón de consumo y si este es comparable con los resultados alcanzados cuando se emplean como una estrategia de tratamiento múlticomponente. Por otro lado, adicional a la disposición al cambio del adolescente, el auto control y las habilidades de enfrentamiento, se ha demostrado que en las intervenciones breves el estilo terapéutico y la retroalimentación personalizada, son indispensables para que el individuo logre un cambio en el patrón de consumo. El estilo terapéutico no confrontacional basado principalmente en la escucha reflexiva, permite una reducción de la resistencia del cliente hacia el tratamiento. En cuanto a la retroalimentación, el hecho de proporcionarle al cliente la oportunidad de comparar su consumo y consecuencias relacionadas con el consumo normal de la gente de su edad, permite aclarar mitos como el de "todo el mundo lo hace y no es peligroso". Esta estrategia incrementa la percepción de riesgo, reduce los costos del cambio y sostiene la motivación intrínseca (Prochaska el al:, 1994; Ryan & Deci, 2000). 124 Los componentes del programa de intervención probablemente fueron los responsables del cambio en el patrón de. consumo de los adolescentes, sin embargo, no todos logran la abstinenciii· en la fase de tratam.iento, y no todos los adolescentes que logran la ·iib.stinencia. la mánti~nen en los seguimientos prÓgramados eri esta investigación'. La ab~tinencia' ~~ ·consfderada por muchos investigadores y personal del área ?.e ~~ ~~lud corrio · la meta ideal por varias razones, entre ellas: 1) la abstinencia es la meíia de"ía mayoría de los programas de tratamiento en ~dultos, 2i 6~alqui~?úso de·d~og~s por menores de edad es ilegal, y 3) el uso de drogas por lo menores es generalmente inaceptable entre los adultos. Sin embargo, ·se reconoce que cualquier cambio en la conducta que reduce el daño puede. ser considerado como un cambio positivo para el sujeto (Baer, Mclean, & Marlatt, 1998; Marlatt, 1996). Los resultados de esta investigación demuestran que los sujetos incrementaron el porcentaje de días de abstinencia de la línea base al tratamiento y al seguimiento. Por ejemplo, en los consumidores de alcohol en la fase de se~uimiento el porcentaje de días de abstinencia se elevó significativamente (del 92% al 100%), sólo dos sujetos se mantuvieron abstemios en la fase de seguimiento, cabe mencionar que en el caso de consumo de alcohol la meta del tratamiento podía ser abstinencia o moderación. Con respecto a los consumidores de! cocaína e inhalables, la abstinencia fue del 100% en el tratamiento y el seguimiento, sin embargo, estos sujetos presentaban un consumo reducido en la fase de línea base, lo que pudo haber facilitado el logro de estos resultados. En los consumidores de mariguana, sólo dos sujetos se mantuvieron abstemios en el tratamiento, y uno de ellos logró mantener este cambio en el seguimiento, cabe mencionar que estos sujetos presentaban un patrón de consumo.'establecido, diario y de varios cigarrillos por día. Aunque, el objetivo del tratamiento para adolescente.s · .debe . ser la abstinencia, el dejar fuera la posibilidad de una reducción importante· en el consumo, como un resultado de tratamiento favorable, puede ocasionar. un daño en la salud de los sujetos y una desvalorización de las ganancias del tratamiento. 125 Reconociendo que los cambios de vida generalmente ocurren a través del tiempo, los clínic:Os que manejan el modelo de reducción de daños enfatizan que los cambios deben. darse con metas proximales en vez. de. metas . distales, y observan que acercarse a la reducción de daños es un éxito; .estos principios no son distintos a los principios generales de la conducta de molde~ÍIÍiento en la que ¡ .,".' un. terapeuta refuerza por aproximaciones sucesivas una nueva_ ~onducta (Marlatt et al., 1998; Millar, Turner, & Marlatt, 2001). En este sentido, la estrategia de un modelo escalonado es primordial para lograr un impacto significativo de los programas de intervención. El primer paso en un modelo escalonado se refiere a que las intervenciones menos intensivas deben estar dirigidas a grupos de la población que están en contacto con individuos en riesgo, el segundo paso indica que las intervenciones breves o moderadas deben dirigirse a grupos en riesgo y pueden ser un escalón para intervenciones más intensivas (paso 3) para adolescentes que presentan un mayor número de problemas relacionados con el consumo, y que continúan en un progreso hacia patrones de consumo típicos de poblaciones mayores con consumos crónicos (Abrams et al., 1996; Sobell & Sobell, 1999). La aproximación de un modelo escalonado es compatible con un modelo de reducción del daño. Un ejemplo de un modelo de reducción del daño es el programa denominado 8ASICS (Marlatt, 1999) utiliza una estrategia de acercamiento al problema que se relaciona con la reducción de daños; esto quiere decir que su meta principal es reducir el riesgo de conductas mal adaptativas y reducir los efectos dañinos de consumir alcohol en exceso· u otras drogas. En contraste con los programas cuya meta es la abstinencia la reducción de daño se encuentra en un continuo en relación con el cambio (Breslin et al., 2002; Marlatt. 1999). Una intervención breve puede ser el inicio para reducir el daño y las consecuencias relacionadas con el consumo y ser el eslabón para intervenciones más intensivas (Marlatt et al., 1998). Ante este hecho se ha recomenoado fortalecer acciones de prevención, no sólo que busquen la abstinencia como meta sino la reducción del consumo, qu'3 descansen en la identificación temprana de 126 patrones de consumo que ponen en riesgo al adolescente a diferentes problemas relf'lcionados con el uso y abuso de las drogas:.La identificación_ temprana de adolescentes que inician el consumo problemático, - sin 'dep'endencia' a la - sustancia, presenta diferentes dificultades: _Un¡,;-_de la~ p~incipal~s barreras es que los adolescentes cuando son detectados en 165 'centro~ d~ t~~t.,;miento, presentan un problema de dependencia severa ycorisecúendas 'negativas gra~es asociadas con el consumo. · ' .. ·:, .. ·-'····· -~·.;·-·":1_.~-· .. ·,~ ·~:/> ·;~-. En esta investigación ~e intent'ó ti~~e~-,~ dei~~C:ici~ d~'aci¿l~scentes que ab~san de las sustancias, a partir -d~ reuniones info~~~tiv~s pa·~~ maestros, personal de psicología y jurídico de 1a's escuelas.· El personal jurídico-~y d_e orientación de la escuela se encargó de canalizar los posibles casos encontrados a través de los reportes de maestros y del personal de vigilancia, ya que los alumnos se presentaban a clase con aliento alcohólico o se les encontraba ingiriendo alguna sustancia dentro de las instalaciones de la escuela; sin embargo, la mayoría de los casos canalizados presentaban un consumo experimental, por lo que no eran candidatos viables a recibir el programa de intervención. Por este motivo, es necesario encontrar formas más efectiva de detección de casos en las etapas tempranas de abuso, desarrollar estrategias de evaluación costo-eficientes, breves, potencialmente validas y capaces de instrumentarse en una variedad de escenarios (Babor, Ritson, & Hodgson, 1986; Heather, 1989; 1996; Minicucci, 1994). Otra dificultad, en la identificación temprana de los adolescentes, se refiere a la definición de dependencia en esta población. Los síntomas de abuso .entre.los adolescentes no siempre preceden a la dependencia y un elevado porcentaje de consumidores fuertes presentan 1 ó 2 síntomas de_ dependencia pero no .de abuso. algunos individuos presentan más de tre~- sínto;rias pero no son recurrentes y persistentes por un periodo largo de. tiempo. Por otro lado, un diagnóstico basado en el DSM IV, presenta algunas limitaciones para evaluar a los adolescentes que consumen alcohol y otras drogas, por ejemplo, algunos criterios limitan la utilidad del diagnóstico ya que presentan baja prevalencia, aun en muestras clinicas (Martín & Winters, 1998; Winters, 2001 ). En esta investigación 127 se presentaron 3 casos que presentaron más de tres síntomas de acuerdo a la lista tamizaje de los indicadores de dependencia del DSM IV; pero estos síntomas se presentaron de manera ocasional, por lo que no se pueden clasificar como dependientes a la sustancia. Una alternativa para realizar un diagnóstico oportuno seria conceptualizar el umbral del abuso y las fases que lo preceden, y las consecuencias negativas asociadas al consumo. Así, se asume que abuso debe ser reemplazado por un concepto más especifico, la diferencia entre abuso temprano y abuso es un ejemplo que permite delinear el tipo de tratamiento (Newcomb & Bentler, 1988). Dentro de las intervenciones breves delimitar el nivel de consumo es esencial para ofrecer el tratamiento oportunamente y poder evaluar los resultados de manera objetiva. Otro de los supuestos de los modelos de intervención breve es que las recaídas se consideran como algo normal y parte del próceso de aprendizaje. Definir una recaída puede tener complicaciones de tipo conceptual, una recaída se puede conceptualizar como cualquier consumo que presente el sujeto (en el caso de alcohol y otras drogas), como un consumo fuera de los limites del consumo moderado (en el caso de consumo de alcohol), o un incumplimiento en la meta de consumo propuesta por el sujeto; aunque bajo esta perspectiva cuando el sujeto consume una sustancia diferente al alcohol o al tabaco, se estaría aceptando un consumo de drogas ilegales, no es objetivo del autor analizar esta implicación, sin embargo, se reconoce que es necesario conceptualizar a las recaídas desde el marco de referencia en que se desarrollan los programas de intervención. Para fines de está investigación se conceptualizó la recaída como cualquier consumo que sobrepasara las metas propuestas por los adolescentes. Los consumidores de mariguana no presentaron recaídas a lo largo de las fases del tratamiento, ya que su meta fue la reducción en el patrón de consumo, y un sujeto se propuso como meta la abstinencia. Todos los sujetos que consumían mariguana lograron sus metas del tratamiento. Una pregunta que surge aquí. es ¿por qué los consumidores de mariguana no buscan como meta de tratamiento la abstinencia?. Algunos estudios han demostrado que entre los consumidores de 128 mE?riguana tienen un mayor apoyo social, pocas contingencias adversas al consumo y padres que favorecen el consumo.de la sustancia (Smart & Jansen, 1991 ). Por lo tanto, los consumidores de mariguana no consideran indispensable dejar de consumir y una reducción el patrón de consumo es suficiente para seguir funcionando en los diferentes ambientes en que se desenvuelve. Con respecto a los consumidores de alcohol, en está investigación 11 sujetos presentaron recaídas de consumo en el seguimiento, es decir, no cumplieron con el limite que propusieron. Sin embargo, las recaídas fueron un escenario de aprendizaje, donde los adolescentes realizaban un análisis funcional, tanto de los días de consumo como de los días en donde existía el riesgo de consumo. En este análisis, se detectó que la influencia de los compañeros fue el riesgo más común para el consumo del alcohol. Cambiar de amigos o alejarse de los amigos en escenarios con alta probabilidad para el consumo fue una de las estrategias que los adolescentes empleaban con mayor frecuencia. Al respecto se ha concluido que los compañeros son el mejor predictor de consumo en la adolescencia (Jessor & Jessor, 1977; Kandel & Andrews, 1987). Los compañeros sirven como modelos a imitar y refuerzan el consumo d~ alcohol u otras drogas. Es interesante que la influencia de los compañeros recae sobre el proceso de selección de las personas con las que el individuo se 'relacionará Las personas prefieren asociarse con personas similares, que siguen un estilo de vida semejante al de ellas (Kandel, 1986). Los amigos son un factor de riesgo para el inicio.del consumo, sin embargo, los factores asociados con la iniciación del consumo del alcoho.1,. su consumo regular y el abuso del alcohol en jóvenes adultos, involucran un proceso de desarrollo complejo, influencias ambientales y diferencias ·individuales en respuesta al alcohol; además, los factores asociados con la iniciación del consumo· de alcohol o drogas frecuentemente difieren de aquellos asociados 'con el uso continuado y el abuso. Es necesario contar con investigación que examine cómo ciertos factores de riesgo combinados crean un perfil .de riesgo:. El riesgo de un individuo puede incrementar en una forma aditiva o muitiplicativa (Bry, McKeon, & Pandina, 1982). 129 Zucker, Fitzgerald, y Meses (1995) sugieren que el riesgo de un individuo para involucrarse en problemas relacionados con.el consumo de drogas se basa probablemente en el grado en que existe una estructura pre-existente de factores biológicos que a su vez son exacerbados por factores ambientales. Al respecto, sería importante realizar un perfil de los sujetos que terminaron el tratamiento a diferencia de los que desertan, con el objetivo de identificar los factores asociados al consumo y a la terminación prematura del tratamiento. El tamaño de la muestra de esta investigación no permite establecer un perfil de riesgo de los sujetos, sin embargo, proporciona características de los adolescentes que presentaron resultados exitosos por el programa de intervención. Los adolescentes que asistieron al programa de intervención breve se caracterizaron por no presentar dependencia a la sustancia, con una historia menor de dos años de consumo, tener entre 14 a 18 años, estar inscritos en la escuela de nivel medio y medio superior, y no presentaron desordenes psiquiátricos. De acuerdo a los resultados podemos afirmar que el programa fue exitoso con los adolescentes que presentaron estas características. Estos resultados nos permiten proponer líneas de investigación en dos vertientes: 1) investigación enfocada a definir las caracteristicas de los sujetos para los cuales es efectivo el tratamiento, a través de una muestra más grande de adolescentes: y 2) evaluar el modelo de intervención breve en otras poblaciones y contextos, ya que algunos autores mencionan que las intervenciones breves son costo efectivas en diferentes poblaciones (por ejemplo, adolescentes con problemas psiquiátricos) y contextos (hospitales, comunidades rurales, consulta externa, atención primaria, consejo tutelar y escuela) (Myers, Brown. Tate, Abrantes, & Tomlinson, 2001 ). En México es importante continuar con estas lineas de investigación debido al porcentaje de adolescentes escolares que abusan del alcohol y otras drogas que se han identificado en las encuestas de los últimos años (Villatoro et. al., 2002). Wagner et al., (1999) mencionan que es bien conocido que· los adolescentes con consumos problemáticos pertenecen a grupo heterogéneos, con diferencias en factores como los efectos anticipados y las ·consecuencias resultantes de los efectos, y el contexto y la motivación bajo la cual ocurre el 130 consumo. Ciertas intervenciones pueden ser efectivas para cierto tipo de adolescentes dependiendo a las contingencias.a las que están expuestos (grupos ' ' . . - '·'· ·.- escolares, grupos religiosos; adolescentes de comunidades urbanas, adolescentes deí comunidades. rurale~. dispo~ici~n de I~ droga, etc.) Al re~pecto, Schi~ke, Í3otvin, yOrl~ndÍ (1991) señalan que en la actualidad se desconobe cu~les: ci'e las intervenciones son efectivas para los diferentes sujetos,. En '1~\¡;~n m~y~~fa de estas intervenciones no se ha evaluado su ,•--:- __ ,. .. _ .. ,_ ·_., "" -.. efe¡ctividad, 'la única conclusión que·se tiene al respecto es que una intervención es mejor que nada (Catalana, Hawkins, Wells, & Millar, 1990). Sin embargo, la estrategia de intervención evaluada en esta invesJigación, presenta resultados favorables en la reducción del patrón de consumo y en la reducción del daño, dado que los sujetos reportan menos problemas relacionados y mayor auto eficacia para controlar sus situaciones de consumo. Una innovación en el campo de las intervenciones breves, es que este programa se implemento en adolescentes escolarizados. Su aplicación en las escuelas fue bien recibido y de 1 fácil acceso, lo puede aplicar cualquier persona capacitada, y cubre una necesidad importante de las escuelas, ya que las autoridades aprenden a canalizar oportunamente a los casos que detectan. Lo que hace de este programa una intervención costo efectiva (tiempo, capacitación a otras personas, aplicación en grupo, no se necesitan muchos recursos). El siguiente paso seria evaluar este modelo con poblaciones diferentes de adolescentes y diseminarlo en escenarios escolares de alto riesgo. Sin embargo, al evaluar un programa de intervención de estas características se encuentran diversas barreras para su aplicación. Una barrera común para crear programas efectivos de prevención es la idea de que el proveer de información acerca del alcohol u otras drogas o dar mensajes de reducción de daños y promover la moderación a estudiantes menores de edad equivale a permitirles que consuman alcohol. Otra barrera, que ha obstaculizado el avance en la creación de programas efectivos, incluye diferencias de opinión acerca de si el abuso del alcohol u otras drogas es solamente a veces o siempre, el precursor de una dependencia al alcohol si no se trata a tiempo (Marlatt et al., 1998). Estas diferencias de opinión, 131 las podemos observar en los modelos predominantes de adicción: Los doce pasos y el Modelo de enfermedad vs .. el Mi:idelo biopsicosocial. Las personas que apoyan a los doce pasos y al modelo de ·enfermedad ven las adicciones en modelos dicotómicos (Ejemplo: La persona tiene o no tiene la enfermedad). El concepto de ajustar el tratamiento a la población adolescente, está basado en la noción de que diferentes personas tienen diferentes patrones de consumo de alcohol y otras drogas, manifiestan diferentes tipos de problemas, y de que no hay ninguna estralegia de tratamiento que sea efectiva para tratar a todas las personas que tengan problemas relacionados con el consumo (NIDA, 1999). Algunos programas van a ser mejores para cada tipo de población; las características individuales consideradas para ajustar el tratamiento al individuo pueden incluir edad, sexo, severidad de los síntomas, creencias acerca del tratamiento, y otras características individuales del sujeto (Mattson et al., 1994). Sin embargo, el uso de tratamientos de aplicación a partir de manuales facilitarla su difusión, ya que el empleo de manuales ha sido una herramienta eficaz para difundir intervenciones que han probado su efectividad en la investigación. El manual desarrollado a partir de la aplicación de este programa facilita la transferencia de los protocolos y puede permitir ensayos clínicos en diferentes escenarios (Kendall & Southam-Gerow, 1995). A pesar de los resultados favorables que arrojó esta investigación, desarrollo y evaluación de la intervención breve a población adolescente, existen ciertas limitaciones. La primera limitación se refiere a que no se evalúo a largo plazo los efectos del programa, un seguimiento de los sujetos a lo largo de las etapas de la vida y de las transiciones entre las etapas, podría indicar los alcances del programa sobre las habilidades enseñadas para el manejo de nuevas contingencias a las que se va enfrentando el sujeto, y podría indicar si existe generalización a otros comportamientos antisociales en etapas posteriores de la vida. Otra limitación se refiere al empleo de un diseño de un solo sujeto, ya que este tipo de diseño a diferencia de las estructuras experimentales adolece de una potencia inferencia! o validez interna, ya que como señala Campbell ( 1969), se 132 halla constantemente amenazado por factores relevantes tales como historia, maduración, instrumentación, etc. , Sin embargó,º el dis_eño de un _solo sujeto informa de la relación funCionaí de la variable i~dependiente -s_~l:lre la variable dependiente, por lo que al identificar las· variables ,:'que __ mantienen el_ comportamiento adictivo es suficiente - para demostrar 'la ,.pote~cia ·de la intervención. ·'./,, .. Un elemento que requiere de maYor "in~estig·a6iór~·~s--·~rpape1 ·de·.1os padres . __ ~--, ,,_·,_ . .,.-:\.-',O-'.;-,·-".''-·-·,--;~"" ,-, ·,----~ - ·--·:- ;- -·-. en la permanencia, terminación y reducción ·del_-_ pátróii: dé consúmo de los adolescentes que asistieron al programa. Se ha dó~~me~t~do laÍrnportancia del involucramiento de los padres en el desarrollo del comp_ortamiento del individuo y en la permanencia y éxito de las intervenciones con niños y adolescentes. Por ejemplo, pobre supervisión, rechazo del niño, y bajo · involucramiento en las actividades que realiza el niño, son factores relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas en la adolescencia (Farrington, 1994). El involucramiento y el monitoreo pueden conceptualizarse como requisito indispensable para un manejo efectivo de la familia y por ende del cambio de la conducta dentro de un proceso terapéutico. Tres fases del cambio conductual, dentro de las intervenciones, estimulan el modelo conceptual de paternidad: a) motivación, b) monitoreo de los padres, y c) manejo conductual. La base de la motivación de los padres, el monitoreo y el manejo conductual, hacen referencia a la calidad de la relación padre hijo (Dishion & McMahon, 1998). Por lo tanto, una relación positiva padre - hijo propicia una motivación, por parte de _lo padres, para monitorear las conductas de sus hijos y para utilizar prácticas de manejo conductual efectivas en el control de problemas de conducta antisocial. Por último, a pesar de las limitaciones el programa desarrollado puede ser una herramienta eficaz en la reducción del consumó de alcohol y otras drogas, y de los problemas asociados al consumo, sin embarga·, es necesario realizar más investigación respecto a programas de prevención y tratall"!iento de _ condúctas adictivas, identificar variables biológicas, sociales y psicológicas-que jueguen un - - - papel preponderante en la gestación y mantenimiento de las conductas adictivas, 133 para así desarrollar estrategias de intervención multifactoriales e interdisciplinarias. Esta intervención puede ser una estrategia costo - efectiva aplicada en escenarios escolares, por el personal de salud y de orientación: La posibilidad de incorporar este tipo de intervenciones breves. en un prim.er ni¿el de atención en instituciones de salud pública e instituciones e~colare~, haría posible ampliar la oferta de este tipo de servicios para un sector q~e no. tiene, en general, opciones adecuadas de atención, pero cuyo patrón de consumo lo ponen en riesgo de tener problemas relacionados a corto y largo plazo. La mayoría de estos adolescentes asisten a la escuela, en estos lugares se puede hacer una detección temprana que permita una intervención que impida que el problema avance y que resulte más costoso para nuestros sistemas de atención a la salud, ya que estas conductas. cuando no se identifican y se previenen a tiempo, pueden llevar al adolescente a sufrir alta reprobación y deserción escolar, falta de preparación para el trabajo. accidentes, suicidios, enfermedades de transmisión sexual, abortos, embarazos e hijos no deseados; hechos que afectan de manera permanente su salud y tienen consecuencias adversas de tipo médico, psicológico, educativo y económico para el adolescente, su familia y la sociedad en que vive (WHO, 1995). 134 8. REFERENCIAS Ab,erasturi, A. & Knobel, M. (1992). La adolescencia normal. México: Paidos. Abrams, D. B. & Clayton, R. R. (2001 ). Transdisciplinary Reseach to lmprove Brief lnterventions far Addictive Behaviors. En P.M. Monti., S.M. Colby., & T.A. O'Leary. 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