1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD PETROLEOS MEXICANOS DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA A INVESTIGACIÓN EFECTOS DE ABLACIÓN DE ISTMO CAVOTRICUSPIDEO SOBRE FUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA, FUNCIÓN DIASTÓLICA Y DIÁMETROS INTRACAVITARIOS EN PERSONAS CON FLUTTER AURICULAR. TESIS QUE PARA OBETENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA CLINICA PRESENTA: DR. RODRIGO SORIA RODRIGUEZ TUTOR: DR. LUIS RAUL CANO DEL VAL MERAZ ASESORES: DR. LUIS RAUL CANO DEL VAL MERAZ CIUDAD DE MÉXICO, JUNIO 2023 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 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CONCLUSIONES.…………………………………………………….….….32 XII. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………33 XIII. CRONOGRAMA……………………………………………………………...35 XIV. RECURSOS…………………………………………………………………..35 4 1. RESUMEN Los estudios electrofisiológicos invasivos han cambiado la perspectiva clínica de los pacientes con aleteo auricular. El conocimiento de la estructura del circuito de flutter típico ha permitido desarrollar técnicas de ablación con catéter que eliminan recidivas en más del 90% de los casos. También ha cambiado el concepto global de las taquicardias auriculares, lo que ha hecho obsoletas las clasificaciones por electrocardiograma. La persistencia de esta taquicardia por macrorreentrada está estrechamente relacionada con la dilatación de cavidades, así como en caso de una larga duración se asocia a disfunción ventricular izquierda, por lo que valorar la regresión de estos cambios con un método más accesible en los sistemas de salud (como lo es la ecocardiografía) nos permitirá realizar un mayor seguimiento y más precisión en cuanto a objetivos de la ablación. El presente estudio pretende describir los cambios ocasionados por la ablación sobre la geometría cardiaca, función sistólica y diastólica ventricular izquierda por ecocardiografía. 5 2. MARCO TEÓRICO Y ANTECEDENTES Introducción La ablación del istmo cavotricuspídeo es un tratamiento importante en el aleteo auricular, que es un tipo de arritmia similar a la fibrilación auricular, pero con una tasa de latidos auriculares más regular y rápida. Al igual que en la fibrilación auricular, en algunos pacientes con aleteo auricular, se ha encontrado que las señales eléctricas anormales se originan en el istmo cavotricuspídeo. Por lo tanto, la ablación del istmo cavotricuspídeo también puede interrumpir esta vía eléctrica anormal y reducir la probabilidad de que se produzca el aleteo auricular. Es importante destacar que la ablación del istmo cavotricuspídeo no siempre es la opción de tratamiento recomendada para todos los pacientes con aleteo auricular. Los tratamientos varían según las características de cada paciente, la frecuencia y duración de los episodios de aleteo auricular, y otros factores. Es importante aclarar que la función cardiaca, sobre todo la función diastólica se ve afectada principalmente por este tipo de arritmias por lo que el beneficio de su resolución impacta a diferentes niveles (tanto en estructura como en función). El objetivo del presente trabajo es comparar las diferentes variables adquiridas durante una valoración ecocardiográfica previa al procedimiento en relación con los resultados a 3 meses una vez realizado el procedimiento, tomando en cuenta éxito del procedimiento y ritmo actual. Dentro de las variables a analizar encontramos determinaciones morfológicas/geométricas del corazón, evaluación de la función sistólica y diastólica del corazón. Definición El término aleteo describe un patrón electrocardiográfico de taquicardia auricular ≥ 240/min, con una forma de onda continua uniforme y regular, que contrasta con las ondas P separadas por líneas isoeléctricas características de la taquicardia auricular, con una frecuencia < 240/min(1). La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común en la práctica clínica. Los pacientes tienen un mayor riesgo de muerte, insuficiencia cardíaca, hospitalización y eventos tromboembólicos(2). Epidemiologia Se estima que el aleto auricular por si solo, sin eventos predisponentes que sean identificables ni comorbilidades preexistentes crónicas se observó en 3 de 181 pacientes (3). La incidencia aumentó notablemente con la edad, desde 5 por 100 000 años-persona menores de 50 años 6 hasta 587 por 100 000 años-persona mayores de 80 años, con tasa del 8 % en otra serie de 380 niños y adultos jóvenes en un estudio anterior (4). Un estudio transversal conocido como ATRIA (AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation, por sus siglas en inglés), que involucró a casi 1,9 millones de participantes afiliados a una organización de cuidado de la salud en los Estados Unidos, demostró una relación entre la edad y la prevalencia de fibrilación auricular (FA)(5). En general, la prevalencia de FA fue del 1%, siendo el 70% de los casos en personas mayores de 65 años y el 45% en personas mayores de 75 años; la prevalencia de FA osciló del 0,1% en adultos menores de 55 años al 9% en aquellos mayores de 80 años. Más recientemente, otro estudio llamado STROKESTOP (Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation, por sus siglas en inglés), que se realizó en Suecia y se centró en una población de 75 a 76 años en el año 2011, encontró una prevalencia de FA del 12%(6). Además, el estudio Rotterdam, de cohorte prospectivo en Europa con 6.808 participantes mayores de 55 años mostró patrones similares, con una prevalencia de FA del 5,5%, oscilando entre el 0,7% en adultos de 55 a 59 años y el 17,8% en aquellos mayores de 85 años(7). Un estudio de seguimiento a largo plazo de reclutas masculinos de la Fuerza Aérea (con 3,983 participantes) durante 44 años encontró que el 7.5% de los participantes desarrollaron fibrilación auricular, con lo que se habla de una incidencia de FA que aumenta significativamente con la edad avanzada, pasando de 0.5 por 1000 años-persona antes de los 50 años a 9.7 por 1000 años-persona después de los 70 años(8). Enfermedades crónicas asociadas Se tiene descrito un gran número de enfermedades crónicas que se encuentran asociadas a flutter auricular y fibrilación auricular, que va desde la hipertensión arterial sistémica, enfermedad arterial coronaria, valvular cardiaca, falla cardiaca, cardiomiopatía hipertrófica, enfermedades congénitas, enfermedad tromboembólica venosa, apnea obstructiva del sueño, obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica, tiroidopatías, y un gran etcétera. Debido a la alta prevalencia de hipertensión en la población general, la cardiopatía hipertensiva es la causa subyacente más común de fibrilación auricular, aunque el aumento de riesgo es relativamente pequeño(9). En pacientes con infarto de miocardio agudo, la FA transitoria ocurre en un 6-10 por ciento de los casos, probablemente debido a isquemia o estiramiento auriculares secundario a insuficiencia cardíaca(10). Sin embargo, la incidencia de FA es significativamente menor en pacientes con cardiopatía coronaria crónica estable (11). En relación con enfermedad valvular cardiaca, En un estudio de aproximadamente 1100 pacientes con cardiopatía reumática, la prevalencia varió según el tipo de valvulopatía: 7 estenosis mitral, insuficiencia mitral y regurgitación tricúspide (70%), doble lesión mitral (52%), estenosis mitral aislada (29%), e insuficiencia mitral aislada (16%)(12). En un estudio realizado en el 2020 con 188 pacientes que padecían fibrilación auricular y no habían sido diagnosticados previamente con apnea del sueño, se programó una ablación de FA; se les realizó una prueba de apnea del sueño en el hogar y se descubrió que 155 de ellos (82,4%) tenían apnea del sueño, de los cuales el 82% presentaba un componente obstructivo predominante, de los 155 pacientes, el 23,2% tenía apnea del sueño grave, el 32,9% moderada y el 43,8% leve. En un 85,9% de los pacientes con apnea del sueño moderada o grave se les prescribió terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias(13). Clasificación y diagnóstico Se clasifica en dos tipos, flutter atrial típico y atípico. El término "aleteo auricular típico" se refiere a un circuito de reentrada en la aurícula que atraviesa una región llamada istmo cavo- tricúspide. Si este istmo está involucrado, se considera que el aleteo auricular es "típico" o dependiente del istmo cavo-tricúspide. El circuito suele ser una rotación en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la válvula tricúspide y produce un patrón en forma de diente de sierra en las derivaciones inferiores del electrocardiograma (ECG). Si el circuito es en el sentido de las agujas del reloj, se denomina aleteo "inverso" y produce ondas de aleteo positivas en las derivaciones inferiores del ECG. Los pacientes pueden tener ambos circuitos en diferentes momentos. La característica distintiva del ECG del aleteo auricular típico es la discordancia en la dirección de la onda de aleteo entre las derivaciones inferiores y la derivación V1. Estas características del ECG pueden ser menos fiables después de la ablación o cirugía auricular. Si el istmo cavotricuspídeo no está involucrado en el mecanismo subyacente, se denomina aleteo auricular "atípico". Este tipo de aleteo puede afectar cualquier región de la aurícula derecha o izquierda, alrededor de áreas de tejido cicatricial debido a una enfermedad cardíaca intrínseca o tejido cicatricial quirúrgico/extirpado. Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas típicas incluyen palpitaciones, fatiga, aturdimiento y/o falta de aire leve. Los problemas menos comunes incluyen disnea significativa, angina, hipotensión, ansiedad, presíncope o, con poca frecuencia, síncope. Estos síntomas son en gran parte atribuibles a la frecuencia cardíaca rápida y a estados comórbidos. Para pacientes con aleteo auricular en el momento del electrocardiograma, generalmente muestra una frecuencia auricular de alrededor de 300 latidos por minuto (rango 240 a 340). Las ondas P típicas están ausentes y la actividad auricular se observa como un patrón en diente de sierra (también llamado ondas F) en las derivaciones II, III y aVF. 8 Tratamiento A grandes rasgos el tratamiento del aleteo auricular incluye cuatro situaciones a considerar en el manejo: Control de frecuencia ventricular. Reversión a ritmo sinusal normal. Mantenimiento del ritmo sinusal normal Prevención de embolización sistémica. En este caso tomaremos especial atención en la reversión a ritmo sinusal normal y mantenimiento de dicho ritmo, y debido a la alta tasa de recurrencia del aleteo auricular en pacientes sin causa corregible, y debido a su alta tasa de éxito con baja tasa de complicaciones, el tratamiento definitivo con ablación con catéter de radiofrecuencia es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes. Es difícil establecer la tasa de recurrencia del aleteo auricular porque los datos publicados a menudo combinan la información sobre el aleteo y la fibrilación auricular. Sin embargo, se sabe que la tasa de recurrencia es considerable. Por ejemplo, un estudio siguió a 50 pacientes con aleteo auricular crónico durante un promedio de 3,5 años después de la cardioversión sin administrar fármacos antiarrítmicos profilácticos, el ritmo sinusal se mantuvo en el 53% y 42% de los pacientes a los seis meses y cinco años, respectivamente(14). En otro estudio que involucró a 59 pacientes con aleteo auricular solitario, se encontró que el 75% desarrolló aleteo auricular recurrente o crónico(15). El objetivo preferido para la ablación del aleteo auricular típico es el istmo cavotricuspídeo, ya que es la ruta obligada para el circuito común en sentido contrario a las agujas del reloj y el circuito menos común en el sentido de las agujas del reloj. Un metaanálisis de 21 estudios encontró que la tasa de éxito de la ablación para un solo procedimiento fue del 91,7% y para múltiples procedimientos fue del 97,0%(16). En un análisis combinado de 48 estudios realizados entre 1996 y 2015, que evaluaron a pacientes sometidos a ablación con catéter para tratar el aleteo auricular típico y que fueron seguidos durante un promedio de 2.5 años, se encontró que aquellos que no tenían antecedentes de fibrilación auricular presentaron una tasa del 23% de nuevo diagnóstico de fibrilación auricular. Por otro lado, se observó que aquellos con antecedentes de fibrilación auricular paroxística que se sometieron a ablación de aleteo auricular tuvieron una tasa de recurrencia mucho más alta del 52%, lo que destaca la importancia de una evaluación individualizada del riesgo para la anticoagulación a largo plazo(17). 9 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La ablación del istmo cavotricuspídeo es un tratamiento importante en el aleteo auricular, que es un tipo de arritmia similar a la fibrilación auricular, pero con una tasa de latidos auriculares más regular y rápida. Al igual que en la fibrilación auricular, en algunos pacientes con aleteo auricular, se ha encontrado que las señales eléctricas anormales se originan en el istmo cavotricuspídeo. Por lo tanto, la ablación del istmo cavotricuspídeo también puede interrumpir esta vía eléctrica anormal y reducir la probabilidad de que se produzca el aleteo auricular. Es importante destacar que la ablación del istmo cavotricuspídeo no siempre es la opción de tratamiento recomendada para todos los pacientes con aleteo auricular. Los tratamientos varían según las características de cada paciente, la frecuencia y duración de los episodios de aleteo auricular, y otros factores. Es importante aclarar que la función cardiaca, sobre todo la función diastólica se ve afectada principalmente por este tipo de arritmias por lo que el beneficio de su resolución impacta a diferentes niveles (tanto en estructura como en función).. Pregunta de investigación ¿Cuáles son los efectos de la ablación del istmo cavotricuspídeo sobre la función ventricular izquierda, función diastólica y diámetros intracavitarios en personas con flutter auricular atendidas en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex? 10 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo general Describir si existen cambios significativos en la función sistólica ventricular izquierda, función diastólica y diámetros intracavitario tras la ablación del istmo cavotricuspídeo en personas con flutter auricular. 4.2 Objetivos específicos Describir las características demográficas y clínicas de los pacientes sometidos a ablación del istmo cavotricuspídeo con flutter auricular. Describir las características estructurales, función sistólica ventricular izquierda y función diastólica por ecocardiograma transtorácico de personas que serán sometidas a ablación del istmo cavotricuspídeo. Evaluar el éxito de la ablación del istmo cavotricuspídeo en personas con flutter auricular a 6 meses del procedimiento. Describir las características estructurales, función sistólica ventricular izquierda y función diastólica por ecocardiograma transtorácico a 6 meses de personas que fueron sometidas a ablación del istmo cavotricuspídeo. 11 5. HIPÓTESIS La ablación del istmo cavotricuspídeo realizada a personas con flutter auricular modifica las características determinadas por ecocardiografía transtorácica de la función sistólica ventricular izquierda, función diastólica y diámetros intracavitarios, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex. Hipótesis nula La ablación del istmo cavotricuspídeo realizada a personas con flutter auricular no modifica las características determinadas por ecocardiografía transtorácica de la función sistólica ventricular izquierda, función diastólica y diámetros intracavitarios, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad Pemex. Hipótesis alterna No aplica. 12 6. METODOLOGÍA 6.1 DISEÑO DEL ESTUDIO TIPO DE INVESTIGACION. Observacional TIPO DE ESTUDIO. Casos y controles OTRO: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO. a) Por temporalidad del estudio: TRANSVERSAL b) Por la participación del investigador: ANALITICO c) Por la lectura de los datos: RETROSPECTIVO d) Por el análisis de datos: DESCRIPTIVO E INFERENCIAL 6.2 UNIVERSO DE ESTUDIO UNIVERSO: Derechohabientes del sistema de salud de Petróleos Mexicanos con registro en expediente electrónico de Petróleos Mexicanos. UNIDADES DE OBSERVACIÓN: Personas en quienes se realizó ablación del istmo cavotricuspídeo por flutter auricular, en sala de hemodinamia del Hospital Central Sur de Alta Especialidad. TIPO DE MUESTREO: No probabilístico, por conveniencia. TAMAÑO DE MUESTRA: A disponibilidad. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, NO INCLUSIÓN Y ELIMINACIÓN Criterios de Inclusión. Personas mayores de 18 años sometidos a ablación del istmo cavotricuspídeo por flutter auricular en Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex desde enero de 2022 a enero de 2023. Criterios de exclusión. Sin criterios de exclusión. Criterios de eliminación. o Personas que no pudieran completar el seguimiento a seis meses. 6.3 VARIABLES DE ESTUDIO Variables independientes 13 Variable Definición operacional Tipo de variable/Escala Escala de Medición. Edad Tiempo que ha vivido una persona u otro ser vivo desde su nacimiento representado en años cumplidos al inicio de seguimiento. Cuantitativa, discreta. Intervalo en años cumplidos Años. Sexo Condición orgánica que distingue a un individuo como Femenino / Masculino. Cualitativa, Nominal. Dicotómica. Masculino / Femenino Índice de masa corporal Resultado de la ecuación: Peso/ talla, elevado al cuadrado. Cuantitativa, discreta. Intervalo en kilogramos por metro cuadrado. Kg/m2 Hipertensión arterial sistémica Diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica referido en interrogatorio o en notas previas. Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia Apnea obstructiva del sueño Diagnóstico previo de síndrome de apnea obstructiva del sueño con apoyo de polisomnografía. Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia Diabetes mellitus Grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, con cifras de glucosa en ayuno >126 mg/dL, hemoglobina glucosilada >6.5%, estudio de tolerancia oral a la glucosa con glucemia >200 mg/dL a las 2 horas de una carga de glucosa de 75 g, o glucemia al azar >200 mg/dL en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia. Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia Cardiomiopatía hipertrófica Se refiere a la persona con diagnóstico de alguna de las modalidades de cardiomiopatías hipertróficas, referido por el paciente o en expediente. Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia Insuficiencia cardiaca Enfermedad heterogénea en la que el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo, debido a alteraciones estructurales, a anomalías funcionales o a una sobrecarga por encima de su capacidad. Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia SIVd pre Se refiere a la medición en milímetros del septum interventricular en diástole obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico previo a la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cualitativa, discreta. milímetros DVId pre Se refiere a la medición en milímetros de la distancia entre septum interventricular y la pared posterior durante Cualitativa, discreta. Milímetros 14 la diástole, obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico previo a la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. PPd pre Se refiere a la medición en milímetros de la distancia de la pared posterior durante la diástole, obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico previo a la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cualitativa, discreta. Milímetros FEVI pre Fracción de eyección del ventrículo izquierdo reportada en estudio de ecocardiograma transtorácico previo a la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta % Onda E pre Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre la apertura de las valvas de la válvula mitral durante la fase de llenado rápido de la diástole, previo a la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s Onda A pre Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre la apertura de las valvas de la válvula mitral durante la fase de auricular de la diástole previo a la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s Onda E prima pre Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre un filtro tisular en la zona lateral del ventrículo izquierdo cerca de a válvula mitral durante la fase de llenado rápido de la diástole previo a la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s LAVI pre Se refiere al volumen auricular izquierdo determinado mediante planimetría de área de la aurícula izquierda en mL obtenido con ecocardiograma transtorácico en cuatro cámaras, previo a la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. mL SIVd post Se refiere a la medición en milímetros del septum interventricular en diástole obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico a 6 meses de la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cualitativa, discreta. milímetros DVId post Se refiere a la medición en milímetros de la distancia entre septum interventricular y la pared posterior durante la diástole, obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico a 6 meses de la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cualitativa, discreta. Milímetros PPd post Se refiere a la medición en milímetros de la distancia de la pared posterior durante la diástole, obtenido en eje paraesternal largo por ecocardiograma transtorácico a 6 Cualitativa, discreta. Milímetros 15 meses la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. FEVI post Fracción de eyección del ventrículo izquierdo reportada en estudio de ecocardiograma transtorácico a 6 meses la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta % Onda E post Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre la apertura de las valvas de la válvula mitral durante la fase de llenado rápido de la diástole, a 6 meses de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s Onda A post Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre la apertura de las valvas de la válvula mitral durante la fase de auricular de la diástole a 6 meses la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s Onda E prima post Se refiere a la medición obtenida en ecocardiograma transtorácico en ventana de cuatro cámaras al realizar Doppler pulsado sobre un filtro tisular en la zona lateral del ventrículo izquierdo cerca de a válvula mitral durante la fase de llenado rápido de la diástole, a 6 meses la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. cm/s LAVI post Se refiere al volumen auricular izquierdo determinado mediante planimetría de área de la aurícula izquierda en mL obtenido con ecocardiograma transtorácico en cuatro cámaras, a 6 meses la realización de la ablación del istmo cavotricuspídeo. Cuantitativa, discreta. mL Variables dependientes. Variable Descripción Tipo de variable/Escala Escala de Medición. Éxito de ablación Se refiere a documentar ausencia de eventos de aleteo auricular a 6 meses de la ablación Cualitativa, nominal, dicotómica. 1= Presencia 0= Ausencia 6.4 RECOLECCIÓN DE DATOS Los datos serán recolectados de los expedientes electrónico de las personas a las que se le realizó una ablación del istmo cavotricuspídeo, todos ellos cuentan con ecocardiograma transtorácico basal y durante el seguimiento a 6 meses cuentan con ecocardiograma transtorácico a 6 meses. Las ablaciones se realizaron durante el periodo de enero de 2022 a su revaloración en abril de 2023. 16 Se utilizará formulario de captura de datos y posteriormente se pasarán una base de datos digital, la cual permanecerá bajo confidencialidad y resguardo del investigador responsable. 17 7. CONSIDERACIONES ÉTICAS El estudio será evaluado por los Comités de Investigación y Ética del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. En todos los casos se garantizará la confidencialidad del paciente y de los datos obtenidos ya que los documentos de la investigación serán conservados en una base de datos en con contraseña la cual se encuentra en el departamento de Cardiología y a la cual solo tendrán acceso el médico asesor de tesis (Dr. Luis Raúl Cano del Val Meráz) y el tesista (Dr. Rodrigo Soria Rodríguez). Esta información será resguardada por un periodo mínimo de 10 años y podrá ser usada para otros estudios de investigación previa autorización por el médico de base. No existe un beneficio inmediato para el paciente ni pago o compensación económica. Los datos obtenidos solo se utilizarán con fines de investigación y no se lucrará con ellos. No existe conflicto de interés por parte de los investigadores. Se seguirán los lineamientos de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial (Helsinki, 1964), con última actualización en la 64ª Asamblea General, Fortaleza (Brasil 2013) donde debe prevalecer el bienestar individual de los sujetos sometidos a estudio, por sobre los intereses de la ciencia y de la comunidad. Se seguirán los lineamientos y la norma de la Ley General de Salud en Materia de Investigación y las buenas prácticas clínicas. Así como de acuerdo con los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004-SSA3-2012), la Norma Oficial Mexicana NOM 012-SSA3- 2012, que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, titulo segundo, capítulo I, articulo 16. Este estudio se llevará a cabo con la estricta observación de los principios científicos reconocidos y respeto a las personas manejando de forma anónima y confidencial los datos obtenidos. En relación con el procedimiento de ablación del istmo cavotricuspídeo, se realizó bajo estándares decididos por el médico tratante y realizándose el respectivo consentimiento bajo información. Al ser una investigación sin riesgo, como lo menciona en el punto 11,3, la carta de Consentimiento Informado no será un requisito para solicitar la autorización del protocolo de investigación. 18 8. PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Los datos se colectarán en el programa Excel. El análisis estadístico se realizará en el software estadístico GraphPad Prims Version 8.0.2 y mediante la plataforma Rstudio. Para las variables categóricas y dicotómicas se mostrarán como frecuencias y porcentajes. Para el análisis descriptivo se analizó la distribución de las variables continuas con la prueba de Shapiro-Wilks (por tratarse de menos de 50 datos), se aceptará una distribución normal de datos si p > 0.05 y no si es menor. Los datos de las variables con distribución normal se presentarán como media y desviación estándar; y los de distribución no normal con mediana y rangos intercuartílicos. Se definirá la distribución de datos de acuerdo con cambios de la geometría ventricular izquierda, y diferentes determinaciones de función sistólica y diastólica en los momentos previos y posteriores a la ablación. Se utilizará la prueba t de student para variables continuas y dicotómicas Chi cuadrada si existen diferencias entre ellos, se tomará como distribución diferente significativa p < 0.05. 19 9. RESULTADOS Se realizó un total 12 ablaciones del istmo cavotricuspídeo del periodo de tiempo del 01 de enero de 2022 al 01 de enero de 2023, de las cuales dos pacientes debieron retirarse del protocolo al no contar con estudio a 6 meses de ecocardiografía transtorácica (figura 1), con lo que sólo se enrolo a un total de 10 pacientes. Figura 1 Algoritmo de selección de pacientes Dentro de las características demográficas de la población el 80% de las personas eran hombres, con una edad media de 68 ±12 años, todos en rangos de sobrepeso con un índice de masa corporal promedio de 27 ± 4 kg/m², en general con poca comorbilidad, con un 30% diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, 20% síndrome de apnea obstructiva del sueño e insuficiencia cardíaca y sin otras comorbilidades relevantes (Tabla 1). Tabla 1 Características clínicas basales Sexo Femenino, n (%) Masculino, n (%) 2 (20%) 8 (80%) Edad, años 68 ± 12 Índice de masa corporal, kg/m2 27,2 ± 4 Comorbilidades Síndrome de apnea obstructiva de sueño Hipertensión arterial sistémica Diabetes mellitus Cardiomiopatía hipertrófica Insuficiencia cardiaca 2 (20%) 3 (30%) 3 (30%) 0 2 (20%) Septum interventricular Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución normal, posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre el estudio previo a la intervención y posterior, con una media de 11.4 mm para el grupo pre y 11.66 mm para el grupo post, con un valor de p = 0.8012, sin 20 demostrar diferencias significativas (tabla 2). Se realiza una gráfica de barras con error medio para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 2). Tabla 2 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba t student para SIV Shapiro-Wilk normality test data: Database$SIV W = 0.92146, p-value = 0.1372 Welch Two Sample t-test data: Database$SIV by Database$Examen t = 0.25607, df = 15.983, p-value = 0.8012 alternative hypothesis: true difference in means between group POST and group PRE is not equal to 0 95 percent confidence interval: -1.617604 2.062048 sample estimates: mean in group POST mean in group PRE 11.66667 11.44444 Figura 2 Gráfica de barras con error medio para SIV en ECOTT pre y post Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución normal (p = 0.1873), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo en estudio previo a la intervención y posterior, con una media de 50.4 mm para el grupo pre y 46.3 mm para el grupo post, con un valor de p = 0.1437, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 3). Se realiza una gráfica de barras con error medio para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 3). 21 Tabla 3 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba t student para DDVI Shapiro-Wilk normality test data: Database$DVId W = 0.9291, p-value = 0.1873 Welch Two Sample t-test data: Database$DVId by Database$Examen t = -1.5383, df = 15.824, p-value = 0.1437 alternative hypothesis: true difference in means between gr oup POST and group PRE is not equal to 0 95 percent confidence interval: -9.781570 1.559348 sample estimates: mean in group POST mean in group PRE 46.33333 50.44444 Figura 3 Gráfica de barras con error medio para DDVI en ECOTT pre y post Pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución no normal (p = 0.04363), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre la pared posterior del ventrículo izquierdo en diástole en estudio previo a la intervención y posterior, mediante un análisis con prueba de U de Mann Whitney Wilkox, con una mediana de 11 mm para el grupo pre y 10 mm para el grupo post, con un valor de p = 0.4706, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 4). Se realiza una gráfica de cajas y bigotes con rangos intercuantílicos para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 4). 22 Tabla 4. Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba U de Mann Whitney para PPd Shapiro-Wilk normality test data: Database$Ppd W = 0.8931, p-value = 0.04363 Wilcoxon rank sum test with continuity correction data: Database$Ppd by Database$Examen W = 49, p-value = 0.4706 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 Figura 4 Gráfica de cajas y bigotes de ECOTT pre u post para PPd Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución no normal (p = 0.02313), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medianas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en estudio previo a la intervención y posterior, con una mediana de 55% para el grupo pre y 60% para el grupo post, con un valor de p = 0.2861, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 5). Se realiza una gráfica de cajas y bigotes con rangos intercuantílicos para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 5). Tabla 5 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba U de Mann Whitney para FEVI Shapiro-Wilk normality test data: Database$FEVI W = 0.87687, p-value = 0.02313 Wilcoxon rank sum test with continuity correction 23 data: Database$FEVI by Database$Examen W = 53, p-value = 0.2861 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 Figura 5 Gráfica de cajas y bigotes de ECOTT pre u post para FEVI Onda E de flujo transmitral Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución normal (p = 0.0883), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medias la onda E de flujo transmitral en estudio previo a la intervención y posterior, con una media de 64 cm/s para el grupo pre y 76 cm/s para el grupo post, con un valor de p = 0.2971, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 6). Se realiza una gráfica de barras con error medio para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 6). Tabla 6 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba t student para onda E Shapiro-Wilk normality test data: Database$OE W = 0.91064, p-value = 0.0883 Welch Two Sample t-test data: Database$OE by Database$Examen t = 1.0796, df = 15.216, p-value = 0.2971 alternative hypothesis: true difference in means between group POST and g roup PRE is not equal to 0 95 percent confidence interval: -12.41769 37.97324 24 sample estimates: mean in group POST mean in group PRE 76.77778 64.00000 Figura 6 Gráfica de barras con error medio para onda E en ECOTT pre y post Onda A de flujo transmitral Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución normal (p = 0.2673), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medias la onda A de flujo transmitral en estudio previo a la intervención y posterior, con una media de 50 cm/s para el grupo pre y 70 cm/s para el grupo post, con un valor de p = 0.1394, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 7). Se realiza una gráfica de barras con error medio para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 7). Tabla 7 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba t student para onda A Shapiro-Wilk normality test data: Database$OA W = 0.93538, p-value = 0.2673 Welch Two Sample t-test data: Database$OA by Database$Examen t = 1.5615, df = 14.897, p-value = 0.1394 alternative hypothesis: true difference in means between group POST and g roup PRE is not equal to 0 95 percent confidence interval: -7.50428 48.53206 sample estimates: mean in group POST mean in group PRE 70.88889 50.37500 25 Figura 7 Gráfica de barras con error medio para onda A en ECOTT pre y post Onda E prima Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución normal (p = 0.193), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medias la onda E prima lateral en estudio previo a la intervención y posterior, con una media de 6.7 cm/s para el grupo pre y 6.3 cm/s para el grupo post, con un valor de p = 0.638, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 8). Se realiza una gráfica de barras con error medio para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 8). Tabla 8 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba t student para onda E prima Shapiro-Wilk normality test data: Database$OEP W = 0.92985, p-value = 0.193 Welch Two Sample t-test data: Database$OEP by Database$Examen t = -0.48067, df = 14.252, p-value = 0.638 alternative hypothesis: true difference in means between group POST and g roup PRE is not equal to 0 95 percent confidence interval: -2.424287 1.535399 sample estimates: mean in group POST mean in group PRE 6.333333 6.777778 26 Figura 8 Gráfica de barras con error medio para onda E prima en ECOTT pre y post Relación de onda E / A Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución no normal (p = 0.0.002259), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medianas la relación de ondas E y A en estudio previo a la intervención y posterior, con una mediana de 0.82 para el grupo pre y 0.88 para el grupo post, con un valor de p = 0.8371, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 9). Se realiza una gráfica de cajas y bigotes con rangos intercuantílicos para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 9). Tabla 9 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba U de Mann Whitney para relación E/A Shapiro-Wilk normality test data: Database$REA W = 0.79384, p-value = 0.002259 Wilcoxon rank sum exact test data: Database$REA by Database$Examen W = 34, p-value = 0.8371 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 27 Figura 9 Gráfica de cajas y bigotes de ECOTT pre u post para la relación E/A Relación de onda E / E prima Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución no normal (p = 0.0001897), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medianas la relación de ondas E y E prima en estudio previo a la intervención y posterior, con una mediana de 9.25 para el grupo pre y 10.25 para el grupo post, con un valor de p = 0.1615, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 10). Se realiza una gráfica de cajas y bigotes con rangos intercuantílicos para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 10). Tabla 10 Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba U de Mann Whitney para relación E/E' Shapiro-Wilk normality test data: Database$REE W = 0.73142, p-value = 0.0001897 Wilcoxon rank sum exact test data: Database$REE by Database$Examen W = 57, p-value = 0.1615 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 28 Figura 10 Gráfica de cajas y bigotes de ECOTT pre u post para la relación E/E' Volumen de aurícula izquierda indexado Se realizó la prueba de normalidad de la muestra con el test de Shapiro-Wilk obteniendo un resultado a favor de una distribución no normal (p = 0.006913), posteriormente se procede a determina si existen diferencias significativas entre las medianas la relación de los volúmenes auriculares en estudio previo a la intervención y posterior, con una mediana de 31 mL para el grupo pre y 32 mL para el grupo post, con un valor de p = 1, sin el poder para demostrar diferencias significativas (tabla 11). Se realiza una gráfica de cajas y bigotes con rangos intercuantílicos para esquematizar falta de diferencias entre ambas muestras (figura 11). Tabla 11Prueba de normalidad con Shapiro-Wilk y prueba U de Mann Whitney para LAVI Shapiro-Wilk normality test data: Database$LAVI W = 0.84438, p-value = 0.006913 Wilcoxon rank sum test with continuity correction data: Database$LAVI by Database$Examen W = 40, p-value = 1 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0 29 Figura 11 Gráfica de cajas y bigotes de ECOTT pre u post para la LAVI Finalmente, se muestra un resumen con lo localizado con relación a los parámetros de geometría cardiaca, función sistólica ventricular izquierda y función diastólica en el tiempo previo a procedimiento y a 6 meses posteriores a la intervención donde no encontramos diferencias significativas en ninguno de los parámetros (tabla 12). Tabla 12 Resultado de ecocardiograma transtorácico previo y posterior a procedimiento ECOTT previo ECOTT a 6 mes p SIVd, mm 11.4 11.6 0.8012 DdVI, mm 50.4 46.3 0.1437 PPd, mm 11 10 0.4706 FEVI, % 55 60 0.2861 Onda E, cm/s 64 76 0.2971 Onda A, cm/s 50 70 0.1394 Onda E prima, cm/s 6.7 6.3 0.638 30 Relación E/A 0.82 0.88 0.8371 Relación E/E’ 9.25 10.25 0.1615 LAVI, mL 31 32 1 31 10. DISCUSIONES Con base en lo encontrado en nuestros resultados comparando las mediciones ecocardiográficas pre y post ablación del istmo cavotricuspideo, no se encontró un cambio significativo tanto en las mediciones de la función diastólica, diámetros intracavitarios y función sistólica del ventrículo izquierdo. Lo cual contrasta con estudios que se han realizado con resonancia magnética en los cuales se encuentra disminución del porcentaje de fibrosis auricular posterior a la ablación del istmo cavotricuspideo. Ahora bien, aunque no se encuentren cambios significativos en relación con las medidas ecocardiográficas pre y post ablación de istmo cavotricuspideo es importante recalcar que a pesar de esa ausencia de cambios ecocardiograficos los pacientes persistieron con éxito de la ablación del istmo cavotricuspideo a 6 meses del procedimiento 32 11. CONCLUSIONES De acuerdo con lo observado en nuestra muestra de 9 personas, no existen cambios significativos en la función sistólica ventricular izquierda, función diastólica y diámetros intracavitario tras la ablación del istmo cavotricuspídeo en personas con flutter auricular. La población sometida a ablación de istmo cavotricuspídeo se trata de personas, predominantemente hombres, mayores con poca comorbilidad y con sobrepeso. El 100% de las personas evaluadas tuvieron éxito de la ablación del istmo cavotricuspídeo en personas con flutter auricular a 6 meses del procedimiento. 33 12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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CRONOGRAMA # ACTIVIDAD Mes Calendario Programado AÑO 2023 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 Obtención de la información X Procesamiento y análisis de datos X Elaboración de informe técnico final X Divulgación de resultados X 14. RECURSOS CONCEPTO NÚMERO COSTO UNITARIO (paciente, caso, muestra, encuesta, etc.) SUBTOTAL Recursos Materiales Sistema de computo personal del investigador. 1 Ya se cuenta con dicho equipo 0 Sistema de expediente electrónico del sistema de salud de petróleos mexicanos 1 Adquirido por la empresa, ya se cuenta con dicho elemento 0 Programa de análisis estadístico IBM SPSS V.22 1 Material gratuito, ya se cuenta con dicho software 0 Recursos Humanos Médico residente de cardiología 1 Salario establecido por la impresa 0 Médico Cardiólogo y Electrofisiólogo 1 Salario establecido por la impresa TOTAL 0.00 M.N. 36