UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO PROGRAMA DE MAESTRIA Y DOCTORADO EN PSICOLOGIA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA PSICOLOGÍA Y SALUD EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO II BASADO EN LA PERSPECTIVA INTERCONDUCTUAL TESIS QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: DOCTOR EN PSICOLOGIA PRESENTA: JOSÉ FERNANDO MORA ROMO TUTORA PRINCIPAL DRA. GEORGINA EUGENIA BAZÁN RIVERÓN Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México TUTORA ADJUNTA DRA. LAURA EVELIA TORRES VELÁZQUEZ Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México TUTOR EXTERNO DR. JOSÉ LUÍS YBARRA SAGARDUY Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano, Universidad Autónoma de Tamaulipas JURADO A DRA. MARICELA OSORIO GUZMÁN Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México JURADO B DRA. MARÍA LETICIA BAUTISTA DÍAZ Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México TLALNEPANTLA DE BAZ, ESTADO DE MÉXICO, FEBRERO 2025 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. Agradecimientos “La buena vida está inspirada por el amor y guiada por el conocimiento [...] el amor impulsará a los inteligentes a buscar el conocimiento con el fin de beneficiar a los que aman.” Bertrand Russell “Por supuesto, aún queda mucho por conocer, pero sabemos cómo aprender: a través de la investigación científica” Mario Bunge “En algún lugar, algo increíble está esperando ser descubierto” Carl Sagan A mi familia que siempre me estuvieron apoyando, a veces a la distancia, a veces junto a mí, durante los años del doctorado. Gracias por siempre estar. A mi tutora principal, la Doctora Georgina Eugenia Bazán Riverón, cuyos conocimientos y profesionalismo me permitieron alcanzar una nueva perspectiva de lo que significa hacer psicología, así como su inagotable paciencia y comprensión a lo largo de estos años. A mi tutora adjunta, la Doctora Laura Evelia Torres Velázquez, por su apoyo para resolver de la mejor manera aquellas dudas que surgieron a lo largo del doctorado, así como los consejos recibidos para que este proceso no fuera tan agobiante. A mi tutor externo, el Doctor José Luís Ybarra Sagarduy, por sus valiosas retroalimentaciones y conocimientos sobre el tema para mejorar la calidad del diseño de la investigación, así como su profesionalismo. A la Doctora Maricela Osorio Guzmán y la Doctora María Leticia Bautista Díaz, miembros del jurado sinodal, por sus valiosas aportaciones, correcciones y modificaciones para poder lograr que este trabajo de tesis tuviera la calidad que exige el grado académico. A la Universidad Nacional Autónoma de México por brindarme un espacio de crecimiento y aprendizaje personal y profesional, así como a cada uno de los y las profesores y profesoras que a lo largo de los años del doctorado aportaron con sus enseñanzas para la realización de este trabajo de tesis. A la Unidad Médico Familiar #86 y a la Clínica Universitaria de Salud Integral de Iztacala por confiar en el trabajo realizado en esta investigación y permitirme realizarlo en sus instalaciones, así como a cada uno de los 29 pacientes que me proporcionaron su tiempo, y a veces esfuerzo, para acudir a las sesiones de la intervención. Al Consejo Nacional de Humanidades, Ciencias y Tecnologías (CONAHCYT) por la beca otorgada para la realización de mis estudios de doctorado mediante su programa Beca Nacional (Beca CVU #1012331). I Índice Resumen ........................................................................................................................................................ 1 Abstract ......................................................................................................................................................... 3 Introducción .................................................................................................................................................. 5 Capítulo 1. Diabetes Mellitus Tipo 2 .......................................................................................................... 12 1.1 La diabetes mellitus tipo 2 ................................................................................................................. 12 1.2 Tipos de Diabetes .............................................................................................................................. 13 1.3 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 ...................................................................................... 16 1.4 Tratamiento ....................................................................................................................................... 18 1.4.1 Farmacológico ........................................................................................................................... 18 1.4.2 No farmacológico ....................................................................................................................... 21 1.4.3 Cirugía bariátrica para reducción de peso ................................................................................ 22 1.5 Estadísticas de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el mundo y en México ............................................. 23 1.5.1 Prevalencia ................................................................................................................................. 25 1.5.2 Incidencia ................................................................................................................................... 26 1.5.3 Indicadores de Morbilidad y Mortalidad (Morbimortalidad) .................................................... 27 Capítulo 2. Servicios de atención de la salud para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 ........................ 31 2.1 Programas de atención para la salud ................................................................................................. 31 2.1.1 Secretaría de Salud ............................................................................................................. 31 2.1.2 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)...................................................................... 33 2.1.3 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) ...... 35 2.1.4 Instituto de Salud para el Bienestar -antes Seguro Popular- (INSABI) .............................. 36 2.1.5 Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) ......................... 37 2.2 Guías de Práctica Clínica (GPC) ....................................................................................................... 38 2.2.1 Guías enfocadas a la prevención de la Diabetes Mellitus Tipo 2 .............................................. 38 2.2.2 Guías enfocadas al diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 ................................................ 39 2.2.3 Guías enfocadas al tratamiento e intervención de la Diabetes Mellitus Tipo 2 ........................ 42 2.2.4 Guías enfocadas a la rehabilitación de la amputación causada por Diabetes Mellitus Tipo 2 . 45 2.2.5 Guías enfocadas a la cirugía bariátrica .................................................................................... 46 2.3 Análisis de los programas de atención para la salud y las Guías de Práctica Clínica GPC ............... 47 Capítulo 3. Aportaciones de la Psicología de la Salud ................................................................................ 51 3.1 Ámbitos de aplicación de la Psicología de la salud basados en las GPC .......................................... 51 3.1.1 Prevención de problemas psicológicos relacionados a la Diabetes Mellitus Tipo 2 ................. 51 3.1.2 Diagnóstico de problemas psicológicos asociados a la Diabetes Mellitus Tipo 2 .................... 53 3.1.3 Intervenciones psicológicas para el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 ............................. 54 II 3.1.4 Abordaje psicológico en la rehabilitación del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 .............. 56 3.1.5 Atención psicológica para el paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 que recibirá cirugía bariátrica ............................................................................................................................................. 59 3.2 Modelos de salud en psicología ......................................................................................................... 60 3.2.1 Modelo de Creencias en Salud ................................................................................................... 61 3.2.2 Modelo Transteórico .................................................................................................................. 63 3.2.3 Modelo Ecológico a la Intervención ante Problemas de Salud ................................................. 65 3.2.4 Teoría de la Acción Planeada .................................................................................................... 66 3.2.5 Modelo de Información, Motivación y Habilidades Conductuales ............................................ 67 3.2.6 Modelo Psicológico de Salud Biológica ..................................................................................... 69 3.3 Aportaciones de la psicología en el cuidado de la salud ................................................................... 71 3.3.1 La psicología de la rehabilitación .............................................................................................. 72 3.3.2 La geropsicología ....................................................................................................................... 74 3.3.3 Intervenciones familiares ........................................................................................................... 75 3.3.4 Medicina conductual .................................................................................................................. 76 3.3.5 Salud conductual ........................................................................................................................ 78 Capítulo 4. La adherencia al tratamiento y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud ......................... 80 4.1 La adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 .......................................... 80 4.1.1 Definición ................................................................................................................................... 80 4.1.2 Adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas ............................................................... 82 4.1.3 Adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 ...................................... 84 4.2 Calidad de Vida Relacionada con la Salud en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 .................... 90 4.2.1 Definición ................................................................................................................................... 90 4.2.2 Calidad de Vida Relacionada a la Salud en personas con enfermedades crónicas ................... 92 4.2.3 Calidad de Vida Relacionada a la Salud en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 ................ 95 4.3 Instrumentos de medición sobre Adherencia al Tratamiento y Calidad de Vida Relacionada con la Salud ........................................................................................................................................................ 99 Capítulo 5. Propuesta teórica del modelo de intervención para la salud ................................................... 103 5.1 La desprofesionalización: punto de partida para la promoción de la salud ..................................... 103 5.2 La teoría interconductual ................................................................................................................. 106 5.3 Modelo de Análisis Contingencial de la Conducta ......................................................................... 110 5.3.1 Sistema microcontingencial...................................................................................................... 113 5.3.2 Sistema macrocontingencial ..................................................................................................... 114 5.3.3 Génesis del comportamiento .................................................................................................... 115 5.3.4 Análisis de soluciones .............................................................................................................. 118 5.3.5 Selección, diseño, aplicación y evaluación de la intervención ................................................ 118 III Capítulo 6. Metodología ............................................................................................................................ 121 6.1 Justificación ..................................................................................................................................... 121 6.2 Objetivos ......................................................................................................................................... 124 6.2.1 Objetivo general ....................................................................................................................... 124 6.2.2 Objetivos específicos ................................................................................................................ 125 6.3 Hipótesis .......................................................................................................................................... 126 6.4 Metodología .................................................................................................................................... 126 6.4.1 Diseño de investigación ............................................................................................................ 126 6.4.2 Pregunta de investigación ........................................................................................................ 127 6.4.4 Escenario y materiales ............................................................................................................. 127 6.4.5 Muestreo y participantes .......................................................................................................... 128 6.4.6 Variable independiente ............................................................................................................. 130 6.4.7 Variables dependientes ............................................................................................................. 131 6.4.8 Instrumentos ............................................................................................................................. 132 6.4.9 Procedimiento .......................................................................................................................... 134 6.4.10 Reclutamiento de participantes .............................................................................................. 136 6.4.11 Implementación de la intervención. Evaluación pretest ........................................................ 137 6.4.12 Estructura general de las sesiones ......................................................................................... 137 6.4.13 Evaluación pos-test ................................................................................................................ 144 6.4.14 Análisis de datos ..................................................................................................................... 144 6.4.15 Aspectos éticos ....................................................................................................................... 146 Capítulo 7. Resultados ............................................................................................................................... 148 7.1 Diseño y evaluación de la validez de contenido del manual de intervención ................................. 148 7.2 Detección de necesidades sobre estilo de vida en la UMF #186 ..................................................... 150 7.3 Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas ................................................................. 153 7.4 Análisis intergrupales ...................................................................................................................... 155 7.4.1 Efecto de la intervención sobre los niveles de glucosa posprandial ........................................ 155 7.4.2 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que disminuyeron y aumentaron su nivel de glucosa posprandial .................................................................................... 161 7.4.3 Efecto de la intervención sobre la Adherencia al Tratamiento ................................................ 164 7.4.4 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que aumentaron y disminuyeron la Adherencia al Tratamiento ..................................................................................... 167 7.4.5 Efecto de la intervención sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud ....................... 169 7.4.6 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que aumentaron y disminuyeron la Calidad de Vida Relacionada de la Salud .............................................................. 172 7.5 Diferencias entre datos sociodemográficos y los resultados de la intervención .............................. 175 IV 7.5.1 Niveles de glucosa posprandial ................................................................................................ 175 7.5.2 Adherencia al tratamiento ........................................................................................................ 177 7.5.3 Calidad de Vida Relacionada con la Salud .............................................................................. 180 7.6 Asociaciones entre Adherencia al tratamiento, CVRS y nivel glucémico ...................................... 183 Capítulo 8. Discusión ................................................................................................................................ 187 Capítulo 9. Conclusiones ........................................................................................................................... 188 Limitaciones .......................................................................................................................................... 207 Sugerencias para futuros estudios ........................................................................................................ 207 Referencias ................................................................................................................................................ 212 Anexo 1: Consentimiento informado ........................................................................................................ 243 Anexo 2: Instrumentos de medición .......................................................................................................... 245 Anexo 3: Cartas descriptivas de las nueve sesiones de intervención ........................................................ 250 Anexo 4. Esquema general de la intervención .......................................................................................... 260 Anexo 5. Formatos de autorregistro .......................................................................................................... 261 Anexo 6. Gráficos individuales del cambio en los niveles glucémicos de los participantes ..................... 270 1 Resumen Introducción: La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) es una enfermedad crónica caracterizada por niveles elevados de glucemia debido factores como alimentación inadecuada, vida sedentaria, historial familiar de diabetes, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, trastornos del sueño, consumo de alcohol y tabaco, y condiciones metabólicas como sobrepeso u obesidad. En México, se ha reportado un aumento en su incidencia, prevalencia y mortalidad en los últimos 15 años, por lo que se han desarrollado diversos programas de atención para la salud a nivel nacional para la prevención y control de la enfermedad. Para lograr esto, son necesarias realizar conductas de autocuidado como la toma de medicamentos, la ingesta de una alimentación adecuada, la asistencia a citas médicas y la realización de actividad física regular. En otras palabras, la adherencia al tratamiento será central para prevenir las complicaciones diabéticas que puedan afectar la calidad de vida de estas personas. Objetivo: Evaluar un programa de intervención basado en la perspectiva interconductual, tomando como referencia el modelo de análisis contingencial de la conducta, para disminuir los niveles glucémicos, mejorar la adherencia al tratamiento y la calidad de vida relacionada con la salud de personas con DMT2. Método: Se realizó un estudio preexperimental donde inicialmente participaron 29 personas en una intervención de nueve sesiones, dividida en tres etapas: alteración de disposiciones, alteración de la propia conducta y alteración de la conducta de otros. Resultados: Previo a la intervención se validó un manual de intervención y se realizó una detección de necesidades para corroborar que los temas abordados en la intervención fueran coherentes con las demandas de los participantes. De los 29 participantes, 24 completaron el programa de intervención, el 70.83% (17 personas) disminuyeron sus niveles glucémicos (t = 2.16, gl = 23, p = .020) de las cuales ocho lograron 2 Cambios Clínicos Objetivos (CCO) significativos. Respecto a la adherencia al tratamiento, el 66.66% (16 participantes) aumentaron su adherencia al tratamiento (t = -2.47, gl = 23, p = .021), de los cuales ocho obtuvieron CCO significativos y el 79.16% (19 participantes) mejoraron su calidad de vida relacionada con la salud (z = -2.67, p = .007) con todos ellos obteniendo CCO significativos. Conclusiones: La perspectiva desprofesionalizante que se fomenta desde el modelo de análisis contingencial de la conducta permitió lograr los objetivos de disminuir los niveles glucémicos, mejorar la adherencia al tratamiento y la calidad de vida relacionada con la salud, así como la posibilidad de implementar una versión corta de la intervención de seis sesiones. 3 Abstract Introduction: Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) is a chronic disease characterized elevated blood glucose levels due to factors such as inadequate diet, sedentary life, family history of diabetes, insulin resistance, alcohol consumption, dyslipidemias, cardiovascular diseases, sleep disorders, alcohol and tobacco consumption, and metabolic conditions such as overweight or obesity. In Mexico, an increase in its incidence, prevalence and mortality has been reported in the last 15 years, so several healthcare programs have been developed at nationwide scale for the prevention and control of the disease. To achieve this, self-care behaviors such as taking medications, eating an adequate diet, attending medical appointments and engaging in regular physical activity are necessary. In other words, adherence to treatment will be central to prevent diabetic complications that may affect the quality of life of these people. Aim: Evaluate an intervention program based on the interbehavioral perspective, taking as reference the behavioral contingency analysis model, to reduce glycemic levels, improve adherence to treatment and health-related quality of life in people with T2DM. Methods: A pre-experimental study was conducted with twenty-nine participants who initially attended a nine-session intervention, divided into three stages: alteration of dispositions, alteration of their own behavior, and alteration of the behavior of others. Results: Prior to the intervention, an intervention manual was validated, and a needs assessment was carried out to corroborate that the themes covered in the intervention were consistent with the demands of the participants. Of the 29 participants, 24 completed the intervention program, 70.83% (17 people) decreased their glycemic levels (t = 2.16, gl = 23, p = .020) of which eight achieved significant Objective Clinical Changes (OCC). Regarding treatment adherence, 66.66% (16 participants) increased their 4 treatment adherence (t = -2.47, gl = 23, p = .021), of which eight achieved significant OCCs and 79.16% (19 participants) improved their health-related quality of life (z = -2.67, p = .007) with all of them achieving significant OCCs. Conclusions: The deprofessionalizing perspective promoted from the behavioral contingency analysis model allowed achieving the objectives of lowering glycemic levels, improving adherence to treatment and health-related quality of life, as well as the possibility of implementing a short version of the six-session intervention. 5 Introducción La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) es la tercera causa de mortalidad en hombres y la segunda causa en mujeres en México (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGI, 2023). Además, esta enfermedad está relacionada con diversas comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, sobrepeso y obesidad (Lin, Xu et al., 2020; Wong et al., 2013). En este sentido, a lo largo de la última década, el sistema de salud mexicano ha realizado diversos esfuerzos para atender la DMT2 a nivel federal y estatal. Sin embargo, a pesar de esto, en dicho periodo se ha observado un aumento sostenido en la tasa de defunción registradas debido a esta enfermedad (INEGI, 2023), lo cual sugiere que es necesario realizar un cambio en la práctica de atención dirigida a esta población. Por ello, esta investigación tuvo por objetivo general evaluar los efectos de una intervención basada en el análisis contingencial de la conducta dirigida a personas con DMT2 para mejorar la adherencia al tratamiento, nivel glucémico y calidad de vida relacionada con la salud. En el primer capítulo se describe qué es la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), sus diferentes tipos, las estrategias diagnósticas de la enfermedad, sus tipos de tratamientos y sus estadísticas epidemiológicas. En este sentido, la Diabetes, en general, hace referencia a un conjunto de alteraciones metabólicas que son caracterizadas por la presencia de altos niveles de glucosa en la sangre en ausencia de tratamiento (Organización Mundial de la Salud, OMS, 2019). En el origen de esta enfermedad se ven involucrados múltiples factores como la producción de la insulina necesaria para metabolizar los nutrientes, la sobreingesta de alimentos, la carga genética en las personas y otras comorbilidades como el sobrepeso, hipertensión o dislipidemias (Organización Panamericana de la Salud, OPS, 2009). 6 En el contexto mexicano, la prevalencia de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) ha ido en aumento durante la última década, alcanzando tasas del 15.8%, siendo las mujeres quienes padecen con mayor frecuencia esta enfermedad (17.5%) a comparación de los hombres (13.8%; Instituto Nacional de Salud Pública, INSP, 2022). En este sentido, los datos más recientes, reportan que cada año hay más de 200 mil nuevos casos diagnosticados en el país (Secretaría de Salud, 2021). Sin embargo, habría que considerar un 4.6% adicional a dicha cifra, es decir, cerca de 9,200 personas que tienen DMT2, pero que no han sido diagnosticadas (INSP, 2021). Este incremento, tanto en la prevalencia como en la incidencia de la DMT2, viene acompañado de un aumento en la morbimortalidad de la enfermedad, ocasionando que sea la tercera causa de defunción a nivel nacional (Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGI, 2023). Debido a lo anterior, en el segundo capítulo se hace la descripción de los programas de atención para la salud dirigidos a personas con DMT2. En este sentido, se han realizado varios esfuerzos mediante diferentes institutos nacionales -y estatales- de salud para mejorar la prevención de la enfermedad, así como facilitar el control de la misma. Estos esfuerzos se ven reflejados tanto en programas de salud como el Modelo de Salud para el Bienestar, el Manejo Integral de Diabetes por Etapas, el Modelo Preventivo de Enfermedades Crónicas o las Dinámicas de Estrategias Educativas de Promoción de la Salud. Además de estos programas, actualmente, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) cuenta con 21 Guías de Prácticas Clínicas (GPC) que brindan recomendaciones sobre la atención para la salud de personas con DMT2, y que fueron descritas en este segundo capítulo. Estas guías se pueden clasificar en cuatro ejes para el control de la enfermedad: a) prevención de la DMT2, b) diagnóstico de la DMT2, c) tratamientos para la enfermedad, d) operaciones quirúrgicas para personas con DMT2 y e) rehabilitación de complicaciones diabéticas. 7 Si bien es cierto que, tanto en las normas operativas de los diferentes programas de atención para la salud descritos en este trabajo, así como en las recomendaciones de las GPC, se enfatiza la importancia de una atención multidisciplinaria en general, así como la atención psicológica en cada etapa de la enfermedad, en específico, solamente en cuatro guías se hace mención directa al personal de psicología como profesional para llevar a cabo los trabajos de atención en esta área, a pesar de la evidencia generada a nivel nacional y mundial sobre la efectividad de la incorporación de estos profesionales en la atención diabetológica. Esto viene especialmente remarcado en el pronunciamiento del INSP (2020) que reporta un rezago dentro del sistema de salud en el aprovechamiento de los profesionales de la psicología para mejorar tanto la cobertura de los servicios de las distintas instituciones de salud y sus programas, así como de la calidad de la atención que ofrece actualmente. Por ello, en el tercer capítulo se describen las aportaciones de la psicología para la atención de la salud, tomando como referencia las directrices de las GPCm. Entre dichas aportaciones se encuentra el desarrollo de la Psicología de la Salud (PS), la cual puede ser entendida como un campo especializado de la psicología para aplicar los conocimientos científicos desarrollados por la disciplina en la evaluación, diagnóstico, prevención y tratamiento de aquellas problemáticas físicas y psicológicas que intervienen durante el proceso de salud y enfermedad (Oblitas, 2008). Además, se han desarrollado diversos subcampos en la PS como la medicina conductual, la salud conductual, la geropsicología o la psicología de la rehabilitación para abordar estas problemáticas. Además, se han planteado diversos modelos, tanto explicativos como aplicados, para facilitar el abordaje de los problemas de salud como el modelo de creencias en salud, el modelo transteórico o el modelo psicológico de salud biológica. Esto ha facilitado la tarea de diseñar intervenciones dirigidas específicamente a mejorar el control de la DMT2, logrando resultados favorables tanto en el estado psicológico (estado 8 emocional, problemas conductuales e interactivos) de los pacientes como en el perfil fisiológico (niveles glucémicos, peso corporal, comorbilidades y complicaciones diabéticas). Considerando que la importancia de la Adherencia al Tratamiento (AT) en la conservación de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se ha reportado tanto en la literatura revisada para esta investigación, así como en las recomendaciones de las GPCm para la atención de personas con DMT2, en el cuarto capítulo se describen las definiciones de ambas variables, su abordaje en enfermedades crónicas en general, y en personas con DMT2, en específico. En este sentido, estos trabajos reportan que, para lograr una adecuada prevención de complicaciones y comorbilidades diabéticas, las acciones tomadas en las intervenciones psicológicas deben estar enfocadas en aspectos conductuales -toma de medicamentos, ingesta de alimentos, realización de actividad física, asistencia a citas médicas- que favorecen la calidad de vida de estas personas. Sin embargo, para lograr esto no es suficiente con proporcionar recomendaciones generales tal como se puede observar en las normas operativas y GPC mexicanas, sino que es necesario contar con pautas metodológicas claras y con sustento teórico. La claridad metodológica permitirá tener un seguimiento de cómo obtener los resultados favorables que se esperarían para el control de la DMT2, mientras que el sustento teórico permitiría poder explicar por qué se obtuvieron o no cumplieron en determinados casos. Teniendo esto en cuenta, el quinto capítulo presenta la propuesta teórica del modelo de intervención, haciendo un repaso tanto de la teoría interconductual como del modelo de Análisis Contingencial de la Conducta (ACC). Así, este modelo fue retomado para diseñar e implementar una intervención enfocada a mejorar el control de la DMT2 en personas con reciente diagnóstico. Esta población fue seleccionada ya que la Secretaría de Salud (2015a) ha reportado que mientras 9 más pronto se logre integrar a los pacientes a este tipo de programas de atención, se aumenta la probabilidad de lograr el control de la enfermedad y prevenir futuras complicaciones diabéticas. Un punto importante para lograr que las personas de reciente diagnóstico logren un control de su enfermedad es la capacitación para mejorar la toma de decisión respecto al cuidado de su salud. En este sentido, el ACC opta por la práctica desprofesionalizante, la cual permite, en primer lugar, socializar el conocimiento científico generado en los campos de la salud a sectores poblacionales que no tienen un acceso oportuno a él; y, en segundo lugar, permite que los participantes sean capaces de decidir cómo implementar dicho conocimiento, tomando en cuenta su cotidianeidad. Esto les permite optar por una participación activa en el cuidado de su salud al discutir los posibles obstáculos, facilidades, beneficios o desventajas de implementar las indicaciones del equipo de salud, y favorecer la generación de alternativas coherentes con el control de la enfermedad. Fundamentado en el marco teórico presentado en los primeros cinco capítulos, el sexto capítulo presenta la metodología desarrollada para llevar a cabo el programa de intervención para pacientes con Diabetes Tipo II basado en la perspectiva interconductual. Así, el objetivo de esta investigación fue evaluar un programa de intervención para pacientes con DMT2 basado en la perspectiva interconductual. Para esto se tomaron en cuenta tres variables que fueron medidas antes y después de la intervención: niveles glucémicos (los cuales fueron medidos cada semana), Adherencia al Tratamiento (AT) y Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS). Esta investigación se llevó a cabo mediante un diseño preexperimental donde inicialmente participaron 29 personas, de las cuales 24 concluyeron el programa. La intervención estuvo conformada de nueve sesiones dividida en tres etapas. Para su implementación se elaboró un 10 manual de intervención dirigido al facilitador del taller, el cual fue evaluado por profesionales de la atención diabetológica en términos de congruencia entre las actividades de cada sesión y los objetivos planteados; y el grado en que el número de sesiones eran adecuadas para alcanzar dichos objetivos. Posteriormente, se realizó una detección de necesidades para verificar si los temas del manual de intervención eran coherentes con las necesidades reportadas por los posibles participantes. Los resultados presentados en el capítulo siete, indicaron que el programa de intervención fue adecuado para lograr los objetivos planteados. Esto se vio reflejado tanto en los resultados adecuados de la validez de contenido del manual de intervención, así como en las modificaciones mínimas que se tuvieron que realizar después de la detección de necesidades. También, se presentan las reducciones significativas observadas en los niveles glucémicos, la disminución del grado de afectación de la CVRS debido a la enfermedad, así como la mejoría de la AT, mismas que apoyan la efectividad del programa tanto a nivel individual -mediante el análisis del Cambio Clínico Objetivo-, como a nivel grupal -mediante los análisis intergrupales-. Al analizarse el efecto de cada etapa de intervención en la reducción glucémica semanal, se pudo identificar la posibilidad de implementar en un futuro una intervención más corta de seis sesiones. También, se identificaron algunas variables sociodemográficas y clínicas que influyeron en que algunos participantes mejoraran sus puntuaciones en las variables dependientes, así como otras variables que influyeron en que obtuvieron resultados negativos al finalizar la intervención. En el capítulo ocho, se discute la importancia de la evaluación multidisciplinar en el diseño de intervenciones psicológicas para la salud para identificar que el contenido de las sesiones sea 11 coherentes y suficientes para alcanzar los objetivos planteados, así como las implicaciones de los resultados en los esfuerzos nacionales para la atención a la salud de personas con DMT2. Por último, en el capítulo nueve se concluye que el diseño e implementación de la intervención fue favorable para alcanzar los objetivos planteados, incentivando la participación activa de las personas que formaron parte de esta investigación para llevar a cabo la planificación de estrategias de conductas autocuidado en beneficio de su salud. 12 Capítulo 1. Diabetes Mellitus Tipo 2 En este capítulo se abordará las definiciones tanto de la Diabetes Mellitus Tipo 2 como los diferentes tipos de diabetes, sus criterios diagnósticos, los tipos de tratamiento que suelen prescribirse para controlarla, así como estadísticas respecto a su incidencia, prevalencia y morbimortalidad tanto en el contexto mundial como mexicano. El objetivo de este capítulo es describir el panorama general del impacto que tiene la enfermedad en la vida de las personas, principalmente desde un punto de vista biológico y epidemiológico. Esto facilitará la comprensión acerca de los esfuerzos institucionales de salud realizados para la atención de la Diabetes Mellitus Tipo 2, así como sus repercusiones en el estado psicológico de quienes desarrollan esta enfermedad. 1.1 La diabetes mellitus tipo 2 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), el término diabetes hace referencia a un grupo de desórdenes metabólicos caracterizado por la presencia de hiperglucemia (alta concentración de glucosa en la sangre > 125 mg/dl o > 6.5% en pruebas de Hemoglobina glucosilada) en la ausencia de tratamiento. La etiología de la enfermedad es heterogénea, puesto que pueden verse involucrados aspectos como la secreción y acción de la insulina, y un deficiente metabolismo de macronutrientes como carbohidratos, grasas y proteínas debido a la sobreingesta de alimentos. Se han definido factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad como son los individuos con un Índice de Masa Corporal ≥ 25 kg/m2 y la presencia de uno o más factores como edad mayor de 45 años, inactividad física, historia familiar de diabetes, intolerancia a la glucosa, hipertensión, colesterol de alta densidad (HDL) ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl, mujeres con ovario poliquístico e historia de enfermedad cardiovascular (Organización Panamericana de la 13 Salud, OPS, 2009). También hay que señalar que el desarrollo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (en adelante, DMT2) usualmente se da en la edad adulta (> 25 años), aunque a medida que han ido cambiando las pautas de alimentación y actividad física en la población general, se ha visto un incremento en la incidencia de DMT2 en adolescentes y niños (Petersmann et al., 2019; Punthakee et al., 2018). Un elemento importante para el control de la DMT2 es la insulina, puesto que, dependiendo del grado de variación respecto a la resistencia a la insulina, y su producción a cargo del páncreas, se concentrará en mayor o menor medida la glucosa en la sangre (Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2019), provocando ya sea hiperglucemia o hipoglucemia (baja concentración de glucosa en sangre < 70 mg/dl). Por todas estas variables, se ha considerado a la DMT2 como un estado metabólico complejo, en donde las condiciones de hiperglucemia pueden presentarse como asintomática, dificultando su diagnóstico y retrasando el tratamiento oportuno (Richter et al., 2018). El daño ocasionado por la presencia prolongada de hiperglucemia en el organismo está asociado con el aumento del riesgo a desarrollar complicaciones microvasculares, afectando a ojos, riñones y nervios, así como daño cardiovascular (Punthakee et al., 2018). A continuación, se abordan los diferentes tipos de diabetes para completar la definición de esta enfermedad. 1.2 Tipos de Diabetes Existen diferentes tipos de diabetes, algunos identificados por la cantidad de producción de insulina, la edad de inicio de la afectación o la presencia específica de anticuerpos (Kalyani et al., 2018). 14 • Prediabetes: es la condición entre un estado metabólico saludable y el padecimiento de la Diabetes, el cual puede ser detectado mediante los resultados de prueba de glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, prueba oral de tolerancia a la glucosa entre 140 a 199 mg/dl y prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de entre 5.7% a 6.4% (Edwards & Cusi, 2016; Lynn, 2017). Según la Federación Mexicana de Diabetes (2016) hay cerca de un 15% de adultos mexicanos que viven con prediabetes, y supone un riesgo no sólo para el desarrollo de DMT2, sino para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (Zand et al., 2018). Se consideran como factores de riesgo un IMC > 25 kg/m2, parientes de primer grado con DMT2, historial de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, colesterol HDL < 35mg/dl y triglicéridos > 250 mg/dl (Khetan & Rajagopalan, 2018). • Diabetes tipo 1 (DT1): este tipo de diabetes, de incidencia durante la infancia, es resultado de la respuesta autoinmune donde las células β pancreáticas, que se encargan de producir la insulina, son destruidas por las células T CD4+, CD8+ y los macrófagos infiltrados en las células islote (Gillespie, 2006). Estas acciones ocasionan una falta total de producción de insulina, provocando cetoacidosis (aumento severo de la glucosa en sangre) en alrededor del 15-30% de los casos, siendo la pérdida de la consciencia uno de sus efectos (Haak et al., 2019). Según la Federación Mexicana de Diabetes (2020), se ha estimado que un 1% de todos los diagnósticos de Diabetes corresponde a DT1, los cuales representan más de 165 mil casos con DT1 en la población mexicana. • Diabetes gestacional: es una condición donde mujeres sin diagnóstico médico previo de DM, muestran niveles elevados de glucemia durante el embarazo por el desarrollo de resistencia a la insulina alrededor del segundo y tercer trimestre debido a la 15 secreción de adipoquinas por parte de la placenta. Además, se han considerado como posibles causas la presencia de factor de necrosis tumoral (TNF)-α, lactógeno placentario humano y la hormona del crecimiento placentario (Alfadhli, 2015; Mack & Tomich, 2017). A pesar de que los niveles de glucemia suelen normalizarse después del parto, se han reportado riesgos de macrosomía fetal, alteraciones metabólicas en el recién nacido, así como riesgo de desarrollar DMT2 tanto por parte de la madre como en el hijo después del parto (Coustan, 2013). En México, se ha estimado la prevalencia de la diabetes gestacional entre el 8 al 12% de todos los embarazos, siendo la prevalencia mundial en torno al 14% (Medina-Pérez et al., 2017). • Diabetes Autoinmune Latente del Adulto (LADA, por sus siglas en inglés): está caracterizada por la presencia de anticuerpos en las células islotes que destruirían las células β-pancreáticas similar a lo que ocurre en la DT1. Sin embargo, en este tipo de diabetes, por lo menos en los primeros seis meses de diagnóstico, no es indispensable la insulina por lo que su diagnóstico suele confundirse con el de la DMT2 (Mishra et al., 2018; Pollak & Vásquez, 2012). Además de lo anterior, su diagnóstico requiere resultados positivos en la identificación de al menos uno de cuatro anticuerpos comúnmente detectados en la DT1: Anti-islote, antidescarboxilasa del ácido glutámico, antiproteína tirosina fosfatasa y acs. Antiinsulina, así como ser mayor de 30 años (Rangel-Sánchez, 2010). A pesar de que no se han encontrado datos confiables sobre la prevalencia de este tipo de diabetes, se ha estimado que en Europa es de 9.7% de todos los casos de Diabetes diagnosticados (Hawa et al., 2013) • Diabetes del Adulto de Inicio Juvenil (MODY, por sus siglas en inglés): este tipo de diabetes es un grupo heterogéneo de trastornos monogénicos provocado por 16 mutaciones en el desarrollo y maduración de las células β-pancreáticas (Rangel-Coronado et al., 2019). A diferencia de la DT1 y LADA, MODY presenta criterios clínicos diferentes para su diagnóstico: ausencia de anticuerpos en los islotes pancreáticos, no tener necesidad de tratamiento con insulina de 3-5 años después del diagnóstico, requerimientos bajos de tratamiento de insulina y ausencia de cetoacidosis cuando no se prescribe; a su vez, a diferencia de la DMT2, se presenta en ausencia de obesidad, acantosis pigmentaria y en niveles normales de triglicéridos y colesterol de alta densidad (HDL; Naylor et al., 2018; Van der Zwaag et al., 2015). Entre las mutaciones genéticas que la causan, las de glucoquinasa y Factor Nuclear 1 alfa de hepatocito (HNF1A) son atribuibles para entre 30- 70% de la prevalencia de MODY (Peixoto-Barbosa et al., 2020) Una vez revisados los diferentes tipos de diabetes, en el siguiente apartado se puntualizarán los aspectos más importantes sobre su diagnóstico. 1.3 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Para el diagnóstico de la DMT2 se pueden considerar diferentes métodos, tomando en cuenta de forma directa o indirecta la glucemia (Kalyani et al., 2018). En ocasiones, el diagnóstico de la DMT2 puede ocurrir de manera imprevista debido a que la persona se presenta como asintomática, y no es hasta las revisiones de rutina cuando se le notifica del padecimiento. Considerando aspectos indirectos a la medición de la glucemia, se pueden tomar ciertos síntomas considerados clásicos que acompañan a la DMT2 previo al diagnóstico como la poliuria (producción excesiva de orina, > 3L por día), polidipsia (sed excesiva), fatiga, visión borrosa, pérdida de peso sin motivo, proceso de cicatrización lento, entumecimiento y/o hormigueo en las extremidades (Pippitt et al., 2016). 17 En cuanto a la medición directa de la glucemia, la Asociación Americana de Diabetes (2021) señala cuatro estrategias diagnósticas: • La prueba de glucosa en plasma en ayunas (FPG, por sus siglas en inglés): con un ayuno de ocho horas, se extrae una muestra de sangre donde se esperaría que una persona con DMT2 obtendría una medición ≥ 126 mg/dl, siendo niveles de 100 a 125 mg/dl una señal de prediabetes. • Prueba aleatoria de glucosa en la sangre: a diferencia del punto anterior, en este tipo de prueba, la persona interesada no realiza un ayuno, sino que, en cualquier momento del día, incluso después de alimentarse, puede realizarse la medición de la glucosa, siendo un nivel de ≥ 200 mg/dl un indicador de diabetes, y entre 140 a 199 mg/dl una señal de prediabetes. • Medición de la glucosa posprandial de dos horas (GP) o Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO): la primera se lleva a cabo dos horas después de consumir algún alimento, si los valores de glucemia son > 160 mg/dl, entonces se puede considerar como una señal de DMT2. En la prueba oral de tolerancia a la glucosa, a la persona interesada se le brinda una bebida con 75 gr. De glucosa para, después de dos horas, observar el nivel de glucosa en la sangre. En esta prueba se vuelven a tomar los valores de glucosa del punto anterior: ≥ 200 mg/dl es una señal de diabetes, mientras que valores de 140 a 199 mg/dl lo es de prediabetes. • Prueba de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c): es una prueba que se puede realizar en cualquier momento del día sin necesidad de realizar ayuno previo. La ventaja de esta prueba es su estabilidad preanalítica debido a una menor propensión a presentar alteraciones por las perturbaciones de la vida cotidiana, ya que proporciona un promedio 18 del nivel de glucemia en los últimos tres meses. A una persona se le diagnostica diabetes si presenta como resultado ≥ 6.5%. Por último, a no ser que el diagnóstico sea claro (por ejemplo, presencia de síntomas clásicos como poliuria, polidipsia y adelgazamiento sin motivo o una glucemia aleatoria > 200mg/dl), se recomienda una segunda prueba de confirmación diagnóstica (Asociación Americana de Diabetes, 2021). Para esto se sugiere realizar la misma prueba o bien realizar dos pruebas diferentes, y aquellas personas con resultados de laboratorio en el límite diagnóstico deberán ser evaluadas de forma minuciosa y repetir la prueba en los siguientes tres a seis meses. Una vez confirmado el diagnóstico de DMT2, es importante que el equipo de salud considere el tipo de tratamiento adecuado, los cuales se describen a continuación como tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico y cirugía. 1.4 Tratamiento Para el tratamiento de la DMT2, se han establecido tres tipos de tratamientos que, según la severidad y respuesta fisiológica del paciente, suelen prescribirse de forma aislada o conjunta. A continuación, se hace una descripción de dichos tipos de tratamientos. 1.4.1 Farmacológico La descripción de los siguientes medicamentos se basa en la Guía de Práctica Clínica para el tratamiento farmacológico de la DMT2 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS, 2018ª). la cual está aprobada para México, así como en la revisión realizada por Mellado-Orellana et al. (2019). • Sulfonilureas y secretagogos de insulina (Glibenclamida): son considerados como tratamiento de primera línea, teniendo efecto sobre la unión de receptores de 19 sulfonilurea en las células β-pancreáticas y estimulando la secreción de insulina. Sin embargo, al tener una acción prolongada hay riesgo de ocasionar hipoglucemia (IMSS, 2018ª). • Las biguanidas (Metformina): son medicamentos que no depende de la presencia de células β-pancreáticas funcionantes, sino que aumentan la unión de la insulina en el músculo y el tejido adiposo de modo que pueda absorberse la glucosa desde el intestino. • Inhibidores de alfa glucosidasa (acarbosa, miglitol y voglibosa): permiten inhibir la producción de enzimas en el intestino delgado para facilitar la absorción de carbohidratos, reduciendo los aumentos agudos de glucemia después de las comidas. Puede provocar malestares gastrointestinales, pero no afecta al peso corporal ni a la HbA1c de forma significativa. • Tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona): mejoran la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos mediante una redistribución de la grasa corporal a los sitios subcutáneos abdominales, contribuyendo a la reducción de la grasa acumulada en el hígado y músculos. Esto mejora la sensibilidad a la insulina, pero ocasiona aumento de peso, siendo retención de líquido aproximadamente un 75% del peso ganado (Mellado- Orellana, 2019). • Inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4): la incretina es un conjunto de hormonas en el intestino encargadas, entre otras funciones, de producir insulina en respuesta a la ingesta de alimentos. En personas con DMT2, la incretina se encuentra desbalanceada, por lo que la DPP-4 reestablece el efecto de secreción de insulina, influyendo sobre las concentraciones de HbA1c. 20 • Agonistas de GLP-1 y análogos de la amilina: estimulan la secreción de insulina en relación con la concentración de glucosa en plasma, aumenta la saciedad, mejora la sensibilidad a la glucosa, favorece la oxidación de grasas por sobre la de carbohidratos, disminuye la tensión arterial media, provoca una menor concentración de colesterol y pérdida de peso (Mellado-Orellana, 2019). Se recomienda iniciar con dosis bajas y monitoreo médico hasta lograr tolerancia para evitar casos de hipoglucemia y malestares gastrointestinales (IMSS, 2018ª). • Insulina: se considera el tratamiento más eficaz contra la DMT2, sin embargo, en México se recomienda sólo en caso en que la persona no alcance las metas de control de la enfermedad (IMSS, 2018). Así, a pesar de la evidencia respecto a los beneficios de la prescripción temprana de la insulina (Hanefeld & Bramlage, 2013), sobre el retardo de la enfermedad en personas con prediabetes (Hanefeld et al., 2016) e incluso los beneficios hasta en seis años de seguimiento (ORIGIN Trial Investigators, 2015); en México, el tratamiento mediante insulina sigue prescribiéndose solamente cuando las analíticas de HbA1c son > 9% o la glucosa capilar es > 300mg/dl (IMSS, 2018). Existen cuatro tipo de insulina (IMSS, 2018): (1) Insulina de acción rápida - glulisina, lispro y aspart- que tiene su efecto máximo después de una hora; (2) Insulina de acción intermedia -Neutral Protamine Hagedorn-, que llega al flujo sanguíneo entre 2-4 horas después de la inyección, teniendo un efecto máximo entre 4-12 horas y una duración de 12-18 horas; (3) Insulina de acción prolongada -Detemir y Glargina- que llega a la sangre varías horas después de su aplicación, y mantiene bajo el nivel de glucemia durante 24 horas; y (4) Insulina regular o de acción breve -Humulin R y Novolin R-, la cual llega al 21 flujo sanguíneo después de 30 minutos de la inyección, se observa su efecto máximo entre 2-3 horas después y dura aproximadamente entre 3-6 horas. 1.4.2 No farmacológico Es importante enfatizar que las personas con DMT2 deben atender el tratamiento farmacológico de forma prioritaria y considerar a los tratamientos no farmacológicos como intervenciones que facilitan la implementación de estrategias para controlar los niveles de glucemia, ya que la educación y desarrollo de competencias para el cambio de hábitos y estilo de vida es un aspecto fundamental para el buen pronóstico de la enfermedad. En este sentido, los tratamientos no farmacológicos de la DMT2 abarcan la terapia nutricional, actividad física, consejería y educación sobre el curso de la enfermedad (Leite et., 2019). • Terapia nutricional: busca disminuir el riesgo de complicaciones diabéticas mediante la promoción de hábitos alimenticios saludables, así como incidir sobre la reducción o mantenimiento de la composición corporal. Se hace énfasis en la relación insulina-glucosa- carbohidratos, así como otros alimentos como edulcorantes, alcohol, proteínas y micronutrientes (Brajkovich et al., 2021). • Actividad física: se han realizado recomendaciones sobre la realización de actividad física moderada por al menos 30 minutos al día, o 150 minutos por semana, en personas con DMT2, encontrándose mejoras en el control glucémico al contribuir a la sensibilidad insulínica, además de reducir las tasas de morbilidad -principalmente enfermedades cardiovasculares o metabólicas como la obesidad- y mortalidad (Buysschaert & Hermans, 2004). 22 • Educación: la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2019) recomienda que la persona con DMT2 debe ingresar a un programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico donde algunos temas a tratar sean relacionados a la información sobre la enfermedad, estrategias de autocuidado, monitoreo glucémico (hipoglucemia e hiperglucemia), alimentación saludable, cuidado de pies y dientes, actividad física y, en general, abordar temas que permitan una participación activa de la persona en el manejo de su enfermedad. 1.4.3 Cirugía bariátrica para reducción de peso La función terapéutica de la cirugía bariátrica radica en la eliminación de la adiposidad, de ahí la derivación de “bariátrica”, observándose efectos benéficos sobre la producción y sensibilidad a la insulina, por lo cual se ha considerado como una intervención adecuada para la remisión parcial - estado obtenido al mantener el nivel de HbA1c < 6.5% sin necesidad de medicamentos por un periodo de 1 año-, completa -mantenimiento del nivel de HbA1c < 5.7% sin necesidad de medicamentos por un periodo de un año- y prolongada -mantenimiento de un nivel de HbA1c < 5.7% sin necesidad de medicamentos por al menos cinco años- de la DMT2 (Hallberg et al., 2019; Tsilingiris et al., 2019). Las estrategias quirúrgicas más comunes son: Manga Gástrica Laparoscópica, siendo el 58% de las cirugías; Bypass Gástrico Roux-en-Y (19%), Banda gástrica ajustable por vía laparoscópica (3%) y Derivación Biliopancreática con cruce duodenal (0.6%; Buchwald & Buckwald, 2019; Hanipah & Schauer, 2020). En México se recomienda la cirugía bariátrica en personas con DMT2 e IMC de 30 a 34.9 kg/m2 que no hayan alcanzado las cifras de HbA1c de control (< 6.5%) y tengan riesgo cardiovascular 23 incrementado (CENETEC, 2016a), y para evitar el riesgo de remisión se recomienda que los candidatos a cirugía tengan < 4 años con DMT2 diagnosticada, un alto nivel de péptido-C y haber sido tratados solamente con antidiabéticos orales o mediante terapia dietética (Affinati et al., 2020). Si bien existe una falta de datos confiables por parte del gobierno mexicano sobre la cantidad de cirugías bariátricas que se realizan en el país al año, la Federación Internacional para la Cirugía de Obesidad y Síndrome Metabólico (2022) reportó que durante el 2021 se realizaron 6,074 cirugías bariátricas en México, de las cuales, 5,686 (93.61%) fueron cirugías laparoscópicas. A pesar de la evidencia que posiciona a la cirugía bariátrica como una opción con resultados favorables para el control de la DMT2, hay que considerar sus efectos secundarios, ya que se han reportado hasta 15 complicaciones postoperatorias tempranas -entre ellas, infecciones, sepsis, distención gástrica aguda, embolia pulmonar y neumonía- y hasta 10 complicaciones tardías -entre ellas fístulas gastro gástricas, afectaciones al vaso, deficiencia nutricional proteínica y degeneraciones neuropáticas- (Raveendran et al., 2018). 1.5 Estadísticas de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el mundo y en México El acceso de la población a la salud puede considerarse un punto de análisis para conocer el grado de desigualdad en un país, siendo los retos que implican la transición demográfica y epidemiológica un factor importante para la reproducción y ampliación de la desigualdad económica y social (Lomelí, 2020). Las pautas marcadas por la tendencia demográfica observada en México apuntan a un envejecimiento de la población mientras que la transición epidemiológica a un cambio de los padecimientos, especialmente a aquellos derivados de los efectos de la infección del virus SARS- CoV-2 que supondrán una mayor carga a un sistema de salud que ya presenta inconsistencia 24 respecto a la atención ofrecida y las necesidades de la población que la recibe, así como a la insuficiencia de recursos para la atención tanto en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), haciendo mayores los tiempos de espera y deteriorando la calidad de algunos servicios (Lomelí, 2020). Es importante señalar que el concepto transición epidemiológica no sólo debe entenderse como un cambio en el panorama de la salud de una población en términos de la forma en que enferman y mueren, sino que, partiendo de una concepción biopsicosocial, se han integrado cómo los factores sociales y del comportamiento influyen en el proceso de enfermarse y en el de morir (Arredondo et al., 2003). Al considerarse la transición epidemiológica como un proceso que incluye etapas determinadas por el desarrollo social y económico, se supone un cambio en las enfermedades que padecen la población, empezando con las enfermedades transmisibles, perinatales y de desnutrición hasta abarcar actualmente los padecimientos de enfermedades crónicas (Omran, 1971). Aunque aún persiste un gran porcentaje de defunciones a causa de enfermedades transmisibles como el VIH/SIDA, de las diez principales causas de muerte en el mundo, el 60% son enfermedades no transmisibles, con mención específica de la DMT2 que ocupa el sexto lugar con una tasa de mortalidad de 1.6 por cada cien mil habitantes (Secretaría de Salud, 2018a). Por su parte, en el panorama demográfico y epidemiológico en el continente americano se han hecho proyecciones que muestran que entre el 2010 y el 2050 la población mayor de 60 años pasará de 59 millones a 196 millones de personas, marcando una clara tendencia al envejecimiento poblacional (Secretaría de Salud, 2018a). Además, en el contexto latinoamericano, se ha estimado que un 76% de las defunciones son causadas por las enfermedades no transmisibles (en adelante ENT), siendo este porcentaje mayor al estimado en el panorama mundial. 25 Por último, en el contexto mexicano, se considera que el envejecimiento poblacional comienza a partir de 1950 con un mayor número de adultos jóvenes y disminución de grupos infantiles y adolescentes. Debido a esto, a nivel nacional, ha cobrado mayor relevancia el monitoreo de las enfermedades crónicas ya que estas implican una pérdida gradual de las capacidades físicas y sociales años antes que ocurra la defunción (Secretaría de Salud, 2018a). Por ello, es importante considerar que los avances científicos en el campo de la medicina no sólo suponen una prolongación de la esperanza de vida, sino que implican transformaciones en la dinámica familiar, comunitaria y social, así como en las instituciones que brindan los servicios de salud. Esta situación actual invita a observar los datos sobre prevalencia, incidencia, defunción e incapacidad causados por la DMT2, ya que, tanto por su carácter de ENT, como por las condiciones inherentes al desarrollo de la enfermedad, se prevé un aumento en cada uno de estos ámbitos. 1.5.1 Prevalencia Respecto a la prevalencia de la DMT2 en México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, ENSANUT (Instituto Nacional de Salud Pública [INSP], 2021), reporta que hubo un incremento en distintas enfermedades crónicas que contribuyen a la mortalidad general del país, siendo la DMT2 una de las principales causas de consulta ambulatoria. La DMT2 se ha convertido en una de las principales problemáticas que enfrenta el sistema de salud ya que un 5.7% de la población entre 20-39 años tienen esta enfermedad, aumentando a un 19.9% en la población entre 40-59 años y hasta 31.2% de las personas con más de 60 años (INSP, 2022). Durante el 2021 se registró una prevalencia total de la DMT2 en un 15.8% de la población mexicana general, de los cuales un 5.4% fueron identificados al momento de la encuesta 26 mediante determinación bioquímica, siendo mayor la prevalencia total de DMT2 en mujeres (17.5%) en comparación con los hombres (13.8%; INSP, 2022). En los resultados obtenidos en la ENSANUT del Estado de México (INSP, 2020), se reportó que la prevalencia de DMT2 por diagnóstico médico previo fue de 9%, observándose una mayor prevalencia en mujeres (9.5%) que en hombres (8.4%). 1.5.2 Incidencia La Federación Internacional de Diabetes (2019) considera importante evaluar la incidencia anual de la DMT2 ya que supone un indicador más confiable del riesgo de la enfermedad para la población en general que los datos sobre su prevalencia. Sin embargo, debido al costo de construcción y manejo de una infraestructura adecuada para el monitoreo y recolección de datos para hacer posible un rastreo exhaustivo de la incidencia de la DMT2, solamente se tienen registros provenientes de países desarrollados. A nivel mundial, se ha observado un aumento de la incidencia de la DMT2 en adultos de 108 millones en el año 1980 a 422 millones en el 2013, incrementando el doble de la incidencia en hombres y aumentando en un 60% la incidencia en mujeres (NCD Risk Factor Collaboration, 2016). También se ha observado que en el 2017 los sectores poblacionales que mayor incidencia han reportado son personas con estatus socioeconómico medio con presencia de factores de riesgo como obesidad, inactividad física, hábitos alimenticios poco saludables, hipertensión y dislipidemias (Liu et al., 2020). En México, se observó que la DMT2 tiene una tasa de incidencia de 186.7 por cada 100 mil habitantes (200,183 nuevos casos ocurridos en el 2021), siendo la tercera ENT con mayor incidencia en el país (Secretaría de Salud, 2021). 27 Además de los datos presentados, en México se puede estimar la incidencia al observar la información sobre pacientes con DMT2 no diagnosticada, que para el caso de México en el año del 2020 fue del 4.6% (INSP, 2021). 1.5.3 Indicadores de Morbilidad y Mortalidad (Morbimortalidad) Respecto a la mortalidad de la DMT2, en el informe de la salud de los mexicanos (Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, 2015), se reporta que las ENT son las principales causas de muerte en hombres y mujeres. Se señala un mayor número de defunciones en mujeres entre 30 a 40 años, y no es hasta después de los 45 años que las ENT ocupan los primeros lugares en causas de muerte tanto en mujeres como en hombres, siendo la DMT2 la primera causa de defunción en un 16.4% en el caso de las mujeres y un 12.2% en caso de los hombres. Entre los años 2008-2017 aumentó la tasa de defunciones de 6.9 a 8.6 debido a complicaciones de la DMT2 a nivel nacional, además de un aumento del 9.33% entre los años 2015-2016. Cabe aclarar que, si bien las enfermedades del corazón presentan una mayor tasa de defunción a nivel nacional, la DMT2 presenta más años de vida perdidos por la enfermedad, siendo 1.1 años en el 2017 frente a 0.97 correspondientes a enfermedades del corazón en ese mismo año. El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI, 2023) reportó que las defunciones causadas por la DMT2 alcanzaron una tasa anual de 8.2 defunciones por cada 10,000 habitantes en el 2019, siendo mayor que la del 2018 (8.1); mientras que la tasa de defunción semestral (enero- junio) fue de 5.4 en el 2020, cuando en el 2019 esta tasa semestral fue de 4.2. En el contexto de la pandemia provocada por el SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), se considera a pacientes con DMT2 como personas de alto riesgo de requerir hospitalización, principalmente debido a la alta prevalencia de cetoacidosis observada en 28 pacientes con diabetes admitidos para el cuidado hospitalario (Accili, 2021). Para poner a prueba la hipótesis de que el virus SARS-CoV-2 incidía en la complicación del control de la Diabetes, Wu et al. (2021), mediante estudios exvivo, aislaron islotes de donadores sanos e infectados por SARS- CoV-2, encontrando que el virus tenía preferencia por atacar las células β-pancreáticas. El resultado de este daño sería un estado de hiperglucemia provocando una respuesta autoinmune que induciría a la destrucción de células β mediante un mecanismo parecido a lo que ocurre en la DT1 (Wu et al., 2021). Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra en el estudio de Wu et al., la generalización es limitada, aunque en estudios anteriores se han encontrado resultados similares (véase por ejemplo Müller et al., 2021). En línea con lo anterior, el INEGI (2023) reportó que el aumento de la tasa de defunción semestral se vio afectada por la pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2, calculando un exceso de mortalidad en personas con DMT2 de 31.14% durante el semestre enero-junio del 2022 -meses donde ocurre el cese de restricciones de la pandemia-, que se traduce en 82,857 defunciones no previstas. Las causas de la mortalidad de la DMT2 son debido a las morbilidades relacionadas a la enfermedad. La DMT2 no controlada está asociada al riesgo de desarrollar incapacidad física, entendida como dificultades para realizar actividades diarias, así como a limitaciones de movilidad física debido a que altas concentraciones de glucemia provocan complicaciones como nefropatía, retinopatía, neuropatías, amputaciones y enfermedades cardiovasculares que, aparte de la carga física, suponen un alto costo social y económico, especialmente al considerar los años de vida ajustados por discapacidad (Islas & Revilla, 2014; Lin, Xu et al., 2020; Wong et al., 2013). En este sentido, la diabetes está asociada a un incremento del 67% del riesgo de desarrollar alguna discapacidad, riesgo que aumenta cuando se considera un alto índice de masa corporal e historial de enfermedades cardiovasculares (Tabesh et al., 2018). Si bien los autores no reportan 29 incapacidades específicas como pérdida de visión o amputaciones, reportan que el grado de incapacidad es el suficiente para suponer dificultad para caminar, asearse, transportarse, usar el baño, vestirse y comer. Se puede considerar a las amputaciones como la causa de mayor incapacidad en esta población, y es provocada por las complicaciones de neuropatía periférica y ulceraciones en los pies (Zhang et al., 2020). Se estima que se realizan cerca de cien mil amputaciones de piernas en Estados Unidos cada año, siendo más de la mitad asociadas a la diabetes; por lo que la carga de incapacidad debido a la amputación es considerable debido a que el 55% de las personas permanecen incapacitadas de por vida y su riesgo de mortalidad aumenta en 10% (Barnes et al., 2020). Otra incapacidad mayor es la reducción visual provocada por la retinopatía diabética. Esta condición es la principal causa de ceguera en adultos en edad laboral -aproximadamente entre 7 a 28% de personas con diabetes la desarrolla-, y es provocada cuando los altos niveles de glucemia dañan los vasos sanguíneos de la retina e impide la circulación de la sangre (Centers for Disease Control and Prevention, 2021; Shankar & Kaiti, 2014). Sin embargo, hay que señalar que la pérdida de visión no sólo se relaciona con la retinopatía diabética, sino que también se puede atribuir a glaucoma, edema macular y cataratas, condiciones en las que personas con DMT2 tienen mayor riesgo de desarrollo. Al considerar la definición, diagnóstico, tipos de tratamientos, datos generales sobre prevalencia, incidencia y morbimortalidad de la DMT2, en el siguiente capítulo se abordarán los programas de atención de la salud y modelos de intervención realizados a nivel nacional y estatal por instituciones como la Secretaría de Salud, el IMSS, ISSSTE, Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y el Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM). 30 Además, se describen las Guías de Práctica de Clínica realizadas para la atención de pacientes con DMT2 desde el sistema de salud en México distribuidas por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC). 31 Capítulo 2. Servicios de atención de la salud para personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 2.1 Programas de atención para la salud A continuación, se describirán algunos programas de prevención y atención de la salud dirigidos a personas con DMT2 propuestos por diferentes instituciones nacionales. Cabe señalar que, si bien algunos de ellos no son programas dirigidos específicamente a la atención de personas con DMT2, sí consideran a esta población dentro de sus pautas operativas. 2.1.1 Secretaría de Salud En esta institución, los servicios inciden desde diferentes ámbitos como la prevención, atención primaria y programas estratégicos para el fortalecimiento de la salud poblacional, como se describirá a continuación. • Prevención y Control de la Diabetes Mellitus 2013-2018: este programa buscaba establecer de manera prioritaria las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad mediante cuatro objetivos: implementación de esquemas proactivos de prevención y detección temprana, incremento de la cobertura para la atención de personas con DMT2, mejorar la calidad del primer nivel de atención en cuanto abasto de insumos y personal de salud capacitado, y fomentar la atención integral de personas con DMT2 en las entidades federativas (Secretaría de Salud, 2015a). • Atención Primaria de Salud Integral e Integrada APS-I: se fundamenta en estrategias para la atención personal, familiar y comunitario para el cuidado de la salud y conductas saludables dentro de un marco de autorresponsabilidad, reconociendo la determinación socioeconómica y política de las condiciones de salud y los recursos disponibles 32 para su protección (Secretaría de Salud, 2020a). Debido a la alta prevalencia y mortalidad de la DMT2, en este modelo se ha considerado como una patología prioritaria para la atención de la salud (Secretaría de Salud, 2020b). • Modelo para la Atención Intercultural a la Salud de los Pueblos Indígenas y Afromexicanos: al ser la DMT2 la segunda causa de mortalidad en estas poblaciones, se busca favorecer el acceso oportuno a los servicios de salud que la atienden, promover el trato digno considerando los derechos humanos, culturales y lingüísticos, así como la cosmovisión y elementos identitarios para visibilizar la presencia de la población indígena y afromexicana en los servicios de salud; fomentar la participación para decidir sobre su situación y apropiación de su salud; y la creación de entornos saludables que brinden una adecuada alimentación, suministro de agua potable, vivienda digna, manejo de residuos y prevención del uso indiscriminado de plaguicidas (Secretaría de la Salud, 2020c). • Modelo de Unidades de Especialidades Médicas de Enfermedades Crónicas (UNEME EC): son unidades de primer contacto que buscan atender las demandas epidemiológicas de alta incidencia y prevalencia mediante servicios ambulatorios orientados a la promoción, prevención, educación, detección y tratamiento de personas con enfermedades crónicas, tomando en consideración la evidencia científica, las mejores prácticas clínicas y las expectativas del paciente para el manejo integral e interdisciplinario. Sus objetivos son (1) el fomento de una cultura por la salud, (2) la detección oportuna y control de la enfermedad, y (3) la reducción de la incidencia y el seguimiento de la enfermedad (Secretaría de Salud, 2020d). • Modelos Clínicos Terapéuticos y de Fortalecimiento de la Salud: considerando las limitaciones del modelo médico convencional, se abordan un conjunto de modelos 33 terapéuticos, preventivos y de fortalecimiento de la salud tanto de servicios de salud convencionales como alternativos incorporados en el marco legal de México (Secretaría de Salud, 2018b). En el caso específico de la DMT2, ya que la enfermedad se considera que tiene trasfondos culturales y educativos -como las pautas alimenticias y de autocuidado-, propone una visión multidisciplinaria, incorporando a profesionales del ámbito médico, clínico, educativo, modificación de hábitos alimenticios y de ejercicio; e integrativa para la prevención, identificación, atención y control de la DMT2 (Secretaría de Salud, 2017a). 2.1.2 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Los servicios para la salud que ofrece el IMSS que se reportan en este trabajo están principalmente enfocados a la prevención de la DMT2, sin descuidar aspectos como el seguimiento de las personas con este diagnóstico. • PrevenIMSS: surge en el 2002 debido a la necesidad de proveer acciones de promoción de la salud, alimentación adecuada, prevención, detección y control de la enfermedad, proponiendo un cambio de paradigma en la atención de la salud que históricamente había estado centrada en el abordaje de la enfermedad y el daño ocasionado, para incorporar el abordaje de la prevención de riesgos, así como la promoción de factores protectores de la salud de grupos poblacionales como el apoyo emocional, familiar y social, aprendizaje sobre el manejo del padecimiento y alternativas de apoyo asistencial y jurídico (Chávez, 2003; Muñoz-Hernández, 2006). • DiabetIMSS: es un programa de educación creado en el 2008 orientado a favorecer un estilo de vida saludable fomentando la corresponsabilidad del paciente y su familia en la prevención de complicaciones diabéticas, limitando la afectación funcional provocada por la enfermedad (Balcázar et al., 2018; León-Mazón et al., 2012). A través de sus 12 sesiones, se 34 emplean estrategias de modificación de conducta para el establecimiento de metas terapéuticas, automonitoreo, solución de problemas, prevención de recaídas en hábitos no saludables y afrontamiento del estrés (IMSS, 2009). • Modelo Preventivo de Enfermedades Crónicas: puesto en marcha en el 2017, fue considerado como una estrategia prioritaria para prevenir y reducir tanto enfermedades como complicaciones mediante tratamientos no farmacológicos, enfatizando la modificación de estilos de vida, la actividad física, alimentación adecuada y conductas saludables (IMSS, 2017a). En el caso específico de la DMT2, se busca prevenir las complicaciones de la enfermedad y mejorar el bienestar de la persona a través de atención de la salud multidisciplinar e integral. • Dinámicas de Estrategias Educativas de Promoción de la Salud (DEEPS): las DEEPS son acciones de abordaje primarias dentro del programa PrevenIMSS orientadas a la atención de la salud integral a lo largo del ciclo vital. Tienen como objetivo superar la concepción tradicional, pasiva y fragmentada de las dinámicas grupales para prevenir y controlar las enfermedades, proponiendo talleres dinámicos participativos entrelazados con el desarrollo humano. Estos modelos educativos propician una educación sobre la alimentación correcta, actividad física y actividades complementarias para fortalecer actitudes y conductas en beneficio de la salud. Cabe señalar que las DEEPS integran diversas estrategias como ChiquitIMSS Junior, ChiquitIMSS, JuvenIMSS Junior, JuvenIMSS, Ella y El, Embarazo PrevenIMSS, Envejecimiento activo, Yo puedo y Pasos por la salud (IMSS, 2017b). 35 2.1.3 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) El ISSSTE ofrece servicios para el cuidado de la salud, así como de la asistencia médica en casos donde las complicaciones de la enfermedad requieran atención especializada. • Manejo Integral de Diabetes por Etapas (MIDE): este modelo fue puesto en marcha durante el 2007 como una medida médica preventiva enfocada al desarrollo de habilidades cognitivo-conductuales para fomentar la participación activa y responsabilidad de la persona con Diabetes, y sus familiares, en el cuidado de la salud. La atención a la salud se realiza mediante un equipo multidisciplinario conformado por personal de enfermería, encargados de brindar actividades educativas en diabetes; trabajadores sociales, encargados de hacer las evaluaciones familiares y redes de apoyo; odontólogos, encargado de la higiene bucal; psicólogos, quienes evalúan el estado mental de los pacientes y fomentan el desarrollo de la responsabilidad personal para el cuidado de su salud; y personal de educación física, responsables de promover y diseñar planes de actividad física (Blanco- Cornejo et al., 2017). • ISSSTE en tu Dependencia: es un programa dentro de las acciones del ISSSTE para fortalecer las campañas de prevención y atención de diabetes, obesidad e hipertensión, permitiendo un acercamiento a la población derechohabiente a la educación y promoción de la salud, priorizando estrategias orientadas a una cultura de prevención de la enfermedad y estilos de vida saludables. Otro de sus objetivos se centra en la detección oportuna de Enfermedades No Transmisibles (ENT) para la canalización a unidades médicas, buscando contribuir a la disminución de complicaciones físicas y sociales derivadas de los problemas de salud (ISSSTE, 2018). 36 • PaliativISSSTE: es un programa institucional nacional de cuidados paliativos (2019-2024) que tiene como objetivo aliviar el dolor y sufrimiento de pacientes mediante la mejora de la atención activa y multidisciplinaria que requieren las personas con edad avanzada debido a condiciones limitantes o de dolor crónico. El plan de atención incluye prevención y control de síntomas, prescripción de fármacos para el dolor, rehabilitación, soporte psicológico, social y espiritual, y asistencia domiciliaria. Busca dignificar y mejorar la calidad de vida de personas que viven con cáncer, insuficiencias orgánicas, personas con VIH-SIDA y afectaciones congénitas (ISSSTE, 2020), así como enfermedades crónicas como la diabetes que, debido a sus complicaciones y secuelas, provocan muerte prematura y discapacidad (Secretaría de Salud, 2019). 2.1.4 Instituto de Salud para el Bienestar -antes Seguro Popular- (INSABI) Los servicios que ofrece el INSABI incluyen a la DMT2 mediante estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de la atención primaria. • Modelo de Salud para el Bienestar (SABI) dirigido a las personas sin seguridad social: es un sistema de cuidados integrales para la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, recuperación de la salud mediante un trabajo intersectorial y comunitario para potenciar el bienestar individual y colectivo actuando sobre los procesos de determinación socioambientales de la salud. Los equipos interdisciplinarios están compuestos por personal médico, de enfermería y gestores comunitarios de atención primaria de la salud mediante la interculturalidad y el enfoque de género (INSABI, 2020a). • Médicos del Bienestar: no es propiamente un programa de atención para la salud, sino un cuerpo de profesionales de la medicina general, especialistas y enfermería enfocados a brindar servicios de salud a comunidades marginadas del país (INSABI, 2020b). Tienen 37 como ejes el compromiso ético y social, el entrenamiento en detección y tratamiento de problemáticas locales y la academización de la Atención Primaria a la Salud, donde incluyen competencias clínicas, de comunicación, gestión del conocimiento, salud pública y promoción de la salud (INSABI, 2020c). 2.1.5 Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (ISSEMyM) Dentro de los servicios ofrecidos a nivel estatal (Estado de México), se ha contemplado al ISSEMyM mediante sus clínicas y Unidades Médicas Móviles. • Clínicas de Atención en Diabetes (CADI): son centros donde se realiza un manejo multidisciplinario de las ENT como la Diabetes, hipertensión y obesidad con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones de estas enfermedades mediante el empoderamiento de la salud y la corresponsabilidad del núcleo familiar (ISSEMyM, 2016). Estas clínicas buscan modificar hábitos para lograr un autocontrol de la enfermedad y mejorar la calidad de vida mediante la atención brindada por medicina general, enfermería, odontología, nutrición, psicología y trabajo social (Santana, 2021). • Unidades Médicas Móviles ISSEMyM: son parte de la infraestructura institucional de servicios de salud que ofertan acciones encaminadas a la detección de ENT como diabetes, obesidad, hipertensión, dislipidemia y enfermedad prostática mediante acciones multidisciplinarias provenientes de asesoría médica, enfermería, apoyo psicológico y nutricional (ISSEMyM, 2019). 38 2.2 Guías de Práctica Clínica (GPC) Las GPC surgen del Proyecto estratégico para el Desarrollo, Implementación y Evaluación de Guías de Práctica Clínica por parte del IMSS, con el objetivo de contribuir en la actualización de la práctica médica mediante la identificación de las mejores prácticas, optimizando el uso de los recursos que cuenta el sistema de salud ponderando los beneficios y riesgos para el paciente a través de la revisión de los resultados de estudio nacionales e internacionales con diseños experimentales, revisiones sistemáticas y meta-análisis (Barrera-Cruz et al., 2014; Vázquez-Cantú & Muñoz- Zurita, 2012). A continuación, se describen las GPC enfocadas a la atención de personas con DMT2. Adicionalmente, se ha considerado relevante describir brevemente las actualizaciones recientes que se han realizado en las GPC que se van a presentar. Debido a las recomendaciones nacionales (IMSS, 2014c), como internacionales (Vernooij et al., 2014), solamente se consideraron como actualizaciones de las GPC aquellas modificaciones publicadas en los últimos cinco años. 2.2.1 Guías enfocadas a la prevención de la Diabetes Mellitus Tipo 2 La prevención de la DMT2 enfocada a población pediátrica fomenta la identificación de factores de riesgo mediante la historia clínica (antecedentes familiares/gestación), examen físico (somatometría), seguimiento nutricional (historial de lactancia, hábitos y costumbres alimentarias), estudios de laboratorio (hemoglobina glucosilada, glucemia en ayuno, glucemia aleatoria y prueba de péptido-C) y condiciones psicopatológicas (ansiedad, depresión y conducta bulímica). Son Enfatizados los factores étnicos, genéticos, sexuales, corporales y socioambientales para establecer programas de prevención primaria, secundaria y terciaria que refuercen el monitoreo y la evaluación de la salud (Secretaría de Salud, 2015h; 2015i). 39 Las recomendaciones para la prevención de la DMT2 en el primer nivel de atención en población adulta inciden sobre los factores de riesgo como macrosomía, sedentarismo, alimentación inadecuada, diagnóstico de síndrome metabólico como sobrepeso, obesidad, dislipidemia; prediabetes, exposición al tabaco, síndrome de ovario poliquístico, hígado graso no alcohólico, síndrome de apnea obstructiva del sueño, desorden depresivo mayor y elevación de la presión arterial (CENETEC, 2019b). Por otra parte, se insiste en la adherencia a un plan dietético y de actividad física personalizado (CENETEC, 2019c). Esta última GPC es una versión actualizada respecto a la publicada en el 2013, en donde se realizaron modificaciones para enfatizar la importancia de la promoción de la salud, estrategias de prevención de la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento. 2.2.2 Guías enfocadas al diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 A pesar de que la Hemoglobina glucosilada (HbA1c) sea un biomarcador importante para inferir si la persona con DMT2 ha seguido las indicaciones de cuidado de la salud del equipo médico (Pagés-Puigdemont & Valverde-Merino, 2018), la GPC para el diagnóstico de la DMT2 (IMSS, 2018) recomienda la HbA1c solamente para confirmar el diagnóstico ya que en personas con prediabetes ha mostrado una baja sensibilidad (capacidad de obtener un resultado positivo en una persona que presenta la enfermedad) y baja especificidad (capacidad de obtener un resultado negativo en una persona que no presenta la enfermedad). En cambio, ha recomendado utilizar el cuestionario Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC), donde se sugiere realizar la prueba de glucosa plasmática en ayuna en aquellas personas con puntajes ≥ 12. Además, el uso de criterios de glucosa plasmática es preferibles por sobre la de HbA1c cuando la persona esté en condiciones que aumenten el recambio de glóbulos rojos como el embarazo, en hemodiálisis o transfusiones de sangre recientes. 40 La guía de CENETEC (2019a), en su versión actualizada, sigue criterios diagnósticos como los revisados anteriormente (véase el apartado 1.3 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 2) pero, a diferencia de la publicada en el 2013, ahora el diagnóstico está enfocado a la población general y no solamente en adultos, enfatizando el tamizaje en personas con riesgo de desarrollar la enfermedad como mujeres embarazadas, personas sedentarias, IMC > 25kg/m2, síndrome metabólico, antecedentes familiares de DMT2, exposición al tabaco, mujeres con síndrome de ovario poliquístico, hígado graso no alcohólico, síndrome de apnea obstructiva del sueño, desorden depresivo mayor e hipertensión. Se recomienda realizar pruebas de tamizaje mediante determinación de HbA1c de forma anual a personas con algún factor de riesgo, y cada tres a cinco años en personas sin factores de riesgo o asintomáticas a partir de los 45 años. Por otra parte, el riesgo de desarrollo de complicaciones diabéticas puede determinarse mediante la variabilidad de la HbA1c, donde a mayor variabilidad (qué tanto los valores difieren de la media, o calculando el cociente entre la desviación estándar y la media), mayor riesgo de nefropatía, complicaciones macrovasculares, ulceraciones o gangrenas, enfermedades cardiovasculares y mortalidad. Se recomienda un tamizaje de retinopatía, neuropatía periférica, nefropatía diabética y revisión de pies al momento del diagnóstico de DMT2, y repetirlo cada año. En el caso del Adulto Mayor Vulnerable, definido como aquel con alto riesgo de perder la autonomía funcional y presencia de dos o más síndromes geriátricos, se recomienda realizar evaluaciones integrales de factores físicos y psicosociales, así como la valoración de presencia de síntomas clásicos de DMT2, considerando que los síntomas de hiperglucemia, a diferencia del adulto joven, son inespecíficos y de aparición tardía (IMSS, 2021). La evaluación cognitiva anual es esencial en esta población puesto que su deterioro es factor de riesgo para enfermedades cerebrovascular, descontrol glucémico y condiciones psiquiátricas. 41 Se recomienda el diagnóstico de trastornos del sueño, depresión, síndrome de privación sensorial (por medio de evaluaciones anuales oftalmológicas), fragilidad (mediante evaluación de sarcopenia), polifarmacia (haciendo la valoración de la cantidad necesaria de fármacos clínicamente indicados cada tres meses), síndrome de caídas (evaluando la sensibilidad de los pies y riesgo de hipoglucemia), trastornos de la marcha y pie diabético mediante la clasificación de Wagner de úlceras cutáneas en pie diabético (Secretaría de Salud, 2013). Para el diagnóstico del estado hiperglucémico hiperosmolar, la cual es una condición de descontrol metabólico severo con presencia de hiperglucemia ≥ 600 gm/dl, deshidratación, con ausencia de cetoacidosis, y diferentes grados de deterioro neurológico como somnolencia, estupor o coma (CENETEC, 2018a). Se presenta en el 1% de personas con DMT2, y puede ser la primera manifestación de la enfermedad entre el 7-17%, existiendo riesgo de ingreso a cuidados intensivos con una mortalidad del 40% (CENETEC, 2018b). Esta GPC es una actualización respecto a la publicada en el 2013, cuya principal modificación fue el cambio en la consideración del estado hiperosmolar como un síndrome. La cetoacidosis diabética es una emergencia endocrinológica consistente en hiperglucemia (> 250 mg/dl en población adulta, y >200 mg/dl en población pediátrica), cetonemia y acidosis metabólica. Al igual que la hiperglucemia hiperosmolar, puede ser la primera manifestación de DMT2 no diagnosticada o resultado del incremento en los requerimientos de insulina durante un proceso infeccioso, trauma, infarto agudo al miocardio o cirugía. El cuadro clínico incluye poliuria, polidipsia, pérdida de peso, vómito, deshidratación, debilidad y cambios en el estado cognitivo (variando desde el estado de alerta hasta el coma, según la gravedad). La clasificación diagnóstica se divide en leve, moderada y grave tanto para adultos como en población pediátrica (CENETEC, 2016b). 42 Para el diagnóstico de la diabetes gestacional (DMG), al ser consideradas las latinoamericanas como grupo de riesgo para la DMT2, se ha clasificado el riesgo de desarrollar DMG en riesgo bajo, intermedio y alto según los antecedentes médicos de la mujer. También se ha recomendado realizar el diagnóstico mediante uno y dos pasos. El criterio en Un Paso sugiere realizar una prueba de Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO) con carga de 75gr. en ayunas en mujeres sin diagnóstico de DMG, y estableciendo el diagnóstico cuando uno de los valores plasmático se encuentra elevado. El criterio en Dos Pasos sugiere realizar el tamizaje con 50 gr de glucosa (no se requiere ayuno) y una medición de la glucosa una hora después en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestación. Si la glucemia es ≥ 140mg/dl se procede a realizar una prueba de CTGO. La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno 1, dos y tres horas después, realizándose el diagnóstico con dos valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia (para una revisión de la evaluación de riesgo de DMG, así como los valores diagnósticos exactos de los criterios en Un Paso y Dos Pasos, véase Secretaría de Salud, 2016a, pp. 45-46). 2.2.3 Guías enfocadas al tratamiento e intervención de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Los tratamientos de la DMT2 en el primer nivel de atención están enfocados a la educación individual, grupal y familiar en el control de peso, modificación de hábitos alimenticios, de actividad física, autocuidado y aceptación de la enfermedad mediante la participación activa de las personas con DMT2 en el automonitoreo, adaptación nutricional, toma de medicamentos y uso de 43 insulina en caso de requerirla (IMSS, 2014a). Se busca prevenir complicaciones crónicas y agudas como el estado hiperosmolar, hiperglucemia e hipoglucemia (IMSS, 2014b). En población pediátrica, en el primer nivel de atención, se busca identificar factores de riesgo, fomentar la responsabilidad alimentaria, la actividad física y mejorar el control de complicaciones diabéticas (Secretaría de Salud, 2017b). Se busca disminuir el impacto de la enfermedad en el bienestar y desarrollo psicosocial de la población pediátrica promoviendo un entorno seguro y de confianza para mejorar el control metabólico por medio de la autoeficacia y autocontrol, sin afectar las interacciones escolares y sociales del infante (Secretaría de Salud, 2017c). Respecto a las intervenciones dirigidas para la población mayor de 12 años (Secretaría de Salud, 2016b), se busca detectar oportunamente la DMT2 mediante la evaluación de factores de riesgo, incentivando cambios de hábitos mediante la participación comunitaria, familiar e individual en la identificación de barreras y facilitadores que afectan el control de la enfermedad. Se recomienda fomentar el autocuidado a través de una educación estructurada, grupos de apoyo y pacientes instructores incidiendo en la nutrición, actividad física, medicación, resolución de problemas y planificación de seguimiento (Secretaría de Salud, 2016c). En población adulta, las intervenciones se basan en promoción y educación de la salud incluyendo nutrición, tratamiento farmacológico, actividad física, salud mental y control metabólico, incorporando profesionales de estas áreas si la situación lo amerita (Secretaría de Salud, 2015b). Se recomienda que las intervenciones sean en contextos comunitarios y culturalmente sensibles, incentivando la autoeficacia y la participación activa de las personas con DMT2 para la adherencia al tratamiento mediante grupos de ayuda mutua, intervenciones presenciales o mensajes telefónicos (Secretaría de Salud, 2015c). 44 Al considerar a los Adultos Mayores Vulnerables (Secretaría de Salud, 2017d), las intervenciones no farmacológicas se basan sobre la actividad física y la alimentación. En tanto al tratamiento farmacológico, se busca que sean lo menos complejos posibles para facilitar la adherencia al tratamiento, incluyendo hipoglucemiantes orales (metformina y sulfonilureas), así como insulina mediante un programa de educación sobre su administración. También se busca el desarrollo de intervenciones para reducir la sintomatología depresiva e implementar estrategias educativas participativas (Secretaría de Salud, 2017e). Las intervenciones sobre DMG inciden en el control prenatal mediante conductas de autocuidado como el monitoreo glucémico, un plan dietético y actividad física, además de insulinoterapia cuando estas opciones no sean suficientes para alcanzar el control glucémico (Secretaría de Salud, 2015d). La atención hospitalaria incide sobre el descontrol metabólico antes, durante y después del parto, así como en la orientación sobre el riesgo aumentado de desarrollar DMG en siguientes embarazos y DMT2 en algún momento de la vida (Secretaría de Salud, 2015e). Las intervenciones enfocadas para prevenir las complicaciones diabéticas están centradas en la revisión y evaluación de factores de riesgos específicos para retinopatía, nefropatía, neuropatía, pie diabético y enfermedades cardiovasculares, así como el seguimiento médico y la educación constante sobre el cuidado de la enfermedad a nivel individual, grupal y familiar (Secretaría de Salud, 2014a). Se recomienda concientizar a la persona con DMT2 sobre la responsabilidad de cuidarse mediante una dieta saludable, la toma de medicamentos y el seguimiento de un régimen de ejercicio adecuado (Secretaría de Salud, 2014b). Se considera que el ejercicio físico es fundamental en el manejo de la DMT2 por actuar en la regulación de la glucólisis (oxidación de la glucosa), en la entrada de glucosa a la célula, la oxidación de lípidos, síntesis de ácidos grasos y colesterol, y gluconeogénesis (CENETEC, 2016c). Otros beneficios se observan en la pérdida de peso, el aumento de la flexibilidad, en la mejora de 45 la función cardiovascular y en el bienestar psicológico. Se recomienda tanto el ejercicio aeróbico como de resistencia en personas con DMT2 o DT1, con previa evaluación física (CENETEC, 2016d). Las intervenciones basadas en la dietoterapia se centran en el balance energético necesario para propiciar la pérdida de peso mediante una distribución adecuada de macronutrientes, así como la disminución de ingesta de edulcorantes y sodio (Secretaría de Salud, 2015f). Se debe promover el consumo de verduras, frutas, cereales, tubérculos, leguminosas, cárnicos de origen animal y leche, considerando el índice y la carga glucémica de los alimentos para prevenir riesgos cardiovasculares (Secretaría de Salud, 2015g). Las intervenciones dirigidas a personas con amputaciones de extremidades inferiores (Secretaría de Salud, 2017f) contemplan la valoración tanto del riesgo como del procedimiento quirúrgico mediante atención farmacológica y no farmacológica para el manejo del dolor, del duelo por el miembro amputado y la limitación del daño mediante la enseñanza de la higiene adecuada para el cuidado de los pies. En las intervenciones no farmacológicas se consideran la terapias cognitivo-conductuales, por biorretroalimentación, terapia de espejo, imágenes mentales, hipnosis y meditación (Secretaría de Salud, 2017g). 2.2.4 Guías enfocadas a la rehabilitación de la amputación causada por Diabetes Mellitus Tipo 2 Estas guías se enfocan en la rehabilitación de la persona adulta con DMT2 y amputación de miembro inferior, mediante evaluaciones e intervenciones preoperatoria con contenidos educacionales sobre el procedimiento quirúrgico, información sensorial, emocional y entrenamiento estrategias cognitivo-conductuales, así como orientación psicopedagógica dirigida 46 al paciente y a su familia. En la atención posoperatoria, se busca que la rehabilitación hospitalaria logre que el paciente pueda realizar sus actividades cotidianas con un grado adecuado de independencia para incentivar su reinserción laboral, social y familiar (CENETEC, 2011a). Además, mediante el trabajo multidisciplinario, se le brinda seguimiento a largo plazo sobre el manejo, uso y asesoría de la prótesis; así como información sobre la higiene adecuada del miembro residual para evitar infecciones, dolor o inflamación (CENETEC, 2011b). 2.2.5 Guías enfocadas a la cirugía bariátrica Las guías sobre cirugía bariátrica repasan las indicaciones para el uso del procedimiento, principalmente indicadas a personas con dificultad para alcanzar el control metabólico mediante medicamentos y cambios de hábitos. Se recomienda una evaluación integral del paciente por medio de historia clínica, evaluación psicológica, factores familiares, patologías y complicaciones relacionadas con la DMT2, y exámenes de laboratorio complementarios. Entre las opciones quirúrgicas, se considera que la cirugía laparoscópica tiene menor riesgo de complicaciones como infecciones y hernias, y posiblemente menor incidencia de fuga de la anastomosis y reintervenciones (CENETEC, 2016a). La cuantificación de la HbA1c, glucosa en ayuno y el perfil de lípidos se usa de manera inicial para evaluar la respuesta metabólica después de un mes posoperatorio, luego cada tres meses durante el primer año; en el segundo año cada seis meses y posteriormente de forma anual (CENETEC, 2016e). 47 2.3 Análisis de los programas de atención para la salud y las Guías de Práctica Clínica GPC Al revisar los programas de atención y las GPC, se observó que en la mayoría de ellos se realizaba la recomendación -muy general- de llevar a cabo evaluaciones e intervenciones de manera integral. Sin embargo, de los dieciséis servicios y programas de atención para la salud revisados, y de las cuarenta GPC revisadas para este capítulo, sólo algunos de ellos señalaban la inclusión del contexto cultural de forma superficial (Secretaría de Salud, 2017a; Secretaría de Salud, 2015c; Secretaría de la Salud, 2020c) y la perspectiva de género (INSABI, 2020a; Secretaría de Salud, 2015a; Secretaría de Salud, 2020c). Por ejemplo, se puede leer que “en la integración de esta Guía de Práctica Clínica se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino)” (CENETEC, 2019a, p. 2), cita que se repite en todas las GPC de Evidencias y Recomendaciones, y omitiéndose en las Guías de Referencia Rápida. Si bien se señala lo anterior, no se menciona cómo los roles de género, o pautas culturales, afectan el manejo y control de la enfermedad ya sea por las conductas de riesgo que culturalmente se han relacionado con el ejercicio de la masculinidad (como la ingesta desmedida de alcohol o consumo de tabaco), o la excesiva carga de trabajo doméstico y cuidado familiar para las mujeres que históricamente se les ha adjudicado, por poner algunos ejemplos. De este modo, suponer que no hay diferencias ni desigualdades en el proceso de salud- enfermedad que responden a estereotipos de género, propicia la desatención a las diferencias entre mujeres y hombres en sus actividades –como las de autocuidado- y las condiciones sociales, económicas y culturales que dificultan llevarlas a cabo (Torres, 2015). 48 Esta cuestión no es nueva ya que se ha argumentado que el hecho de que los programas y políticas brinden un mayor acceso a los servicios de salud a las mujeres es debido a que los esquemas de género, familiares y culturales han supuesto una barrera para que las mujeres asuman papeles productivos en el sector laboral formal, y así poder cubrir por sí solas sus necesidades de salud; provocando que, a pesar de la supuesta mayor facilidad de acceso a los servicios de salud, las mujeres reporten tener una peor salud que los hombres (Wong, 2003). Actualmente, aunque se hable de una cobertura universal para la atención de la salud, no se clarifica cómo se pretende lograr mediante una atención integral que dé cuenta de las características epidemiológicas, problemas de prevención, obstáculos para la promoción de la salud, las discapacidades que presenta la población y el fomento de la participación comunitaria, familiar y social (Cinta, 2021). También es importante abordar la cuestión sobre la evaluación de los programas de atención para la salud. La Organización Panamericana de Salud (OPS, 2010) ha señalado una deficiente acción sobre la evaluación y monitoreo de los programas nacionales de salud en la región, remarcando la importancia de implementar indicadores para lograr estos objetivos. A pesar de que en las normas operativas de los programas revisados para este capítulo mencionan la importancia de la evaluación de resultados, se han encontrado pocos trabajos que hagan públicos dichas evaluaciones -evaluación de UNEME (INSP, 2012), evaluación de PrevenIMSS (IMSS, 2020), evaluación del programa MIDE (Blanco-Cornejo et al., 2017) y evaluación DiabetIMSS (Conde, 2013)-; y la mayoría de ellos no contemplan los indicadores del impacto y resultados intermedios propuestos por la OPS (2014). Otra señal del deficiente monitoreo de las acciones dirigidas a la atención de la salud en el contexto mexicano puede tomarse como la falta de actualización de las GPC. Tal como ha sido reportado por Maya-Hernández et al. (2021), la desactualización de las GPC a nivel nacional es 49 considerado como una barrera para la implementación de estrategias para la atención en el sistema de salud. Esto también puede ser considerado para el caso de la atención para la salud en personas con DMT2 ya que, de las 20 GPC (sin contar con sus respectivas 20 guías de referencia rápida), solamente tres de ellas (15%) han sido actualizadas durante los últimos cinco años (CENETEC, 2019b; CENETEC, 2018a; IMSS, 2018). Otras tres GPC (15%) han sido publicadas en los últimos cinco años (Secretaría de Salud, 2017b; 2017d; 2017f), por lo que se esperaría que en los próximos años se actualizarán junto con las otras 14 GPC (70%) que tienen más de un lustro sin modificarse, y por lo tanto actualmente se pueden considerar como guías de recomendaciones desactualizadas (IMSS, 2014c; Vernooij et al., 2014). Para terminar este capítulo, hay que señalar que de las veinte GPC para la atención de la salud de personas con DMT2 revisadas, solamente se considera al personal de psicología como Profesional de la salud o Usuario potencial en cuatro de ellas, es decir, en un 20% de las GPC, las cuales se enfocan en la rehabilitación del paciente adulto amputado de extremidad inferior por DMT2 (CENETEC, 2011a), en el seguimiento de la prescripción de ejercicio físico (CENETEC, 2016c), como parte de intervenciones de enfermería para el control de la DMT2 en población adulta (Secretaría de Salud, 2015b), y en la prevención y diagnóstico de la DMT2 en pacientes pediátricos (Secretaría de Salud, 2015h); esto a pesar de las evidencias que presentan las mismas GPC sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas. En este caso, habría que plantearse quién está realizando el trabajo si los psicólogos de la salud no están siendo considerados para llevarlos a cabo, ya que, como se describirá en el siguiente capítulo, este campo de la psicología tiene mucho que ofrecer en el cuidado de la salud, en especial si se considera el señalamiento del INSP (2020) que reporta un rezago en la contratación y 50 aprovechamiento de profesionales de la psicología para mejorar la cobertura y calidad de los servicios del sistema de salud. Lo anterior enfatiza la atención a personas que expresan una vulnerabilidad psicológica que pone en riesgo su salud física, especialmente ante la contingencia sanitaria provocada por el virus SARS-CoV-2 a nivel nacional ya que se ha documentado que la DMT2 constituye era un factor de riesgo para el desarrollo de un cuadro severo de COVID-19. 51 Capítulo 3. Aportaciones de la Psicología de la Salud El capítulo anterior trató principalmente sobre los programas de intervención para DMT2 del sector salud, así como los niveles de atención mediante el diagnóstico, tratamiento, prevención, rehabilitación y cirugía donde la atención psicológica puede facilitar el proceso de adaptación a la enfermedad y recuperación de la salud. Es importante enfatizar esta labor ya que, si bien en las Guías de Práctica Clínica (GPC) se omite la presencia del profesional de la psicología de la salud, para la implementación de la atención psicológica para el abordaje de la DMT2 se recomiendan una serie de estrategias derivadas de las terapias cognitivo-conductual y modificación de la conducta. Así, el campo de este profesional, la Psicología de la Salud, puede ser definida como el campo especializado que aplica los conocimientos científicos desarrollados por la psicología en la evaluación, diagnóstico, prevención, explicación, tratamiento y modificación de aquellos problemas físicos o psicológicos que sean relevantes para el proceso de salud y enfermedad (Oblitas, 2008). Por ello, en el presente capítulo, se describirán las aportaciones de la Psicología de la Salud en la atención del paciente que vive con DMT2 siguiendo las áreas identificadas de las GPC, así como los modelos psicológicos que se han implementado para estos fines. 3.1 Ámbitos de aplicación de la Psicología de la salud basados en las GPC 3.1.1 Prevención de problemas psicológicos relacionados a la Diabetes Mellitus Tipo 2 Dentro de las GPC se considera relevante realizar intervenciones para la prevención de problemas psicológicos que pudieran complicar el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2). 52 Una aportación de las ciencias del comportamiento para la prevención de la DMT2 es mediante la modificación en el estilo de vida de los individuos, incidiendo sobre cambios individuales, escolares, organizacionales y comunitarios, tomando en cuenta las diferencias socioculturales que regulan las percepciones de riesgo de la enfermedad (Fisher et al., 2002). Este aspecto es relevante ya que diferencias entre las normas y valores culturales influyen en la participación de los individuos en los programas de salud para la prevención/tratamiento de DMT2, así como en la capacidad del individuo de obtener y entender información básica sobre el cuidado de la salud y los servicios adecuados para la toma de decisiones (Hunter, 2016). Por ello, las normas y valores culturales pueden entenderse como las barreras y facilitadoras para la prevención de la DMT2. Otras variables de este tipo serían factores económicos como el costo para el acceso a programas preventivos o alimentos saludables; la familia y amigos que, dependiendo del tipo de apoyo que proveen, supondría una barrera o un facilitador para la prevención de la enfermedad; las condiciones laborales que impiden la asistencia al monitoreo de la salud y la pertenencia a grupos vulnerables (Breuing et al., 2020). Estas barreras y facilitadores influirían en el estrés relacionado con la diabetes, entendido como el estrés que provoca el ajuste psicosocial del individuo para cumplir con los requerimientos del tratamiento de la diabetes, por lo que su prevención estaría orientada en la mejora de la comunicación médico-paciente y el apoyo emocional a través de intervenciones individuales y grupales (Skinner et al., 2019). Considerando el efecto de la depresión y el estrés sobre la DMT2, se han realizado protocolos para evaluar las intervenciones orientadas a la prevención de esta enfermedad, principalmente en el cambio de hábitos, el seguimiento dietético, actividad física y manejo psicológico (Mohdm et al., 2021). 53 3.1.2 Diagnóstico de problemas psicológicos asociados a la Diabetes Mellitus Tipo 2 Al revisar las Guías de Práctica Clínica (GPC) enfocadas al diagnóstico de la DMT2, se pudo identificar que frecuentemente se recomienda realizar el diagnóstico de problemas psicológicos que pudieran afectar la adherencia al tratamiento. La pertinencia de realizar este tipo de evaluaciones radica en que, algunas veces, el solo hecho de recibir el diagnóstico de una enfermedad crónica, y la información sobre lo que conlleva su buen manejo, supone un serio impacto en el bienestar de los individuos, y esto a su vez, ocasiona consecuencias psicopatológicas, afectando tanto de forma directa como indirecta en el control de la enfermedad (Martino et al., 2019a). Así, el diagnóstico oportuno de problemas psicológicos en áreas cognitivas, emocionales y conductuales contribuyen a un mejor entendimiento de la condición del paciente para prevenir el futuro desarrollo de comorbilidades y complicaciones de la enfermedad crónica. Debido a esto, la evaluación de problemas psicológicos, de forma conjunta con la realización del diagnóstico de la DMT2, ayuda a identificar las dificultades para alcanzar metas terapéuticas de glucemia (Pouwer et al., 2020). En el trabajo realizado por Conversano (2019), se identificaron varios problemas psicológicos que resultan relevantes diagnosticar en personas con DMT2 como alexitimia, ansiedad, depresión, estrés, calidad del sueño y regulación emocional, ya que se ha observado una relación recíproca entre estas condiciones psicológicas y los resultados médicos, tanto en población infantil, juvenil, adulta y del adulto mayor. Esto se vuelve relevante al considerar que la prevalencia del trastorno depresivo mayor en personas con DMT2 aumenta un 14.5% en comparación a población general, especialmente en población con nivel socioeconómico bajo y edades avanzadas (Wang et al., 2019). En este caso, se 54 ha observado una relación entre sintomatología depresiva y complicaciones diabéticas de forma directa – ya que los síntomas depresivos promueven un estado inflamatorio que favorece la resistencia a la insulina-; como indirecta -por medio de comportamientos asociados a la depresión como la inactividad física, uso de alcohol o alimentación desbalanceada- (Yu et al., 2015). Otro problema psicológico por evaluar durante el diagnóstico inicial de la DMT2 es el estrés y las preocupaciones relacionadas con la enfermedad, ya que se ha observado que el temor a desarrollar un estado hipoglucémico repercute en el bienestar del paciente, especialmente frente a la expectativa en que la intervención médica u hospitalización serían necesarias para tratar la crisis (Hendrieckx et al., 2019). Es tal la prevalencia del estrés, que el 36% de las personas con DMT2 presentan malestares emocionales al momento de recibir el diagnóstico (Perrin et al., 2017). 3.1.3 Intervenciones psicológicas para el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Las GPC enfocadas en el tratamiento de la DMT2 contemplan intervenciones psicológicas que promuevan el control del peso corporal, el cambio de hábitos alimenticios, actividad física, autocuidado, aceptación de la enfermedad, promoción de la salud, control metabólico y disminución de conductas de riesgo para la salud en población pediátrica, juvenil, adulta y del adulto mayor vulnerable para evitar las complicaciones diabéticas (IMSS, 2014a; Secretaría de Salud, 2014b; Secretaría de Salud, 2015b; Secretaría de Salud, 2017b). Para lograr estos objetivos, las personas con DMT2 tienen que emplear estrategias de aprendizaje para conocer cómo realizar las conductas de autocuidado de manera adecuada (González et al., 2016). Algunas estrategias que se buscan desarrollar mediante las intervenciones psicológicas para alcanzar el control de la enfermedad el establecimiento de metas, restructuración cognitiva, habilidades sociales y prevención de recaídas (Jiang et al., 2017). 55 Una de las razones por las que los pacientes terminan por modificar sus conductas de riesgo está relacionada con el énfasis que se da en las intervenciones psicológicas a la participación activa de la persona con DMT2 en el proceso de toma de decisiones pertinentes para el cuidado de su propia salud (Almutairi et al., 2020), así como al fomento de la participación de familiares en este proceso de adopción de hábitos saludables (McEwen et al., 2017). Otro ejemplo de esto es reportado por Huffman et al. (2020), quienes proponen que intervenciones como la entrevista motivacional, permiten que los pacientes articulen sus propias razones para cambiar conductas de riesgo, siendo una forma adecuada para promover hábitos saludables como la actividad física, en especial si se integran procesos que promuevan aspectos como el bienestar, confianza y optimismo para el desarrollo del compromiso hacia las conductas de autocuidado. La depresión es un trastorno con repercusiones negativas en el control de la DMT2, especialmente respecto a la adherencia al tratamiento. Por lo que se han realizado propuestas para su abordaje desde los enfoques cognitivo-conductuales como el mindfulness tal como lo propone Medina et al. (2017), entendiéndola como la consciencia alcanzada mediante la observación intencional de la experiencia presente sin juzgarla, resultando en un mejoramiento en la sintomatología depresiva, ansiosa, y en la promoción de una alimentación sana, realización de actividad física y adherencia al tratamiento. Debido al confinamiento social ocasionado por la pandemia de la COVID-19, se volvió importante la implementación de servicios para el cuidado de la salud a distancia como la telemedicina, consejería en línea, grupos virtuales y redes sociales que fomentarán el autocuidado. Así, desde hace unas décadas, las mismas intervenciones psicológicas han llegado a desempeñarse como facilitadores del uso de tecnología para acceder a estos servicios de salud (Gonder-Frederick et al., 2016), por lo que se abre otra oportunidad para la implementación de intervenciones 56 psicológicas para este rubro tan importante como lo es la integración de la población a los servicios de salud en línea, pudiendo beneficiar a más personas. 3.1.4 Abordaje psicológico en la rehabilitación del paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 Las recomendaciones de atención psicológica brindada por la GPC enfocadas a la rehabilitación de amputaciones causadas por DMT2 están dirigidas a población adulta durante la fase preoperatoria, posoperatoria y su seguimiento (CENETEC, 2011a). La relevancia de la integración de la psicología de la salud en este ámbito ha sido remarcada desde hace años (Carrington et al., 1996). Estos autores argumentan que, ya que la amputación es un procedimiento que repercute drásticamente en la calidad de vida del individuo, el ajuste emocional y funcional es necesario para evitar el desarrollo de sintomatología depresiva, así como incidir en la falta de información sobre el procedimiento quirúrgico, especialmente de manera anticipada a etapas tardías de ulceraciones en pies. Se ha observado que la inclusión de la atención psicológica en pacientes próximos a tener una cirugía de amputación, derivada del mal control de la DMT2, reportan una mejora en su calidad de vida posoperatoria en ámbitos como salud física, interacción social, estado psicológico y percepción ambiental, efectos que se logran conservar en el tiempo si se mantiene un seguimiento psicológico periódico (Amalraj et al., 2017). Para las intervenciones enfocadas en la recuperación posoperatoria se ha señalado adecuado el abordaje de las siguientes características (Schumann et al., 2010): (1) identificación de las necesidades individuales para la adaptación funcional del paciente en su vida diaria; (2) intervenciones que permitan al paciente expresar preocupaciones, barreras para el autocuidado y falta de información; (3) la integración del paciente en la planeación del plan de rehabilitación; (4) 57 involucramiento familiar en las consultas y educación sobre el autocuidado diabético; y (5) la referencia oportuna a materiales para promover la independencia del individuo en su autocuidado y funcionamiento social. Un aspecto que abordar en la fase preoperatoria es el trabajo con el miedo a la amputación ya que, si bien se ha observado que este miedo puede llegar a promover las conductas de cuidado de pies cuando se tiene una buena relación con el equipo médico, también se ha observado que está asociado a una menor tasa de recuperación posoperatoria (Vileikyte et al., 2020). Durante la etapa posoperatoria, es importante la realización de intervenciones para promover que el paciente mantenga las conductas de autocuidado, así como fomentar que, de manera activa, el individuo proponga y realice los ajustes oportunos para su integración en el contexto social donde se desarrolla (Dreer et al., 2005). Por otra parte, las intervenciones personalizadas, que implementan un seguimiento telefónico, han mostrado buenos resultados para esto, especialmente aquellas enfocadas en aumentar la confianza para la realización de actividad física y el seguimiento dietético mediante la participación activa del individuo, el establecimiento de metas, estrategias de afrontamiento y formación de hábitos para consolidar los resultados obtenidos a largo plazo (Thomsen et al., 2021). Además de la amputación del miembro inferior, existen distintas complicaciones diabéticas que requieren de un trabajo de rehabilitación debido a las afectaciones físicas y psicológicas que provocan en el funcionamiento diario de los pacientes. Una de ellas es la neuropatía diabética, la cual implica una labor de rehabilitación debido a que esta complicación, caracterizada por afectaciones nerviosas que resultan en sensaciones dolorosas, conlleva una interferencia en el funcionamiento físico y psicológico de la persona (Twiddt et al., 2021). Esto suele observarse en el reporte de los pacientes al considerar que el dolor neuropático resulta en una gran incomodidad a pesar del uso de polifarmacia, especialmente de 58 noche y limitando sus actividades diarias (Vileikyte & Gonzalez, 2014). Así, la atención psicológica recae principalmente en la intervención cognitivo-conductual para el manejo de sintomatología depresiva, ansiedad, trastornos del sueño y el pensamiento catastrofizante en la rehabilitación del dolor crónico (Kioskli et al., 2019). La disminución visual debido a retinopatía es también una complicación diabética que ha requerido de atención para su rehabilitación. Para ello se parte de una evaluación de cómo ha impactado la presencia y severidad de la retinopatía en el bienestar psicológico de la persona, para emplear estrategias de tareas de rendimiento visual para adaptar las capacidades visuales de la persona a su vida diaria, siendo la terapia en solución de problemas una opción adecuada para identificar y superar los obstáculos cotidianos que deben afrontar los pacientes con retinopatía (Cooper et al., 2020; Schmidt et al., 2018). Otra complicación que en los últimos años ha supuesto una demanda de los servicios de rehabilitación son las enfermedades periodontales relacionadas con la DMT2. Algunas afectaciones orales son infecciones en encías, caries, sequedad de boca, infecciones bacterianas y cicatrización prolongada después de algún tratamiento bucal (Malekmahmoodi et al., 2020). La atención psicológica se considera necesaria en esta afectación para mejorar las estrategias de afrontamiento para disminuir las afectaciones en la calidad de vida derivada de esta complicación diabética (Cervino et al., 2019). Por ello, Sanaei et al. (2019) han reportado la importancia de diferentes modelos psicológicos para mejorar las intervenciones de rehabilitación en salud bucal tales como el Modelo de Creencias en Salud, el Modelo Transteórico, la Teoría de Acción Razonada, el modelo de Autoeficacia, el Locus de Control y la teoría de Sentido de Coherencia. 59 3.1.5 Atención psicológica para el paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2 que recibirá cirugía bariátrica La cirugía en el control de la DMT2 busca que, mediante la eliminación de la adiposidad, poder facilitar el control metabólico para alcanzar metas terapéuticas como reducción de HbA1c y la reducción del Índice de Masa Corporal (CENETEC, 2016a). Para evitar la reincidencia en la acumulación de grasa corporal, se ha recomendado la evaluación psicológica como parte integral del proceso de selección de candidatos a cirugía bariátrica, enfatizando la evaluación de las funciones psicológicas y el compromiso con el autocuidado (CENETEC, 2016e). Ante la necesidad de guías de prácticas específicas para la atención psicológica pre y posoperatoria, Ogden et al. (2019) han propuesto una serie de recomendaciones sobre la entrega de información respecto a la cirugía, talleres grupales, atención individualizada, atención preoperatoria donde se identificarían barreras, fortalezas y fuentes de apoyo del individuo antes y después del procedimiento; y establecimiento de seguimientos entre seis y nueves meses después de la cirugía. La importancia de este seguimiento ha sido presentada por Galli et al. (2018) al reportar que aspectos como el funcionamiento social, emocional y físico pueden verse afectados después de la cirugía, especialmente a largo plazo. Una forma de prevenir esto, y fomentar los efectos positivos reportados por los pacientes después de la cirugía -como mejora en la sintomatología depresiva, autoestima, calidad de vida e imagen corporal-, es a través de la incentivación de la participación activa del individuo en el desarrollo de hábitos saludables para mantener los resultados operatorios (Kubik et al., 2013). Así, la función de la evaluación psicológica preoperatoria estaría orientada a la educación sobre los resultados realistas de la cirugía, tomando en cuenta el historial de pérdida de peso, historial de problemas alimenticios, estado psicológico actual, funciones cognitivas y motivación 60 del individuo sobre la pérdida de peso (Schlottman et al., 2018). Esto toma mayor relevancia ya que se ha observado que en la fase preoperatoria las mujeres presentan peor bienestar psicológico que los hombres -principalmente, depresión y mala percepción de la imagen corporal-, mientras que, en la fase posoperatoria, los hombres reportan más complicaciones potencialmente mortales (Kochkodan et al., 2018). Durante la posoperación, se ha observado que la atención psicológica influye en el bienestar físico y mental de los pacientes, promoviendo el alivio del dolor y la movilidad física, así como el reporte de menos limitaciones en las actividades diarias, laborales y sociales debido a problemas físicos relacionados con la cirugía (Ristanto & Caltabiano, 2019). En población juvenil, se ha observado que la integración de psicólogos en los equipos de cirugía puede prevenir el desarrollo de ansiedad, depresión, comportamientos disruptivo y expresiones de ira en seguimientos hasta por dos años, aumentando a su vez durante este periodo el buen humor, la autoestima y el autoconcepto (Roberts, 2021). 3.2 Modelos de salud en psicología Con la sección anterior se mostraron distintos ámbitos de aplicación de la Psicología de la Salud siguiendo la clasificación propuesta para las GPC orientadas al manejo de la DMT2. Sin embargo, es necesario remarcar la importancia de realizar este tipo de trabajos mediante una sólida base teórica que sustente porqué ocurre la mejoría de la salud de personas que viven con DMT2. Se entiende como un modelo al trabajo realizado para explicar los procesos que causan los fenómenos observados o inferidos, así como la naturaleza de dichas causas (Kellen, 2019). En otras palabras, la utilidad de los modelos viene dada por su capacidad de explicar, y hasta cierto punto predecir, sus fenómenos de estudio, como, por ejemplo, explicar por qué personas con complicaciones graves de DMT2 -como retinopatía o neuropatía- no se adhieren al 61 tratamiento, mientras que otras personas con reciente diagnóstico sí lo hacen. Teniendo esto en cuenta, a continuación, se describirán algunos modelos propuestos a lo largo de la segunda mitad del siglo XX cuyos objetivos son explicar y modificar las conductas de las personas para el desarrollo de hábitos saludables. Se empieza describiendo de forma general el modelo, sus implicaciones en el cuidado de la salud, para terminar con evidencias empíricas de sus resultados en el manejo de la DMT2. 3.2.1 Modelo de Creencias en Salud Los primeros planteamientos del modelo de creencias en salud ocurrieron en 1950, utilizando una orientación fenomenológica para dar cuenta sobre la motivación y percepción del individuo ante su comportamiento para explicar por qué las personas no utilizaban los servicios de prevención y tamizaje para la detección temprana de enfermedades (Rosenstock, 1974a). Este modelo intenta explicar las conductas preventivas, es decir, aquellas conductas que realiza una persona que considera estar saludable con el propósito de prevenir una enfermedad o detectarla en una etapa asintomática (Rosenstock, 1974b). Los elementos del modelo son la Susceptibilidad percibida, la cual es el grado en que una persona considera que puede desarrollar una enfermedad, y la Resusceptibilidad, entendida como la evaluación que realiza el individuo respecto a la posibilidad de volver a enfermar. La Severidad percibida es la valoración sobre la magnitud de daño que puede recibir el individuo debido a una enfermedad, daño que puede ser físico, psicológico o social. Los Beneficios percibidos son las posibles gratificaciones que obtendría el individuo si realiza una conducta preventiva, mientras que los Costos percibidos son las barreras que impiden la realización de conductas preventivas. La Motivación supone una evaluación emocional sobre la intención de realizar una conducta preventiva. 62 Y, por último, se consideran Factores modificantes entendidos como variables socio- comportamentales (sociobehavioral variables) que afectan las conductas del cuidado de la salud como la relación médico-paciente, el seguimiento médico, variables demográficas y características de la personalidad (Becker, 1974). Shabibi et al. (2017) han empleado los elementos del modelo de creencias en salud como base para promover las conductas de autocuidado en diferentes áreas como la medición de la glucemia, el cuidado de pies, el uso de medicamentos, dejar de consumir tabaco, realizar actividad física, y la asistencia a citas médicas para la revisión de la vista, corazón y riñones. El consumo de tabaco es una problemática frecuente en la población con DMT2 debido a que se ha reportado que fumar contribuye al desarrollo de comorbilidades diabéticas, especialmente enfermedades vasculares, y a la mortalidad prematura (Campagna et al., 2019). Por ello, desde la psicología se han identificado barreras que impiden dejar de fumar como la baja percepción de los riesgos del tabaco hacia la salud, baja motivación para ello y falta de habilidades para sobrellevar los efectos de dejar de fumar (Georges et al., 2019). Ha sido reportado que las personas con edades más avanzadas tienen una mayor susceptibilidad percibida a enfermedades crónicas, mientras que los jóvenes a enfermedades contagiosas (Luquis & Kensinger, 2019). Además, este modelo se ha empleado para promover conductas de autocuidado, como el cuidado de pies (Dehghani-Tafti et al., 2015) mediante sesiones educativas que contemplan el cambio conductual a través del automonitoreo, apoyo social, comparación de resultados médicos entre pares, recompensas y riesgos (Jones et al., 2014). En otro estudio, se ha observado que los elementos del modelo fueron significativos para promover las conductas de salud en personas con DMT2, siendo los beneficios percibidos los más importantes, seguido de la severidad percibida, las barreras percibidas y por último la susceptibilidad percibida (Khosravizadeh et al., 2021). Por ello, los autores argumentan que la 63 promoción de hábitos saludables puede incentivarse al enfatizar los beneficios que puedan producir al llevarlos a cabo. Además, tener una severidad percibida adecuada de la enfermedad -es decir, sin caer en una desesperanza ante ella-, es favorable para que el individuo adapte su estilo de vida a los requerimientos del tratamiento de la DMT2 como la medición de glucemia de forma oportuna y la implementación de las conductas de autocuidado recomendadas por el equipo de salud. 3.2.2 Modelo Transteórico El modelo transteórico, propuesto por Prochaska en 1979 (Prochaska & Velicer, 1979), supone una sistematización de diferentes aproximaciones psicoterapéuticas como la freudiana, la skinneriana y la rogeriana, integrándolas en un modelo que entiende al cambio conductual como un proceso a través de etapas y procesos específicos (Prochaska et al., 1992). La primera etapa se le denomina Precontemplación, y agrupa a las personas sin intención de realizar un cambio en los próximos seis meses debido a falta de información o experiencias de intentos no exitosos de cambio; la siguiente es la etapa de Contemplación donde las personas tienen intención de cambiar en los próximos seis meses, pero se mantienen inactivos debido a la consideración de beneficios y costos de hacerlo; la etapa de Preparación consiste en la elaboración de un plan de acción para realizar cambios observables durante el próximo mes; la etapa de Acción concierne a las personas que llevan seis meses realizando acciones enfocadas a la reducción del riesgo de desarrollar enfermedades; la etapa de Mantenimiento se refiere al trabajo realizado para evitar las recaídas, trabajando en incrementar la autoconfianza para mantener los cambios realizados durante seis a cinco años (Prochaska & Velicer, 1997). Al considerar estas etapas en un modelo en forma de espiral, las recaídas a etapas anteriores pueden ocurrir en cualquier momento de la intervención, pero se consideran como una oportunidad 64 de aprender y ajustar el tratamiento para evitar que vuelvan a aparecer en un futuro. Los conceptos de balance de decisión (evaluación personal sobre los pros y contras de cambiar), autoeficacia (evaluación sobre la capacidad personal de afrontar situaciones de riesgo sin recaer en la conducta problema) y tentación (intensidad de urgencia sentida para participar en conductas riesgo) han sido integradas como variables auxiliares en el modelo (Rondón & Reyes, 2019). Por último, los procesos de cambio son entendidos como las actividades que las personas realizan para avanzar a las etapas siguientes, dichos procesos pueden ser “aumento de consciencia, alivio dramático, reevaluación personal, reevaluación del ambiente, autoliberación, liberación social, contracondicionamiento, control del estímulo, manejo de contingencias y relaciones de ayuda” (Prochaska & Velicer, 1997, pp. 39-40). Este modelo es usado en el cambio conductual para crear hábitos saludables en personas con enfermedades crónicas (Hashemzadeh et al., 2019). Imeri et al. (2021) reportan que los beneficios de este modelo para mejorar la adherencia al tratamiento radica en su capacidad de ofrecer una atención psicológica específica según la etapa de cambio en la que se encuentre la persona, haciendo énfasis en los procesos de cambio necesarios para que el paciente pueda pasar de una etapa que impide una adecuada adherencia al tratamiento -como es el caso de la etapa de precontemplación o contemplación- a una etapa que la facilite -tal es el caso de la etapa de acción o mantenimiento-. En el caso de la DMT2, se ha observado que las intervenciones psicológicas basadas en el modelo transteórico han demostrado ser efectivas para la realización de actividad física (Andrés et al., 2008), así como para mejorar la adherencia al medicamento y a la dieta, facilitando la reducción de HbA1c, IMC, nivel de glucosa capilar, presión arterial, colesterol de baja densidad (LDL); y el aumento de la función cardiopulmonar, calidad de vida y bienestar (Andrés et al., 2008; Arafat et al., 2016). 65 3.2.3 Modelo Ecológico a la Intervención ante Problemas de Salud El modelo ecológico, propuesto por Bronfenbrenner (1979) para estudiar cómo ocurre la acomodación interactiva entre un individuo y las propiedades de su contexto de desarrollo, se plantea mediante cuatro sistemas interconectados entre sí: el Microsistema refiere las actividades, roles e interacciones inmediatas de una persona en el entorno específico donde se encuentra; el Mesosistema corresponde a dos o más entornos que afectan el modo de comportarse de la persona, como puede ser la estructura y apoyo familiar, la norma social y el contexto o situaciones donde se lleva a cabo la interacción; el Exosistema son los elementos que afectan al desarrollo de la persona aun cuando no exista un contacto directo con ellos, como puede ser las relaciones sociales de los padres de familia, las actividades escolares o las decisiones gubernamentales respecto a las políticas de salud; y el Macrosistema se refiere a los factores socioculturales, ideológicos y económicos que afectan transversalmente los sistemas anteriores y el desarrollo de la persona (Sánchez-Medina & Rosales-Piña, 2017). La interacción entre los distintos sistemas de desarrollo del ser humano supone un marco teórico adecuado para estudiar cómo estos sistemas dinámicos interpersonales, biológicos y psicológicos moldean las conductas relacionadas a la salud a lo largo de la vida de las personas (Lehman et al., 2017). Ya que el modelo ecológico permite conocer el efecto del contexto social del individuo sobre su bienestar, brinda información sobre cómo las relaciones entre los sistemas en que participa cambian y se vuelven más complejas a lo largo de su desarrollo (Pérez-Wilson et al., 2021). Visto de otro modo, el modelo ecológico puede entenderse como una postura epistemológica que reconoce la construcción social del conocimiento para el cuidado de la salud 66 con beneficios como el desarrollo de recursos comunitarios, enfatizando la colaboración entre sus participantes en la promoción de la salud (Richard et al., 2011). Desde el enfoque ecológico, se ha considerado el diseño de intervenciones sensibles a sistemas específicos del individuo para mejorar la comunicación de salud, tomando en cuenta cómo influyen las relaciones interpersonales, comunitarias y sociales en la recepción y asimilación de esta información en la vida diaria del sujeto (Moran et al., 2016). Con relación a las personas con DMT2, se ha reportado que el modelo ecológico brinda pautas para entender el manejo de la enfermedad mediante la interacción del contexto de desarrollo del individuo y aspectos intrapersonales (genética, conductas y disposición psicológica), interpersonales (relaciones familiares, compañeros de trabajo, sistema de salud) y ambientales (contexto comunitario, medios de comunicación y política) para el abordaje del manejo de la diabetes en la juventud, adultez y en la vida laboral (Wit et al., 2020). 3.2.4 Teoría de la Acción Planeada La Teoría de la Acción Planeada (TAP), propuesta por Ajzen en 1985, es una expansión de la teoría de acción razonada (Ajzen, 1991). Esta busca predecir y explicar el comportamiento humano considerando que la conducta está influida directamente por la intención de la persona de realizarla. Esta intención está a su vez mediada por tres elementos: (1) La actitud hacia el comportamiento, que refiere el grado en que una persona percibe como favorable o desfavorable la conducta que debe realizar; (2) La norma subjetiva, que se refiere al factor social de la teoría, entendiéndose como la percepción de presión social para realizar o no una conducta; y (3) El control conductual percibido, que es la evaluación sobre la capacidad de realizar una conducta con base en experiencias pasadas y la anticipación de obstáculos para su realización (Ajzen, 1991); 67 además, también se plantea que el control conductual percibido puede afectar por sí solo la realización de la conducta, sin tener que considerarse a la intención como variable mediadora. En el trabajo de Dilekler et al. (2019) se reporta que el control conductual percibido afecta directamente a la realización de conductas de autocuidado en personas con DMT2 como el seguimiento dietético, realización de ejercicio, monitoreo de la glucemia, cuidado de pies y toma de medicamentos. La TAP ha demostrado ser una aproximación adecuada para la adherencia al tratamiento en personas con enfermedades crónicas (Rich et al., 2015). Por ejemplo, Damayanti et al. (2018) reportan que las variables de la TAP (intención, actitud y norma subjetiva), así como el nivel educativo y la autoeficacia, presentan correlaciones positivas con el automanejo de personas con DMT2 como el seguimiento dietético, realización de actividad física, pérdida de peso, toma de medicamento y monitoreo glucémico. La TAP ha mostrado buenos resultados para la promoción de la actividad física como una medida de prevención de DMT2 en población juvenil mediante programas de intervención con estrategias participativas para favorecer las actitudes hacia la realización de ejercicio (Marashi et al., 2020). También se han observado buenos resultados en el fortalecimiento de la iniciativa para la toma de decisión de personas con DMT2 mediante estrategias de elaboración de planes de acción, resolución de problemas y compartir experiencia con la enfermedad en sesiones educativas interactivas sobre autocuidado (Lin, Cheung et al., 2020). 3.2.5 Modelo de Información, Motivación y Habilidades Conductuales Este modelo (en adelante, IMB por sus siglas en inglés: Information, Motivation and Behavioral skills) fue presentado por primera vez en los años 90’s originalmente como una 68 propuesta para modificar las conductas de riesgo de infección por el VIH (Fisher, 1992). El modelo plantea que el cambio conductual para prevenir enfermedades de transmisión sexual (ETS) está influido por tres elementos: (1) la Información sobre la forma de transmisión y prevención de ETS, (2) la Motivación de modificar las conductas de riesgo que la persona realiza para disminuir el riesgo de infección; y (3) las habilidades conductuales para realizar conductas de prevención específicas para disminuir el riesgo de contagio. Se plantea que la información y motivación son variables que interactúan entre sí, afectando de forma indirecta las conductas de prevención por medio de las habilidades conductuales; sin embargo, los autores plantean que la motivación también puede afectar de forma directa las conductas de prevención (Fisher & Fisher, 1993). A pesar del propósito original del modelo IMB, el cual fue diseñado en un principio para modificar las conductas de riesgo de infección por VIH, ha demostrado ser adecuado para trabajar la adherencia al tratamiento en diversas en enfermedades. Por ejemplo, Alexander et al. (2017) lo pusieron a prueba para conocer si la información y motivación podía mejorar la adherencia al tratamiento de personas con vasculitis -enfermedad donde los vasos sanguíneos se inflaman restringiendo el flujo sanguíneo-. Respecto a estudios con el modelo en personas con DMT2, se ha propuesto su relevancia debido a que las conductas de autocuidado, como el monitoreo glucémico, cambios en hábitos alimenticios y de actividad física, revisión de pies y la toma de medicamento, requieren que la persona cuente con la información adecuada -en cuanto calidad como cantidad-, la motivación personal y social suficiente para llevar a cabo estos cambios, y las competencias adecuadas para realizar estas conductas (Liu et al., 2018). De forma parecida, Jeon et al. (2019), mediante una aplicación móvil para fomentar el autocuidado en personas con DMT2, integraron los elementos del modelo donde la información 69 sobre el autocuidado en diabetes reflejó aspectos educativos y recomendaciones personalizadas para facilitar la asimilación de la información, tratando de incentivar la motivación personal mediante el uso de diarios, grabaciones y establecimientos de metas individuales; mientras que la motivación social se utilizó para fomentar la comunicación constante entre pacientes con el equipo de salud (Jeon et al., 2019). Además, se ha reportado que este modelo tiene mayor efecto en personas con un mal control glucémico si se aplican mediante intervenciones interactivas (Chen et al., 2018), así como ser oportuno para la evaluación de barreras específicas relacionadas con habilidades conductuales, motivación personal e información obtenida que impiden una adecuada adherencia al tratamiento en personas con DMT2 (Nelson et al., 2018). 3.2.6 Modelo Psicológico de Salud Biológica Este modelo, basado en la teoría interconductual de Kantor (1978) y presentado inicialmente en 1990 por Ribes (2008), incluye dos tipos de categorías descriptivas: Procesos relacionados al mantenimiento, recuperación o pérdida de la salud biológica, considerando la historia interactiva del individuo, sus competencias funcionales al interactuar con una situación determinada y la modulación del estado biológico por parte de las contingencias ambientales con las que interactúa; y los Resultados, que son las consecuencias en el organismo producto de estos procesos en términos del grado de vulnerabilidad biológica de desarrollar una enfermedad, y la disponibilidad y emisión de conductas instrumentales preventivas o de riesgo. La vulnerabilidad biológica y las conductas instrumentales de riesgo determinan la probabilidad de la enfermedad y la aparición de comportamientos correlativos a ella. Las conductas instrumentales pueden clasificarse como Directas, en donde el individuo tiene un contacto con el agente patógeno, como en el caso de enfermedades infecciosas; o Indirectas, las cuales, sin contar 70 con un contacto directo con el patógeno, aumenta la vulnerabilidad del organismo debido a las conductas e interacciones que realiza el individuo, como sus hábitos y estilo de vida (Valencia et al., 2018). Así, las conductas instrumentales son conductas para prevenir o aumentar el riesgo de enfermedad ante el contacto con agentes fisicoquímicos y biológicos. Este modelo plantea que la gravedad de una enfermedad depende de las características del sujeto, así como el grado de agresividad que suponga la enfermedad a nivel biológico, mediada por el grado de vulnerabilidad de la persona (Pérez-Laborde & Moreyra-Jiménez, 2017). Este grado de vulnerabilidad es resultado de la interacción del individuo, en sus ámbitos biológicos, psicológicos y sociales, con su ambiente. Además, se considera que un comportamiento preventivo será eficaz si existen competencias adecuadas para realizar una correcta evaluación y comprensión del riesgo de la enfermedad. Este modelo, en su aplicación para el manejo de la DMT2, permite identificar los factores psicológicos que intervienen en su prevención y control, facilitando el diseño de programas educativos para la modificación de hábitos (Rodríguez & García, 2011). Las “competencias funcionales presentes” (Rodríguez & García, 2011, p. 216), son entendidas como factores disposicionales sobre la capacidad de una persona para afrontar los requerimientos situacionales específicos, los factores que definen el contexto de la interacción, las formas de respuestas del individuo y los efectos de su interacción en el manejo de la DMT2. Una propuesta de intervención educativa para personas con DMT2 fue realizada por Rodríguez et al. (2014) mediante bloques enfocados a identificar, instrumentar, planificar y evaluar las competencias generales que desarrollarían a lo largo del programa para lidiar con la enfermedad; unidades que respondieran a la necesidad de implementar competencias para identificar factores de riesgo y la propia vulnerabilidad hacia la enfermedad; seminarios y talleres 71 con información sobre la diabetes, habilidades discursivas y competencias instrumentales; y por último, la puesta en práctica de lo aprendido en ámbitos como la nutrición, actividad física y el automonitoreo. Entonces, la adherencia al tratamiento en personas con DMT2, siguiendo el modelo psicológico de salud biológica, toma los conocimientos y competencias como la estructura basal para la intervención, entre las cuales se encuentran las competencias de autocontrol, asertividad, conocimiento sobre la enfermedad, los factores disposicionales y las habilidades para solucionar problemas con la finalidad de que el individuo esté en mejores condiciones para manejar la DMT2 (Rentería et al., 2017). Si bien este modelo representa el conjunto de elementos necesarios para la identificación del componente psicológico en la salud por parte del psicólogo, es necesario una metodología apropiada que estructure las funciones que se debe realizar en esta labor (Ocampo et al., 2017). Por ello, las autoras proponen el análisis contingencial como un modelo metodológico compatible al modelo psicológico de salud biológica al incluir “las categorías que permiten dar cuenta del comportamiento individual, así como llegar a las mejores soluciones y diseñar estrategias de cambio con criterios funcionales” (p. 902). Este modelo se va a describir con mayor detalle en el capítulo 5. 3.3 Aportaciones de la psicología en el cuidado de la salud Para cerrar este capítulo sobre las aportaciones de la Psicología, se describirán algunas aplicaciones que se le ha dado en el área del cuidado de la salud. Algunas de ellas guardan una relación directa con los ámbitos descritos en las GPC (como la Psicología de la rehabilitación); mientras que otras, como la Geropsicología y las Intervenciones Familiares, abordan poblaciones específicas que dentro de las GPC se han considerado prioritarias como los Adultos Mayores 72 Vulnerables (Secretaría de Salud, 2013; Secretaría de Salud, 2017d; Secretaría de Salud, 2017e), y el contexto familiar como fuente de apoyo para afrontar la DMT2 en sus distintos ámbitos (véase por ejemplo, IMSS, 2014a; Secretaría de Salud, 2016c). Por último, se describen brevemente otros campos de la psicología que han realizado contribuciones para el cuidado de la salud, tales como la Medicina conductual y la Salud conductual. 3.3.1 La psicología de la rehabilitación La conformación en 1958 de la división 22 de la Asociación Americana de Psicología (APA, por sus siglas en inglés) enfocada a la rehabilitación inicia con los trabajos de Beatrice Wright (véase por ejemplo Wright, 1960; Wright, 1993) llamada Psicología de la Rehabilitación (Rehabilitation Psychology). El objetivo de esta división es el estudio y aplicación del conocimiento psicológico a individuos con discapacidades y condiciones crónicas de salud para la promoción del bienestar, independencia y capacidades funcionales, así como su rol y participación social a lo largo de su vida, especialmente en el envejecimiento o en la pobreza (APA, 2020; Shontz & Wright, 1980). Wright (1960) propuso unos principios fundacionales para la práctica especializada, que abarcan los siguientes puntos: (1) Valorar la dignidad del ser humano sin importar la severidad de la incapacidad, (2) Promover la participación de las personas con discapacidad en las actividades sociales, (3) Enfatizar los recursos y fortalezas de las personas, (4) Evaluar cómo las características ambientales interactúan con la persona, (5) Brindar un servicio de rehabilitación integral considerando a la persona en su total complejidad, (6) Promover la participación activa de la persona tanto en la planeación como en la ejecución del programa de rehabilitación, (7) Enfatizar 73 la responsabilidad social para cubrir las necesidades pertinentes de la persona, y (8) Mantener la importancia de la interdisciplina y la interagencia para el cuidado de la salud (Wright, 1993). Se ha de enfatizar la relación persona-ambiente, distinguiendo entre las visiones que tienen la persona con una discapacidad y quienes no la tienen (Insider-Outsider distinction), el ajuste de la vida diaria a las condiciones de la discapacidad, los recursos psicosociales, la autopercepción corporal y la dignidad humana (Dunn et al., 2016; Stiers, 2016). Las aportaciones de la Psicología de la Rehabilitación (PR, en adelante) se verían reflejadas en la canalización de recursos humanos para aminorar las crisis en salud durante los procesos de rehabilitación, desarrollo de programas de salud en contextos comunitarios, identificación y superación de las barreras para el acceso a los servicios de salud, mejoramiento de los procedimientos de identificación de las discapacidades, y el fortalecimiento de la investigación, creación de políticas y abogacía por y con las personas con discapacidades (Bentley et al., 2016). En pediatría, se considera que el trabajo consistiría en la adquisición de nuevas habilidades que, debido al desarrollo vital del niño, aún no se habían desarrollado antes de la discapacidad; enfocándose en el reaprendizaje de habilidades mientras se integran nuevos conocimientos mediante la participación tanto de profesionales de otras áreas de la salud y de los padres, cuidadores, hermanos y miembros de la familia extensa para brindar una adecuada orientación al infante en donde se fomente su participación activa para el desarrollo de su independencia en el aprendizaje, autocuidado y realización de actividades diarias (Kaufman et al., 2017). Se plantea la discapacidad no como algo que debe ser tratado, curado, removido o como fuente de lástima, sino como un proceso de adaptación que le permita a la persona una participación activa en la modificación de las condiciones físicas y sociales de su contexto, de tal manera que pueda desarrollarse lo máximo posible como ser humano (Perrin, 2019). 74 3.3.2 La geropsicología La psicología geriátrica (Geropsicología) es definida por la APA (2020) como la especialización que aborda el incremento del bienestar y salud mental en adultos mayores. Históricamente, las áreas de investigación e intervención de la geropsicología se han divido en (1) Cognición -Conducta verbal, memoria, inteligencia y creatividad-, (2) Percepción - Sensación, visión, olfato, audición, vigilancia, tiempo de reacción, motivación y ciclo del sueño-, (3) Personalidad y Conducta social -trastornos de la personalidad, actividades, intereses, moral, actitudes, jubilación-, (4) Factores que promueven la longevidad y (5) Factores que mantienen su funcionalidad (Botwinick, 1970). Las estrategias de intervención suelen contemplar la participación de la medicina, rehabilitación, terapia ocupacional, entre otras (Kesslet et al., 2014). Se enfatizan tres tipos de intervenciones psicológicas: (1) Intervenciones clínicas mediante el uso de estrategias psicosociales basadas en teorías cognitivo-conductuales y de atención plena (Mindfulness); (2) Las intervenciones orientadas hacia el entrenamiento de conductas de autocuidado, solución de problemas y estrategias de automonitoreo; y (3) Intervenciones dirigidas a la interacción entre el individuo y su ambiente (Kesslet et al., 2014). Quienes se desempeñan como profesionales de la geropsicología deben realizar un trabajo sobre (1) las actitudes iniciales del prestador de servicios de salud geriátricos y prejuicios que existen alrededor de qué significa ser un adulto mayor y el envejecimiento; (2) la formación de competencias adecuadas para la evaluación, diagnóstico e intervención según las características cognitivas, familiares, médicas y funcionales del adulto mayor; y (3) el desarrollo de habilidades necesarias para la atención de personas adultas mayores con condiciones psicológicas, éticas y/o médicas que ameriten una atención más exhaustiva en el contexto clínico (Karel & Moye, 2018). 75 La geropsicología ha demostrado resultados adecuados para el cuidado de la salud y el manejo de la enfermedad, así como implicaciones costo-beneficio (Abeles & Victor, 2003). Debido a la necesidad de implementar servicios de intervención de geropsicología culturalmente sensibles, Valsiner (2017) presenta la integración de la psicología cultural con la psicología geriátrica, ya que la primera brindaría un marco teórico adecuado para la interpretación y entendimiento de esta etapa de la vida. Sobre la promoción de la salud en población geriátrica, se ha recomendado la realización de estrategias de intervención que involucre la participación activa de los adultos mayores como individuos, y como parte integral de la comunidad en la que se encuentran inmersos, en programas de tamizaje, inmunizaciones y disminución de factores conductuales de riesgo -como sedentarismo, aislamiento social, alimentación inadecuada, etc.- para maximizar el número de años de vida saludables restantes (Alber & Glanz, 2016). 3.3.3 Intervenciones familiares Ya que el autocuidado supone una serie de cambios en el estilo de vida, es necesario superar las barreras en la vida diaria que dificultan su realización (Pamugkas et al., 2017). Para afrontar estas situaciones, la familia son un recurso importante para ofrecer apoyo instrumental y emocional para fomentar un mejor control de la enfermedad. Se han encontrado asociaciones entre la mejora del manejo de la enfermedad en intervenciones que abordan diferentes interacciones familiares como entre padres e hijos, entre parejas, y entre cónyuges (Martire & Helgeson, 2017). Involucrar a la familia en el manejo de la enfermedad ofrece un marco de trabajo para abordar el estrés que las crisis diabéticas puedan ocasionar, así como un acompañamiento para modificar los hábitos de riesgo para la salud (Pesantes et al., 2018). 76 También es importante considerar cómo la enfermedad crónica repercute en la dinámica familiar, y no solamente en el estado de salud de la persona que la ha desarrollado. El autocuidado supone un ajuste en las relaciones entre cada miembro de la familia regulada por la severidad de la enfermedad, la prognosis y el grado en que las características del tratamiento afectan la rutina diaria familiar (Mitchell et al., 2021). Es importante tomar en cuenta que la enfermedad crónica afecta la dinámica familiar ya sea fomentando la cohesión o causando una carga psicológica en el manejo de la enfermedad. Bennich et al. (2017) categorizaron estas dinámicas como interacciones de apoyo y obstructivas, las cuales tienen impacto en el mantenimiento del autocuidado, el desenvolvimiento emocional, el desarrollo de la autonomía y la responsabilidad compartida (Thirsk & Schick-Makaroff, 2021). Es necesario reconocer la influencia que tiene la participación familiar en el cuidado de la salud de la persona que vive con una enfermedad crónica, ya que el autocuidado implica una serie de actividades que toman lugar dentro de un contexto familiar y cultural específico que necesitará de estrategias de solución de problemas para afrontar las limitaciones que puedan presentarse (Carpenter et al., 2018). 3.3.4 Medicina conductual La definición de este campo se estableció en la conferencia sobre Medicina conductual, en 1977, como un campo enfocado al abordaje de la salud física y la enfermedad, así como su aplicación en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (Schwartz & Weiss, 1977). Sus acciones abordarían la epidemiología, etiología y patogénesis; mientras que las disciplinas que se contemplan como subáreas son la psicología, sociología, antropología, educación, bioestadística y psiquiatría (Schwartz & Weiss, 1978a). 77 El abordaje de trastornos psiquiátricos se considera pertinente si la afectación funcional de los trastornos es modulada por condiciones ambientales (Schwartz & Weiss, 1978b). Algunas técnicas que se han aplicado en enfermedades y condiciones somáticas son la retroalimentación biológica (biofeedback), hipnosis, visualización de imaginería guiada, técnicas de relajación, meditación y atención plena (mindfulness), demostrando ser estrategias no invasivas con buenos resultados para la adquisición de conocimientos y habilidades para el manejo de la enfermedad (Bialkowska et al., 2020). También se han abordado las intervenciones en personas con múltiples enfermedades crónicas (Multimorbidity), sobre los efectos del envejecimiento, hábitos poco saludables y factores de riesgo que aumenten la comorbilidad de la población (Suls & Green, 2019). En México, el desarrollo de la medicina conductual se vio influenciada por los estudios de biorretroalimentación, el análisis conductual aplicado y el cambio en el perfil epidemiológico en el país, permitiendo integrar el conocimiento de la ciencia conductual con el campo biomédico para estudiar las enfermedades crónicas considerando cómo impactan las variables ambientales, psicológicas, fisiológicas, sociológicas y nutricionales en la calidad de vida de la población (Rodríguez, 2010). En el caso de la DMT2, se ha observado el fomento del control de la enfermedad en adultos, principalmente desde el enfoque cognitivo-conductual (González-Burboa et al., 2019). En el campo de la adherencia al tratamiento en personas con DMT2, el fomento de las redes de apoyo social, la reevaluación cognitiva respecto a la enfermedad, la disminución de la ansiedad y depresión influyen en la mejora de la adherencia al tratamiento, principalmente en la dieta y el ejercicio (Suárez-Rayo et al., 2019). 78 3.3.5 Salud conductual La salud conductual es definida por Matarazzo (1980) como una interdisciplina dentro de la medicina conductual especialmente enfocada al mantenimiento de la salud, y la prevención de disfunción y enfermedades en personas sanas, fomentando la responsabilidad individual mediante la aplicación del conocimiento de las ciencias conductuales y biomédicas en intervenciones para el mantenimiento de su salud. Pareciera que, en la literatura de psicología en español, el campo de la salud conductual ha sido dejado de lado, o al menos no se le suele identificar como Salud conductual, mientras que en la literatura en inglés ha tomado mayor relevancia. Algunos ejemplos son las propuestas para la integración de la salud conductual dentro de la atención primaria para facilitar tanto el acceso como la calidad de servicios, así como propiciar el desarrollo de intervenciones que incidan de manera coordinada tanto en comorbilidades físicas como en problemas psicológicos en poblaciones adultas, pediátricas o comunitarias (Ramanuj et al., 2019). La salud conductual ha sido posicionada dentro de las llamadas Ciencias de la prevención (Prevention Science), dedicadas a la promoción de la salud pública y bienestar, así como a la prevención de problemas conductuales de la salud a nivel poblacional (Fagan et al., 2019). Ya que los problemas conductuales de la salud se empiezan a desarrollar tempranamente durante la infancia del individuo y alcanzan su máxima prevalencia en etapas juveniles o en la adultez, se sugiere la realización de intervenciones para prevenir o reducir los factores de riesgo que los promueven (Vergara et al., 2019). La relevancia de la integración de este campo radica en la observada inequidad respecto al acceso de servicios de salud entre personas pertenecientes a grupos étnicos o socioeconómicos en desventaja (Choi & Wilson, 2021). Ejemplo de lo anterior, es el estudio de Petrovic et al. (2018) quienes observaron que personas con menor posición ocupacional, nivel educativo e ingresos 79 tienen mayor probabilidad de morir por eventos cardiovasculares, diabetes, obesidad y otras enfermedades a diferencia de personas con mejores condiciones sociodemográficas y económicas. En el contexto de la pandemia provocada por el virus SARS-CoV-2, las intervenciones de salud conductual se vieron sobrepasadas y limitadas debido a su enfoque de atención individual (Evans & Bufka, 2020), resultando en un menor acceso de la población a los apoyos psicológicos para la atención a problemáticas como el cambio de hábitos alimenticios, exposición a la COVID- 19, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, estrés y sedentarismo (Jonikas et al., 2021), por lo que se consideraría al campo de la salud conductual no sólo relevante para el cuidado individual de salud, sino necesario para el propio sistema de salud. En este capítulo se describieron las aportaciones que la Psicología de la Salud puede brindar para la atención a personas con DMT2 en los ámbitos de la evaluación, diagnóstico, intervención, rehabilitación, cirugía, geriatría y familiar para el cuidado de la salud. Es importante conocer las implicaciones del estado psicológico de los pacientes en el control de la enfermedad, pero igualmente relevante es la participación de profesionales formados para realizar las tareas adecuadas para el desarrollo de hábitos saludables. Se puede considerar como cierre de este capítulo que no basta con brindar solamente información sobre las conductas de automonitoreo, seguimiento dietético, realización de actividad física y la educación sobre la DMT2 para esperar que las personas las lleven a cabo de forma pasiva, sino que hay que promover una participación activa para que las personas conozcan esta información pero también sepan cómo implementarlas en su vida diaria para alcanzar una buena adherencia al tratamiento y poder conservar al máximo la calidad de vida. 80 Capítulo 4. La adherencia al tratamiento y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Partiendo de la definición de Diabetes Mellitus Tipo 2 de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019), se hace referencia a que, para lograr un control adecuado de la enfermedad, hay que realizar una serie de cambios en el estilo de vida, principalmente relacionados con la alimentación y la actividad física (Punthakee et al., 2018). Para facilitar este proceso es importante considerar cómo el contexto personal, familiar y social del paciente o usuario influyen para que pueda desarrollar hábitos saludables que mejoren el control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2). Sin embargo, también habrá de señalarse que estas modificaciones en los hábitos de las personas pueden suponer una ruptura con la dinámica social que ha desarrollado a lo largo de su vida, dificultando la adherencia al tratamiento, así como afectando su calidad de vida. Para comprender mejor estas problemáticas, en este capítulo se definirán la Adherencia al Tratamiento (AT), la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), sus abordajes en las enfermedades crónicas y las contribuciones de la Psicología de la Salud en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 sobre estas variables, para finalizar con un breve repaso de los instrumentos de medición para estas dos variables. 4.1 La adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 4.1.1 Definición Una referencia clásica sobre Adherencia al Tratamiento es el trabajo de Blackwell (1976), entendiéndola como una serie de conductas que abarcan el fallo en la participación en un programa 81 de tratamiento, terminación prematura de la terapia o una incompleta implementación de las instrucciones brindada por el equipo de salud. Ya que en un inicio se trabajaba la Adherencia al Tratamiento (AT) más como un acato, u obediencia, a las indicaciones médicas que como un involucramiento activo en el seguimiento del tratamiento, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003), buscando enfatizar la necesidad de la participación de los pacientes en el cuidado de su salud, definió la AT como el grado en que el comportamiento de una persona, como la toma de medicamento, el seguimiento dietético y/o la realización de cambios en el estilo de vida, son coherentes con las recomendaciones del proveedor de cuidados para la salud. Existen diversos métodos para realizar el seguimiento de la AT, clasificándose en métodos directos, como la determinación de concentraciones del medicamento en algún biomarcador o la terapia directamente observada; y los métodos indirectos, que pueden ser entrevistas, recuento de medicación, dispositivos electrónicos y análisis de registros de dispensación farmacéutica (Pagés- Puigdemont & Valverde-Merino, 2018). A su vez, estos métodos pueden considerarse subjetivos si se basan en la valoración del propio paciente respecto a su desempeño en la AT; u objetivos, si se basan en el conteo de medicamento o parámetros bioquímicos (Anghel et al., 2019). La falta de AT se ha convertido en una problemática mundial ya que se ha asociado a mayores costos económicos, hospitalizaciones, complicaciones de la enfermedad e incremento en el número de medicamentos prescritos debido a que el paciente deja de llevar a cabo las indicaciones del equipo de salud por distintos motivos como puede ser la falta de percepción de mejora de la salud, creencias erróneas sobre la enfermedad y el tratamiento, o la falta de información sobre cómo llevar a cabo estas indicaciones (Pérez-Jover et al., 2019). En la siguiente sección se describen con mayor profundidad estos aspectos. 82 4.1.2 Adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas La falta de AT es un problema para el adecuado manejo tanto de enfermedades agudas como de enfermedades crónicas. Se considera que sólo la mitad de las personas con alguna enfermedad crónica se apega correctamente a las indicaciones del equipo de salud (OMS, 2003). Algunos factores que se han investigado que inciden en la AT son los (1) factores sociales y económicos -edad, género, nivel educativo y socioeconómico-; (2) factores relacionados con el equipo y el sistema de salud -capacidad de seguimiento, disponibilidad de medicamentos, calidad percibida del servicio de salud y comunicación entre el médico y el paciente-; (3) factores relacionados con la enfermedad -presencia de comorbilidades, condición sintomática/asintomática y severidad de la condición-; (4) factores relacionados con el tratamiento -complejidad, duración, efectos adversos, métodos invasivos, procedimientos dolorosos/incómodos-, y (5) los factores relacionados con el paciente -cantidad y calidad de información sobre la enfermedad y habilidades de autocuidado- (Fernandez-Lazaro et al., 2019; Kvarnström et al., 2018). También se pueden considerar factores intencionales como la decisión activa del individuo de detener o modificar el tratamiento prescrito debido a las creencias sobre la enfermedad, los efectos secundarios de los medicamentos y las expectativas de mejoría como resultado del tratamiento; así como factores no intencionales como olvidar tomar el medicamento en tiempo y cantidad recomendada (Neiman et al., 2018). Es común que las personas con alguna enfermedad crónica se le recomiende realizar actividad física como parte del manejo de la enfermedad y, por lo tanto, como parte del tratamiento. Sin embargo, la adherencia a la actividad física puede verse afectada debido a las actividades del hogar y responsabilidades familiares que fungen como barreras para llevarlas a cabo, especialmente en las mujeres quienes, por imposiciones socioculturales, llegan a anteponer las necesidades de la 83 familia a su propio cuidado de la salud (Daniali et al., 2017), siendo éste un ejemplo de cómo el contexto impide una adecuada AT. Otra razón por la que puede verse afectada la adherencia a la actividad física es debido a los malestares provocados por las complicaciones de la DMT2. Por ejemplo, en personas con pie diabético, el ejercicio mal dosificado y sin las precauciones adecuadas en calzado puede ocasionar formación de úlceras, así como el empeoramiento de aquellas ya presentes (Aagaard et al., 2020). En personas con neuropatía diabética, de igual forma, existe el riesgo de formación de úlceras en los pies, pero también tienen mayor riesgo de sufrir afectaciones cardiovasculares debido a una respuesta cardiaca reducida (Zilliox & Russel, 2019). Además, el miedo a experimentar los efectos de hipoglucemia durante la actividad física es una barrera para su realización, especialmente ante la falta de conocimiento sobre el tipo de ejercicio a realizar, las habilidades de automonitoreo antes, durante y después del ejercicio, y las medidas adecuadas para contrarrestar los efectos de la hipoglucemia (Berkovic et al., 2021). Se han implementado distintas estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento. Una de estas ha sido mediante el uso de dispositivos móviles para solventar las dificultades para el acceso a la información, la monitorización de parámetros biológicos y el fomento de conductas de autocuidado (Hamine et al., 2015). Otra estrategia fue realizada por Bilger et al. (2019) quienes, por medio de dispositivos de monitorización electrónicos que contabilizaba la apertura de los frascos de medicina, buscaban fomentar la AT por medio del reembolso de hasta el 50% del gasto en medicamentos, obteniendo buenos resultados hasta cinco meses de seguimiento en la AT farmacológico en comparación con el grupo control. A pesar de esto, hay que señalar que en México el uso de medios virtuales no había sido frecuente hasta que ocurrió la pandemia del SARS-CoV-2 (Cruz-Meléndez & Valencia, 2020), y aun así la población con ingresos económicos bajos, adultos mayores y pertenecientes a grupos 84 minoritarios tuvieron dificultades para acceder a los medios adecuados para beneficiarse de este tipo de intervenciones debido a la desigualdad para el acceso a los servicios de salud que dejó a la vista la pandemia (Nájera, 2020). Como se ha revisado hasta el momento, no existe un consenso sobre la definición o metodología de medición de la AT en general, y por lo tanto tampoco se ha determinado específicamente sobre qué variables incidir o modelos utilizar para fomentarla. Sin embargo, abordar aquellas variables que puedan suponer una barrera para la AT como los aspectos intrapersonales, interpersonales, organizacionales, políticos y comunitarios pueden favorecer el entendimiento de las conductas relacionadas con la adherencia al tratamiento (Strike et al., 2020). 4.1.3 Adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 La DMT2 es una enfermedad crónica que tiene diferentes repercusiones a nivel físico, pero también a nivel psicológico y social, las cuales supondrán una barrera o facilitarán la implementación de una serie de conductas de autocuidado para el control de la enfermedad ya que estas conductas pueden provocar una alteración del funcionamiento social, rutina diaria, estrategias de afrontamiento y hábitos del individuo (Miller et al., 2020). Otro elemento que puede dificultar la implementación de las conductas de autocuidado es el escepticismo sobre la efectividad y la preocupación sobre efectos secundarios de los medicamentos, así como la inadecuada comunicación entre el paciente con el equipo de salud para resolver estas dudas, ya que impiden el desarrollo de un ambiente colaborativo que permita al paciente discutir sobre las dificultades que enfrenta en su vida diaria para implementar las recomendaciones médico-nutricionales (Baghikar et al., 2019). 85 También, es importante considerar como barreras para la AT cuestiones como el olvido de la toma de medicamentos, creencias erróneas sobre los tratamientos -como su poca efectividad o efectos secundarios- y el cansancio como resultado de realizar cambios en el estilo de vida para mejorar los niveles de glucemia (Nelson et al., 2018), por lo que su abordaje debe considerar los esfuerzos necesarios para lograr el entendimiento de las variables médicas -características del tratamiento-, psicológicas -características intrapersonales- y conductuales -toma de medicamento y conductas de autocuidado-, que son necesarias para el control de la enfermedad. Entre estas conductas, la realización de actividad física se ve influenciada por el contexto social favorable al ejercicio, la periodicidad de la actividad y la disponibilidad de espacios públicos adecuados para ella (Quiroz-Mora et al., 2018). Por parte, de las conductas relacionadas con el seguimiento dietético, se ha discutido que el cambio de hábitos alimenticios es uno de los más problemáticos para el control de la DMT2 debido a la influencia de diversas variables como la falta de conocimientos y acceso a alimentos adecuados para el control de la enfermedad, barreras socioculturales para la adherencia nutricional y la falta de aceptación de la enfermedad (Jaworski et al., 2018). En este sentido, Arévalo et al. (2020) llevaron a cabo una intervención educativa nutricional orientada al control alimenticio en adultos mayores, considerando las características de los pacientes (edad, sexo, tiempo de diagnóstico y procedencia), la actividad física realizada y la presencia de comorbilidades, concluyendo que las intervenciones educativas son un método eficaz para aumentar el nivel de conocimiento de la población para el cuidado de la salud. También se ha observado que las intervenciones educativas han sido adecuadas para fomentar la adherencia al tratamiento mediante la mejora de parámetros bioquímicos como el nivel de glucemia (Guzmán-Priego et al., 2017). Los autores argumentan que los resultados en la mejora de la AT son debido a que las estrategias educativas permiten informar, motivar y fortalecer las 86 conductas de autocuidado, tanto en el paciente como en su familia cuando son integradas en los programas de intervención. Así, una de las aportaciones de la psicología de la salud ha sido estudiar cómo el contexto inmediato del paciente influye en las conductas orientadas para el control metabólico, facilitando este proceso mediante intervenciones basadas en la solución de problemas para impedir el desarrollo de conflictos familiares y promover un afrontamiento adaptativo durante el diagnóstico, tratamiento, las posibles complicaciones diabéticas y el desarrollo de hábitos saludables coherentes a la vida cotidiana de los pacientes (Roales-Nieto & Ybarra, 2018). En línea con lo anterior, Trout et al. (2019) sugieren una atención colaborativa centrada en la persona para el establecimiento conjunto de metas terapéuticas y la toma de decisión con el objetivo de facilitar un ambiente de confianza que fomente la adherencia del individuo a su tratamiento para evitar la inercia terapéutica, entendida como aquella situación que ocurre donde, a pesar de no alcanzar las metas terapéuticas, el tratamiento no es adaptado debido a una falta de coordinación entre el equipo médico y el paciente. Así, la participación activa tanto en el ámbito de la atención de la salud, como en el contexto social del individuo, también incidirá sobre la percepción de soledad del paciente, variable que influye en la persistencia del estado inflamatorio, y por lo tanto en un pronóstico desfavorable de la DMT2, ya que se han observado correlaciones entre el grado de soledad percibido y la glucemia posprandial, especialmente en pacientes mujeres con baja escolaridad, prescripción de tratamiento insulínico y falta de ejercicio (Kusaslan, 2018). Otras variables estudiadas en psicología al abordar la AT son el Locus de Control, el cual se refiere al tipo de explicaciones respecto a la situación que se está experimentando; y se divide en Locus de control interno, que significa que la persona considera que es la principal responsable de sus acciones y resultados, y Locus de control externo, donde la persona considera que los 87 resultados obtenidos son producto de fuerzas externas a ella y que no puede controlar (Rotter, 1966). Adicionalmente, Wallston & Wallston (1978) definieron el locus de control en salud, considerando el locus de control interno, externo y el locus de control en personas con influencia en el paciente -que, según la definición de Wallston & Wallston (1978), hace referencia a los profesionales de la salud. Se ha observado que el locus de control interno puede influir en la disminución de la HbA1c mediante el fomento de conductas de automonitoreo en personas con DMT2, el seguimiento dietético, la realización de actividad física, cuidado de pies y toma de medicamento (Zhu et al., 2021). Además, un locus de control en personas con influencias sobre el paciente -en este caso, orientado a profesionales de la salud- se puede asociar a una mejor adherencia al tratamiento (Klinovszky et al., 2019). Sin embargo, este beneficio del locus de control orientado a profesionales de la salud ocurre cuando existe una confianza del paciente hacia su equipo de salud, ya que, en caso contrario, se asocia a un menor aprovechamiento del tratamiento médico (Marie et al., 2018). También se ha investigado la influencia de las actitudes hacia la salud y la autoeficacia para la realización de conductas de automanejo orientadas a la adherencia al tratamiento, encontrándose asociaciones significativas entre la AT y variables sociodemográficas como el sexo, la edad, las actitudes hacia la enfermedad y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico inicial, siendo la autoeficacia un mediador de las conductas de automanejo como el seguimiento dietético, la toma de medicamentos y la realización de ejercicio de forma regular (Xie et al., 2020). El estudio de las actitudes hacia la enfermedad, así como otras variables como la norma subjetiva que regula las conductas del paciente y el control conductual percibido para llevar a cabo las indicaciones del equipo de salud han sido consideradas de utilidad para identificar el grado de intención de los pacientes para adherirse a su tratamiento, por lo que el desarrollo de actitudes 88 positivas hacia las conductas de autocuidado debería ser un objetivo de las intervenciones orientadas a la adherencia al tratamiento (Dilekler et al., 2019). Otro tipo de actitud es la orientación temporal del paciente – entendida como la focalización de las personas hacia su pasado, presente y futuro, los cuales pueden ser positivos y negativos-; ya que un perfil temporal caracterizado por la creencia de vivir un presente de forma fatalista y un pasado negativo -es decir, enfocado en las experiencias negativas- se relaciona a un mayor estrés psicológico interpretado como un temor frente a complicaciones como la diálisis o amputación de extremidades inferiores (Quiñones et al., 2018). Debido a lo anterior, es necesaria la evaluación continua del grado de AT tanto respecto a la medicación como a las actividades de autocuidado para la planeación de intervenciones que incidan sobre las problemáticas que las impiden como la falta de conocimientos de pautas alimenticias, el monitoreo de glucemia y el fomento de la responsabilidad del autocuidado (Jannoo & Mamode, 2019). Para ello se han realizado intervenciones como la de Cantero et al. (2019), que demostraron buenos resultados en la mejora de Hemoglobina glucosilada (HbA1c), el colesterol total y triglicéridos mediante estrategias de afrontamiento al estrés de la enfermedad, manejo de la sintomatología depresiva y la mejora del bienestar psicológico. Es importante considerar las estrategias de afrontamiento ya que, dependiendo de cuáles utilice el paciente, facilitará o dificultará la AT. Por ejemplo, se ha visto que las estrategias orientadas al problema se asocian a un mejor control glucémico, mientras que el afrontamiento relacionado con el manejo emocional, sin incidir sobre la solución al problema, se asocian a dificultades para alcanzar una buena AT (Kokoszka, 2017). Estas estrategias de afrontamiento pueden desarrollarse mediante técnicas psicoeducativas, de relajación, regulación emocional, inoculación del estrés, entrenamiento en habilidades sociales 89 y reestructuración cognitiva para lograr la aceptación de la enfermedad y facilitar el cumplimiento del tratamiento para la prevención de complicaciones diabéticas agudas y crónicas (Vergara et al., 2019). Otra forma de considerar cómo se desarrollan las estrategias de afrontamiento es a través de la flexibilidad psicológica, entendida como la habilidad para reconocer y adaptarse de forma óptima a las demandas situacionales para mantener el control de la enfermedad sin afectar el funcionamiento personal, facilitando la aceptación de la DMT2, así como el compromiso para afrontarla de forma que permita mantener la AT (Kamody et al., 2018). Por lo anterior, es importante la implementación de estrategias orientadas al fortalecimiento de habilidades personales tanto en población adulta como pediátrica que permitan la adaptación funcional del paciente al seguimiento del tratamiento sin afectar su dinámica familiar y social (Shah et al., 2020). En este apartado se describió que la evaluación de la adherencia al tratamiento puede brindar información valiosa sobre el desarrollo, obstáculos e implementación de conductas de autocuidado y el seguimiento del tratamiento recibido. Sin embargo, la prescripción de tratamientos intensos y prolongados para el manejo de la DMT2 tales como una dieta demasiado restrictiva, la toma de diversos medicamentos - polifarmacia-, o falta de supervisión adecuada para el seguimiento de la enfermedad, se asocia a una peor calidad de vida, y por lo tanto a una mayor tasa de abandono del tratamiento (Bradley et al., 2018), por lo que esta variable se abordará en el siguiente apartado. 90 4.2 Calidad de Vida Relacionada con la Salud en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Una enfermedad mal atendida provocará problemas serios en la salud de las personas. Problemas que no solamente se ven reflejados en el ámbito físico-biológico, sino que repercuten en distintas esferas del desarrollo como el psicológico, social, familiar y laboral. Por ello, es importante considerar que la calidad de vida de los pacientes puede proporcionar información sobre si el tratamiento y cuidados que está recibiendo la persona con DMT2 son los más adecuados para minimizar el deterioro físico ocasionado por la enfermedad, y así promover al mismo tiempo una adecuada adherencia al tratamiento (Jing et al., 2018). Debido a esto, a continuación, se describe con mayor detalle qué es la calidad de vida y su relación con la salud. 4.2.1 Definición La calidad de vida es definida por la Organización Mundial de la Salud como la percepción individual del sujeto respecto a su posición en la vida dentro de su contexto cultural y sistemas de valores en los cuales se desarrollan con relación en sus objetivos, expectativas, estándar y preocupaciones (OMS, 1998). Así, la calidad de vida es una evaluación subjetiva que considera el contexto cultural, social y ambiental del individuo, la cual puede ser afectada por el proceso de salud-enfermedad. De forma específica, dentro del ámbito de las ciencias de la salud, se aborda la Calidad de Vida Relacionada a la Salud (CVSR), la cual incorpora aquellos factores que pueden repercutir en el funcionamiento diario de la persona, así como en la valoración de su estado de salud y bienestar físico, mental y social, mismos que pueden verse afectados por la enfermedad y características propias del tratamiento (Karimi & Brazier, 2016). Por lo anterior, la CVSR supone la valoración 91 subjetiva asignada a diferentes estados de la salud; por ejemplo, una persona puede tener dificultades para realizar actividad física intensa, pero no considerar dicha dificultad como una afectación para su calidad de vida. Si bien puede considerarse que la CVSR tiene un enfoque más concreto que la definición de Calidad de vida ofrecida por la OMS (1998) al excluir aspectos no relacionados directamente con la salud como la cultura, la política o la economía, se ha estudiado la importancia de la valoración subjetiva que se realiza acerca de esta variable para mejorar el entendimiento del proceso de salud-enfermedad (Ashing-Giwa, 2005). Por esto, se recomienda retomar la CVRS dentro de los programas de atención para la salud, ya que fomenta acciones que busquen preservar los valores, perspectivas, satisfacción, condiciones de vida, funcionalidad, espiritualidad y cultura de los pacientes para alcanzar metas terapéuticas, así como el acceso a los servicios de salud tanto en contextos individuales como comunitarios (Fumincelli et al., 2019). El estudio de la CVRS en las enfermedades crónicas resulta relevante para conocer el efecto de la enfermedad en la vida de los pacientes, y facilitar el proceso de toma de decisión acerca del tipo de tratamiento a implementar considerando el estado de desarrollo de la persona (Haraldstad et al., 2019). Además, brinda información importante sobre la sintomatología, prácticas de cuidado y rehabilitación que realiza el individuo, la cual, algunas veces, puede pasar desapercibida en la atención médica y servir como pauta para adaptar el tratamiento a las condiciones culturales del paciente, así como conocer las repercusiones del tratamiento a mediano y largo plazo. 92 4.2.2 Calidad de Vida Relacionada a la Salud en personas con enfermedades crónicas La CVRS es una variable que brinda información sobre el efecto de la enfermedad sobre la persona, pero también del efecto del tratamiento y los cuidados para la salud que tiene que seguir el paciente. Si bien a medida que han ido progresando las ciencias médicas se ha podido prolongar la vida cada vez más, la reducción de la mortalidad ha impuesto un nuevo reto para los servicios de atención de la salud: Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas. Para lograr lo anterior, es necesario el desarrollo de estrategias que identifiquen las variables que ponen en riesgo la calidad de vida del individuo durante cualquier etapa de la enfermedad como diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o etapa terminal (Donnelly, 2016). Ejemplo de la relevancia del concepto de CVRS es el hecho de ser un constructo que cada vez es usado con mayor frecuencia para evaluar el grado en que las características de la enfermedad crónica -como síntomas, disfuncionalidades y severidad-, y su tratamiento afectan al individuo, información obtenida ya sea mediante cuestionarios cuantitativos o mediante la narrativa del paciente sobre las experiencias, relaciones, motivaciones y su singularidad (Lopera-Vásquez, 2020). Se ha observado que distintas variables socioeconómicas se encuentran asociadas a la CVRS de personas con enfermedades crónicas en población joven (< 21 años), siendo las variables con mayor influencia en la CVRS el ingreso económico familiar y el nivel educativo de la madre como un facilitador para los padres, madres y/o cuidadores para el manejo de la enfermedad de sus hijos (Didsbury et al., 2016). Además, se ha observado que, en esta misma población, los jóvenes con enfermedades crónicas suelen tener menor CVRS que sus pares sin enfermedades, especialmente en ámbitos 93 como la salud física, bienestar psicosocial, funcionamiento emocional, social y escolar, encontrándose mayor afectación en la CVRS en niñas con mayor tiempo de haber vivido con la enfermedad (Pinquart, 2020). En cuanto a la población adulta, se ha observado que las enfermedades crónicas afectan a diferentes funciones respecto a las observadas en la población joven. Entre estas se encuentran los problemas de movilidad, el autocuidado, problemas en la realización de actividades diarias, dolor, ansiedad y depresión; problemáticas que se vuelven más notorias a medida que se envejece y se van desarrollando comorbilidades como hipertensión, dislipidemias, diabetes, osteoporosis, alzhéimer y accidentes cerebrovasculares (Ge et al., 2019). Además, de forma parecida a la población joven, se ha encontrado que las mujeres adultas reportan una peor CVRS debido a la evaluación de sus relaciones sociales, interacción con su ambiente de desarrollo, salud física y psicológica (Soares et al., 2013). Así, la forma en que las personas perciben la severidad de la DMT2, su autoeficacia para sobrellevar las barreras que impiden llevar a cabo las conductas de autocuidado y las estrategias de afrontamiento, están asociadas con el reporte que hacen respecto a su bienestar y CVRS, siendo que una percepción negativa de la enfermedad se asocia al desarrollo de sintomatología depresiva y ansiosa (Knowles et al., 2020). Debido a lo anterior, es importante la implementación de estrategias para el manejo de las enfermedades crónicas para tratar de preservar o, en la medida de lo posible, aumentar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, esto es especialmente difícil cuando las personas han desarrollado conductas de automanejo poco adecuadas para su condición, las cuales pueden estar relacionadas con una percepción baja de autoeficacia debido a las maneras en que las personas afrontan las dificultades asociadas al manejo de su enfermedad (Chan, 2021). 94 Se ha observado que la presencia de comorbilidades en enfermedades crónicas influye en el aumento del reporte de síntomas de depresión en esta población, así como en una afectación a la calidad de vida quizá por el aumento de la carga que supone llevar diferentes tratamientos, polifarmacia y aumento en la utilización de los servicios médicos (Kang et al., 2021). Las estrategias de automanejo, al ser conductas que los individuos deben realizar de forma diaria en los diferentes contextos en los que se encuentran inmersos, requieren una participación activa de los pacientes en el cuidado de su salud. En este sentido, se ha observado que la agencia -entendida como la percepción del individuo sobre su habilidad y motivación para lograr objetivos-, y las rutas de acción disponibles para alcanzar dichos objetivos, pueden ser mediadores en la forma en la que las enfermedades crónicas afectan la CVRS, siendo que una menor agencia y disponibilidad de rutas de acción se asocian a una peor CVRS (Wippold & Roncoroni, 2020). Entre las estrategias que se han observado que impactan de forma positiva en la CVRS de personas con enfermedades crónicas son los programas que integran técnicas de relajación y/o meditación (Desveaux et al., 2015), la cuales, al ser una actividad que implican cierto esfuerzo físico, provocan un efecto positivo en la condición física de los pacientes, pudiéndose observar mejoras en síntomas como fatiga, debilidad muscular periférica y la movilidad física. Es importante considerar que la afectación provocada por las enfermedades crónicas no solo repercute negativamente en la CVRS de forma individual, sino que también afecta el desempeño laboral de quien la padece, en dimensiones como la satisfacción laboral, el bienestar, estrés y las condiciones laborales (de Jong et al., 2015). Hasta el momento se ha considerado cómo se relacionan las enfermedades crónicas con la CVRS. En el siguiente apartado se describirá está asociación, pero de forma específica a la DMT2. 95 4.2.3 Calidad de Vida Relacionada a la Salud en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 Para conocer la CVRS en personas con DMT2 puede considerarse como estándar de oro el nivel de glucosa en sangre; sin embargo, la CVRS de esta población no se reduce solamente al nivel de glucemia. Por ejemplo, Palamenghi et al. (2020) revisaron cerca de 30 escalas de medición que evaluaban el grado de afectación a través de distintas variables comúnmente incluidas en la calidad de vida como Salud física -energía, dolor y descanso.-, Salud mental -estrés, memoria, actitud y regulación emocional-, Interacción social -relaciones interpersonales, intimidad, integración social y discriminación-, Satisfacción -significado de la vida, actividades, recreación y satisfacción-, y Ambiente -políticas de salud, actitud social sobre la enfermedad y acceso a servicios de salud-. Esto muestra la naturaleza multifactorial de la CVRS y sus numerosas áreas que pueden resultar afectadas por el desarrollo de una enfermedad como la DMT2. Es importante considerar cómo el tipo de tratamiento afecta la CVRS (Huang et al., 2020). Por ejemplo, Reis et al. (2019) observaron que personas con DMT2 que fueron atendidas con insulinoterapia reportaban una peor calidad de vida en aspectos como limitaciones físicas, dolor, y vitalidad, afectando su participación en actividades de recreación y socialización, haciendo más frecuente el reporte de sintomatología depresiva y ansiosa. También se ha observado que las personas en insulinoterapia reportan con mayor frecuencia problemas para llevar a cabo las conductas de autocuidado que las personas en tratamiento con medicamentos orales, viéndose reflejado este reporte en el detrimento de la CVRS (Abedini et al., 2020). 96 También habría que tomarse en cuenta la carga que supone llevar las conductas de autocuidado y automonitoreo que el equipo de salud prescribe para alcanzar un buen control de la enfermedad, recomendaciones que pueden ser de tal magnitud que es común el surgimiento de conflictos entre la implementación de las recomendaciones médicas para el adecuado manejo de la enfermedad y el contexto donde habita la persona (Speight et al., 2019). Debido a esto, resulta relevante considerar la CVRS dentro de las intervenciones dirigidas a las personas con DMT2, especialmente entre grupos de minorías étnicas y grupos vulnerables de niveles socioeconómicos bajos (Cunningham et al., 2018). Lo anterior supone que el desarrollo de las conductas enfocadas para el control de la enfermedad deben estar acompañadas de una adecuada orientación para minimizar el impacto negativo que pueda tener en la vida cotidiana de los pacientes, y por lo tanto evitar lo máximo posible el deterioro de la CVRS al considerar cómo repercute las características de la enfermedad -complicaciones, comorbilidades y tratamiento-; estilo de vida -ejercicio, dieta y monitoreo de glucosa-; y factores de salud mental -depresión, ansiedad y preocupaciones- (Jiang et al., 2018). Se ha reportado que aspectos específicos del manejo de la DMT2 repercute negativamente en la calidad de vida de las personas como las preocupaciones recurrentes de vivir un desmayo debido a complicaciones de la enfermedad, el cambio en la imagen corporal debido al efecto secundario de medicamentos o limitaciones en las relaciones interpersonales, además de observarse afectaciones más graves de la CVRS en población joven en comparación a la de mayor edad (Rodríguez-Almagro et al., 2018). Según autores como Zurita-Cruz et al. (2018), se puede considerar que las áreas de la CVRS con mayor afectación son la función física, el manejo emocional, el dolor y la salud mental, especialmente la depresión en personas mayores que reportan desmotivación y cansancio 97 emocional, lo cual a su vez interfiere con la adaptación a hábitos saludables necesarios para el control de la DMT2. Algunos factores que promueven una percepción adecuada de CVRS en personas con DMT2 reportados por Huang et al. (2020), quienes señalan que un nivel educativo de educación media o mayor, un adecuado apoyo social percibido, la prescripción de un solo tipo de tratamiento (insulinoterapia), la realización frecuente de actividad física, la prevención de complicaciones que puedan repercutir negativamente en el funcionamiento físico y psicológico, así como la prevención del miedo a las crisis hipoglucémicas, promueven una mejor valoración de la CVRS. Otra población de interés son los adultos mayores, con quienes hay que considerar que presentan una mayor afectación en la CVRS debido a la progresión natural de la enfermedad pero también a los efectos naturales del envejecimiento, los cuales ocasionan una serie de impedimentos en aspectos funcionales como la solución de problemas ocasionados por la enfermedad y sus complicaciones, especialmente las relacionadas con la neuropatía, por lo que resulta pertinente emplear estrategias de afrontamiento apropiadas para mantener y promover la CVRS en esta población (Zhuang et al., 2020). También la incorporación de la participación comunitaria en los programas de intervención dirigido a personas con DMT2 han mostrado resultados costo-beneficio para la mejora de la CVRS, especialmente en el área de salud mental al reducir la sintomatología depresiva en adultos mayores así como aumentar el automanejo de la enfermedad, esto al dirigir las intervenciones hacía la prevención de factores de riesgo psicológicos y dificultades funcionales producto de comorbilidades diabéticas (Markle-Reid et al., 2018). Otro aspecto que repercute en la CVRS es el tiempo en que se ha vivido con DMT2, especialmente si en ese tiempo no se han logrado mantener las metas terapéuticas de control glucémico. En estos casos se ha visto que la ansiedad llega a tener una prevalencia hasta de 20% 98 más en personas con DMT2 que en población general debido a los efectos que los síntomas de la enfermedad y sus complicaciones tienen en los ámbitos físicos y psicológicos de esta población, dificultando la capacidad para identificar y expresar emociones debido a las repercusiones del progreso natural de la DMT2, afectando ámbitos como el funcionamiento social y el bienestar de las personas con DMT2 (Martino et al., 2019b; Martino et al., 2019c). Considerando el impacto de las diferencias de género en la CVRS, se ha reportado que las mujeres presentan una peor CVRS que los hombres, incluso teniendo la misma enfermedad y complicaciones. Una posible explicación a esto está relacionada a los roles de género que deben desempeñar como amas de casa, por lo que deben estar más atentas a su estado de salud para que no interfieran con sus obligaciones familiares, siendo que estas obligaciones desencadenan eventos estresantes para el manejo de la enfermedad, afectando negativamente la CVRS (Alrub et al., 2019). Para mejorar la percepción de CVRS se ha propuesto que las intervenciones estén orientadas hacia la evaluación y establecimiento de metas, desarrollo de conductas para el automanejo de la DMT2, mejorar la accesibilidad al sistema de salud, promoción de hábitos saludables, apoyo social, mejora del bienestar emocional mediante estrategias de afrontamiento para el estrés y la planificación a largo plazo del cuidado de la salud, enfatizando la participación activa de la persona con DMT2 en todas estas actividades (Pyatak et al., 2018). Las estrategias con mayor efecto positivo en la CVRS podrían ser aquellas orientadas a la mejora de la adherencia al tratamiento para lograr desarrollar un mayor compromiso en los pacientes durante sus consultas iniciales y de seguimiento, así como en la toma de decisiones respecto al manejo de la enfermedad (Khayyat et al., 2019). Considerando estos antecedentes, así como las definiciones de Calidad de Vida (OMS, 1998) y CVRS (Ashing-Giwa, 2005; Fumincelli et al., 2019; Haraldstad et al., 2019; Karimi & 99 Brazier, 2016; López-Carmona & Rodríguez-Moctezuma, 2006), en este trabajo se propone entender a la CVRS como la valoración realizada por la persona respecto a la percepción de su estado de salud físico, psicológico y bienestar social considerando su contexto cultural, valores, experiencias, creencias y expectativas respecto a su proceso de salud-enfermedad; así como el grado en que las diferentes etapas de la enfermedad -diagnóstico, sintomatología, tratamiento y rehabilitación – han impactado en el funcionamiento diario de la persona. 4.3 Instrumentos de medición sobre Adherencia al Tratamiento y Calidad de Vida Relacionada con la Salud Finalmente, un tema de interés respecto a las intervenciones es la evaluación de su efectividad, misma que se relaciona con la existencia de instrumentos de medición válidos y confiables. En este sentido, Smith (2007) realizó una revisión acerca de los ámbitos de medición de la psicología de la salud, dividiéndolos en tres áreas: (1) Prevención y conductas saludables, donde se mide el grado de conductas de riesgo de grupos poblaciones y se evalúa su asociación con enfermedades, con el fin de diseñar estrategias de intervención adecuadas para aminorarlas; (2) Estrés y salud, que son instrumentos enfocados a la evaluación de constructos psicológicos como el estrés, emociones, rasgos de personalidad, etc., y su relación con el desarrollo de enfermedades; y (3) instrumentos enfocados a la evaluación de Aspectos psicosociales del proceso de salud-enfermedad que evalúan el impacto de la enfermedad en los pacientes, en su contexto familiar y social. En este sentido, existen diversas razones por las que los profesionales de la salud deben estar interesados en la evaluación de la AT. Por ejemplo, al evaluarla se podría conocer qué aspectos influyen en su desarrollo como el conocimiento del paciente sobre el tratamiento, los 100 efectos adversos de los medicamentos, la complejidad del tratamiento, el costo económico de los medicamentos o la presencia de problemas psicológicos como depresión (Krass et al., 2015). Se ha considerado el uso de instrumentos de auto-reporte como apropiados cuando se busca conocer las razones por las que los pacientes no logran alcanzar una buena AT, con la ventaja de que pueden ser tan específicos -evaluar el autocuidado de complicaciones diabéticas o conductas de automonitoreo particulares- o generales -como el seguimiento dietético, toma de medicamento y realización de ejercicio- como se requiera (Clifford et al., 2014). Para identificar las escalas y cuestionarios de medición sobre AT, se han publicado tres revisiones sistemáticas donde describen y evalúan sus propiedades psicométricas (Caro-Bautista et al., 2014; Clifford et al., 2014; Krass et al., 2015). Entre los instrumentos de medición, escalas o autoinformes que se reportan en estas revisiones se encuentran el Beliefs about Medicines Questionnaire (Horne et al., 1999), Cost- Related medication Non-adherence scale (Soumerai et al., 2006), Medication Adherence Rating Scale (Thompson et al., 2000), Four-item Morisky Medication Adherence Scale (Morisky et al., 1986), Brief Medication Questionnaire (Svarstad et al., 1999), Diabetes Self-Care Inventory (Nakamura et al., 2018), Medication Adherence Report Scale (Chan et al., 2020), Summary of Diabetes Self-Care Activities (Toobert et al., 2000) y Environmental Barriers to diabetes Adherence Scale (Irvine et al., 1990). De igual manera, se han realizado revisiones sistemáticas para identificar los instrumentos de medición que han sido empleados para evaluar la CVRS en personas con DMT2 (Anderson et al., 1996; El Achhab et al., 2008; Torres et al., 2008). Entre ellos se encuentran la Appraisal of Diabetes Scale (Carey et al., 1991), el Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (Bradley et al., 1999), el cuestionario Diabetes-39 (Boyer & Earp, 1997), Diabetes Care Profile (Fitzgerald et al., 1996), Diabetes Distress Scale (Polonsky et 101 al., 2005), Diabetes Health Profile (Meadows et al., 1996), Diabetes Impact Measurement Scales (Hammond & Aoki, 1992), Diabetes Quality of Life Clinical Trial Questionnaire-Revised (Shen et al., 1999), Diabetes Quality of Life Measure (The DCCT Research Group, 1988), Elderly Diabetes Burden Scale (Araki & Ito, 2003), Insulin Delivery System Rating Questionnaire (Peyrot & Rubin, 2005), Quality of Life with Diabetes Questionnaire (Hirsch et al., 2000), Problem Area in Diabetes Scale (Polonsky et al., 1995) y el Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes-Revised (Herschbach et al., 1997). Sin embargo, hay que señalar que, debido a la falta de consenso sobre la operacionalización de la CVRS, muchos de estos instrumentos no surgen específicamente de este constructo, pero, como mencionan Anderson et al. (1996), El Achhab et al. (2008) & Torres et al. (2008) son los que se han utilizado para su evaluación y por esa razón se consideró pertinente reportarlos. Otro instrumento de medición generalmente usado para evaluar la CVRS es el Euro-Qol de cinco dimensiones (EQ-5D), principalmente usado en enfermedades crónicas relacionadas a enfermedades endocrinas, aspectos nutricionales y enfermedades metabólicas, siendo de utilidad para diferenciar cómo características específicas de la población -como el género-, el tipo de enfermedad, o su severidad puede llegar a afectar la CVRS de la población (van Wilder, 2019). Con base en la información recabada por los instrumentos de medición, se pueden identificar aquellas dificultades para la AT y afectaciones a la CVRS, y proponer intervenciones que brinden a los pacientes las estrategias adecuadas para afrontar su enfermedad de la mejor manera posible, buscando preservar la calidad de vida durante el proceso de salud-enfermedad. Tal como se presentó al inicio de este capítulo, la adherencia al tratamiento de una enfermedad crónica como la DMT2 implica una serie de nuevas conductas y aprendizajes que llegan a suponer una ruptura con patrones conductuales (como los hábitos) y cognitivos (como las 102 creencias y actitudes) que la persona ha desarrollado a lo largo de su vida. El llevar a cabo las indicaciones del equipo de salud puede desencadenar conflictos personales e interpersonales; al grado en que los conflictos familiares a raíz de los cambios en patrones alimenticios, por poner un ejemplo, suelen ser frecuentes en personas con DMT2. Por ello, la integración de la CVRS resulta relevante al ser un constructo que permite evaluar el grado de bienestar que reporta la persona respecto a los cambios de hábitos que requiere el tratamiento para la DMT2, como el monitoreo, el seguimiento dietético y la realización de actividad física. Esta evaluación también permitiría tener información sobre el grado de satisfacción con el tratamiento, conocer si los efectos secundarios de los medicamentos suponen una carga excesiva para el paciente, y cómo el tratamiento y la DMT2 están repercutiendo en su vida diaria tanto personal, familiar y social. Por lo anterior, se plantea abordar tanto la Adherencia al tratamiento como la CVRS en el mismo capítulo, puesto que se espera que el modelo de intervención propuesto para este investigación tenga un impacto favorable en estas dos variables, facilitando el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 103 Capítulo 5. Propuesta teórica del modelo de intervención para la salud A lo largo de este trabajo se han descrito las Guías de Práctica Clínica (GPC) y programas de atención para la salud de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) de diferentes instituciones federales y estatales. Sin embargo, a pesar de mencionar en sus pautas operativas la importancia de fomentar una participación activa por parte de los pacientes, en población pediátrica (Secretaría de Salud, 2017c), población mayor a 12 años (Secretaría de Salud, 2016b) y adultos mayores (Secretaría de Salud, 2017d), no se encontraron propuestas claras de cómo llevarlo a cabo. Estando enterados que no es suficiente la simple proporción de información para lograr cambios favorables en el cuidado de la salud (IMSS, 2017b; Piña et al., 2008), una estrategia que parte desde la psicología para fomentar una autogestión de la salud es la atención desprofesionalizada. 5.1 La desprofesionalización: punto de partida para la promoción de la salud La práctica profesional supone un sistema de relaciones sociales que determina su función dentro del ámbito de aplicación, es decir, cumple con una función social en un contexto social específico (Talento & Ribes, 1980). La desprofesionalización significa poder socializar el conocimiento científico a sectores poblacionales que no tienen acceso libre a él; y una vez facilitado su empleo, permitirles establecer los objetivos y usos del conocimiento científicos para los fines que ellos, como individuos, definan. Si bien actualmente pareciera que existe un mayor acceso a la información para la salud comparado al que se tenía en los años 80’s cuando se propuso la definición de desprofesionalización, la pandemia de la COVID-19 demostró que siguen persistiendo inequidades para su libre acceso tanto a nivel mundial (Choi & Wilson, 2021), como a nivel nacional (Nájera, 2020), especialmente 104 cuando se habla de población con ingresos económicos bajos, adultos mayores y/o pertenecientes a grupos minoritarios, por lo que se considera que está definición puede mantener su vigencia. La desprofesionalización podría entenderse como un antecedente para el desarrollo de la agencia en salud -entendiéndola como la percepción del individuo sobre su habilidad para lograr objetivos (Wippold & Roncoroni, 2020)- al permitir ampliar la forma de construir el conocimiento de cómo se estructuran estilos de vida, cómo se desarrollan hábitos poco saludables, proyectar el efecto de estos hábitos en la salud y delegar en los usuarios los criterios para definir el uso de dicho conocimiento. Delegar en los usuarios la toma de decisiones implica un proceso de concientización sobre su papel activo en la toma de decisiones sin intermediación institucional. La desprofesionalización puede concebirse en un doble beneficio en términos de eficacia y eficiencia (Ribes, 1982), especialmente en países como México con sistemas de servicios institucionales de salud insuficientes para dar abasto a las necesidades de educación en salud a toda la población (Nájera, 2020). La eficacia de este tipo de atención viene dada por la modificación de los aspectos situacionales que provocan la falta de adherencia al tratamiento en las personas con DMT2, mediante la capacitación en estrategias conductuales que aporta la incorporación del psicólogo de la salud a los modelos de atención; mientras que la eficiencia de este tipo de modelos de atención se ve reflejada en la labor de promoción de la salud que el psicólogo puede brindar al sistema de salud mediante el modelo de atención desprofesionalizante, permitiendo aumentar la cobertura de los servicios de salud a una población más amplia a través del desarrollo en los usuarios de estrategias de promoción de salud, para difundir los conocimientos obtenidos a los sectores cercanos a ellos y que, debido a deficiencias de servicios institucionales, esta población no tienen acceso a ellos. 105 La desprofesionalización de la psicología permite una redefinición respecto al trabajo intelectual y profesional del psicólogo, así como de su vinculación con sectores poblacionales específicos con la finalidad de modificar las condiciones de vida de la población mediante el conocimiento científico (Talento & Ribes, 1980), especialmente ante la presencia de desigualdades que se ha visto reflejada en el acceso a la salud durante la pandemia por SARS-CoV-2 (Nájera, 2020). La desprofesionalización de la atención a la salud puede considerarse una opción para facilitar la difusión del conocimiento que brindan los servicios de salud a aquellos sectores en desigualdad de oportunidades (Ribes, 1982), así como incentivar la participación activa de los usuarios de estos servicios a la definición de criterios y empleo del conocimiento científico para modificar aquellas condiciones que provocan las problemáticas que vulneran su salud. Para llevar a cabo una atención para la salud dirigido a personas con DMT2 de forma desprofesionalizada, se propone abordarlo mediante un modelo compatible con esta visión como el Análisis contingencial de la conducta (Ribes et al., 1986; Rodríguez, 2002), fundamentado en la teoría interconductual (Kantor, 1978; 1980), ya que permitiría no sólo trabajar sobre las actitudes, las creencias sobre el cuidado de la salud y la información que las personas con DMT2 reciben de las instituciones de salud públicas, sino que situaría esos elementos dentro del contexto cotidiano de estas personas para abordar las habilidades funcionales relacionadas con su proceso de salud- enfermedad que interfieren con la adherencia al tratamiento desde sus interacciones -aspecto abordado en el análisis microcontingencial (Díaz-González et al., 2003)-. Por otra parte, el abordaje desde el análisis macrocontingencial brindaría información sobre los valores que regulan dichas interacciones -como son los roles de género, por ejemplo (Martínez- Mungía et al., 2014)-, y las posibles respuestas alternativas para sobrellevar estas situaciones. 106 A continuación, se describen en mayor detalle tanto la teoría Interconductual como el modelo de Análisis Contingencial de la Conducta. 5.2 La teoría interconductual Las primeras formulaciones de la teoría interconductual pueden encontrarse en los años 20´s del siglo XX, la cual surge como un movimiento científico para investigar la conducta orgánica (Kantor, 1980). Los postulados que se hacen sobre este tipo de conducta se realizan mediante descripciones de eventos observados, o contactos inferidos entre organismos y objetos de estímulo, los cuales se encuentran en interacción con otros objetos y organismos (Kantor, 1969). En este sentido, el énfasis siempre se encuentra en el estudio de la interacción y desarrollo, en donde éste último tiene su inicio desde la etapa neonata por lo que implica una maduración biológica frente a las formas de responder y manipular los objetos a su alrededor. Constituye, además, un continuo entre el campo interconductual de la psicología con otras ciencias como la física, química, geología, biología y antropología (Kantor, 1980). Para esto, se plantean una serie de postulados: (1) Los eventos psicológicos consisten en campos multifactoriales, (2) son coextensivos con otros eventos -biológicos, bioquímicos y electrofísicos-, (3) se desarrollan a partir de interconductas ecológicas, en el sentido en que las conductas son ajustes a arreglos ambientales; (4) el campo psicológico es ontogenético, ya que las etapas primarias del desarrollo psicológico son consideradas como estadios tardíos del desarrollo embriológico; y (5) todos sus constructos son derivados de eventos observados. 107 Se ha propuesto que los eventos psicológicos pueden ser considerados como campos de acción momentáneo y recurrentes, que dependen fundamentalmente de la evolución biológica y cultural del organismo bajo estudio y las propiedades del objeto de estímulo (Kantor, 1959). En este sentido, las interacciones de los organismos quedarían establecidas con base al ajuste, o mal ajuste, frente a requerimientos -estímulos- ambientales. Así, Kantor (1976) propuso que todo comportamiento psicológico, desde el más simple reflejo, hasta los más complicados comportamientos de pensamiento y razonamiento, podrían ser concebidos e interpretados en términos naturales. Entre sus aspectos metodológicos, Kantor (1979) propone que, para que la psicología pueda ser considerada como una ciencia natural, implicaría especificar la naturaleza y operacionalización de su metodología, por lo que ésta debería depender de la información que pudiera obtener de la observación de procesos como la percepción, sensaciones, emociones y conductas. Así, las fuerzas trascendentales, invisibles e intangibles quedarían excluidas de su objeto de estudio. Formalmente, la teoría interconductual es presentada por Kantor (1978) en su libro “Psicología interconductual: Un ejemplo de construcción científica sistemática”. En ese libro, presenta que el psicólogo interconductual examina la evolución de los eventos psicológicos, apartándose de lo que consideraba una simplificación organicista de la conducta. Ante esta situación, propone que en todo evento psicológico se encuentran “una respuesta y una acción estimulante, y estos factores siempre operan en un campo de eventos complejos que se ha desarrollado con el intercomportamiento del organismo” (Kantor, 1978, p.19), tomando en consideración el ambiente biológico y los cambios culturales. En este sentido, partiendo de la teoría interconductual, el objeto de estudio de la psicología se centraría en las relaciones contingentes entre entidades, y no abordando dichas entidades de manera aislada (Ribes-Iñesta, 2015a). Es decir, los fenómenos psicológicos aislados de la situación 108 en la que se presentan, por sí mismos, no podrían explicar de forma satisfactoria la conducta de la que se infiere que proceden. Por ello, “la interconducta se establece como un campo de relaciones de contingencia, entre distintos momentos de la actividad del organismo y los contactos con los objetos de estímulos y sus propiedades funcionales” (Ribes-Iñesta, 2015b, p. 81). Es pertinente considerar que de la forma que se acaba de describir la solución de problemas es como regularmente se plantean las intervenciones. Esto en el sentido en que la formulación de un problema hace referencia a la relación de eventos particulares y la construcción de un plan o hipótesis de trabajo para resolverla, por lo que este tipo de actividades de manipulación de variables supondría un tipo definido de interconducta (Kantor, 1957). Debido a lo anterior, Kantor (1923a) planteó que es a través de la indagación del historial de aprendizaje de las personas que es posible identificar el desarrollo de varios procesos psicológicos como la memoria, pensamiento, creencias, sentimientos, etc., para dar respuesta al porqué dichos actos continúan operando y porqué se detienen ante situaciones específicas. Al plantearse que el campo de estudio de la psicología debería ser la interacción entre un individuo con otro, o con la interacción de las propiedades funcionales de un objeto, Ribes (2018) propone que el análisis no se centraría en las respuestas que el individuo lleva a cabo, sino con relación a qué las lleva a cabo. La relación funcional entre la conducta y las propiedades de otro individuo u objeto, tomando en cuenta la situacionalidad de la ocurrencia, es la que determinaría el episodio psicológico a analizar. Este planteamiento sigue las líneas de Kantor (1923b) quién propone que los sistemas reactivos y rasgos conductuales de las personas son respuestas a lo que él llamaba estímulos institucionales. Estos estímulos son recibidos por parte de agrupaciones institucionalizadas como pueden ser grupos sociales, familiares, de trabajo, etc. En otras palabras, las respuestas 109 conductuales son el resultado del proceso de aculturación, proceso que puede ser revisado a través del historial de aprendizaje de las personas. Como se mencionó anteriormente, Ribes (2008) presentó el Modelo Psicológico de la Salud Biológica justificándolo dentro de la descripción del proceso salud-enfermedad que corresponde a la interacción entre factores biológicos del individuo con las acciones funcionales de las relaciones socioculturales que lo rodea, dando al modelo una base teórica dentro del interconductismo kantoriano. Dentro de este modelo, los aspectos biológicos y sociales que entran en las interacciones de los individuos no son simples yuxtaposiciones teóricas dentro de un modelo teórico, sino que representan categorías funcionales distintas a como se abordan desde sus disciplinas correspondientes. Los primeros -los aspectos biológicos- son considerados como las relaciones reactivas del organismo del individuo cuando se presentan estímulos ambientales; mientras que los segundos - los aspectos sociales- son categorizados como el historial de aprendizaje del individuo contextualizado en un marco de referencia cultural. El proceso de salud-enfermedad, desde el punto de vista de este modelo, comprende tres factores: (1) La historia interactiva del individuo, (2) las competencias situacionales efectivas, sustitutivas y no-sustitutivas; y (3) la modulación biológica por contingencias. Esta interacción da como resultado la vulnerabilidad biológica producto de conductas preventivas o de riesgo que provocaría la patología biológica, así como las conductas relacionadas a ella. Posteriormente, Piña (2008) realiza una serie de variaciones al modelo original de Ribes, justificando su aportación en la ausencia de la consideración de los motivos para la implementación de conductas de prevención y de riesgo, así como conductas de adherencia al tratamiento. La motivación es entendida como un concepto disposicional referente a “la elección o preferencia por 110 objetos, eventos u otras personas en una situación en la que hay consecuencias socialmente valoradas” (Piña, 2008, p. 24). Una segunda variación está relacionada con los estilos interactivos, los cuales reflejan la forma en que una persona responde a lo largo de su vida ante ciertas situaciones. Por último, la historia de competencia es referida por el autor como comportamientos instrumentales adquiridos a través de la historia interactiva del individuo para cumplir criterios establecidos convencionalmente. También se remarcó las conceptualizaciones de la reactividad biológica del individuo como parte del proceso interactivo del individuo, y no como un resultado de éste como planteó Ribes. Si bien el modelo psicológico de salud biológica presenta los elementos necesarios para identificar el componente psicológico en el proceso de salud-enfermedad, no es un modelo que brinde las pautas metodológicas para llevar a cabo estrategias de cambio conductual (Ocampo et al., 2017). Estos últimos autores proponen que el modelo de Análisis Contingencial de la Conducta es compatible al modelo psicológico de salud biológica para cubrir estas deficiencias, por lo que a continuación se describirá. 5.3 Modelo de Análisis Contingencial de la Conducta Al plantear que la conducta es producto de sus interacciones con las propiedades funcionales del ambiente natural y cultural, se considera que las distintas conductas observadas en el día a día no poseen intrínsecamente una carga valorativa como buena o mala. Esta postura consideraría que estas conductas anormales constituyen una valoración objetiva de la necesidad de cambiarla, y no una valoración social como propone el modelo de 111 Análisis Contingencial. Este modelo, presentado por Ribes et al. (1986), ofrece los procedimientos para realizar esta valoración de forma conjunta con la persona interesada en el cambio de conductas consideradas como problemáticas a través de criterios de valor que son expresadas como formas de prácticas ideológicas. El Análisis Contingencial de la Conducta supone una valoración de la conducta por parte del individuo que la realiza y los individuos significativos para él. Así, el usuario del servicio psicológico puede ser cualquier individuo involucrado en una interacción valorada como problemática. En esta valoración interviene la capacidad para hacer frente al problema referido por el individuo, la motivación y el tiempo disponible para ello, así como la disposición de acudir a atención psicológica. Se recomienda que la metodología general y estrategias de aplicación para abordar la problemática sean definidas en conjunto con el profesional de psicología y el individuo interesado en darle solución mediante un análisis de posibles soluciones. Se plantean objetivos, el procedimiento de intervención, aplicación y su evaluación de forma conjunta para incentivar la participación activa del individuo en la definición del problema, el análisis de soluciones y la planificación de la intervención, promoviendo un ambiente de desprofesionalización. Dentro de este modelo, el terapeuta puede desempeñar varias funciones como (a) Informar sobre los aspectos que influyen en el éxito o fracaso de la intervención, (b) Entrenar las habilidades conductuales adecuadas para resolver la problemática planteada, (c) Regular los momentos y factores implicados en el comportamiento deseado, (d) Informar mediante instrucciones los resultados esperados, (e) Auspiciar las condiciones necesarias para lograr los objetivos sin participar directamente en su consecución, (f) Participar mediante interacciones programadas e (g) Instigar para que el individuo se involucre activamente en las interacciones programadas. 112 El objeto de estudio del Análisis Contingencial es la interacción organismo-ambiente como unidad inseparable, siendo su unidad de análisis el campo de contingencias establecido por la conducta del individuo en relación con otras personas, objetos y situaciones. Cuenta con cuatro dimensiones diseñadas para analizar la conducta individual (Rodríguez, 2002): • El Sistema microcontingencial: implica las relaciones entre un individuo y otras personas, delimitadas situacionalmente. Aquí se identifican las relaciones que se van a analizar o transformar, así como las personas y circunstancias significativas para el individuo que forman parte de las interacciones problemáticas. • Sistema macrocontingencial: es el contexto valorativo que regula las relaciones del sistema microcontingencial, reguladas por las prácticas del grupo que le dan contexto. • Factores disposicionales: son condiciones que aumentan la probabilidad de ocurrencia de una interacción particular. No se habla de respuestas específicas, sino de posibles respuestas como resultado de las condiciones del individuo, el ambiente o ambos. • Funciones del comportamiento de las personas significativas en la interacción de estudio: se indaga sobre qué representan las conductas de otras personas en la interacción con el individuo, buscando entender el tipo de proceso psicológico que se establece en la interacción. Como metodología, el Análisis Contingencial sigue un procedimiento marcado que contempla cinco pasos para su implementación (Ribes et al., 1986; Rodríguez, 2002): (1) Identificación de relaciones microcontingenciales, (2) Evaluación del sistema macrocontingencial, (3) Génesis del comportamiento, (4) Análisis de soluciones, y (5) Selección, diseño, aplicación y evaluación de la intervención 113 A continuación, se describirán en detalle cada uno de estos pasos para brindar mayor claridad a la propuesta de intervención. 5.3.1 Sistema microcontingencial Este sistema está compuesto por cuatro elementos explicativos: 1. Morfologías de conductas: formas de respuesta del individuo, así como de aquellas significativas para él, ante objetos y eventos de su medio particular. Se anotan qué hace el usuario ante tal situación y qué hacen los demás para que el usuario responda de este modo. Los efectos, el contexto situacional y el contexto normativo determinan la valoración de estas conductas. 2. Situaciones: son características físicas y sociales, tanto del usuario como del ambiente, que poseen funciones disposicionales, es decir, facilitan, entorpecen o hacen más o menos probable una interacción particular. Entre ellas se consideran las Circunstancias sociales -circunstancias familiares, de noviazgo, amistad laboral, etc.-, Lugares, Objetos o acontecimientos físicos, Conductas socialmente esperadas de acuerdo al momento histórico, cultural o grupal que demandan comportamientos específicos; Competencias o habilidades conductuales para llevar a cabo lo socialmente esperado; Inclinaciones y propensiones -siendo las primeras gustos y preferencias, mientras que las segundas son estados temporales de corta duración como estado de ánimo, conmociones emocionales o condiciones biológicas-, y las Tendencias -costumbres, hábitos o conductas vinculadas funcionalmente a efectos específicos-. 3. Personas: son aquellos individuos que participan significativamente en la interacción valorada como problema. Pueden tener las siguientes funciones: Mediador -cuando un individuo establece las interacciones de forma directa o indirecta-, Mediado -persona que 114 se ajusta a las contingencias establecidas por el mediador-, Auspiciador -individuo que facilita una interacción sin formar parte de ella-, Regulador de propensiones e inclinaciones -Persona que aumenta, modula gustos y preferencias del individuo-. y Regulador de tendencias. 4. Efectos: consecuencias de la morfología de conducta de un individuo y otros. Se basa en la dimensión de comportamiento de Kantor (1946) que la clasifica como Comportamiento efectivo -la conducta de una persona afecta a otras-, Comportamiento infectivo -la conducta de una persona no altera el comportamiento de otras- y Comportamiento afectivo -la conducta de una persona sólo le afecta a sí mismo-. Identificadas las situaciones microcontingenciales, ahora se pasaría a considerar las normas que regulas dichas interacciones mediante el análisis del sistema macrocontingencial. 5.3.2 Sistema macrocontingencial Este sistema está enfocado al análisis del contexto valorativo donde ocurre la interacción y tiene como finalidad evaluar las correspondencias entre la conducta del sujeto y las normas valorativas del grupo social al que pertenece. Para esto, se emplean dos niveles de correspondencia: (1) Intrasujeto, que es la congruencia entre lo que el sujeto hace y lo que cree que debe hacerse ante la situación que se afronta; y (2) Entre-sujetos, que es la congruencia entre las prácticas de los individuos que conforman la interacción del contexto social y la realizada por el individuo que recibe la atención psicológica. El proceso de análisis macrocontingencial plantea identificar (1) los criterios de valoración empleados para considerar una conducta como problemática, y si dichos criterios tienen un carácter normativo, es decir, si la conducta es entendida como un Deber hacer o No deber hacer; (2) qué personas y situaciones establecen el valor moral y contextualizan la conducta determinada como problema -caracterización moral entendida como Microcontingencia ejemplar-, (3) en qué 115 situaciones y con qué personas se lleva a cabo la conducta problema -aspecto que se denomina Microcontingencia situacional-; y (4) cuáles son las prácticas y creencias de las personas que integran la microcontingencia ejemplar y situacional. Dentro del modelo se proponen varias formas de identificar cómo se establecen las valoraciones normativas en las microcontingencias ejemplares: Por Prescripción -el mediador instruye sobre la forma de interactuar-, Indicación -el mediador señala una opción preferida sobre otra-, Facilitación -se disponen las condiciones para dar la relación requerida-, Justificación -se instruyen las consecuencias deseables de determinada interacción-, Sanción -se emplean consecuencias ante interacciones específicas-, Advertencia -señalamiento de consecuencias probables ante las interacciones-, Comparación -se contrastan distintas formas de interacción-, Condicionamiento - instrucción sobre requerimientos a cumplir previos a una interacción-, Prohibición -se señala la imposibilidad de una conducta-, y Expectación -se instruyen demandas sociales que debe cubrir la interacción-. 5.3.3 Génesis del comportamiento Para dar cuenta de las condiciones que iniciaron la conducta considerada como problemática es necesario identificar las estrategias de interacción o estilos interactivos del individuo con el que se trabaja. Los estilos interactivos son el modo consistente en que el individuo ha interactuado durante su vida ante las situaciones contingenciales en las que se ha visto involucrado. Estos estilos han sido descritos en Ribes (1990) de la siguiente forma: • Toma de decisiones: posibilidad de emitir una sola respuesta ante contingencias que implican estímulos competitivos e inciertos en tiempo. • Tolerancia a la ambigüedad: imposibilidad de discriminar la relación contingencia- no contingencia, o irrelevancia de la señal con respecto a la contingencia. 116 • Tolerancia a la frustración: mantenimiento de la ejecución bajo condiciones no señaladas de interferencia. • Logro: mantenimiento u opción de ejecuciones bajo condiciones señaladas de requisito creciente o mayor requisito • Flexibilidad al cambio: cambios de respuesta ante un número finito de contingencias no señaladas. • Tendencia a la transgresión: responder ante señales de no responder • Curiosidad: diversificación de respuestas y estímulos ante contingencias presentes que no lo requieren. • Tendencia al riesgo: opción por contingencias señaladas con probabilidad reales o aparentes de consecuencias de mayor valor y/o pérdida contingente asociadas, ante contingencias alternativas de constancia relativa. • Dependencia de señales: ajustes de la respuesta a señales repetitivas o eventuales que son redundantes a la contingencia • Responsividad a nuevas contingencias y señales: efectos en la respuesta ante nuevas señales frente a la misma contingencia y viceversa. • Impulsividad-No impulsividad: correspondencia de la respuesta a las condiciones disposicionales o no disposicionales en una situación cuyos componentes contingenciales no son funcionalmente homogéneos. • Reducción de conflictos: respuestas ante señales que implican consecuencias concurrentes o competitivas. 117 Realizado lo anterior, se identifican las experiencias pasadas que reflejen la disposicionalidad del uso de estilos interactivos del usuario ante situaciones contingenciales, describiendo los siguientes aspectos: 1. Historia de la microcontingencia: se describe la circunstancia que inició la conducta valorada como problema y la forma en que adquirió una funcionalidad particular. Se describe la Historia mediadora de la conducta para evaluar su funcionalidad en el pasado y cómo se relaciona con la función actual. Además, es importante evaluar la influencia de personas significativas para el individuo en su estado de ánimo, tendencias o conmociones emocionales. 2. Estrategias de interacción: identificación de situaciones que hayan producido la conducta problema y el modo en que el individuo las ha sobrellevado. 3. Evaluación de competencias (Comportamiento no problemático): identificación de situaciones donde la conducta problemática no haya sido valorada como tal, las personas involucradas y su función en tales interacciones, y otras morfologías conductuales que el individuo podría realizar en dichas situaciones. En esta parte es importante considerar dos cosas: (1) Si la conducta problema cumple con alguna función mediadora en otros contextos y su efectividad; y (2) la Disponibilidad de respuestas no problemáticas potencialmente funcionales en la microcontingencia presente, la cual pueden ser interacciones no problemáticas, morfologías conductuales adecuadas o personas significativas que promuevan conductas consideradas como no problemáticas. Considerando el avance en los tres últimos puntos, ahora se daría paso al análisis de soluciones. 118 5.3.4 Análisis de soluciones Partiendo de la información obtenida del análisis micro y macrocontingencial, y de la génesis del problema, se define si el problema parte de las micro o de las macrocontingencias. La valoración como problemática de una conducta se considera ante la falta de adecuación entre lo que el sujeto hace y lo que un grupo significativo hace; o bien, entre lo que el propio sujeto hace y cree con respecto a lo que debería hacer. En este punto se valoran cuatro rutas de acción: Cambiar la conducta de otros en la misma microcontingencia, cambiar la conducta propia en la misma microcontingencia, generar nuevas microcontingencias y/o promover otras opciones funcionales de la misma conducta en la microcontingencia. Con esto, ahora brinda la oportunidad de llevar a cabo la intervención con base en la información recabada hasta el momento. 5.3.5 Selección, diseño, aplicación y evaluación de la intervención Tradicionalmente, en el Análisis Contingencial se considera que el componente tecnológico debe sintetizarse de manera individualizada a partir del examen de las dimensiones microcontingenciales y macrocontingenciales, así como de la génesis particular. Así, la selección y diseño de los procedimientos se realizan con base en dos requerimientos: (1) Los criterios de solución elegidos a partir de la consideración del sistema microcontingencial y macrocontingencial, y (2) La naturaleza de las dimensiones funcionales identificadas en estos sistemas que deben ser alterados. Para lo anterior se ha de considerar tres criterios funcionales: 1. La naturaleza de la interacción terapéutica: fomento del sentido de Oportunidad - identificar las situaciones en que se deben o no emitir una conducta-, Precisión -mejorar la habilidad del individuo para realizar una conducta-, Tendencia -incentivar la aparición de conductas específicas en situaciones determinadas-, Relación de efectos -anticipación de cierto 119 tipo de consecuencias-, y Adquisición de funciones particulares para la conducta presentes del individuo. 2. Tipo de procedimientos en términos de sus efectos: Alterar disposiciones -modificar la propiedad funcional del comportamiento del individuo-, Alterar la conducta de otros - modificar la función que cumplen otras personas, así como la funcionalidad de dichas conductas en el individuo con quien se trabaje-, Alterar la conducta propia -modificar los efectos de la conducta que tiene sobre la persona que la está realizando- y Alterar prácticas macrocontingenciales -modificar prácticas valorativas propias y de otras personas cercanas-. 3. Funciones del terapeuta: Auspiciar -crear las condiciones para que se den interacciones deseadas-, Informar -referir las condiciones que se relacionan con la aparición o no de una interacción-, Regular -establecer factores conductuales implicados en la emisión de una conducta-, Instigar -persuadir la emisión de una conducta deseable-, Entrenar -ejercitar al individuo para la realización de conductas específicas-, Instruir -orientar la conducta que se requiere ante una interacción particular- y Participar en una interacción. Como se mencionó anteriormente, este modelo se presentó inicialmente como un modelo clínico para la atención individualizada (Ribes et al., 1986). Sin embargo, en la última década se ha puesto a prueba para la mejora de adherencia al tratamiento en personas con DMT2 tanto en modalidad individual como grupal (Rodríguez et al., 2015; Rodríguez et al., 2016; Ocampo et al., 2017), así también se ha discutido su pertinencia para la aplicación de programas de intervención mediante este modelo en población mexicana con DMT2 (Rivera et al., 2008; Rodríguez et al., 2013; Rosales et al., 2021). Entre los resultados que se reportan en estas investigaciones están la disminución de glucosa posprandial, disminución de analíticas de hemoglobina glucosilada (HbA1c), disminución del 120 Índice de Masa Corporal (IMC) y mejora en el seguimiento dietético. Parte de las estrategias que conformaban los programas de intervención eran psicoeducación sobre diabetes y nutrición, técnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, modelamiento y manejo de contingencias. Estas estrategias incidieron sobre la modificación de factores disposicionales que impedían una adecuada adherencia al tratamiento como circunstancias sociales, lugares, conductas socialmente esperadas, objetos o acontecimientos físicos, inclinaciones, propensiones y tendencias a no seguir las indicaciones del equipo de salud para el manejo de la DMT2. Debido a que el principal interés de la propuesta del modelo de intervención es incidir sobre las interacciones de las personas con DMT2 que interfieran o faciliten la adherencia al tratamiento, se ha considerado al Análisis Contingencial como una propuesta adecuada para su abordaje, principalmente debido al papel activo que le otorga al participante en la toma de decisión sobre las rutas de acción para identificar las relaciones de efectos entre su conducta psicológica y su estado de salud, modificar su propia conducta y alterar la conductas de otras personas en beneficio del estado de salud de las personas cercanas a ellos. 121 Capítulo 6. Metodología En este capítulo se describe el planteamiento del problema, abordando la justificación para la realización de esta investigación y sus objetivos. Posteriormente, se presenta el procedimiento metodológico para el abordaje de la Adherencia al tratamiento que se realizó en este trabajo, reportando el diseño de investigación, escenario de aplicación, características de los participantes, las variables dependientes y su operacionalización, así como la implementación de las diferentes etapas de la intervención que van desde el reclutamiento de participantes hasta la evaluación postest. El protocolo de este estudio fue registrado prospectivamente en ClinicalTrials.gov (NCT05719675) antes de iniciar el reclutamiento de participantes. 6.1 Justificación Actualmente, la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) en México es la tercera causa de mortalidad en hombres y la segunda causa en mujeres (INEGI, 2023). Además, debido al inadecuado manejo de la DMT2 durante la pandemia de la COVID-19, en el periodo de enero- agosto del 2020 se observó un exceso de mortalidad del 35.6%. El impacto de la enfermedad en la salud de las personas también se ve reflejado en la morbilidad a través de las complicaciones diabéticas y comorbilidades relacionadas a la DMT2 como las enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, sobrepeso y obesidad (Lin, Xu et al., 2020; Wong et al., 2013). En el caso de las comorbilidades y complicaciones diabéticas hay que considerar que en ocasiones realmente no se deben al autocuidado inadecuado por parte del paciente, sino que forman parte del progreso natural de la enfermedad a medida que cada persona va envejeciendo. 122 Sin embargo, ya sea que el origen de las complicaciones diabéticas sea por las conductas de autocuidado inadecuadas del paciente o por el progreso natural de la enfermedad, la persona con DMT2 necesita recibir una orientación de manera integral para hacer frente a las condiciones de la enfermedad, el tratamiento y el autocuidado por medio de estrategias de prevención y educación diabética. En este sentido, a lo largo de la última década, el sistema de salud mexicano ha realizado diversos esfuerzos para incidir en esta cuestión. Ya sea mediante programas nacionales de atención para la salud a nivel federal y estatal, o mediante la implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del paciente con DMT2. A pesar de estas implementaciones, en un periodo de nueve años (2011-2020) se ha observado un aumento en la tasa de defunción registradas debido a la DMT2 de 7.0 por cada diez mil habitantes en el 2011 a 8.2 en el 2020 (INEGI, 2023), lo cual nos sugiere que es necesario realizar un cambio en la práctica de atención dirigida a esta población. Quizás una de las principales problemáticas que impide realizar el cambio en la práctica sea la creencia en que simplemente basta con proporcionarle información a las personas sobre el cuidado de la salud para que sean capaces de implementarla en su vida diaria. Esto, desde hace años, se ha señalado y demostrado que no era suficiente, sino que además era necesario brindar a las personas las estrategias adecuadas para el desarrollo de nuevas conductas de cuidado (Piña et al., 2008). Para ello, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD, 2019) ha recomendado que los programas incentiven la participación activa de las personas con DMT2, recomendación que incluso se ve reflejada en algunos programas de salud en México (Blanco-Cornejo et al., 2017; IMSS, 2014; Secretaría de Salud, 2015b). 123 Esto lleva al segundo problema que está obstaculizando el desarrollo de una verdadera atención para la salud que fomente la participación activa de sus usuarios: la formación profesional. Como se mencionó anteriormente, de los dieciséis programas de atención para la salud, y de las cuarenta GPC revisadas en el capítulo 2, solamente se considera al profesional de la psicología como un prestador de servicios de salud en la rehabilitación del paciente adulto amputado de extremidad inferior por DMT2 (CENETEC, 2011), en el seguimiento de la prescripción de ejercicio físico (CENETEC, 2016), como parte de intervenciones de enfermería para el control de la DMT2 en población adulta (Secretaría de Salud, 2015a), y en la prevención y diagnóstico de la DMT2 en pacientes pediátricos (Secretaría de Salud, 2015c). Esto ocurre a pesar de que en la mayoría de los programas y GPC se enfatiza la importancia de la evaluación e intervención psicológica para la modificación de conductas de riesgo y el desarrollo de hábitos saludables (véase, por ejemplo, Blanco-Cornejo et al., 2017; CENETEC, 2019; IMSS, 2017; IMSS, 2021; Secretaría de Salud, 2017). Sin embargo, al no considerar a los profesionales de la psicología formalmente para llevar a cabo las estrategias de educación, estas labores quedan relegadas a otros profesionales como médicos, enfermeros, nutriólogos y trabajadores sociales que si bien tienen la formación para brindar información sobre diabetes, no tienen la formación adecuada para fomentar la modificación conductual necesaria en el desarrollo de hábitos saludables y promover la participación activa de los pacientes con DMT2 en la búsqueda de soluciones a las barreras contextuales, fomentando el cuidado de la salud en su vida diaria mediante trabajos de desprofesionalización (Rodríguez, 2002). Así, en esta investigación se propone el diseño de una intervención que retome los principios del Análisis Contingencial de la Conducta (Ribes et al., 1986; Rodríguez, 2002) debido a su coherencia teórica con la atención desprofesionalizante que permitiría por una parte (1) acercar a las personas al conocimiento científico desarrollado por las ciencias de la salud como la medicina, 124 nutrición y la psicología de la salud en la adquisición de información sobre la DMT2, la relación entre los estados emocionales en el control glucémico, las comorbilidades diabéticas, hábitos saludables, conductas de autocuidado, la promoción de la salud y la mejora de la comunicación con el equipo de salud; y por otra parte (2), mientras van adquiriendo este tipo de información, incentivar la participación activa de los usuarios durante las sesiones en la discusión de problemas relacionados a la adherencia al tratamiento en su vida diaria y así brindarles la oportunidad de realizar propuestas para su resolución. Se esperaría que esta intervención, al mejorar la AT de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, mejore la evaluación que los participantes realizan sobre su calidad de vida en ámbitos como el control de la diabetes, ansiedad relacionada con la enfermedad, carga social, función sexual y energía (López-Carmona & Rodríguez-Moctezuma, 2006), así como en el nivel glucémico, principalmente. Además, este tipo de propuestas de intervención puede ofrecer un doble beneficio (Ribes, 1982) en términos de Eficacia mediante la modificación de aquellos aspectos situacionales que obstaculizan una adecuada adherencia al tratamiento en personas con DMT2; y en términos de Eficiencia, al permitir llevar a cabo un trabajo en donde los participantes puedan formarse como promotores de la salud, y así aumentar la difusión de los servicios de salud a través de la mediación de los participantes en los sectores cercanos a ellos y que, debido a limitaciones institucionales, esta población no tenga acceso directo a ellos. 6.2 Objetivos 6.2.1 Objetivo general Evaluar los efectos de una intervención basada en el Análisis Contingencial de la Conducta dirigida a personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 para la mejora de la adherencia al tratamiento, nivel glucémico y calidad de vida relacionada con la salud. 125 6.2.2 Objetivos específicos 1. Diseñar una intervención basada en el Análisis Contingencial de la Conducta dirigido a personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 para la mejora de la Adherencia al tratamiento. 2. Validar mediante un panel de expertos el manual de intervención basado en el Análisis Contingencial de la Conducta para la mejora de la Adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 3. Realizar una detección de necesidades de los participantes mediante la aplicación del Cuestionario de Estilo de Vida (Bazán, s/f) en los ámbitos de alimentación, actividad física y tiempo libre, toxicomanías, estado emocional, percepción y manejo de la enfermedad y relación familiar. 4. Describir los niveles de glucosa posprandial de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después de la intervención. 5. Describir el grado de Adherencia al tratamiento de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después de la intervención. 6. Describir la Calidad de Vida Relacionada con la Salud de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después de la intervención. 7. Identificar las asociaciones entre la Adherencia al tratamiento, Calidad de vida relacionada con la salud y nivel glucémico de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 antes y después de la intervención. 126 6.3 Hipótesis H01: No habrá diferencias significativas (p > .05) entre las mediciones pretest y postest respecto a la adherencia al tratamiento, calidad de vida relacionada con la salud y nivel glucémico en los participantes. H11: Habrá diferencias significativas (p < .05) entre las mediciones pretest y el postest respecto a la adherencia al tratamiento, calidad de vida relacionada con la salud y nivel glucémico en los participantes. H02: La asociación entre Adherencia al tratamiento y Calidad de vida relacionada con la salud no será positiva a un nivel de significancia estadística de p > .05. H12: La asociación entre Adherencia al tratamiento y Calidad de vida relacionada con la salud será positiva a un nivel de significancia estadística de p < .05. H03: Las asociaciones entre el nivel glucémico y la adherencia al tratamiento, así como con la Calidad de vida relacionada con la salud, no serán negativas a un nivel de significancia estadística de p > .05. H13: Las asociaciones entre el nivel glucémico y la adherencia al tratamiento, así como con la Calidad de vida relacionada con la salud, serán negativas a un nivel de significancia estadística de p < .05. H04: El tamaño del efecto de la intervención será < 0.5. H14: El tamaño del efecto de la intervención será > 0.5. 6.4 Metodología 6.4.1 Diseño de investigación Se usó un diseño preexperimental con mediciones pretest y postest con un solo grupo ya que a los participantes de la Unidad Médico Familiar #186 se les aplicó una evaluación inicial, la 127 intervención y finalmente una última evaluación al concluir la intervención (Hernández et al., 2014). 6.4.2 Pregunta de investigación ¿Qué efectos tendrá una intervención para la salud basada en el modelo Análisis Contingencial de la Conducta dirigido a personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 para mejorar la adherencia al tratamiento, el nivel glucémico y la calidad de vida relacionada con la salud? 6.4.4 Escenario y materiales Para llevar a cabo las sesiones de la intervención se usaron los siguientes materiales: • Un espacio que cumplía con los señalamientos de la nueva normalidad, es decir, ventilado, iluminado y con capacidad para 10 a 20 personas con distancia reglamentada. • Una silla para cada uno de los participantes. • Rotafolio. • Proyector: Se utilizó un proyector portátil de la marca Epson Powerlite para mostrar las presentaciones de cada sesión. • Glucómetro para medición de glucosa capilar: En este caso, se utilizó un glucómetro de marca Freestyle Libre para medir la glucosa posprandial. Dicho glucómetro ha demostrado ser preciso, estable y consistente para la medición glucémica en adultos con un MARD (diferencia entre la medición del sistema del glucómetro y el estándar de referencia internacional) de 9.2%, el cual es considerado como adecuado para su uso clínico (Alva et al., 2022). 128 • Lancetas para obtener la muestra de sangre: Se usaron lancetas de la marca Freestyle Lancets compatibles con el glucómetro Freestyle Libre. • Tiras reactivas para recoger la muestra de sangre: Se usaron las tiras de prueba de glucosa en sangre de la marca Freestyle Optium las cuales son compatibles con el glucómetro Freestyle Libre • Algodón. • Alcohol etílico desnaturalizado marca Protec antiséptico de uso externo. 6.4.5 Muestreo y participantes Se realizó un muestreo no probabilístico secuencial, entendido como una técnica de muestreo en donde el investigador selecciona a un grupo de participantes dentro de una población en un intervalo determinado (Etikan et al, 2016). Para el cálculo del número de participantes se realizó un análisis de poder estadístico para la prueba t-Student con muestras relacionadas, ya que el análisis principal de este trabajo será conocer si existen diferencias significativas entre las mediciones pretest y postest de los participantes. Este análisis se realizó mediante el lenguaje de programación R usando la librería pwr (Yatani, 2016), la cual realiza este análisis basado en los procedimientos propuestos por Cohen (1988). En el análisis se optó por un poder estadístico de .80, una d = .471 debido a que en un trabajo anterior (Mora-Romo et al., 2023) se encontró dicho tamaño del efecto para las intervenciones psicológicas dirigidas a disminuir la Hemoglobina glucosilada (HbA1c) en México, y un nivel de alfa = .05. El resultado obtenido fue una n = 38 participantes. La población blanco para esta propuesta fueron hombres y mujeres con Diabetes Mellitus Tipo 2 diagnosticada por los médicos de la Unidad Médico Familiar #186 del Instituto Mexicano 129 del Seguro Social, que asistían a los servicios de dicha institución y que brindaron su consentimiento a participar en las sesiones (anexo 1). Además de lo anterior, y tratando de establecer criterios de homogeneidad, se consideraron los siguientes criterios: Criterios de inclusión: a) Mayores de 18 años. b) Tener menos de cinco años con el diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2. c) Capacidad para estar presente durante 60-90 minutos en las sesiones de forma presencial. d) Adicionalmente, debido a que es común que las personas con DMT2 presenten diversas comorbilidades, en este trabajo se incluirán a personas que también tengan hipertensión, sobrepeso/obesidad o dislipidemias ya que en la Encuesta Nacional de Salud (INSP, 2021) fueron consideradas como las comorbilidades con mayor impacto a nivel nacional. Criterios de exclusión: a) Tener alguna complicación presente derivada del mal control de la diabetes como neuropatía, retinopatía, nefropatía o amputaciones de miembro inferior debido al mal control de la enfermedad. Esto debido a que la intervención se inserta dentro de un esquema de prevención secundaria, en donde se busca que personas con DMT2 reduzcan el riesgo de desarrollo de complicaciones (Seguí et al., 2011). b) Negación por parte del participante a asistir a las sesiones de intervención. c) Tener algún trastorno psicológico o psiquiátrico diagnosticado por un profesional de la salud que impida su participación activa en los talleres. Criterios de eliminación: a) Desarrollo de alguna complicación por mal control de la diabetes durante las sesiones de la intervención como neuropatía, retinopatía, nefropatía o amputaciones de miembro inferior debido al mal control de la enfermedad. Esto debido a que la intervención se inserta dentro de 130 un esquema de prevención secundaria, en donde se busca que personas con DMT2 reduzcan el riesgo de desarrollo de complicaciones (Seguí et al., 2011). b) La decisión voluntaria del participante de dejar de asistir a las sesiones de intervención. c) Participantes que no respondan el 10% de los reactivos de los instrumentos de medición. d) No asistir a un 20% de las sesiones de la intervención. 6.4.6 Variable independiente La variable independiente consistió en la aplicación de una intervención dirigida a personas con Diabetes Mellitus Tipo 2, basada en el Análisis Contingencial de la Conducta (ACC). El modelo de ACC fue construido en población mexicana por Ribes et al. (1986), y posteriormente operacionalizado en manuales por Rodríguez (2002). Además, ha demostrado ser una alternativa adecuada para el trabajo en personas con DMT2 (Ocampo et al., 2017; Rivera et al., 2008; Rodríguez et al., 2013; Rodríguez et al., 2015; Rodríguez et al., 2016; Rosales et al., 2021). Para esta intervención, se ha elaborado un manual de aplicación dirigido al facilitador de la intervención que ha sido evaluado por un panel de expertos en el campo de la enfermería, endocrinología, diabetología y trabajo social con experiencia en la atención a personas con DMT2. En general, se les solicitó que evaluaran la congruencia y suficiencia de las actividades propuestas en las sesiones para mejorar la adherencia al tratamiento en personas con DMT2. Adicionalmente, evaluaron si el número de sesiones era adecuado para los objetivos de esta investigación. La intervención se enfoca en tres partes: (1) Alteración disposicional, donde se buscará lograr una concientización de la enfermedad mediante la alteración de alguno de los factores que dan pauta a la realización de conductas que interfieren con la adherencia al tratamiento; (2) 131 Alteración de la propia conducta, que estaría centrada en el desarrollo de hábitos saludables coherentes con las indicaciones del equipo de salud para el adecuado manejo de la enfermedad; y (3) la Alteración de la conducta de otros, enfocada en el desarrollo de habilidades en los participantes para que sean capaces de alterar las conductas de otras personas significativas para ellos mediante estrategias de promoción de la salud. 6.4.7 Variables dependientes Para la definición de Adherencia al tratamiento se ha optado por la propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) donde se describe como el grado en que el comportamiento de una persona -la toma de medicamento, el seguimiento dietético y la realización de cambios en el estilo de vida- corresponden con las recomendaciones del cuidador de la salud. Se recurrió a esta definición ya que integra tres aspectos esenciales para el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2 como son los cambios en la alimentación, toma de medicamentos y cambio de hábitos, aspectos también recomendados por las Guías de Práctica Clínica mexicanas (véase, por ejemplo, Secretaría de Salud, 2015a). La Calidad de vida relacionada con la salud en este trabajo se definió como el grado en que las experiencias, creencias, expectativas y percepciones de las personas influyen en los ámbitos físicos, psicológicos y sociales de la salud (López-Carmona & Rodríguez-Moctezuma, 2006). Así, se considera como la evaluación subjetiva que una persona realiza sobre los efectos de una enfermedad o intervención en su salud tomando como referencia su estado físico, nivel de independencia, interacción social y relación con su ambiente (OMS, 1998). El nivel glucémico se definió como el nivel de glucosa que presentan los participantes mediante la prueba de glucosa capilar posprandial. Se extrajo una muestra de sangre del pulgar de 132 los participantes para analizarla mediante un glucómetro Freestyle Libre, tomando la última hora de comida para considerar si el nivel glucémico es elevado (> 160 mg/dl; Alva et al., 2022; Asociación Americana de Diabetes, 2021). 6.4.8 Instrumentos Todos los instrumentos de medición que se describirán a continuación se encuentran reportados en el Anexo 2. • Cédula de datos sociodemográficos: se realizó una cédula ad hoc que solicitó la información sobre edad, sexo, estado civil, grado de estudios, ocupación, tiempo de diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2, frecuencia de asistencia a citas médicas, consumo de medicamentos, presencia de alguna complicación diabética y requerimiento de un cuidador personal. Además, se les solicitó que valoraran de forma personal su estado de Estado psicológico, Salud general, Alimentación y Condición física en una escala de 1 (Muy mala) a 10 (Muy buena). • Adherencia al Tratamiento: se usó la escala de Adherencia Terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas basada en comportamientos explícitos (Soria et al., 2009). El instrumento cuenta con 21 reactivos en donde las respuestas se presentan en una escala de 0 a 100 puntos, considerando que una persona presenta buena adherencia al tratamiento mientras más se acerque al 100. Originalmente, la escala total fue construida y validada en población mexicana, donde presentó un Alpha de Cronbach de .919, siendo que este coeficiente de confiabilidad osciló entre .883 y .902 para cada uno de sus reactivos. 133 En cuanto a las dimensiones que conforman la escala, los autores reportan tres factores: Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos (α = .877), Seguimiento médico conductual (α = .798) y Autoeficacia (α = .850). El primer factor se refiere al seguimiento de la toma de medicamentos y apego a la dieta, el segundo se refiere a conductas de cuidado de salud a largo plazo, como es la asistencia a las consultas de seguimiento; y el tercer factor mide la creencia de la persona respecto a que lo que hace tiene un impacto positivo en su salud. • Calidad de vida relacionada con la salud: se usó la versión validada en pacientes mexicanos del cuestionario Diabetes-39 (López-Carmona & Rodríguez-Moctezuma, 2006). El cuestionario contiene 39 ítems agrupados en cinco secciones: Energía y movilidad (α = .92), Control de la diabetes (α = .83), Ansiedad-Preocupación (α = .80), Carga social (α = .83) y Funcionamiento sexual (α = .93). Por su parte, el cuestionario total contó con una alta confiabilidad (α = .95). Los participantes contestan en una escala del 1 al 7 qué tanto, en el último mes, ha sido afectada su calidad de vida con base a las actividades que se plantean a lo largo de cada reactivo, donde una mayor puntuación refleja una mayor afectación. Además, contiene dos reactivos finales donde se califica la percepción del paciente acerca de su calidad de vida en forma global y la severidad de la diabetes. Este cuestionario brinda fórmulas para transformar las puntuaciones de cada factor a una escala de 0 a 100 mediante las siguientes operaciones: Calificación total = (Calificación cruda − 39273−39 ) × 100, Energía y movilidad = (Calificación cruda − 15105−15 ) × 100, Control de la diabetes = (Calificación cruda − 1284−12 ) × 100, 134 Ansiedad-Preocupación = (Calificación cruda − 428 − 4 ) × 100, Carga social = (Calificación cruda − 535−5 ) × 100. Funcionamiento sexual = (Calificación cruda − 321−2 ) × 100, Calidad de vida = (Calificación cruda−17−1 ) × 100, Severidad de la diabetes = (Calificación cruda − 17−1 ) × 100. • Glucosa: Se utilizó un glucómetro de marca Freestyle Libre para medir la glucosa posprandial para obtener la línea base del pretest, las mediciones semanales antes de cada sesión y la medición postest al finalizar la intervención. Dicho glucómetro ha demostrado ser preciso, estable y consistente para la medición glucémica en adultos con un MARD (diferencia entre la medición del sistema del glucómetro y el estándar de referencia internacional) de 9.2%, el cual es considerado como adecuado para su uso clínico (Alva et al., 2022). 6.4.9 Procedimiento Las sesiones de la intervención se diseñaron tomando en cuenta el manual para la implementación del modelo de Análisis Contingencial de la conducta de Rodríguez (2003), así como trabajos realizados mediante este modelo en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 (Ocampo et al., 2017; Rivera et al., 2008; Rodríguez et al., 2013; Rodríguez et al., 2015; Rodríguez et al., 2016; Rosales et al., 2021). Como resultado, se elaboró un manual de aplicación de la intervención, el cual fue evaluado por personal experto en la atención en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 en términos de la congruencia entre las actividades propuestas de la intervención y el objetivo de la investigación, 135 que es mejorar la adherencia al tratamiento; así como en términos de suficiencia, es decir, el grado en que las sesiones de la intervención son suficientes para alcanzar este objetivo. Adicionalmente, se realizó una detección de necesidades en los participantes de la investigación mediante la aplicación del Cuestionario Estilo de Vida (Bazán, s/f) en donde se evaluaron diferentes áreas relacionadas al control de la DMT2 como Alimentación, Actividad física y tiempo libre, Toxicomanías, Estado emocional, Percepción y manejo de la enfermedad, y Relación familiar. Con base a los resultados de esta evaluación, se buscaba decidir si las sesiones de intervención propuestas eran coherentes con las necesidades de los usuarios, o bien, era necesario modificarlas para adaptarlas a la población. Se realizó una evaluación pretest, once sesiones grupales de una duración entre 60 a 90 minutos de forma semanal y una evaluación postest (Figura 6.1). Figura 6.1. Flujograma del procedimiento de la investigación 136 Todo el proceso desde el reclutamiento de participantes hasta la evaluación final de seguimiento se describe a continuación. 6.4.10 Reclutamiento de participantes Fase 1. Captación de la muestra: El trabajo de captación de participantes consistió en la invitación mediante carteles en puntos estratégicos donde hubiera mayor afluencia de personas como iglesias, gimnasios, centros recreativos comunitarios, escuelas, paradas de camiones y plazas comerciales, así como en la entrada y salas de espera de la clínica donde más adelante se realizarían las sesiones de intervención. En caso en que las personas estuvieran decididas a participar, se recopilaban los datos de contacto (Nombre y número telefónico) para integrarlas en un directorio. En caso en que tuvieran dudas sobre participar, se les entregaba un promocional a media carta donde tenía información sobre el taller y los datos de contacto para su inscripción. Hubo 269 potenciales participantes, de los cuales 68 cumplieron con los criterios de inclusión, pero solamente 29 participaron en el pretest y 24 en el postest (Figura 6.2). 137 Figura 6.2. Diagrama de flujo de captación de participantes. 6.4.11 Implementación de la intervención. Evaluación pretest Fase 2. Medición inicial: se citó a los participantes en dos sedes 1) la Facultad de Estudios Superiores Iztacala y 2) en la UMF #186 para realizar, por parte del facilitador de la intervención, la toma de glucosa capilar y la aplicación de las escalas de medición. En caso en que los participantes no puedan leerlas o responderlas, el facilitador les leyó en voz alta cada pregunta, reactivo y opciones de respuesta para que el participante puede contestar las escalas en forma de entrevista. 6.4.12 Estructura general de las sesiones Fase 3. Implementación: el esquema general de la intervención se muestra en el Anexo 4. Es consistió en tres fases: 1. Alteración disposicional, donde se buscará obtener información precisa de las barreras que encuentran los pacientes para llevar a cabo su tratamiento y así enfocar los temas 138 para lograr una concientización de la enfermedad mediante la alteración de alguno de los factores que dan pauta a la realización de conductas que interfieran con la adherencia al tratamiento. 2. Alteración de la propia conducta, centrada en el desarrollo de hábitos saludables que sean coherentes con las indicaciones del equipo de salud para el adecuado manejo de la enfermedad. 3. Alteración de la conducta de otros, enfocada en el desarrollo de habilidades en los participantes para que sean capaces de modificar las conductas de otras personas cercanas a ellos mediante estrategias de promoción de la salud. A su vez, cada sesión abordó los siguientes contenidos: Medición semanal de glucosa posprandial: se realizaron mediciones de glucosa posprandial a los participantes antes de iniciar cada sesión. Esto debido a dos motivos: (1) Tratar de brindarle una mayor estabilidad a esta medición al realizarla cada semana, puesto que no se considera suficiente evaluar al inicio y al final de la intervención; y (2) se busca capacitar a los pacientes en su automonitoreo glucémico mediante una serie de aproximaciones sucesivas, es decir, en la primera medición el facilitador de la intervención realizará todo el proceso para la medición glucémica -preparar las lancetas, colocar la tira reactiva en el glucómetro, desinfectar el dedo pulgar de donde se extraerá la muestra de sangre y depositarla en la tira reactiva, e interpretar el valor obtenido-, pero a medida que vayan avanzando las sesiones se irá instruyendo a los participantes para que cada vez ellos realicen estas actividades por sí solos, y así se familiaricen con el automonitoreo. Información sobre Diabetes Mellitus Tipo 2: las sesiones iniciaron con una exposición sobre información relacionada a la DMT2. Por ejemplo, en la segunda sesión se propone abordar 139 creencias erróneas sobre la DMT2 y su tratamiento con el objetivo de dar a conocer cómo las creencias afectan la disposición de llevar a cabo una adherencia al tratamiento adecuada. Procedimiento del modelo de Análisis Contingencial de la Conducta (ACC): en esta parte se fomentó que los participantes identificaran las estrategias más adecuadas para llevar a cabo la información presentada en el paso anterior, así como los obstáculos actuales o previstos que pudieran ocurrir al momento de su implementación en su vida diaria para que, de manera grupal, se propusieran alternativas. Siguiendo el ejemplo de la segunda sesión, una vez que los participantes hayan identificado las creencias erróneas sobre la DMT2 y su tratamiento, se discutieron sobre cómo estas afectan al manejo de la enfermedad. Cierre: esta parte se centró en la retroalimentación de la información y estrategias propuestas en los dos pasos anteriores, buscando que los participantes hagan una reflexión acerca de la pertinencia de lo visto en la sesión para el manejo de la enfermedad. Por ejemplo, el cierre de la segunda sesión enfatizó la discusión sobre la pertinencia de conservar o modificar las creencias actuales sobre la enfermedad y su tratamiento, esto en términos de en qué grado afectan en la Adherencia al Tratamiento. Ya que se buscó fomentar que el mayor número posible de los participantes compartieran sus experiencias en torno al manejo de la enfermedad, según lo propuesto por las actividades del paso 2, el tiempo de cada sesión dure alrededor de 60 a 90 minutos. La distribución del tiempo de las sesiones quedó establecida de tal forma que para el paso de Información sobre Diabetes Mellitus Tipo 2 se dedicaron alrededor de 20 minutos por sesión; para el paso de Procedimiento del modelo de ACC entre 20 a 40 minutos; y en el cierre alrededor de 10 minutos. 140 Se han agregado las cartas descriptivas de las nueve sesiones en el Anexo 3, mientras que, de forma resumida, la Tabla 6.1 muestra el contenido de las sesiones y las fechas tentativas para su realización. De forma complementaria a la Tabla 6.1 y a las cartas descriptivas de cada sesión presentadas en el Anexo 5, el manual de intervención dirigido al terapeuta describe detalladamente los procedimientos para la exposición del contenido de información sobre la DMT2, la realización de las técnicas en cada una de las sesiones, el tiempo estimado para cada una de las actividades y las lecturas recomendadas. 141 Tabla 6.1 Contenido de las sesiones Objetivos Bienvenida a los talleres (1 sesión). • Que los participantes conozcan los objetivos, metas, beneficios y fechas del programa. • Que los participantes comprendan la relación entre el comportamiento, emociones y pensamientos como mediadores de la adherencia al tratamiento. • Lograr que los participantes comprendan la relación entre psicología y el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Fase de Alteración de disposiciones -Concientización de la enfermedad- (3 sesiones). Primera sesión Educación sobre diabetes • Mitos y realidades de la diabetes: “La diabetes paso a paso”. • El tratamiento para la diabetes: “¿Qué esperar de mi tratamiento?” Procedimiento del modelo ACC • Identificación de creencias erróneas sobre la enfermedad y su tratamiento. • Análisis de cómo afectan estas creencias al manejo de la enfermedad. Cierre • Discusión sobre la pertinencia de conservar o modificar las creencias actuales sobre la enfermedad y su tratamiento. Segunda sesión Educación sobre diabetes • Las emociones durante la diabetes: “La emoción de la salud y sus barreras”. • Barreras percibidas: “¿Qué hacer cuando parezca que nada se pueda hacer”? Procedimiento del modelo ACC • Identificar la relación entre las emociones, pensamientos y comportamientos como mediadores de la adherencia al tratamiento. • Identificar grupalmente aquellas situaciones que provoquen emociones que dificulten la adherencia al tratamiento. Cierre • Plantear la importancia del manejo emocional para el control de la enfermedad. Tercera sesión Información sobre diabetes • Comorbilidades diabéticas: “Los parientes de la diabetes” • Autoeficacia: “Sentirme capaz para ser capaz de cuidar mi salud” Procedimiento del modelo ACC • Identificar los estilos interactivos que emplean los participantes para el manejo de la diabetes. • Discutir si los estilos interactivos empleados presentan algunas problemáticas para la adherencia al tratamiento. Cierre • Fomentar la conservación de los estilos interactivos adecuados para la prevención de comorbilidades diabéticas. 142 Tabla 6.1 Contenido de las sesiones (continuación) Fase de alteración de la conducta -Modificación conductual- (3 sesiones). Cuarta sesión Información sobre diabetes • Complicaciones diabéticas: “Nefropatía, neuropatía y retinopatía”. • Manejo de la enfermedad: “Alimentación, ejercicio, medicamentos y monitoreo: Los pilares de mi salud”. Procedimiento del modelo ACC • Identificar las situaciones que impiden llevar una adecuada adherencia al tratamiento. • Proponer de manera grupal estrategias para afrontar las situaciones identificadas sin tener que afectar la adherencia al tratamiento. Cierre • Plantear estilos interactivos adecuados para hacer frente a la enfermedad y proponer alternativas para los posibles obstáculos en su implementación. Quinta sesión Información sobre diabetes • Autocuidado de los pies: “Pisando firme en el cuidado de la salud”. • Autocuidado de los ojos: “Ver bien para estar bien”. Procedimiento del modelo ACC • Identificar las dificultades de los participantes para realizar la inspección de pies y ojos. • Mediante ensayo conductual incentivar que los participantes hagan demostraciones de cómo cuidar sus pies y ojos. Cierre • Discutir sobre posibles barreras para llevar a cabo el cuidado de pies y ojos, y proponer posibles soluciones. Sexta sesión Información sobre diabetes • Cuidado bucal: “Sonriéndole a la salud”. • Salud sexual: “Ser dulce conmigo y con mi pareja”. Procedimiento del modelo ACC • Instruir sobre la inspección del cuidado bucal y sexual de los participantes. • Discutir los obstáculos para el cuidado bucal y a la salud sexual de los participantes. Cierre • Mediante el manejo de contingencias, fomentar que los participantes propongan alternativas para afrontar los obstáculos para el cuidado bucal y sexual. 143 Debido a la diversidad de factores disposicionales, de alteración de la conducta y de otras personas cercanas a los participantes que intervienen en la adherencia al tratamiento, tal como se Tabla 6.1 Contenido de las sesiones (continuación) Fase de alteración de conductas de otros -Promoción de la salud- (3 sesiones). Séptima sesión Información sobre diabetes • Redes de apoyo: “Conociendo mis aliados”. Procedimiento del modelo ACC • Identificar la función que realizan las personas cercanas a los participantes en el fomento/entorpecimiento de la adherencia al tratamiento. • Presentar la comunicación asertiva mediante la técnica DESC como una forma para modificar las conductas de las personas cercanas a los participantes en beneficio del desarrollo de hábitos saludables. Cierre • Discutir posibles inconvenientes que puedan surgir a raíz de la implementación de la técnica DESC y sugerir posibles alternativas. Octava sesión Información sobre diabetes • Promoción de conductas saludables en la familia: “Cuidando a los míos”. • SARS-CoV-2 y Diabetes: “Cuidados en tiempo de pandemia”. Procedimiento del modelo ACC • Indagar si en el pasado los participantes han logrado hacer que sus familiares o conocidos hayan cambiado sus hábitos y cómo lo hicieron. • Presentar el manejo de contingencias como una estrategia para promover las conductas de autocuidado en las personas cercanas a los participantes. Cierre • Discutir grupalmente algunas estrategias que pudieran incorporarse al manejo de contingencia, así como posibles obstáculos que podrían presentarse. Novena sesión Información sobre diabetes • Comunicación con el equipo de salud: “Hablando claro de mi salud”. Procedimiento del modelo ACC • Instruir en la realización de reportes claros sobre el estado de salud de los participantes. • Mediante ensayos conductuales se buscará mejorar la precisión con que los participantes realizan el reporte de su estado de salud al equipo médico. Cierre • Se enfatizará la importancia de la comunicación asertiva recordando la técnica DESC para mejorar la comunicación con el equipo de salud. Cierre (1 Sesión). • Medición postest. • Remarcar cómo las disposiciones personales median nuestra conducta • Remarcar cómo las conductas que realizamos influyen en el control de la enfermedad. • Remarcar la influencia de las conductas de las personas al alrededor sobre nuestras propias conductas y la posibilidad de evitar que tengan una función efectiva sobre nosotros. • Retroalimentación y aprendizaje. Fuente: Elaboración propia. 144 ha descrito en el marco teórico de esta investigación, la identificación de estos factores se trabajó mediante formatos de autorregistro (Anexo 5) que se les proporcionó a los participantes en forma de tareas para la siguiente sesión. Esto con la finalidad de asegurar que las estrategias identificadas para implementar las recomendaciones del equipo de salud sean coherentes con las situaciones que viven diariamente los participantes. En los casos en que los participantes no realizaron los autorregistros, se implementaron estrategias descritas en el manual de intervención para trabajar cada una de las sesiones en caos en que ocurriera. 6.4.13 Evaluación postest Fase 4. Evaluación final: esta medición se realizó antes de iniciar la sesión de cierre. La toma de glucosa capilar fue realizada por el facilitador de la intervención. Después de realizar la medición del nivel de glucosa capilar, se aplicó nuevamente las escalas de medición. En los casos donde los participantes podían leerlas o responderlas, el facilitador leyó en voz alta cada pregunta, reactivo y opciones de respuesta para que él o la participante puede contestar las escalas. 6.4.14 Análisis de datos Para analizar el grado de concordancia de los resultados de los expertos durante la validez del contenido del manual de intervención, se utilizó el estadístico V de Aiken (Ventura-León, 2022), donde se le pidió a los expertos que evaluaran la congruencia entre las actividades propuestas en el manual y los objetivos planteados, así como el grado en que las sesiones de la intervención eran suficientes para alcanzar los objetivos del programa en una escala de 1 (Totalmente insuficiente) al 5 (Totalmente suficiente), donde valores V > .800 son considerados adecuados. 145 Debido a los datos faltantes en las mediciones de glucosa posprandial, se realizó una Imputación Múltiple (IM). Se comprobó que los datos faltantes fueran perdidos completamente al azar (Missing Completely At Random, MCAR) mediante la estimación de las medias marginales, donde un resultado no significativo indica que los datos perdidos no difieren sustancialmente de los datos observados (Bhaskaran & Smeeth, 2014). Para la IM se generaron 50 imputaciones mediante 50 iteraciones a través de simulación Monte Carlo (Markov Chain Monte Carlo, MCMC) usando medias predictivas (Lee & Huber, 2021). Al final se retuvo aquella imputación cuyas medias y desviaciones estándar fueron las más consistentes con los datos observados, así como la comprobación de que la correlación entre los datos imputados y observados fueran lo más fuerte posible, sus diferencias fueran mínimas -y no significativas- mediante la prueba t-Student. Se analizaron descriptivamente los datos sociodemográficos, y se calcularon los promedios de glucemia de cada etapa de intervención (Etapa 1, Etapa 2 y Etapa 3). Para controlar el efecto del tiempo de diagnóstico de la enfermedad, primero se agrupó a los participantes en tres grupos (“Menos de 2 años”, “Entre 2 y 3 años” y “Entre 3 y 5 años”) ya que en la clasificación inicial (“Menos de 1 año”, “Hace 2 años”, “Hace 3 años”, “Hace 4 años” y “Hace 5 años”) había participantes insuficientes (n < 2) en las categorías para que fuera factible realizar un análisis estadístico. Se comprobó la normalidad univariada de los datos mediante valores < |2| en Asimetría (George et al., 2022) y valores < |4| en Curtosis (Kim, 2013), por lo que se utilizaron pruebas paramétricas (t-Student para muestras relacionadas, t-Student para muestras independientes y prueba de ANOVA). Además, se calcularon los tamaños del efecto mediante el SMCR (Standarized Mean Change using Raw scores) debido a que, al ser un diseño preexperimental sin grupo control, se sugiere utilizar este tamaño del efecto pues considera la desviación estándar de 146 la medición antes de la condición experimental, permitiendo mayor consistencia de los resultados (Morris & DeShon, 2002). Para las variables de Valoración de Estado psicológico, Ingesta de Alimentos y Medicamentos, y Seguimiento Médico Conductual, que sobrepasaron los puntos de corte de asimetría y curtosis, se utilizó estadística no paramétrica mediante Prueba de Rangos de Wilcoxon y U-Mann-Whitney, cuyos tamaños del efecto se calcularon con la fórmula 𝑟 = 𝑧√𝑛 (Fritz et al., 2012). Adicionalmente, se calculó el porcentaje del Cambio Clínico Objetivo (CCO) mediante la fórmula CCO = Medición Postest−Medición PretestMedición Pretest , considerando como un cambio clínicamente significativo si el resultado era mayor al 20% (Cardiel, 1994). 6.4.15 Aspectos éticos Buscando tomar la postura más objetiva posible, se consideró el artículo 60 del Código Ético del Psicólogo (Sociedad Mexicana de Psicología, 2013) que establece que, al realizar una investigación, el psicólogo se abstiene de sacar conclusiones que no se deriven directa, objetiva y claramente de los resultados obtenidos. Además, con base al artículo 138, se informará a los participantes acerca de los usos académicos previsibles de la información generada por sus servicios. Con base en el código de conducta ética de la Asociación Americana de Psicología (2017), se elaboró un consentimiento informado que ha sido aprobado por el comité de ética de la FES- Iztacala (Oficio: CE/FESI/052022/1519). Este se les proporcionó a los participantes antes de iniciar la evaluación pretest, brindándoles la información acerca del objetivo de la investigación, la duración de la aplicación de instrumentos e intervención y los procedimientos relacionados; así 147 como su derecho a no participar y abandonar la investigación en el momento en que así lo consideren adecuado y los medios de contactos correspondientes si surgieran inquietudes respecto a los procedimientos de la intervención. Por otra parte, partiendo de la declaración de Helsinki elaborada por la Asociación Médica Mundial (2013) para investigación en seres humanos, se consideró la participación voluntaria en la presente investigación, descartando a cualquier persona que no sea capaz de brindar su consentimiento de manera libre. En este sentido, se respondieron cualquier duda que los participantes tuvieron concerniente a los objetivos, métodos empleados, financiamiento, afiliación institucional, conflictos de interés y posibles beneficios o riesgos que pudieran presentar durante la investigación. Por último, apegándonos al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (Secretaría de Salud, 2022), según el artículo 74 Tercero, se mantuvo el respeto a la dignidad y protección de los derechos y bienestar de los participantes, así como la protección de la privacidad de sus resultados, enfatizando la posibilidad de exclusión de ellos en el reporte de resultados si así lo requerían, adaptándonos a los principios científicos y éticos de la investigación. 148 Capítulo 7. Resultados 7.1 Diseño y evaluación de la validez de contenido del manual de intervención Para cumplir el primer objetivo específico de la investigación se llevó a cabo el diseño del manual de intervención basado en el artículo original donde se presentó por primera vez el modelo de Análisis Contingencial de la Conducta (Ribes et al., 1986), y en el manual de aplicación elaborado por Rodríguez (2002). Esto permitió considerar la aplicación de tres etapas de intervención: (1) Alteración disposicional, enfocada a la concientización de la enfermedad mediante la alteración los factores que predisponen a los participantes a la realización de conductas que interfieren con la adherencia al tratamiento; (2) Alteración de la propia conducta, centrada en el desarrollo de hábitos saludables coherentes con las indicaciones del equipo de salud para el adecuado manejo de la enfermedad, así como a la modificación de aquellas conductas incompatibles con la adherencia al tratamiento; y (3) la Alteración de la conducta de otros, enfocada en el desarrollo de habilidades en los participantes para ser capaces de alterar las conductas de otras personas cercanas a ellos mediante estrategias de promoción de la salud. El contenido relevante para cada una de las sesiones fue identificado mediante los ámbitos de atención para la salud de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) propuestos por las Guías de Práctica Clínica mexicanas (Mora-Romo & Bazán-Riverón, 2024), dando pauta a las nueve sesiones mostradas anteriormente (véase Tabla 6.1). Por último, las técnicas y procedimientos para la implementación del modelo ACC en personas con DMT2 fueron seleccionados de trabajos anteriormente publicados que hayan abordado temáticas y poblaciones similares (Ocampo et al., 2017; Rivera et al., 2008; Rodríguez et al., 2013; Rodríguez et al., 2015; Rodríguez et al., 2016; Rosales et al., 2021); así como las 149 recomendaciones de Rodríguez (2002) que sugieren seleccionar estrategias coherentes con los principios de la modificación conductual enfocadas a la adquisición, precisión, relación de efectos y tendencias conductuales (véanse el Anexo 3 para las cartas descriptivas de cada sesión donde se reportan las estrategias seleccionadas). Una vez diseñado el manual de aplicación de la intervención, se estuvo en posición de llevar a cabo el segundo objetivo específico de la investigación, que consistió en obtener la validez de contenido del manual mediante la evaluación de seis expertos en la atención para la salud de personas con DMT2 de los campos de la enfermería, endocrinología, diabetología y trabajo social. Se obtuvieron valores satisfactorios al calcularse el grado de concordancia entre los expertos mediante la V de Aiken para la intervención en general (V = .916 para la congruencia y V = .924 para la suficiencia de la intervención), mientras que, para cada una de las sesiones, se obtuvo una V > .833 para la congruencia de los objetivos planteados en cada una de ellas, y una V > .791 para el grado de suficiencia respecto al número de sesiones. Únicamente, la cuarta sesión presentó una V < .700 respecto a su congruencia (V = .667), por lo que se retomaron las observaciones que realizaron los expertos para corregirla. Entre las correcciones sugeridas por los expertos, se remarcaba la importancia de enfatizar que la principal causa de mortalidad en DMT2 no era la glucemia alta, sino la presencia de complicaciones diabéticas, por lo que se sugería darles una mayor importancia a estos elementos durante la sesión, así como a la capacitación de los participantes en estrategias de autocontrol para poder prevenirlas. La evaluación de los expertos respecto a la congruencia y suficiencia de los contenidos de las sesiones puede observarse en la Tabla 7.1. 150 Tabla 7.1 Validez de contenido del manual de intervención Concordancia respecto a la congruencia de las sesiones Juez 1 Juez 2 Juez 3 Juez 4 Juez 5 Juez 6 Media (D.E.) V (IC 95%) Bienvenida 4 5 5 5 4 5 4.67 (.516) .917 (.718, .954) Sesión 1 4 5 5 5 4 5 4.67 (.516) .917 (.718, .954) Sesión 2 4 5 5 5 4 5 4.67 (.516) .917 (.718, .954) Sesión 3 5 5 5 5 5 5 5.00 (.000) 1 (.839, .977) Sesión 4 5 5 1 5 5 1 3.67 (2.06) .667 (.444, .797) Sesión 5 5 5 5 5 5 1 4.33 (1.63) .833 (.618, .910) Sesión 6 5 5 5 5 5 5 5.00 (.000) 1 (.839, .977) Sesión 7 5 5 5 5 5 5 5.00 (.000) 1 (.839, .977) Sesión 8 5 5 5 5 5 5 5.00 (.000) 1 (.839, .977) Sesión 9 5 5 5 5 3 5 4.67 (.816) .917 (.718, .954) Cierre 4 5 5 5 4 5 4.67 (.516) .917 (.718, .954) Media (D.E.) 4.64 (.504) 5.00 (.000) 4.64 (1.20) 5.00 (.000) 4.45 (.687) 4.27 (1.61) 4.66 (.393) .916 (.098) Concordancia respecto a la suficiencia de las sesiones Juez 1 Juez 2 Juez 3 Juez 4 Juez 5 Juez 6 Media (D.E.) V (IC 95%) Bienvenida 4 4 5 5 4 5 4.5 (.547) .875 (.641, .933) Sesión 1 4 5 5 5 5 5 4.83 (.408) .958 (.748, .966) Sesión 2 4 5 5 5 5 5 4.83 (.408) .958 (.748, .966) Sesión 3 5 5 1 5 4 5 4.16 (1.60) .792 (.548, .887) Sesión 4 5 5 1 4 5 5 4.16 (1.60) .792 (.548, .887) Sesión 5 5 5 5 5 5 5 5 (.000) 1 (.811, .973) Sesión 6 5 5 5 5 5 5 5 (.000) 1 (.811, .973) Sesión 7 5 5 5 5 5 5 5 (.000) 1 (.811, .973) Sesión 8 4 5 5 5 4 5 4.66 (.516) .917 (.692, .952) Sesión 9 5 5 5 5 5 5 5 (.000) 1 (.811, .973) Cierre 4 4 5 5 4 5 4.5 (.547) .875 (.641, .933) Media (D.E.) 4.54 (.522) 4.81 (.404) 4.27 (1.61) 4.90 (.301) 4.63 (.504) 5 (.000) 4.697 (.323) .924 (.080) Fuente: Elaboración propia 7.2 Detección de necesidades sobre estilo de vida en la UMF #186 Se realizó esta evaluación para dar cumplimiento con el tercer objetivo específico de esta investigación, el cual permitió identificar si las necesidades de los participantes respecto al cuidado de su salud eran coherentes con los contenidos y actividades propuestas en el manual de intervención. El análisis descriptivo de los factores que componen el Cuestionario de Estilo de Vida (Bazán, s/f) se muestran en la Tabla 7.2, dividiendo los resultados en la muestra total, en participantes hombres y mujeres. 151 Los factores con los menores promedios fueron los concernientes a la Actividad Física y tiempo libre, Percepción y manejo de la enfermedad, y el manejo emocional. Este reporte de los participantes indica una falta de realización de ejercicio que los haga sudar como puede ser el baile, la natación o salir a caminar, así como falta de aprovechamiento del tiempo libre para visitar a conocidos o realizar actividades recreativas tales como bordar, tejer, jugar dominó o cartas. Las puntuaciones en el factor de Percepción y manejo de la enfermedad indican que los participantes algunas veces suelen asistir a consulta nutricional, consulta psicológica o a los talleres de la clínica para saber más sobre su enfermedad. También muestra cierta dificultad para llevar a cabo las indicaciones nutricionales, resolver dudas sobre la enfermedad con sus médicos y aprovechar útilmente la información que reciben para el cuidado de su salud. Igualmente, las puntuaciones del factor de Emociones sugieren que los participantes suelen experimentan enojo, angustia y tristeza debido a su estado de salud. Un análisis mediante la prueba t-Student para muestras independientes reportó que, si bien no hay diferencias entre hombres y mujeres en las puntuaciones de la Tabla 7.2 (p > .05), se observó que los hombres tuvieron una tendencia a obtener puntuaciones menos favorables que las mujeres en factores como Alimentación, Actividad física y tiempo libre, y Percepción y manejo de la Tabla 7.2 Análisis descriptivo de la detección de necesidades. Factores Sumatorias Total M (D.E.) Hombres M (D.E.) Mujeres M (D.E.) Puntaje total 124 3.28 (.531) 3.24 (.693) 3.30 (.474) Alimentación 3.35 (.553) 3.30 (.570) 3.36 (.560) Actividad Física y Tiempo Libre 2.74 (.806) 2.54 (.794) 2.81 (.817) Toxicomanías 4.29 (.990) 4.5 (1.83) 4.21 (.409) Emociones 3.30 (.662) 3.37 (.446) 3.27 (.736) Percepción y manejo de la enfermedad 3.09 (.843) 2.89 (1.06) 3.16 (.757) Relación familiar 3.27 (1.20) 3.40 (1.79) 3.22 (.954) Fuente: Elaboración propia. 152 enfermedad. En cuanto a las mujeres, reportaron tener puntuaciones menos favorables en factores como Toxicomanías, Emociones y Relación familiar. También se analizaron los resultados obtenidos según si los participantes vivían en pareja o solos, encontrándose que, a pesar de no ser diferencias significativas (p > .05), los primeros obtuvieron mejores puntuaciones en factores como Alimentación, Toxicomanía, Emociones, Percepción y manejo de la enfermedad, Relación familiar y el puntuaje total del Cuestionario de estilo de vida; mientras que los solteros(as) solamente obtuvieron mejores puntuaciones en el factor de Actividad física y tiempo libre (Tabla 7.3). Tomando estos resultados en cuenta, si bien no se consideró necesario realizar cambios sustanciales al contenido de las sesiones, sí fue necesario enfatizar la participación de los usuarios en las áreas de mejora que pudieron ser identificadas en esta evaluación de necesidades. En estas áreas se encuentran principalmente la atención a la Actividad física y tiempo libre para su aprovechamiento en favor del control de la enfermedad (tercera sesión); la Percepción y manejo de la enfermedad (sesiones de la cuarta a la novena), las conductas de autocuidado (primera, segunda y tercera sesión); la consideración de las Emociones para impedir que sean una barrera para la Adherencia al Tratamiento (AT) durante la segunda sesión y un mejor manejo de la alimentación. Tabla 7.3. Diferencias de los puntajes estilo de vida según estado civil M (D.E.) Factores Solteros Casados t(p) Alimentación 30.15 (4.21) 30.18 (5.67) -.018 (.986) Actividad física y tiempo libre 22.30 (7.70) 21.62 (5.46) .279 (.782) Toxicomanías 20.84 (2.15) 22 (6.43) -.617 (.543) Emociones 16.38 (3.90) 16.62 (2.87) -.191 (.850) Percepción y manejo de la enfermedad 21.07 (6.77) 22.12 (5.26) -.469 (.643) Relación familiar 11.69 (3.83) 14.25 (5.36) -1.44 (.160) Puntaje total 122.46 (22.82) 126.81 (18.33) -.570 (.574) Fuente: Elaboración propia. 153 Además, esta evaluación permitió identificar ciertos factores en los que hubo que hacer mayor énfasis debido a la diferenciación de género observada en la Tabla 7.3. Por ejemplo, en la sesión 2 se enfatizó la incentivación de la participación de las mujeres en el adecuado manejo emocional; mientras que, en el caso de los hombres, se buscó incentivar su participación en las propuestas de estrategias para mejorar su alimentación durante la primera y segunda sesión, en la planeación de estrategias para aprovechar el tiempo libre durante la tercera sesión, y la percepción y manejo de su enfermedad durante las sesiones de la segunda y tercera fase de intervención. Lo anterior permitió que, durante la intervención, los participantes desarrollaran un mayor interés al poder proponer estrategias viables para ellos para poder implementar el contenido de las sesiones a su vida diaria. Estos resultados se presentan a continuación, iniciando con el análisis descriptivo de los participantes que recibieron la intervención. 7.3 Análisis descriptivo de las variables sociodemográficas La edad promedio de los participantes fue de 60 años (D.E. = 11.58), siendo 21 mujeres (72.4%) y ocho hombres (27.6%). Respecto a la variable de estado civil, ya que en algunas categorías solamente contaban con una baja frecuencia (< 3 participantes), haciendo inviable realizar análisis estadísticos con ellos, se decidió agrupar en dos categorías para facilitar los análisis. Así, el estado civil fue agrupado en participantes que vivían en pareja (concubinato y matrimonio), de los cuales fueron 13 personas (44.8%); y en participantes que vivían sin pareja (divorciados, separados, viudos o solteros), de los cuales fueron 16 personas (55.2%). Respecto a los grados académicos de los participantes, una persona (3.4%) reportó haber estudiado hasta la primaria, tres personas (10.3%) hasta la secundaria, 15 personas (51.7%) hasta la preparatoria y 10 personas (34.5%) hasta la licenciatura. 154 La ocupación de los participantes se centraba en una persona (3.4%) desempeñando trabajo administrativo, 14 (48.3%) empleados, seis (20.7%) dedicados al trabajo de su hogar y ocho (27.6%) jubilados. La mayor frecuencia con que asisten los participantes a sus citas médicas es cada mes (62.1%), seguido de cada seis meses (17.2%), cada tres meses (10.4%), cada dos meses (6.9%) y la menos frecuente fue cada año (3.4%). Tres participantes (10.3%) reportaron no estar tomando ningún medicamento para controlar su DMT2, mientras que 26 de ellos (89.7%) consume algún medicamento. El promedio de medicamentos consumidos al día por los participantes es de 2.56 (D.E. = 1.38), con un mínimo de un medicamento al día reportado por cinco participantes (17.2%), y un máximo de seis medicamentos al día reportado por dos participantes (6.9%). De los 29 participantes, 22 (75.9%) reportaron no necesitar la ayuda de algún cuidador para poder sobrellevar su DMT2, mientras que siete personas (24.1%) sí lo necesitan. Se realizó una prueba de Chi-Cuadrada (X2) para conocer si había diferencias de sexo respecto a la necesidad de un cuidador primario. A pesar de encontrar resultados no significativos (X2 = 1.077, gl = 1, p = .299) se observó que, en términos proporcionales, las mujeres reportaban esta necesidad en un mayor porcentaje que los hombres (13.8% vs. 10.3%). Estas siete personas, reportaron que quienes les ayudan a cuidar su salud eran su hijo/a (dos participantes, 6.9%), su esposo/a (tres participantes, 10.3%), hermano (un participante, 3.4%) o un médico contratado de forma privada por el participante (un participante, 3.4%). Habiendo descrito las características sociodemográficas de los participantes, a continuación, se reportan los análisis intergrupales del efecto de la intervención, así como las medias y desviaciones estándar obtenidas en la línea base del pretest y en las mediciones postest. 155 7.4 Análisis intergrupales Los análisis intergrupales de los resultados de la intervención se han divido en tres subsecciones: (1) Análisis del efecto de la intervención sobre los niveles de glucosa posprandial (Alva et al., 2022), (2) sobre las puntuaciones de la escala de adherencia al tratamiento (Soria et al., 2009) y (3) sobre las puntuaciones del cuestionario de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (López-Carmona & Rodríguez-Moctezuma, 2006). Dentro de cada subsección, en las tablas que presentan los resultados obtenidos, también se reportan las medias y desviaciones estándar tanto de las mediciones pretest como de las postest. 7.4.1 Efecto de la intervención sobre los niveles de glucosa posprandial Debido a la presencia de datos perdidos en las mediciones semanales de glucemia, se decidió realizar una Imputación Múltiple (IM) de los datos, el cuál es un procedimiento adecuado para evitar la pérdida de potencia estadística debido a los datos faltantes en los estudios del campo de las ciencias de la salud (Lee & Huber, 2021). Sin embargo, para la correcta realización de la Imputación Múltiple (IM), es necesario comprobar que los datos faltantes sea información perdida completamente al azar (Bhaskaran & Smeeth, 2014). Ya que se obtuvieron resultados no significativos al estimar las medias marginales (X2 = 114.865, gl = 118, p = .565), se puede asumir que los datos perdidos no difieren sustancialmente de los datos observados y, por lo tanto, no generarán resultados sesgados (Bhaskaran & Smeeth, 2014). Posterior a la comprobación de la aleatoriedad de los datos perdidos, se realizó la IM donde se generaron 50 imputaciones mediante 50 iteraciones a través de simulación Monte Carlo (Markov Chain Monte Carlo, MCMC) usando medias predictivas (Lee & Huber, 2021). Se retuvo la 156 imputación #46 ya que sus medias y desviaciones estándar fueron las más consistentes con los datos observados. La idoneidad de esta imputación se comprobó mediante correlaciones con los datos observados, resultando correlaciones casi perfectas entre los niveles de glucosa del postest (r = .999, p < .001), el promedio glucémico de la etapa 1 (r = .961, p < .001), el promedio glucémico de la etapa 2 (r = .986, p < .001) y el promedio glucémico de la etapa 3 (r = .936, p < .001). También se comprobó que las diferencias entre los datos observados e imputados no fueran sustanciales mediante la comparación entre los datos observados y los imputados mediante la prueba t-Student para muestras independientes, obteniendo diferencias de 7.4 mg/dl entre los niveles glucémicos del postest (t = -.513, gl = 52, p = .610); diferencias de 1.18 mg/dl entre los datos de la Etapa 1 (t = .079, gl = 53, p = .937), diferencias de 5 mg/dl entre los datos de la Etapa 2 (t = -.379, gl = 51, p = .706), y diferencias de .33 mg/dl entre los datos de la Etapa 3 (t = .028, gl = 46, p = .978). Si bien los datos faltantes alcanzaron hasta un 34.38% (n = 18) en algunas pruebas (véase Tabla 7.4), la IM es adecuada en estas situaciones al cumplirse los supuestos de MCAR (Madley- Dowd et al., 2019) y emplearse el método MCMC (Lee & Huber, 2021), tal como se hizo en este trabajo. Así, para lograr el cuarto objetivo específico propuesto, en este primer análisis se muestran las diferencias entre el nivel de glucosa posprandial en las mediciones del pretest y el postest, así como las diferencias entre el pretest y los promedios de glucemia durante la etapa 1, etapa 2 y la etapa 3 (Tabla 7.4). Para tener un panorama completo de los datos, en la misma tabla se muestran los resultados observado y los datos imputados. Entre los datos observados, se reportaron diferencias significativas entre el pretest y el postest (t = 2.16, gl = 23, p = .020), y entre el nivel de glucosa posprandial del pretest y el promedio 157 de la glucosa posprandial durante la etapa 3 (t = 2.51, gl = 17, p = .022) con un tamaño del efecto pequeño en ambos análisis (SMCR = -.260, SMCR = -.416, respectivamente). Tabla 7.4 t-Student para muestras relacionadas y tamaño del efecto (SMCR) entre niveles de glucosa posprandial Par 1 (n = 24) Par 2 (n = 21) Par 3 (n = 23) Par 4 (n = 18) Pretest Postest Pretest Etapa 1 Pretest Etapa 2 Pretest Etapa 3 Media (D.E.) 147.50 (65.39) 129.91 (53.32) 144 (66.41) 132.76 (57.50) 142.21 (61.40) 128.39 (51.61) 145.66 (55.66) 121.41 (47.86) t-Student t = 2.16, gl = 23, p = .020* t = 1.34, gl = 20, p = .195 t = 1.79, gl = 22, p = .086 t = 2.51, gl = 17, p = .022* ΔM -17.58 mg/dl -11.23 mg/dl -13.81 mg/dl -24.25 mg/dl SMCR -.260 -.162 -.217 -.416 Datos imputados (n = 29) Par 1 Par 2 Par 3 Par 4 Pretest Postest Pretest Etapa 1 Pretest Etapa 2 Pretest Etapa 3 Media (D.E.) 155.34 (65.40) 139 (52.77) 155.34 (65.40) 141.58 (51.38) 155.34 (65.40) 135.02 (44.88) 155.34 (65.40) 122.18 (36.61) t-Student t = 2.23, gl = 28, p = .034* t = 1.87, gl = 28, p = .072 t = 2.37, gl = 28, p = .025* t = 2.96, gl = 28, p = .006** ΔM -16.34 mg/dl -13.76 mg/dl -20.32 mg/dl -33.16 mg/dl SMCR -.243 -.204 -.302 -.493 * p < .05, ** p < .01. Nota: SMCR: Standarized Mean Change using Raw scores. Fuente: Elaboración propia. Respecto a los datos imputados, se obtuvieron diferencias significativas entre el pretest y el postest de glucosa posprandial (t = 2.23, gl = 28, p = .034), el pretest y el promedio de glucemia durante la etapa 2 (t = 2.37, gl = 28, p = .025) y el pretest de glucosa con el promedio de glucosa durante la etapa 3 (t = 2.96, gl = 28, p = .006). En estos tres análisis se obtuvieron tamaños del efecto pequeños (SMCR = -.243, SMCR = -.302 y SMCR = -.493, respectivamente). Posteriormente, se realizaron otros tres pares de análisis para comprobar la disminución de los niveles de glucosa posprandial durante las tres etapas propuestas de la intervención (Par 5: disminución entre la Etapa 1 y la Etapa 2; Par 6: disminución entre la Etapa 1 y la Etapa 3; Par 7: disminución entre la Etapa 2 y la Etapa 3). En estos resultados (Tabla 7.5), a pesar de observar una disminución sostenida durante las diferentes etapas, las diferencias de los datos observados no fueron significativas. Sin embargo, al realizar los análisis de Imputación Múltiple (IM), se pudieron observar diferencias entre los niveles glucémicos de la etapa 1 y la etapa 3 (t = 2.52, gl = 28, p = .018), así como entre los niveles 158 glucémicos de la etapa 2 y la etapa 3 (t = 2.28, gl = 28, p = .030), obteniendo tamaños del efecto pequeños (SMCR = -.367 y SMCR = -.278, respectivamente). Tabla 7.5 t-Student para muestras relacionadas entre niveles de glucosa posprandial en cada etapa Datos observados Par 5 (n = 21) Par 6 (n = 16) Par7 (n = 19) Etapa 1 Etapa 2 Etapa 1 Etapa 3 Etapa 2 Etapa 3 Media (D.E.) 127.43 (51.67) 125.59 (50.72) 125.43 (45.53) 119.86 (46.35) 130.21 (48.95) 122.51 (46.76) t-Student t = .381, gl = 20, p = .707 t = .967, gl = 15, p = .349 t = 1.87, gl = 18, p = .077 ΔM -1.84 mg/dl -5.57 mg/dl -7.69 mg/dl SMCR -.034 -.116 -.150 Datos imputados (n = 29) Par 5 (n = 21) Par 6 (n = 16) Par7 (n = 19) Etapa 1 Etapa 2 Etapa 1 Etapa 3 Etapa 2 Etapa 3 Media (D.E.) 141.58 (51.38) 135.02 (44.88) 141.58 (51.38) 122.18 (36.61) 135.02 (44.88) 122.18 (36.61) t-Student t = 1.19, gl = 28, p = .242 t = 2.52, gl = 28, p = .018* t = 2.28, gl = 28, p = .030* ΔM -6.56 mg/dl -19.39 mg/dl -12.83 mg/dl SMCR -.124 -.367 -.278 * p < .05. Nota: SMCR: Standarized Mean Change using Raw scores. Fuente: Elaboración propia. También se realizó un análisis de caso para conocer cuántas personas lograron disminuir sus niveles de glucosa posprandial después de la intervención. En este sentido, de las 24 personas que completaron el programa de intervención, el 70.83% (17 participantes) lograron disminuir sus niveles glucémicos entre las mediciones pretest-postest, de los cuales el 66.66% (16 participantes) alcanzaron niveles controlados de glucosa posprandial (< 160 mg/dl) al finalizar la intervención. Doce de ellos disminuyeron sus niveles de glucemia entre las etapas 1 y 2, y un igual número de personas lograron reducir nuevamente sus niveles de glucosa entre las etapas 2 y 3. Esto se puede observar en la Figura 7.1 que muestra la comparativa de los niveles de glucosa posprandial antes y después de la intervención. 159 Figura 7.1 Cambios en los niveles glucémicos de los participantes antes y después de la intervención De estos participantes, ocho obtuvieron un Cambio Clínico Objetivo (CCO) significativo (CCO > .20) en la reducción del nivel glucémico, mientras que dos participantes aumentaron significativamente sus niveles glucémicos (Tabla 7.6). 160 Tabla 7.6 Cambio clínico objetivo de los participantes respecto al nivel glucémico Participante Pretest Postest CCO 1 69 113 .63* 3 80 72 -.10 4 120 124 .03 5 99 87 -.12 6 269 210 -.21* 10 108 112 .03 11 206 204 -.009 12 81 74 -.08 14 206 192 -.06 15 121 105 -.13 16 98 93 -.05 17 176 98 -.44* 18 119 114 -.04 19 82 94 .14 20 115 97 -.15 21 109 96 -.11 22 122 139 .13 23 279 244 -.12 24 234 244 .042 25 234 83 -.64* 26 173 124 -.28* 27 108 82 -.24* 28 97 130 .34* 29 235 187 -.20* Notas: CCO: Cambio Clínico Objetivo. Fuente: Elaboración propia. En la figura 7.2 se muestran el promedio del cambio, la media y tendencia de los niveles glucémicos de los participantes. Adicionalmente, en el Anexo 6 se reportan los gráficos de cambio de cada uno de los 24 participantes que completaron la intervención. 161 Figura 7.2 Cambios en el promedio de nivel glucémico de los participantes Un análisis más exhaustivo de las características de estos participantes, así como de los otros 17 participantes que lograron disminuir sus niveles de glucosa, se presenta en el siguiente apartado (7.4.2). 7.4.2 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que disminuyeron y aumentaron su nivel de glucosa posprandial Entre los 17 participantes que disminuyeron su nivel de glucosa posprandial, se observó que eran personas con una edad promedio de 56 años (D.E. = 11.37), de las cuales tres eran hombres y 14 mujeres, 11 eran casados y seis solteros, la mayoría tenía grados de estudios de preparatoria (9 participantes), seis de licenciatura y dos de secundaria. Nueve eran empleados, cuatro jubilados y cuatro se dedicaban al trabajo del hogar, asisten a citas médicas cada mes (9 participantes), consumen en promedio dos medicamentos al día (D.E. = 1.42). La mayoría de los participantes (15 162 de ellos) no requieren de un cuidador que les ayude a controlar su enfermedad, mientras que, quienes sí lo requieren (2 participantes), reportaron que quienes desempeñaban esta labor era un médico personal privado y su hermana. En el caso de los siete participantes que aumentaron sus niveles de glucosa posprandial, se encontró que eran personas con un promedio de edad mayor que quienes sí disminuyeron sus niveles (64 años, D.E. = 12.88). Fueron cinco mujeres y dos hombres, la mayoría solteros (4 participantes) y tres casados/as, con grados académicos de primaria y secundaria (1 participante en ambos casos), preparatoria (3 participantes) y licenciatura (2 participantes). Tres de ellos eran empleados, un jubilado, un participante laborando en puestos administrativos y dos dedicadas al trabajo del hogar. Nuevamente, la mayoría de ellos acudían cada mes a consulta (4 participantes), uno cada dos meses y otros dos participantes cada seis meses. Seis de estos participantes consumían algún medicamento para controlar su enfermedad, mientras que otro participante no lo hacía, siendo un promedio de dos medicamentos al día (D.E. = .894). A diferencia de los participantes que disminuyeron sus niveles de glucosa, entre los participantes que aumentaron sus niveles de glucosa, hubo más personas que requerían la ayuda de otra persona para controlar su enfermedad (3 participantes), y quienes desempeñaban esta labor eran los hijos (2 participantes) y la esposa (1 participante). Respecto a las diferencias entre los puntajes obtenidos en las variables medidas de los participantes que disminuyeron y aumentaron sus niveles de glucosa posprandial, no se encontraron diferencias significativas. Sin embargo, se observaron algunas tendencias entre las puntuaciones que valdría la pena señalar. Por ejemplo, los participantes que disminuyeron sus niveles glucémicos presentaron mejores puntuaciones respecto a la valoración de su Estado psicológico, su salud general, el tipo 163 de alimentación que realizan y su condición física, tanto en el pretest como en el postest, a comparación de quienes aumentaron sus niveles. También se observó que, quienes disminuyeron sus niveles glucémicos, obtuvieron mejores puntuaciones en el postest en los factores de Control de la ingesta y alimentación de la EAT, Seguimiento médico conductual, Autoeficacia y el puntaje total de la Escala de Adherencia Terapéutica. Por otra parte, quienes disminuyeron sus niveles glucémicos, al final de la intervención, reportaron una menor afectación en su CVRS en factores como Energía y movilidad, Funcionamiento sexual y mayor calidad de vida global que quienes aumentaron sus niveles de glucosa posprandial. La comparativa de las medias y desviaciones estándar de las personas que disminuyeron y aumentaron sus niveles glucémicos se pueden observar en la Tabla 7.7. Tabla 7.7 Puntuaciones de los grupos que aumentaron y disminuyeron la adherencia al tratamiento Variables Disminuyó su nivel glucémico Media (D.E.) Aumento su nivel glucémico Media (D.E.) Pretest Postest Pretest Postest Estado psicológico 8.52 (1.41) 8.17 (1.33) 8.42 (1.27) 7.85 (2.73) Salud general 8.05 (1.24) 8.11 (1.36) 7.71 (1.60) 7.71 (2.28) Alimentación 8.05 (1.78) 8 (1.41) 7.71 (1.60) 7.28 (2.62) Condición física 7.64 (1.57) 7.35 (1.49) 6.71 (1.97) 7.14 (2.19) Puntuación Total de la Escala de Adherencia Terapéutica 70.54 (19.94) 80.78 (11.59) 70.06 (7.75) 70.34 (20.54) Ingesta de Alimentos y Medicamentos 73.36 (22.40) 82.85 (11.64) 76.12 (18.56) 65.71 (36.01) Seguimiento Médico Conductual 70.42 (23.38) 83.19 (13.50) 78.57 (9.47) 79.38 (23.90) Autoeficacia 67.83 (21.75) 76.30 (16.27) 55.51 (9.16) 65.91 (18.68) Puntaje Total del Cuestionario Diabetes-39 37.07 (22.14) 30.04 (20.90) 42.46 (23.73) 27.22 (23.69) Energía y Movilidad 38.17 (21.81) 30.85 (19.76) 47.08 (28.45) 31.26 (27.03) Control de la Diabetes 39.70 (24.82) 29.41 (21.73) 43.92 (27.24) 23.41 (22.09) Ansiedad-Preocupación 38.23 (26.32) 39.95 (26.64) 50 (17.95) 35.12 (22.42) Carga Social 29.99 (27.08) 24.90 (25.98) 24.58 (29.38) 19.52 (25.92) Funcionamiento Sexual 31.37 (30.99) 23.85 (33.89) 33.33 (31) 24.60 (26.42) Calificación de su Calidad de Vida 79.41 (15.05) 82.35 (12.45) 77.08 (15.26) 78.57 (20.89) Gravedad de su diabetes 46.07 (30.91) 53.92 (26.04) 60.41 (30.77) 42.85 (33.13) Nota: D.E: Desviación Estándar. Fuente: Elaboración propia. 164 7.4.3 Efecto de la intervención sobre la Adherencia al Tratamiento Para lograr el quinto objetivo específico propuesto, a continuación, se reportan los resultados de las mediciones sobre Adherencia al Tratamiento obtenidas antes y después de realizar la intervención. Adicionalmente, se describirán los resultados obtenidos de las tres preguntas realizadas en el cuestionario sociodemográfico respecto a la valoración que hicieron los participantes sobre su estado de salud en general, Estado psicológico, su alimentación y su condición física. Comparando los resultados de las mediciones pretest-postest, se puede observar una tendencia de mejoría de la Escala de Adherencia al Tratamiento (EAT) y la valoración del estado de salud en general de los participantes. Excepcionalmente, se observó una leve disminución en las valoraciones sobre la alimentación y condición física de los participantes. Como se puede observar en la Tabla 7.8, solamente la subescala de Autoeficacia, y el puntaje total de la EAT, obtuvieron diferencias significativas con un tamaño del efecto pequeño (SMCR = .445 y SMCR = .414, respectivamente). Tabla 7.8 t-Student para muestras relacionadas de la escala de adherencia al tratamiento Pretest (n = 29) Postest (n = 24) Variables M (D.E.) M (D.E.) ΔMedias t(gl) (p) SMCR Valoración de salud en general 7.95 (1.33) 8 (1.64) .041 -.107 (23) (.915) .028 Valoración de alimentación 7.95 (1.70) 7.79 (1.81) -.166 .355 (23) (.725) -.091 Valoración de condición física 7.37 (1.71) 7.29 (1.68) .083 .216 (23) (.831) -.045 Valoración de Estado psicológicoW 8.44 (1.45) 8.08 (1.79) -.360 z = -.630, p = .529 r = -.128 Escala de Adherencia Terapeuta 70.40 (17.10) 77.73 (15.06) 7.33 -2.47 (23) (.021)* .414 Autoeficacia 64.24 (19.59) 73.27 (17.27) 9.03 -2.605 (23) (.016)* .445 Seguimiento Médico ConductualW 74.33 (19.54) 82.08 (16.70) 7.75 z = 2.72, p = .006** r = .556 Ingesta de Alimentos y MedicamentosW 74.38 (21.73) 77.85 (22.27) 3.47 z = 1.21, p = .223 r = .248 Notas: * p < .05, ** p < .01. (W) variables calculadas mediante la prueba de Rangos de Wilcoxon por no tener distribución normal univariada; SMCR: Standarized Mean Change using Raw scores. Fuente: Elaboración propia. 165 Respecto a las variables que no cumplieron con la normalidad univariada debido a que superaron los valores de |2| en asimetría y |4| en curtosis, se observaron diferencias significativas en la subescala de Seguimiento Médico Conductual (z = -2.724, p = .006) con un tamaño del efecto moderado (r = .556). Si bien en la subescala de Ingesta de Alimentos y Medicamentos fue posible lograr un aumento en las puntuaciones de los participantes, no fue posible alcanzar una significancia estadística (z = -.630, p = .529, r = -.128). Por otra parte, se observó una leve disminución respecto a la valoración que realizaron los participantes sobre el estado de su Estado psicológico, aunque las diferencias reportadas no fueron significativas (z = -.630, p = .529, r = -.128). En la Tabla 7.9 se reportan cuántos participantes mejoraron sus puntuaciones, cuántos las disminuyeron y cuántos obtuvieron puntajes iguales después de la intervención. Tabla 7.9 Porcentajes del cambio de los participantes en adherencia al tratamiento Variables Porcentaje de participantes que mejoraron sus puntuaciones Porcentaje de participantes que empeoraron sus puntuaciones Porcentaje de participantes que obtuvieron puntuaciones iguales Estado psicológico 20.84% 25% 54.16% Salud en general 16.67% 37.5% 45.83% Alimentación 25% 45.84% 29.16% Condición física 29.17% 29.17% 41.66% IAM 62.5% 29.16% 8.34% SMC 75% 20.83% 4.17% Autoeficacia 62.5% 20.83% 16.67% Puntaje total EAT 66.66% 33.34% 0% Notas: IAM: Ingesta de Alimentos y Medicamentos; SMC: Seguimiento Médico Conductual; EAT: Escala de Adherencia al Tratamiento. Fuente: Elaboración propia. En este caso, hubo una mayor cantidad de participantes que mantuvieron sus puntuaciones en las variables que les solicitaban valorar su estado de Estado psicológico, salud en general, alimentación y condición física; mientras que, en las variables de AT, hubo una mayor cantidad de participantes que obtuvieron mejores puntuaciones al finalizar la intervención. 166 En esta variable, de forma coherente con los análisis de la Tabla 7.8, hubo un mayor número de participantes con CCO significativos en el puntaje total de la EAT, Seguimiento Médico Conductual y Autoeficacia con siete participantes; mientras que las variables con más CCO negativos fueron las valoraciones generales sobre Condición física, Alimentación y Estado psicológico (Tabla 7.10). Tabla 7.10 Cambio clínico objetivo de los participantes respecto a la Adherencia al tratamiento Participante AT IAM SMC Autoeficacia SG EP Alimentación CF 1 .16 .08 .20* .24* .28* .14 .14 .60* 3 .11 .26* .23* -.15 0 0 .33* 0 4 .08 .06 .15 0 0 0 0 0 5 .29* .18 .78* .13 0 .14 .14 0 6 .99* .63* .99* .99* .8* .33* .75* .75* 10 -.07 -.06 -.08 -.05 0 0 .12 .60* 11 .009 0 .029 0 0 0 0 0 12 -.07 0 -.033 -.15 0 0 0 0 14 .73* .99* .99* .14 -.3* -.20* -.40* -.30* 15 -.01 -.07 -.03 .09 0 -.11 0 -.25* 16 .004 .01 0 0 .11 0 .11 .12 17 .02 .02 .017 .04 .12 0 0 .12 18 -.05 -.17 .034 .02 0 0 0 0 19 .16 .11 .065 .39* .12 0 .20* 0 20 .26* .38* .07 .37* .12 0 .33* .16 21 -.007 .01 -.03 0 0 0 0 0 22 .12 -.16 .05 .81* .28* .28* -.11 0 23 .10 .07 .14 .10 -.11 .12 -.11 -.11 24 -.17 -.83* .10 .02 0 0 .14 -.16 25 .28* .18 .12 .69* 0 .14 .33* 0 26 -.06 -.05 .01 -.14 -.5* -.5* -.6* -.62* 27 .31* .32* .52* .087 0 -.3* -.2* -.22* 28 -.39* -.58* -.54* -.07 -.55* -.77* -.75* -.33* 29 .74* .76* .60* .85* .33* 0 .14 .40* CCO positivo 7 6 7 7 4 2 5 4 CCO negativo 1 2 1 0 3 4 4 5 Notas: AT: Adherencia al Tratamiento; IAM: Ingesta de Alimentos y Medicamentos; SMC: Seguimiento Médico Conductual; SG: Salud en General; EP: Estado Psicológico; CF: Condición física; * = CCO > |.20| Fuente: Elaboración propia. En este sentido, el 66.66% (16 participantes) aumentaron su puntuación total de adherencia al tratamiento, de los cuales ocho obtuvieron CCO significativos. 167 7.4.4 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que aumentaron y disminuyeron la Adherencia al Tratamiento En las características sociodemográficas de las 16 personas que aumentaron su AT se observó que eran personas con una edad promedio de 57 años (D.E. = 13.10), de las cuales 11 eran mujeres y cinco hombres, la mayoría casados/as (10 participantes), con grado de estudios de preparatoria (7 participantes) y licenciatura (5 participantes), en su mayoría empleados (8 participantes), que asisten a citas médicas mensuales (8 participantes), y consumen medicamentos para controlar la DMT2 (15 participantes) con un promedio de dos medicamentos al día (D.E. = .961). La mayoría de ellos (13 participantes) reportaron no necesitar de un cuidador que les ayude a controlar su enfermedad, mientras que los que reportaron que sí lo requieren (3 participantes) mencionaron que quienes desempeñan esta labor era su hijo/a, esposo/a y mediante atención personalizada de salud. En el caso de los ocho participantes que disminuyeron su AT después de la intervención, se encontró que eran personas con un promedio de edad de 61 años (D.E. = 9.83). Todas ellas eran mujeres, de las cuales la mitad estaban casadas y la otra mitad solteras, con grados de estudio de preparatoria (5 participantes) y licenciatura (3 participantes). Sobre la situación laboral de estas participantes, cuatro eran empleadas, tres cuidadoras del hogar y una jubilada. Nuevamente, la mayoría de ellas (5 participantes) acuden una vez al mes a citas médicas, seis de ellas consumen algún medicamento para controlar su DMT2, mientras que dos participantes no lo consumen, con un promedio de tres medicamentos al día (D.E. = 1.87). De las ocho participantes, dos requieren de algún cuidador, donde es el hijo/a o hermano/a quien desempeña esta labor; y seis participantes reportaron no requerir algún cuidador que les ayude a mantener su salud. 168 Respecto a los puntajes obtenidos en las variables entre quienes mejoraron su AT y quienes la disminuyeron, se encontraron diferencias significativas en las mediciones del postest de la evaluación del estado de salud en general de los participantes, donde los que mejoraron su AT valoraron mejor su estado de salud que quienes no lograron aumentar su AT al final de la intervención (t = -2.29, gl = 22, p = .031). También se observaron diferencias significativas en la medición postest de la subescala de Autoeficacia de la EAT (t = -2.57, gl = 22, p = .020), en donde los participantes que aumentaron su AT obtuvieron mayor puntuación que quienes la disminuyeron; así como en el puntaje total de la EAT (t = -2.56, gl = 22, p = .018). En las variables de CVRS, se encontró que quienes aumentaron su AT obtuvieron mejores puntuaciones en el postest de la subescala de Energía y Movilidad (U = 23.5, p = .013), Carga Social (U = 28, p = .026), la evaluación global de su Calidad de Vida (U = 29.5, p = .024), la gravedad de la enfermedad (U = 32.5, p = .049) y el puntaje total del CD-39 (U = 31.5, p = .047). Entre la tendencia de las puntuaciones de los participantes, se pudo observar que, si bien ambos grupos pudieron reducir sus niveles de glucosa posprandial, el grupo que aumentó su AT logró una mayor disminución (ΔM = -23.69 mg/dl) en comparación al grupo que disminuyó su AT (ΔM = -5.38 mg/dl) entre las mediciones pretest y postest. Otra tendencia observada fue la inversión de los puntajes entre los grupos, en donde, durante la medición pretest, el grupo que disminuyó su AT obtuvo mejores puntuaciones, pero en las mediciones del postest obtuvo peores puntuaciones respecto al grupo que aumentó su AT. Las variables donde se pueden observar esta tendencia son en las de Estado psicológico, Salud general, Alimentación, Ingesta de alimentos y medicamentos, Seguimiento médico conductual, Autoeficacia, Control de la diabetes, Ansiedad-Preocupación, Funcionamiento sexual y la valoración respecto a la gravedad de su DMT2. 169 Sin embargo, esta tendencia no se observó en las subescalas como Condición física, Energía y movilidad, Carga social, la valoración respecto a su Calidad de vida, y la puntuación total del CD-39. En dichas mediciones, el grupo que disminuyó su AT obtuvo puntuaciones menos favorables que quienes aumentaron su AT, tanto en el pretest como en el postest. La comparativa de las medias y desviaciones estándar de las personas que aumentaron su AT y quienes la disminuyeron se pueden observar en la Tabla 7.11. Tabla 7.11 Puntuaciones de los grupos que aumentaron y disminuyeron la adherencia al tratamiento Variables Disminuyó su AT Media (D.E.) Aumentó su AT Media (D.E.) Pretest Postest Pretest Postest Nivel de glucosa posprandial 129.33 (46.55) 126.44 (48.08) 158.4 (83.80) 132 (57.77) Estado psicológico 9.25 (.707) 7.62 (2.77) 8.12 (1.45) 8.31 (1.07) Salud general 8.12 (1.45) 7 (2.32) 7.87 (1.31) 8.5 (.894) Alimentación 8.62 (1.06) 7.37 (2.82) 7.62 (1.89) 8 (1.09) Condición física 7.25 (1.58) 6.37 (2.32) 7.43 (1.82) 7.75 (1.06) Puntuación Total de la Escala de Adherencia Terapeuta 74.82 (12.54) 67.73 (17.34) 68.19 (18.95) 82.73 (11.30) Ingesta de Alimentos y Medicamentos 78.92 (18.38) 65.71 (32.28) 71.78 (22.36) 83.92 (12.51) Seguimiento Médico Conductual 80 (9) 75.53 (20.55) 69.19 (23.70) 85.35 (14.01) Autoeficacia 65.53 (21.95) 61.96 (15.79) 63.59 (19.03) 78.92 (15.46) Puntaje Total del Cuestionario Diabetes-39 40.38 (23.96) 39.45 (22.17) 43.21 (25.44) 22.22 (15.31) Energía y Movilidad 48.05 (26.28) 39.02 (22.84) 46.94 (23.81) 22.98 (15.50) Control de la Diabetes 39.06 (30.32) 44.09 (22.30) 40.10 (27.09) 21.44 (15.63) Ansiedad-Preocupación 39.06 (14.42) 45.05 (28.02) 46.35 (24.44) 34.63 (25.26) Carga Social 33.33 (29.27) 27.5 (26.98) 41.66 (32.66) 14.16 (15.22) Funcionamiento Sexual 20.83 (26.35) 35.41 (31.48) 35.41 (33.97) 18.40 (29.37) Calificación de su Calidad de Vida 77.08 (19.79) 79.16 (12.90) 70.83 (17.25) 86.45 (10.91) Gravedad de su diabetes 56.24 (32.04) 46.87 (31.75) 64.58 (30.12) 43.75 (25) Promedio glucémico durante la Etapa 1 142.74 (63.81) 116.56 (44.53) Promedio glucémico durante la Etapa 2 133.67 (58.91) 120.18 (39.50) Promedio glucémico durante la Etapa 3 124.68 (50.57) 118.14 (47.82) Nota: D.E: Desviación estándar. Fuente: Elaboración propia. 7.4.5 Efecto de la intervención sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud Para lograr el sexto objetivo propuesto, se presentan a continuación los resultados de las mediciones sobre Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) mediante el Cuestionario Diabetes-39 (CD-39) obtenidas antes y después de realizar la intervención. 170 En estas variables, los resultados obtenidos muestran que se logró una reducción significativa en la percepción de afectación en la CVRS en las subescalas de Energía y Movilidad (z = -2.708, p = .007), Control de la Diabetes (z = -2.772, p = .006) y el puntaje total del cuestionario (z = -2.677, p = .007). En este sentido, se obtuvo un tamaño del efecto moderado para los factores de Energía y Movilidad (SMCR = -.552), el Control de la Diabetes (SMCR = -.565) y el puntaje total del CD-39 (SMCR = -.546; Tabla 7.12). Tabla 7.12 t-Student para muestras relacionadas del cuestionario diabetes-39. Pretest (n = 29) Postest (n = 24) Variables M (D.E.) M (D.E.) Z (p) r Energía y Movilidad 42.26 (24.85) 30.97 (21.50) -2.708 (.007) -.552 Control de la Diabetes 41.95 (25.34) 27.66 (21.53) -2.772 (.006) -.565 Ansiedad-Preocupación 42.24 (23.79) 38.54 (25.09) -.664 (.507) -.135 Carga social 31.26 (29.18) 23.33 (25.51) -1.571 (.116) -.320 Funcionamiento sexual 34.48 (30.80) 24.07 (31.32) -.817 (.414) -.166 Calidad de Vida en Diabetes 40.15 (23.05) 29.22 (21.26) -2.677 (.007) -.546 Valoración de calidad de vida 75.86 (18.14) 81.24 (14.99) -.678 (.498) -.138 Valoración de gravedad de la Diabetes 50 (30.86) 50.69 (28.009) -.209 (.834) -.042 Fuente: Elaboración propia. En la Tabla 7.13 se reportan los porcentajes de participantes que cambiaron sus puntuaciones en el CD-39 entre el pretest y el postest. Tabla 7.13 Porcentajes del cambio de los participantes en calidad de vida relacionada a la salud Variables Porcentaje de participantes que mejoraron sus puntuaciones Porcentaje de participantes que empeoraron sus puntuaciones Porcentaje de participantes que obtuvieron puntuaciones iguales Energía y Movilidad 79.17% 16.67% 4.16% Control de la Diabetes 79.16% 20.84% 0% Ansiedad-Preocupación 41.66% 37.5% 20.84% Carga social 54.17% 25% 20.83% Funcionamiento sexual 37.5% 20.83% 41.67% Valoración de CVD 16.67% 33.33% 50% Valoración de gravedad de la DM 37.5% 29.17% 33.33% Puntuación del CD-39 79.17% 16.66% 4.17% Notas: CVD: Calidad de Vida en Diabetes; DM: Diabetes Mellitus, CV: Calidad de Vida, CD-39: Cuestionario Diabetes- 39. Fuente: Elaboración propia. 171 Un mayor porcentaje de participantes mejoraron sus puntuaciones en las subescalas de Control de la Diabetes, Energía y Movilidad, y sus puntajes totales del CD39 después de la intervención. Por otra parte, las subescalas donde hubo un mayor número de participantes que empeoraron sus puntuaciones fueron sobre la valoración global de su enfermedad, la gravedad de la DM y el control de la enfermedad. Al analizar el CCO (Tabla 7.14), se ven reflejados los resultados de la Tabla 7.12 ya que los factores en los cuales hubo un mayor número de participantes con cambios significativos positivos fueron en el puntaje total del CD-39 (15 participantes), el factor de Energía y Movilidad (16 participantes) y el factor de Control de la enfermedad (17 participantes). También, de forma coherente con la Tabla 7.13, los factores donde hubo un mayor número de participantes con CCO negativos -es decir, que empeoraron sus puntuaciones- fueron en Ansiedad y Preocupación (seis participantes), valoración de la Gravedad de la enfermedad y Carga social (ambos con cuatro participantes). Así, el 79.16% (19 participantes) mejoraron su puntuación total de calidad de vida relacionada con la salud, con todos ellos obteniendo CCO significativos. 172 Tabla 7.14 Cambio clínico objetivo de las puntuaciones del cuestionario diabetes 39 Participante CD-39 EyM CE AyP CS FS CV GE 1 -.45* -.33* -.61* -.50* -.59* -.33* .24* -.33* 3 -.63* -.70* -.71* 0 -.46* -1* .24* 0 4 -.56* -.71* -.66* -.12 0 0 0 0 5 -.29* -.23* -.45* -.22* -.39* 0 0 -.33* 6 -.70* -.74* -.70* -.57* 0 0 .66* .33* 10 -.69* -.71* -.49* -1* .99* 0 .66* -1* 11 .37* .38* .08 .99* -1* 0 0 -.25* 12 -.25* -.34* -.38* .33* -.44* 0 0 -.19 14 -.82* -.60* -1* 0 0 -1* .20* .99* 15 .20* .19 .66* 0 0 0 .33* 0 16 -.15 -.20* 1 0 0 0 0 0 17 -.24* -.34* -.26* -.22* -.16 0 0 0 18 -.52* -.49* -.51* 0 -.63* -.91* 0 0 19 -.41* -.29* -.60* -.28* -.40* -.36* 0 0 20 -.68* -.65* -.65* -.60* -1* -1* .20* 0 21 .98* .75* .99* .99* .80* .66* 0 1* 22 -.84* -.82* -.83* -.73* -.87* -1* .49* -.19 23 -.10 -.16 -.04 .11 -.42* .11 0 -.25* 24 0 -.07 -.15 .33* .27* .99* -.39* -.16 25 -.49* -.27* -.48* -.86* -.49* -1 0 0 26 .99* .99* .99* .99* .99* 0 -.33* .99* 27 -.33* -.41* -.62* .99* .24* -.44* -.19 -.50* 28 -.05 -.04 -.39* .08 .19 0 -.39* .33* 29 -.15 0 -.30* 0 -.22* 0 0 0 CCO positivo 15 16 17 8 12 7 8 6 CCO negativo 4 0 4 6 4 2 3 4 Notas: CD-39: Cuestionario Diabetes 39; EyM: Energía y Movilidad; CE: Control de la Enfermedad; AyP: Ansiedad-Preocupación; CS: Carga Social; FS: Funcionamiento Social; CV: Calidad de Vida global; G: Gravedad de la Enfermedad. *CCO > |.20| Fuente: Elaboración propia. 7.4.6 Características sociodemográficas y clínicas de los participantes que aumentaron y disminuyeron la Calidad de Vida Relacionada de la Salud De los 24 participantes que completaron el programa de intervención, 19 de ellos mejoraron sus puntuaciones en el CD-39. Estas personas tuvieron una media de edad de 59 años (D.E. = 13.10), cinco fueron hombres y 14 mujeres, siete eran solteros/as y 12 casados/as. La mayoría de estos participantes (10 participantes, 52.6%) tenían estudios de preparatoria, siendo mayormente empleados (42.1%). La frecuencia de asistencia a citas médicas más reportada fue cada mes (47.4%), seguida de cada seis meses (26.3%) y cada tres meses (15.8%). Dieciséis de estos 173 participantes tomaban algún medicamento para controlar su DMT2 (84.2%) con un promedio de dos medicamentos al día (D.E. = .885). La mayoría de estos participantes reportaron no necesitar alguien que los ayude para cuidar su salud (78.9%), mientras que las cuatro personas que sí lo necesitaron, reportaron que quienes desempeñaban esta labor eran sus hijos/as (10.5%), Esposo (5.3%) y mediante atención personalizada de salud (5.3%). Por su parte, los cinco participantes que no mejoraron sus puntuaciones en el CD-39 tuvieron una media de edad de 58 años (D.E. = 7.85), fueron solamente mujeres, de las cuales tres estaban solteras y dos casadas. Dos de ellas contaban con grado de estudios de preparatoria y tres de licenciatura. Una de ellas se dedicaba al cuidado del hogar y cuatro eran empleadas. Cuatro asistían a consulta médica cada mes y una cada año, siendo que cuatro de ellas tomaban algún medicamento para controlar su enfermedad, y una no, con un promedio diario de tres medicamentos (D.E. = 1.70). Cuatro participantes reportaron no necesitar la ayuda de alguien para cuidar su salud y, quien desempeñaba esta labor para la persona que reportó que sí lo necesitaba, era el hermano de la participante. De todas las variables medidas, solamente hubo diferencias significativas en el factor de Energía y Movilidad del CD-39 (U = 19 p = .043) donde los participantes que mejoraron sus puntuaciones reportaron menos afectaciones en su calidad de vida debido a este factor. También, se pudieron identificar ciertas tendencias en las puntuaciones. Se pudo observar que los participantes que no lograron mejorar su CVRS tenían niveles más altos de glucemia durante las mediciones pretest y postest en comparación a quienes sí lograron mejorar sus puntuaciones en el CD-39. Además, en los promedios de glucemia por etapas de intervención, se observó que quienes no mejoraron sus puntuaciones, conforme iban pasando las etapas, iban aumentando sus niveles 174 glucémicos, mientras que, quienes mejoraron sus puntuaciones, obtuvieron niveles cada vez más bajos. En este sentido, al comparar los promedios glucémicos de la etapa 1 de intervención con la etapa 3, quienes no mejoraron sus puntuaciones en el CD-39, obtuvieron una diferencia de 3.92 mg/dl, mientras que las diferencias de quienes la mejoraron fueron de 16.68 mg/dl. Respecto a las tendencias en las puntuaciones de las valoraciones, se observó que quienes no mejoraron su reporte de calidad de vida, tuvieron una peor percepción acerca de su estado de salud general tanto en las mediciones pretest como en las del postest. Además, se observó que estas personas reportaron una mejor percepción acerca de su Estado psicológico, Alimentación y Condición física en el pretest, pero, en el postest, sus puntuaciones disminuyeron en comparación a quienes lograron mejorar sus puntuaciones en el CD-39. En cuanto a las puntuaciones en la EAT, quienes no mejoraron sus puntuaciones del CD- 39, obtuvieron mejores puntuaciones en el pretest. Sin embargo, durante el postest, disminuyeron en la puntuación total de la EAT, el factor de Autoeficacia y el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos en comparación a quienes sí lograron mejorar su calidad de vida, quienes lograron aumentar su reporte de adherencia al tratamiento. El único factor en el que los participantes que no lograron mejorar las puntuaciones del CD- 39 obtuvieron mejores puntuaciones, tanto en el pretest como en el postest, que los participantes que sí lograron mejorar su calidad de vida, fue en el Seguimiento médico conductual. La tendencia donde los participantes que no lograron mejorar su CVRS obtuvieron mejores puntuaciones en el pretest, pero luego obtuvieron peores puntuaciones en el postest en comparación a quienes sí lograron mejorar su calidad de vida, también se observó en los factores de Energía y Movilidad, Control de la Diabetes, Ansiedad-Preocupación, Ansiedad-Preocupación, Carga social, Funcionamiento sexual y Valoración de su calidad de vida. 175 Estas comparaciones de mediciones entre quienes mejoraron sus puntuaciones y quienes no las mejoraron pueden observar en la Tabla 7.15. Tabla 7.15 Puntuaciones de los grupos que aumentaron y disminuyeron la calidad de vida relacionada a la salud Variables Mejoró su CVRS Media (D.E.) No mejoró su CVRS Media (D.E.) Pretest Postest Pretest Postest Nivel de glucosa posprandial 141.94 (68.32) 123.42 (49.60) 168.6 (53.64) 154.6 (65.69) Estado psicológico 8.26 (1.36) 8.05 (1.77) 9.4 (.894) 8.2 (2.04) Salud general 8 (1.24) 8.26 (1.32) 7.8 (1.78) 7 (2.44) Alimentación 7.78 (1.78) 7.84 (1.77) 8.6 (1.34) 7.6 (2.19) Condición física 7.21 (1.78) 7.52 (1.30) 8 (1.41) 6.4 (2.70) Puntuación Total de la Escala de Adherencia Terapeuta 67.67 (17.04) 77.91 (15.04) 80.76 (14.32) 77.04 (16.93) Ingesta de Alimentos y Medicamentos 71.72 (21.45) 79.32 (18.39) 83.43 (18.08) 72.28 (35.79) Seguimiento Médico Conductual 69.47 (21.51) 80.82 (18.01) 85.43 (8.35) 86.85 (10.41) Autoeficacia 61.82 (17.93) 73.6 (16.78) 73.42 (25.02) 71.99 (21.13) Puntaje Total del Cuestionario Diabetes-39 42.37 (20.32) 24.17 (15.76) 29.83 (28.90) 48.37 (30.02) Energía y Movilidad 43.74 (21.75) 25.38 (16.42) 35.55 (32.84) 52.22 (27.05) Control de la Diabetes 45.97 (21.79) 22.58 (15.62) 28.88 (32.88) 46.94 (31.22) Ansiedad-Preocupación 47.36 (23.78) 35.52 (25.09) 26.66 (19.67) 50 (24.11) Carga Social 31.05 (27.35) 16.84 (14.46) 23.33 (29.15) 48 (42.92) Funcionamiento Sexual 33.33 (31.86) 21.63 (29.73) 20 (21.73) 33.33 (39.08) Calificación de su Calidad de Vida 78.06 (114.75) 84.20 (14.13) 79.99 (18.25) 70 (13.94) Gravedad de su diabetes 47.36 (32.98) 45.61 (27.69) 60 (25.27) 70 (21.73) Promedio glucémico durante la Etapa 1 128.89 (59.01) 149.25 (54.97) Promedio glucémico durante la Etapa 2 121.12 (49.03) 154.56 (57.80) Promedio glucémico durante la Etapa 3 112.21 (38.20) 145.33 (66.08) Notas: CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud. Fuente: Elaboración propia. 7.5 Diferencias entre datos sociodemográficos y los resultados de la intervención 7.5.1 Niveles de glucosa posprandial Respecto a la variable de sexo, se observaron diferencias significativas en los datos imputados del promedio del nivel de glucemia durante la etapa 2 (t = 2.639, gl = 27, p = .014) y durante la etapa 3 (t = 2.106, gl = 27, p = .045), donde las mujeres obtuvieron en ambos momentos niveles más bajos en comparación a los hombres. Cabe mencionar que las mujeres lograron disminuir sus niveles de glucosa de 144.57 (D.E. = 64.84) mg/dl en el pretest hasta 122.15 mg/dl 176 (D.E. = 50.69) en el postest, con un promedio de glucemia durante la etapa 3 de 117.44 mg/dl (D.E. = 48.84). Mientras que los hombres redujeron sus niveles de glucemia de 183.62 mg/dl (D.E. = 61.92) en el pretest a 161.5 mg/dl (D.E. = 50.69) en el postest, con un promedio de glucemia durante la etapa 3 de 141.54 mg/dl (D.E. = 37.09). No se obtuvieron resultados significativos al analizar los niveles glucémicos entre los datos sociodemográficos de los participantes (estado civil, nivel educativo, ocupación, necesidad de toma de medicamentos y necesidad de cuidador). Sin embargo, el análisis descriptivo mostró algunos resultados relevantes. Por ejemplo, se observó una tendencia donde las personas casadas obtuvieron niveles de glucosa menores que los participantes solteros/as en las mediciones pretest, postest, durante la Etapa 1 y la Etapa 3, tendencia observada tanto en los datos recopilados como en los datos imputados. Por su parte, los participantes con educación primaria fueron los que más aumentaron sus niveles de glucosa entre el pretest y el postest, mientras que los participantes con educación de licenciatura fueron quienes lograron una mayor reducción de glucemia (-28.02 mg/dl). Los participantes con trabajos administrativos aumentaron sus niveles glucémicos durante las mediciones pretest y postest (+44 mg/dl), mientras que, quienes laboraban como empleados, lograron disminuciones más notorias (-26.34 mg/dl). En las diferencias según el reporte de toma de medicamentos para controlar su enfermedad, se observó que quienes no tomaban medicamentos tendían a tener niveles glucémicos más bajos que quienes sí lo hacían. Sin embargo, se observó una disminución más notoria entre la medición pretest y postest del nivel glucémico entre quienes tomaban medicamentos (-23.38 mg/dl), que quienes no lo hacían (-5.67 mg/dl). Por último, los participantes que reportaron que actualmente reciben la ayuda de alguien para cuidar su salud, reportaron niveles glucémicos más altos (M = 167.59 mg/dl, D.E. = 69.74) 177 que quienes no la estaban recibiendo (M = 116.85 mg/dl, D.E. = 25.58) en el pretest. Sin embargo, quienes recibían la ayuda de alguien, disminuyeron sus niveles glucémicos de forma más notoria (M = 136, D.E. = 57.97, ΔM = 31.59 mg/dl) que quienes no recibían esta ayuda (M = 117.66, D.E. = 31.86, ΔM = 0.81 mg/dl). Con estos resultados se plantea que, si bien las mujeres presentaron menores niveles glucémicos que los hombres, las diferencias de ambos sexos, entre niveles antes y después de la intervención, fue prácticamente el mismo (Hombres = -22.12 mg/dl; Mujeres = -22.42mg/dl). También algunos factores sociodemográficos que pudieran estar contribuyendo al control de la enfermedad son vivir en pareja, tener mayor nivel educativo, ser empleado laboral, la toma de medicamentos y recibir la ayuda de alguien para cuidar su salud. Por otra parte, algunos factores que pudieron haber dificultado la efectividad de la intervención para disminuir los niveles de glucosa posprandial fueron estar soltero, un bajo nivel educativo (educación primaria), tener un trabajo administrativo y no requerir/solicitar la ayuda de alguien para el cuidado de su salud. Al realizar el ANOVA no se observaron diferencias significativas (p > .05) entre los tres grupos de tiempo de diagnóstico (Menos de 2 años, Entre 2 y 3 años y Entre 3 y 5 años). Sin embargo, el análisis descriptivo mostró que los niveles glucémicos más altos los obtuvieron los participantes con mayor tiempo de diagnóstico en la medición del pretest, postest, el promedio glucémico de la Etapa y la Etapa 2, logrando una disminución en la Etapa 3 donde los participantes con menor tiempo de diagnóstico obtuvieron niveles glucémicos más elevados. 7.5.2 Adherencia al tratamiento Entre las diferencias de sexo de los participantes con las mediciones sobre adherencia al tratamiento, solamente se observaron resultados significativos en la medición pretest sobre la 178 valoración respecto a qué tan saludable consideraba su alimentación (t = 2.32, gl = 27, p = .028). En esta medición, los hombres puntuaron de forma más favorable sus hábitos alimenticios (M = 9.12, D.E. = .834) que las mujeres (M = 7.61, D.E: = 1.74). Sin embargo, durante la medición del postest, si bien los hombres mantuvieron puntuaciones más altas (M = 8.20, D.E: = 1.48) que las mujeres (M =7.68, D.E: = 1.91), estas diferencias dejaron de ser significativas debido a la disminución de las puntuaciones entre los hombres (t = .556, gl = 22, p = .584). De forma general, los hombres puntuaron de forma más optimista su estado de Estado psicológico, salud general, alimentación y condición física que las mujeres en el pretest. Sin embargo, durante el postest, si bien mantuvieron puntuaciones más altas, los hombres mostraron una disminución en sus estimaciones, mientras que las mujeres mostraron una leve mejoría. Respecto a las variables de Seguimiento médico conductual y Autoeficacia, las mujeres obtuvieron puntuaciones menores que los hombres en el pretest, pero durante el postest alcanzaron puntuaciones mayores, además de mostrar un mayor aumento en la puntuación total de la EAT del pretest al postest que los hombres. Al realizar los ANOVAs con el estado civil de los participantes, no se detectaron diferencias significativas (p > .05). Sin embargo, se observó que los participantes casados/as mostraron una mejor valoración respecto a su Estado psicológico, salud general, alimentación y condición física durante el pretest. Al analizar los resultados del postest, fueron los participantes solteros/as quienes obtuvieron mejores puntuaciones en estas preguntas. Se observó que los participantes casados/as obtuvieron puntuaciones ligeramente mayores en la escala total (M = 78.26, D.E: = 9.88) que los solteros/as (M = 76.99, D.E: = 20.92), así como en el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos. Mientras que, en los factores de Seguimiento 179 médico conductual y Autoeficacia, los participantes solteros(as) mostraron mayores puntuaciones en el postest. Al analizar las diferencias por niveles educativos, se obtuvo resultados significativos en la medición del postest del factor de Autoeficacia (F = 5.10, gl = 3, p = .009), donde los participantes con grado de secundaria (M = 88.09, D.E: = 10.33) obtuvieron mayores puntuaciones, mientras que los valores más bajos fueron obtenidos por los participantes con nivel de preparatoria (M = 62.26, D.E: = 15.85). Respecto a las diferencias de adherencia al tratamiento entre las ocupaciones, se observaron resultados significativos en el postest del puntaje total de la EAT (F = 3.66, gl = 3, p = .030) y en el postest del factor Ingesta de alimentos y medicamentos (F = 4.45, gl = 3, p = .015), donde los trabajadores en puestos de empleados obtuvieron medias mayores (M = 83.29, D.E. = 10.17, y M = 87.38, D.E. = 6.75, respectivamente), mientras que las menores puntuaciones fueron por parte de las trabajadoras del hogar (M = 63.17, D.E. = 17.96, M = 54.76, D.E. = 32.48, respectivamente). Sobre los análisis según cada cuándo asistían los participantes a las consultas médicas, se obtuvieron resultados significativos en el puntaje total del postest de la EAT (F = 3.25, gl = 4, p = .034) y el postest del factor de Seguimiento médico conductual (F = 6.80, gl = 4, p = .001). En ambos casos, los participantes con menores puntuaciones fueron quienes asistían cada dos meses a consulta. Mientras que, quienes obtuvieron un mayor puntaje total en la EAT, acudían cada tres meses. Respecto a los participantes que tomaban o no medicamentos para controlar su diabetes, solamente se observaron diferencias significativas en el postest del factor de Autoeficacia (t = 2.75, gl = 21, p = .001), donde, los que sí los tomaban, mostraron puntuaciones más altas. Por último, se observaron diferencias significativas entre quienes necesitaban la ayuda de un cuidador de salud personal y quienes no lo necesitaban. Esto se obtuvo en el pretest del factor 180 de Seguimiento médico conductual (t = 2.26, gl = 27, p = .016), donde quienes sí lo necesitaban obtuvieron puntuaciones más altas. Sin embargo, al realizar el postest, las diferencias fueron no significativas (t = .581, gl = 22, p = .284). En cuanto a las diferencias entre el tiempo de diagnóstico, en el ANOVA se observaron diferencias significativas en la evaluación de Salud general (F = 4.47, gl = 2, p = .024) donde, según la prueba pos-hoc de Tukey, los participantes con menor tiempo de diagnóstico reportaron una mejor valoración que los participantes con más tiempo de diagnóstico (I-J = 1.98, D.E. = .699, p = .025). También a mayor tiempo de diagnóstico (Entre 3 y 5 años) había una peor valoración de la Alimentación de los participantes (F = 5.63, gl = 2, p = .011) al compararlos con aquellos que tenían entre dos y tres años (I-J = -1.98, D.E. = .773, p = .046) y menos de 2 años (I-J = -2.30, D.E. = .745, p = .015). Respecto a las variables de adherencia al tratamiento, únicamente se observaron diferencias significativas en el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos (F = 4.34, gl = 2, p = .026) donde los participantes con menor tiempo de diagnóstico reportaron mayores puntuaciones que quienes tenían más tiempo (I-J = 27.18, D.E. = 9.52, p = .025). 7.5.3 Calidad de Vida Relacionada con la Salud Al realizar los análisis de diferencias concernientes a la CVRS, se encontraron resultados significativos en el factor de Energía y movilidad (U = 19.5, p = .046) y calidad de vida global (U = 19.5, p = .034), en donde los hombres reportaron menos afectaciones en la Energía y movilidad (M = 16, D.E. = 17.76) que las mujeres (M = 34.91, D.E. = 21.03), así como una mayor valoración de calidad de vida global (M = 93.33, D.E. = 9.13) que las mujeres (M = 78.08, D.E. = 14.75). De igual forma, aunque las diferencias no fueran significativas (p > .05), al revisar los resultados 181 descriptivos, las mujeres reportaron tener una mayor afectación a su CVRS en comparación a los hombres. Al analizar las diferencias por estado civil, no se obtuvieron resultados significativos. Sin embargo, se observó una tendencia donde los participantes solteros(as) reportaron una mayor afectación a su CVRS en el puntaje total del CD-39, Energía y Movilidad, Control de la diabetes, Carga social, y Funcionamiento sexual, así como una valoración menos optimista de su calidad de vida y con mayor gravedad el estado de su enfermedad. Por su parte, los participantes casados(as) puntuaron peor en el factor de Ansiedad-Preocupación. Ya que no se observaron diferencias significativas según el grado académico (p > .05), se revisaron los resultados descriptivos, observándose que, en general, los participantes con nivel de primaria realizaron una valoración más optimista de su CVRS en todos los factores del CD-39. Por otra parte, quienes realizaron una valoración más grave de su calidad de vida, fueron los participantes con nivel de licenciatura, especialmente en factores como Energía y movilidad, Ansiedad-Preocupación y Control de la diabetes. Respecto a la ocupación de los participantes, quienes reportaron mayores afectaciones a su CVRS fueron las trabajadoras del hogar en todos los factores del CD-39, así como una menor evaluación sobre su calidad de vida actual y una mayor percepción de gravedad de su enfermedad. Por otra parte, quienes eran trabajadores administrativos y jubilados, reportaron mejores puntuaciones de calidad de vida. Se encontraron diferencias significativas al analizar la frecuencia con que los participantes asistían a consulta médica en cuanto a la gravedad de su diabetes (H = 10.44, gl = 4, p = .034). Los resultados descriptivos mostraron que, quienes puntuaron con mayor gravedad su enfermedad, fueron los que asistían cada año y cada dos meses a consulta, mientras que las evaluaciones más optimistas fueron de personas que asistían cada seis meses. 182 Al analizar las diferencias entre los participantes que tomaban medicamentos para controlar su DMT2 y quienes no los tomaban, no se obtuvieron resultados significativos (p > .05). Sin embargo, los resultados descriptivos mostraron que quienes reportaron no tomarlos, obtuvieron peores puntuaciones en todos los factores del CD-39. A pesar de esto, la evaluación respecto al estado actual de la calidad de vida, así como la gravedad actual de estos participantes, fue más optimista en comparación de quienes sí tomaban medicamentos. No se obtuvieron resultados significativos (p > .05) al comparar los puntajes de quienes necesitaban la ayuda de alguien para cuidar su salud y quienes sí. Al revisar los resultados descriptivos, se pudo observar que quienes necesitaban la ayuda de otra persona, obtuvieron mejores puntuaciones en la totalidad del CD-39, Energía y movilidad, Control de la diabetes, Ansiedad-Preocupación, la evaluación del estado actual de su calidad de vida y la gravedad de su enfermedad. Por otra parte, quienes reportaron no necesitar de otra persona, solamente obtuvieron mejores puntuaciones en factores como Carga social y Funcionamiento sexual. Se realizó otro análisis sobre los participantes que reportaron necesitar la ayuda de alguien más para cuidar su salud para ver si hay diferencias entre quién realizaba esta labor. En esta ocasión no se obtuvieron diferencias significativas, pero, al observar los resultados descriptivos, se observó que quienes reportaron menor afectación en el factor de Carga social fueron participantes que requerían el apoyo de servicios de atención personalizada de salud y de la esposa para llevar un mejor control de su enfermedad. Por otro lado, quienes reportaron una mayor afectación en la carga social fue quien recibía la ayuda de su hermano/a. En cuanto a las diferencias entre el tiempo de diagnóstico, únicamente se observaron diferencias significativas en el factor de Ansiedad-Preocupación (F = 3.57, gl = 2, p = .046), sin embargo, la prueba de Tukey no mostró diferencias significativas entre los grupos (p > .05). También fue posible observar una tendencia en el análisis descriptivo del ANOVA donde a menos 183 tiempo de diagnóstico (menos de 2 años) hay menos afectaciones en todos los factores del CD-39. Sin embargo, al aumentar el tiempo de diagnóstico (entre los dos y tres años) se observaron las mayores afectaciones a la CVRS, pero estas afectaciones disminuyeron al aumentar nuevamente el tiempo de diagnóstico (entre tres y cinco años). 7.6 Asociaciones entre Adherencia al tratamiento, CVRS y nivel glucémico Para dar cuenta del séptimo objetivo específico, primero se presentan las correlaciones entre las variables obtenidas durante el pretest, y luego se muestran las obtenidas durante el postest. Por último, se describen los cambios más relevantes que pudieron observarse entre ambos análisis. Si bien la Glucosa posprandial no obtuvo correlaciones significativas con ninguna variable, se observaron algunas correlaciones que obtuvieron coeficientes de tamaño moderado (r > .300). Ejemplo de estas correlaciones fueron con la valoración del participante acerca de su Salud General (r = -.346, p > .05) y el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos (r = -.365), tal como se muestra en la Tabla 7.16. Tabla 7.16 Correlaciones de los puntajes en adherencia al tratamiento y calidad de vida relacionada con la salud de los participantes antes de la intervención GP EP SG A CF IAM SMC AE EAT EyM CdlD AyP CS FS CD-39 GP 1 EP -.067 1 SG -.346 .463* 1 A -.177 .681** .644** 1 CF -.268 .433* .693** .556** 1 IAM -.365 .134 .337 .442* .271 1 SMC -.278 .105 .182 .255 .161 .791** 1 AE -.019 .222 .162 .361 .103 .430* .496** 1 EAT -.262 .183 .272 .421* .213 .879** .896** .762** 1 EyM -.081 -.457* -.467* -.324 -.433* -.245 -.025 -.160 -.174 1 CdlD .093 -.409* -.428* -.295 -.293 -.292 -.146 -.308 -.298 .828** 1 AyP -.096 -.618** -.337 -.533** -.392* -.176 -.116 -.349 -.255 .726** .711** 1 CS .083 -.412* -.303 -.154 -.225 -.201 -.059 -.133 -.158 .862** .850** .640** 1 FS -.078 -.256 -.007 .014 .023 .066 -.002 .053 .048 .373* .411* .433* .529** 1 CD-39 -.007 -.487** -.424* -.314 -.354 -.245 -.082 -.224 -.221 .950** .937** .795** .929** .528** 1 Notas: GP: Glucosa Posprandial; EP: Estado psicológico; SG: Salud General; A: Alimentación; CF: Condición Física; IAM: Ingesta de Alimentos y Medicamentos; SMC: Seguimiento Médico Conductual; AE: Autoeficacia; EAT: Escala de Adherencia al Tratamiento; EyM: Energía y Movilidad; CdlD: Control de la Diabetes; AyP: Ansiedad-Preocupación; CS: Carga Social; FS: Funcionamiento Sexual; CD-39: Cuestionario Diabetes 39. *p < .05 **p < .01 184 En la tabla también se observa que la EAT y el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos correlacionaron positivamente con la valoración de los participantes acerca de qué tan saludable considera su alimentación (r = .421, p < .05; r = .442, p < .05, respectivamente). Si bien algunos factores de la EAT no mostraron correlaciones significativas (p > .05), se obtuvieron correlaciones moderadas entre el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos con la valoración de la Salud General de los participantes (r = .337), y entre el factor de Autoeficacia con la alimentación (r = .361), el Control de la Diabetes (r = -.308) y la Ansiedad-Preocupación (r = -.349) de CVRS. Por parte de las variables de CVRS, se encontraron correlaciones entre la valoración de la Estado psicológico de los participantes con los factores de Energía y Movilidad (r = -.457, p < .05), Control de la Diabetes (r = -.409, p < .05), Ansiedad-Preocupación (r = -.618, p < .01), Carga Social (r = -.412, p < .05) y el puntaje total del CD-39 (r = -.487, p < .01). También fue posible obtener correlaciones moderadas, pero no significativas. Ejemplo de ello es la correlación entre el factor de Autoeficacia de la EAT con el Control de la Diabetes (r = -.308) y la Ansiedad-Preocupación (r = -.349). En el caso de las correlaciones durante el postest (Tabla 7.17), fue posible observar una correlación significativa entre la Glucosa posprandial con el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos (r = -.447, p < .05). 185 Tabla 7.17 Correlaciones de los puntajes en adherencia al tratamiento y calidad de vida relacionada con la salud de los participantes después de la intervención GP EP SG A CF IAM SMC AE EAT EyM CdlD AyP CS FS CD-39 GP 1 EP .192 1 SG -.266 .650** 1 A -.172 .833** .772** 1 CF -.213 .584** .867** .733** 1 IAM -.447* .251 .642** .479* .522** 1 SMC -.035 .449* .451* .516** .298 .564** 1 AE .157 .073 .063 -.060 -.133 .349 .487* 1 EAT -.173 .317 .507* .404 .317 .835** .834** .734** 1 EyM .076 .037 -.391 -.049 -.256 -.376 -.119 -.089 -.263 1 CdlD .169 .155 -.263 .067 -.097 -.248 -.071 -.157 -.208 .863** 1 AyP -.005 -.095 -.224 -.039 -.042 -.240 -.067 -.230 -.231 .714** .703** 1 CS .039 .022 -.405* -.031 -.243 -.296 -.082 -.241 -.268 .849** .890** .702** 1 FS -.055 .066 -.165 .049 .049 -.239 -.159 -.084 -.209 .750** .701** .723** .634** 1 CD-39 .083 .062 -.343 -.003 -.167 -.326 -.108 -.159 -.261 .960** .949** .808** .919** .808** 1 Notas: GP: Glucosa Posprandial; EP: Estado psicológico; SG: Salud General; A: Alimentación; CF: Condición Física; IAM: Ingesta de Alimentos y Medicamentos; SMC: Seguimiento Médico Conductual; AE: Autoeficacia; EAT: Escala de Adherencia al Tratamiento; EyM: Energía y Movilidad; CdlD: Control de la Diabetes; AyP: Ansiedad-Preocupación; CS: Carga Social; FS: Funcionamiento Sexual; CD-39: Cuestionario Diabetes 39. *p < .05 **p < .01 Respecto a los resultados entre las variables de AT, el puntaje total de EAT obtuvo correlaciones significativas con la percepción de Salud general (r = .507, p < .01), y correlaciones moderadas -aunque no significativas (p > .05)- con la valoración de Estado psicológico (r = .317), Alimentación (r = .404) y Condición Física (r = .317). Entre los factores de la EAT, se observaron correlaciones significativas entre el Seguimiento médico conductual con la Estado psicológico (r = .449, p < .05), Salud general (r = .451, p < .05) y la Alimentación (r = .516, p < .01). Por su parte, el factor de Ingesta de Alimentos y Medicamentos obtuvo correlaciones significativas con la Salud general (r = .642, p < .01), Alimentación (r = .479, p < .01) y la Condición física (r = .522, p < .01). También, a pesar de resultar no significativa, el factor de Ingesta de alimentos y medicamentos obtuvo una correlación moderada con el CD-39 (r = -.326). Sobre las variables de CVRS, solamente se observó una correlación significativa de la Carga social y la Salud general (r = .405, p < .01). También se observaron correlaciones moderadas, aunque no significativas, entre el CD-39 con Salud General (r = -.343), y entre el factor de Energía y Movilidad con la Salud general (r = -.391) e Ingesta de alimentos y medicamentos (r = -.376). 186 De forma general, se pudo observar que los cambios entre las correlaciones de las mediciones pretest-postest se muestran de la siguiente forma: La fuerza de las correlaciones negativas entre el nivel de glucosa posprandial con la Autoeficacia, y la Ingesta de alimentos y medicamentos, aumentaron en la medición postest. Siendo una señal de que, después de la intervención, los participantes asociaron de una mayor forma dichos factores con el control de la glucosa posprandial. También se hicieron más notorias en el postest las correlaciones entre el nivel glucémico y el grado de percepción de afectación en el CD-39, el factor de Control de la diabetes, Energía y movilidad, y la valoración de la Estado psicológico. Por su parte, las correlaciones en la EAT cambiaron en el sentido en que, después de la intervención, los participantes asociaban la adherencia a su tratamiento con menos afectaciones a su vida sexual, ya que se observó que dicha correlación en el pretest era positiva, sin embargo, durante el postest, la correlación se volvió negativa. También, las correlaciones entre la EAT y las mediciones del grado de afectación respecto a la calidad de vida aumentaron en el postest. Esto puede remarcar el efecto que tuvo la intervención en los participantes respecto a que ahora consideran que su adherencia al tratamiento puede mejorar su CVRS. Por ejemplo, la correlación entre la EAT y el grado de afectación en la Carga social pasó de r = -.158 en el pretest, a r = -.241 en el postest. Estos cambios en las correlaciones sugieren que la intervención logró que los participantes pudieran hacer una mejor asociación entre sus niveles de glucosa con su adherencia al tratamiento y calidad de vida. 187 Capítulo 8. Discusión El objetivo general de esta investigación fue evaluar los efectos de una intervención basada en el Análisis Contingencial de la Conducta dirigida a personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 para la mejora de la adherencia al tratamiento, nivel glucémico y calidad de vida relacionada con la salud. Este objetivo se planteó debido a que la ausencia de Adherencia al Tratamiento (AT) de pacientes que están llevando un tratamiento de larga duración, como es el caso de las enfermedades crónicas, es considerado actualmente como un problema de salud pública mundial. La primera razón de lo anterior es el hecho de que se ha estimado que solamente un 50% de la población con este tipo de enfermedades sigue las indicaciones del equipo de salud de forma adecuada (OMS, 2003), ocasionando un peor pronóstico de la enfermedad debido a la aparición de complicaciones. Esto es especialmente importante en el contexto de personas con DMT2 debido a que se ha reportado que las complicaciones diabéticas suelen aparecer a partir de los primeros cinco años del inicio de la enfermedad (Secretaría de Salud, 2014a). Otra razón por la que la ausencia de la AT es un problema de salud pública radica en los costos médicos asociados a la enfermedad y sus complicaciones debido a que la falta de AT implicará que, a mediano o largo plazo, las personas tendrán un mayor gasto para solventar las hospitalizaciones en caso de crisis de hiper o hipoglucemia, curaciones de ulceraciones debido a neuropatía diabética, citas a especialistas como oftalmólogos u odontólogos debido a la retinopatía y afectaciones bucales, respectivamente. Ejemplo de lo anterior, es el reporte de Salas-Zapata et al. (2018) quienes estimaron que al año se destinan 1,563 millones de dólares al sistema de salud mexicano para que los derechohabientes puedan acceder a los servicios de atención a diabetes, siendo el grupo etario de 44 a 64 años donde se destina 703,362 millones (un 45% del costo total). 188 Ante la necesidad de programas de intervención que puedan apoyar los esfuerzos nacionales para controlar la DMT2, y prevenir la aparición de complicaciones diabéticas sin incurrir en gastos extras que puedan ser considerados excesivos para el sistema de salud, el objetivo de esta investigación fue diseñar y evaluar la efectividad de una intervención psicológica para mejorar la AT de personas con DMT2 de reciente diagnóstico. Se trabajó con esta población ya que ha sido reportado que la integración de pacientes con DMT2 a programas de atención para favorecer la AT lo más cercano posible al diagnóstico inicial, aumenta las probabilidades de una mejor prognosis de la enfermedad a través del control y prevención de complicaciones diabéticas (Secretaría de Salud, 2015a). Para lograr lo anterior, primero se diseñó un manual de intervención que detallaba los procedimientos de cada sesión, el cual fue sometido a una validez de contenido mediante el la evaluación de seis expertos en la atención diabetológica de diferentes áreas como medicina interna, enfermería, endocrinología, psicología y trabajo social. Se ha reportado la utilidad de realizar la validez de contenido de los programas de intervención para obtener mayor seguridad acerca de que las actividades y estrategias que se plantean sean coherentes con los cambios que se buscan causar en los participantes (Kassam-Adams et al., 2015). En este sentido, mediante las evaluaciones y observaciones de los expertos, se obtuvo evidencia de que las actividades propuestas en el programa de intervención eran coherentes y suficientes para alcanzar los objetivos planteados en esta investigación. Así, a continuación, se discuten los resultados del programa de intervención. Se presentan tanto los resultados positivos (favorables a la hipótesis alternativas) como los negativos (favorables a las hipótesis nulas) ya que, recientemente, el reporte de estos últimos ha ganado relevancia dentro de la ética de investigación para prevenir el sesgo de publicación -el cual es la tendencia a brindar mayor relevancia a resultados de investigaciones que rechacen la hipótesis nula, en comparación a 189 aquellos que la aceptan (Yang et al., 2023)-, identificar posibles elementos que podrían poner en riesgo el éxito de futuras intervenciones y obtener nuevos aprendizajes para la comunicación e interpretación de la literatura científica (Axford et al., 2022). Niveles glucémicos Al revisar los resultados de los niveles glucémicos, los datos observados mostraron una reducción significativa entre los niveles de glucosa posprandial entre el pretest y el promedio obtenido en la última etapa de la intervención. Entre los resultados de los datos imputados, se observó una reducción glucémica significativa a partir de la Etapa 2, sugiriendo que es posible que las personas con DMT2 puedan beneficiarse de una intervención más corta, de sólo seis sesiones. Lo anterior pudiera explicarse de forma en que las sesiones enfocadas a la modificación de la conducta del participante y las personas cercanas a ellos tendrían un mayor efecto en el control glucémico que las sesiones enfocadas solamente a la psicoeducación sobre la enfermedad al permitir a los pacientes identificar y aprovechar sus interacciones sociales como facilitadores de la adherencia al tratamiento. Esto sería coherente con lo reportado en la revisión de Liu (2023) que indica que incentivar relaciones sociales amplias en pacientes con DMT2 -involucrando a compañeros, amigos y familiares- fomenta el automanejo de la enfermedad. Esto resulta relevante al observar las tendencias de la literatura internacional que promueven la implementación de intervenciones cortas y efectivas para mejorar la AT debido a los costos asociados a la enfermedad tanto para los sistemas de salud como para los pacientes (Fall et al., 2013). Un hallazgo sobresaliente en la muestra de este estudio fue la elevación de los niveles de glucosa en siete (29.16%) participantes. Una de las principales características entre estos participantes fue la edad, ya que eran mayores de 64 años, siendo un promedio de edad mayor al de los participantes que sí lograron disminuir sus niveles glucémicos. 190 Hay que considerar que, durante el proceso natural de envejecimiento, existe una gradual pérdida de funciones fisiológicas, siendo la sensibilidad y producción de insulina algunas de ellas (Vaňková et al., 2023). Esto plantea que el proceso natural de envejecimiento es un factor importante para la correcta planificación de estrategias para mejorar el control glucémico puesto que, debido a la disminución de la producción y sensibilidad a la insulina conforme se avanza en la adultez mayor, las indicaciones del equipo de salud se volverán más complejas al ser necesarios un mayor número de medicamentos, restricciones dietéticas o realización de mayor actividad física (Huang & David, 2015). Ejemplo de lo anterior, está el hecho de que estos participantes de mayor edad hayan reportado una mayor cantidad de toma de medicamentos diarios para controlar su enfermedad, siendo la polifarmacia otro factor que influye en el abandono del tratamiento, y por lo tanto en mayores dificultades para disminuir los niveles glucémicos (Bradley et al., 2018). Como psicólogos/as se debe tomar esto como un área de oportunidad para incentivar la comunicación de las personas con DMT2 con el resto del equipo de salud, y viceversa, para evitar el desarrollo de la inercia terapéutica y fomentar la adaptación del tratamiento de la persona para alcanzar los mejores resultados posibles con la cantidad óptima de medicamentos (Trout et al., 2019). Otro de los efectos de la edad avanzada es la paulatina pérdida de autonomía de los adultos mayores para la realización de conductas de autocuidado, por lo que la ayuda de algún cuidador informal para sobrellevar su enfermedad será necesaria (Bouldin et al., 2017). Esto se vio reflejado en que un mayor número de participantes con edad más avanzada requerían la ayuda de otra persona para poder realizar las conductas de autocuidado para controlar su enfermedad (Fields et al., 2022), así como otras labores de apoyo relacionadas a la vejez como 191 la movilidad a los centros de salud o el cuidado para la prevención de caídas (Chamnankit et al., 2020). Lo anterior resalta la importancia del apoyo social para el desarrollo de la adherencia al tratamiento, ya que, al no contar con el apoyo de otras personas para realizar conductas como asistir a las consultas médicas, cocinar sus alimentos, tomar sus medicamentos o realizar actividad física, es probable que ocurra un aumento en los niveles glucémicos, tal como lo reportan Collado-Mateo et al. (2021). Algunas de las posibles repercusiones de estas situaciones pueden verse en las puntuaciones de los participantes en las variables de AT y CVRS. Por ejemplo, quienes aumentaron sus niveles glucémicos reportaron una valoración más baja respecto a su estado psicológico, salud general, alimentación y condición física antes y después de la intervención en comparación a los participantes que disminuyeron sus niveles glucémicos. Sin embargo, contrario a lo que se esperaría, al final de la intervención, los participantes que aumentaron sus niveles glucémicos reportaron mejores puntuaciones respecto a su CVRS en comparación a los participantes que disminuyeron su glucemia. A pesar de que estas diferencias no fueron significativas (p > .05), se observó esta tendencia en los factores de control de la diabetes, ansiedad-preocupación, carga social, percepción de calidad de vida y gravedad de la enfermedad. Lo anterior pudiera explicarse debido a las habilidades interoceptivas de los participantes, las cuales se refieren a la capacidad de detectar, interpretar de forma adecuada y producir cambios fisiológicos a voluntad (Opdensteinen et al., 2021). En una persona sana, estas habilidades le permitirían fomentar el restablecimiento del estado de homeostasis ante la presencia de una enfermedad, lesión o elemento estresante que alterara las funciones autonómicas del cuerpo como la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la respuesta inflamatoria o la temperatura corporal (Pinna & Edwards, 2020). 192 Sin embargo, se ha reportado que, en personas con enfermedades crónicas descontroladas, como la DMT2, las habilidades interoceptivas se ven afectadas debido al aumento de la respuesta inflamatoria persistente, dificultando que las personas sean capaces de identificar las afectaciones físicas y síntomas relacionados con la enfermedad, así como a interpretarlas correctamente (Bonaz et al., 2021). Así, probablemente, el hecho de que los participantes que aumentaron sus niveles glucémicos reportaron mejores puntuaciones en varios factores de su calidad de vida no se deba a una sobrestimación de su estado de salud, sino a una alteración fisiológica (en este caso, alteración interoceptiva) que impide que puedan reportar de manera precisa dichas afectaciones. Esta premisa también se ve apoyada debido a que se ha reportado que, en personas con una DMT2 mal controlada, ocurre una alteración funcional en la ínsula cerebral, conocida como un centro de control interoceptivo y percepción de síntomas (Locatelli et al., 2023), ocasionando una disminución en las funciones sensoriomotoras y por lo tanto dificultando el autorreporte de las alteraciones fisiológicas producto de la enfermedad (Zhang et al., 2020). Aparte de la edad avanzada, los participantes que aumentaron sus niveles glucémicos, durante el pretest, también reportaron una menor puntuación en variables como el estado psicológico, salud general, condición física y alimentación. Estos resultados son consistentes con otros estudios en donde mayores niveles glucémicos se pueden asociar a una baja valoración acerca del estado de salud general de personas con DMT2 es consistente con algunos estudios (Nicolaisen et al., 2022; Noh et al., 2019). Esto remarca la importancia de la utilización de indicadores que evalúen el autorreporte de la salud de los participantes como una medida de tamizaje para identificar a aquellos participantes que podrían necesitar una atención especial para el control glucémico. La ventaja de estas 193 mediciones es que pueden realizarse mediante un solo reactivo -como en el caso de esta investigación-, por lo que su aplicación podría realizarse de forma rápida. Adherencia al tratamiento La mejoría observada en la autoeficacia y el puntaje total de la EAT podrían deberse a que, al fomentar que los participantes discutieran y planearan estrategias para el autocuidado tomando en cuenta sus interacciones sociales, adquirieran una mayor percepción acerca de su capacidad para manejar su enfermedad ante situaciones que anteriormente consideraban como barreras para su AT. Esto es coherente con lo reportado por de Wit et al. (2020) quienes enfatizan la necesidad de tomar en cuenta la importancia del contexto social de las personas con DMT2 -reuniones familiares, reuniones con amigos/conocidos, horarios laborales y la vida en comunidad en general-, tanto para el control de la enfermedad. En este sentido, se buscó que, en las sesiones tres (autoeficacia), cinco (autocuidado de pies y ojos), seis (salud bucal y sexual), siete (redes de apoyo) y ocho (promoción de la salud) los participantes discutieran los factores interferentes y facilitadores que podrían presentarse para llevar a cabo su tratamiento de forma adecuada en estas diferentes interacciones sociales. Esto sería coherente con la literatura ya que algunas de las barreras que han sido reportadas son aquellas relacionadas a las interacciones sociales, como las familiares, que interfieren con el seguimiento del plan alimenticio establecido por el equipo de nutrición, o en el tratamiento farmacológico. Esto debido a que, ante la presencia de una enfermedad crónica como la DMT2, las conductas de autocuidado impactarán en las relaciones del paciente con cada miembro de la familia dependiendo de la gravedad de la enfermedad, su desarrollo y los tipos de tratamientos que deberá llevar a cabo (Mitchell et al., 2021). 194 Así, según lo reportado por Benich et al. (2017), la respuesta de la dinámica familiar puede ser de interacciones de apoyo hacia el paciente para lograr una adecuada adherencia al tratamiento u obstructiva. Ambas situaciones pueden generar un impacto en el mantenimiento del autocuidado, el estado emocional, la autonomía del paciente y la responsabilidad compartida familiar para el cuidado de la salud (Thirsk & Schick-Makaroff, 2021). Por ello, siguiendo las recomendaciones de la Secretaría de la Salud (2017), se enfatizó, tanto en el diseño de la intervención, como en su implementación, que las estrategias planteadas para mejorar la adherencia al tratamiento fueran lo más coherentes posible con las actividades diarias de los participantes, sin descuidar la evidencia científica que fundamenta su implementación en esta población. Estas consideraciones ayudarían a promover el bienestar psicosocial de los participantes, al mismo tiempo en que mejoraría su seguimiento dietético, la toma de medicamentos y la realización de actividad física de forma regular al minimizar los conflictos que puedan surgir debido a las incompatibilidades entre la implementación de las recomendaciones médicas en su vida personal, familiar y social (Speight et al., 2019). Por su parte, al observar las características de los participantes que disminuyeron su AT al final de la intervención, se identificaron una serie de diferencias significativas respecto a los participantes que la aumentaron. En este sentido, en las mediciones del pretest, se observó que los participantes que disminuyeron su AT obtuvieron menores puntuaciones en la valoración de su condición física y en la dimensión de Energía y movilidad del CD-39 que los participantes que la aumentaron. Con esto, se podría plantear que la disminución de AT se debería a una menor energía para llevar a cabo las conductas de autocuidado, ocasionando una peor condición física y mayor dificultad para lograr el control glucémico (Ucok et al., 2015). 195 Otro aspecto que se identificó entre los participantes que disminuyeron su AT fue que obtuvieron menores puntuaciones en autoeficacia. Esto es consistente con lo reportado por Knowles et al. (2020) y Chan (2021) donde la severidad percibida de la DMT2 puede influir en la disminución de la autoeficacia para llevar a cabo las conductas de autocuidado debido a las barreras percibidas para el control de la enfermedad. En este sentido, se recomienda favorecer la autoeficacia de los pacientes durante el diagnóstico inicial para promover la AT (Xie et al., 2020). Por otra parte, al observar que los participantes que disminuyeron su AT presentaron promedios glucémicos más altos durante las tres etapas de intervención, remarca la importancia de realizar un seguimiento del efecto intra-intervención sobre los niveles de glucosa, tal como se hizo con las mediciones semanales de glucosa posprandial antes de las sesiones. De esta forma, algunas de las variables que se identificaron en esta investigación que pudieran fomentar la AT mediante módulos específicos de atención serían la preparación de alimentos adecuados, el desarrollo de estrategias para propiciar la asistencia a las consultas médicas, la autoeficacia, la disminución de preocupaciones relacionadas con la enfermedad, el funcionamiento sexual y la percepción de gravedad de la DMT2. Así, es importante que las intervenciones psicológicas enfocadas a la mejora de la AT logren que la integración de las conductas de autocuidado en la vida cotidiana de los pacientes sea implementada tomando en cuenta las limitaciones socioeconómicas que puedan estar viviendo o experimentando. En este sentido, se ha reportado que los determinantes sociales de la salud tienen influencia en el control de la DMT2 (Patel, 2020). Entre ellos, se encuentran la vulnerabilidad económica, la falta de acceso -real o percibido- a alimentos saludables, el contexto social y comunitario en el que se desarrollan las personas. 196 Calidad de vida relacionada con la salud En cuanto a los resultados observados en las variables de CVRS, se encontró una tendencia de mejoría en todas las dimensiones del cuestionario Diabetes-39. Esto apoya la relevancia de implementar programas de intervención psicológicas para el control glucémico y su impacto en la calidad de vida de pacientes con DMT2. Esto surge, principalmente, de la necesidad de prevenir las afectaciones físicas de las complicaciones diabéticas (Tabesh et al., 2018), las alteraciones de las interacciones sociales debido a la enfermedad (Secretaría de Salud, 2018a), las respuestas emocionales adversas debido al diagnóstico de la DMT2 (Dimova et al., 2020), y las alteraciones en funciones cognitivas debido al daño nervioso (Sola et al., 2024). Si bien fue posible obtener tamaños del efecto pequeños en dimensiones de la calidad de vida como la ansiedad-preocupación, carga social y el funcionamiento sexual, las diferencias significativas fueron observadas en las dimensiones de Energía y movilidad, control de la diabetes y el puntaje total del cuestionario. Es importante enfatizar la mejoría en la dimensión de energía y movilidad ya que la sensación de fatiga es uno de los principales síntomas de la DMT2, tanto al inicio de la enfermedad como ante la presencia de complicaciones diabéticas (Ba et al., 2021). La importancia de considerar la falta de energía como una variable dentro de las intervenciones para el control de la DMT2, es debido a que suele interferir con la realización de conductas de autocuidado que pueden ser consideradas como muy exigentes por las personas como la actividad física o incluso el acudir a las citas médicas (Nelson et al., 2018). Por ello, la mejoría significativa en dimensión de energía y movilidad del CD-39, podría plantear que el fomento de la participación activa durante la intervención (especialmente en las sesiones cuatro, cinco y seis que estuvieron enfocadas en la prevención de complicaciones, y las 197 sesiones siete y ocho enfocadas a la promoción de la salud) tuvieron un efecto positivo en la planeación y ejecución de actividades en beneficio del control de la enfermedad, sin suponer una carga física para los participantes. Es decir, se fomentó que los participantes optaran por un papel activo para el mejoramiento de su propio estilo de vida, así como el de las personas cercanas a ellos. Lo anterior es coherente con lo reportado por Pamugkas et al. (2017), en donde la promoción de un afrontamiento activo ante las situaciones que interfieren con la AT fomenta un estilo de vida más saludable en los participantes debido a la sensación de logro una vez realizadas dichas actividades. Además, es importante considerar la mejoría percibida en la movilidad de los participantes debido a que se ha reportado que la presencia de neuropatía diabética puede incrementar el riesgo de alteraciones sensoriomotoras, provocando sensación de inestabilidad al mantenerse de pie o caminar debido a la pérdida de coordinación motriz y sensibilidad en los pies (Reeves et al., 2021). Así, el haber incentivado a los participantes para la planeación de actividades que pudieran realizar dentro de su vida cotidiana para prevenir las comorbilidades y complicaciones diabéticas (Sesiones 3 y 4), así como el fomento de interacciones con las personas cercanas a ellos (Sesiones 7 y 8) provocó que tuvieran mayor confianza en su movilidad para optar por papeles activos en el control de su enfermedad. Por su parte, la disminución de las puntuaciones en el control de la enfermedad, al ser una dimensión enfocada en la capacidad de las personas de llevar a cabo las acciones necesarias para fomentar el control de la DMT2, implicó que, después de la intervención, los participantes lograran primero, identificar claramente todas las acciones necesarias para su autocontrol (por ejemplo, tomar sus medicamentos en el horario correcto, seguir el plan alimenticio, llevar un control adecuado de sus niveles glucémicos u organizar su vida diaria tomando en cuenta las actividades 198 requeridas para el monitoreo de su enfermedad) y en segundo lugar, llevarlas a cabo. Esto puso de manifiesto que quizá los pacientes en un primer momento, con poca información, consideraran que sus pocas acciones mal implementadas les hicieran creer que estaba llevando un buen control, lo cual fue descartado y corregido al terminar la intervención, donde ellos corroboran que para un buen control había más acciones a incorporar ignoradas por ellos. Por último, contrario a quienes aumentaron sus niveles glucémicos, y a aquellos que disminuyeron su AT, los participantes que reportaron una mayor afectación a su CVRS al final de la intervención fueron participantes con menor edad, y únicamente mujeres. Una posible explicación a esto pudiera ser que, a pesar de que tanto la incidencia como la prevalencia de la DMT2 sea mayor en hombres (NCD Risk Factor Collaboration, 2016), la tasa de mortalidad es mayor en mujeres mexicanas (Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, 2015). Esto resaltaría la importancia de considerar cómo los roles de género estarían influyendo en el proceso de salud-enfermedad de las mujeres al tener que asumir diversos roles en actividades laborales, trabajo doméstico, autocuidado, y en muchas ocasiones ser cuidadoras primarias de menores, personas con necesidades especiales y/u otras personas con enfermedades en la familia. Por ello, a pesar de los esfuerzos institucionales por visualizar las diferencias de género en la atención para la salud en sus programas (INSABI, 2020a; Secretaría de Salud, 2015a; Secretaría de Salud, 2020c), aún faltaría claridad en las directrices metodológicas para identificar y abordar el hecho de que las condiciones sociales, económicas y culturales dificultan a las mujeres el llevar a cabo las conductas de autocuidado, provocando que reporten una peor salud – o en este caso, una peor CVRS- que los hombres (Wong, 2003). También, entre los participantes que reportaron una peor valoración de su CVRS, se observaron diferencias mínimas entre sus promedios glucémicos de la etapa 1 y la etapa 3 (-3.92 199 mg/dl). Esto está en línea con los reportes acerca del efecto del control inadecuado de la enfermedad sobre las capacidades funcionales de las personas con DMT2. Por ejemplo, Tabesh et al. (2018) y Lin, Xu et al. (2020) reportaron que la enfermedad mal controlada limitará funciones físicas esenciales para la vida diaria de las personas, tales como la movilidad física y capacidad visual, provocando altos costos sociales y económicos que terminarán afectando la calidad de vida. Con todo lo anterior, se considera que el énfasis que se puso en cada sesión de la intervención acerca de la importancia de las interacciones que los participantes llevan a cabo en su vida diaria, así como haber propiciado el ejercicio de discutir cómo las características de sus contextos de desarrollo impactan en sus conductas de autocuidado, influyeron positivamente en los resultados obtenidos. En este sentido, la perspectiva desprofesionalizante permitió que los participantes integraran sus interacciones cotidianas como elementos para favorecer el control de su enfermedad, sin tener que limitarlas o aislarse para lograrlo. Este punto es importante ya que se ha reportado que, al no considerar las repercusiones sociales que puede provocar los esfuerzos para llevar un control de la enfermedad, puede provocar una afectación en la CVRS de las personas con DMT2 al descuidar sus actividades sociales (Reis et al., 2019). En este trabajo, lo anterior se ve respaldado en la mejoría de las puntuaciones de los participantes en la dimensión de Control de la diabetes, la cual hace referencia al grado en que las conductas de autocuidado repercuten negativamente en las alteraciones en el funcionamiento social, personal y familiar del paciente. En este sentido, el desarrollo de estrategias para superar las situaciones sociales que interfieran con la AT será importante para lograr un adecuado control glucémico (Miller et al., 2020). Discusión general 200 Los resultados obtenidos en esta investigación se apegan a los esfuerzos nacionales al abordar varios ejes que han sido considerados como prioritarios en la atención para la salud de personas con DMT2 en diversos programas de salud en México. Entre estos ejes se encuentra la superación de la atención tradicional, pasiva y fragmentada de los servicios de salud enfocados al control de las enfermedades crónicas (Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, 2017b), el acceso oportuno a servicios de salud culturalmente sensibles (Secretaría de Salud, 2020a), y el desarrollo de la responsabilidad del paciente en la prevención de complicaciones diabéticas a través de estrategias de modificación de la conducta (IMSS, 2009; Secretaría de Salud, 2015a). Estos ejes prioritarios se vieron alcanzados mediante la implementación de la perspectiva desprofesionalizante de esta intervención, la cual buscó establecer un espacio donde los participantes tuvieran la oportunidad de generar opciones para implementar la información y conductas de autocuidado que se desarrollaron en las sesiones de la intervención, y así poder fomentar el desarrollo de la responsabilidad para cuidar su salud (Ribes, 1982). Si bien la desprofesionalización tiene algunos puntos en común con técnicas psicológicas como la psicoeducación, es importante tomar en cuenta algunos puntos que las diferencian. Por ejemplo, la desprofesionalización implica un doble proceso en donde, durante la primera etapa, se busca realizar de forma conjunta con los participantes la adaptación del contenido generado en la práctica científica a categorías adecuadas para lograr identificar los procesos generales que subyacen a las situaciones que dan lugar a las problemáticas a afrontar; y, una vez identificados estos procesos generales, durante la segunda etapa se da la capacitación a los participantes de la intervención en la identificación de las dimensiones psicológicas a tratar en las sesiones, así como a formular los procedimientos de cambio para su solución (Ribes, 2022). En este sentido, las semejanzas de la psicoeducación con la desprofesionalización solamente se darían durante la segunda etapa, ya que, la psicoeducación se conceptualiza como una 201 técnica de cambio donde se proporciona al paciente y a sus familiares la información relevante sobre su condición, tratamiento y pronóstico para abordar las situaciones cotidianas que viven que puedan repercutir negativamente en su calidad de vida (Godoy et al., 2020). Sin embargo, la implementación de la psicoeducación por sí sola, como describen Godoy et al. puede incurrir en una práctica paternalista donde no se tome en cuenta la individualidad de los participantes en la toma de decisiones. Así, se propone que la implementación de la desprofesionalización de la salud sería un paso previo para lograr que la psicoeducación adquiera un enfoque colaborativo, donde pueda existir un diálogo entre las experiencias de los participantes y el conocimiento científico proporcionado por los facilitadores de la intervención, e incentivar la participación activa de la persona con DMT2 para lograr el desarrollo de su responsabilidad en el cuidado de su salud. Ejemplo de esto, fueron las mediciones semanales realizadas antes de cada sesión. Durante las primeras tres sesiones, al mismo tiempo en que se les hacían las tomas glucémicas, se les explicaba a los participantes cómo hacerlo. Entre la cuarta y la sexta sesión, se implementó un procedimiento de desvanecimiento en donde eran los participantes quienes realizaban la toma de glucemia por sí mismos, pero con la orientación del interventor; y, en las últimas tres sesiones, los participantes medían sus niveles de glucosa sin las indicaciones del interventor. Así, la perspectiva desprofesionalizante permitió promover la búsqueda de soluciones acordes a la realidad de los participantes, tomando en cuenta tanto sus experiencias individuales con la enfermedad, como la evidencia científica para el control diabético. Esto incentivó el aprovechamiento de los recursos sociales y personales para solventar las barreras que experimentaban en su vida diaria que interferían con el control de la enfermedad, mejorando su calidad de vida. 202 Por ello, como resultado de este doble proceso, pudieron lograr disminuciones significativas en los niveles glucémicos, así como una tendencia de mejoría los factores de la EAT y de la CVRS mediante el Cuestionario Diabetes-39. Por último, es necesario discutir algunos puntos concernientes a la implementación de esta investigación. Por ejemplo, debido a que este trabajo estaba inserto en un diseño de prevención secundaria, es decir, evitar que personas con una enfermedad desarrollaran complicaciones, fue necesario establecer un límite del tiempo diagnóstico. Ya que, en el caso de la DMT2, las complicaciones diabéticas suelen iniciar después de los primeros cinco años de la enfermedad, se estableció como criterio de inclusión que los participantes tuvieran menos de dicho tiempo. En este sentido, ya que el tamaño de la muestra estimado mediante la prueba de potencia estadística fue de 38 participantes, para tratar de reclutar al mayor número de pacientes, se realizó un trabajo de captación por dos meses. En ese periodo de tiempo se contactó a un total de 68 personas que cumplían con los criterios de inclusión y aceptaron formar parte de la intervención - siendo casi el doble al número estimado mediante la prueba de potencia estadística (n = 38)-. Sin embargo, solamente se presentaron 29 personas a la primera sesión. Si bien lo anterior pudo haber provocado una baja potencia estadística -lo cual puede verse reflejada en el hecho de que, a pesar de encontrar correlaciones moderadas (r > .400) no fueron significativas-, los tamaños del efecto observados fueron comparables a los reportados en metaanálisis sobre niveles glucémicos (Mora-Romo et al., 2023) y CVRS (Wicaksana et al., 2024). Por otra parte, respecto a la muerte experimental al finalizar la intervención, esta se dio en cinco participantes que dejaron de asistir a las sesiones. Si bien la muerte experimental puede ser un fenómeno que ponga en duda la validez interna de los resultados obtenidos en la investigación, y, por lo tanto, de las conclusiones que puedan derivar de ellos, no sería el caso para el presente trabajo. Esto debido a que, según la National Institute of Health (2022), al momento de evaluar la 203 calidad metodológica de los estudios con diseños preexperimentales, para que la muerte experimental no afecte la validez interna del estudio, esta debe ser < 20% del total de participantes de la muestra inicial. Además, al considerar otros criterios, como el Risk of Bias-2, el cual es un formato de evaluación diseñado por la Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo metodológico en estudios con diseños experimentales (Sterne et al., 2019), si las razones por las que ocurrió la muerte experimental son ajenas a la variable dependiente de la investigación, entonces no se puede asumir que la validez interna de los resultados haya sido afectada. Lo anterior fue el caso del presente trabajo ya que el porcentaje de deserción fue menor al 20% de la muestra inicial. Además, tal como se presentó en la Figura 6.2, las razones por las que los participantes dejaron de asistir a la intervención fueron debido a cuestiones familiares, laborales y de salud, esta última debido a una crisis hipertensiva por una situación de violencia que vivió la participante. 204 Capítulo 9. Conclusiones El panorama epidemiológico descrito en el capítulo 1 muestra un aumento sostenido en los últimos 15 años de la prevalencia, incidencia y morbimortalidad de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en México. Esto es un llamado para la implementación de nuevas acciones dirigidas a prevenir y controlar la enfermedad. Si bien, tal como se describió en el capítulo 2, existe un considerable número de programas y recomendaciones para la práctica profesional enfocada a la atención diabetológica, tanto a nivel federal como estatal, no existe suficiente claridad metodológica, ni indicadores de impacto -como los propuestos por la Organización Panamericana de la Salud desde hace 10 años-, que permitan realizar una réplica y evaluación adecuada de sus resultados. Por ello, la descripción de los diferentes ámbitos de aplicación de la Psicología de la salud, basándose en los lineamientos de las Guías de Práctica Clínica Mexicanas, que se realizó en el capítulo 3 aporta diversos fundamentos teóricos y prácticos para llevar a cabo las recomendaciones federales sobre la atención diabetológica. La descripción de los modelos desarrollados desde la psicología de la salud da a conocer opciones metodológicas que cuentan con literatura respecto a las directrices para su implementación, así como remarcar la relevancia de la integración del profesional de la psicología de la salud en el campo diabetológico a través de las aportaciones en el cuidado de la salud, tales como en la rehabilitación, la atención a adultos mayores, intervenciones familiares, y las conductas de autocuidado. Estas aportaciones teóricas y metodológicas ayudarían a clarificar, mediante un equipo de trabajo multidisciplinario, cuáles son los procesos necesarios para mejorar los indicadores de adherencia al tratamiento y calidad de vida relacionada con la salud ante una enfermedad que 205 representa una gran carga para el sistema de salud en términos de recursos económicos, humanos y materiales. En este sentido, entre las premisas que se pueden concluir de los resultados de esta investigación se encuentra la importancia de la evaluación multidisciplinar en el diseño de intervenciones psicológicas para la salud para identificar que el contenido de las sesiones sea coherentes y suficientes para alcanzar los objetivos planteados. Lo anterior, permitió obtener un manual de intervención con suficiente validez de contenido para llevar a cabo una intervención basada en el Análisis Contingencial de la Conducta, cuyo objetivo fue disminuir los niveles glucémicos, mejorar la Adherencia al Tratamiento (AT) y la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de personas con Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) de reciente diagnóstico (menos de cinco años). Al finalizar la intervención, se observaron diferencias y Cambios Clínicos Objetivos significativos en los niveles de glucosa posprandial, AT y CVRS, lo que refleja una menor afectación debido a la enfermedad. Además, se pudieron identificar características psicológicas y conductuales de los participantes que estarían interfiriendo con la efectividad de la intervención como una mayor edad, peor percepción del estado de salud general, menor autoeficacia, menor energía y movilidad, más carga social para controlar la enfermedad y una mayor percepción de gravedad de la enfermedad. Estos resultados, permiten considerar que el diseño e implementación de la intervención fue favorable para alcanzar los objetivos planteados, incentivando la participación activa de las personas que formaron parte de esta investigación para llevar a cabo la planificación de estrategias de conductas autocuidado en beneficio de su salud. Las principales aportaciones de esta investigación recaen en la presentación de una metodología clara acerca de cómo se pueden alcanzar los objetivos planteados por las Guías de 206 Práctica Clínica mexicanas en la atención a personas con DMT2. Por ejemplo, si bien se hace la recomendación de implementación de estrategias de modificación de la conducta, no se brindan las pautas metodológicas, ni se especifican qué técnicas habría que aplicarse o su posible efectividad. Por ello, en esta investigación se presentaron concretamente las técnicas que se utilizaron y el procedimientos empleado para su aplicación tanto en las cartas descriptivas (Anexo 3) como en el manual de intervención desarrollado. Por otra parte, la detección de necesidades realizada previa a la intervención, brindó pautas para lograr una adecuada integración de las diferencias de género (CENETEC, 2019a) y el contexto cultural de los pacientes en los servicios de atención de salud (Secretaría de la Salud, 2020c). Esto se vería reflejada en la participación activa de los y las pacientes durante las sesiones en la discusión y solución de problemas que enfrentan cada día para poder llevar un mejor control de su enfermedad. Esta investigación también aportó pautas para facilitar la cobertura universal para la atención de la salud (Cinta, 2021) mediante la práctica desprofesionalizante, la cual propiciaba que los participantes optaran por una participación activa en la modificación de la conducta de personas cercanas a ellos, y poder invitarlos a acudir a los servicios de salud que ofrecían las clínicas donde se llevaron a cabo las sesiones. Por último, entre la clarificación de las pautas metodológicas, esta investigación retoma una serie de variables de relevancia para la evaluación del impacto de programas de salud en la atención diabetológica como la medición del cambio -tanto individual como grupal- de los niveles glucémicos, el seguimiento médico, la toma de medicamentos, y la calidad de vida, los cuales hacen referencia a los indicadores del impacto y resultados intermedios propuestos por la Organización Panamericana de la Salud (2014), y que no han sido implementados en los programas nacionales y estatales de atención para la salud. 207 Limitaciones Entre las limitaciones que son importantes a tomar en cuenta para interpretar los resultados obtenidos en esta investigación está primero el diseño de investigación utilizado. Debido a la falta de participantes que cumplieran con los criterios de inclusión, no fue posible establecer un grupo de comparación, por lo que se optó por un diseño pre-experimental. Esto puede afectar la validez interna y generalización de los resultados por cuestiones como la regresión a la media, la historia de los participantes o el efecto de maduración, por lo que se recomienda ser cautos al momento de atribuir los efectos observados solamente a la intervención (Marsden & Torgerson, 2012). También, el uso de la glucosa posprandial como medición para el monitoreo de los niveles de glucosa puede considerarse como una limitante debido a que es una métrica inestable del nivel glucémico (Asociación Americana de Diabetes, 2021). Esto debido a que sus resultados pueden verse alterados de un momento a otro a lo largo del día por diversos factores como la ingesta de alimentos, la actividad física o, incluso, el estado emocional de los participantes a causa de situaciones inesperadas que no hayan sido contempladas dentro del protocolo de intervención. Sin embargo, su uso fue de gran utilidad dentro de la investigación debido a la necesidad de capacitación de los participantes en el automonitoreo del nivel glucémico. Sugerencias para futuros estudios En términos metodológicos, algunas sugerencias para futuros estudios es la integración de, al menos, un grupo de comparación dentro del diseño de investigación, lo cual en este estudio no fue posible, por las condiciones de finales de la pandemia que disminuyó el flujo de los pacientes en la Unidad de Medicina Familiar y redujo la cantidad de pacientes sin complicaciones. Esto permitiría obtener conclusiones con bases más sólidas acerca del efecto de la intervención sobre las variables dependientes. 208 En este sentido, permitiría comparar si el porcentaje de participantes que empeoraron sus puntuaciones es consistente con otras modalidades de atención para la salud, o si fue un suceso propio del tipo de intervención que se llevó a cabo y, por lo tanto, tener más información para la planificación de intervenciones más eficaces. Entre estos grupos de comparación podrían considerarse participantes que reciben la atención usual en su clínica de salud, un grupo en lista de espero o un comparador activo en donde los participantes estén recibiendo otro tipo de intervención psicológica enfocada al control de la DMT2 como las basadas en el enfoque cognitivo-conductual (González-Burboa et al., 2019), terapia de aceptación y compromiso (Wang et al., 2024) o atención plena (Medina et al., 2017). Una segunda sugerencia metodológica sería la realización de mediciones de seguimiento de las variables dependientes en diferentes plazos después de terminada la intervención (3, 6 o 12 meses después). Esto proporcionaría información acerca de la duración del efecto de la intervención y, en caso en que dichos efectos disminuyan con el paso del tiempo, incorporar acciones para fomentar el mantenimiento de lo aprendido mediante sesiones o módulos puntuales a modo de recordatorios. Una tercera sugerencia estaría enfocada a que futuros trabajos consideraran el estado de las funciones cognitivas como variables disposicionales que afectan el grado en que las personas con DMT2 pueden llevar a cabo las conductas de adherencia al tratamiento. Se ha reportado la existencia de alteraciones en las funciones cognitivas debido al daño nervioso provocado por la hiperglucemia prolongada (Sola et al., 2024). Estas alteraciones afectarían la realización de actividades esenciales para lograr una adecuada adherencia al tratamiento tales como la planeación de citas médicas, la organización de las comidas, los recordatorios para la toma de medicamentos o el auto-reporte verbal de los síntomas de la enfermedad durante las consultas (Gorniak et al., 2019). 209 En este sentido, la evaluación de las funciones cognitivas será de utilidad para valorar el estado actual de los pacientes y, de ser necesario, implementar estrategias de rehabilitación en las áreas afectadas para que los beneficios que puedan obtener de programas de intervención como los de la presente investigación puedan ser mejor aprovechados. Una cuarta sugerencia es la adaptación del programa de intervención considerando las necesidades de personas con complicaciones diabéticas específicas. Si bien las recomendaciones centrales de este programa de intervención -como la toma de medicamentos, la alimentación adecuada, realización de actividad física y asistencia a consultas médicas- aplican para el control de la enfermedad independientemente de las complicaciones diabéticas, las recomendaciones específicas pueden variar. En el caso de la neuropatía diabética, sería necesario implementar sesiones que aborden algunos de los síntomas con mayor prevalencia como el dolor crónico, sintomatología depresiva, ansiosa, trastornos del sueño y pensamientos catastrofizantes (Kiosli et al., 2019). También, al considerar la adaptación de la intervención a pacientes con pie diabético, se puede considerar ahondar en mayor medida la quinta sesión acerca de las estrategias del cuidado de los pies (Aagaard et al., 2020). Respecto a la retinopatía, las tareas de rendimiento visual y solución de problemas serían algunos temas para abordar en una posible adaptación de la intervención a esta complicación (Cooper et al., 2020). Por ejemplo, la implementación de la estrategia de solución de problemas, dirigida a personas con retinopatía diabética involucraría la realización de conductas enfocadas a disminuir las dificultades que podrían experimentar debido a la reducción de su capacidad visual como la pérdida de objetos -como llaves o carteras-, evitar que se dejen objetos en medio de los pasillos 210 donde caminan las personas, adaptar sus interacciones sociales para evitar el aislamiento y el reaprendizaje sobre la utilización del transporte público (Sturrock et al., 2018). Otra sugerencia estaría enfocada a la necesidad de integrar a los cuidadores informales de las personas con DMT2. La importancia de las labores que estas personas hacen para apoyar en el control de la enfermedad es indudable debido a que suelen promover y supervisar las conductas de autocuidado de los pacientes (Fields et al., 2020), aún en entornos incluso adversos para ellos mismos. Por ello, el hecho de que en este trabajo casi un 25% de los participantes (siete personas) hayan reportado necesitar la ayuda de algún cuidador para poder llevar a cabo el manejo de su enfermedad, remarca la importancia del apoyo social que pueden brindar para el desarrollo de la adherencia al tratamiento (Collado-Mateo et al., 2021). Una última sugerencia sería evaluar la viabilidad de consolidar una intervención más corta. Según los resultados obtenidos en la disminución glucémica, podría plantearse una intervención de seis sesiones, considerando especialmente las sesiones de la Etapa 2 y Etapa 3. Por otro lado, para llevar a cabo esta última sugerencia también podría optarse por la adaptación de las sesiones del programa de intervención a módulos de atención. La adaptación de las sesiones de intervención a módulos de atención implicaría que, si después de la evaluación inicial, se identificara que hay participantes que demostraran suficiente capacidad para satisfacer los objetivos de las sesiones, entonces dichas sesiones podrían omitirse para enfatizar aquellos temas donde hayan mostrado más dificultades (Márquez-González et al., 2020). En el caso de personas con DMT2, se podría plantear que, si durante las evaluaciones los participantes presentan dificultades para realizar el automonitoreo glucémico, el cuidado de pies o la identificación de alimentos saludables, entonces se podría alterar el orden de las sesiones, el 211 tiempo de duración o su frecuencia para incidir sobre estas necesidades particulares y favorecer la permanencia del paciente en la intervención. Independientemente, del modo en que se opté para llevar a cabo esta cuarta sugerencia, su propósito radica en la necesidad de aligerar los costos humanos, temporales y económicos en los sistemas de salud mediante la implementación de intervenciones cortas y efectivas para mejorar el control de la DMT2 (Fall et al, 2013). 212 Referencias Aagaard, T., Moeini, S., Skou, S., Madsen, U., & Brorson, S. (2020). Benefits and harms of exercise therapy for patients with diabetic foot ulcers: a systematic review. The International Journal of Lower Extremity Wounds, 21(3), 219-233. https://doi.org/10.1177/1534734620954066. Abedini, M., Bijari, B., Miri, Z., Shakhs Emampour, F., & Abbasi, A. (2020). The quality of life of the patients with diabetes type 2 using EQ-5D-5 L in Birjand. Health and Quality of Life Outcomes, 18(1), 18. https://doi.org/10.1186/s12955-020-1277-8. Abeles, N., & Victor, T. (2003). Unique opportunities for psychology in mental health care for older adults. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(1), 120-124. https://doi.org/10.1093/clipsy.10.1.120. Accili, D. (2021). Can covid-19 cause diabetes? Nature Metabolism, 3, 123-125. https://doi.org/10.1038/s42255-020-00339-7. Affinati, A., Esfandiari, N., Oral, E., & Kraftson, A. (2020). Bariatric surgery in the treatment of type 2 diabetes. Current Diabetes Reports, 19(12), 156. https://doi.org/10.1007/s11892-019- 1269-4. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50(2), 179-211. https://doi.org/10.1016/0749-5978(91)90020-T. Alber, J., & Glanz, K. (2016). Health promotion. En N. Pachana, (ed), Encyclopedia of Geropsychology, (pp. 1018-1025). Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981- 287-080-3_256-1. Alexander, D., Hogan, S., Jordan, J., DeVellis, R., & Carpenter, D. (2017). Examining whether the information-motivation-behavioral skills model predicts medication adherence for patients with a rare disease. Patient Preference and Adherence, 11, 75-83. https://doi.org/10.2147/ppa.s115272. Alfadhli, E. (2015). Gestational diabetes mellitus. Saudi Medical Journal, 36(4), 399–406. https://doi.org/10.15537/smj.2015.4.10307. Almutairi, N., Hosseinzadeh, H., & Gopaldasani, V. (2020). The effectiveness of patient activation intervention on type 2 diabetes mellitus glycemic control and self-management behaviors: A systematic review of RCTs. Primary Care Diabetes, 14(1), 12–20. https://doi.org/10.1016/j.pcd.2019.08.009. Alrub, A., Hyassat, D., Khader, Y., Bani-Mustafa, R., Younes, N., & Ajlouni, K. (2019). Factors associates with health-relates quality of life among Jordanian patients with diabetic foot ulcer. Journal of Diabetes Research, 2019(3), 1-8. https://doi.org/10.1155/2019/4706720. Alva, S., Bailey, T., Brazg, R., Budiman, E. S., Castorino, K., Christiansen, M. P., Forlenza, G., Kipnes, M., Liljenquist, D. R., & Liu, H. (2022). Accuracy of a 14-day factory-calibrated continuous glucose monitoring system with advanced algorithm in pediatric and adult population with diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology, 16(1), 70–77. https://doi.org/10.1177/1932296820958754. Amalraj, M., Rani, A., & Viswanathan, V. (2017). A study on positive impact of intensive psychological counseling on psychological well-being of type 2 diabetic patients undergoing amputation. International Journal of Psychology and Counselling, 9(2), 10-16. https://academicjournals.org/journal/IJPC/article-full-text-pdf/6A0E48164241. Anderson, R., Aaronson, N., Bullinger, M., & McBee, W. (1996). A review of the progress towards developing health-related quality-of-life instruments for international clinical studies and 213 outcomes research. PharmacoEconomics, 10(4), 336–355. https://doi.org/10.2165/00019053-199610040-00004. Andrés, A., Gómez, J., & Saldaña, C. (2008). Challenges and applications of transtheoretical model in patients with diabetes mellitus. Disease Management & Health Outcomes, 16, 31-46. https://doi.org/10.2165/00115677-200816010-00004. Anghel, L., Farcas, A., & Oprean, R. (2019). An overview of the common methods used to measure treatment adherence. Medicine and Pharmacy Reports, 92(2), 117–122. https://doi.org/10.15386/mpr-1201. Arafat, Y., Mohamed, M., & Awaisu, A. (2016). Using the transtheoretical model to enhance self- management activities in patients with type 2 diabetes: a systematic review. Journal of Pharmaceutical Health Services Research, 7(3), 149-156. https://doi.org/10.1111/jphs.12138. Araki, A., & Ito, H. (2003). Development of elderly diabetics burden scale for elderly patients with diabetes mellitus. Geriatrics and Gerontology International, 3, 212-224. https://doi.org/10.1111/j.1444-1586.2003.00084.x. Arévalo, J., Cevallos, K., & Rodríguez, M. (2020). Intervención nutricional en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 para lograr el control glucémico. Revista Cubana de Medicina Militar, 49(3). http://www.revmedmilitar.sld.cu/index.php/mil/article/view/604/551. Arredondo, J., Carranza, N., Vázquez, M., & Rodríguez, M. (2003). Transición epidemiológica. Acta pediátrica de México, 24(1), 46-56. http://repositorio.pediatria.gob.mx:8180/bitstream/20.500.12103/1408/1/ActPed2003- 09.pdf. Ashing-Giwa, K. (2005). The contextual model of HRQoL: a paradigm for expanding the HRQoL framework. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation, 14(2), 297–307. https://doi.org/10.1007/s11136-004- 0729-7. Asociación Americana de Diabetes. (2021). Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes-2021. Diabetes Care, 44(1), S15-S33. https://doi.org/10.2337/dc21- S002. Asociación Americana de Psicología. (2015). APA Dictionary of psychology. American Psychological Association. Asociación Americana de Psicología. (2017). Ethical principles of psychologists and code conduct. https://www.apa.org/ethics/code/ethics-code-2017.pdf. Asociación Americana de Psicología. (2020). What is rehab psych? http://www.div22.org/what- is-rehab-psych. Asociación Latinoamericana de Diabetes. (2019). Guías ALAD sobre el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencia edición 2019. https://revistaalad.com/guias/5600AX191_guias_alad_2019.pdf. Asociación Médica Mundial. (2013). Declaración de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. https://www.wma.net/es/policies- post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones- medicas-en-seres-humanos/. Axford, N., Berry, V., Lloyd, J., Hobbs, T., & Wyatt, K. (2022). Promoting learning from null or negative results in prevention science trials. Prevention Science, 23(5), 751–763. https://doi.org/10.1007/s11121-020-01140-4. 214 Ba, J., Chen, Y., & Liu, D. (2021). Fatigue in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Western Journal of Nursing Research, 43(2), 172–181. https://doi.org/10.1177/0193945920938636. Baghikar, S., Benitez, A., Fernandez Piñeros, P., Gao, Y., & Baig, A. (2019). Factors Impacting Adherence to Diabetes Medication Among Urban, Low Income Mexican-Americans with Diabetes. Journal of Immigrant and Minority Health, 21(6), 1334–1341. https://doi.org/10.1007/s10903-019-00867-9. Balcázar, L., Melchor, L., & Ramírez, Y. (2018). DiabetIMSS: impacto del programa en el control metabólico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en una unidad de medicina familiar. Atención Familiar, 25(3), 103-107. http://dx.doi.org/10.22201/facmed.14058871p.2018.3.65307. Barnes, J., Eid, M., Creager, M., & Goodney, P. (2020). Epidemiology and risk of amputation in patients with diabetes and peripheral artery disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 40(8), 1808-1817. https://doi.org/10.1161/atvbaha.120.314595. Barrera-Cruz, A., Viniegra-Osorio, A., Valenzuela-Flores, A., Torres-Arreola, L., & Dávila, J. (2016). Metodología para el desarrollo y la actualización de guías de práctica clínica: estado actual. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 54(1), 78-91. https://www.redalyc.org/journal/4577/457745148019/html/. Becker, M. (1974). The health belief model and sick role behavior. Health Education & Behavior, 2(4), 409-419. https://doi.org/10.1177%2F109019817400200407. Bennich, B., Røder, M., Overgaard, D., Egerod, I., Munch, L., Knop, F., Vilsbøll, T., & Konradsen, H. (2017). Supportive and non-supportive interactions in families with a type 2 diabetes patient: an integrative review. Diabetology & Metabolic Syndrome, 9. https://doi.org/10.1186/s13098-017-0256-7. Bentley, J., Bruyère, S., LeBlanc, J., & MacLachlan, M. (2016). Globalizing rehabilitation psychology: Application of foundational principles to global health and rehabilitation challenges. Rehabilitation Psychology, 61(1), 65–73. https://doi.org/10.1037/rep0000068. Berkovic, M., Bilic-Curcic, I., La Grasta, L., Mrzljak, A., & Cigrovski, V. (2021). Fear of hypoglycemia, a game changer during physical activity in type 1 diabetes mellitus patients. World Journal of Diabetes, 12(5), 569-577. https://doi.org/10.4239%2Fwjd.v12.i5.569. Bhaskaran, K., & Smeeth, L. (2014). What is the difference between missing completely at random and missing at random? International Journal of Epidemiology, 43(4), 1336–1339. https://doi.org/10.1093/ije/dyu080. Białkowska, J., Juranek, J., & Wojtkiewicz, J. (2020). Behavioral Medicine Methods in Treatment of Somatic Conditions. BioMed Research International, 2020, 1-12. https://doi.org/10.1155/2020/5076516. Bilger, M., Wong, T., Lee, J., Howard, K., Bundoc, F., Lamoureux, E., & Finkelstein, E. (2019). Using adherence-contingent rebates on chronic disease treatment costs to promote medication adherence: results from a randomized controlled trial. Applied Health Economics and Health Policy, 17(6), 841–855. https://doi.org/10.1007/s40258-019-00497-0. Blackwell, B. (1976). Treatment adherence. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 129(6). 513-531. https://doi.org/10.1192/bjp.129.6.513. Blanco-Cornejo, M., Riva-Palacio-Chiang-Sam, I., Sánchez-Díaz, I., Tena-Tamayo, C., & López- Hernández, D. (2017). New model for diabetes primary health care based on patient empowerment and the right to preventive health: the MIDE program. Revista Panamericana de Salud Pública, 41, 1-10. https://doi.org/10.26633/RPSP.2017.128. 215 Bonaz, B., Lane, R. D., Oshinsky, M. L., Kenny, P. J., Sinha, R., Mayer, E. A., & Critchley, H. D. (2021). Diseases, Disorders, and Comorbidities of Interoception. Trends in Neurosciences, 44(1), 39–51. https://doi.org/10.1016/j.tins.2020.09.009. Botwinick, J. (1970). Geropsychology. Annual Review of Psychology, 21, 239-272. https://doi.org/10.1146/annurev.ps.21.020170.001323. Bouldin, E. D., Trivedi, R. B., Reiber, G. E., Rosland, A. M., Silverman, J. B., Krieger, J., & Nelson, K. M. (2017). Associations between having an informal caregiver, social support, and self-care among low-income adults with poorly controlled diabetes. Chronic Illness, 13(4), 239–250. https://doi.org/10.1177/1742395317690032. Boyer, J., & Earp, J. (1997). The development of an instrument for assessing the quality of life of people with diabetes. Diabetes-39. Medical Care, 35(5), 440–453. https://doi.org/10.1097/00005650-199705000-00003. Bradley, C., Eschwège, E., de Pablos-Velasco, P., Parhofer, K., Simon, D., Vandenberghe, H., & Gönder-Frederick, L. (2018). Predictors of quality of life and other patient-reported outcomes in the PANORAMA multinational study of people with type 2 diabetes. Diabetes Care, 41(2), 267–276. https://doi.org/10.2337/dc16-2655. Bradley, C., Todd, C., Gorton, T., Symonds, E., Martin, A., & Plowright, R. (1999). The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life: the ADDQoL. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation, 8(1-2), 79–91. https://doi.org/10.1023/a:1026485130100. Brajkovich, I., Izquierdo, M., Nieto, R., & Cordero, M. (2021). Tratamiento no farmacológico: aspectos nutricionales, estilo de vida y actividad física. Cirugía bariátrica. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, 10(1), 47-57. http://ve.scielo.org/pdf/rvdem/v10s1/art08.pdf. Breuing, J., Pieper, D., Neuhaus, A., Heß, S., Lütkemeier, L., Haas, F., Spiller, M., & Graf, C. (2020). Barriers and facilitating factors in the prevention of diabetes type 2 and gestational diabetes in vulnerable groups: A scoping review. PloS One, 15(5), 1-13. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232250. Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Harvard University Press. Buchwald, H., & Buchwald, J. (2019). Metabolic (bariatric and nonbariatric) surgery for type 2 diabetes: a personal perspective review. Diabetes Care, 42(2), 331-340. https://doi.org/10.2337/dc17-2654. Buysschaert, M., & Hermans, M. (2004). Non-pharmacological management of type 2 diabetes. Acta Clínica Bélgica, 59(1), 14-19. https://doi.org/10.1179/acb.2004.002. Campagna, D., Alamo, A., Di Pino, A., Russo, C., Calogero, A. E., Purrello, F., & Polosa, R. (2019). Smoking and diabetes: dangerous liaisons and confusing relationships. Diabetology & Metabolic syndrome, 11(85). 1-12. https://doi.org/10.1186/s13098-019-0482-2. Carey, M., Jorgensen, R., Weinstock, R., Sprafkin, R., Lantinga, L., Carnrike, C., Baker, M., & Meisler, A. (1991). Reliability and validity of the appraisal of diabetes scale. Journal of Behavioral Medicine, 14(1), 43–51. https://doi.org/10.1007/BF00844767. Caro-Bautista, J., Martín-Santos, F., & Morales-Asencio, J. (2014). Systematic review of the psychometric properties and theoretical grounding of instruments evaluating self-care in people with type 2 diabetes mellitus. Journal of Advanced Nursing, 70(6), 1209–1227. https://doi.org/10.1111/jan.12298. 216 Carpenter, R., DiChiacchio, T., & Barker, K. (2018). Interventions for self-management of type 2 diabetes: An integrative review. International Journal of Nursing Sciences, 6(1), 70–91. https://doi.org/10.1016/j.ijnss.2018.12.002. Carrington, A., Mawdsley, S., Morley, M., Kincey, J., & Boulton, A. (1996). Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Diabetes Research and Clinical Practice, 32(1-2), 19–25. https://doi.org/10.1016/0168-8227(96)01198-9. Centers for Disease Control and Prevention. (2021). Diabetes and Visual Loss. https://www.cdc.gov/diabetes/managing/diabetes-vision-loss.html. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2011a). Rehabilitación del paciente adulto amputado de extremidad inferior por diabetes mellitus, en el segundo y tercer nivel de atención: Resumen de evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/DIF-257-09/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2011b). Rehabilitación del paciente adulto amputado de extremidad inferior por diabetes mellitus, en el segundo y tercer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/DIF-257- 09/RR.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2016a). Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos con IMC de 30 a 34.9 kg/m2: Evidencias y recomendaciones. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-353-16/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2016b). Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños y adultos: Guía de evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-227-09/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2016c). Prescripción de ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus en los tres niveles de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-804-17/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2016d). Prescripción de ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus en los tres niveles de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-804-17/RR.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2016e). Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos con IMC de 30 a 34.9 kg/m2: Guía de referencia rápida. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-353-16/RR.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2018a). Diagnóstico y tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes mellitus tipo 2: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-160-09/RR.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2018b). Diagnóstico y tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes mellitus tipo 2: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-160-09/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2019a). Prevención, diagnóstico, tratamiento inicial, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-093-19/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2019b). Prevención, diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/GPC-SS-093-19/ER.pdf. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. (2019c). Prevención, diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel 217 de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC- SS-093-19/RR.pdf. Cervino, G., Terranova, A., Briguglio, F., De Stefano, R., Famá, F., D’Amico, C., Amoroso, G., Marino, S., Gorassini, F., Mastroieni, R., Scoglio, C., Catalano, F., Lauritano, F., Matarese, M., Lo Giudice, R., Nastro, E., & Fiorillo, L. (2019). Diabetes: oral health related quality of life and oral alterations. BioMed Research International, 2019, 1-14. https://doi.org/10.1155/2019/5907195. Chamnankit, T., Ong-Artborirak, P., & Wangrath, J. (2020). Association between awareness of informal caregivers and falls in elderly patients with uncontrolled diabetes mellitus. The Open Public Health Journal, 13, 658-666. http://doi.org/10.2174/1874944502013010658. Chan S. (2021). Chronic Disease Management, Self-Efficacy and Quality of Life. The Journal of Nursing Research: JNR, 29(1), 1-2. https://doi.org/10.1097/JNR.0000000000000422. Chan, A., Horne, R., Hankins, M., & Chisari, C. (2020). The Medication Adherence Report Scale: A measurement tool for eliciting patients' reports of nonadherence. British Journal of Clinical Pharmacology, 86(7), 1281–1288. https://doi.org/10.1111/bcp.14193. Chávez, C. (2003). Programas integrados de salud (PREVENIMSS). Revista del Hospital General “La Quebrada”, 2(1), 44-45. https://www.medigraphic.com/pdfs/quebra/lq- 2003/lq031j.pdf. Chen, Q., Wang, H., Wang, Y., Wang, Z., Zhao, D., & Cai, Y. (2018). Exploring effects of self- management on glycemic control using a modified information-motivation-behavioral skills model in type 2 diabetes mellitus patients in Shanghai, China: A cross-sectional study. Journal of diabetes, 10(9), 734–743. https://doi.org/10.1111/1753-0407.12655. Choi, N., & Wilson, N. (2021). How does care management interface with behavioral health? American Society on Aging, 45(1), 2694-5126. https://generations.asaging.org/care- management-interface-behavioral-health. Cinta, D. (2021). Salud y envejecimiento femenino: una relación desventajosa. Revista Inclusiones, 8, 237-250. https://revistainclusiones.org/index.php/inclu/article/view/2579/2562. Clifford, S., Perez-Nieves, M., Skalicky, A., Reaney, M., & Coyne, K. (2014). A systematic literature review of methodologies used to assess medication adherence in patients with diabetes. Current Medical Research and Opinion, 30(6), 1071–1085. https://doi.org/10.1185/03007995.2014.884491. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Lawrence Erlbaym Associates, Publishers. Collado-Mateo, D., Lavín-Pérez, A. M., Peñacoba, C., Del Coso, J., Leyton-Román, M., Luque- Casado, A., Gasque, P., Fernández-Del-Olmo, M. Á., & Amado-Alonso, D. (2021). Key Factors Associated with Adherence to Physical Exercise in Patients with Chronic Diseases and Older Adults: An Umbrella Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(4), 1-24. https://doi.org/10.3390/ijerph18042023. Conde, E. (2013). Evaluación de la calidad de atención al usuario de los módulos DiabetIMSS del hospital general regional con Medicina Familiar no. 1 y en la Unidad de Medicina Familiar no.3 morelos, 2013. [Tesis de maestría, Escuela de Salud Pública de México]. Catálogo del Instituto Nacional de Salud Pública. https://catalogoinsp.mx/files/tes/053138.pdf. Conversano, C. (2019). Common Psychological Factors in Chronic Diseases. Frontiers in psychology, 10, 1-3. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.02727. Cooper, O., Taylor, D., Crabb, D., Sim, D., & McBain, H. (2020). Psychological, social and everyday visual impact of diabetic macular oedema and diabetic retinopathy: a systematic 218 review. Diabetic Medicine: a Journal of the British Diabetic Association, 37(6), 924–933. https://doi.org/10.1111/dme.14125. Coustan, D. (2013). Gestational diabetes mellitus. Clinical Chemistry, 59(9), 1310–1321. https://doi.org/10.1373/clinchem.2013.203331. Cruz-Meléndez, C, & Valencia, O. (2020). Políticas públicas orientadas a la e-salud en México durante la crisis de covid-19. Revista de Salud Pública, Edición Especial (2). https://revistas.unc.edu.ar/index.php/RSD/article/view/31329/32041. Cunningham, A., Crittendon, D., White, N., Mills, G., Diaz, V., & LaNoue, M. (2018). The effect of diabetes self-management education on HbA1c and quality of life in African-Americans: a systematic review and meta-analysis. BMC Health Services Research, 18(1), 367. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3186-7. Damayanti, A., Tamtomo, D., & Indarto, D. (2018). Theory of planned behavior implementation on the factors affecting self-care management in type 2 diabetes mellitus patients. Journal of Health, Promotion and Behavior, 3(2), 139-145. https://doi.org/10.26911/thejhpb.2018.03.02.08. Daniali, S., Darani, F., Eslami, A., & Mazaheri, M. (2017). Relationship between Self-efficacy and physical activity, medication adherence in chronic disease patients. Advanced biomedical research, 6, 1-7. https://doi.org/10.4103/2277-9175.190997. de Jong, M., de Boer, A., Tamminga, S., & Frings-Dresen, M. (2015). Quality of working life issues of employees with a chronic physical disease: a systematic review. Journal of Occupational Rehabilitation, 25(1), 182–196. https://doi.org/10.1007/s10926-014-9517-6. de Wit, M., Trief, P. M., Huber, J. W., & Willaing, I. (2020). State of the art: understanding and integration of the social context in diabetes care. Diabetic Medicine, 37(3), 473–482. https://doi.org/10.1111/dme.14226. Dehghani-Tafti, A., Mazloomy, S., Afkhami, M., Rezaeipandari, H., & Hassan, M. (2015). Determinants of self-care in diabetic patients based on health belief model. Global Journal of Health Science, 7(5), 33-42. https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n5p33. Desveaux, L., Lee, A., Goldstein, R., & Brooks, D. (2015). Yoga in the management of chronic disease: a systematic review and meta-analysis. Medical Care, 53(7), 653–661. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000000372. Díaz-González, E., Rodríguez, M., Robles, S., Moreno, D, & Frías, B. (2003). El análisis contingencial como sistema analítico para la evaluación de competencias funcionales relacionadas con la prevención del VIH/sida. Psicología y Salud, 13, 149-159. https://doi.org/10.25009/pys.v13i2.874. Didsbury, M., Kim, S., Medway, M., Tong, A., McTaggart, S., Walker, A., White, S., Mackie, F., Kara, T., Craig, J., & Wong, G. (2016). Socio-economic status and quality of life in children with chronic disease: a systematic review. Journal of Paediatrics and Child Health, 52(12), 1062–1069. https://doi.org/10.1111/jpc.13407. Dilekler, I., Dogulu, C., & Bozo, Ö. (2019). A test of theory of planned behavior in type II diabetes adherence: The leading role of perceived behavioral control. Current Psychology, 40, 3546- 3555. https://doi.org/10.1007/s12144-019-00309-7. Dimova, E. D., Swanson, V., & Evans, J. M. M. (2020). Is diagnosis of type 2 diabetes a "teachable moment"? A qualitative study. Diabetes Research and Clinical Practice, 164, 1-10. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108170. Donnelly, S. (2016). Chronic disease and assessing quality of life? QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians, 109(11), 701. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcw205. 219 Dreer, L., Elliott, T., Fletcher, D., & Swanson, M. (2005). Social problem-solving abilities and psychological adjustment of persons in low vision rehabilitation. Rehabilitation Psychology, 50(3), 232–238. https://doi.org/10.1037/0090-5550.50.3.232. Dunn, D., Ehde, D., & Wegener, S. (2016). The foundational principles as psychological lodestars: Theoretical inspiration and empirical direction in rehabilitation psychology. Rehabilitation Psychology, 61(1), 1–6. https://doi.org/10.1037/rep0000082. Edwards, C., & Cusi, K. (2016). Prediabetes: a worldwide epidemic. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 45(4), 751-764. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.007. El Achhab, Y., Nejjari, C., Chikri, M., & Lyoussi, B. (2008). Disease-specific health-related quality of life instruments among adults diabetic: a systematic review. Diabetes Research and Clinical Practice, 80(2), 171–184. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2007.12.020. Etikan, I., Alkassim, R., & Abubakar, S. (2016). Comparison of snowball sampling and sequential sampling technique. Biometrics & Biostatistics International Journal, 3(1), 1-2. https://doi.org/10.15406/bbij.2016.03.00055. Evans, A., & Bufka, L. (2020). The critical need for a population health approach: addressing the nation's behavioral health during the covid-19 pandemic and beyond. Preventing Chronic Disease, 17, 1-6. https://doi.org/10.5888/pcd17.200261. Fagan, A., Bumbarger, B., Barth, R., Bradshaw, C., Cooper, B., Supplee, L., & Walker, D. (2019). Scaling up evidence-based interventions in us public systems to prevent behavioral health problems: challenges and opportunities. Prevention Science: The Official Journal of the Society for Prevention Research, 20(8), 1147–1168. https://doi.org/10.1007/s11121-019- 01048-8. Fall, E., Roche, B., Izaute, M., Batisse, M., Tauveron, I., & Chakroun, N. (2013). A brief psychological intervention to improve adherence in type 2 diabetes. Diabetes & Metabolism, 39, 432-438. https://doi.org/10.1016/j.diabet.2013.05.003. Federación Internacional para la Cirugía de Obesidad y Síndrome Metabólicos. (2022). 7th IFSO global registry report. https://www.ifso.com/pdf/ifso-7th-registry-report-2022.pdf. Federación Mexicana de Diabetes. (2016). ¿Sabes si tienes prediabetes? https://fmdiabetes.org/sabes-si-tienes-prediabetes/. Federación Mexicana de Diabetes. (2020). Prevalencia de diabetes tipo 1 en México. https://fmdiabetes.org/prevalencia-diabetes-tipo-1-mexico/. Fields, B., Makaroun, L., Rodriguez, K. L., Robinson, C., Forman, J., & Rosland, A. M. (2022). Caregiver role development in chronic disease: A qualitative study of informal caregiving for veterans with diabetes. Chronic Illness, 18(1), 193–205. https://doi.org/10.1177/1742395320949633. Fisher, E., Walker, E., Bostrom, A., Fischhoff, B., Haire-Joshu, D., & Johnson, S. (2002). Behavioral science research in the prevention of diabetes: status and opportunities. Diabetes Care, 25(3), 599–606. https://doi.org/10.2337/diacare.25.3.599. Fisher, J. (1992). Changing AiDS – Risk behavior. Psychological Bulletin, 111(3), 455-474. https://doi.org/10.1037/0033-2909.111.3.455. Fisher, W., & Fisher, J. (1993). A general social psychological model for changing AIDS risk behavior. En J. B. Pryor & G. D. Reeder (Eds.), The social psychology of HIV infection, (pp. 127-153). Lawrence Erlbaum Associates. Fitzgerald, J., Davis, W., Connell, C., Hess, G., Funnell, M., & Hiss, R. (1996). Development and validation of the Diabetes Care Profile. Evaluation & the Health Professions, 19(2), 208– 230. https://doi.org/10.1177/016327879601900205. 220 Fritz, C., Morris, P., & Richler, J. (2012). Effect size estimates: current use, calculations, and interpretation. Journal of Experimental Psychology. General, 141(1), 2–18. https://doi.org/10.1037/a0024338. Fumincelli, L., Mazzo, A., Martins, J., & Mendes, I. (2019). Quality of life and ethics: A concept analysis. Nursing Ethics, 26(1), 61–70. https://doi.org/10.1177/0969733016689815. Galli, F., Cavicchioli, M., Vegni, E., Panizzo, V., Giovanelli, A., Pontiroli, A., & Micheletto, G. (2018). Ten Years After Bariatric Surgery: Bad Quality of Life Promotes the Need of Psychological Interventions. Frontiers in Psychology, 9, 1-5. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.02282. Ge, L., Ong, R., Yap, C. W., & Heng, B. H. (2019). Effects of chronic diseases on health-related quality of life and self-rated health among three adult age groups. Nursing & Health Sciences, 21(2), 214–222. https://doi.org/10.1111/nhs.12585. George, D., & Mallery, P. (2022). IBM SPSS statistics 27 step by step: A simple guide and reference (Seventeenth edition). Routledge. Georges, A., Galbiati, L., & Clair, C. (2019). Smoking in men and women with type 2 diabetes: A qualitative gender-sensitive exploration of barriers to smoking cessation among people with type 2 diabetes. PloS One, 14(8), 1-16. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0221783. Gillespie, K. (2006). Type 1 diabetes: pathogenesis and prevention. Canadian Medical Association Journal, 175(2), 165-170. https://dx.doi.org/10.1503%2Fcmaj.060244. Godoy, D., Eberhard, A., Abarca, F., Acuña, B., & Muñoz, R. (2020). Psicoeducación en salud mental: una herramienta para pacientes y familiares. Revista Médica Clínica Las Condes, 31(2), 169-173. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2020.01.005. Gonder-Frederick, L., Shepard, J., Grabman, J., & Ritterband, L. (2016). Psychology, technology, and diabetes management. The American Psychologist, 71(7), 577–589. https://doi.org/10.1037/a0040383. González, J., Tanenbaum, M., & Commissariat, P. (2016). Psychosocial factors in medication adherence and diabetes self-management: Implications for research and practice. The American Psychologist, 71(7), 539–551. https://doi.org/10.1037/a0040388. González-Burboa, A., Acevedo, C., Vera-Calzaretta, A., Villaseca-Silva, P., Müller-Ortiz, H., Páez, D., Pedreros, C., Néndez-Asenjo, A, & Otero, A. (2019). ¿Son efectivas las intervenciones psicológicas para mejorar el control de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos?: una revisión sistemática y metaanálisis. Revista Médica de Chile, 147(11), 1423-1436. http://doi.org/10.4067/S0034-98872019001101423. Gorniak, S. L., Ray, H., Lee, B. C., & Wang, J. (2020). Cognitive-motor impairment in manual tasks in adults with type 2 diabetes. Occupational Therapy Journal of Research, 40(2), 113– 121. https://doi.org/10.1177/1539449219880536. Guzmán-Priego, C., Baeza-Flores, G., Atilano-Jiménez, D., Torres-León, J, & León-Mondragón, O. (2017). Efecto de una intervención educativa sobre los parámetros bioquímicos de pacientes diabéticos de un servicio médico institucional. Atención Familiar, 24(2), 82-86. https://doi.org/10.1016/j.af.2017.04.005. Haak, T., Gölz, S., Fritsche, A., Füchtenbusch, M., Siegmund, T., Schnellbächer, E., Klein, H., Uebel, T., & Droßel, D. (2019). Therapy of type 1 diabetes. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 127(S01), S27–S38. https://doi.org/10.1055/a-0984-5696. Hallberg, S., Gershuni, V., Hazbun, T., & Athinarayanan, S. (2019). Reversing type 2 diabetes: a narrative review of the evidence. Nutrients, 11(4), 1-17. http://doi.org/10.3390%2Fnu11040766. 221 Hamine, S., Gerth-Guyette, E., Faulx, D., Green, B., & Ginsburg, A. (2015). Impact of mHealth chronic disease management on treatment adherence and patient outcomes: a systematic review. Journal of Medical Internet Research, 17(2), e52. https://doi.org/10.2196/jmir.3951. Hammond, G., & Aoki, T. (1992). Measurement of health status in diabetic patients. Diabetes impact measurement scales. Diabetes Care, 15(4), 469–477. https://doi.org/10.2337/diacare.15.4.469. Hanefeld, M., & Bramlage, P. (2013). Insulin Use Early in the course of type 2 diabetes mellitus: the ORIGIN trial. Current Diabetes Reports, 13(3), 342-349. https://dx.doi.org/10.1007%2Fs11892-013-0366-z. Hanefeld, M., Monnier, L., Schnell, O., & Owens, D. (2016). Early treatment with basal insulin glargine in people with type 2 diabetes: lessons from ORIGIN and other cardiovascular trials. Diabetes Therapy, 7(2), 187-201. https://dx.doi.org/10.1007%2Fs13300-016-0153-3. Hanipah, Z., & Schauer, P. (2020). Bariatric surgery as a long-term treatment for type 2 diabetes/metabolic syndrome. Annual Review of Medicine, 71. 1-15. https://doi.org/10.1146/annurev-med-053117-123246. Haraldstad, K., Wahl, A., Andenæs, R., Andersen, J., Andersen, M., Beisland, E., Borge, C., Engebretsen, E., Eisemann, M., Halvorsrud, L., Hanssen, T., Haugstvedt, A., Haugland, T., Johansen, V., Larsen, M., Løvereide, L., Løyland, B., Kvarme, L., Moons, P., Norekvål, T., … LIVSFORSK network (2019). A systematic review of quality of life research in medicine and health sciences. Quality of Life Research, 28(10), 2641–2650. https://doi.org/10.1007/s11136-019-02214-9. Hashemzadeh, M., Rahimi, A., Zare-Farashbandi, F., Alavi-Naeini, A., & Daei, A. (2019). Transtheoretical model of health behavioral change: a systematic review. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 24(2), 83–90. https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR_94_17. Hawa, M., Kolb, H., Schloot, N., Beyan, H., Paschou, S., Buzzetti, R., Mauricio, D., De Leiva, A., Yderstraede, K., Beck-Neilsen, H., Tuomilehto, J., Sarti, C., Thivolet, C., Hadden, D., Hunter, S., Schernthaner, G., Scherbaum, W., Williams, R., Brophy, S., … Action LADA consortium (2013). Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabetes Care, 36(4), 908–913. https://doi.org/10.2337/dc12-0931. Hendrieckx, C., Ivory, N., Singh, H., Frier, B., & Speight, J. (2019). Impact of severe hypoglycaemia on psychological outcomes in adults with Type 2 diabetes: a systematic review. Diabetic Medicine, 36(9), 1082–1091. https://doi.org/10.1111/dme.14067. Hernández, R., Fernández, C, & Baptista, M. (2014). Metodología de la investigación. McGraw Hill. Herschbach, P., Duran, G., Waadt, S., Zettler, A., Amm, C., & Marten-Mittag, B. (1997). Psychometric properties of the questionnaire on stress in patients with diabetes-revised (QSD-R). Health Psychology, 16(2), 171–174. https://doi.org/10.1037//0278-6133.16.2.171. Hirsch, A., Bartholomae, C., & Volmer, T. (2000). Dimensions of quality of life in people with non-insulin-dependent diabetes. Quality of Life Research, 9(2), 207–218. https://doi.org/10.1023/a:1008959810698. Horne, R., Weinman, J., & Hankins, M. (1999). The beliefs about medicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medication. Psychology & Health, 14(1), 1-24. https://doi.org/10.1080/08870449908407311. 222 Huang, E. S., & Davis, A. M. (2015). Glycemic Control in Older Adults With Diabetes Mellitus. JAMA, 314(14), 1509–1510. https://doi.org/10.1001/jama.2015.8345. Huang, M., Hung, C., Chen, C., Hung, W., & Liang, H. (2020). Factors associated with quality of life in patients with diabetic hypoglycaemia. Journal of Clinical Nursing, 29(9-10), 1704– 1711. https://doi.org/10.1111/jocn.15183. Huffman, J., Golden, J., Massey, C., Feig, E., Chung, W., Millstein, R., Brown, L., Gianangelo, T., Healy, B., Wexler, D., Park, E., & Celano, C. (2020). A positive psychology-motivational interviewing intervention to promote positive affect and physical activity in type 2 diabetes: the BEHOLD-8 controlled clinical trial. Psychosomatic Medicine, 82(7), 641–649. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000840. Hunter, C. (2016). Understanding diabetes and the role of psychology in its prevention and treatment. The American Psychologist, 71(7), 515–525. https://doi.org/10.1037/a0040344. Imeri, H., Toth, J., Arnold, A., & Barnard, M. (2021). Use of the transtheoretical model in medication adherence: A systematic review. Research in Social & Administrative Pharmacy, 18(5), 2778-2785. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2021.07.008. Instituto de Salud para el Bienestar. (2020a). Modelo de Salud para el Bienestar dirigido a personas sin seguridad social, basado en la Atención Primaria de Salud. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/631068/2021_Modelo_SABI_FINAL_17 _feb_21.pdf. Instituto de Salud para el Bienestar. (2020b). ¿Qué hacemos Médicos del Bienestar? https://www.gob.mx/insabi/acciones-y-programas/que-hacemos-medicos-del-bienestar. Instituto de Salud para el Bienestar. (2020c). Presentación al Curso Introductorio de Médicos del Bienestar "Gral. Dr. Ignacio Martínez Elizondo". https://www.gob.mx/insabi/acciones-y- programas/introduccion-al-curso-introductorio-de-medicos-del-bienestar-gral-dr-ignacio- martinez-elizondo. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. (2016). Informe anual 2020. http://www.issemym.gob.mx/sites/www.issemym.gob.mx/files/informe_anual_2020.pdf. Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. (2019). Informe anual 2019. http://www.issemym.gob.mx/sites/www.issemym.gob.mx/files/informe_anual_2019_1.pdf. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (2018). Gaceta Parlamentaria. (pp. 68-70). México: Secretaría General. http://gaceta.diputados.gob.mx/PDF/63/2018/abr/20180403-I.pdf. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. (2020). Implementa el ISSSTE innovador programa para disminuir dolor en pacientes con alta vulnerabilidad. https://www.gob.mx/issste/prensa/implementa-el-issste-innovador-programa-para- disminuir-dolor-en-pacientes-con-alta-vulnerabilidad?idiom=es Instituto Mexicano del Seguro Social. (2009). Programa institucional de prevención y atención al paciente diabético: DIABETIMSS. https://segundoepifesz.files.wordpress.com/2014/01/programa-de-educacion-en-diabetes- diabetimss.pdf. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014a). Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. (No publicado). Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014b). Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. (No publicado). Instituto Mexicano del Seguro Social. (2014c). Actualización de guías de práctica clínica. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/profesionalesSalud/gpc/ActualizacionGuias.pdf. 223 Instituto Mexicano del Seguro Social. (2017a). Modelo preventivo de enfermedades crónicas. http://educacionensalud.imss.gob.mx/modelopreventivo/infografias/BOOK_MODELO_PR EVENTIVO.pdf. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2017b). Guía de dinámicas de estrategias educativas de promoción de la salud. Coordinación de Comunicación Social del Instituto Mexicano del Seguro Social. (No publicado). Instituto Mexicano del Seguro Social. (2018). Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Primer Nivel de Atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-718-18/ER.pdf. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2020). Evaluación de procesos del programa E001 Prevención y control de enfermedades. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/transparencia/evaluaciones/dpm/ppe001/pae/ EMP-2020-InformeFinal.pdf. Instituto Mexicano del Seguro Social. (2021). Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus 2 en la persona adulta mayor. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-657- 21/ER.pdf. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2023). Estadística de defunciones registradas en enero a junio de 2022 (Preliminar). https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/boletines/2023/DR/DR-Ene- jun2022.pdf. Instituto Nacional de Salud Pública. (2012). Evaluación de las Unidades de Especialidades Médicas de Enfermedades Crónicas (UNEMES-EC). http://www.dged.salud.gob.mx/contenidos/dess/descargas/estudios_especiales/UNEMES_I F.pdf. Instituto Nacional de Salud Pública. (2020). Reflexiones sobre la respuesta de México ante la pandemia de COVID-19 y sugerencias para enfrentar los próximos retos. https://www.insp.mx/resources/images/stories/2021/docs/20210124_recomendaciones_pan demia.pdf. Instituto Nacional de Salud Pública. (2021). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2020 sobre covid-19: Resultados nacionales. https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanutcontinua2020/doctos/informes/ensanutCovid19Re sultadosNacionales.pdf. Instituto Nacional de Salud Pública. (2022). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 sobre Covid-19. Resultados nacionales. https://www.insp.mx/resources/images/stories/2022/docs/220801_Ensa21_digital_29julio.p df. Irvine, A., Saunders, J., Blank, M., & Carter, W. (1990). Validation of scale measuring environmental barriers to diabetes-regimen adherence. Diabetes Care, 13(7), 705–711. https://doi.org/10.2337/diacare.13.7.705. Islas, S., & Revilla, M. (2014). Diagnóstico y seguimiento del paciente diabético. La importancia del laboratorio clínico. En F. Cruz, G. Fajardo, F. Navarro & R. Carrillo (Eds.) Diabetes Mellitus: Actualizaciones, (pp. 197-226). Editorial Alfil. Jannoo, Z., & Mamode, N. (2019). Medication adherence and diabetes self-care activities among patients with type 2 diabetes mellitus. Value in Health Regional Issues, 18, 30–35. https://doi.org/10.1016/j.vhri.2018.06.003. 224 Jaworski, M., Panczyk, M., Cedro, M., & Kucharska, A. (2018). Adherence to dietary recommendations in diabetes mellitus: disease acceptance as a potential mediator. Patient Preference and Adherence, 12, 163–174. https://doi.org/10.2147/PPA.S147233. Jeon, E., Park, H., & FAAN. (2019). Experiences of patients with a diabetes self-care app developed based on the information-motivation-behavioral skills model: before-and-after study. JMIR Diabetes, 4(2), 1-11. https://doi.org/10.2196/11590. Jiang, X., Fan, X., Wu, R., Geng, F., & Hu, C. (2017). The effect of care intervention for obese patients with type II diabetes. Medicine, 96(42), 1-5. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000007524. Jing, X., Chen, J., Dong, Y., Han, D., Zhao, H., Wang, X., Gao, F., Li, C., Cui, Z., Liu, Y., & Ma, J. (2018). Related factors of quality of life of type 2 diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. Health and Quality of Life Outcomes, 16(1), 1-14. https://doi.org/10.1186/s12955-018-1021-9. Jones, C., Smith, H., & Llewellyn, C. (2014). Evaluating the effectiveness of health belief model interventions in improving adherence: a systematic review. Health Psychology Review, 8(3), 253-269. https://doi.org/10.1080/17437199.2013.802623. Jonikas, J., Cook, J., Swarbrick, M., Nemec, P., Steigman, P., Boss, K., & Brice, G. (2021). The impact of the COVID-19 pandemic on the mental health and daily life of adults with behavioral health disorders. Translational Behavioral Medicine, 11(5), 1162–1171. https://doi.org/10.1093/tbm/ibab013. Kalyani, R., Corriere, M., Donner, T., & Quartuccio, M. (2018). Diabetes Head to Toe: Everything You Need to Know about Diagnosis, Treatment, and Living with Diabetes. John Hopkins University Press. Kamody, R., Berlin, K., Rybak, T., Klages, K., Banks, G., Ali, J., Alemzadeh, R., Ferry, R., & Diaz Thomas, A. (2018). Psychological flexibility among youth with type 1 diabetes: relating patterns of acceptance, adherence, and stress to adaptation. Behavioral Medicine (Washington, D.C.), 44(4), 271–279. https://doi.org/10.1080/08964289.2017.1297290. Kang, E., Kim, S., Rhee, Y., Lee, J., & Yun, Y. (2021). Self-management strategies and comorbidities in chronic disease patients: associations with quality of life and depression. Psychology, Health & Medicine, 26(8), 1031–1043. https://doi.org/10.1080/13548506.2020.1838585. Kantor, J. (1923a). The institutional foundation of a scientific social psychology. The Journal of Abnormal Psychology and Social Psychology, 19(1), 46-56. https://www.jstor.org/stable/2764987. Kantor, J. (1923b). The psychology of the ethically rational. International Journal of Ethics, 33(3), 316-327. https://www.jstor.org/stable/2377336. Kantor, J. (1946). The aim and progress of psychology. American Scientist, 34(2), 25-263. https://www.jstor.org/stable/27826099. Kantor, J. (1957). Events and constructs in the science of psychology. The Psychological Record, 7, 55-60. https://doi.org/10.1007/BF03393285. Kantor, J. (1959). Evolution and the science of psychology. The Psychological Record, 9, 131-142. https://doi.org/10.1007/BF03393338. Kantor, J. (1969). Scientific psychology and specious philosophy. The Psychological Record, 19, 15-27. https://doi.org/10.1007/BF03393823. Kantor, J. (1976). The origin and evolution of interbehavioral psychology. Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, 2(2), 120-136. http://www.revistas.unam.mx/index.php/rmac/article/view/25264/23738. 225 Kantor, J. (1978). Psicología interconductual: Un ejemplo de construcción científica sistemática. Trillas. Kantor, J. (1979). Psychology: Science or nonscience? The Psychological Record, 29, 155-163. https://doi.org/10.1007/BF03394602. Kantor, J. (1980). Manifesto of interbehavioral psychology. Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, 6(2), 117-128. http://revistas.unam.mx/index.php/rmac/article/view/23685/24158. Karel, M., & Moye, J. (2018). Teaching foundational attitudes and knowledge for psychological practice with older adults: Commentary on. Clinical Psychology, 25(2), 1-3. https://doi.org/10.1111/cpsp.12241. Karimi, M., & Brazier, J. (2016). Health, health-related quality of life, and quality of life: what is the difference? PharmacoEconomics, 34(7), 645–649. https://doi.org/10.1007/s40273-016- 0389-9. Kassam-Adams, N., Marsac, M. L., Kohser, K. L., Kenardy, J. A., March, S., & Winston, F. K. (2015). A new method for assessing content validity in model-based creation and iteration of eHealth interventions. Journal of Medical Internet Research, 17(4), e95. https://doi.org/10.2196/jmir.3811. Kaufman, J., Lahey, S., & Slomine, B. (2017). Pediatric rehabilitation psychology: Rehabilitating a moving target. Rehabilitation Psychology, 62(3), 223–226. https://doi.org/10.1037/rep0000169. Kellen, D. (2019). A model hierarchy for psychological science. Computaitonal Brain & Behavior, 2, 160-165. https://doi.org/10.1007/s42113-019-00037-y. Kesslet, E., Kruse, A., & Wahl, H. (2014). Clinical geropsychology: a lifespan perspective. En N. Pachana & K. Laidlaw (eds), Oxford handbook of clinical geropsychology, (pp. 3-25). Oxford University Press. Khayyat, S., Mohamed, M., Khayyat, S., Hyat Alhazmi, R., Korani, M., Allugmani, E., Saleh, S., Mansouri, D., Lamfon, Q., Beshiri, O., & Abdul, M. (2019). Association between medication adherence and quality of life of patients with diabetes and hypertension attending primary care clinics: a cross-sectional survey. Quality of Life Research, 28(4), 1053–1061. https://doi.org/10.1007/s11136-018-2060-8. Khetan, A., & Rajagopalan, S. (2018). Prediabetes. Canadian Journal of Cardiology, 34(4), 615- 623. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.12.030. Khosravizadeh, O., Ahadinezhad, B., Maleki, A., Vosoughi, P., & Najafpour, Z. (2021). Applying the health belief model and behavior of diabetic patients: a systematic review and meta- analysis. Clinical Diabetology, 10(2), 209-220. https://doi.org/10.5603/DK.2021.0020. Kim, H. (2013). Statistical notes for clinical researchers: assessing normal distribution (2) using skewness and kurtosis. Restorative Dentistry & Endodontics, 38(1), 52–54. https://doi.org /10.5395/rde.2013.38.1.52 Kioskli, K., Scott, W., Winkley, K., Kylakos, S., & McCracken, L. (2019). Psychosocial factors in painful diabetic neuropathy: a systematic review of treatment trials and survey studies. Pain Medicine (Malden, Mass.), 20(9), 1756–1773. https://doi.org/10.1093/pm/pnz071. Klinovszky, A., Kiss, I. M., Papp-Zipernovszky, O., Lengyel, C., & Buzás, N. (2019). Associations of different adherences in patients with type 2 diabetes mellitus. Patient Preference and Adherence, 13, 395–407. https://doi.org/10.2147/PPA.S187080. Knowles, S., Apputhurai, P., O'Brien, C., Ski, C., Thompson, D., & Castle, D. (2020). Exploring the relationships between illness perceptions, self-efficacy, coping strategies, psychological 226 distress and quality of life in a cohort of adults with diabetes mellitus. Psychology, Health & Medicine, 25(2), 214–228. https://doi.org/10.1080/13548506.2019.1695865. Kochkodan, J., Telem, D., & Ghaferi, A. (2018). Physiologic and psychological gender differences in bariatric surgery. Surgical Endoscopy, 32(3), 1382–1388. https://doi.org/10.1007/s00464- 017-5819-z. Kokoszka, A. (2017). Treatment adherence in patients with type 2 diabetes mellitus correlates with different coping styles, low perception of self-influence on disease, and depressive symptoms. Patient Preference and Adherence, 11, 587–595. https://doi.org/10.2147/PPA.S124605. Krass, I., Schieback, P., & Dhippayom, T. (2015). Adherence to diabetes medication: a systematic review. Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association, 32(6), 725–737. https://doi.org/10.1111/dme.12651. Kubik, J., Gill, R., Laffin, M., & Karmali, S. (2013). The impact of bariatric surgery on psychological health. Journal of Obesity, 2013, 837989, 1-5. https://doi.org/10.1155/2013/837989. Kusaslan, D. (2018). Evaluation of the relationship between loneliness and medication adherence in patients with diabetes mellitus: A cross-sectional study. The Journal of International Medical Research, 46(8), 3149–3161. https://doi.org/10.1177/0300060518773223. Kvarnström, K., Airaksinen, M., & Liira, H. (2018). Barriers and facilitators to medication adherence: a qualitative study with general practitioners. BMJ Open, 8(1), 1-8. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015332. Lee, J., & Huber, J. (2021). Evaluation of multiple imputation with large proportions of missing data: how much is too much? Iranian Journal of Public Health, 50(7), 1372–1380. https://doi.org/10.18502/ijph.v50i7.6626. Lehman, B., David, D., & Gruber, J. (2017). Rethinking the biopsychosocial model of health: Understanding health as a dynamic system. Social and Personality Psychology Compass, 11(8). https://doi.org/10.1111/spc3.12328. Leite, R., Banzato, L., Corrêa, J., Mendes, A., Bolfi, F., Veroniki, A., Thabane, L., & Nunes- Nogueira, V. (2019). Effectiveness of non-pharmacological strategies in the management of type 2 diabetes in primary care: a protocol for a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open, 10(1). 1-7. http://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-034481. León-Mazón, M., Araujo-Mendoza, G, & Linos-Vázquez, Z. (2012). DiabetIMSS: Eficacia del programa de educación en diabetes en los parámetros clínicos y bioquímicos. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 51(1), 74-79. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=457745487010. Lin, C., Cheung, M., Hung, A., Poon, P., Chan, S., & Chan, C. (2020). Can a modified theory of planned behavior explain the effects of empowerment education for people with type 2 diabetes? Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 11, 1-12. https://doi.org/10.1177/2042018819897522. Lin, X., Xu, Y., Pan, X., Xu, J., Ding, Y., Sun, X., Song, X., Ren, Y., & Shan, P. (2020). Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: an analysis from 1990 to 2025. Scientific Reports, 10(1), 1-11. https://doi.org/10.1038/s41598- 020-71908-9. Liu X. (2023). Advances in Psychological and Social Aetiology of Patients with Diabetes. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity, 16, 4187–4194. https://doi.org/10.2147/DMSO.S439767. 227 Liu, J., Ren, Z., Qiang, H., Wu, H., Wu, J., Shen, M., Zhang, L., & Lyu, J. (2020). Trends in the incidence of diabetes mellitus: results from the global burden of disease study 2017 and implications for diabetes mellitus prevention. BMC Public Health, 20(1415), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12889-020-09502-x. Liu, T., Wu, D., Wang, J., Li, C., Yang, R., Ge, S., Du, Y.,, & Wang, Y. (2018). Testing the information-motivation-behavioural skills model of diabetes self-management among Chinese adults with type 2 diabetes: a protocol of a 3-month follow-up study. BMJ Open, 8(10), 1-10. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-020894. Locatelli, G., Matus, A., James, R., Salmoirago-Blotcher, E., Ausili, D., Vellone, E., & Riegel, B. (2023). What is the role of interoception in the symptom experience of people with a chronic condition? A systematic review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 148, 105142. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2023.105142. Lomelí, L. (2020). Los desafíos del sistema de salud en México. ECONOMIAunam, 17(51), 16- 27. https://doi.org/10.22201/fe.24488143e.2020.51.542. Lopera-Vásquez, J. (2020). Calidad de vida relacionada con la salud: exclusión de la subjetividad. Ciência & Saúde Coletiva, 25(2), 693-702. https://doi.org/10.1590/1413- 81232020252.16382017. López-Carmona, J, & Rodríguez-Moctezuma, R. (2006). Adaptación y validación del instrumento de calidad de vida Diabetes 29 en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2. Salud Pública de México, 48(3), 200-211. https://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/6689/8329. Luquis, R., & Kensinger, W. (2019). Applying the Health Belief Model to assess prevention services among young adults. International Journal of Health Promotion and Education, 57(1), 37-47. https://doi.org/10.1080/14635240.2018.1549958. Lynn, M. (2017). Prediabetes: Beyond the borderline. Nursing Clinics of North America, 52(4), 665-677. https://doi.org/10.1016/j.cnur.2017.07.011. Mack, L., & Tomich, P. (2017). Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 44(2), 207–217. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2017.02.002. Madley-Dowd, P., Hughes, R., Tilling, K., & Heron, J. (2019). The proportion of missing data should not be used to guide decisions on multiple imputation. Journal of Clinical Epidemiology, 110, 63-73. https://doi.org /10.1016/j.jclinepi.2019.02.016. Malekmahmoodi, M., Shamsi, M., Roozbahani, N., & Moradzadeh, R. (2020). A randomized controlled trial of an educational intervention to promote oral and dental health of patients with type 2 diabetes mellitus. BMC Public Health, 20(1), 1-9. https://doi.org/10.1186/s12889-020-8395-4. Marashi, T., Safari-Moradabadi, A., Ahmadi, F., & Alipour-Anbarani, M. (2020). The effect of education based on the theory of planned behavior on the promotion of physical activity and knowledge of students about diabetes prevention. International Journal of Health Promotion and Education, 60(6), 316-318. https://doi.org/10.1080/14635240.2020.1854814. Markle-Reid, M., Ploeg, J., Fraser, K., Fisher, K., Bartholomew, A., Griffith, L., Miklavcic, J., Gafni, A., Thabane, L., & Upshur, R. (2018). Community program improves quality of life and self-management in older adults with diabetes mellitus and comorbidity. Journal of the American Geriatrics Society, 66(2), 263–273. https://doi.org/10.1111/jgs.15173. Márquez-González, M., Romero-Moreno, R., Cabrera, I., Olmos, R., Pérez-Miguel, A., & Losada, A. (2020). Tailored versus manualized interventions for dementia caregivers: The functional 228 analysis-guided modular intervention. Psychology and Aging, 35(1), 41–54. https://doi.org/10.1037/pag0000412. Marsden, E. & Torgerson, C. (2012). Single group, pre- and post-test research designs: Some methodological concerns. Oxford Review Education, 38(5), 583-616. https://doi.org/10.1080/03054985.2012.731208. Martínez-Mungía, C., Quintana-Rodríguez, C, & Ortiz-Rueda, G. (2014). Género y conductas de riesgo para la salud: una aproximación desde un punto de vista interconductual. Journal of Behavior, Health & Social Issues, 6(2), 57-69. https://doi.org/10.5460/jbhsi.v6.2.41614. Martino, G., Bellone, F., Langher, V., Caputo, A., Catalano, A., Quattropani, M., & Morabito, N. (2019c). Alexithymia and psychological distress affect perceived quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. Mediterranean Journal of Clinical Psychology, 7(3), 1-15. https://doi.org/10.6092/2282-1619/2019.7.2328. Martino, G., Catalano, A., Bellone, F., Russo, G., Vicario, C., Lasco, A., Quattropani, M., & Morabito, N. (2019b). As time goes by: anxiety negatively affects the perceived quality of life in patients with type 2 diabetes of long duration. Frontiers in Psychology, 10, 1-8. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01779. Martino, G., Langher, V., Cazzato, V., & Vicario, C. (2019a). Editorial: Psychological Factors as Determinants of Medical Conditions. Frontiers in Psychology, 10, 1-3. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.02502. Martire, L., & Helgeson, V. (2017). Close relationships and the management of chronic illness: Associations and interventions. The American psychologist, 72(6), 601–612. https://doi.org/10.1037/amp0000066. Matarazzo, J. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: frontiers for a new health psychology. The American psychologist, 35(9), 807–817. https://doi.org/10.1037//0003- 066x.35.9.807. Maya-Hernández, C., Flores-Hernández, S., Vértiz-Ramírez, J., Ruelas-González, M., Poblano- Verástegui, O, & Saturno-Hernández, P. (2021). Barreras y facilitadores en la implementación de guías de práctica clínica en México: perspectiva del personal de salud. Salud Pública de México, 63(5), 662-671. https://doi.org/10.21149/12439. McEwen, M., Pasvogel, A., Murdaugh, C., & Hepworth, J. (2017). Effects of a family-based diabetes intervention on behavioral and biological outcomes for mexican american adults. The Diabetes Educator, 43(3), 272–285. https://doi.org/10.1177/0145721717706031. Meadows, K., Steen, N., McColl, E., Eccles, M., Shiels, C., Hewison, J., & Hutchinson, A. (1996). The Diabetes Health Profile (DHP): a new instrument for assessing the psychosocial profile of insulin requiring patients--development and psychometric evaluation. Quality of Life Research, 5(2), 242–254. https://doi.org/10.1007/BF00434746. Medina, W., Wilson, D., de Salvo, V., Vannucchi, B., de Souza, É., Lucena, L., Sarto, H., Modrego-Alarcón, M., Garcia-Campayo, J., & Demarzo, M. (2017). Effects of mindfulness on diabetes mellitus: rationale and overview. Current Diabetes Reviews, 13(2), 141–147. https://doi.org/10.2174/1573399812666160607074817. Medina-Pérez, E., Sánchez-Reyes, A., Hernández-Peredo, A., Martínez-López, M., Jiménez- Flores, C., Serrano-Ortiz, I., Maqueda-Pineda, A., Islas-Cruz, D, & Cruz-González, M. (2017). Diabetes gestacional. Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención. Medicina Interna de México, 33(1), 91-98. https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2017/mim171j.pdf. Mellado-Orellana, R., Salinas-Lezama, E., Sánchez-Herrera, D., Guajardo-Lozano, J., Díaz- Greene, E, & Rodríguez-Weber, F. (2019). Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus 229 tipo 2 dirigido a pacientes con sobrepeso y obesidad. Medicina Interna de México, 35(4), 525-536. https://doi.org/10.24245/mim.v35i4.2486. Miller, F., Anderson, M., Tucker, D., Vaz, K., Brown, J., Anderson-Jackson, L., & McGrowder, D. (2020). Diabetes: biopsychosocial features affecting metabolic control and treatment adherence. En S. Taukeni (Ed.), Biopsychosocial Perspectives and Practices for Addressing Communicable and Non-Communicable Diseases (pp. 106-133). IGI Global. http://doi:10.4018/978-1-7998-2139-7.ch007. Mishra, R., Hodge, K., Cousminer, D., Leslie, R., & Grant, S. (2018). A global perspective of latent autoimmune diabetes in adults. Trends in Endocrinology and Metabolism: TEM, 29(9), 638– 650. https://doi.org/10.1016/j.tem.2018.07.001. Mitchell, A., Morawska, A., Vickers-Jones, R., & Bruce, K. (2021). A systematic review of parenting interventions to support siblings of children with a chronic. Health Condition. Clinical Child and Family Psychology Review, 24(3), 651–667. https://doi.org/10.1007/s10567-021-00357-1. Mohdm I., Papachristou, I., Forbes, A., Goldsmith, K., Ismail, I. Hassan, F., Ching, S., Guess, N., Murphy, H., Prina, M., Mohd, b., Basri, N., Binti, M., Mahamad, N., Har, P., Ismail, K., & Chew, B. (2021). A protocol of process evaluations of interventions for the prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review. International Journal of Qualitative Methods, 20(1-9), 1-9. https://doi.org/10.1177%2F16094069211034010. Moran, M., Frank, L., Zhao, N., Gonzalez, C., Thainiyom, P., Murphy, S., & Ball-Rokeach, S. (2016). An argument for ecological research and intervention in health communication. Journal of Health Communication, 21(2), 135–138. https://doi.org/10.1080/10810730.2015.1128021. Mora-Romo, J., & Bazán-Riverón, G. (2024). Atención psicológica en personas con diabetes mellitus: revisión narrativa sobre las guías de práctica clínica mexicanas. Psicología y Salud, 34(1), 15-28. https://doi.org/10.25009/pys.v34i1.2840. Mora-Romo, J., Bazán-Riverón, G., Torres-Velázquez, L., & Ybarra-Sagarduy, J. (2023). Efecto de intervenciones psicológicas en el control glucémico en México: Estudio de meta-análisis. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 26(2), 1-22. https://revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/86029. Morisky, D., Green, L, & Levine, D. (1986). Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical Care, 24(1), 67–74. https://doi.org/10.1097/00005650-198601000-00007. Morris, S, & DeShon, R. (2002). Combining effect size estimates in meta-analysis with repeated measures and independent-groups designs. Psychological Methods, 7(1), 105–125. https://doi.org/10.1037/1082-989x.7.1.105. Müller, J., Groß, R., Conzelmann, C., Krüger, J., Merle, U., Steinhart, J., Weil, T., Koepke, L., Bozzo, C., Read, C., Fois, G., Eiseler, T., Gehrmann, J., van Vuuren, J., Wessbecher, I., Frick, M., Costa, I., Breunig, M., Grüner, B., Peters, L., … Kleger, A. (2021). SARS-CoV-2 infects and replicates in cells of the human endocrine and exocrine pancreas. Nature Metabolism, 3(2), 149–165. https://doi.org/10.1038/s42255-021-00347-1. Muñoz-Hernández, O. (2006). Programas integrado de salud (PREVENIMSS). Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 44(1), S1-S2. https://www.redalyc.org/pdf/4577/457745537001.pdf. 230 Nájera, H. (2020). Desigualdades institucionales de salud en México frente al Covid-19. En R. Cordera, & E. Provencio (Coords), Cambiar el rumbo: el desarrollo tras la pandemia (pp. 102-110). México: Universidad Nacional Autónoma de México. Nakamura, N., Yakushijin, Y., Kanamaru, T., Tani, H., Ideno, K, & Nakai, A. (2018). Development and validity testing of the revised diabetes self-care inventory for children and adolescents. Diabetology International, 10(2), 117–125. https://doi.org/10.1007/s13340-018-0377-8. National Institute of Health. (2022). Study quality assessment tools. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/study-quality-assessment-tools. Naylor, R., Knight, A, & del Gaudio, D. (2018). Maturity-onset diabetes of the young overview. En M. Adam (Ed.), GeneReviews. University of Washington. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) (2016). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet (London, England), 387(10027), 1513–1530. https://doi.org/10.1016/S0140- 6736(16)00618-8. Neiman, A., Ruppar, T., Ho, M., Garber, L., Weidle, P., Hong, Y., George, M., & Thorpe, P. (2018). CDC grand rounds: improving medication adherence for chronic disease management - innovations and opportunities. American Journal of Transplantation, 18(2), 514–517. https://doi.org/10.111/ajt.14649. Nicolaisen, S., Thomsen, R., Lau, C., Sørensen, H., & Pedersen, L. (2022). Development of a 5- year risk prediction model for type 2 diabetes in individuals with incident HbA1c-defined pre-diabetes in Denmark. BMJ Open Diabetes Research and Care, 10(5), 1-10. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2022-002946. Noh, J. W., Chang, Y., Park, M., Kwon, Y. D., & Ryu, S. (2019). Self-rated health and the risk of incident type 2 diabetes mellitus: A cohort study. Scientific Reports, 9(1), 3697. https://doi.org/10.1038/s41598-019-40090-y. Oblitas, L. (2008). El estado del arte de la psicología de la salud. Revista de Psicología, 26(2), 219- 254. https://doi.org/10.18800/psico.200802.002. Ocampo, C., Rodríguez, M., & Rodríguez, Y. (2017). El análisis contingencial y su utilización para el manejo de pacientes con diabetes tipo II: un estudio de caso. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 20(3), 885-904. http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/61745. Ogden, J., Ratcliffe, D., & Snowdon-Carr, V. (2019). British obesity metabolic surgery society endorsed guidelines for psychological support pre- and post-bariatric surgery. Clinical Obesity, 9(6), 1-9. https://doi.org/10.1111/cob.12339. Omran, A. (1971). The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. The Milkban Memorial Fund Quarterly, 49(4), 509-538. https://doi.org/10.2307/3349375. Opdensteinen, K. D., Schaan, L., Pohl, A., Schulz, A., Domes, G., & Hechler, T. (2021). Interoception in preschoolers: New insights into its assessment and relations to emotion regulation and stress. Biological Psychology, 165, 1-12. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2021.108166. Organización Mundial de la Salud. (1998). Programme on mental health: WHOQOL user manual. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77932/WHO_HIS_HSI_Rev.2012.03_eng. pdf?sequence=1&isAllowed=y. 231 Organización Mundial de la Salud. (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42682/9241545992.pdf?sequence=1&isAll owed=y. Organización Mundial de la Salud. (2019). Classification of diabetes mellitus 2019. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1233344/retrieve. Organización Panamericana de la Salud. (2009). Paso a paso en la educación y el control de la diabetes: pautas de atención integral. https://www.paho.org/es/file/22283/download?token=j7EliIVM. Organización Panamericana de la Salud. (2010). Estrategia y plan de acción regional sobre los Adolescentes y Jóvenes 2010-2018. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2011/Estrategia-y-Plan-de-Accion-Regional-sobre- los-Adolescentes-y-Jovenes.pdf. Organización Panamericana de la salud. (2014). Compendio de indicadores del impacto y resultados intermedios. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2016/ops-pe-14-19- compendium-indicadores-nov-2014.pdf. ORIGIN Trial Investigators. (2015). Cardiovascular and Other Outcomes Postintervention With Insulin Glargine and Omega-3 Fatty Acids (ORIGINALE). Diabetes Care, 39(5), 709-716. https://doi.org/10.2337/dc15-1676. Pagés-Puigdemont, N., & Valverde-Merino, M. (2018). Métodos para medir la adherencia terapéutica. Ars Pharmaceutica (Internet), 59(3), 162-172. https://doi.org/10.30827/ars.v59i3.7387. Palamenghi, L., Carlucci, M., & Graffigna, G. (2020). Measuring the quality of life in diabetic patients: a scoping review. Journal of Diabetes Research, 2020, 1-19. https://doi.org/10.1155/2020/5419298. Pamugkas, R., Chamroonsawasdi, K., & Vatanasomboon, P. (2017). A systematic review: family support integrated with diabetes self-management among uncontrolled type ii diabetes mellitus patients. Behavioral Sciencie, 7(3), 1-17. https://dx.doi.org/10.3390%2Fbs7030062. Patel, M. R. (2020). Social determinants of poor management of type 2 diabetes among the insured. Current Diabetes Reports, 20(11), 1-6. https://doi.org/10.1007/s11892-020-01354-4. Peixoto-Barbosa, R., Reis, A., & Giuffrida, F. (2020). Update on clinical screening of maturity- onset diabetes of the young (MODY). Diabetology & Metabolic Syndrome, 12(50), 1-14. https://doi.org/10.1186/s13098-020-00557-9. Pérez-Jover, V., Sala-González, M., Guilabert, M., & Mira, J. (2019). Mobile apps for increasing treatment adherence: systematic review. Journal of Medical Internet Research, 21(6), 1-14. https://doi.org/10.2196/12505. Pérez-Laborde, L., & Moreyra-Jiménez, L. (2017). El quehacer del profesional de la psicología de la salud: Definiciones y objetivos. Revista Digital Internacional de Psicología y Ciencia Social, 3(2), 137-156. https://cuved.unam.mx/revistas/index.php/rdpcs/article/view/81/291. Pérez-Wilson, P., Marcos-Marcos, J., Morgan, A., Eriksson, M., Lindström, B., & Álvarez-Dardet, C. (2021). 'A synergy model of health': an integration of salutogenesis and the health assets model. Health promotion international, 36(3), 884–894. https://doi.org/10.1093/heapro/daaa084. Perrin, N., Davies, M., Robertson, N., Snoek, F., & Khunti, K. (2017). The prevalence of diabetes- specific emotional distress in people with Type 2 diabetes: a systematic review and meta- analysis. Diabetic Medicine, 34(11), 1508–1520. https://doi.org/10.1111/dme.13448. Perrin, P. (2019). Diversity and social justice in disability: The heart and soul of rehabilitation psychology. Rehabilitation Psychology, 64(2), 105–110. https://doi.org/10.1037/rep0000278 232 Pesantes, M., Del Valle, A., Diez-Canseco, F., Bernabé-Ortiz, A., Portocarrero, J., Trujillo, A., Cornejo, P., Manrique, K., & Miranda, J. (2018). Family support and diabetes: patient's experiences from a public hospital in Peru. Qualitative Health Research, 28(12), 1871–1882. https://doi.org/10.1177/1049732318784906. Petersmann, A., Müller-Wieland, D., Müller, U., Landgraf, R., Nauck, M., Freckmann, G., Helnemann, L., & Schlelcher, E. (2019). Definition, classification and diagnosis of diabetes mellitus. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, 127(1), S1-S7. https://doi.org/10.1055/a-1018-9078. Petrovic, D., de Mestral, C., Bochud, M., Bartley, M., Kivimäki, M., Vineis, P., Mackenbach, J., & Stringhini, S. (2018). The contribution of health behaviors to socioeconomic inequalities in health: A systematic review. Preventive Medicine, 113, 15–31. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2018.05.003. Peyrot, M., & Rubin, R. (2005). Validity and reliability of an instrument for assessing health- related quality of life and treatment preferences: The insulin delivery system rating questionnaire. Diabetes Care, 28(1), 53–58. https://doi.org/10.2337/diacare.28.1.53. Piña, J. (2008). Variaciones sobre el modelo psicológico de salud biológica de Ribes: justificación y desarrollo. Universitas Psychologica, 7(1), 19-32. http://www.redalyc.org/pdf/647/64770103.pdf. Piña, J., Corrales, A., & Rivera, B. (2008). Variables psicológicas como predictores de conductas de prevención relacionadas con la infección por VIH. Colombia Médica, 39(1), 16-23. http://www.scielo.org.co/pdf/cm/v39n1/v39n1a3.pdf. Pinna, T., & Edwards, D. J. (2020). A Systematic Review of Associations Between Interoception, Vagal Tone, and Emotional Regulation: Potential Applications for Mental Health, Wellbeing, Psychological Flexibility, and Chronic Conditions. Frontiers in psychology, 11, 1792. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.01792. Pinquart M. (2020). Health-related quality of life of young people with and without chronic conditions. Journal of Pediatric Psychology, 45(7), 780–792. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsaa052. Pippitt, K., Li, M., & Gurgle, H. (2016). Diabetes mellitus: screening and diagnosis. American Family Physician, 93(3), 103-109. https://www.aafp.org/afp/2016/0115/afp20160115p103.pdf. Pollak, F., & Vásquez, T. (2012). Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Revista Médica de Chile, 140(11), 1476-1481. https://www.scielo.cl/pdf/rmc/v140n11/art15.pdf. Polonsky, W., Anderson, B., Lohrer, P., Welch, G., Jacobson, A., Aponte, J., & Schwartz, C. (1995). Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care, 18(6), 754–760. https://doi.org/10.2337/diacare.18.6.754. Polonsky, W., Fisher, L., Earles, J., Dudl, R., Lees, J., Mullan, J., & Jackson, R. (2005). Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care, 28(3), 626–631. https://doi.org/10.2337/diacare.28.3.626. Pouwer, F., Schram, M., Iversen, A., Nouwen, A., & Holt, R. (2020). How 25 years of psychosocial research has contributed to a better understanding of the links between depression and diabetes. Diabetic Medicine, 37(3), 383-392. https://doi.org/10.1111/dme.14227. Prochaska, J., & Velicer, W. (1997). The transtheoretical model of health behavior change. American journal of health promotion: AJHP, 12(1), 38–48. https://doi.org/10.4278/0890- 1171-12.1.38. 233 Prochaska, J., DiClemente, C., & Norcross, J. (1992). In search of how people change applications to addictive behaviors. The American Psychologist, 47(9), 1102-1114. https://doi.org/10.1037//0003-066x.47.9.1102. Punthakee, Z., Goldenberg, R., & Katz, P. (2018). Definition, classification and diagnosis of diabetes, prediabetes and metabolic syndrome. Canadian Journal of Diabetes, 42(1), S10- S15. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.003. Pyatak, E., Carandang, K., Vigen, C., Blanchard, J., Diaz, J., Concha-Chavez, A., Sequeira, P., Wood, J., Whittemore, R., Spruijt-Metz, D., & Peters, A. (2018). Occupational therapy intervention improves glycemic control and quality of life among young adults with diabetes: the resilient, empowered, active living with diabetes (REAL Diabetes) randomized controlled trial. Diabetes Care, 41(4), 696–704. https://doi.org/10.2337/dc17-1634. Quiñones, A., Ugarte, C., Chávez, C., & Mañalich, J. (2018). Variables psicológicas asociadas a adherencia, cronicidad y complicaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Revista Médica de Chile, 146(10), 1151-1158. https://doi.org/10.4067/S0034-98872018001001151. Quiroz-Mora, C., Serrato, D., & Bergonzoli-Peláez, G. (2018). Factores asociados con la adherencia a la actividad física en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles. Revista de Salud Pública, 20(4), 460-464. https://doi.org/10.15446/rsap.v20n4.62959. Ramanuj, P., Ferenchik, E., Docherty, M., Spaeth-Rublee, B., & Pincus, H. (2019). Evolving models of integrated behavioral health and primary care. Current Psychiatry Reports, 21(1), 1-12. https://doi.org/10.1007/s11920-019-0985-4. Rangel-Coronado, R., Chávez-García, T., Mendoza-Zubieta, V., & Ferreira-Hermosillo, A. (2019). Diabetes del adulto de inicio juvenil: reporte de un caso. Revista Mexicana del Seguro Social, 57(4), 252-258. https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2019/im194j.pdf. Rangel-Sánchez, M. (2010). Diabetes autoinmune en el adulto, ¿qué tan frecuente es? Revista de Endocrinología y Nutrición, 18(4), 168-169. https://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er- 2010/er104a.pdf. Raveendran, A., Chacko, E., & Pappachan, J. (2018). Non-pharmacological Treatment Options in the Management of Diabetes Mellitus. European Endocrinology, 14(2), 31–39. https://doi.org/10.17925/EE.2018.14.2.31 Reeves, N. D., Orlando, G., & Brown, S. J. (2021). Sensory-motor mechanisms increasing falls risk in diabetic peripheral neuropathy. Medicina, 57(5), 1-14. https://doi.org/10.3390/medicina57050457. Reis, A., Cunha, M., Bianchin, M., Freitas, M., & Castiglioni, L. (2019). Comparison of quality of life and functionality in type 2 diabetics with and without insulin. Revista da Associacao Medica Brasileira (1992), 65(12), 1464–1469. https://doi.org/10.1590/1806- 9282.65.12.1464. Rentería, A., Rodríguez, M., & García, J. (2017). Programa de adherencia a la dieta en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y su efecto en los índices de peso y masa corporal: estudio exploratorio. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 20(2), 479-501. http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/60811. Ribes, E. (1982). El conductismo: reflexiones críticas. Editorial Fontanella. Ribes, E. (1990). Psicología general. Trillas. Ribes, E. (2008). Psicología y Salud: Un análisis conceptual. Trillas. Ribes, E. (2018). El Estudio Científico de la Conducta Individual: Una Introducción a la Teoría de la Psicología. Manual Moderno. 234 Ribes, E. (2022). ¿Tiene Sentido la Investigación Traslativa en Psicología? ¿Qué Traslado se Investiga? Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, 48(2), 139-157. https://doi.org/10.5514/rmac.v48.i2.84466. Ribes, E., Díaz, E., Rodríguez, M., & Landa, P. (1986). El análisis contingencial: una alternativa a las aproximaciones terapéuticas del comportamiento. Cuadernos de psicología, 8(1), 27-52. https://www.academia.edu/7255951/El_An%C3%A1lisis_Contingencial_Una_alternativa_ a_las_aproximaciones_terap%C3%A9uticas_del_comportamiento_1986_. Ribes-Iñesta, E. (2015a). Causas no causales y campos no son entidades: Respuesta a Telmo Peña. Acta Comportamentalia, 23(1), 65-71. http://www.revistas.unam.mx/index.php/acom/article/view/49610/44636. Ribes-Iñesta, E. (2015b). La teoría operante no es una teoría de campo: Respuesta a Emmanuel Zagury Tourinho. Acta Comportamentalia, 23(1), 79-88. http://www.revistas.unam.mx/index.php/acom/article/view/49612/44638. Rich, A., Brandes, K., Mullan, B., & Hagger, M. (2015). Theory of planned behavior and adherence in chronic illness: a meta-analysis. Journal of Behavioral Medicine, 38(4), 673-688. https://doi.org/10.1007/s10865-015-9644-3. Richard, L., Gauvin, L., & Raine, K. (2011). Ecological models revisited: their uses and evolution in health promotion over two decades. Annual Review of Public Health, 32, 307–326. https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031210-101141. Richter, B., Hemmingsen, B., Metzendorf, M., & Takwoingi, Y. (2018). Development of type 2 diabetes mellitus in people with intermediate hyperglycaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012661.pub2. Ristanto, A., & Caltabiano, M. (2019). Psychological Support and Well-being in Post-Bariatric Surgery Patients. Obesity Surgery, 29(2), 739–743. https://doi.org/10.1007/s11695-018- 3599-8. Rivera, B., Rascón, R., & Olivas, M. (2008). Predictores de comportamientos de prevención relacionados con la diabetes tipo 2 en estudiantes universitarios mexicanos. Psicología y Salud, 18(1), 91-97. https://doi.org/10.25009/pys.v18i1.679. Roales-Nieto, J., & Ybarra, J. (2018). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en diabetes. En M. Pérez, J. Fernández, C. Fernández & I. Amigo, (Coords.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces II, (pp. 215-242). Pirámide. Roberts, C. (2021). Physical and psychological effects of bariatric surgery on obese adolescents: a review. Frontiers in Pediatrics, 8, 1-12. https://doi.org/10.3389/fped.2020.591598. Rodríguez, Díaz-González, E., & García, J. (2013). Un instrumento para evaluar factores disposicionales relacionados con la adherencia a la dieta en pacientes diabéticos. Enseñanza e Investigación en Psicología, 18(2), 263-276. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=29228336004. Rodríguez, G. (2010). Desarrollo de la medicina conductual en México. Revista Latinoamericana de Medicina Conductual, 1(1), 5-12. http://revistas.unam.mx/index.php/rlmc/article/view/18467. Rodríguez, M. (2002). Análisis contingencial: Un sistema psicológico interconductual para el campo aplicado. FES Iztacala. Rodríguez, M., & García, J. (2011). El modelo psicológico de la salud y la diabetes. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 14(2), 210-222. http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/download/26035/24510. Rodríguez, M., Rentería, A., Rodríguez, N., & García, J. (2016). Importancia atribuida a factores disposicionales situacionales en el rompimiento de la dieta. Revista de Investigación Apuntes 235 Psicológicos, 1(2), 34-48. https://revistas.upeu.edu.pe/index.php/ri_apsicologia/article/view/867/835. Rodríguez, M., Rentería, A., Rodríguez, N., García, J., & Guerrero, M. (2015). Adherencia a la dieta en una persona con diabetes: un estudio de caso. Revista Latinoamericana de Medicina Conductual, 6(1), 1-11. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=283048875002. Rodríguez, M., Rentería, A., Rosales, A., & Rodríguez, N. (2014). Propuesta educativa para la salud del paciente con diabetes mellitus tipo 2. Pensando Psicología, 10(7), 103-112. http://dx.doi.org/10.16925/pe.v10i17.791. Rodríguez-Almagro, J., García-Manzanares, Á., Lucendo, A., & Hernández-Martínez, A. (2018). Health-related quality of life in diabetes mellitus and its social, demographic and clinical determinants: A nationwide cross-sectional survey. Journal of Clinical Nursing, 27(21-22), 4212–4223. https://doi.org/10.1111/jocn.14624. Rondón, J., & Reyes, B. (2019). Introducción al modelo transteórico: rol del apoyo social y de variables sociodemográficas. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 22(2), 2602-2633. http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/70932/62641. Rosales, A., Rodríguez, M., Rodríguez, N., & Rentería, A. (2021). Factores psicológicos asociados a la obesidad: un enfoque desde las conductas instrumentales de prevención. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 24(4), 1554-1565. http://www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/81359/71537. Rosenstock, I. (1974a). Historical origins of the health belief model. Health, Education & Behavior, 2(4), 328-335. https://doi.org/10.1177%2F109019817400200403. Rosenstock, I. (1974b). The health belief model and preventive health behavior. Health, Education & Behavior, 2(4), 354-386. https://doi.org/10.1177%2F109019817400200405. Rotter, J. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. Psychological Monographs: General and Applied, 80(1), 1-28. https://doi.org/10.1037/h0092976-. Salas-Zapata, L., Palacio-Mejía, L., Aracena-Genao, B., Hernández-Ávila, J., & Nieto-López, E. (2018). Costos directos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Gaceta Sanitaria, 32(3), 209-215. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.06.015. Sanaei, H., Yazdanian, M., Mokhayeri, Y., Latifi, M., Niksadat, N., Harooni, J, & Armoon, B. (2019). The role of psychological theories in oral health interventions: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Dental Hygiene, 17(2), 142-152. https://doi.org/10.1111/idh.12386. Sánchez-Medina, R., & Rosales-Piña, C. (2017). Modelo ecológico aplicado al campo de la salud sexual. Revista Digital Internacional de Psicología y Ciencia Social, 3(2), 120-136. http://dx.doi.org/10.22402/j.rdipycs.unam.3.2.2017.80.119-135. Santana, M. (2021). Propuesta de capacitación en Perspectiva de Género para el personal médico- administrativo del Programa CADI (Clínica de Atención a la Diabetes ISSEMYM). [Tesis de especialidad, Universidad Autónoma del Estado de México]- Repositorio Institucional – UAEM. http://hdl.handle.net/20.500.11799/109865. Schlottmann, F., Nayyar, A., Herbella, F., & Patti, M. (2018). Preoperative evaluation in bariatric surgery. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A, 28(8), 925– 929. https://doi.org/10.1089/lap.2018.0391. Schmidt, C., van Loon, B., Vergouwen, A., Snoek, F., & Honig, A. (2018). Systematic review and meta-analysis of psychological interventions in people with diabetes and elevated diabetes- 236 distress. Diabetic Medicine: A Journal of the British Diabetic Association, 35(9), 1157-1172. https://doi.org/10.1111/dme.13709. Schumann, K., Touradji, P., & Hill-Briggs, F. (2010). Inpatient rehabilitation diabetes consult service: a rehabilitation psychology approach to assessment and intervention. Rehabilitation Psychology, 55(4), 331–339. https://doi.org/10.1037/a0021456. Schwartz, G, & Weiss, S. (1978b). Behavioral medicine revisited: an amended definition. Journal of Behavioral Medicine, 1(3), 249–251. https://doi.org/10.1007/BF00846677. Schwartz, G., & Weiss, S. (1977). What is behavioral medicine? Psychosomatic Medicine, 39(6), 377–381. https://doi.org/10.1097/00006842-197711000-00001. Schwartz, G., & Weiss, S. (1978a). Yale conference on behavioral medicine: a proposed definition and statement of goals. Journal of Behavioral Medicine, 1(1), 3-12. https://doi.org/10.1007/bf00846582. Secretaría de Salud. (2013). Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en el adulto mayor vulnerable: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/IMSS-657-13/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2014a). Intervenciones de enfermería para la prevención de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus en el primer nivel de atención: Evidencias y Recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-717-14/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2014b). Intervenciones de enfermería para la prevención de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus en el primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-717-14/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2015a). Prevención y control de la Diabetes Mellitus 2013-2018: Programa sectorial de salud. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/37607/PAE_PrevencionControlDiabetes Mellitus2013_2018.pdf. Secretaría de Salud. (2015b). Intervenciones de enfermería para el control de la diabetes mellitus tipo 2 en la población adulta en el primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-762-15/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2015c). Intervenciones de enfermería para el control de la diabetes mellitus tipo 2 en la población adulta en el primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-762-15/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2015d). Intervenciones de enfermería en la atención de la paciente con diabetes mellitus gestacional en el primero, segundo y tercer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-784-15/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2015e). Intervenciones de enfermería en la atención de la paciente con diabetes mellitus gestacional en el primero, segundo y tercer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-784-15/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2015f). Dietoterapia y alimentos. Paciente con diabetes mellitus: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-751-15/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2015g). Dietoterapia y alimentos. Paciente con diabetes mellitus: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-751-15/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2015h). Prevención y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente pediátrico en el primer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/ISSSTE-130-10/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2015i). Prevención y diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente pediátrico en el primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/ISSSTE-130-10/RR.pdf. 237 Secretaría de Salud. (2016a). Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS-320-10/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2016b). Intervenciones de enfermería para la detección oportuna, el control y limitación del daño por diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en la población mayor de 12 años: Evidencias y recomendaciones. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-791-16/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2016c). Intervenciones de enfermería para la detección oportuna, el control y limitación del daño por diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 en la población mayor de 12 años: Guía de referencia rápida. http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-791-16/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2017a). Guía de implantación: Modelos clínicos terapéuticos y de fortalecimiento de salud. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/37989/FortOtrosModelosMedicos.pdf. Secretaría de Salud. (2017b). Intervenciones de enfermería para la prevención y el control de la diabetes mellitus tipo 2 del paciente pediátrico en primer nivel de atención: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-802-17/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2017c). Intervenciones de enfermería para la prevención y el control de la diabetes mellitus tipo 2 del paciente pediátrico en primer nivel de atención: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-802-17/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2017d). Intervenciones de enfermería en la atención del adulto mayor vulnerables con diabetes mellitus tipo 2 en el primer y segundo nivel: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-655-17/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2017e). Intervenciones de enfermería en la atención del adulto mayor vulnerables con diabetes mellitus tipo 2 en el primer y segundo nivel: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-655-17/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2017f). Intervenciones de enfermería para la atención del adulto amputado de extremidad inferior por diabetes mellitus: Evidencias y recomendaciones. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-813-17/ER.pdf. Secretaría de Salud. (2017g). Intervenciones de enfermería para la atención del adulto amputado de extremidad inferior por diabetes mellitus: Guía de referencia rápida. http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/SS-813-17/RR.pdf. Secretaría de Salud. (2018a). Transición epidemiológica. https://epidemiologia.salud.gob.mx/gobmx/salud/documentos/transicion/transicion_epidem iologica_2018.pdf. Secretaría de Salud. (2018b). Guía de implantación para el fortalecimiento de la salud con comida, ejercicio y buen humor. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/37988/FortEjercicioBuenHumor.pdf. Secretaría de Salud. (2019). Se buscará integrar a los cuidados paliativos en el primer nivel de atención. https://www.gob.mx/salud/prensa/266-se-buscara-integrar-a-los-cuidados- paliativos-en-el-primer-nivel-de-atencion. Secretaría de Salud. (2020a). Atención primaria de salud integral e integrada APS-I Mx: La propuesta metodológica y operativa. http://sidss.salud.gob.mx/site2/docs/Distritos_de_Salud_VF.pdf. Secretaría de Salud. (2020b). Intervenciones de APS-I Mx en los distritos de salud. http://sidss.salud.gob.mx/site2/docs/Intervenciones_de_APS-I_Mx_en_DS.pdf. Secretaría de Salud. (2020c). Modelo para la atención intercultural a la salud de los pueblos indígenas y afromexiano. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/601461/Modelo_de_Atenci_n_a_la_Salu d_de_los_Pueblos_Ind_genas_R.pdf. 238 Secretaría de Salud. (2020d). Modelo de recursos para la planeación de unidades médicas de la secretaría de salud, Unidades de Especialidades Médicas de Enfermedades Crónicas (UNEME EC). https://drive.google.com/file/d/0B7n6Snhtbae3akJ1YmdvUWRFUFU/view. Secretaría de Salud. (2021). Panorama epidemiológico de las enfermedades no transmisibles en México, junio 2021. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/665694/PanoEpi_ENT_Junio_2021.pdf. Secretaría de Salud. (2022). Reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la salud. https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/lgs/LGS_ref131_16may22.pdf. Seguí, M., Mediavilla, J., Comas, J., Barquilla, A., & Carramiñana, F. (2011). Prevención de la diabetes mellitus 2. SEMERGEN - Medicina de Familia, 37(9), 496–503. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2011.06.014. Shabibi, P., Abedzadeh, M., Sayehmiri, K., Qorbani, M., Safari, O., Rastegarimehr, B., & Mansourian, M. (2017). Effect of educational intervention based on the health belief model on promoting self-care behaviors of type-2 diabetes patients. Electronic Physician, 9(12), 5960-5968. https://dx.doi.org/10.19082%2F5960. Shah, R., McKay, S., Levitt Katz, L., El Ghormli, L., Anderson, B., Casey, T., Higgins, L., Izquierdo, R., Wauters, A., Chang, N., & TODAY Study Group (2020). Adherence to multiple medications in the TODAY (Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) cohort: effect of additional medications on adherence to primary diabetes medication. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism: JPEM, 33(2), 191–198. https://doi.org/10.1515/jpem-2019-0315. Shankar, G., & Kaiti, R. (2014). Visual functions and disability in diabetic retinopathy patients. Journal of Optometry, 7(1), 37-43. https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.optom.2013.03.003. Shen, W., Kotsanos, J., Huster, W., Mathias, S., Andrejasich, C., & Patrick, D. (1999). Development and validation of the diabetes quality of life clinical trial questionnaire. Medical Care, 37(4 Suppl Lilly), AS45–AS66. https://doi.org/10.1097/00005650-199904001-00008. Shontz, F., & Wright, B. (1980). The distinctiveness of rehabilitation psychology. Professional Psychology, 11(6), 919-924. https://doi.org/10.1037/0735-7028.11.6.919. Skinner, T., Joensen, L., & Parkin, T. (2019). Twenty-five years of diabetes distress research. Diabetic Medicine, 37(3), 393-400. https://doi.org/10.1111/dme.14157. Smith, T. (2007). Measurement in health psychology research. En H. Friedman, & R. Cohen (eds.), Foundations of Health Psychology, (pp. 19-51). Oxford University Press. Soares, A., Azevedo, R., Tomasi, E., & de Ávila, L. (2013). Doenças crônicas e qualidade de vida na atenção primária à saúde. Cadernos de Saúde Pública, 29(9), 1774-1782. https://doi.org/10.1590/0102-311X00134812. Sociedad Mexicana de Psicología. (2013). Código ético del psicólogo. Trillas. Sola, T., Sola, F. M., & Jehkonen, M. (2024). The effects of type 2 diabetes on cognitive performance: a review of reviews. International Journal of Behavioral Medicine, 1-15. https://doi.org/10.1007/s12529-024-10274-6. Soria, R., Vega, C., & Nava, C. (2009). Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos. Alternativas en Psicología, 14(20), 78-88. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405- 339X2009000100008&lng=pt&nrm=i&tlng=es. Soumerai, S., Pierre-Jacques, M., Zhang, F., Ross-Degnan, D., Adams, A., Gurwitz, J., Adler, G., & Safran, D. G. (2006). Cost-related medication nonadherence among elderly and disabled 239 medicare beneficiaries: a national survey 1 year before the medicare drug benefit. Archives of Internal Medicine, 166(17), 1829–1835. https://doi.org/10.1001/archinte.166.17.1829. Speight, J., Holmes-Truscott, E., Hendrieckx, C., Skovlund, S., & Cooke, D. (2019). Assessing the impact of diabetes on quality of life: what have the past 25 years taught us? Diabetic Medicine, 37(3), 483-492. https://doi.org/10.1111/dme.14196. Sterne, J., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., Cates, C. J., Cheng, H. Y., Corbett, M. S., Eldridge, S. M., Emberson, J. R., Hernán, M. A., Hopewell, S., Hróbjartsson, A., Junqueira, D. R., Jüni, P., Kirkham, J. J., Lasserson, T., Li, T., McAleenan, A., … & Higgins, J. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 366, 1-8. https://doi.org/10.1136/bmj.l4898. Stiers, W. (2016). Teaching the foundational principles of rehabilitation psychology. Rehabilitation Psychology, 61(1), 54–64. https://doi.org/10.1037/rep0000078. Strike, K., Chan, A., Lorio, A., Maly, M., Stratford, P., & Solomon, P. (2020). Predictors of treatment adherence in patients with chronic disease using the Multidimensional Adherence Model: unique considerations for patients with haemophilia. The Journal of Haemophilia Practice, 7(1), 92-101. https://doi.org/10.17225/jhp00152. Sturrock, B. A., Rees, G., Lamoureux, E. L., Wong, T. Y., Holloway, E., & Fenwick, E. K. (2018). Individuals' Perspectives on Coping with Vision Loss from Diabetic Retinopathy. Optometry and Vision Science, 95(4), 362–372. https://doi.org/10.1097/OPX.0000000000001209. Suárez-Rayo, A., Reynoso-Erazo, L., Lira-Mandujano, J., & Ordaz-Carrillo, M. (2019). Intervención cognoscitivo-conductual para la adherencia al tratamiento no farmacológico en diabetes mellitus tipo 2. Revista Latinoamericana de Medicina Conductual, 9(1), 21-29. http://www.revistas.unam.mx/index.php/rlmc/article/view/68569/60517. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud (2015). Informe sobre la salud de los mexicanos 2015: Diagnóstico general de la salud poblacional. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/64176/INFORME_LA_SALUD_DE_LO S_MEXICANOS_2015_S.pdf. Suls, J., & Green, P. (2019). Multimorbidity in health psychology and behavioral medicine. Health Psychology: Official Journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association, 38(9), 769–771. https://doi.org/10.1037/hea0000783. Svarstad, B., Chewning, B., Sleath, B., & Claesson, C. (1999). The Brief Medication Questionnaire: a tool for screening patient adherence and barriers to adherence. Patient Education and Counseling, 37(2), 113–124. https://doi.org/10.1016/s0738-3991(98)00107- 4. Tabesh, M., Shaw, J., Zimmet, P., Söderberg, S., Koye, D., Kowlessur, S., Timol, M., Joonas, N., Sorefan, A., Gayan, P., Alberti, K., Toumilehto, J., & Magliano, D. (2018). Association between type 2 diabetes mellitus and disability: what is the contribution of diabetes risk factors and diabetes complications? Journal of Diabetes, 10(9), 744-752. https://doi.org/10.1111/1753-0407.12659. Talento, M., & Ribes, E. (1980). Consideraciones sobre el papel social de la profesión psicológica. En E. Ribes, C. Fernández, M. Rueda, M. Talento, & F. López (eds.), Enseñanza, ejercicio e investigación de la psicología: Un modelo integral (pp. 325-339). Trillas. The DCCT Research Group. (1998) Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT). The DCCT Research Group. Diabetes Care, 11(9), 725–732. https://doi.org/10.2337/diacare.11.9.725. 240 Thirsk, L., & Schick-Makaroff, K. (2021). Family interventions for adults living with type 2 diabetes mellitus: a qualitative meta-analysis. Patient Education and Counseling, 104(12), 2890-2899. https://doi.org/10.1016/j.pec.2021.04.037. Thompson, K., Kulkarni, J., & Sergejew, A. (2000). Reliability and validity of a new medication adherence rating scale (MARS) for the psychoses. Schizophrenia Research, 42(3), 241–247. https://doi.org/10.1016/s0920-9964(99)00130-9. Thomsen, S., Westergaard, G., Herløv & Agergaard, S. (2021). Maintaining changes in physical activity among type 2 diabetics – A systematic review of rehabilitation interventions. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 31(8), 1582-1591. https://doi.org/10.1111/sms.13951. Toobert, D., Hampson, S., & Glasgow, R. (2000). The summary of diabetes self-care activities measure: results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care, 23(7), 943–950. https://doi.org/10.2337/diacare.23.7.943. Torres, C., Fernandes, A., Ferrer, A., & Montenegro-Junior, R. (2008). Instrumentos de Avaliação de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde no Diabetes Melito. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 52(6), 931-939. https://doi.org/10.1590/S0004- 27302008000600004. Torres, L. (2015). La investigación desde una perspectiva de género. En M. Dorantes & L. Torres (eds). Perspectiva de género en las áreas de la salud y la educación, (pp. 49-69). Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Trout, K., McCool, W., & Homko, C. (2019). Person-Centered Primary Care and Type 2 Diabetes: Beyond Blood Glucose Control. Journal of Midwifery & Women's Health, 64(3), 312–323. https://doi.org/10.1111/jmwh.12973. Tsilingiris, D., Koliaki, C., & Kokkinos, A. (2019). Remission of type 2 diabetes mellitus after bariatric surgery: fact or fiction? International Journal of Enviromental Research and Public Health, 16(17). https://doi.org/10.3390/ijerph16173171. Twiddt, H., Frank, B., & Alam, U. (2021). A consideration of the psychological aspects to managing patients with painful diabetic neuropathy: an insight into pain management services at a tertiary centre in the UK. Diabetes Therapy, 12, 487-498. https://doi.org/10.1007/s13300-020-00983-y. Ucok, K., Yalcinkaya, H., Acay, A., Coban, N. F., Aslanalp, S., Akkan, G., Aydin, S., Celikagi, C., & Ahsen, A. (2015). Do patients with newly diagnosed type 2 diabetes have impaired physical fitness, and energy expenditures? The Netherlands Journal of Medicine, 73(6), 276– 283. https://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=1591. Valencia, J., Acuña, K., Irigoyen, J., & Jiménez, M. (2018). Efectos de un procedimiento instruccional en el desarrollo de habilidades para el cuidado de las mamas. Psicología y Salud, 28(2), 143-154. https://psicologiaysalud.uv.mx/index.php/psicysalud/article/view/2550/4445. Valsiner, J, (2017). From cultural psychology to geropsychology: possible contributions. GeroPsych: The Journal of Gerontopsychology and Geriatric Psychiatry, 30(4), 137-143. https://doi.org/10.1024/1662-9647/a000174. Van der Zwaag, A., Weinreich, S., Bosma, A., Rigter, T., Losekoot, M., Henneman, L., & Cornel, M. (2015). Current and best practices of genetic testing for maturity onset diabetes of the young: vies of professional experts. Public Health Genomics, 18(1), 52-59. https://doi.org/10.1159/000367963. van Wilder, L., Rammant, E., Clays, E., Devleesschauwer, B., Pauwels, N., & De Smedt, D. (2019). A comprehensive catalogue of EQ-5D scores in chronic disease: results of a systematic 241 review. Quality of life research: an International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care and Rehabilitation, 28(12), 3153–3161. https://doi.org/10.1007/s11136- 019-02300-y. Vaňková, M., Vejražková, D., Lukášová, P., Včelák, J., Chocholová, D., & Bendlová, B. (2023). Age-related changes in proinsulin processing in normoglycemic individuals. Physiological Research, 72(S4), S389–S397. https://doi.org/10.33549/physiolres.935181. Vázquez-Cantú, B., & Muñoz-Zurita, G. (2012). Conocimiento sobre el catálogo maestro de guías de práctica clínica del centro nacional de excelencia tecnológica en salud (cenetec-méxico) en estudiantes de medicina. Investigación en Educación Médica, 1(4), 176-182. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=349736306004. Ventura-León, J. (2022). De regreso a la validez basada en el contenido. Adicciones, 34(4), 323- 326. https://doi.org/10.20882/adicciones.1213. Vergara, S., Chavarría, O., Rodríguez, D., Domínguez, B., & Zamudio, P. (2019). Intervención cognitivo-conductual para promover adherencia terapéutica y regulación autonómica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Psicología y Salud, 29(2), 207-217. https://doi.org/10.25009/pys.v29i2.2587. Vernooij, R., Sanabria, A., Solà, I., Alonso-Coello, P., & Martínez, L. (2014). Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic review of methodological handbooks. Implementation science, 9(3), 1-9. https://doi.org/10.1186/1748-5908-9-3. Vileikyte, L., & Gonzalez, J. (2014). Recognition and management of psychosocial issues in diabetic neuropathy. Handbook of Clinical Neurology, 126, 195–209. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53480-4.00013-8. Vileikyte, L., Pouwer, F., & Gonzalez, J. (2020). Psychosocial research in the diabetic foot: are we making progress? Diabetes Metabolism: Research and Reviews, 36(51), 1-5. https://doi.org/10.1002/dmrr.3257. Wallston, B., & Wallston, K. (1978). Locus of control and health: a review of the literature. Health Education Monographs Spring, 6(1), 107-117. https://doi.org/10.1177/109019817800600102. Wang, F., Wang, S., Zong, Q., Zhang, Q., Ng, C., Ungvari, G., & Xiang, Y. (2019). Prevalence of comorbid major depressive disorder in Type 2 diabetes: a meta-analysis of comparative and epidemiological studies. Diabetic Medicine, 36(8), 961–969. https://doi.org/10.1111/dme.14042. Wang, M., Liu, Q., Zhu, Z., Guo, X., Hu, X., & Cheng, L. (2024). Effectiveness of acceptance and commitment therapy in people with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta- analysis. Worldviews on Evidence-Based Nursing. Advance online publication, 1-13. https://doi.org/10.1111/wvn.12719. Wicaksana, A., Apriliyasari, R., & Tsai, P. (2024). Effect of self-help interventions on psychological, glycemic, and behavioral outcomes in patients with diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Nursing Studies, 149, 1-14. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2023.104626. Wippold, G., & Roncoroni, J. (2020). Hope and health-related quality of life among chronically ill uninsured/underinsured adults. Journal of Community Psychology, 48(2), 576–589. https://doi.org/10.1002/jcop.22270. Wit, M., Trief, P., Huber, J., & Willaing, I. (2020). State of the art: understanding and integration of the social context in diabetes care. Diabetic Medicine, 37(3), 473-482. https://dx.doi.org/10.1111%2Fdme.14226. 242 Wong, E., Backholer, K., Gearon, E., Harding, J., Freak-Poli, R., Stevenson, C., & Peeters, A. (2013). Diabetes and risk of physical disability in adults: a systematic review and meta- analysis. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 1(2), 106-114. https://doi.org/10.1016/s2213-8587(13)70046-9. Wong, R. (2003). La relación entre salud y nivel socioeconómico entre adultos mayores: diferencias por género. En V. Salgado, & R. Wong (eds). Envejeciendo en la pobreza: género, salud y calidad de vida, (pp. 97-122). Instituto Nacional de Salud Pública. Wright, B. (1960). Physical disability – A psychological approach. Harper & Row Publishers. Wright, B. (1993). Division of rehabilitation psychology: roots, guiding principle, and a persistent concern. Rehabilitation Psychology, 38(1), 63-65. https://doi.org/10.1037/h0085242. Wu, C., Lidsky, P., Xiao, Y., Lee, I., Cheng, R., Nakayama, T., Jiang, S., Demeter, J., Bevacqua, R., Chang, C., Whitener, R., Stalder, A., Zhu, B., Chen, H., Goltsev, Y., Tzankov, A., Nayak, J., Nolan, G., Matter, M., … & Jackson, P. K. (2021). SARS-CoV-2 infects human pancreatic β cells and elicits β cell impairment. Cell metabolism, 33(8), 1565–1576. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2021.05.013. Xie, Z., Liu, K., Or, C., Chen, J., Yan, M., & Wang, H. (2020). An examination of the socio- demographic correlates of patient adherence to self-management behaviors and the mediating roles of health attitudes and self-efficacy among patients with coexisting type 2 diabetes and hypertension. BMC Public Health, 20(1), 1-13. https://doi.org/10.1186/s12889-020-09274- 4. Yang, Z., Shi, R., Nie, Y., Gao, F., & Fan, D. (2023). A positive look at negative results in biomedical science. Life sciences, 320, 1-2. https://doi.org/10.1016/j.lfs.2023.121554 Yatani, K. (2016). Effect sizes and power analysis in HCI. En J. Robertson & M. Kaptein, (eds). Modern statistical methods for HCI, (87-110). Springer. Yu, M., Zhang, X., Lu, F., & Fang, L. (2015). Depression and risk for diabetes: a meta-analysis. Canadian Journal of Diabetes, 39(4), 266–272. https://doi.org/10.1016/j.jcjd.2014.11.006. Zand, A., Ibrahim, K., & Patham, B. (2018). Prediabetes: why should we care? Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 14(4), 289-297. https://doi.org/10.14797/mdcj-14-4-289. Zhang, D., Wang, M., Gao, J., Huang, Y., Qi, F., Lei, Y., Ai, K., Yan, X., Cheng, M., Su, Y., Lei, X., & Zhang, X. (2021). Altered Functional Connectivity of Insular Subregions in Type 2 Diabetes Mellitus. Frontiers in Neuroscience, 15, 1-15. https://doi.org/10.3389/fnins.2021.676624. Zhang, Y., Lazzarini, P., McPhail, S., van Netten, J., Armstrong, D., & Pacella, R. (2020). Global disability burdens of diabetes-related lower-extremity complications in 1990 and 2016. Diabetes Care, 43(5), 946-974. https://doi.org/10.2337/dc19-1614. Zhu, L., Shi, Q., Zeng, Y., Ma, T., Li, H., Kuerban, D., Hamal, S., & Li, M. (2021). Use of health locus of control on self-management and HbA1c in patients with type 2 diabetes. Nursing Open, 9(2), 1028-1039. https://doi.org/10.1002/nop2.1140. Zhuang, Y., Ma, Q., Pan, C., & Lu, J. (2020). Health-related quality of life in older Chinese patients with diabetes. PloS One, 15(2), 1-8. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229652. Zilliox, L., & Russell, J. (2019). Physical activity and dietary interventions in diabetic neuropathy: a systematic review. Clinical Autonomic Research, 29(4), 443–455. https://doi.org/10.1007/s10286-019-00607-x. Zurita-Cruz, J., Manuel-Apolinar, L., Arellano-Flores, M., Gutierrez-Gonzalez, A., Najera- Ahumada, A., & Cisneros-González, N. (2018). Health and quality of life outcomes impairment of quality of life in type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 16(1), 94. https://doi.org/10.1186/s12955-018-0906-y. 243 Anexo 1: Consentimiento informado Consentimiento informado Estimado(a) participante: Por este medio se le invita a participar en el estudio de investigación psicológica nombrado “Efecto de un programa de atención para la salud sobre la adherencia al tratamiento en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2”, el cual tiene por objetivo poder brindarle a las y los participantes estrategias para poder manejar de forma adecuada su enfermedad. Su colaboración es voluntaria y puede negarse a participar, así como una vez iniciadas las sesiones, tiene la completa libertad de dejar la intervención en cualquier momento si así lo decida sin que eso signifique alguna repercusión para usted. Sin embargo, se le pediría que nos permitiera ponernos en contacto con usted para informarnos sobre la razón por la que no será posible que siga en la intervención. La intervención psicológica consiste en los siguientes puntos: 1. Una evaluación inicial a través de cuestionarios sobre datos sociodemográficos, evaluación del grado en que usted sigue las indicaciones del equipo de salud, una evaluación de su calidad de vida relacionada con la salud y una medición gratuita de su nivel de glucosa en sangre mediante glucómetro. 2. Programa para mejorar la adherencia al tratamiento que consiste en 9 sesiones semanales con una duración entre 60 a 90 minutos. Es decir, la intervención tendrá una duración de aproximadamente 2 meses y medio. 2.1 El procedimiento en estas nueve sesiones se encuentra dividido en tres etapas: Alteración disposicional, de tres sesiones donde usted podrá conocer cómo se relacionan sus comportamientos, pensamientos y estados emocionales con el manejo de la enfermedad; Modificación conductual, de tres sesiones donde usted podrá desarrollar hábitos saludables para el adecuado manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2; y Alteración de conductas de otros, de tres sesiones, donde usted podrá adquirir estrategias para promover una salud adecuada en las personas cercanas a usted como familiares o amigos. 3. Al inicio de cada sesión semanal de esta intervención, se le realizarán mediciones gratuitas de su nivel de glucosa mediante un glucómetro. 4. Una evaluación al terminar las 9 sesiones donde nuevamente se le aplicarán cuestionarios sobre datos sociodemográficos, evaluación del grado en que usted sigue las indicaciones del equipo de salud, una evaluación de su calidad de vida relacionada con la salud y una medición gratuita de su nivel de glucosa en sangre mediante glucómetro. Usted se podrá beneficiar de esta intervención mediante la adquisición de conocimientos sobre la Diabetes Mellitus Tipo 2, resolución de dudas que tenga sobre la enfermedad y la orientación sobre el desarrollo de hábitos saludables. Además, se les proporcionará una medición de glucosa capilar semanal gratuita durante el tiempo que dure la intervención. Para esto, se espera que usted asista a todas las sesiones, así como a las citas médicas que tenga programadas hasta la finalización de la intervención. Sus datos serán resguardados por los responsables de la intervención por un periodo de 5 años. Una vez finalizado dicho periodo de tiempo, serán eliminados completamente por su seguridad. En 244 cualquier punto, durante y después de la intervención, sus datos serán tratados con el máximo respeto y confidencialidad que se merece puesto que no figurarán sus datos personales, sino un número de folio. Además, si usted así lo requiere, se le podrán hacer llegar en cualquier momento junto con una explicación detallada para que pueda interpretarlos de forma adecuada. En caso de presentar dudas en cualquier momento de la intervención, puede ponerse en contacto con el responsable del proyecto a nombre de José Fernando Mora Romo mediante el correo de contacto j_fmora@comunidad.unam.mx. Además, en cualquier momento puede ponerse en contacto con el buzón del Comité Ético de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala (UNAM) mediante el correo ética.iztacala@gmail.com. De estar de acuerdo con lo anterior, le pedimos que firme este documento abajo donde se indica el nombre y firma del o la participante. De antemano agradecemos su atención y esperamos contar con su participación. Recuerde que el encargado del proyecto le debe entregar una copia personal de este consentimiento informado. Nombre y firma del o la participante Nombre y firma del encargado del proyecto Fecha: ______________________ Fecha: ______________________ 245 Anexo 2: Instrumentos de medición Cédula de datos sociodemográficos 1.1 Edad: ____ 1.2 Sexo: Masculino Femenino 1.3 Estado civil: ______________ 1.4 Nivel de glucosa: ___________ 1.4 Grado de estudios Ninguno Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura Maestría Doctorado 1.5 Ocupación: ___________________ 1.6 ¿Hace cuánto le diagnosticaron diabetes? Menos de 1 año Hace 1 año Hace 2 años Hace 3 años Hace 4 años Hace 5 años Hace más de 5 años 1.7 ¿Con qué frecuencia asiste a citas médicas? Cada mes Cada 2 meses Cada 3 meses Cada 6 meses Cada año 1.8 ¿Actualmente consume algún medicamento para controlar su diabetes? No Sí 1.8.1 En caso de haber respondido “Sí” a la pregunta anterior, en promedio ¿cuántos medicamentos toma al día? ____________ 1.9 ¿Actualmente presenta alguna complicación diabética? No Sí 1.9.1 En caso de haber respondido “Sí” en la pregunta anterior, ¿qué complicación presenta? Nefropatía Neuropatía Retinopatía Pie diabético Afectaciones periodontales Otras: 1.10 ¿Actualmente necesita alguien que le ayude a cuidar su salud? No Sí 1.10.1 En caso de haber respondido “Sí” en la pregunta anterior, ¿quién se encarga de ayudarle? Hijo/a Esposo/a Hermano/a Nieto/a Primo/a Familiares lejanos Médico personal Otros: ___________________ De una escala del 1 al 10, marque con una cruz (X) la respuesta que considere más adecuada, por favor. Muy mala Muy buena ¿Cómo evaluaría su salud mental? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Cómo evaluaría su salud en general? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Qué tan buena considera que es su alimentación? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Qué tan buena considera su condición física? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 246 Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos (EAT) Estas preguntas indican el grado en que usted lleva a cabo las indicaciones médicas para el cuidado de su salud. Recuerde que sus respuestas NO afectarán el trato que recibe por parte de su equipo médico, por lo que le pedimos que conteste honestamente. Seleccione una de las siguientes opciones, siendo que "0" significa Total desacuerdo y "10” significa Totalmente de acuerdo. Pregunta Escala de 0 a 100 1. Ingiero mis medicamentos de manera puntual 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2. No importa que el tratamiento sea por largo tiempo, siempre ingiero mis medicamentos a la hora indicada 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3. Me hago análisis clínicos en los periodos que el médico me indica 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 4. Si tengo que seguir una dieta rigurosa, la respeto 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5. Asisto a mis consultas de manera puntual 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 6. Atiendo las recomendaciones del médico en cuanto estar al pendiente de cualquier síntoma que pueda afectar mi salud 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 7. Estoy dispuesto a dejar algo placentero como por ejemplo dejar de fumar o ingerir bebidas alcohólicas, si el médico me lo ordena 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 8. Como sólo aquellos alimentos que el médico me permite 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 9. Si el médico me inspira confianza, sigo el tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 10. Después de haber iniciado un tratamiento para controlar mi enfermedad, regreso a consulta si el médico me indica que es necesario para verificar mi estado de salud 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 11. Cuando me dan resultados de mis análisis clínicos, estoy más seguro de lo que tengo y me apego más al tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12. Si mi enfermedad no es peligrosa, pongo poca atención en el tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 13. Cuando tengo mucho trabajo o muchas cosas qué hacer, se me olvida tomar mis medicamentos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 14. Cuando los síntomas desaparecen, abandono el tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 15. Si en poco tiempo no veo mejoría en mi salud, dejo el tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 16. Si el tratamiento exige hacer ejercicio continuo, lo hago 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 17. Para que yo siga el tratamiento, es necesario que otros me recuerden que debo tomar mis medicamentos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 247 18.Me hago mis análisis clínicos periódicamente como me lo recomienda el médico, aunque no esté enfermo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 19. Me inspira confianza que el personal de salud demuestre conocer mi enfermedad 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 20. Si sospecho que mi enfermedad es grave, hago lo que esté en mis manos para aliviarme 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 21. Aunque el tratamiento sea complicado, lo sigo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 POR FAVOR, CONTINUE EN LA SIGUIENTE PÁGINA ☺ 248 Cuestionario sobre calidad de vida Diabetes-39 Las siguientes preguntas se relacionan con el grado de afectación que la diabetes le ocasionó en su calidad de vida durante el último mes. Conteste colocando una cruz (X) en el cuadro del número que refleje mejor su condición, considerando que el número 1 indica una falta de afectación mientras que el número 7 indica una afectación extrema. Durante el último mes, ¿en qué medida se vio afectada la calidad su vida por las siguientes causas? Nada afectada Muy afectada 1. El horario de los medicamentos para su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 2. Preocupaciones por problemas económicos 1 2 3 4 5 6 7 3. Limitación en su nivel de energía 1 2 3 4 5 6 7 4. Seguir el plan indicado por su médico para el tratamiento de la diabetes 1 2 3 4 5 6 7 5. No comer ciertos alimentos para poder controlar su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 6. Estar preocupado(a) por su futuro 1 2 3 4 5 6 7 7. Otros problemas de salud aparte de la diabetes 1 2 3 4 5 6 7 8. Tensiones o presiones en su vida 1 2 3 4 5 6 7 9. Sensación de debilidad 1 2 3 4 5 6 7 10. Restricciones sobre la distancia que puede caminar 1 2 3 4 5 6 7 11. Los ejercicios diarios que ha de hacer por su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 12. Visión borrosa o pérdida de la visión 1 2 3 4 5 6 7 13. No poder hacer lo que quisiera 1 2 3 4 5 6 7 14. Tener diabetes 1 2 3 4 5 6 7 15. El descontrol de su azúcar en sangre 1 2 3 4 5 6 7 16. Otras enfermedades aparte de la diabetes 1 2 3 4 5 6 7 17. Hacerse análisis para comprobar sus niveles de azúcar en sangre 1 2 3 4 5 6 7 18. El tiempo requerido para controlar su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 19. Las restricciones que su diabetes impone a su familia y amigos 1 2 3 4 5 6 7 20. La vergüenza producida por tener diabetes 1 2 3 4 5 6 7 21. La interferencia de su diabetes en su vida sexual 1 2 3 4 5 6 7 22. Sentirse triste o deprimido 1 2 3 4 5 6 7 23. Problemas con respecto a su capacidad sexual 1 2 3 4 5 6 7 24. Tener bien controlada su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 25. Complicaciones debidas a su diabetes 1 2 3 4 5 6 7 26. Hacer cosas que su familia y amigos no hacen 1 2 3 4 5 6 7 27. Tener que anotar sus niveles de azúcar en sangre 1 2 3 4 5 6 7 28. La necesidad de tener que comer a intervalos regulares 1 2 3 4 5 6 7 29. No poder realizar labores domésticas u otros trabajos relacionados con la casa 1 2 3 4 5 6 7 30. Menor interés en su vida sexual 1 2 3 4 5 6 7 31. Tener que organizar su vida cotidiana alrededor de la diabetes 1 2 3 4 5 6 7 32. Tener que descansar a menudo 1 2 3 4 5 6 7 33. Problemas al subir escaleras 1 2 3 4 5 6 7 249 Durante el último mes, ¿en qué medida se vio afectada la calidad su vida por las siguientes causas? Por favor, marque con una cruz (X) el cuadro que indique la calificación de su calidad de vida Mínima calidad 1 2 3 4 5 6 7 Máxima calidad Por favor, marque con una cruz (X) lo que usted piensa de la gravedad de su diabetes Ninguna gravedad 1 2 3 4 5 6 7 Extremadamente grave POR FAVOR, ASEGÚRESE DE HABER CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS ¡MUCHAS GRACIAS! ☺ ☺ ☺ Nada afectada Muy afectada 34. Dificultades para sus cuidados personales (bañarse, vestirse o usar el sanitario) 1 2 3 4 5 6 7 35. Tener el sueño intranquilo 1 2 3 4 5 6 7 36. Andar más despacio que otras personas 1 2 3 4 5 6 7 37. Ser identificado como diabético 1 2 3 4 5 6 7 38. Interferencia de la diabetes con su vida familiar 1 2 3 4 5 6 7 39. La diabetes en general 1 2 3 4 5 6 7 250 Anexo 3: Cartas descriptivas de las nueve sesiones de intervención Carta descriptiva de la primera sesión: “La diabetes paso a paso” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Creencias erróneas sobre la Diabetes Mellitus Tipo 2 y su tratamiento. Lograr que los participantes identifiquen las creencias erróneas sobre la enfermedad y su tratamiento, cómo las creencias afectan al manejo de la enfermedad y proponer alternativas adecuadas. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exponer sobre los mitos y verdades de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2.2 Exponer sobre qué podemos esperar del tratamiento para la DMT2 (farmacológico, nutricional y actividad física). Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante las tareas entregadas en la sesión pasada, identificar las creencias erróneas de los participantes alrededor sobre la enfermedad y su tratamiento. 3.2 Discutir sobre cómo nuestras creencias afectan al manejo de la enfermedad. Discusión (López, 2010). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Discutir sobre la pertinencia de conservar o modificar las creencias actuales sobre la enfermedad y su tratamiento. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 251 Carta descriptiva de la segunda sesión: “La emoción de la salud y sus barreras” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo El papel de las emociones en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Informar a los participantes del papel que tienen las emociones como factores disposicional es en el manejo de la enfermedad, y su relación con las barreras percibidas que interfieren con la adherencia al tratamiento. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exponer sobre la relación de las emociones y la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2.2 Informar sobre las barreras percibidas más frecuentes en el manejo de la enfermedad, y cómo se relacionan con las emociones. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimient o del modelo ACC. 3.1 Mediante las tareas entregadas en la sesión pasada, revisar si las emociones de los participantes han sido facilitadoras o interferentes para la adherencia al tratamiento. 3.2 De forma grupal, tratar de identificar aquellas situaciones que provoquen emociones que dificulten la adherencia al tratamiento y posibles soluciones. Solución de problemas (Nezu y Nezu, 1998). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Discutir sobre la importancia de saber reconocer las emociones para afrontar situaciones desfavorables para el manejo de la enfermedad. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 252 Carta descriptiva de la tercera sesión: “Prevención de comorbilidades diabéticas” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Las enfermedade s comúnmente asociadas a la Diabetes Mellitus Tipo 2 y la autoeficacia. Informar a los participantes de cuáles son las enfermedades más comunes en la Diabetes Mellitus Tipo 2, así como plantear que la percepción de autoeficacia puede disponernos a cuidar nuestra salud. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exponer sobre las comorbilidades diabéticas más comunes: Enfermedades cardiovasculares, dislipidemias, sobrepeso, obesidad e hipertensión. 2.2 Exponer sobre cómo la autoeficacia puede facilitar la disposición de realizar las conductas de autocuidado. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante las tareas entregadas en la sesión pasada, identificar la forma en que interactúan los participantes ante situaciones desfavorables durante el manejo de la diabetes. 3.2 Discutir si los estilos interactivos empleados son adecuados para la adherencia al tratamiento. Manejo de contingencias (Pérez, 1998). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Fomentar la conservación de estilos interactivos adecuados para la prevención de comorbilidades diabéticas. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 253 Carta descriptiva de la cuarta sesión: “Los pilares en la prevención de complicaciones diabéticas” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Complicaciones diabéticas y manejo de la enfermedad. Dar a conocer las complicaciones de la diabetes, así como los puntos clave para el adecuado manejo de la enfermedad 1. Introducción 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes 2.1 Exposición sobre las complicaciones diabéticas. 2.2 Exponer sobre cómo llevar a cabo un adecuado manejo de la enfermedad mediante la alimentación, ejercicio, toma de medicamentos y automonitoreo. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831) 20 minutos. 3. Procedimient o del modelo ACC. 3.1 Mediante las tareas entregadas en la sesión pasada, identificar las situaciones que impiden a los participantes llevar un adecuado manejo de la enfermedad. 3.2 Proponer grupalmente estrategias para afrontar las situaciones identificadas sin tener que afectar la adherencia al tratamiento. Manejo de contingencias (Pérez, 1998) Solución de problemas (Nezu y Nezu, 1998). 20 minutos. 4. Cierre. 4.1 Plantear estilos interactivos adecuados para el manejo de la diabetes y proponer alternativas para los posibles obstáculos en su implementación. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 254 Carta descriptiva de la quinta sesión: “Ver bien y pisar firme para cuidar mi salud” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Cuidados de ojos y de pies en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. Dar a conocer las afectaciones que pueden ocurrir en ojos y pies debido al mal control de la Diabetes Mellitus Tipo 2, y cómo identificar los daños. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exposición sobre los daños oculares debido al mal control de la DMT2, cómo identificar las afectaciones y sus cuidados. 2.2 Exposición sobre el pie diabético y sus cuidados. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimient o del modelo ACC. 3.1 Mediante ensayos conductual, incentivar que los participantes hagan demostraciones sobre cómo cuidar sus pies y ojos. 3.2 Mediante el registro asignado en la sesión pasada, identificar las situaciones y circunstancias que impidan a los participantes un adecuado cuidado de pies y ojos. Ensayo conductual (Caballo, 1998). Manejo de contingencias (Pérez, 1998). Solución de problemas (Nezu y Nezu, 1998). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Discutir grupalmente sobre posibles obstáculos para llevar a cabo el cuidado de pies y ojos, y proponer posibles soluciones. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 255 Carta descriptiva de la sexta sesión: “Sonriéndole a una dulce salud” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Salud bucal y sexual en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. Dar a conocer las afectaciones bucales que pueden ocurrir y las repercusiones en la salud sexual en personas con Diabetes Mellitus Tipo 2. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exposición sobre afectaciones bucales comunes debido al mal control de la DMT2, cómo identificarlas y sus cuidados. 2.2 Exposición sobre las repercusiones en la salud sexual debido al mal manejo de la enfermedad. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante manejo de contingencias, incentivar a los participantes que relaten la forma en que llevan a cabo su cuidado bucal. 3.2 Mediante el registro asignado en la sesión pasada, identificar las situaciones y circunstancias que impidan la realización de un adecuado cuidado bucal y sexual. Manejo de contingencias (Pérez, 1998). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Mediante ejemplos ficticios, discutir sobre alternativas para afrontar los obstáculos para el cuidado bucal y sexual. 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Solución de problemas (Nezu y Nezu, 1998). Discusión (López, 2010). 10 minutos. 256 Carta descriptiva de la séptima sesión: “Conociendo mis aliados” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Redes de apoyo social. Dar a conocer la utilidad de las redes sociales para encontrar el apoyo necesario para llevar a cabo un buen manejo de la enfermedad. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exposición sobre las redes de apoyo social y su efecto en el manejo de la DMT2. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante el registro proporcionado en la sesión anterior, identificar la función que realizan las personas cercanas a los participantes en el fomento/entorpecimiento de la adherencia al tratamiento. 3.2 Realizar la técnica DESC como estrategia para modificar las conductas de las personas cercanas a los participantes en beneficio de la adherencia al tratamiento. DESC (Rodríguez et al., 2022). 20-40 minutos. 4. Cierre 4.1 Discutir posibles inconvenientes que puedan surgir a raíz de la técnica DESC y sus posibles alternativas 4.2 Asignación de tareas para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 257 Carta descriptiva de la octava sesión: “Cuidando a los míos” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo Conductas saludables en tiempos de la nueva normalidad. Que los participantes conozcan estrategias adecuadas para fomentar conductas adecuadas en su entorno familiar y social cercano para el cuidado de la salud, considerando la nueva normalidad. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exposición sobre la relación entre COVID- 19 y DMT2, y las conductas de autocuidado. 2.2 Exposición sobre la promoción de conductas saludables en la familia para la prevención de DMT2. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831) 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante el registro presentado la sesión anterior, indagar si en el pasado los participantes han logrado establecer conductas saludables en sus familiares o conocidos, y cómo lo hicieron. 3.2 Presentar el manejo de contingencias como una estrategia para promover las conductas de autocuidado en las personas cercanas a los participantes. Manejo de contingencias (Pérez, 1998). 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Discutir grupalmente estrategias que puedan incorporarse al manejo de contingencias, así como anticipar posibles obstáculos para su implementación. 4.2 Asignación del registro para la próxima sesión. Discusión (López, 2010). 10 minutos. 258 Carta descriptiva de la novena sesión: “Hablando claro de mi salud” Tema Objetivo Actividades Procedimiento Técnica Materiales Tiempo La comunicación del participante con su equipo de salud. Que los participantes conozcan las estrategias necesarias para mejorar su comunicación con el equipo de salud. 1. Introducción. 1.1 Retroalimentación general de la sesión pasada. 1.2 Breve plática sobre los contenidos de la sesión actual. Computadora. Teléfono inteligente. 10 minutos. 2. Educación sobre diabetes. 2.1 Exposición sobre los distintos modelos de la relación médico- paciente. 2.2 Exposición sobre la diferentes actitudes presentes durante la consulta médica. Psicoeducación (Wessler, 1998, p. 831). 20 minutos. 3. Procedimiento del modelo ACC. 3.1 Mediante el registro presentado la sesión anterior, identificar las áreas de comunicación entre médico-paciente que presenten mayores dificultades. 3.2 Mediante modelamientos y ensayos conductuales se buscará mejorar la precisión con que los participantes realizan el reporte de su salud al equipo médico. Modelamiento. Ensayos conductuales. 20-40 minutos. 4. Cierre. 4.1 Se hablará brevemente de la técnica DESC a manera de recordatorio como una estrategia adecuada para mejorar la comunicación con el equipo de salud. 4.2 Recordatorio de que la próxima sesión será el cierre. Discusión (López, 2010). 10 minutos. Referencias Caballo, V. (1998). Entrenamiento en habilidades sociales. En V. E. Caballo (comp.). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 403 - 443). Siglo Veintiuno de España Editores, S.A. 416. López, I. (2010). El grupo de discusión como estrategia metodológica de investigación: Aplicación a un caso. Edetania, 38, 147-156. Nezu, A, & Nezu, C. (1998). Entrenamiento en solución de problemas. En V. E. Caballo (comp.). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 527 – 553). Siglo Veintiuno de España Editores, S.A. 259 Pérez, V. (1998). Un caso específico de manejo conductual en el contexto familiar. Revista Electrónica de Psicología Iztacala, 1(1). www.revistas.unam.mx/index.php/repi/article/view/22849/21573. Rodríguez, M., Rentería, A., Rodríguez, N, & Rosales, A. (2022). Adherencia a la dieta en pacientes con diabetes tipo II: Estrategias psicológicas. Editorial LEED. Wessler, R. (1998). Terapia de grupo cognitivo conductual. En V. E. Caballo (comp.). Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta (pp. 819 - 841). Siglo Veintiuno de España Editores, S.A. 260 Anexo 4. Esquema general de la intervención Primera sesión l.llnclu.ciones 1.2 Propensiones Estrategias de intervención • Psicoooucación • Manejo de contingencias • Discusión Segunda sesión 2.1 Lugares 2.2 Objetos 2.3 Estado de ánimo Estrategias de interrención • Psicocducacióu • Solución de problenrns • Discusión Tercera sesión 3.1 Estilos interacti,-os 3.2 Hábitos 3.3 TOldencias Estrategias de intervención • Psicoeducación • Alrtocontrol • Discusión Esquema de intervención mediante el modelo de Análisis Contingencial de la Conducta A. Alteración disposicional Definición Factores que probabilizan funciones especificas dado que fungen como facilitadores o interferentes en la interacción. 1 Sesiones l. Creencias erróneas 2. Estado onociml1ll 3. Autoeficacia y comorbilidades diabéticas Cuarta sesión 4.1 Estado de .úmo 4.2 Sih.ciones 4.3 Personas / Estrategias de inteITención • Psicoeducación • Solución de problonas • Discusión B. Alteración de la propia conducta 1 Definición Alteración de la conducta en tinninos de su funciful o en tinninos de adquisición, precisión o regulación. Sesiones 4. Complicaciones diabéticas 5. Autocuidado de pies y ojos 6. Salud bl Z 100 75 Participante 4 2 3 72 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanal 150 ~---------------------' - Niveles glucémicos - Media - Tendencia 130 u '" E o .~110 E 'ID u o 00 ID .2: 90 Z Participante 5 B7 70L-__ --__ --__ --__ --__ --__ --__ --__ --__ --__ - 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanal 272 - Niveles glucémicos - Media - Tendencia - Niveles glucémicos - Media - Tendencia 250 D ~200 o .~ E ·ID g 150 ¡¡¡, ID .~ Z 100 50 2 3 120 Participante 10 D 00 110 E o .~ E '~ 100 o ¡;¡, ID .~ Z 90 80 81 1 2 3 72 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanal 4 5 9 10 Medición semanal 273 240 ",,210 "O ,------------, 00 Un •• -- Niveles glucémicos -- Media -- Tendencia E o " E 180 ' ü - Tendencia :;¡ 90 'OÍ) Cl> .2! z 80 70 120 "O ,-_______ -, ~ 110 Un ... o - Niveles glucémicos u - Media - Tendencia '-------------' E ' ~ 100 :;¡ 'OÍ) " .2! z 90 80 2 3 Participante I@ 82 2 3 11121 11141 11091 71 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanal 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanal 277 200 Participante 20 175 " ,-------------, ~ ~. - Niveles glucémicos 8 150 - Media , ~ " - Tendencia :;¡ L-_______ --' :§125 O) .2 z 100 97 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Medición semanaL 110 articipante 21 100 @Q) ~ @ID @ID :=- " ;;¡, E -- Niveles glucémicos o 90 " - Media E ,O) " - Tendencia .3 "" 80 Q) .2 z 70 2 3 456 7 8 9 10 Medición semanal 278 260 ~ I ---------- ~~~~~ ------ ~ - Niveles glucémicos - Media - Tendencia 200 187 2 3 456 7 8 9 10 Medición semanal 279 250 u ~ _____________ w E '0"200 -- Niveles glucémicos S¿ -- Media E '" u -- Tendencia :l ~ ____________ ~ oo al 150 .~ Z r-----------------~ ~ ~ E -- Niveles glucémicos o u 100 200 -- Media ·E 150 -- Tendencia 'ID u , 00 ID .~ Z 100 Participante 24 4 2 3 articipante 25 77 2 3 29 187 187 99 4 5 6 7 , 9 10 Medición semanal 4 5 G 7 , 9 10 Medición semanaL 280 180 =- 150 ,-----------------, ~ ~ E - Niveles glucémicos o - Media .§ 120 - Tendencia 'ID o "--------~ ~ ID .~ 90 Z =- 120 ,----------------, ~ ~ E - Niveles glucémicos - Media - Tendencia o o ·E 100 'ID o "--------~ ~ ID .2 Z 80 mrticipante 26 2 3 108 Medición semanaL 4 5 6 7 Medición semanal 1 -1 10 281 130 =- 120 ~ ~-----~E - Niveles glucémicos O 110 O E 'ID - Media o , - Tendenc ia 00100 '---------~ ID .2 Z u ,.----------,'" ~ E - Niveles glucémicos o " 90 200 - Media E 150 'ID - Tendenc ia o , L-______ ~oo ID .2 Z 100 - 1 Participante 28 Medición semanaL ----_._-- 151 72 2 3 4 5 6 7 , 9 10 Medición semanal