UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO “MALFORMACION DE LA VENA DE GALENO. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA” TESIS DE POSTGRADO QUE PARA OBTENER EL TITULO DE : NEUROCIRUJANO PEDIÁTRICO PRESENTA: DR. JORGE ALONSO LÓPEZ MAGAÑA ASESORES: DR. FERNANDO RUEDA FRANCO DR. ALFONSO MARHX BRACHO México, D.F. 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. - Instituto Nacional de Pediatría DEPARTAMENTO DE NEUROCIRUGIA - 2010, AÑO DELA PATRIA. BICENTENARIO DEL INICIO DE INP o o - LA INDEPENDENCIA. Y CENTENARIO DELINICIODELA REVOLUCIÓN" México, D. F., a 12 de agosto de 2010. DR. PELAYO VILAR PUIG - JEFE DE LA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA UNAM PRESENTE. Por medio de la presente me permito informar a usted, que la Tesis titulada “MALFORMACIÓN DE LA VENA DE GALENO. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA”. fue realizada porel residente de Neurocirugía Pediátrica DR. JORGE ALONSO LÓPEZ MAGAÑA. Esta Tesis cubre con todos los requisitos para proceder a la Diplomación de la Especialidad. ATENTAMENTE / AZ DR. FERNANDO RUI FRANCO PROFESOR TITUI DE NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA FACULTAD DE MEDICINA UNAM DIRECTOR DE TESIS rrebto) / Insurgentes Sur No. 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C. P. 04530, México, D. F. Ó1 Tel. 10-84- 09-00 Ext. 1651 6 1269 2 3 DOCTOR JOSÉ N. REYNES MANZUR DIRECTOR DE ENSEÑANZA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DOCTOR FERNANDO RUEDA FRANCO PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE NEUROCIRUGIA PEDIATRICA TUTOR DE LA TESIS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DOCTOR ALFONSO MARHX BRACHO JEFE DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA PEDIATRICA TUTOR DE LA TESIS INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA 4 1. Datos del alumno (autor) 1. Datos del alumno Apellido paterno: Apellido materno: Nombre: Teléfono: Universidad: Facultad: Especialidad: Numero de cuenta: López Magaña Jorge Alonso 55 37 33 49 60 Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Neurocirugía Pediátrica 503036658 2. Datos del tutor 2. Datos del tutor Apellido paterno: Apellido materno: Nombre: Rueda Franco Fernando 2. Datos del tutor 2. Datos del tutor Apellido paterno: Apellido materno: Nombre: Marhx Bracho Alfonso 3. Datos de la tesis 3. Datos de la tesis Título: Número de Péginas: Año: Malformación de la vena de Galeno. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatría. 37 2011 5 Dedicado a Dios, a mis padres Dr. Jorge Arnulfo López Estrada y Juana Magaña Páez y a mis hermanos Carlos Alberto y Karen Janet 6 AGRADECIMIENTOS: A Dios por ser el motivo más fuerte y la inspiración constante. A mis padres por el apoyo incondicional y por la formación que me han dado. A mis hermanos por ser excelentes compañeros de vida y por ser mis mejores amigos. A todos mis maestros del Servicio de Neurocirugía Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría por compartir conmigo sus conocimientos. 7 INDICE 7 RESUMEN 8 INTRODUCCION 9 OBJETIVO 19 MATERIAL Y METODOS 20 RESULTADOS 24 DISCUSION 27 CONCLUSION 31 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 32 ANEXOS 37 8 RESUMEN Esta anomalía es una malformación arteriovenosa compleja que afecta la vena de Galeno y arterias cerebrales 1. La vena de Galeno, es una gran vena única formada por la unión de las dos venas cerebrales internas y por la vena basal posterior de Rosenthal, en la parte caudal de la tela coroidea del tercer ventrículo, pasa caudalmente entre el esplenio del cuerpo calloso y la glándula pineal, y se curva dorsalmente para continuar hasta su drenaje en el seno recto 2, 3. Etiopatogenia. Durante el desarrollo embrionario (cuando el embrión mide entre 20 y 40mm), las arterias y venas cerebrales se cruzan muy próximas unas de otras; las conexiones fistulosas pueden existir porque pocas capas de células separan a estos vasos y ellos son todavía simples tubos endoteliales. Las fístulas persisten gracias a un gradiente de presión arteriovenoso, y tanto el tamaño así como el número de fístulas, determinarán el eventual tamaño de la malformación de la vena de Galeno. 7, 8 Clasificación. Coroideas y Murales. Diagnóstico. Evaluación prenatal, con estudio ultrasonográfico para excluir malformaciones adicionales (destrucción de parénquima cerebral) y ecocardiografía fetal. Se sugiere estudio ultrasonográfico seriado (cada dos semanas) para determinar crecimiento de la malformación y monitorear desarrollo de hidrocefalia y falla cardíaca. En caso de diagnóstico tardío (tercerer. trimestre), debe ser valorado en conjunto por cardiología y neurocirugía pediátricas.17, 18, 19. El parto deberá realizarse en un centro especializado. En cuanto a la vía del parto, no existe suficiente información para definir una conducta específica, no obstante en caso de asociarse hidrocefalia con macrocefalia, la cesárea es la opción más adecuada. Hasta el momento no existen reportes de intervención fetal en esta patología. En caso de demostrarse deterioro cardiaco, la inducción del parto lo más tempranamente posible puede ser una opción aceptable, buscando una estabilización cardiovascular postnatal y tratamiento neuroquirúrgico de la malformación. El estudio del cariotipo no está indicado. No se reportan casos de recurrencia. El patrón hereditario parece ser de novo. El diagnóstico se hace mediante ultrasonido, tomografía computada con contraste, resonancia magnética con angioresonancia, angiografía cerebral. Hallazgos ultrasonográficos: El hallazgo típico es una imagen quística en la línea media del cerebro, cefálica y dorsal en relación al tálamo. Los vasos de drenaje se pueden apreciar extendiéndose posteriormente en dirección del seno recto. Alrededor de la masa quística central, se pueden observar áreas quísticas heterogéneas, que representan vasos sanguíneos dilatados. Con ayuda del Doppler se puede observar flujo turbulento venoso y arterial dentro del quiste, lo que es posible complementar con el Doppler de color. La apariencia de los ventrículos cerebrales, es variable. La hidrocefalia es factible de ser vista prenatalmente y parece no estar relacionada con el tamaño de la malformación. 17, 20.Tratamiento. En cuanto a la terapéutica, la mayoría de los autores preconizan la realización de terapias endovasculares agresivas para obliterar las malformaciones vasculares en los casos de recién nacidos con insuficiencia cardiaca severa. Una vez identificados estos pacientes en etapa prenatal, se prepara el equipo de terapia endovascular, se programa la cesárea y se intenta controlar médicamente la insuficiencia cardiaca. De no ser posible, se procede de inmediato a la embolización, dado que la única alternativa sería la anulación de las fístulas arteriovenosas. Los resultados, en estos casos, han sido desalentadores y varían según las series y el material de embolización utilizado.23. Por supuesto, hay que tener en cuenta el daño cerebral presente, por lo cual algunos autores preconizan el uso de la resonancia magnética para evaluar el compromiso cerebral prenatal, previo a la realización de terapias invasivas. A pesar de los avances tecnológicos en microneurocirugía, la eliminación completa de esta lesión por cirugía se ha reportado raras veces. Por otro lado, la derivación ventricular puede empeorar la hipertensión venosa cerebral y no debe emplearse antes de la eliminación de la fístula..arteriovenosa.27,28. MATERIAL Y METODOS. Diseño del estudio: Serie de casos. Población Objetivo: Todos los pacientes pediátricos con diagnóstico clínico y radiológico de malformación de la vena de Galeno. Población Elegible: Pacientes del Instituto Nacional de Pediatría (centro de referencia nacional) con diagnóstico de malformación de la vena de Galeno en el periodo de tiempo de 1990 a 2010. RESULTADOS. Características de los pacientes y presentación. Desde 1990 al 2010, 7 pacientes se diagnosticaron con Malformación de la Vena de Galeno en el Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México D.F. Dos pacientes femeninos y cinco masculinos. Un numero significativo de pacientes, 71% (cinco pacientes) fue diagnosticado durante la primer semana de vida extrauterina utilizando ultrasonido, ultrasonido Doppler y resonancia magnética así como por la presentación clínica con falla cardiaca, y los restantes 2 pacientes fueron diagnosticados a 1 y a 26 meses de edad. La presentación clínica más común en el grupo fue falla cardiaca diagnosticada durante la primera semana de vida, la cual estuvo presente en cinco pacientes.A cinco de los casos se les realizo angioresonancia, los dos restantes se diagnosticaron antes de que se contara con este recurso diagnóstico en nuestro instituto. A todos los pacientes se les dio seguimiento clínico y en los cinco casos que fue posible se realizaron angioresonancias de seguimiento para observar los cambios en la malformación de la vena de Galeno. En dos de los pacientes se documentó hemorragia subaracnoidea (tomografía computada) zonas de isquemia en dos pacientes (tomografía computada, resonancia magnética) y anormalidades difusas de parénquima en tres pacientes (tomografía computada, resonancia magnética). Se presentó hidrocefalia en cinco pacientes.Tratamiento microquirúrgico: Solo uno de los pacientes de la serie fue sometido a microneurocirugia (tipo mural) a los 8 meses de edad, se realizó obliteración de la arteria nutricia mediate clipaje de la misma y resección de la malformación de la vena de Galeno.Tratamiento endovascular. Solo dos pacientes recibieron terapia endovascular, debido a que es una opción de tratamiento relativamente de reciente incorporación en nuestro medio. DISCUSION. Describimos la experiencia de nuestro instituto que comprende siete pacientes diagnosticados con malformación de la vena de Galeno en un periodo de tiempo de 20 años. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con malformación de la vena de Galeno presentan tempranamente en la vida falla cardiaca intratable y particularmente dificultad para tratamiento de la malformación de la vena de Galeno, con unos rangos de mortalidad tan altos como el 62 % a pesar del tratamiento. En contraste la evolución de los pacientes que presentan sintomatología a mayor edad es considerablemente mejor con más del 80 % reportado como normal en algunas series. CONCLUSION. Las técnicas endovasculares contemporáneas pueden ser usadas efectivamente para tratar pacientes neonatales e infantes con malformación de la vena de Galeno. A pesar del diagnóstico temprano y el tratamiento, la evolución de la mayoría de los pacientes que durante la primera semana de vida presentan falla cardiaca médicamente intratable es pobre. En contraste, aquellos en los que la presentación es posteriormente en la vida del paciente con disfunción cardiaca mínima tienen mucho mejor pronóstico. En todos los casos, pacientes con malformación de la vena de Galeno por un equipo multidisciplinario que puede manejar y tratar el complejo grupo de problemas de salud que presentan los jóvenes pacientes con malformación de la vena de Galeno. 9 INTRODUCCION Esta anomalía es una malformación arteriovenosa compleja que afecta la vena de Galeno y arterias cerebrales 1. Anatomía. La vena de Galeno, es una gran vena única formada por la unión de las dos venas cerebrales internas y por la vena basal posterior de Rosenthal, en la parte caudal de la tela coroidea del tercer ventrículo, pasa caudalmente entre el esplenio del cuerpo calloso y la glándula pineal, y se curva dorsalmente para continuar hasta su drenaje en el seno recto 2, 3. Historia. A pesar de que esta patología fue descrita por primera vez en 1937 por Jaeger, la primera descripción anatómica precisa se realizó en 1960 por Litvak. Pero no fue hasta 1989, cuando Raybaud y colaboradores, luego de un estudio de 23 casos con malformación de la vena de Galeno, concluyeron que el saco venoso representa más probablemente la persistencia de la vena (embrionaria) mediana prosencefálica de Markowski y no de la vena de Galeno propiamente dicha. A pesar de ello, este mismo autor, consideró oportuno mantener la nomenclatura generalmente conocida de malformación aneurismatica de la vena de Galeno, siempre que las fístulas arteriovenosas se localicen por dentro de las paredes del saco venoso. Se define esta anomalía como: Fístulas arteriovenosas, situadas entre las arterias coroide y/o cuadrigeminal y por un saco venoso único en la línea media 1, 4, 5, 6. 10 Etiopatogenia. Durante el desarrollo embrionario (cuando el embrión mide entre 20 y 40mm), las arterias y venas cerebrales se cruzan muy próximas unas de otras; las conexiones fistulosas pueden existir porque pocas capas de células separan a estos vasos y ellos son todavía simples tubos endoteliales. Las fístulas persisten gracias a un gradiente de presión arteriovenoso, y tanto el tamaño así como el número de fístulas, determinarán el eventual tamaño de la malformación de la vena de Galeno. 7, 8. Desarrollo prenatal de la Malformación de la Vena de Galeno: Escasos elementos se conocen en torno a su desarrollo natural, debido a los pocos casos estudiados. El diagnóstico prenatal más temprano reportado ha sido a las 25 semanas de gestación (Ballester, 1994). La mayoría de los casos no son diagnosticados hasta el tercer trimestre y comienzan con sintomatología en el período neonatal. La fístula arteriovenosa se desarrolla intraútero, pero debido a las diferencias hemodinámicas entre las circulaciones fetal y neonatal, en muchos casos la falla cardiaca no se inicia sino hasta después del nacimiento. La baja resistencia vascular sistémica en el feto es debida a la baja resistencia placentaria, por lo que al ser removida la circulación placentaria, la resistencia vascular sistémica aumenta marcadamente. Después del nacimiento a nivel de la malformación de la vena de Galeno, continúa una baja resistencia, lo cual provoca un aumento del flujo sanguíneo a través del mismo, y un aumento del retorno venoso a las cavidades cardíacas derechas. Se desarrolla hipertensión pulmonar, como resultado del incremento del flujo sanguíneo pulmonar. Subsecuentemenete, el flujo de derecha a izquierda a nivel del atrio y el 11 ductus, favorece la hipoxemia arterial. El aumento del flujo diastólico hacia la malformación, reduce el flujo sanguíneo coronario (el cual ocurre principalmente durante la diástole). El aumento de la presión ventricular también reduce la perfusión subendocárdica, lo cual produce mayor isquemia miocárdica y exacerba la falla cardíaca. A pesar de que el flujo sanguíneo a través de la malformación debería ser menor en el feto, debido a la baja resistencia vascular sistémica, se reportan casos con falla cardíaca intraútero y como consecuencia el desarrollo de fetos hidrópicos (fundamentalmente hacia el tercer. trimestre). A su vez el estudio necrópsico de estos fetos demuestra el daño cerebral como leucomalacia periventricular y áreas difusas de microinfartos, similares a los hallazgos en iguales estudios efectuados en neonatos, lo que plantea que en ciertos casos la isquemia cerebral irreversible, ocurre incluso antes del nacimiento. 9, 10. Clasificación. Coroideas y Murales. Las coroideas representan más del 90%. En éstas, la malformación arterio-venosa se encuentra en relación con la pared anterior de la vena (embrionaria) prosencefálica de Markowski. Existen gran cantidad de fístulas arteriovenosas y se trata de neonatos con insuficiencia cardiaca intratable. El segundo tipo son las murales, que son menos frecuentes. Poseen pocas conexiones (1 a 4), aunque de gran calibre, con la vena prosencefálica y son más posteriores. Los pacientes suelen ser niños con retardo en el desarrollo, hipertensión intracraneal y convulsiones. No presentan insuficiencia cardiaca o es muy leve. 2, 11, 12. 12 Clínica. El tamaño de la malformación, determina su presentación clínica; cuando es grande, hasta un 50 a 60% del gasto cardíaco puede desviarse a través de la lesión. Este corto circuito arteriovenoso puede producir una falla cardiaca congestiva, por lo cual se podrá observar en estos casos hidrops intrautero o falla cardiaca en la vida neonatal temprana. Otros casos no se asocian a falla cardiaca, la cual podría no presentarse hasta el año de vida. La hidrocefalia puede ocurrir en asociación con una malformación de la vena de Galeno, grande, aunque la causa es desconocida. Se plantean dos posibles mecanismos para el desarrollo de la hidrocefalia: 1- Compresión del Acueducto de Silvio por la masa aneurismática. 2- Deficiente reabsorción del líquido cefalorraquídeo, resultante de la hipertensión intracraneal venosa. El daño cerebral asociado incluye infarto cerebral, leucomalacia periventricular e infarto hemorrágico. Los mecanismos sugeridos para producir el daño cerebral son: 1- Secuestro sanguíneo que genera un fenómeno isquémico, desde el saco venoso. 2- Isquemia cerebral debida a la baja perfusión por falla cardiaca. 3- Infarto hemorrágico por trombosis de la vena dilatada de Galeno. 4- Atrofia resultante de la compresión de estructuras adyacentes a la malformación. 5- Alteración del flujo como resultado del tratamiento quirúrgico. 1, 4, 13, 14, 15, 16. Diagnóstico. Evaluación prenatal, con estudio ultrasonográfico para excluir malformaciones adicionales (destrucción de parénquima cerebral) y ecocardiografía fetal. Se sugiere estudio ultrasonográfico seriado (cada dos semanas) para determinar crecimiento de la malformación y monitorear desarrollo de hidrocefalia y falla cardíaca. En caso de 13 diagnóstico tardío (tercerer. trimestre), debe ser valorado en conjunto por cardiología y neurocirugía pediátricas.17, 18, 19. El parto deberá realizarse en un centro especializado. En cuanto a la vía del parto, no existe suficiente información para definir una conducta específica, no obstante en caso de asociarse hidrocefalia con macrocefalia, la cesárea es la opción más adecuada. Hasta el momento no existen reportes de intervención fetal en esta patología. En caso de demostrarse deterioro cardiaco, la inducción del parto lo más tempranamente posible puede ser una opción aceptable, buscando una estabilización cardiovascular postnatal y tratamiento neuroquirúrgico de la malformación. El estudio del cariotipo no está indicado. No se reportan casos de recurrencia. El patrón hereditario parece ser de novo. El diagnóstico se hace mediante ultrasonido, tomografía computada con contraste, resonancia magnética con angioresonancia, angiografía cerebral. Hallazgos ultrasonográficos: El hallazgo típico es una imagen quística en la línea media del cerebro, cefálica y dorsal en relación al tálamo. Los vasos de drenaje se pueden apreciar extendiéndose posteriormente en dirección del seno recto. Alrededor de la masa quística central, se pueden observar áreas quísticas heterogéneas, que representan vasos sanguíneos dilatados. Con ayuda del Doppler se puede observar flujo turbulento venoso y arterial dentro del quiste, lo que es posible complementar con el Doppler de color. La apariencia de los ventrículos cerebrales, es variable. La hidrocefalia es factible de ser vista prenatalmente y parece no estar relacionada con el tamaño de la malformación. 17, 20. La apariencia prenatal del corazón, también es variable, pero generalmente se observa cardiomegalia o dilatación de cavidades 14 derechas y puede precisarse insuficiencia tricuspídea. El hidrops fetal masivo se ha reportado tan tempranamente como a las 31 semanas de gestación. 21. El ultrasonido mostrará una área ecolúcida, grande en la región de la vena de Galeno Se aprecia una imagen quística encefálica con Doppler de color.17. Diagnóstico Diferencial. Incluye otras lesiones quísticas de la línea media del cerebro, tales como: Quiste aracnoideo y quiste interhemisférico (asociado con la agenesia del cuerpo calloso). Además de la localización típica de la malformación de la vena de Galeno (imagen quística a nivel superior y posterior del tálamo), la presencia de flujo turbulento en su interior, descarta otras posibilidades diagnósticas. La visualización de cardiomegalia o signos de falla cardiaca, ayudan a confirmar el diagnóstico. 22. Tratamiento. En cuanto a la terapéutica, la mayoría de los autores preconizan la realización de terapias endovasculares agresivas para obliterar las malformaciones vasculares en los casos de recién nacidos con insuficiencia cardiaca severa. Una vez identificados estos pacientes en etapa prenatal, se prepara el equipo de terapia endovascular, se programa la cesárea y se intenta controlar médicamente la insuficiencia cardiaca. De no ser posible, se procede de inmediato a la embolización, dado que la única alternativa sería la anulación de las fístulas arteriovenosas. Los resultados, en estos casos, han sido desalentadores y varían según las series y el material de embolización utilizado.23. Por supuesto, hay que tener en cuenta el daño cerebral presente, por lo cual 15 algunos autores preconizan el uso de la resonancia magnética para evaluar el compromiso cerebral prenatal, previo a la realización de terapias invasivas. A pesar de los avances tecnológicos en microneurocirugía, la eliminación completa de esta lesión por cirugía se ha reportado raras veces. Los problemas de una cirugía craneal incluyen una localización profunda, fístulas de alto flujo en pacientes con componente de falla orgánica múltiple, la pobre mielinización del parénquima cerebral, que impide el que haya una fácil retracción.11, 24, 25, 26. Por otro lado, la derivación ventricular puede empeorar la hipertensión venosa cerebral y no debe emplearse antes de la eliminación de la fístula..arteriovenosa.27,28. 16 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La malformación de la vena de Galeno es una anormalidad congénita que representa el 30% de las lesiones vasculares en los pacientes pediátricos. Se caracteriza por la persistencia de una vena embrionaria: la vena prosencefálica media, asociada a persistencia de una conexión fistulosa con arterias coroideas primitivas. Su longitud varía de 3,1 a 25 mm. Las malformaciones de la vena de Galeno se clasifican en: 1) malformación aneurismática verdadera y 2) dilatación aneurismática. Basándose en la angioarquitectura el primer tipo se divide en 2 formas: mural y coroidea. La presentación clínica es variada y depende del tipo. El diagnóstico prenatal es posible con la ecografía y la resonancia magnética. El diagnóstico definitivo se logra con la angiografía digital. El éxito del tratamiento depende del reconocimiento de sus tipos y formas y, de un adecuado equipo de especialistas. Lo que se conoce de esta patología es gracias a lo referido en la literatura internacional, en México no existe hasta el momento una descripción de la frecuencia, presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución de la malformación de la vena de Galeno, los resultados que aporte este estudio serán importantes para conocer: ¿Con que frecuencia se presenta la malformación de la vena de Galeno en un centro de referencia nacional como el Instituto Nacional de Pediatría? ¿Cuál ha sido la evolución de los pacientes en nuestro instituto, tomando en cuenta el tratamiento empleado en cada caso y la sobrevida? 17 JUSTIFICACION Es una patología de presentación eminentemente pediátrica, la cual es necesario diagnosticar a tiempo, para poder tomar una decisión en cuanto al manejo en cada caso particular, debido a que eso influirá directamente en la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes. En nuestro país no existe una descripción de la frecuencia, tipo de presentación y tratamientos empleados para la malformación de la vena de Galeno, considerando que nuestro instituto es un hospital de referencia nacional, la información que aporte este protocolo será importante para describir esta patología en la población infantil de México. 18 HIPOTESIS La frecuencia de la presentación de la malformación de la vena de Galeno en el Instituto Nacional de Pediatría corresponde a menos del 1 % de todas las malformaciones vasculares cerebrales, el diagnóstico se a realizado utilizando ultrasonido, tomografía computada de cráneo contrastada, resonancia magnética con angiorresonancia y angiografía cerebral; las opciones terapéuticas empleadas han sido cirugía, terapia endovascular, derivación ventriculoperitoneal en caso de hidrocefalia y tratamiento de la insuficiencia cardiaca en caso de presentarse y la evolución en cuanto a la calidad de vida y sobrevida ha mejorado a través del tiempo conforme se han incorporado nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento. 19 OBJETIVOS Objetivo General. Describir de la frecuencia, el tipo de presentación y la evolución de los pacientes con diagnóstico de malformación de la vena de Galeno en el Instituto nacional de Pediatría. Objetivos Particulares. Describir las opciones de diagnóstico con que se cuentan en nuestro medio. Describir las opciones de tratamiento con que se cuentan en nuestro medio. 20 MATERIAL Y METODOS 1. Diseño del estudio: Serie de casos. 2. Población Objetivo: Todos los pacientes pediátricos con diagnóstico clínico y radiológico de malformación de la vena de Galeno. Población Elegible: Pacientes del Instituto Nacional de Pediatría (centro de referencia nacional) con diagnóstico de malformación de la vena de Galeno en el periodo de tiempo de 1990 a 2010. 21 3. Descripción de las variables: VV aa rr iii aa bb lllee TT iiipp oo UU nn iiidd aa dd Malformación de la vena de Galeno (Malformación arteriovenosa compleja que afecta la vena de Galeno y arterias cerebrales) Cualitativa 0, 1, 2 0=Dilatación aneurismática 1=Coroidea 2=Mural Sexo Cualitativa 0, 1 0= Femenino 1=Masculino Edad de diagnóstico Cuantitativa Días Presentación clínica Cualitativa 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 0= Soplo Mastoideo 1= Aumento red venosa en piel cabelluda 2= Fontanelas tensas 3 =Hipertensión intracraneal 4= Macrocefalia 5= Hidrocefalia 6= Cardiopatía Método de diagnóstico Cualitativa 0, 1, 2, 3, 4, 5 0= Ultrasonido 1= Ultrasonido Doppler 2= Ultrasonido Doppler en color 3= Tomografía Axial Computada 4= Resonancia Magnética 5= Angiografía Edad de tratamiento Cuantitativa Días Tratamiento Cualitativa 0, 1, 2, 3, 4 0=Nada 1=Quirúrgico, Microneurocirugía 2=Embolización 3=Derivación Ventrículo-Peritoneal 4=Tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Sobrevida Cuantitativa Días 22 4. Selección de la muestra: a) Tamaño de la muestra: 7 pacientes. Es el número total de pacientes con diagnóstico de malformación de la vena de galeno en el periodo de tiempo comprendido entre 1990 a 2010 en el INP. b) Criterios de selección: I. Criterios de inclusión: Pacientes pediátricos con diagnóstico de malformación de la vena de Galeno en el periodo de tiempo comprendido de 1990 a 2010 en el Instituto Nacional de Pediatría. II. Criterios de exclusión: Pacientes en los que no se tenga diagnóstico de certeza de malformación de la vena de Galeno. 5. Métodos: Se revisarán exhaustivamente los expedientes de todos los pacientes con diagnóstico de malformación de la vena de Galeno en el periodo de tiempo comprendido entre 1990 a 2010. Se verificarán los estudios de imagen con los que se llegó al diagnóstico (ultrasonido, tomografía computada, resonancia magnética, angiografía). 23 CONSIDERACIONES ÉTICAS. El presente protocolo esta planeado considerando los principios contenidos en la declaración de Helsinki. No implica riesgo alguno para los pacientes debido a que solo se trabajará con los datos obtenidos de los expedientes. 24 RESULTADOS Características de los pacientes y presentación. Desde 1990 al 2010, 7 pacientes se diagnosticaron con Malformación de la Vena de Galeno en el Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México D.F. Dos pacientes femeninos y cinco masculinos. Un numero significativo de pacientes, 71% (cinco pacientes) fue diagnosticado durante la primer semana de vida extrauterina utilizando ultrasonido, ultrasonido Doppler y resonancia magnética así como por la presentación clínica con falla cardiaca, y los restantes 2 pacientes fueron diagnosticados a 1 y a 26 meses de edad. La presentación clínica más común en el grupo fue falla cardiaca diagnosticada durante la primera semana de vida, la cual estuvo presente en cinco pacientes. Cuatro pacientes presentaron cerca del final del periodo neonatal evidencia de incremento del perímetro cefálico y retraso en el desarrollo. Dos pacientes presentaron hemorragia subaracnoidea , uno durante la primer semana de vida extrauterina y otro a los 26 meses de edad, en este último también se documento la presencia de hidrocefalia y aumento del perímetro cefálico (> percentil 98), antes de presentar el evento de hemorragia subaracnoidea este paciente tenía un desarrollo neurológico normal. Cinco de los niños tuvieron evidencia de falla cardiaca durante la primera semana de vida, la cual fue manejada con tratamiento médico. Seis de los niños tuvieron circunferencias mayores al percentil 95 para edad y sexo. A cinco de los casos se les realizo angioresonancia, los dos restantes se diagnosticaron antes de que se contara con este recurso diagnóstico en nuestro instituto. A todos los pacientes se les dio seguimiento clínico y en los cinco casos que fue posible se realizaron angioresonancias de seguimiento para observar los cambios en la malformación de la vena de Galeno. En dos de 25 los pacientes se documentó hemorragia subaracnoidea (tomografía computada) zonas de isquemia en dos pacientes (tomografía computada, resonancia magnética) y anormalidades difusas de parénquima en tres pacientes (tomografía computada, resonancia magnética). Se presentó hidrocefalia en cinco pacientes. Angioarquitectura. Cinco de las siete malformaciones de la vena de Galeno (71%) presentaron un patrón coroideo y dos presentaron un patrón mural de angioarquitectura. Todas las malformaciones de la vena de Galeno caracterizadas por angioarquitectura coroidea presentaron falla cardiaca en una etapa temprana de la vida. Una de estas malformaciones de la vena de Galeno presentó hemorragia subaracnoidea durante la primera semana de vida extrauterina. Tratamiento microquirúrgico: Solo uno de los pacientes de la serie fue sometido a microneurocirugia (tipo mural) a los 8 meses de edad, se realizó obliteración de la arteria nutricia mediate clipaje de la misma y resección de la malformación de la vena de Galeno. Tratamiento endovascular. Solo dos pacientes recibieron terapia endovascular, debido a que es una opción de tratamiento relativamente de reciente incorporación en nuestro medio. Uno de los pacientes fue tratado con una combinación n-butil cianocrilato y microcoils (tipo coroideo) y el otro con microcoils solamente (tipo mural). Solo uno de los pacientes presentó complicación postprocedimiento: síndrome de Parinaud transitorio. Evolución. Los dos pacientes no tratados murieron. Los pacientes que recibieron tratamiento para la hidrocefalia tuvieron una sobrevida mayor y mejoró su estado general. El paciente que fue tratado quirúrgicamente y los dos que fueron tratados mediante terapia endovascular mostraron resolución 26 de la falla cardiaca. Dos de los pacientes fueron considerados intratables debido a la falla cardiaca y uno de ellos tenía considerables fístulas durales adquiridas hacia la malformación de la vena de Galeno, ambos murieron a menos de dos semanas de vida extrauterina. Otro de los pacientes que se considero fuera de tratamiento fue debido a la hemorragia subaracnoidea y el vasoespasmo presentado, este paciente murió durante la primera semana de vida extrauterina. Uno de los pacientes solo recibió tratamiento para la insuficiencia cardiaca y la hidrocefalia. La sobrevida fue mayor para los tres pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico o endovascular. De estos tres pacientes uno presentó desarrollo neuropsicologico normal (terapia endovascular combinada, malformación de la vena de Galeno coroidea), uno presentó déficit neurológico moderado (tratamiento microquirúrgico, malformación de la vena de Galeno coroidea) y uno presentó déficit neurológico severo (terapia endovascular, malformación de la vena de Galeno mural). El promedio de seguimiento de los cuatro pacientes sobrevivientes fue de 2.8 años (rango de 1 a 4 años). La evolución de los dos pacientes tratados después de dos años de edad fue considerablemente mejor que el que se trató tempranamente. A todos los pacientes que presentaron hidrocefalia se les realizó derivación ventrículo-peritoneal. 27 DISCUSION Describimos la experiencia de nuestro instituto que comprende siete pacientes diagnosticados con malformación de la vena de Galeno en un periodo de tiempo de 20 años. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con malformación de la vena de Galeno presentan tempranamente en la vida falla cardiaca intratable y particularmente dificultad para tratamiento de la malformación de la vena de Galeno, con unos rangos de mortalidad tan altos como el 62 % a pesar del tratamiento. En contraste la evolución de los pacientes que presentan sintomatología a mayor edad es considerablemente mejor con más del 80 % reportado como normal en algunas series. La experiencia con esta patología rara es extremadamente limitada, y la serie de casos disponible es pequeña, limitando la certeza de las conclusiones. Los cortos circuiutos intracraneales de la malformación de la vena de Galeno se cree que se desarrollan debido a formación de fístulas arteriovenosas entre las arterias coroideas embrionarias y la vena prosencefalica media de Markowski la cual drena el plexo coroide durante el desarrollo embriológico temprano. El flujo sanguíneo elevado persistente impide la normal involución de la vena prosencefálica media. Continuando con los eventos del desarrollo, el aporte arterial a la malformación de la vena de Galeno crece más comúnmente de arterias coroideas embrionarias seguida de perforantes de la circulación posterior y raramente de talamoperforantes. Dos variantes angioarquitectónicas han sido descritas: Un tipo coroide, compuesta de numerosas arterias que lo nutren uniéndose a la vena dilatada en la línea media alrededor de la fisura coroidea; y un tipo mural compuesta de una única o unas pocas arterias 28 nutricias que se unen a la vena dilatada en un único sitio. El tipo coroide usualmente se caracteriza por un flujo mucho más alto y tiende a presentar falla cardiaca más tempranamente, como fue el caso de los pacientes de nuestra serie. El tipo mural tiene menor flujo y tiende a presentar posteriormente en la vida trastornos hidrodinámicos. Todos nuestros pacientes que se diagnosticaron después de la primer semana de vida tuvieron malformación de la vena de Galeno tipo mural. La dificultad de tener buena evolución en pacientes que presentan falla cardiaca temprana demuestra que la evaluación médica y el manejo de la falla cardiaca debe ser considerada como la primera línea de manejo. En los casos donde el manejo médico parece ser exitoso, puede ser posible algunas veces retrasar el tratamiento endovascular hasta que el paciente sea mayor porque el tratamiento es técnicamente más fácil y mejor tolerado en niños mayores. En los niños en los que se decide retrazar el tratamiento deben tener seguimiento estrecho por la progresión de la falla cardiaca así como de la hidrocefalia. Consecuentemente cuando hay evidencia de patología cardiaca severa o que otra disfunción orgánica este presente el tratamiento debe ser necesario en las primeras semanas de vida. En estos casos el objetivo de la embolización no es obliterar completamente la malformación de la vena de Galeno, la cual sería imposible sin presentar déficit neurológico, pero es guiada por el estado clínico del paciente. El objetivo inmediato del tratamiento es estabilizar al paciente en cuanto a la falla cardiaca hasta que el niño sea mayor y sea capaz de tolerar procedimientos adicionales. El diagnóstico intrauterino se esta volviendo más común, de acuerdo a lo reportado en la literatura, sin embargo en nuestra serie de casos ningún paciente fue diagnosticado in útero. El diagnóstico mientras más temprano sea, 29 puede ser importante en el manejo de la malformación de la vena de Galeno. El diagnóstico fetal puede conducir a una efectiva estabilización y a la anticipación de las necesidades postnatales del paciente, particularmente su manejo para la cardiopatía. El diagnóstico temprano también debe incluir resonancia magnética fetal, esta no debe ser usada solamente para detectar esta lesiones, también puede ser útil para detectar otras anormalidades estructurales y puede potencialmente ser usada para predecir el daño concomitante del parenquima que afecta el pronóstico neurológico. Varias series de casos han mostrado que pacientes neonatos con falla cardiaca como resultado de malformación de la vena de Galeno tienen particularmente pobre evolución aún con tratamiento. Signos de disfunción cardiaca progresiva en útero pueden ser determinados por un cardiólogo fetal, son asociadas a un pobre pronóstico y sugieren la presencia de una lesión de alto flujo que puede no responder a terapia. Algunas series han reportado que 22% de los pacientes neonatos comúnmente tienen daño de parénquima extenso y pueden no ser candidatos para tratamiento. No esta claro si algún tratamiento o estrategia de manejo puede revertir o prevenir este daño. Anormalidades estructurales adicionales del cerebro pueden también guiar las decisiones para tratar a un paciente en particular. A pesar del diagnóstico temprano y el tratamiento agresivo, los pacientes neonatos en nuestra serie que presentaron falla cardiaca y requirieron tratamiento durante la primer semana de vida tuvieron una pobre evolución. La mayoría de los pacientes que sobrevivieron tuvieron secuelas neurológicas como epilepsia, hidrocefalia y retraso en el desarrollo de moderado a severo. En contraste, pacientes que presentan sintomatología después de las dos primeras semanas de vida sin falla cardiaca tienen mucho mejor pronóstico. En esos pacientes, no ocurrieron 30 decesos uno de ellos tuvo un desarrollo normal y el otro retraso moderado en el neurodesarrollo. 31 CONCLUSION Las técnicas endovasculares contemporáneas pueden ser usadas efectivamente para tratar pacientes neonatales e infantes con malformación de la vena de Galeno. A pesar del diagnóstico temprano y el tratamiento, la evolución de la mayoría de los pacientes que durante la primera semana de vida presentan falla cardiaca médicamente intratable es pobre. En contraste, aquellos en los que la presentación es posteriormente en la vida del paciente con disfunción cardiaca mínima tienen mucho mejor pronóstico. En todos los casos, pacientes con malformación de la vena de Galeno por un equipo multidisciplinario que puede manejar y tratar el complejo grupo de problemas de salud que presentan los jóvenes pacientes con malformación de la vena de Galeno. 32 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Rueda-Franco F. Aneurismas de la vena de Galeno. Boletín Médico del Hospital Infantil de México. Enero-Febrero 1967. Vol. XXIV: 161-177. 2. Gupta AK, Varma DR. Vein of Galen malformations: review. Neurol India. 2004 Mar; 52(1):43-53. 3. Nicholson AA, Hourihan MD, Hayward C. Arteriovenous malformations involving the vein of Galen. Arch Dis Child. 1989 Dec;64(12):1653-5. 4. 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