CONT UNIVE D HOSPIT ROL DEL D MORF QUE P RSIDAD FA IVISIÓN S AL GENE DIVIS OLOR POS INA CLONI ARA OBTE DRA. A D NACION CULTA DE ESTU ECRETA RAL “D IÓN DE TOPERAT DINA VIA S NER LA ES PR NA CARO R. HILARIO Direc AG AL AUTÓ D DE ME DIOS DE RIA DE S R. MANU ANESTE ORIO CON UBCUTÁN PECIALIDA ESENTA LINA HERN GUTIÉRRE tor de Tesi OSTO 2008 NOMA D DICINA POSTG ALUD EL GEA SIOLOGI MORFINA- EA EN CIRU D EN ANES ÁNDEZ SIL Z ACAR s E MÉXIC RADO GONZAL A DEXMEDET GÍA MAYO TESIOLOG VA O EZ “ OMIDINA V R ÍA S UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Este trabajo fue realizado en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” en la Jefatura del Servicio de Anestesiología bajo la dirección del Dr. Hilario Gutiérrez Acar. Este trabajo de Tesis con No. PROT.02-60-2008 presentado por el alumno Ana Carolina Hernández Silva se presenta en forma con visto bueno por el Tutor principal de la Tesis Dr. Hilario Gutiérrez Acar, y la División de Investigación epidemiológica a cargo del Dr. Víctor Noé García Edgar con fecha del 11 de Agosto del 2008 para su impresión final. División de Investigación epidemiológica Tutor Principal Dr. Víctor Noé García Edgar Dr. Hilario Gutiérrez Acar Autorizaciones Dr. Hilario Gutiérrez Acar Jefe de la División de Anestesiología y Asesor de Tesis Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ______________________________________ Dr. Alfonso Galván Montaño Director de Investigación Hospital General “Dr. Manuel Gea González” __________________________________ Dr. Octavio Sierra Martínez Director de enseñanza Hospital General “Dr. Manuel Gea González” ___________________________________ CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO CON MORFINA - DEXMEDETOMIDINA VS MORFINA - CLONIDINA VÍA SUBCUTÁNEA EN CIRUGÍA MAYOR Colaboradores: Nombre: Dr. Hilario Gutiérrez Acar. Jefe de la División de Anestesiología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Firma: ______________________________________________ Nombre: Dr. Víctor Ortiz. Residente de segundo año de Anestesiología Firma: ______________________________________________ Nombre: Dr. Erick Duncley. Residente de primer año de Anestesiología Firma: ______________________________________________ INDICE Glosario .......................................................................................................................................... IV Relación de figuras y tablas ........................................................................................................... V Resumen ........................................................................................................................................ VI Abstract ......................................................................................................................................... VII 1. Introducción ............................................................................................................................... 10 2. Antecedentes............................................................................................................................. 11 2.1. Generalidades…………………………………………………………………………………… 11 2.2. Escalas de valoración del dolor………………………………………………… ………………14 2.3 Opiodes……………………………………………………………………………………………..15 2.4 Alfa 2 agonistas …………………………………………………………………………………….21 3. Justificación ............................................................................................................................... 23 4. Hipótesis .................................................................................................................................... 23 5. Objetivos .................................................................................................................................... 24 5.1. Objetivo General .............................................................................................................. 24 5.2. Objetivos Particulares ...................................................................................................... 24 6. Material y Métodos .................................................................................................................... 24 6.1. Tipo de estudio 6.2. Ubicación temporal y espacial 6.3. Criterios de selección de la muestra 6.4. Variables 6.5. Tamaño de la muestra 6.6. Procedimiento 6.7. Análisis estadístico 7. Resultados ................................................................................................................................. 27 8. Discusión ................................................................................................................................... 46 9. Conclusiones ............................................................................................................................. 47 10. Perspectivas ............................................................................................................................ 48 11. Bibliografía............................................................................................................................... 49 12. Anexos ..................................................................................................................................... 51 12.1. Anexo No. 1 ................................................................................................................... 51 12.2. Anexo No. 2 ................................................................................................................... 52 RESUMEN En este trabajo se analizó la eficacia del uso de morfina-dexmedetomidina versus morfina clonidina vía subcutánea para control del dolor postoperatorio en dos grupos de pacientes Grupo A y B con 11 pacientes cada uno en total 22 pacientes sometidos a laparotomía exploradora Se les administró 200 mcg de Morfina más dexmedetomidina o clonidina vía subcutánea 30 min antes del terminar la cirugía. Posteriormente se recabaron los datos en base a escalas de valoración de dolor (EDV) y (EACN) a los 30 min, 1 hr, 2 horas y 4 horas posteriores a la cirugía, al igual que los efectos adversos. Se obtuvo que el grupo A presentó mayor intensidad de dolor a las 2 hrs y 4 hrs postquirúrgicas comparados con el grupo B y registro dolor moderado desde los primeros 30 min posteriores a la cirugía. El grupo B reportó mayor estabilidad en cuanto a TA, FC y control del dolor a los 30 min, 1 hr. , 2 h y 4 hr si es estadísticamente significativos pero no representativo por el tamaño de la muestra por lo tanto podemos deducir que los pacientes del Grupo B tienen mejor control del dolor postoperatorio que los pacientes del grupo A. Abstract In this work-experiment we analyzed the efficiency of the use of morfina-dexmedetomidina versus morfina clonidina subcutaneous to control the post-surgery pain in two groups of patients Group “A” and “B” each with 11 patients totaling 22 patients who were submitted to laparotomia exploration. They were administered with 200 mcg of morfin in addition to dexmedetomidina or clonidina via subcutaneous, 30 minutes before ending surgery. Afterwards, data was recollected on the basis of pain evaluation scales (EDV) and (EACN) 30 minutes, 1hour, 2 hours, and 4 hours after surgery, and the same was done for contrary effects. The result being that Group “A” presented more pain intensity, two hours and 4 hours post-surgery compared to Group “B” and registered moderate pain as of 30 minutes after surgery. Group “B” reported major stability as to TA, FC and pain control after 30 minutes, 1 hour, 2 hours, and 4 hours if it is statistically significant, but not representative by the sample size, therefore, we can deduct that patients in Group “B” have better post-surgery pain control than the patients in Group “A”. 1. INTRODUCCION El control dolor postoperatorio sigue siendo un reto para el personal médico ya que su incidencia reporta la literatura es de aproximadamente el 70%. Condiciona a su vez actitudes negativas ante una nueva intervención quirúrgica. Tiene repercusión a nivel hemodinámico importante y esto pudiera agravar el estado de salud del paciente en el periodo postquirúrgico inmediato. Por este motivo se tomó la decisión de estudiar el comportamiento de la morfina con un alfa 2 agonista como la dexmedetomidina y la clonidina y a su vez una alternativa de administración de los fármacos que es poco utilizada como lo es la vía subcutánea. So formaron 2 grupos de analgesia cada uno con 11 pacientes, Grupo A y Grupo B, 30 min antes de terminar el procedimiento quirúrgico se les administró 200 mcg/Kg de morfina SC más 1 mcg de dexmedetomidina o clonidina según el caso vía SC. En el área de recuperación se valoraba la intensidad del dolor durante 4 horas y mediante 2 escalas de valoración llamadas EDV (Escala descriptiva verbal) en y por la Escala Análoga de Categoría Numérica (EACN) se reportaban en la hoja de recolección de datos. Para poder medir el dolor por medio de la EDV se le mostraba al paciente la tabla análoga visual y de acuerdo a la cara que eligiera se reportaba su correlación ya fuera ausente, moderado, desconfortante, horrible, intenso e intolerante (Ver Figura 1). En la EACN solo mencionaba la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. También se recabaron datos como Tensión Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC) y si presentaron o no náusea y vómito. A pesar de que la muestra no es representativa desde el punto de vista estadístico podemos decir que la vía subcutánea es una vía eficaz y segura para estos fármacos, el dolor se controló de manera satisfactoria y el estado hemodinámico del paciente no se modificó significativamente. 2. ANTECEDENTES El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor tratados, pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia. Condiciona comportamientos posteriores ante una nueva intervención. El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio (2). Por definición se acepta al dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial. El dolor presenta un componente emocional o subjetivo asociado que cada individuo integra como una vivencia propia, esto desencadena una respuesta neurovegetativa caracterizada por aumentos de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, etc. El mecanismo fisiopatológico de la transmisión del dolor se origina a partir de un estímulo periférico (traumatismo, inflamación, isquemia, etc.) que es conducido a través de un nervio periférico, formado por fibras especializadas en este tipo de transmisión, hasta el sistema nervioso central y asciende a través de unas vías medulares hasta hacerse consciente en la corteza somatosensorial. La función principal de estos sistemas es la detección, localización e identificación de los procesos patológicos que producen un daño tisular. (1) El dolor se clasifica en: AGUDO: Indica la presencia de lesión la cual requiere ser identificada y tratada de manera inmediata, su causa debe ser corregida y su semiología como su inicio, localización, duración exacerbación, extensión e intensidad orientan a su diagnóstico. Desencadena respuesta neurovegetativa y este tipo de dolor responde bien a analgésicos. En cuanto al tiempo no rebasa los 6 meses de evolución. CRÓNICO: Más que un síntoma constituye una entidad nosológica por si misma. Con la cronificación del dolor se produce una disminución en el umbral de excitación, dando lugar a una serie de modificaciones psíquicas que condicionan la "fijación del dolor". SOMÁTICO: Es la sensación dolorosa que se produce a nivel de la piel, del aparato locomotor o del tejido conectivo, se habla de dolor somático. Puede adoptar 2 formas: cuando el estímulo se localiza a nivel de la piel, entonces se habla de dolor superficial, mientras que el que se produce a nivel muscular, óseo o del tejido conjuntivo es considerado como dolor profundo. NEUROPÁTICO: Se produce por alteraciones crónicas somatosensoriales periféricas o centrales, se caracteriza por percibirse como hormigueo, ardoroso, constante, de gran intensidad y difícil de describir. En cuanto al dolor postoperatorio es importante identificar cuales son los factores que condicionan el grado de dolor como el tipo de intervención quirúrgica, el paciente, posibles complicaciones postoperatorias, tratamiento anestésico, calidad de cuidados postoperatorios. (3) Referente a la intervención quirúrgica el dolor aparece con mayor frecuencia e intensidad en cirugías torácicas y abdominales, renales, gran cirugía de columna vertebral, grandes articulaciones, cirugía traumatológica de la mano y pie, y, en general, cualquier otro procedimiento de cirugía mayor (4). El tipo de incisión, también tiene gran influencia. Está demostrado que una incisión abdominal transversa, lesiona menos los nervios intercostales, y origina menor dolor. La intensidad del dolor varía de acuerdo a la presencia de factores psíquicos y emocionales por parte del paciente. La calidad del tratamiento pre, intra y postoperatorio influyen directa o indirectamente en la incidencia y la intensidad del dolor (3). A finales de la década de los años 80, la incidencia de dolor postoperatorio moderado o severo osciló entre el 30 y el 75% (25), aunque en 1988 se produce un avance sustancial en el tratamiento de este dolor con la creación, en Estados Unidos, de una unidad de dolor agudo, sin embargo publicaciones recientes nos indican que incluso con la creación de estas unidades el dolor postoperatorio de moderado a intenso sigue registrándose entre un 50 y un 70% de los pacientes. Para evaluar el dolor existen diversos métodos entre ellos escalas de evaluación del dolor, su principal atractivo es su sencillez, puesta de manifiesto en el elevado número de pacientes que no encuentran dificultad para entenderlas. La forma más común de medir el dolor clínico es pedir a un paciente que nos indique la intensidad del mismo. Esta cuantificación se obtiene con la utilización de escalas que reflejan la respuesta del paciente al ser interrogado acerca de la intensidad de su dolor. Buena prueba de ello la constituye el artículo de Aubrun y cols., donde el 58% de los pacientes presentan dolor moderado o severo en el momento de abandonar la sala de recuperación postanestésica, lo cual no sorprende teniendo en cuenta que sólo el 6% de los mismos reciben morfina por vía intravenosa, mientras que un 40% reciben paracetamol. (3) Entre las múltiples escalas diseñadas, destaca la utilización de la Escala Descriptiva Simple y la VAS (Escala Visual Análoga) En la escala descriptiva la terminología utilizada para valorar el alivio del dolor es similar a la escala descriptiva, 0: no alivio, 1: alivio ligero, 2: alivio moderado y 3: alivio completo. La VAS, que inicialmente se introdujo para valorar diferentes estados de ánimo en pacientes sometidos a estudio psicológico, alcanzó rápidamente una gran difusión en el campo de la analgesiometría. Consiste en una línea horizontal de 10 cm, la longitud no debe ser en ningún caso inferior a esta medida, ya que longitudes inferiores (ej. 5 cm) se asocian a un margen de error muy alto. El registro de puntuaciones, una vez obtenida la respuesta del paciente, debe ser muy precisa y exacta, debiéndose usar siempre la misma regla graduada, anotando la puntuación en milímetros. Por ello, de cara a la puntuación es más conveniente considerar la línea entre 0 y 100 mm. Con la VAS la respuesta del paciente no es de carácter verbal. Éste marca sobre la línea presentada el punto que mejor refleje la intensidad del dolor, o bien la magnitud del alivio experimentado tras la administración de un determinado tratamiento. Con el objetivo de reducir al mínimo posible el índice de respuestas incorrectas, debe explicarse al paciente el procedimiento antes de realizar la prueba. Sin embargo, algunos autores reportan entre un 11 % de error de respuestas erróneas esto no ha impedido que la VAS se haya utilizado con gran profusión en la investigación clínica del dolor (5) (6). FIGURA 1. ESCALAS UNIDIMENSIONALES DE VALORACIÓN DEL DOLOR ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL Y ESCALA VISUAL ANÁLOGA FIGURA 2. FIGURA 3. OPIODES OPIOIDES ENDÓGENOS Se han identificado tres familias distintas de péptidos opioides endógenos: encefalinas, endorfinas y dinorfinas. Cada familia deriva de un polipéptido precursor diferente y una distribución desde el punto de vista anatómico característica. Estos precursores son: la proencefalina también llamada proencefalina A, proopiomelanocortina (POMC) y prodinorfina o nombrada también proencefalina B. DISTRIBUCIÓN Es a nivel del núcleo arqueado, que se continúa con amplitud hacia las áreas límbica y del tallo encefálico y hacia la médula espinal. Los derivados de la POMC se encuentran tanto en la parte intermedia como en la parte distal de la glándula hipófisis, así como en las células insulares del páncreas. Los péptidos derivados de la prodinorfina y de la proencefalina se encuentran distribuidas por todo el Sistema Nervioso Central aunque cada familia de péptidos suele estar localizada en un grupo neuronal en ocasiones se expresa más de un familia dentro de la misma neurona. Los péptidos de la proencefalina se encuentran en áreas relacionadas con la percepción del dolor ( láminas I y II de la médula espinal, núcleo trigémino espinal y sustancia gris periacueductal), para la modulación de la conducta afectiva (por ejemplo amígdala, hipocampo, lucus ceruleus y corteza cerebral), para la modulación del control motor (núcleo caudal y globus pálidus) y para la regulación del sistema nervioso autónomo (en bulbo raquídeo) y de las funciones neuroendócrinas en la eminencia media. TIPOS DE RECPETORES Existen 3 tipos de receptores para los opiodes: Mu, delta y kappa se subdividen en Mu1 y Mu2 K1a, 1b, 2a, 2b, delta 1 y delta 2, épsilon, para el sistema inmunitario. Los receptores mu representan el 22% de los receptores opioides, los delta el 35% y los kappa el 42%. Sus acciones farmacológicas producen analgesia, depresión del centro respiratorio, depresión de la peristálsis del intestino con aumento del tono del músculo liso intestinal, (constipación) depresión de las contracciones del tracto urinario así como aumento del tono del músculo liso, (retención urinaria) acción sobre el sistema nervioso central. Su distribución en a nivel medular al haz paleoespinotálámico en la lámina I, II y IV a nivel supraespinal, en la sustancia periacueductal, nervio trigeminal, núcleo parabraquial, núcleo del tracto solitario, en la habénula, el sistema límbico (= conducta emocional del dolor), amígdala, cuerpo estriado, hipotálamo. Fuera del Sistema Nervioso, se los encontró en la Médula suprarrenal, en el intestino, en el tracto urinario, en el pulmón, en los glóbulos rojos y en el sistema inmunitario (= receptor epsilon). CLASI Los de FENAN BENCI Desde en don parcial FICACION rivados natur TRENOS: M LISOQUINO el punto de v de se fijan e es (buprenorf ales se clasif orfina, Code LINAS: Papa ista funciona interactúan: ina) y antago ican en: ína, Tebaína verina y Nosc l se clasifica agonistas (m nistas (nalox apina n según su a orfina), anta ona). cción y efec gonistas-ago tos sobre el t nistas (nalbu ipo de recep fina), agonist tor as MECANISMO DE ACCIÓN Los eventos que siguen a la unión del receptor con sus agonistas son complejos e intervienen los canales iónicos como el calcio, sodio y magnesio, la calmodulina, la adenilcilasa, los nucleótidos cíclicos y la hiperpolarización de la membrana. Al despolarizarse la fibra C, aumenta el calcio intracelular lo que lleva a la liberación de glutamato y aspartato (aminoácidos excitatorios= AAE), neuroquininas, sustanciaP. La interacción del receptor con el agonista, provoca la disminución en la frecuencia de descargas en las fibras C, es decir se hiperpolariza. El receptor también es postsináptico sobre las neuronas de proyección: sistema límbico, regulación y modulación de la percepción, también intervienen en la modulación del dolor, interviniendo en el mecanismo "WIND UP" (potenciación) mediada por el receptor NMDA-glicina donde los opioides cambian la disponibilidad del magnesio que actúa como regulador de la compuerta. Los opioides impiden la entrada de calcio al interior de la célula de la siguiente manera 1.- los receptores mu aumentan la salida de iones potasio lo que impide la entrada de calcio. 2.- los receptores kappa inhiben la entrada de calcio a la neurona por disminuir el influjo a través de los canales de calcio dependientes de voltaje, por lo tanto el aumento de calcio a nivel intracelular disminuye el efecto analgésico de los opiodes. Los opioides disminuyen los aumentos de la acumulación de AMPc producidos por las prostaglandinas. Este efecto es antagonizado por naloxona y depende de la presencia de GTP (guanosintrifofato). Los nucleótidos cíclicos (al AMPc y el GMPc) se ha visto que tienen funciones opuestas en lo diferentes sistemas biológicos como por ej. El simpático y el parasimpático. Estos segundos mensajeros, también actúan en el mecanismo de acción de los opioides con funciones opuestas es decir que el AMPc provoca hiperalgesia y el GMPc provoca analgesia. El aumento de AMPc, o su administración, o la estimulación de la adenilciclasa que sintetiza AMPc, producen: -acción hiperalgésica - antagoniza la acción de la morfina - provoca síndrome de abstinencia - acelera el desarrollo de tolerancia y resistencia cruzada. Cuando se administra GMPc, o se estimula su síntesis a través de la guanilciclasa, o se inhibe al GMPc de su destrucción, se produce analgesia y se vuelve al equilibrio. EFECTOS FARMACOLÓGICOS A nivel cardiovascular sus efectos se relacionan con la administración de altas dosis de opioides y principalmente con aquellos que son liberadores de histamina. Producen bradicardia sinusal por estímulo parasimpático, revierte con atropina. Se observa un aumento de catecolaminas plasmáticas. Disminuyen el tono simpático y aumentan el tono vagal parasimpático en especial a dosis elevadas por lo tanto en aquellos pacientes dependientes de tono vagal aumentado están predispuestos a hipotensión tras l administración de opiodes. Los opiodes potentes como el fentanil o remifentanil, por mencionar algunos, deben emplearse con cautela en pacientes con choque hipovolémico ya que pueden agravar el cuadro. Todos lo opiodes que estimulan al receptor mu producen disminución de la frecuencia cardiaca la cual es dosis dependiente. A nivel respiratorio tienen un efecto directo sobre los centros respiratorios a nivel del tallo encefálico. Este mecanismo se debe a que reducen la capacidad de reacción al CO2, disminuyen la respuesta a la hipoventilación y a la hipoxia, por lo tanto existe una disminución en las pendientes de la curva de respuesta al CO2 y de la presión de oclusión favoreciendo un desplazamiento a la derecha de la curva de respuesta de la ventilación minuto al aumento de la presión arterial de CO2. Suprime el estímulo respiratorio hipóxico, elimina la función de los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo, no afecta a la vasoconstricción pulmonar hipóxica, existe poca respuesta ante el estímulo respiratorio asociado a aumentos de carga y a aumento de la resistencia de la vía aérea. En el sistema nervioso central producen analgesia, somnolencia y cambios del estado de ánimo. En ausencia de hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral al igual que la presión intracraneana. En el EEG se observa la presencia de ondas delta. Los efectos gastrointestinales se observan a nivel del esfínter esofágico inferior, alterando su actividad, retrasan el vaciamiento gástrico por medio de mecanismos centrales y periféricos, disminuye la percepción sensorial a nivel del recto y bloquea la liberación de neurotransmisores implicados en los reflejos locales de la pared gastrointestinal. Producen náusea y vómito por estimulación de la zona quimiorreceptora del área postrema de la médula. MORFINA Historia: En 1806 Frederick Sertürner redujo el opio a una solución en ácido mecónico que neutralizó con amoniaco. Sertürner llamó al alcaloide que obtuvo principium somniferum opii -por sus virtudes narcóticas- y posteriormente morphium en honor del mítico Morfeo, dios del sueño. En 1806 Frederick Sertürner redujo el opio a una solución en ácido mecónico que neutralizó con amoniaco. Sertürner llamó al alcaloide que obtuvo principium somniferum opii -por sus virtudes narcóticas- y posteriormente morphium en honor del mítico Morfeo, dios del sueño. Veinte años después del descubrimiento de la morfina, los laboratorios Merck (antecedente de la actual Merck, Sharp & Dohme) comienzan a fabricar este psicofármaco al por mayor. El uso de la morfina se propaga cuando Carlos Gabriel Pravaz inventa la jeringa y Alejandro Wood desarrolla el procedimiento hipodérmico. Durante la Guerra Civil estadounidense (1861-1865), gracias a la morfina los soldados dejarían de sufrir terribles dolores. Al término de la guerra la llamada "army disease", esto es, la dependencia física de los pacientes tratados con morfina, asegura durante varios años más, tanto las ganancias de Merck, como las de la primera fábrica de agujas para jeringas que también surgió en la Unión Americana. En Europa, la producción alemana de este psicofármaco que en 1869 era de unas dos toneladas, en 1871 pasa a ser de cinco. A principios del siglo XX, en los medios de comunicación estadounidenses, los temas favoritos eran los negros cocainizados hasta la exasperación, los chinos en siniestros fumaderos, los mexicanos montando orgías con marihuana y a nivel del alcohol, las consabidas acusaciones a irlandeses e italianos. En medio de este clima un diputado por Vermont propone al Congreso de los Estados Unidos una ley para prohibir todo tráfico y uso no estrictamente médico de opiáceos, cocaína, hidrato de cloral y cannabis "por mínimas que fuesen las cantidades". El gobierno estadounidense organiza en 1912 la Conferencia de La Haya. Ofreciendo mayores descuentos arancelarios, consigue la aceptación de un Convenio que limita a "usos médicos y legítimos" el opio, la morfina, la cocaína y cualquier nuevo derivado de estos "que pudiera dar lugar a abusos análogos". Alemania, Portugal, Holanda, Japón, Rusia, China e Italia se comprometen a examinar la posibilidad de dictar leyes o reglamentos que castiguen la posesión ilegal de las sustancias mencionadas y a tomar medidas para la exportación de opio a los países que deseen limitar su entrada. Francia, Persia, Siam e Inglaterra (que para esas fechas exporta ya cuarenta toneladas de morfina al año), los suscriben bajo reserva. En 1914 se aprueba en los E.U. la Ley Harrison que regula la inscripción administrativa de fabricantes y dispensadores de opio, morfina y cocaína, previendo sanciones para el incumplimiento. Esta ley estadounidense termina exportándose al resto del planeta: en 1919 se incorporan los Convenios de la Haya en la sección 295 del Tratado de Versalles con el que finaliza la Primera Guerra Mundial La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Es el prototipo de opiode con el que se comparan los demás Farmacocinética: Su farmacocinética se basa principalmente en el metabolismo hepático. Tiene 2 metabolitos la morfina – 6 – glucurónido (M-6-G) y la morfina -3-glucurónido (M-3-G), el primero de éstos tiene la característica de unirse fuertemente al receptor opioide y posee dos terceras partes de la acción de la morfina. La morfina produce sudoración, miosis, analgesia y depresión respiratoria. La M-3-G, tiene la característica de - unirse débilmente al receptor. Produce excitación a nivel central, mioclonías, alucinaciones, delirio agitado, convulsiones e hiperalgesia generalizada. Algunos pacientes producen ambos tipo de metabolitos y pueden tener los síntomas descritos, mezclados. La vida media de eliminación es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la morfina- 3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito. La toxicidad es directamente proporcional a la cantidad del opioide administrado y al tiempo de tratamiento. El tratamiento de los fenómenos tóxicos consiste en cambiar de agonista e hidratar al enfermo para acelerar la eliminación del metabolito. (18) Acciones farmacológicas: Algunos de los efectos de la morfina se obtienen con dosis de 1 microgramo/kg/ IV, durante 5 a 10 min tales como cambios circulatorios significativos en pacientes en decúbito supino o sin cardiopatía. Puede producir liberación de histamina que en ocasiones desempeña una función importante en la hipotensión. Enmascara la vasoconstricción refleja causada por incremento de PaCO2. Deprime todas las fases de la actividad respiratoria como frecuencia, volumen por minuto e intercambio de ventilación pulmonar provocando también respiración irregular y periódica, produce también liberación de hormona antidiurética y aumenta la presión del esfínter de Oddi. ALFA 2 AGONISTAS Desde mediados del siglo pasado se ha investigado en como lograr nuevos compuestos con acción antagónica alfa, derivados de la estructura imidazólica de la histamina y de la feniletilamina. En 1962, en Alemania, se sintetiza un derivado imidazólico ST155 con el fin de ser un agente descongestivo. Sin embargo se observó que sus efectos principales eran la disminución de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas y sedación. Ya para 1965 el ST155 se usó con el nombre de clonidina y como antihipertensivo. Los alfa 2 receptores son una clase de receptores de membrana que regulan sus acciones a través de sistemas de segundos mensajeros, por activación de nucleótidos de guanina, uniéndose a proteínas reguladoras o bien a proteína G. Los receptores de proteína G incluyen receptores adrenérgicos y de otro tipo de monoamina muscarínicos de acetilcolina, algunos para glicoproteínas, hormonas peptídicas y neuropéptidos. RECEPTORES. La existencia de receptores imidazolínicos diferentes de los receptores alfa 2 fue establecida en estudios en cerebros de bovinos donde se comprobó la afinidad de la clonidina con estos sitios. Sin embargo, como este fármaco comparte su afinidad tanto con receptores imidazolínicos como con receptores alfa 2, se desarrollaron nuevos compuestos, con alta selectividad sobre receptores imidazolínicos, entre los cuales la moxonidina y la rilmenidina son los de más amplio desarrollo. Su acción se efectúa sobre receptores del tipo I, que corresponden a aquéllos que ejercen acciones reguladores sobre la presión arterial. Existen también receptores imidazolínicos del tipo II los que están relacionados con la estimulación de la liberación de insulina y algunos procesos metabólicos cerebrales, pero no intervienen en la regulación de la presión arterial. CLASIFICACIÓN. En base a su localización sináptica se clasifican en: alfa 1 son postsinápticos y alfa y alfa 2 presinápticos; a su vez, los receptores alfa 2, se subclasifican en 3 tipos de iso-receptores, basándose en su afinidad por los ligandos adrenoreceptores. De éstos, el prototipo es alfa 2A, receptor de baja afinidad para el prasozin, pero de alta para oximetazolina, se encuentra en plaquetas humanas. El receptor alfa 2B, de baja afinidad para oximetazolina, pero de alta afinidad para el prasozin, es especialmente prevalente en pulmón y corteza renal de ratas. El alfa 2C se encuentra presente en línea celular de riñón, con gran afinidad. DISTRIBUCIÓN Los receptores µ2 están distribuidos principalmente en núcleos motores dorsales del nervio vago y núcleo del tracto solitario, responsable de los efectos de bradicardia e hipotensión. Otros sitios son tálamo y áreas límbicas, núcleos del hipotálamo paraventricular, periventricular y arcuato, células de la columna intermediolateral y substancia gelatinosa en la médula espinal; receptores postsinápticos en el músculo arterial y venoso, mediando vasoconstricción, y en miocardio, mediando liberación de norepinefrina. FARMACODINAMIA A nivel cardiovascular produce hipotensión por activación de receptores alfa 2 postsinápticos en el núcleo del tracto solitario que modula el control autonómico como la actividad vagal, y el locus cereleus que es el núcleo de relevo noradrenérgico principal del tallo cerebral. Otros núcleos implicados en estas acciones son el núcleo motor dorsal del vago y el núcleo reticular lateral, reduciendo por consiguiente, la actividad simpática. Además, se ha observado que la presión arterial disminuye más en pacientes hipertensos que en sujetos normotensos. A nivel periférico la activación de adrenoreceptores alfa-2 presinápticos en terminales sinápticas disminuye la liberación de norepinefrina por las terminales nerviosas simpáticas, causando vasodilatación y reduciendo el cronotropismo, con la consiguiente disminución en la demanda de oxígeno miocárdico y disminución de la poscarga. La clonidina reduce la frecuencia cardiaca parcialmente por una inhibición de la liberación de norepinefrina presináptica y por un efecto vagomimético por estimulación del núcleo del tracto del haz solitario, manifestado por una prolongación del segmento PR, por depresión de la conducción. Sistema Nervioso Central: Produce sedación. Este efecto se debe a la acción de la clonidina sobre el locus cereleus. Otro efecto característico es la ansiolisis y supresión de las crisis de pánico, aunque a grandes dosis pueden tener efectos ansiogénicos. El efecto más sobresaliente sobre el sistema nervioso central es su capacidad para reducir los requerimientos anestésicos. Sistema respiratorio: No se observan efectos depresores en la ventilación a menos que se administren dosis masivas, sin embargo en modelos animales se ha reportado un efecto hipóxico. Sistema endócrino. Libera hormona del crecimiento e inhibe la esteroidogénesis sin repercusión clínica. Existe disminución del flujo simpático-adrenal con la consiguiente supresión de la respuesta hormonal al estrés durante y después de la estimulación quirúrgica. Sistema gastrointestinal. Disminuye la secreción salival, modula la secreción ácida estomacal y previene la secreción de agua y electrolitos del intestino grueso. Sistema hematológico: Sistema hematológico: Inducción de la agregación plaquetaria. Órganos de los sentidos: Disminución de la presión intraocular, al parecer por reducción de la producción en el humor acuoso. Sistema renal: Induce la diuresis por inhibición de la hormona antidiurética (ADH). (20) 3. JUSTIFICACION A pesar de los avances tecnológicos y de los nuevos medicamentos, el mal control del dolor de los pacientes postoperados sigue siendo uno de los principales problemas a nivel mundial ya que estadísticamente reportan que hasta en un 70% de los pacientes lo presentan tomando en cuenta este gran problema, así como el mal uso de las combinaciones de los fármacos como AINES narcóticos, proporcionando mas efectos secundarios, nos despierta gran interés encontrar la disminución de este porcentaje en el dolor postoperatorio combinando el narcótico como la morfina que es el medicamento de elección en este tipo de dolor al igual que el uso de alfa 2 agonistas como la clonidina o dexmedetomidina que realizan un sinergismo potenciando los efectos y disminuyendo las dosis de los mismos, a su vez disminuiremos los efectos secundarios con mayor potencia analgésica, así como utilizar la vía subcutánea esperando su liberación lenta y prolongando su efecto desead. Utilizaremos la morfina a dosis de 200 mcg por kg de peso ambos con sinergismo con dexmedetomidina a 1 mcg / kg y clonidina a 2 mcg / kg por vía subcutánea 30 min antes de terminar el evento quirúrgico. En esta sección se describe la importancia del fenómeno a estudiar y la posible aportación del trabajo de tesis 5. OBJETIVOS 5.1. OBJETIVO GENERAL: Evaluaron la eficacia en el control del dolor postoperatorio con morfina – dexmedetomidina vs morfina – clonidina en pacientes sometidos a cirugía mayor ASA I, II, III. 5.2. OBJETIVOS PARTICULARES: Se registro mediante la escala descriptiva verbal la intensidad del dolor Se registro en la Escala análoga de categoría numérica la intensidad del dolor Se reporto la presencia de náusea y/o vómito. 5. OBJETIVOS 5.1. OBJETIVO GENERAL: Evaluaron la eficacia en el control del dolor postoperatorio con morfina – dexmedetomidina vs morfina – clonidina en pacientes sometidos a cirugía mayor ASA I, II, III. 5.2. OBJETIVOS PARTICULARES: Se registro mediante la escala descriptiva verbal la intensidad del dolor Se registro en la Escala análoga de categoría numérica la intensidad del dolor Se reporto la presencia de náusea y/o vómito. 6. MATERIAL Y METODOS 6.1. Tipo de Estudio. a). COMPARATIVO Se utilizaron 2 alfa 2 agonistas como la dexmedetomidina versus clonidina ambas con Morfina. b) ABIERTO c). EXPERIMENTAL Se formaron 2 grupos de analgesia cada uno conformado por 15 pacientes asignados aleatoriamente. d) PROSPECTIVO: Los datos se obtuvieron de eventos prospectivos ENSAYO CLINICO Y DOBLE CIEGO .f) LONGITUDINAL g) Pruebas de diagnóstico medir sensibilidad y especificidad SE UTILIZARAN ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA, TABLAS, CUADROS Y GRAFICAS h) Estudios para medir asociación PRUEBA HIPÓTESIS E INTERVALOS DE CONFIANZA Y POR TRATARSE DE VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS, SE REALIZARA CHI CUADRADA Y T DE STUDENT 6.2. Ubicación Temporal y Espacial. Participaron en el estudio 2 médicos residentes de segundo y primer año del servicio de Anestesiología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” teniendo como objetivo valorar mediante escalas de evaluación del dolor a todos aquellos pacientes postoperados de laparotomía exploradora durante las 4 horas posteriores al evento quirúrgico. Se les interrogará por medio de una escala visual (FIGURA 1) que tan intenso es el dolor que presentan y el paciente señalará la imagen que corresponda. Al mismo tiempo se le preguntará que de acuerdo a la intensidad del dolor le asigne un valor numérico del 0 al 10 (FIGURA 2). El residente anotará en la hoja de recolección de datos estos datos y si el paciente presentó al algún efecto adverso como náusea y vómito. Las hojas de recolección de datos serán entregadas al investigador principal para su recopilación y análisis. 6.3. Criterios de Selección de la Muestra. Criterios de Inclusión: Pacientes ASA I, II y III. Pacientes mayores de 18 años. Pacientes con abdomen agudo Pacientes valorados para lapatorotomía Pacientes que sean capaces de contestar Pacientes con agudeza visual conservada Criterios de Exclusión: Pacientes menores de 18 años Pacientes mayores de 80 años Pacientes IV o V Pacientes adictos a drogas Pacientes con insuficiencia renal aguda Pacientes con insuficiencia hepáticas Pacientes con trastornos neurológicos Pacientes con alteraciones psiquiátricas Criterios de Eliminación: Pacientes que se conocen alérgicos a los fármacos utilizados Pacientes alérgicos a fármacos similares a los utilizados Pacientes intubados Pacientes ingresados en UCI 6.4. Variables. Independientes. Son causa de variación de los fenómenos en estudio (CAUSA) Dependientes. Datos que son efecto de las variables independientes en estudio (EFECTO) Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) Variable Escala (intervalo, ordinal, nominal) MORFINA DEXMEDETOMIDINA O CLONIDINA SC ASA SEXO FRECUENCIA CARDIACA TENSION ARTERIAL Categorías dicotómicas Categorías dicotómicas Cuantitativas continuas EDV EACN NAUSEAS VOMITO Categorías Cuantitativa Ordinal Dicotómicas 6.5. Tamaño de la Muestra. Número total de casos del estudio = 30 pacientes Estudio comparativo, la diferencia que se espera encontrar entre los grupos es de: 10% de analgesia a favor del grupo B el rango de variación de ambos casos: Número de grupos 2 , número de casos por grupo 15 Con nivel alfa de 0.05 y potencia de la prueba - de 85% Se incluyeron únicamente 22 pacientes ya que no contaban con los criterios de inclusión; 3 tuvieron que ser egresados intubados a piso, 2 pacientes ingresaron al área de Cuidados Intensivos, 1 presentó falla renal aguda y1 tuvo que ser reintervenido por sangrado. Todos lo pacientes sometidos a laparotomía exploradora entre mayo y julio del 2008, con un total de 30 pacientes, 15 por cada grupo de analgesia 6.7. Análisis Estadístico. SE UTILIZÓ ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA, TABLAS, CUADROS Y GRAFICAS, PRUEBA HIPÓTESIS E INTERVALOS DE CONFIANZA Y POR TRATARSE DE VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS, SE REALIZARA CHI CUADRADA Y T DE STUDENT 6.8. Descripción Operativa del Estudio 7. RESULTADOS Se estudiaron todas las variables contra el grupo de analgesia observando lo siguiente: Tabla 2 Distribución del género entre los dos grupos de analgesia. Grupo de Analgesia género N Mean Median Std. Deviation Variance Minimum Maximum A F 5 41.20 34.00 23.424 548.700 20 79 M 6 45.33 42.50 9.288 86.267 36 60 Total 11 43.45 42.00 16.348 267.273 20 79 B F 6 53.50 60.00 22.537 507.900 24 80 M 5 43.80 48.00 20.229 409.200 18 68 Total 11 49.09 54.00 21.054 443.291 18 80 Total F 11 47.91 47.00 22.687 514.691 20 80 M 11 44.64 43.00 14.403 207.455 18 68 Total 22 46.27 45.00 18.619 346.684 18 80 Se analizó en primer instancia a nuestra población por grupo de edad y sexo comparado con el grupo de analgesia y se observó un grupo homogéneo, no hubo predominio de ninguno de los 2 sexos sin embargo el rango de edad nos muestra mayor rango entre el sexo femenino. Tabla 3. ASA y grupo de analgesia Grupo de Analgesia Total A B ASA I 5 4 9 II 4 4 8 III 2 3 5 Total 11 11 22 Tabla 3-A Prueba de diferencias entre los grupos de analgesia y ASA Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square .311(a) 2 .856 Likelihood Ratio .313 2 .855 N of Valid Cases 22 Grafica 1. Distribución por género y grupos de analgesia En el caso del ASA o riesgo quirúrgico anestésico – quirúrgico el resultado de chi cuadrada muestra que NO hay diferencias significativas entre los grupos de analgesia y el riesgo anestésico. IIIIII ASA 5 4 3 2 1 0 Count B A GRUPO DE ANALGESIA Bar Chart Grafica 2 .TA sistólica t diastólica entre los grupos de analgesia al inicio y final de la QX Diast FinSist FinDiast IniSist Ini TA 180 160 140 120 100 80 60 40 21 43 B A GRUPOS DE ANALGESIA mmHg Grafica 3 .TA sistólica t diastólica entre los grupos de analgesia a los 30min y la hora después de la QX Diast 1hSist 1hDiast 30minSist 30min TA 175 150 125 100 75 50 80 B A GRUPOS DE ANALGESIA mmHg Tabla 4. Resultado de la TA por grupo de analgesia al inicio y final de la QX Grupo de Analgesia N 11 A TasisINI TAdiasINI TAsisFIN TAdiasFIN Promedio 130.00 80.55 128.45 80.27 Mediana 131.00 78.00 125.00 77.00 Std. Deviation 17.922 14.264 23.539 14.738 Variance 321.200 203.473 554.073 217.218 B N 11 Promedio 130.64 82.18 118.82 70.09 Mediana 122.00 79.00 120.00 71.00 Std. Deviation 23.256 13.355 23.613 17.271 Variance 540.855 178.364 557.564 298.291 Total N 22 Promedio 130.32 81.36 123.64 75.18 Mediana 125.50 78.50 121.00 75.00 Std. Deviation 20.263 13.510 23.530 16.512 Variance 410.608 182.528 553.671 272.632 Tabla, 4-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancia. Resultado de la TA por grupo de analgesia al inicio y final de la QX Comparación entre promedio por grupo de analgesia y TA Sum of Squares df Mean Square F Sig. TA Sist inicio Between Groups (Combined) 2.227 1 2.227 .005 .943 Within Groups 8620.545 20 431.027 Total 8622.773 21 TA Diast Inicio Between Groups (Combined) 14.727 1 14.727 .077 .784 Within Groups 3818.364 20 190.918 Total 3833.091 21 TASist final Between Groups (Combined) 510.727 1 510.727 .919 .349 Within Groups 11116.364 20 555.818 Total 11627.091 21 TA Diast Final Between Groups (Combined) 570.182 1 570.182 2.212 .153 Within Groups 5155.091 20 257.755 Total 5725.273 21 mmHg Tabla 5. Resultado de la TA por grupo de analgesia a los 30min y a la hora Grupo de Analgesia N 11 A Tasis 30m TAdias30m TAsis1h TAdias1h Promedio 125.36 76.27 130.00 78.09 Mediana 129.00 77.00 129.00 79.00 Std. Deviation 18.581 13.828 20.288 11.920 Variance 345.255 191.218 411.600 142.091 B N 11 Promedio 120.64 74.82 119.09 71.45 Mediana 116.00 73.00 112.00 72.00 Std. Deviation 17.060 13.348 28.364 15.313 Variance 291.055 178.164 804.491 234.473 Total N 22 Promedio 123.00 75.55 124.55 74.77 Mediana 121.50 75.00 123.00 74.00 Std. Deviation 17.574 13.283 24.703 13.815 Variance 308.857 176.450 610.260 190.851 Tabla 5-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancia. Resultado de la TA por grupo de analgesia a los 30min y a la hora de la QX Comparación entre promedio por grupo de analgesia y TA Sum of Squares df Mean Square F Sig. TA Sist 30min Between Groups (Combined) 122.909 1 122.90 .386 .541 Within Groups 6363.091 20 318.15 Total 6486.000 21 TA Diast 30min Between Groups (Combined) 11.636 1 11.63 .063 .804 Within Groups 3693.818 20 184.69 Total 3705.455 21 TASist 1hora Between Groups (Combined) 654.545 1 654.54 1.076 .312 Within Groups 12160.909 20 608.04 Total 12815.455 21 TA Diast 1hora Between Groups (Combined) 242.227 1 242.22 1.287 .270 Within Groups 3765.636 20 188.28 Total 4007.864 21 Tabla. 6 Resultado de la TA por grupo de analgesia a las 2 h y a las 4h Grupo de Analgesia N 11 A Tasis 2h TAdias2h TAsis4h TAdias4h Promedio 128.27 77.55 126.09 77.00 Mediana 131.00 82.00 128.00 82.00 Std. Deviation 19.251 16.676 24.801 18.133 Variance 370.618 278.073 615.091 328.800 B N 11 Promedio 127.64 75.36 138.27 82.91 Mediana 118.00 80.00 137.00 85.00 Std. Deviation 24.316 13.404 25.200 11.202 Variance 591.255 179.655 635.018 125.491 Total N 22 Promedio 127.95 76.45 132.18 79.95 Mediana 122.50 81.00 129.50 82.00 Std. Deviation 21.404 14.806 25.182 15.016 Variance 458.141 219.212 634.156 225.474 Tabla. 6-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancía. Resultado de la TA por grupo de analgesia a las 2 h y 4h de la QX TA Sist 2h Sum of Squares df Mean Square F Sig. Between Groups (Combined) 2.227 1 2.227 .005 .946 Within Groups 9618.727 20 480.936 Total 9620.955 21 TA Diast 2h Between Groups (Combined) 26.182 1 26.182 .114 .739 Within Groups 4577.273 20 228.864 Total 4603.455 21 TA Sist 4h Between Groups (Combined) 816.182 1 816.182 1.306 .267 Within Groups 12501.091 20 625.055 Total 13317.273 21 TA Diast 4h Between Groups (Combined) 192.045 1 192.045 .845 .369 Within Groups 4542.909 20 227.145 Total 4734.955 21 En cuanto a la variable TA presentaron variación en los valores a los 30 min, 1 hr, 2 y 4 hrs posteriores a la cirugía sin embargo estadísticamente no es significativo. Tabla 7 Resultado de la FC por grupo de analgesia al inicio y final de la QX Grupo de Analgesia FC inicio de cirugía FC fin de cirugía N 11 A Mean 86.18 86.73 Median 86.00 91.00 Std. Deviation 8.647 16.936 Variance 74.764 286.818 B N 11 Mean 85.18 77.00 Median 89.00 79.00 Std. Deviation 12.164 9.869 Variance 147.964 97.400 Total N 22 Mean 85.68 81.86 Median 88.00 81.00 Std. Deviation 10.311 14.413 Variance 106.323 207.742 Tabla 7-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancía Resultado de la FC por grupo de analgesia a inicio y al fin de la QX Sum of Squares df Mean Square F Sig. FC al Ini Cirugía Between Groups (Combined) 5.500 1 5.500 .049 .826 Within Groups 2227.273 20 111.364 Total 2232.773 21 FC al Fin de la Cirugía Between Groups (Combined) 520.409 1 520.409 2.709 .115 Within Groups 3842.182 20 192.109 Total 4362.591 21 Tabla 8. Resultado de la FC por grupo de analgesia a los 30min y 1h Grupo de Analgesia FC 30min FC a 1h N 11 A Mean 82.55 84.45 Median 83.00 93.00 Std. Deviation 18.875 18.991 Variance 356.273 360.673 B N 11 Mean 69.82 75.82 Median 71.00 74.00 Std. Deviation 9.745 8.761 Variance 94.964 76.764 Total N 22 Mean 76.18 80.14 Median 73.00 77.50 Std. Deviation 16.041 15.094 Variance 257.299 227.838 Tabla 8-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancia Resultado de la FC por grupo de analgesia a los 30 min y a la hora después de la QX Sum of Squares df Mean Square F Sig. FC a los 30min Between Groups (Combined) 890.909 1 890.909 3.949 .061 Within Groups 4512.364 20 225.618 Total 5403.273 21 FC a la 1H Between Groups (Combined) 410.227 1 410.227 1.876 .186 Within Groups 4374.364 20 218.718 Total 4784.591 21 Con respecto a esta variable (FC) se advierte que a los 30 min y 1 hora si hay una disminución considerable de la frecuencia de aproximadamente del 20 %. Estadísticamente no es significativo probablemente por el tamaño de muestra. Tabla 9. Resultado de la FC por grupo de analgesia a las 2h y 4h Grupo de Analgesia FC 2h FC 4h N 11 A Mean 88.09 93.27 Median 95.00 96.00 Std. Deviation 17.108 16.181 Variance 292.691 261.818 B N 11 Mean 82.64 86.18 Median 80.00 84.00 Std. Deviation 10.828 15.184 Variance 117.255 230.564 Total N 22 Mean 85.36 89.73 Median 85.50 88.50 Std. Deviation 14.248 15.736 Variance 203.004 247.636 Tabla 9-A Prueba de asociación entre grupos, valores de F y significancia Resultado de la FC por grupo de analgesia a las 2h y a las 4h de la QX Sum of Squares df Mean Square F Sig. FC a las 2Hor Between Groups (Combined) 163.636 1 163.636 .798 .382 Within Groups 4099.455 20 204.973 Total 4263.091 21 FC a las 4 Hor Between Groups (Combined) 276.545 1 276.545 1.123 .302 Within Groups 4923.818 20 246.191 Total 5200.364 21 Tabla 10. Escala Descriptiva Verbal de dolor a los 30 minutos después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Verbal Análoga de Dolor Grupo analgesia Total A B EVRA a los 30 min 1 ausente 4 10 14 2 moderado 5 1 6 3 desconfortable 1 0 1 4 horrible 1 0 1 Total 11 11 22 Tabla 10-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Descriptiva Verbal de dolor a los 30 minutos en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 7.238(a) 3 .065 Likelihood Ratio 8.340 3 .039 N of Valid Cases 22 Grafica 4. Distribución de dolor a los 30 min en los grupos de analgesia Tabla 11. Escala descriptiva verbal de dolor a la hora después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Verbal Análoga de Dolor Grupo analgesia TotalA B EVRA a la hora 1 ausente 1 7 8 4 horrible3 desconfortable2 moderado1 ausente EDV 30 min 10 8 6 4 2 0 B A GRUPO DE ANALGESIA Count 2 moderado 5 4 9 3 desconfortable 1 0 1 4 horrible 2 0 2 5 intenso 2 0 2 Total 11 11 22 Tabla 11-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Descriptiva Verbal de dolor a la hora en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 9.611(a) 4 .048 Likelihood Ratio 12.105 4 .017 N of Valid Cases 22 Grafica 5. Distribución de dolor a la hora en los grupos de analgesia Tabla 12. Escala Descriptiva Verbal de dolor a las 2 horas después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Descriptiva verbal de Dolor Grupo analgesia TotalA B EVRA a las 2 horas 1 ausente 0 2 2 2 moderado 4 8 12 4 horrible 3 1 4 5 intenso4 horrible3 desconfortable2 moderado1 ausente EDV 1HOR 7 6 5 4 3 2 1 0 Count B A Grupo de Analgesia 5 intenso 3 0 3 6 intolerante 1 0 1 Total 11 11 22 Tabla 12-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Descriptiva Verbal de dolor a las dos horas en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 8.333(a) 4 .080 Likelihood Ratio 10.723 4 .030 N of Valid Cases 22 Grafica 6. Distribución de dolor a las 2 horas en los grupos de analgesia Tabla 13. Escala Descriptiva Verbal de dolor a las 4 horas después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Descriptiva Verbal de Dolor Grupo analgesia Total A B EVRA a las 4 horas 1 ausente 0 2 2 2 moderado 3 6 9 6 intolerante5 intenso4 horrible2 moderado1 ausente EDV 2HOR 8 6 4 2 0 B A GRUPO DE ANALGESIA Count 3 desconfortable 0 1 1 4 horrible 2 0 2 5 intenso 3 2 5 6 intolerante 3 0 3 Total 11 11 22 Tabla 13-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Descriptiva Verbal de dolor a las 4 horas en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 9.200(a) 5 .101 Likelihood Ratio 12.311 5 .031 N of Valid Cases 22 Grafica 7. Distribución de dolor a las 4 horas en los grupos de analgesia Tabla 14. Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a los 30 min después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Análoga de Categoría Numérica Grupo de analgesia Total A B Escala a los 30 minutos 0 4 10 14 6 intolerante5 intenso4 horrible3 desconfortable2 moderado1 ausente evra4HOR 6 5 4 3 2 1 0 C o u n t B A gpoAnalg 2 2 1 3 3 1 0 1 4 1 0 1 5 1 0 1 6 2 0 2 Total 11 11 22 Tabla 14-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a los 30 min en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 7.905(a) 5 .162 Likelihood Ratio 9.928 5 .077 N of Valid Cases 22 Grafica 8. Distribución de dolor a los 30 min en los grupos de analgesia Tabla 15. Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a la hora después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Análoga de Categoría Numérica Grupo de analgesia TotalA B Escala Análoga de Categoría Numérica 0 1 7 8 1 0 2 2 654320 evnum30m 10 8 6 4 2 0 C o u n t B A gpoAnalg 2 1 2 3 3 1 0 1 4 2 0 2 5 2 0 2 6 1 0 1 7 3 0 3 Total 11 11 22 Tabla 15-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a la hora en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 15.833(a) 7 .027 Likelihood Ratio 20.651 7 .004 N of Valid Cases 22 Grafica 9. Distribución de dolor a la hora en los grupos de analgesia Tabla 16. Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a las 2 horas después de la QX en los dos grupos de analgesia Escala Análoga de Categoría Numérica Grupo de analgesia TotalA B Escala Análoga de 0 0 4 4 76543210 evnum1H 7 6 5 4 3 2 1 0 C o u n t B A gpoAnalg Categoría Numérica 1 0 1 1 2 2 3 5 3 1 1 2 4 0 1 1 5 0 1 1 6 3 0 3 7 4 0 4 8 1 0 1 Total 11 11 22 Tabla 16-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a las 2 horas en los dos grupos de analgesia Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 15.200(a) 8 .055 Likelihood Ratio 20.996 8 .007 N of Valid Cases 22 Grafica 10. Distribución de dolor a las 2 horas en los grupos de analgesia Tabla 17. Escala Análoga de Categoría Numérica Escala de dolor a las 4 horas después de la QX en los dos grupos de analgesia 876543210 evnum2H 4 3 2 1 0 C ou nt B A gpoAnalg Escala Análoga de Categoría Numérica Grupo de analgesia TotalA B Escala Análoga de Categoría Numérica 0 0 2 2 1 0 1 1 2 0 2 2 3 1 4 5 4 1 0 1 5 1 1 2 6 1 1 2 7 2 0 2 8 2 0 2 9 2 0 2 10 1 0 1 Total 11 11 22 Tabla 17-A Prueba de Chi cuadrada para Escala Análoga de Categoría Numérica de dolor a las 4 horas en los dos grupos de analgesia. Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 14.800(a) 10 .140 Likelihood Ratio 19.949 10 .030 N of Valid Cases 22 Grafica 11. Distribución de dolor a las 4 horas en los grupos de analgesia Tabla 18. Efectos adversos en los dos grupos de analgesia al final de la QX Efectos adversos Grupo de analgesia Total A B Náusea No 6 9 15 si 5 2 7 Total 11 11 22 Tabla 18-A Prueba de Chi cuadrada para efectos adversos al final de la cirugía en los dos grupos de analgesia. Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 1.886(b) 1 .170 Continuity Correction(a) .838 1 .360 Likelihood Ratio 1.932 1 .165 Fisher's Exact Test .361 .181 N of Valid Cases 22 1098765432 10 EACN 4H 4 3 2 1 0 Count B A GRUPO DE ANALGESIA Grafica 12. Efectos adversos por grupo de analgesia al final de la QX Tabla 19. Efectos adversos en los dos grupos de analgesia al final de la QX Efectos adversos Grupo de analgesia TotalA B Vómito no 9 10 19 si 2 1 3 Total 11 11 22 Tabla 19-A Prueba de Chi cuadrada para efectos adversos al final de la cirugía en los dos grupos de analgesia Value Df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square .386(b) 1 .534 Continuity Correction(a) .000 1 1.000 Likelihood Ratio .392 1 .531 Fisher's Exact Test 1.000 .500 N of Valid Cases 22 sino Náusea 10 8 6 4 2 0 B A GRUPO DE ANALGESIA Count Grafica 13. Efectos adversos por grupo de analgesia al final de la QX sino Vómito 10 8 6 4 2 0 Count B A GRUPO DE ANALGESIA 8. DISCUSION La Tensión arterial tuvo variaciones importantes sobre todo entre las 2 y 4 horas del postoperatorio en el grupo de Analgesia A se muestran cifras más altas con respecto al grupo B En cuanto a la Frecuencia cardiaca si se observaron diferencias entre el grupo de Inicio y final de la cirugía sin embargo esta variación no es significativa. A los 30 min se evidenció una disminución importante de la frecuencia cardiaca en los 2 grupos de analgesia con predominio del grupo B probablemente por el efecto del alfa 2 agonista. A las 2 y 4 horas postquirúrgicas se mantiene esta disminución pero de manera más discreta. Para los grupos de analgesia se distinguió que en el grupo A fueron más los pacientes que refirieron dolor comparado con el grupo B, representado por una relación 4 a 10, es decir que 4 pacientes tuvieron dolor contra 10 que no manifestaron dolor. 5 pacientes del Grupo A informaron dolor moderado a los 30 minutos comparado con el grupo B en donde solo 1 lo notificó. En el caso de dolor desconfortable solo un paciente lo señaló en el grupo A a diferencia de un grado mayor de dolor en un paciente del grupo B. Estos datos son significativamente diferentes de acuerdo con el análisis estadísticos sin embargo, será necesario incrementar la muestra para evitar un efecto de tipo marginal. A la hora del postoperatorio se mantiene el número de pacientes con dolor moderado aunque aumenta la cantidad de los mismos que refieren dolor en la categoría de horrible a intenso clasificado por la escala análoga de categoría numérica entre 5 y 8 en el grupo A. A las 2 hrs el Grupo A se comporta con una tendencia a manifestar un incremento en la intensidad del dolor llegando incluso a la categoría más alta, es decir a intolerante, en el Grupo B también hay aumento en el número de pacientes que expresaron dolor moderado. Por último a las 4 hrs la incidencia de máximo de dolor en el grupo A aumenta a 3 pacientes contra ningún paciente en el Grupo B, sin embargo se advierte la presencia de dolor desconfortable a intenso, es decir, hay un incremento significativo en la intensidad del dolor     9. CONCLUSIONES 1. El uso de morfina-dexmedetomidina a dosis de 200 mcg más 1 mcg /Kg respectivamente (grupo B) resultó ser más eficaz y seguro para el control del dolor postoperatorio en cirugía mayor en las primeras 2 hrs. 2. La combinación de Morfina-clonidina no es eficiente ya que un número considerable de pacientes, aproximadamente el 45% presentaron dolor moderado a los 30 min comparado con ningún paciente del Grupo B. 3. El ASA, la edad, y el sexo se distribuyeron uniformemente en tre los dos grupos de analgesia. 4. En cuanto a los efectos secundarios se presentaron escasamente y por lo tanto se observo que es segura la vía subcutánea.. 10. PERSPECTIVAS Para poder descartar o afirmar aun más la eficacia de estos fármacos vía subcutánea sería conveniente aumentar la muestra lo cual fue una limitante para este trabajo. También será relevante clasificar a los pacientes con enfoque de género y edad para analizar con mayor claridad los efectos de ambos tipos de analgesia y con base en una clasificación de las dimensiones de las incisiones quirúrgica.   1. BIBLIOGRAFIA 1. Goodman and Gilman, Hardman Joel, Limbird Lee, Molinoff Perry, et al “Las bases farmacológicas de la Terapéutica” Novena edición, Vol I, Mac Garw Hill interamericana. p.p 557- 595. 2. Miller Ronald, Fleisher Lee, Johns Roger, Savarese John, et al “Miller Anestesia” Sexta edición 2005, Elsevier. p.p 379-439 3. J. Martínez –Vázquez de Castro, Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones. Rev. Soc. Esp. Dolor 2000; 7: 465-476 4. Bonica J, S. “Postoperative Pain” Ed. The Management of pain, 2da Edición. Filadelfia, 1990:1 5. Serrano-Atero M. S, et al. Valoración del dolor. Rev Soc. Esp. Dolor 2002; 9: 109 – 121. 6. Bossi L, et al. Trattamento del dolor postoperatorio confronto in cloppio cieco fra Diclofenac e Pentazocina. Minerva. Anestesiologia 1984; 50: 373-378 7. Yoburn J, et al. “Pharmacokinetics an Pharmacodynamics of subcutaneous morphine pellets in the rat”. J Pharmacol Expther 1985; 235: 282-286. 8. Mazoit Jean, Butscher Karin, et al. “Morphine in postoperative patients: Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of metabolites”. Anesthestesia-analgesia 2007; 105: 70-78. 9. Vemirovsky Alexander, Chen Lian hua, et al. “The antinociceptive effect of the combination of spinal morohine with systemic morphine or buprenorfine”. Anesthesia-Analgesia 2001; 93: 197-203. 10. Shung-Taitto, Wang Loung, Chai-Jeng, Huang. “The magnitude of acute tolerance to morphine analgesia concentration dependent or time-dependent.” Anesthesia Analgesia 2002; 95:948-951. 11. Mazoit Jean et al. “Pharmacokinetics of unchanged morphine in normal and cirrhotic subjects”. Anesthesia-Analgesia 1987; 66: 293-298 12. Shahbaz R. Arain, et al. The efficacy of dexmedetomidina vs morphine for postoperative analgesia after major impatient surgery. Anesthesia-Analgesia 2004 98:153-158. 13. Broekema Alida A., MD*, Alexander Veen, BS*, VBclav Fidler, PhDS, Mathieu J. M. Gielen, MD, PhDt, and Pim J. Hennis, MD, PhD*. Postoperative analgesia with intramuscular morphine at fixed rate vs epidural morphine or sufentanil and bupivacaine in patients undergoing major abdominal surgery. Anesthesia- Analgesia 1998; 87: 1346-1353 14. Munro G Long, Sleight J. W., Nurse –administered subcutaneous morphine is a satisfactory alternative to intravenous patient-controlled analgesia morphine after cardiac surgery. Anesthesia- Analgesia 1998; 87:11-15. 15. Talke pekka MD. Postoperative pharmacokinetics and sympatholytics effects of dexmedetomidina. Anesthesia-Analgesia 1997; 85: 1136-1142 16. Poree L. R The analgesia potency of dexmedetomidina is enhanced after nerve injury a possible role for peripheral alpha 2 adrenoreceptors. Anesthesia- Analgesia 1998; 87: 941-948. 17. Puig MM, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review of Pain 1998; Puig MM, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review of Pain 1998; 2(4):234-41. 18. PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA EN PARA ANESTESIÓLOGOS “Farmacología de opiodes”. Primera Edición 1997; Abbot – Laboratories. 19. Rodríguez Vanessa Clonidina en bloqueo caudal para analgesia postoperatoria en pacientes pediátricos. Revista Mexicana de Anestesiología 2002; Vol. 25 No. 4. 20. Olivero Vásquez Yuliana, Muñoz Juan, Sánchez Joaquín, Glez. Paulina Utilidad de la clonidina por vía peridural en anestesiología. Revista del Hospital General de México OCT-DIC 2000; 63 (4): 261-266. ANEXOS ANEXO 1 Nombre paciente: No. expediente: Edad: Años Peso Kg ASA Grupo Analgesia Signos Vitales TA mmHg FC lpm Escala EDV Escala VAS Inicio Cirugía Finales Cirugia 15 minutos 30 minutos 2 horas 4 horas Efectos Adversos: SI NO Nauseas Vomito ESCALA DESCRIPTIVA VERBAL Y ESCALA VISUAL ANÁLOGA ANEXO 2. Secretaría de Salud. Hospital General "Dr. Manuel Gea González". CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Titulo de la investigación: CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO CON MORFINA - DEXMEDETOMIDINA VS MORFINA - CLONIDINA VÍA SUBCUTÁNEA EN CIRUGÍA MAYOR. De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con La ley General de Salud, Título Segundo. De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos CAPITULO I Disposiciones Comunes. Artículo 13 y 14.- En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar. Debido a que esta investigación se consideró como riesgo mínimo o mayor de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con los siguientes aspectos mencionados con el Artículo 21: Titulo tercero. De la investigación de nuevos recursos profilácticos de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación. Capitulo I Articulos 61-64. Cuando se realice la investigación en seres humanos sobre nuevos ( o se modifiquen) recursos profilácticos, dx, terpéuticos o rehabilitación, además deberán solicitar autorización de la Secretaria presentando documentación requeria Titulo tercero Capítulo II De la investigación farmacológica, Articulos 65-71 I. La justificación y los objetivos de la investigación. CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA MAYOR UTILIZANDO LA VÍA SUBCUTÁNEA II. Los procedimientos que vayan a usarse y su propósito, incluyendo la identificación de los procedimientos que son experimentales. Si decido participar en este estudio, se me administrara para control de dolor postoperatorio Morfina-Dexmedetomidina o Morfina-Clonidina vía subcutánea, la administración de uno u otro medicamento, se realizará con base en un sorteo para cualquiera de estas dos formas. El uso de estos fármacos es recomendado ampliamente para el control de dolor, manifestando los pacientes un control adecuado del dolor postoperatorio. Administraremos los fármacos 30 minutos antes de finalizar el procedimiento quirúrgico con una aguja calibre 27 G x 13 mm en el tercio medio de la cara externa del brazo, similar a la aguja que se utilizan en el paciente que se le inyecta insulina. Al término de la cirugía se evaluará mediante escalas de dolor VSA Y EDV y otros datos relacionados con el uso de estos fármacos III. Las molestias o los riesgos esperados, cómo y quién las resolverá. Este estudio durará 4 horas aproximadamente, que es el tiempo suficiente para evaluar su respuesta al dolor postoperatorio. Si usted llegara a sentir dolor se le aplicará una nueva dosis de analgésico o bien se complementará con la administración de Ketorolaco, Metamizol o algún otro fármaco similar a la aspirina. Existe la posibilidad de presentar como efecto de estos fármacos náuseas, vómito y comezón, éstos medicamentos se pueden manifiestar en cualquier paciente sometido a una Anestesia General. Toda reacción contraproducente será resuelta con el uso de fármacos. IV. Los resultados de este estudio ayudarán a determinar cuál es la mejor combinación para el control de dolor postoperatorio para los pacientes sometidos a esta cirugía, como lo es mi caso y el de otros pacientes. V. Los beneficios que puedan observarse. Cuando me administren estos fármacos se espera que tenga un control mayor y mejor del dolor postoperatorio. Lo cual deseamos demostrar en nuestra población con mínimos efectos que se puedan presentar con las dosis empleada en el estudio. VI. La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración. Puedo hacer las preguntas que desee acerca del estudio en cualquier momento. Si tiene alguna pregunta acerca del estudio, y desea obtener información acerca del tratamiento, por favor ponerse en contacto con: Médico del estudio: Dr. Hilario Gutiérrez Acar Número teléfono: 4000-3000 Ext 3042/3049 Y cualquier queja usted podrá realizarla a: Comisiones de Investigación y Ética del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” esta ubicado en: Calzada de Tlalpán 4800 Col. Sección XVI Delg Tlalpan C. P 14080 México D.F Pida hablar con el Presidente de las Comisiones: Dr. Alfonso Galván Montaño 4000-3040 y 4000 3100 VI. La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de participar en el estudio. La participación en este estudio es voluntaria y no está obligado(a) a participar. Usted puede no aceptarlo sin dar explicaciones. Y usted tendrá el manejo de dolor postoperatorio utilizado de forma habitual para su procedimiento quirúrgico, así como el seguimiento estaremos pendiente de su evolución postoperatorio. He leído este formulario de consentimiento y se me ha permitido hacer preguntas sobre el estudio. El médico o el personal del estudio ha analizado conmigo el estudio, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. Doy mi consentimiento voluntario para este estudio de investigación, conforme a lo descrito en este formulario. La información que se obtenga será utilizada solo para fines de esta investigación y en todo momento se guardara el anonimato de mi participación. Recibiré una copia firmada y fechada de este formulario de consentimiento. Con fecha ____________________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez que se me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a mi participación en el proyecto, acepto participar en el estudio titulado: Titulo del estudio Nombre y firma del paciente o responsable legal Nombre, y firma del testigo 1 Dirección Relación que guarda con el paciente Nombre, y firma del testigo 2 Dirección Relación que guarda con el paciente Nombre y firma del Investigador Responsable o Principal Dra. Ana Carolina Hernández Silva R3A Este documento se extiende por duplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de investigación o de su representante legal y el otro en poder del investigador. Para preguntas o comentarios comunicarse con el Dr. Alfonso Galván Montaño, presidente de las Comisiones de Ética y de Investigación al (01 55) 4000 3040.