1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS POSGRADO E INVESTIGACIÓN INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES DEL \“ISSSTE CMN 20 DE NOVIEMBRE\” CON ALGUNA NEOPLASIA INTERNA TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: DRA. NANCY GABRIELA MÉNDEZ VIZCARRA PARA OBTENER EL DIPLOMA DE POSGRADO EN: DERMATOLOGÍA TUTORES DE TESIS: DRA. SAGRARIO HIERRO OROZCO DRA. LUCÍA ACHELL NAVA DR. VICTOR JAIMES HERNANDEZ NO DE REGISTRO DE PROTOCOLO 040.2015. MEXICO, D.F. AGOSTO 2015 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 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VICTOR JAIMES HERNANDEZ MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA CMN 20 DE NOVIEMBRE-ISSSTE _________________________________________ DRA. NANCY GABRIELA MÉNDEZ VIZCARRA TESISTA PARA EL CURSO DE POSGRADO EN DERMATOLOGÍA CMN 20 DE NOVIEMBRE-ISSSTE 3 AGRADECIMIENTOS A mi esposo Luis Daniel Licón y mis padres Lucia Vizcarra y Rafael Méndez, que siempre creyeron en mi, y en todo momento me animaron a seguir adelante. A mis hermanos por estar a mi lado alentándome a ser cada día mejor. A mis profesores Dra. Sagrario Hierro, Dra. Lucia Achell, Dr. Victor Jaimes, por mostrarme el amor y la pasión a la mejor profesión, por sus enseñanzas clínicas y de vida. A Dios por permitirme realizar mis sueños. 4 ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………..5 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA………………………………………………...6 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………...6 HIPÓTESIS………………………………………………………………………6 OBJETIVO……………………………………………………………………….7 INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..8 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………...9 MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………...21 RESULTADOS…………………………………………………………………...23 DISCUSIÓN………………………………………………………………………34 CONCLUSIONES………………………………………………………………..35 BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..36 ANEXOS………………………………………………………………………….38 5 RESUMEN Introducción: Las manifestaciones cutáneas pueden ser un indicador de alguna neoplasia interna. Estos indicadores pueden ocurrir antes, durante o después del diagnóstico de la enfermedad maligna. La aparición de las lesiones en la piel en pacientes con alguna neoplasia oculta es de extremo valor para el diagnóstico y el manejo del cáncer ya que la piel es fácilmente accesible para su exploración y biopsia. Material y Métodos: Por conveniencia: Se reclutaran pacientes del CMN 20 de Noviembre, que tengan neoplasias internas durante el periodo de Mayo del 2014 a Julio del 2015. Se exploraran e interrogaran a pacientes que acudan a la consulta externa y/o que se encuentren hospitalizados, que padezcan alguna neoplasia interna que hayan o no recibido tratamiento para la misma. Se evaluarán las siguientes variables: edad, sexo, tipo de neoplasia, estadio clínico, fecha de diagnóstico de la neoplasia, tratamiento recibido y actual, manifestaciones cutáneas. Resultados: Se incluyeron 100 pacientes de entre 21-90 años, 48 hombres y 52 mujeres. Todos con diagnóstico de alguna neoplasia interna, con tiempo de evolución de la neoplasia de entre 0 a 17 años. 26 pacientes padecían HTA, 13 DM2, 90 pacientes presentaron algún tipo de dermatosis. Entre las más frecuentes: xerosis 56%, onicomicosis 18%, melanosis 14%, queratodermia palmoplantaar 9%, melanoniquia 9%, eritrodisestesia 7%, metástasis cutáneas 4%. De los pacientes con alguna dermatosis (n=90), el 30% recibió sólo QT, el 15.5% RT y QT, el 13.3% QX y QT, 12.2% recibió QX o RT, 11.1% recibió QX, RT y QT y el 7.8% recibió QX y RT. A pesar de estas diferencias, no presentaron significancia estadística (p=0.29). Conclusiones: Las manifestaciones cutáneas en pacientes con neoplasias internas son muy frecuentes, aunque la mayoría asociadas a los tratamientos. Las frecuencias de las dermatosis encontradas coinciden con las reportadas en la literatura. 6 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Las manifestaciones cutáneas pueden ser un indicador de alguna neoplasia interna. Estos indicadores pueden ocurrir antes, durante o después del diagnóstico de la enfermedad maligna. La aparición de las lesiones en la piel en pacientes con alguna neoplasia oculta es de extremo valor para el diagnóstico y el manejo del cáncer ya que la piel es fácilmente accesible para su exploración y biopsia. JUSTIFICACIÓN Evaluar la prevalencia de las manifestaciones cutáneas en pacientes con neoplasias internas en el CMN 20 de noviembre, ya que el reconocimiento de estas manifestaciones puede llevar a una detección temprana de una neoplasia interna o de su recurrencia para su tratamiento oportuno.. HIPÓTESIS Hipótesis nula. Existen manifestaciones cutáneas asociadas a neoplasias internas. Hipótesis alterna. No existen manifestaciones cutáneas asociadas a neoplasias internas. 7 OBJETIVO GENERAL Evaluar las diferentes manifestaciones cutáneas que presentan los pacientes con neoplasias internas que hayan o no recibido tratamiento para la neoplasia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Evaluar las manifestaciones cutáneas en pacientes con alguna neoplasia interna que hayan o no recibido tratamiento. 2. Evaluar la prevalencia de las manifestaciones cutáneas en pacientes con neoplasias internas que hayan o no recibido tratamiento. 3. Determinar la asociación de las dermatosis encontradas en esta población con el tipo de neoplasia que padezcan. 8 INTRODUCCIÓN Las manifestaciones cutáneas de neoplasias internas incluyen: metástasis a piel, genodermatosis asociadas a malignidad y dermatosis paraneoplásicasi. Las dermatosis paraneoplásicas , son un grupo de síndromes clínicos donde coexiste alguna neoplasia interna y una reacción inflamatoria cutánea que se presenta como una dermatosis. La patogenia de los síndromes paraneoplásicos es poco comprendida, pero pueden ser causados por la producción o depleción de factores de crecimiento u hormonas por el tumorii. El tumor también produce una respuesta inmunológica, por ejemplo, reacción cruzada entre el tumor y la piel. Generalmente se hacen aparentes al mismo tiempo que las neoplasias internas y siguen un curso paralelo, sin embargo en algunos casos el cáncer es asintomático durante años, y los cambios cutáneos pueden reconocerse mucho tiempo antes del diagnóstico. Cuando los cambios cutáneos anuncian un nuevo o recurrente cáncer, el reconocimiento de estas dermatosis puede llevar a una detección y tratamiento temprano de la neoplasia. Cuando la dermatosis y la neoplasia siguen un curso paralelo, la dermatosis puede ser una forma de monitorizar la recurrencia del tumoriii. 9 MARCO TEÓRICO MANIFESTACIONES CUTÁNES DE NEOPLASIAS INTERNAS DEFINICIÓN Las manifestaciones cutáneas de neoplasias internas incluyen: metástasis a piel, genodermatosis asociadas a malignidad y dermatosis paraneoplásicasiv. METÁSTASIS CUTÁNEAS: Las metástasis cutáneas de tumores primarios internos aparecen en un 0,7-9% de pacientes con cáncerv. Su identificación no suele ser difícil aunque a veces sí lo es la determinación del tumor primario. Tras el tratamiento, las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de recidiva. Suelen ocurrir en individuos de edad avanzada. Predominio en hombresvi. Se presenta de diferentes formas clínicas, la más frecuente: placas nodulares, firmes, de coloración eritematosa, del color de la piel, violácea o marrón, de aparición súbita, no dolorosos, rápido crecimiento, pueden ser solitarias o múltiples. Otras formas de presentación: pápulas, grandes tumores, úlceras o ampollas, de aspecto inflamatorio, esclerótico y/o pueden retraer la piel, áreas alopécicas, patrón zosteriforme, semejante a celulitis, pueden semejar: eritema anular, condilomas, chancros, úlceras venosas, queratoacantomas, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, granuloma piógeno. Pueden presentarse sobre cicatrices quirúrgicas. La supervivencia media tras el diagnóstico de las metastasis es del 50% a los 6 mesesvii. El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición oscila de entre 2 y 3 años, pero se ha descrito después de 22 años. 10 DERMATOSIS PARANEOPLÁSICA: A nivel cutáneo, la asociación entre neoplasias y dermatosis ha sido reconocida desde épocas antiguas, ya en el S III A.C Hipócrates vinculó un estado ictiosiforme con una neoplasia visceral en un paciente caquéctico; en el S XIX Darier ( 1893) relacionó varios casos de acantosis nigricans del adulto con carcinomas de origen gástrico y Trousseau describió (1865) la tromboflebitis migratoria como manifestación cutánea asociada a carcinomas viscerales fundamentalmente de aparato digestivo y que él mismo padeció. En 1986 Mc Lean estableció como criterios para definir una dermatosis como paraneoplásica, que debían tener una aparición simultánea o próxima entre la dermatosis y el tumor y que ambos debían tener una evolución paralela. A estas consideraciones debemos agregar como criterios de inclusión, que deben presentar características clínicas e histológicas diferentes entre ambos procesos, que exista alta frecuencia de asociación entre ambas patologías y uniformidad entre el tipo de carcinoma y la expresión cutánea, la cual a su vez debe ser de infrecuente presentación. Los síndromes paraneoplásicos son patologías marcadoras de procesos malignos internos y pueden afectar órganos y sistemas diferentes del comprometido por el proceso neoplásico, como el sistema nervioso y la piel. Aunque la etiopatogenia certera de estos procesos no puede ser demostrada en forma fehaciente, sí pueden esbozarse algunas hipótesis que nos permiten agrupar las diferentes manifestaciones cutáneas en cuatro grandes grupos con características etiopatogénicas comunes como la producción o consumo de sustancias biológicamente activas (enzimas, hormonas, vitaminas), sobre producción y expresión de 11 citocinas, producción de autoanticuerpos y reducción de la capacidad de defensa del huésped. La presenta 7-15% de los pacientes con cáncer. Se pueden presentar como el signo inicial de una neoplasia desconocida, pueden preceder el diagnóstico, ocurrir tardíamente o constituir el primer signo de recurrencia. Son el resultado de la respuesta directa del tejido a un producto tumoral, o una forma indirecta, debido al efecto de la neoplasia en la piel i,ii,. Clínicamente pueden clasificarse en las siguientes categorías clínico-patológicas: PAPULOESCAMOSAS (PROLIFERACIÓN EPIDÉRMICA):  Acantosis nigricans: El 80% de los casos son idiopáticos asociada a condiciones benignas. Se reportó por primera vez relacionada a malignidad por Pollitzer y Janovsky en 1890. Más del 80% de los pacientes con AN asociada a malignidad tienen más de 40 años. Se caracterizada por: placas hiperpigmentadas simétricas, por lesiones papulares con aspecto de terciopelo de predominio en pliegues cutáneos, axilas, cuello, ingles, fosas poplíteas y antecubitales. Pueden afectar manos, pies, mucosas (40%). El 40% presenta prurito. Se a asociada a hiperqueratosis palmo-plantar en el 25% i, ii, viii, ix.  Ictiosis adquirida: Se caracterizada por acumulación de escama en la piel, puede afectar adultos de ambos sexos. Se presenta como escamas romboidales de pequeñas láminas, blancas o cafés. Tiende a ser 12 generalizada, respetando palmas y plantas, predomina en tronco y superficies extensoras de extremidades i,ii, iii, x.  Palmas “intestinales” o Tripe palm: Sinónimos: “acantosis palmar”, “paquidermatoglifia”, “hiperqueratosis palmar”, “queratodermia palmar”. No existe predisposición de raza o género. Se caracteriza por engrosamiento de palmas con aumento de las crestas epidérmicas, dando una apariencia rugosa arteciopelada. Puede estar asociada a acantosis nigricans i,iii, vii.  Signo de Leser-Trelat: En 1890 se reportó asociado a malignidad por German, Edmon Leser, Frenc, Ulysse Trelat. Se caracteriza por aparición y crecimiento de forma súbita de queratosis seborreicas. Patogénesis: asociada a producción del Factor transformador de crecimiento beta por el tumor. Se asocia a prurito en el 40% de los casos. Asociado a acantosis nigricans i,iii, vii, xi.  Síndrome de Bazex: Es también conocida como acroqueratosis paraneoplásica. Descrita por primera vez en 1965. Más frecuente en hombre de entre 60-70 años. Caracterizada por placas pápulo-escamosas eritematoviolaceas, simétricas, hiperpigmentadas en fototipos obscuros, afecta nariz, orejas y de forma menos frecuente: uñas, manos, pies, rodillas, codos. Puede acompañarse de onicodistrofia y onicolísis. Presenta 3 estadios: erupción eritematoescamosas 13 que involucra dedos y ortejos y se disemina a uñas y nariz, queratodermia violácea en palmas y plantas, involucro de mejillas y pabellones auriculares e involucro de tronco extremidades y piel cabelluda i,iii, ix, xii. DERMATITIS DE INTERFASE.  Dermatomiositis: Asociada a carcinoma gástrico por primera vez en 1916 por Stretz, en 1917 Kankeleit lo asocio a cáncer de mama. Es una miopatia inflamatoria severa caracterizada por debilidad en músculos proximales asociada a manifestaciones cutáneas. Más frecuente entre los 50 y 60 años. Cuadro clínico: eritema heliotropo: eritema periorbitario rosa-violaceo. Pápulas de Gottron: pápulas planas, eritematoviolaceas en los nudillos. Poiquilodermia, telangiectasias periungueales, prurito, eritema i, x, xi, xiii.  Pénfigo paraneoplásico: Enfermedad autoinmune asociada a procesos linfoproliferativos. Sin predominancia por sexo. Se presenta a una edad promedio de 59 años, rango 7-77 años. Caracterizada por una erupción polimorfa en tronco, con involucro de mucosas, conjuntivas y genitales, afectando también palmas y plantas i, iii, x, xiv, xv, xvi. ERITEMAS REACTIVOS.  Eritema gyratum repens: Descrito en 1952 por Gammel. Más frecuente en hombres. Se presenta a una edad promedio de 63 años. Caracterizada por 14 múltiples anillos concéntricos eritematosos que migran del tronco a las porciones proximales de las extremidades con un patrón en madera. Pueden ser serpinginosas, con escama furfurácea, acompañadas de prurito. Afecta tronco y región proximal de extremidades, respeta cara, manos y pies. Asociada a ictiosis e hiperqueratosis palmoplantar i, ii, iii, vii, x .  Eritema necrolítico migratorio: Es una erupción cutánea inflamatoria, que se presenta en la 5ta y 6ta década de la vida, sin predilección de sexo, caracterizada por máculas eritematosas anulares o arciformes, posteriormente como pápulas que crecen y desarrollan una ampolla central y que se erosionan y necrosan, dejan hiperpigmentación residual, son dolorosas y pruriginosas y afectan principalmente ingles, extremidades inferiores, tronco, cara, área perioral y perianal, mucosas, glositis i, ii, iii, vii, x .. DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS.  Síndrome de Sweet: Dermatosis febril neutrofílica aguda, sin predilección de sexo, se presenta a los 52 años en promedio, caracterizada por fiebre, neutrofilia y placas eritematoviolaceas o lesiones nodulares en extremidades superiores, cuello, cara y mucosas, de superficie irregular con apariencia vesiculosa. Asimétricas, con distribución anular que van de 4mm- 12cms, no es precedida por IVRS. El 50% sin neutrofilia i, iii, xi. 15  Pioderma gangrenoso: Es una enfermedad ulcerativa rara, asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Se presenta entre los 44-52 años, más frecuente en mujeres, constituida por lesiones nodulares que evolucionan a una gran úlcera necrótica con bordes elevados violáceos. Puede presentarse como una ampolla hemorrágica. Se presenta más frecuentemente en extremidades superiores y dejan cicatriz. Presentan el signo de patergia en el 20-30% de los casos. Otros sitios frecuentes: abdomen, nalgas, extremidades inferiores y cara iii, ix,xi. DESÓRDENES DÉRMICOS PROLIFERATIVOS.  Reticulohistiocitosis multicéntrica. Descrita por primera vez en 1937 por Weber y Freudenthal. En 1969 Barrow y Holubar la asociaron a malignidad. El 80% de los pacientes afectados son caucásicos. Más frecuente en hombres. Caracterizada por lesiones papulares o nodulares, rosadas café o grises de 1mm a 2cms, similares a un collar de perlas, afecta manos, se extiende a cara, rodillas, hombros, cadera, codos, tobillos, pies, columna. Asociada a artropatia destructiva simétrica, que afecta manos y rodillas. 40% los síntomas articulares preceden a las manifestaciones cutáneas i, iii. • Xantogranuloma necrobiótico: Dermatosis que se produce por depósito de complejos inmunes asociado al incremento de inmunoglobulinas. Se presenta a una edad promedio de 54-56 años, sin predilección de sexo. Constituida por placas o lesiones nodulares 16 dérmicas o subcutáneas múltiples, induradas, bien delimitadas, violáceas-anaranjadas, que van de 0.3- 25cms de diámetro. Presentan atrofia central, dolorosas y pruriginosas. Se ulceran y dejan cicatriz. Afectan región periorbitaria, cabeza, cuello, áreas de flexión y tronco. Puede afectar: ojos, corazón, pulmón, faringe, laringe, músculo, ovario, riñón, intestino iii. ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS. • Escleromixedema. Enfermedad rara crónica fibromucinosa. Reportada en 1906 por Dubreuilh. Caracterizada por esclerosis, depósitos de mucina, proliferación de fibroblastos, gamapatía monoclonal en ausencia de enfermedad tiroidea. Se presenta entre los 30-50 años, sin predilección por sexo. Caracterizada por pápulas de 2-4mm, distribuidas simétricamente en brazos, manos y cara, respeta mucosas, palmas y piel cabelluda. Asociada a involucro sistémico: Disfagia, involucro laríngeo, debilidad de músculos proximales, neuropatía periférica i, vii. • Amiloidosis Cutánea: Descrita por primera vez por Virchow en 1854. Caracterizada por depósito de proteínas fibrilares focales o sistémicas. La amiloidosis por cadenas ligeras involucra piel en el 25% y está asociada a enfermedades hematológicas malignas. Más frecuente en hombres, se presenta a una edad promedio de 65 años. Diferentes formas de presentación: púrpura, equimosis, pápulas, placas, bulas nódulos, alopecia, esclerodermia. Afecta párpados superiores, cara y cuello. Involucro 17 sistémico: lengua, corazón, músculo, tracto gastrointestinal, ligamentos y nervios xii. OTRAS DERMATOSIS:  Dermatitis herpetiforme: También denominada enfermedad de During-Brocq. Se caracteriza por una erupción papulovesiculosa crónica, simétrica y recidivante, principalmente en las zonas de extensión de las extremidades acompañada de quemazón y prurito. Con frecuencia se asocia a enteropatía sensible al gluten por lo general asintomática. Los depósitos granulares de IgA en una piel de aspecto normal son los criterios más confiables para el diagnóstico de DH. Se asocia con linfomas gastrointestinales. La mayoría de estos linfomas son de células T. La dapsona puede ser útil para controlar la fase inflamatoria de la enfermedad.  Hipertricosis Lanuginosa Adquirida: Descrita por primera vez en 1865 por Turner. Más frecuente en mujeres entre 40 y 70 años. Caracterizada por pelos tipo lanugo, suaves, vellosos, no pigmentados, usualmente en cara, cejas y pestañas, puede afectar tronco, axilas y extremidades, respetando palmas, plantas y genitales. Asociada a esclerodermia, acantosis nigricans, queratosis seborreicas, pérdida de peso, glositis, hipertrofia de papilas i, ii, ii, vii, xvii. 18  Lentiginosis Acral. Se caracteriza por la aparición brusca de lentigos con una característica distribución acral (palmas y plantas). Fue descripto en el año 2008 por Wolf, Orion y Davidovici a propósito de cuatro pacientes que presentaron este cuadro asociado a carcinomas de mama, estómago y linfoma de intestino delgado. La posibilidad de observar tres casos con iguales características asociadas a carcinoma de vejiga, pulmón y melanoma, nos hace considerar que esta entidad puede estar subdiagnosticada. La aparición y progresión de estas lesiones coincidiendo con el desarrollo de la patología neoplásica y su asociación con otros cuadros paraneoplásicos como sindrome de Leser-Trelat, acantosis nigricans, y paquidermoperiostosis nos hace coincidir con Wolf y col. en el carácter paraneoplásico del mismo.  Angiomatosis Reactiva. Se caracteriza por la aparición de angiomas glomeruloides a nivel de piel y mucosas, vinculadas con trastornos hematológicos, sobre todo o desordenes monoclonales de células plasmáticas. La asociación de estas lesiones con polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía (diabetes, disfunción gonadal) constituye el síndrome POEMS, si bien no se requiere la presencia de todas estas características para hacer el diagnóstico, otro rasgo clínico es la hipertensión pulmonar.Se considera que la sobreproducción de citocinas proinflamatorias y factores decrecimiento como VEGF ser rían las causas desencadenantes, 19 factores probablemente secretados p por los plasmocitos o las plaquetas. En algunos casos se hallaron niveles elevados de VEGF comparados con pacientes sin patología hematológica. El hallazgo de trombocitosis y lesiones óseas son claves en el diagnóstico de esta patología que también se co onoce como síndrome de Crow-Fukase, Síndrome de Takatsuki o mieloma.  Prurito. Cuando el prurito es crónico y rebelde al tratamiento debe sospecharse la existencia de una patología sistémica, entre las que deben incluirse los procesos paraneoplásicos. Precede generalmente a linfomas, leucemias, policitemia vera, enfermedad de Hodgkin. En el sindrome de Sezary suele ser un síntoma premonitor y cuando el prurito se asocia con ictiosis es altamente sugestivo de un proceso paraneoplásico. La asociación con neoplasias varía entre el 1% al 11%. Puede ser generalizado o localizado y entre estos últimos debe tenerse en cuenta el prurito anal como manifestación de carcinoma de recto, el prurito vulvar asociado a carcinoma de cuello uterino y el prurito nasal presente en tumores cerebrales. La leucemia linfoblástica aguda con hipereosinofilia asocia exantema urticariano y purpúrico y edema acral sin signos de vasculitis. En este caso la presencia de placas pruriginosas urticarianas es un marcador de mal pronóstico. 20  GRANULOMA ANULAR Si bien es una dermatosis crónica de etiología desconocida, puede ser marcador de procesos neoplásicos tanto de órganos sólidos (mama, colon, próstata, pulmón, testículo) como de estirpe linfoproliferativa (leucemias y linfomas). Suele presentarse ya sea como una variedad como generalizada, con lesiones migratoria, recidivantes y aun como un granuloma anular perforante. Se considera que puede ser expresión de una reacción inmunológica estimulada por neo-antígenos tumorales no identificados. GENODERMATOSIS CON POTENCIAL MALIGNO  Queratodermias palmoplantares.  Síndrome de Gorlin.  Síndrome melanoma-tumores del SNC.  Xeroderma Pigmentoso.  Síndrome De Birt-Hogg-Dube.  Enfermedad De Von Hippel Lindau.  Esclerosis tuberosa.  NEM.  Complejo Carney.  Enfermedad de Cowden.  Sx Muir.  Sx Peutz Jeghers.  Sx Cronkhite-Canada.  Sx Gardner.  Mutación Del Gen Recq Helicasa. 21 MATERIAL Y MÉTODO DISEÑO DEL ESTUDIO Transversal. POBLACIÓN Y MUESTRA Por conveniencia: Se reclutaran pacientes del CMN 20 de Noviembre, que tengan neoplasias internas durante el periodo de Mayo del 2014 a Julio del 2015. . DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN Se exploraran e interrogaran a pacientes que acudan a la consulta externa y/o que se encuentren hospitalizados, que padezcan alguna neoplasia interna que hayan o no recibido tratamiento para la misma.  Edad.  Sexo.  Tipo de neoplasia.  Estadio clínico de la neoplasia  Fecha del diagnóstico de la neoplasia.  Tratamiento recibido.  Tratamiento actual  Manifestaciones cutáneas.  Clasificación de manifestación cutánea asociada a neoplasia interna. 22 CRITERIOS DE INCLUSIÓN  Se reclutará pacientes del CMN 20 de Noviembre con diagnóstico de alguna neoplasia interna en la consulta externa y pacientes hospitalizados durante mayo del 2014 a noviembre del 2014, que hayan o no recibido tratamiento para la misma.  Pacientes que consientan el estudio. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN  Pacientes que no consientan el estudio. ANÁLISIS ESTADÍSTICO  Se realizará un estudio transversal obteniendo las variables mediante hojas de recolección de datos (ANEXO I y ANEXO II). Se realizará captura de información en una base de datos en el programa Excel. Se evaluará base de datos en el programa STATA 12. Se realizará estadística descriptiva de todas las variables utilizando histogramas, gráficas de barras, gráficas de pastel describiendo textualmente cada una de ellas. Se obtendrán medidas de frecuencia (prevalencia), medidas de asociación. 23 RESULTADOS Tabla 1. Características de la población estudiada Variable Total n=100 Media [min-max] Hombres n=48 Media [min- max] Mujeres n=52 Media [min-max] P Edad (años)a 61 [21-90] 60.4 [21-87] 61.7[29-90] >0.05 Tiempo de diagnóstico (años)b 1 [0-17] 1 [0-17] 1.5 [0-17] 0.05 % n (%) n (%) Localización de la neoplasiac Urogenital 13 6 (12.5) 7 (13.4) >0.05 Digestiva 21 10 (20.8) 11 (21.1) Cavidad bucal y laringe 18 11 (22.9) 7 (13.4) Mama 9 0 9 (17.3) Pulmón 8 4 (8.3) 4 (7.7) Tiroides 5 1 (2) 4 (7.7) 24 Comorbilidades Hipertensión arterialc 26 13 (27) 13 (25) >0.05 Diabetes mellitusc 13 8 (16.6) 5 (9.6) >0.05 Presencia de dermatosisc 90 42 (87.5) 48 (92.3) >0.05 at de Student bU de Mann-Whitney cχ2/prueba exacta de Fisher 25 Tipos de neoplasias presentes en una muestra de 100 pacientes con manifestaciones cutáneas. 4% 5% 9% 6% 8% 12% 10% 4% 5% 6% 4% 7% 20% Porcentaje de casos Ca lobulillar de mama Ca ductal de mama Adenocarcinoma de colon/recto Adenocarcinoma gástrico Adenocarcinoma de pulmón Ca epidermoide de cavidad bucal Linfomas/tumores mieloides 26 Prevalencia global de manifestaciones cutáneas en una muestra de 100 pacientes con diferentes tipos de neoplasias. Manifestación cutánea Prevalencia Xerosis 56% Onicomicosis 18% Melanosis 14% Manifestaciones máculo- papulares 12% Angiomas 9% Queratodermia palmo-plantar 9% Melanoniquia 7% Eritrodisestesia 7% 27 Prevalencia global de manifestaciones cutáneas en una muestra de 100 pacientes con diferentes tipos de neoplasias. 0 10 20 30 40 50 60 P re v a le n c ia ( % ) Manifestaciones clínicas Prevalencia de manifestaciones cutáneas en pacientes oncológicos Xerosis Micosis Melanosis Manifestaciones máculo-papulares Angiomas Queratodermia palmo-plantar Melanoniquia Eritrodisestesia 28 Prevalencia global de las diferentes dermatosis presentes en una muestra de 100 pacientes con diferentes tipos de neoplasia. Tipo de dermatosis Prevalencia Dermatosis pápulo-escamosas 55% Dermatosis por medicamentos 39% Dermatosis infecciosas 21% Desórdenes dérmicos proliferativos 11% Metástasis cutáneas 4% 0 10 20 30 40 50 60 P re v a le n ci a ( % ) Dermatosis Prevalencia de dermatosis en pacientes oncológicos Pápulo-escamosas Por medicamentos Infecciosas Desórdenes dérmicos proliferativos 29 Diferencias por sexo en las manifestaciones clínicas y dermatosis más frecuentes en una muestra de 100 pacientes oncológicos. Variable Hombres n Mujeres n p* Xerosis 25 31 0.45 Micosis 13 5 0.02 Angiomas 1 8 0.03 Dermatosis pápuloescamosas 28 27 0.55 Dermatosis por medicamentos 18 21 0.76 Dermatosis infecciosas 12 9 0.34 *χ2/prueba exacta de Fisher 30 0 5 10 15 20 25 30 35 n Diferencias por sexo en las manifestaciones clínicas y dermatosis más frecuentes en una muestra de 100 pacientes oncológicos Hombres Mujeres 31 Frecuencia de las manifestaciones cutáneas y tipo de dermatosis por tipo de neoplasia, en una muestra de 100 pacientes oncológicos Tumor es digesti vos n Tumore s pulmon ares n Tumo res de mama n Tumores urogenit ales n Tumo res de cabez a y cuello n Linfom as y tumor es mieloi des n Melano mas y sarcoma s n Xerosis 14 6 4 5 13 7 3 Micosis 3 2 2 3 3 1 4 Angiomas 2 1 0 2 2 1 1 Dermatosi s pápulo- escamosas 10 5 3 10 12 5 7 Dermatosi s por medicame ntos 8 2 4 7 9 3 4 Dermatosi s infecciosas 4 2 1 5 5 2 2 Se realizó prueba de independencia de χ2/prueba exacta de Fisher para cada tipo de neoplasia por manifestaciones cutáneas y tipo de dermatosis. Todos los valores de p>0.05. 32 De los pacientes con alguna dermatosis (n=90), el 30% recibió sólo quimioterapia, el 15.5% radioterapia y quimioterapia, el 13.3% cirugía y quimioterapia, 12.2% recibió cirugía o radioterapia, 11.1% recibió cirugía, radioterapia y quimioterapia y el 7.8% recibió cirugía y radioterapia. A pesar de estas diferencias, no presentaron significancia estadística (p=0.29). La xerosis estuvo presente mayormente entre los pacientes que recibieron quimioterapia (n=19). Las micosis estuvieron presentes en los pacientes que recibieron quimioterapia únicamente o en combinación con radioterapia (5 pacientes por cada tratamiento), al igual que los angiomas, los cuales se encontraron en los pacientes que recibieron quimioterapia únicamente o aunada a la cirugía. 30% 16% 13% 12% 11% 8% 10% Pacientes oncológicos con alguna dermatosis en relación con el tratamiento recibido Quimioterapia Radioterapia y quimioterapia Cirugía y quimioterapia Cirugía o radioterapia Cirugía, radioterapia y quimioterapia Cirugía y radioterapia Sin tratamiento 33 La quimioterapia fue el tratamiento que se asoció en mayor medida con la aparición de ciertas dermatosis, ya que 16 pacientes con esta terapéutica presentaron alguna dermatosis pápulo-escamosa, 9 presentaron una dermatosis por medicamentos y 5 pacientes fueron reportados con una dermatosis infecciosa. 34 DISCUSIÓN Las manifestaciones cutáneas en pacientes con alguna neoplasia interna son variadas. Donde podemos encontrar los síndromes paraneoplásicos, las metástasis cutáneas, los síndromes asociados a malignidad, las reacciones cutáneas secundarias al tratamiento. Las manifestaciones cutáneas también varían dependiendo del tipo de neoplasia y de los tratamientos admnistrados. En el presente estudio incluimos 100 pacientes con diferentes tipos de neoplasia, donde los más frecuentes fueron carcinomas epidermoides y diferentes topografías, adenocarcinomas gástricos, de pulmón y de colon, carcinoma de mama, carcinoma papilar de tiroides, melanomas metasicos. Algunos de los pacientes con múltiples tratamientos recibidos, otros de reciente diagnóstico sin tratamietos recibidos. El 90% de los pacientes estudiados presentaron alguna dermatosis, donde la más frecuente fue xerosis. Lo cual coincide con lo reportado en la literatura aunque los datos varian desde 50% hasta 90%. Las siguientes seguidas en frecuencia fueron las infecciosas, donde los más frecuente fue la onicomicosis, las melanosis tanto palmoplantar, como en otras áreas de la piel y genitales, y también siguiendo el trayecto de los vasos sanguíneos posterior a flebitis por quimioterapia. La quimioterapia fue el tratamiento que se asoció en mayor medida con la aparición de ciertas dermatosis, ya que 16 pacientes con esta terapéutica presentaron alguna dermatosis pápulo-escamosa, 9 presentaron una dermatosis por medicamentos y 5 pacientes fueron reportados con una dermatosis infecciosa. 35 CONCLUSIONES De los pacientes con alguna dermatosis (n=90), el 30% recibió sólo quimioterapia, el 15.5% radioterapia y quimioterapia, el 13.3% cirugía y quimioterapia, 12.2% recibió cirugía o radioterapia, 11.1% recibió cirugía, radioterapia y quimioterapia y el 7.8% recibió cirugía y radioterapia. A pesar de estas diferencias, no presentaron significancia estadística (p=0.29). La xerosis estuvo presente mayormente entre los pacientes que recibieron quimioterapia (n=19). Las micosis estuvieron presentes en los pacientes que recibieron quimioterapia únicamente o en combinación con radioterapia (5 pacientes por cada tratamiento), al igual que los angiomas, los cuales se encontraron en los pacientes que recibieron quimioterapia únicamente o aunada a la cirugía. La quimioterapia fue el tratamiento que se asoció en mayor medida con la aparición de ciertas dermatosis, ya que 16 pacientes con esta terapéutica presentaron alguna dermatosis pápulo-escamosa, 9 presentaron una dermatosis por medicamentos y 5 pacientes fueron reportados con una dermatosis infecciosa. Las manifestaciones cutáneas en pacientes con neoplasias internas son muy frecuentes, aunque la mayoría asociadas a los tratamientos. Las frecuencias de las dermatosis encontradas coinciden con las reportadas en la literatura. 36 BIBLIOGRAFÍA Vinh C, Moschella, S., Zembowicz, S., Liu, V. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2006;54(745-62). 1 Yuste-Chaves M, Unamuno-Pérez, P. Alertas cutáneas en malignidades sistémicas (parte I). Actas Dermosifiliogr. 2013;104(4):285-98. 1 Pipkin C, Lio, P. Cutaneous Manifestations of Internal Malignancies: An Overview. Dermatol Clin 2008;26:1-15. 1 Vinh C, Moschella, S., Zembowicz, S., Liu, V. Clinical and pathologic findings of paraneoplastic dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2006;54(745-62). 1 Fernández-Antón Martínez A, Parra-Blanco, V., Avilés Izquierdo, J.,. Suárez Fernández, J. Cutaneous Metastases of Internal Tumors. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(10):841-53. 1 Aldret S, Cotton, L. Skin as a site of metastasis. Osteopathic Family Physician. 2012;4:13-7. 1 De Giorgi V, Grazzini, M., Alfaioli, B., Massi, D., Rossari, S. An External Sign of Internal Disease. The American Journal of Medicine. 2003;4:604-6. 1 Kebria M, Belinson, J., Kim, R., Mekhail, T. 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Actas Dermosifiliogr. 2013;104(7):543-53. 1 Brenner S, Tamir, E., Maharshak, N., Shapira, J. Cutaneous Manifestations of Internal Malignancies. Clinics in Dermatology. 2001;19:290-7. 1 Shah K, Boland, R., Patel, M., Thrash, B., Menter, A. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease. Part I. J Am Acad Dermatol. 2013;68(189):e1-21. 1 Slee P, Waal, D., Van Leeuwen, S., Tupker, R., Timmer, R., Seldenrijk, C. Paraneoplastic hypertrichosis lanuginosa acquisita: uncommon or overlooked? British Journal of Dermatology. 2007;157:1087-92. 38 ANEXO I HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON NEOPLASIAS INTERNAS. FOLIO:_________FECHA:_________ NOMBRE:_____________________________________________ EDAD:___SEXO:___ SERVICIO:________ NO. REGISTRO________ TIPO DE NEOPLASIA:___________________________________ ESTADIO CLÍNICO:______________________________________ FECHA DE DIAGNÓSTICO:________________________________ MANIFESTACIONES CUTÁNEAS:___________________________ ____________________________________________________ COMORBILIDADES:_____________________________________ CLASIFICACIÓN DE MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A NEOPLASIAS INTERNAS METÁSTASIS CUTÁNEA ( ) DERMATOSIS PAPULOESCAMOSA ( ) DERMATITIS DE INTERFASE ( ) ERITEMAS REACTIVOS ( ) DERMATOSIS NEUTROFÍLICAS ( ) DESÓRDENES DÉRMICOS PROLIFERATIVOS ( ) ENFERMEDADES POR DEPÓSITO ( ) INFECCIOSAS ( ) OTRAS DERMATOSIS ( ) GENODERMATOSIS CON POTENCIAL MALIGNO ( ) 39 MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES DEL “ISSSTE CMN 20 DE NOVIEMBRE” CON ALGUNA NEOPLASIA INTERNA. CONSENTIMIENTO INFORMADO OBJETIVO: Evaluar las diferentes manifestaciones cutáneas que presentan los pacientes con alguna neoplasia interna. JUSTIFICACIÓN: Las manifestaciones cutáneas pueden ser un indicador de alguna neoplasia interna. Estos indicadores pueden ocurrir antes, durante o después del diagnóstico de la enfermedad maligna. La aparición de las lesiones en la piel en pacientes con alguna neoplasia oculta es de extremo valor para el diagnóstico y el manejo del cáncer ya que es fácilmente accesible para su exploración y biopsia. BENEFICIOS: Diagnóstico temprano de alguna neoplasia o recurrencia de la misma. Mi Participación consistirá en evaluar las dermatosis presentes en pacientes con alguna neoplasia interna, la cual se realizará por medio de una exploración física e interrogatorio. Expreso mi consentimiento para participar del estudio“MANIFESTACIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES DEL “ISSSTE CMN 20 DE NOVIEMBRE” CON ALGUNA NEOPLASIA INTERNA” dado que he recibido toda la información necesaria de lo que incluirá el mismo y que tuve la oportunidad de formular todas las preguntas necesarias para entendimiento, las cuales fueron respondidas con claridad y profundidad, donde además se me explicaron los beneficios obtenidos con dicho estudio teniendo en cuenta que no implica riesgo alguno. Una vez aclaradas mis dudas a fin de entender los objetivos del estudio y mi papel en él, y conociendo que los datos derivados del mismo serán manejados con carácter estrictamente confidencial y privado para fines exclusivos de investigación, dejo constar que mi intervención es voluntaria y que puedo dejar de participar en la misma si así lo decido, en cualquier momento. México, D.F. a ________________________ Dr. Abel Archundia García Presidente del Comité de Ética en Investigación Tel 52003035 Ext 14629 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ANEXO 2 40 ANEXO 3 41 42 43 44