UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA MANUEL VELASCO SUÁREZ ANATOMÍA MICROVASCULAR DEL FORAMEN DE VICQ D' AZYR TES 1 S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE : MÉDICO ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA PRESENTA: DR. RODRIGO MERCADO PIMENTEL DIRECTOR DE TESIS: DR. SERGIO GÓMEZ-LLATA ANDRADE MÉXICO DF. 2004 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. OFICIO DE LIBERACIÓN DE TESIS Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Dr. Dirección de Enseñanza Subdirección de Neurocirugía INSTITUTO NACK*AL. DE NEUROLOGJt. . Y NEUROCtRUOIA O!RECCION DE ENSE-.a--1 Dra. Teresa .. · .. ~ ' ·~ · ;. .:::' ... Directora de E 'fr~&hza -:> SUBDIVISIÓN Dt ESPLIALIZAClÓtt DIVISiÓN DE ESTU '11 .• SG RA D'a FACULTA DE w: ~A Por ser parte de ellos y de ellos en mí A Susana, Renata y a mis padres Por las herramientas y el poder de la confianza A mis maestros CONTENIDO INTRODUCCIÓN 4 JUSTIFICACIÓN 5 OBJETIVO GENERAL 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7 MATERIAL Y MÉTODOS 8 RESULTADOS 9 DISCUSIÓN 14 CONCLUSIONES 18 BIBLIOGRAFÍA 19 INTRODUCCIÓN Los estudios neuroanatómicos que describen con detalle la arquitectura vascular de la fosa posterior se orientan, principalmente , hacia el estudio de una gran cantidad de variantes anatómicas 1.5 , estos estudios han sido particularmente utilizados para el diseño de abordajes quirúrgicos para aneurismas y tumores en esta área. Desde esta perspectiva quirúrgica, el concentrarnos en áreas anatómicamente más constantes, con una importante relación con estructuras vasculares, facilita la identificación de riesgos y errores potenciales durante los procedimientos quirúrgicos. Por esta razón algunos autores han descrito las zonas perforadas del tallo cerebral y sus relaciones vasculares 6.8 . 5 .JUSTIFICACIÓN El foramen de Vicq d' Azyr (FVA), también es conocido corno foramen caecurn medullae oblongatae, o foramen caecum posterius, es un área de forma triangular localizada rostral a la fisura ventral media del bulbo raquídeo. Su importancia se basa en la gran cantidad de pequeños vasos del eje vertebrobasilar que la penetran. Pocas publicaciones se refieren a esta zona perforada clave, y son necesarios más datos anatómicos para obtener información que la detallen. Por estas razones describimos la anatomía rnicrovascular de los vasos perforantes del FVA. 6 OBJETIVO GENERAL l. Describir la arquitectura microvascular de los vasos perforantes del foramen de Vicq d' Azyr 7 OBJETIVOS ESPECIFICOS l. Definir los diámetros externos de las arterias vertebrales , basilar, y espinales ventrales. 11. Describir el origen, número y patrón de ramificación de las arterias perforantes del foramen de Vicq d' Azyr. 111. Identificar variantes anatómicas de los principales vasos que forman la unión vertebrobasilar. 8 MATERIALES Y MÉTODOS Examinamos las arterias perforantes del FV A y de la unión vertebrobasilar en 21 tallos cerebrales sin evidencia de patología intracraneal. Los tallos cerebrales fueron removidos cuidadosamente del cráneo durante autopsias de rutina. Se insertaron catéteres plásticos en ambas arterias vertebrales , y ligamos ambas arterias comunicantes posteriores. Los ejes vertebrobasilar fueron prefundidos con 300cc de solución salina al 0.9%, para luego inyectarlos con partículas de silicón- látex color rosa. Los tallos fueron fijados con formol al 10% durante al menos siete días antes de su estudio. Para la disección y descripción de los tallos se utilizó un microscopio Zeiss OPMI- . . 1 (Carl-Zeiss, lnc., New York, New York). Se utilizó una cámara digital Nikon Coolpix 775 (Nikon , lnc. , Tokio, Japón) adaptada para obtener imágenes fotográficas de los especimenes estudiados. 9 RESULTADOS La anatomía de las arterias que forman la unión vertebrobasilar fue característicamente variable, con asimetría en los diámetros externos entre ambas AV. Los diámetros externos promedio de las AV izquierda y derecha fueron 3.2 mm y 2.9 mm, respectivamente. La AV izquierda fue dominante en el 61 % de los tallos cerebrales, mientras la AV derecha lo fue solo en el 33%. El diámetro externo promedio de la arteria basilar fue de 4.1 mm. Los diámetros externos de las arterias espinales ventrales fueron similares, con un promedio de 0.6mm tanto para la derecha como para la izquierda. Sin embargo, la arteria espinal ventral derecha no se observó en dos de las tallos estudiados (Tabla 1 ). DIAMETROS AVI AVD AB AEVI AEVD APFVA Rango mm 2.0 - 5.1 1.4 - 4.3 3.1 - 5.1 0.4 - 0.86 0.13-0.81 0.25 - 0.66 2 ausentes Media mm 3.2 2.9 4.1 0.6 0.59 0.46 DS 0.6 0.67 0.35 Tabla 1. Diámetros externos de las arterias que forman la unión vertebrobas1lar. AVI= arteria vertebral izquierda, AVO= arteria vertebral derecha, AB= arteria basilar, AEVI= arteria espinal ventral izquierda, AEVD= arteria espinal ventral derecha, APFVA= arterias perforantes del foramen de Vicq d' Azyr. 10 El número total de ramas perforantes encontradas fue 286 en los 21 tallos , para un promedio de 13.6 perforantes por tallo ( +- 1.5, OS) , con un rango de 7 a 22. Estas arterias se originan como ramas distales de 73 troncos principales, con un promedio de 3.5 por tallo, rango de 2 a 5. Los troncos principales se originaron con mayor frecuencia, de la arteria basilar, en 41 de 73 (56%). Seguidos por la AEVI en 12 (16.4%), de la AVI en 8 (11 %). Fue menos común encontrarlos con su origen en la AEVO en 7 (9.6%); de la AVO en 3 (4.1%); y de la Arteria pontina inferolateral derecha (APILO) , en solo 2 (2.7%). (Figura 1 ). Es interesante observar ia dominancia de la AVI no solo en relación con su diámetro externo, sino también en correspondencia con el número de troncos principales que se originan de ella, 8 contra 3, con una relación de 2.6:1. J _¡ AB 56.1 % • -----· . ) AEI 16.4% 1 ... __.-, ~- - - · .• 1 • 1 • - - AEVI 11 % i fa •. • ) ....... , __ .- ~ ) ·---- AEO 9.6% g > _,... ... - / 11 \~ / ' .· . AVEO 4.1 % APILO 2.7% • Figura 1. Origen de los troncos principales de las APFVA. 11 Identificamos dos patrones de ramificación de los vasos penetrantes desde su tronco común. En la mayoría de los casos, 83%, las arterias perforantes se originaron de 3 o más troncos principales ( Figura 2 a). El 17% restante se originaron de dos troncos principales ( Figura 2 b). Ninguno de los vasos perforantes se originó de un solo tronco principal. Figura. 2. Patrones de ramificación de las APFVA. 2a, Proceden de múltiples troncos; 2b, se originan de dos troncos. 12 A lo largo del segmento entre el vaso de origen y la zona perforada describimos dos patrones de organización . Un "patrón plexiforme", con las arterias rotadas alrededor una de la otra, encontrado en el 50% de los especímenes (Figura 3 a}, y entra la otra mitad un patrón de ramas perfectamente delineadas, denominado "patrón ramificado" (Figura 3 b). Figura 3. Patrones de organización entre el origen y la zona de perforación. 3a, patrón plxiforme; 3b, patrón ramificado 13 Afortunadamente encontramos tres interesantes variantes anatómicas de las arterias de la unión vertebrobasilar, descritas raramente por otros autores. Un tallo cerebral mostró una artmia vertebral derecha aplásica, con la arteria cerebelosa posteroinferior emergiendo directamente de la unión vertebrobasilar ( Figura 4 a). Otro tallo mostró una arteria basilar fenestrada, inmediatamente distal a la unión vertebrobasilar, esta es una variante asociada comúnmente con aneurismas de la circulación posterior 9,1 0 (Figura 4 b). En otro tallo encontramos un tronco común para las arterias cerebelosas posteroinferior y anteroinferior que emergía del lado derecho de la arteria basilar, hallazgo descrito anteriormente por Yasargil en el 2% de sus tallos descritos, todos ellos emergían del lado izquierdo de la arteria basilar g. Figure 4. Variaciones anatómicas de la unión vertebrobasilar . 4a, PICA que emerge directamente de la unión vertebrobasilar, con aplasia de la arteria vertebral derecha. 4b, arteria basilar fenestrada. \4 DISCUSIÓN La anatomía vascular del compartimiento infratentorial es muy variable. Estas variaciones deben ser estudiadas y reconocidas para evitar complicaciones durante las cirugía vascular y tumoral. En contraste, las zonas de entrada de los vasos perforantes son anatómicamente constantes, por lo que se refiere a estas zonas como áreas clave para la planeación y desarrollo de procedimientos quirúrgicos en esta región. El FVA es un área triangular localizada rostral a la fisura ventral media del bulbo raquídeo. Se encuentra limitada rostralmente por el borde caudoventral del puente y el surco pontomedular, como su base; lateralmente por las pirámides bulbares. Sus dimensiones trasversal y longitudinal son, en promedio de 4.6 y 4.2 mm, respectivamente (Figura 5). Figura 5. Situación y dimensiones del foramen de Vicq d' Azyr 15 Es penetrado por pequeños vasos que se originan de las arterias que forman la unión vertebrobasilar. Analizamos cada vaso perforante en amas direcciones, desde su origen en el tronco principal hasta el sitio perforante y viceversa. Utilizando este método pudimos distinguir el origen de cada tronco con mayor precisión. La mayoría de estas arterias se originaron de la arteria basilar (56%), pero también encontramos contribuciones importantes de la AEVI y de la A VI en 16.4% y 11 %, respectivamente. Contribuyendo en menor medida las arterias AEVD, AVO e inferolateral pontina. En relación con el número total de perforantes, encontramos similitud con otros autores, con 13.6 +- 1.5 OS por tallo, en nuestro estudio. De la misma manera encontramos discrepancias con otros quienes señalan la existencia de solo 2 a 8 perforantes por tallo s. Probablemente se deba a que ellos contaron solamente los . . troncos principales que emergen de los vasos de la unión vertebrobasilar, y no del número total de perforantes que ingresaban al FVA. Si esto es cierto su número total de troncos principales es similar al que describimos, 2 a 5 con un promedio de 3.5 por tallo. Algunos hallazgos en este estudio son diferentes a los datos obtenidos previamente . Encontramos que las perforantes que surgen de la AVI son más que aquellas de la AVO, un índice de 2.6 : 1, consistente con la dominancia izquierda en diámetro externo, también evidente en este trabajo. Este hecho no había sido descrito anteriormente. En contraste se han reportado una gran cantidad de perforantes que se originan de arterias vertebrales derechas no dominantes 6 . 16 Existen algunas discrepancias en relación con el papel de las arterias espinales ventrales como origen de perforantes que ingresan al FVA, y no solo contempladas como ramas de arterias principales. En este estudio, también reportamos muchas perforantes que se originan de estas arterias, un total de 19 troncos principales ( 19/73, 26%) cuyas ramas distales alcanzan al FVA. La mayoría de ellas se originan de la AEVI con el 16.4% del total de los troncos principales. Notamos que el número de variantes anatómicas fue sorpresivamente mayor que el esperado, con 3 variantes importantes en los 21 especímenes analizados. Esta observación enfatiza la constantemente mencionada variabil idad en la anatomía vascular del compartimiento infratentorial, y la necesidad de conocer las características anatómicas de zonas más constantes de importante relación vascular, como lo son las áreas perforadas. Las APFVA, penetran en sentido ventro-dorsal hasta alcanzar el tegmentum del bulbo raquídeo y del puente caudal, cruzando por entero el diámetro ventro-dorsal del tallo a nivel de la unión ponto-bulbar, nutriendo a los tractos cortico-espinal, cortico-bulbar, los núcleos pontinos, los fascículos longitudinal medial , lemnisco medio, los núcleos abducens, y el segmento craneal del núcleo del hipogloso 7. Estos tractos y núcleos pueden dañarse durante eventos oclusivos vasculares- cerebrales que comprometan el sistema arterial vertebrobasilar 11-13. 17 Debe tenerse extremo cuidado cuando se abordan patologías vasculares en esta área. Aunque son raros, los aneurismas de la unión vertebrobasilar representan solo del 5 al 11 % de los pocos comunes aneurismas infratentoriales, se consideran dentro de los blancos quirúrgicos mas desafiantes, y están asociados con altos índices de morbilidad y mortalidad. Es probable que la mayoría de las malformaciones vasculares paramedianas y subventriculares sean alimentadas por arterias perforantes del foramen de Vicq d' Azyr 1e. 18 CONCLUSIONES La anatomía vascular del compartimiento infratentorial es altamente variable. Estas variaciones deben conocerse para evitar errores durante la cirugía vascular y tumoral. En contraste los sitios de ingreso de los vasos perforantes son constantes, por lo que es importante conocer la anatomía vascular de estas zonas y referirnos a ellas como áreas claves durante la planeación y desarrollo de procedimientos quirúrgicos en esta desafiante región anatómica. La información generada por este estudio debe considerarse no de manera aislada sino en relación con los hallazgos y observaciones de los autores que también la han estudiado. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, et al. Microsurgical anatomy of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery 1 O: 170-199, 1982. 2.Shrontz C, Dujovny M, Asuman JI, et al. Surgical Anatomy of the arteries of the posterior fossa. J Neurosurgery 65:540-544, 1986. 3.Rothon AL Jr. The cerebellar arteries. Neurosurgery 47:29-67, 2000. 4. Akar ZC, Dujovny M, Gómez-Tortosa E, et al. Microvascular anatomy of the anterior surface of the medulla oblongata and olive. J Neurosurgery 82 : 97-105 5. 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