UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO
SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNÓSTICO DE
DIVERTICULITIS DEL COLON
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL
TESIS DE POSGRADO
QUE PRESENTA:
DRA. HELKE MARYLU UHTHOFF MAGAÑA
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN
RADIOLOGIA E IMAGEN
ASESOR:
DRA. JULIETA RODRIGUEZ JERKOV
Titular del curso de Radiología e Imagen del Hospital Español de México
MEXICO, D.F. 2008
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SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNÓSTICO DE
DIVERTICULITIS DEL COLON.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL.
TESIS DE POSGRADO
QUE PRESENTA:
DRA. HELKE MARYLU UHTHOFF MAGAÑA
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECILISTA EN:
RADIOLOGÍA E IMAGEN
ASESOR:
DRA. JULIETA RODRÍGUEZ JERKOV
Titular del curso de Radiología e Imagen del Hospital Español de México.
MÉXICO, D. F. 2008
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Dr. Alfredo Sierra Unzueta
Jefe de Enseñanza E Investigación
Dra. Julieta Rodríguez Jerkov
Asesor de Tesis y Profesor Titular del Curso de Radiología e Imagen
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AGRADECIMIENTO
A quien me inspira día con día y amo con toda el alma José de Jesús por su gran amor,
comprensión y paciencia.
A mis padres , por su apoyo, amor incondicional que me han dado y me seguirán dando, y
por el tiempo que no he estado con ellos.
A mis hermanos por brindarme día con día su amor , comprensión y ayuda a pesar de que
hemos estado separados.
A mis tías y abuelita aunque ya no este conmigo, por estar siempre al pendiente de mi y en
mi corazón.
Así como especial agradecimiento a todos mis maestros de la especialidad de Radiología e
Imagen, en particular a la Dra. Julieta Rodríguez Jerkov y el Dr. Luis Enrique Villalobos, por
brindarme sus conocimientos y amistad y ser mi fuente de inspiración para tratar de algún día
ser igual de brillante que ellos.
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“ La verdad es que hablamos
y escribimos más sobre
lo que no sabemos de
lo que sabemos. “
Ivanissevich y Rivas (1968)
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ÍNDICE
Pág.
MARCO TEÓRICO
Antecedentes 06
Diverticulosis
Epidemiología 06
Localización 07
Etiología 07
Hallazgos por patología 07
Hallazgos clínicos 07
Hallazgos Radiológicos 07,08
Diverticulitis
Epidemiología 08
Hallazgos patológicos 08
Hallazgos clínicos 09
Hallazgos Radiológicos 09,10
Ultrasonido 10, 11,12
Tomografía Computarizada 12,13,
Clasificación 14
Complicaciones 14
Tratamiento 15
Diagnóstico Diferencial 15
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
Justificación 15
Objetivos 15
Hipótesis 16
Diseño y métodos 16
Criterios de Inclusión y Exclusión 16
Material y Métodos 16,17
Resultados 17,18
Discusión de Hallazgos 19
Conclusiones 19
BIBLIOGRAFÍA 20,21
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SENSIBILIDAD DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNÓSTICO DE
DIVERTICULITIS DEL COLON.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL ESPAÑOL.
MARCO TEÓRICO:
ANTECEDENTES
La enfermedad diverticular del colon ha aumentado considerablemente en los últimos 100
años. Cerca del 40% de las necropsias muestran divertículos en el colon, siendo muy
frecuentes después de los 70 años y raros en pacientes menores de 25 años. La distribución
geográfica está en relación con la cantidad de residuos sólidos en la dieta, de ahí que la
enfermedad sea más frecuente en países desarrollados en los que se consumen de forma
preferente alimentos con poca fibra vegetal.
Se define al divertículo del colon como una herniación de la pared colónica, en realidad son
pseudodivertículos, ya que son propulsiones de mucosa, submucosa y musculares mucosae a
través de defectos de la muscularis propia; el verdadero divertículo es una formación
sacciforme de toda la pared del colon, como las que se ven en la esclerodermia y se conocen
como “divertículos de boca abierta“. Los divertículos de tracción son los producidos por la
fijación de un segmento del colon, como consecuencia de procesos extrínsecos.
La enfermedad diverticular del colon presenta varias fases, la prediverticular en donde hay un
marcado engrosamiento de la capa muscular de la pared del colon (myochosis), formación
franca de las saculaciones (diverticulosis), y finalmente la perforación diverticular
(diverticulitis), la progresión de la enfermedad de la fase inicial a la terminal no ocurre
necesariamente. (23)
EPIDEMIOLOGIA:
DIVERTICULOSIS:
Se denomina diverticulosis a la presencia de sacos diverticulares asintomáticos, sin evidencia
de proceso inflamatorio.
La enfermedad diverticular es la entidad más común dentro de la patología del colon en la
población occidental mundial. Se conoce desde antes del siglo XX, alrededor del año 1880 y
como ya se dijo, se debe a la alimentación baja en fibra, que provoca que el excremento sea
duro y que la propulsión intestinal se altere.
Los divertículos del colon son habitualmente deformidades adquiridas. El mecanismo exacto
de la producción del divertículo es desconocido. Su número y su tamaño guardan cierta
correlación con la intensidad de las alteraciones en el colon.
La diverticulitis se refiere a la inflamación del divertículo. Afecta entre un 5 y 10% de
personas de 45 años de edad, un 33 a 50% de la población mayor de 50 años, y aumenta en
edades avanzadas en un 80%, con edad promedio de 80 años. La inflamación aguda de un
divertículo ocurre en el 10 – 25% de los casos, habitualmente se forma un absceso
intraluminal o pericólico.
LOCALIZACIÓN:
Con mayor frecuencia es en el sigmoides, apareciendo en el 90 a 95% de los casos en esta
zona. Con menor frecuencia (5 %) se presenta en el colon ascendente a nivel del ciego. (1) En
Japón se presenta mas del lado derecho a nivel del ciego, que en el sigmoides, en relación de
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5:1. El divertículo a nivel del recto es raro porque la tenia se fusiona en este sitio, formando
un soporte completamente circular de toda la capa muscular.
En países como Asia y África esta patología se presenta en un 0.2%. En personas que viven
en zonas de baja prevalencia y migran hacia la región Occidental se ha notado un aumento en
la frecuencia de diverticulosis durante los primeros 10 años.
ETIOLOGÍA:
Hay dos factores fundamentales que contribuyen al desarrollo de los divertículos sigmoideos:
1) el gradiente de presión entre el lumen y la serosa y 2) áreas de debilidad en la pared del
intestino.
HALLAZGOS POR PATOLOGÍA:
Muchos divertículos se consideran falsos o pseudodivertículos porque contienen únicamente
mucosa y submucosa, no muscularis propia, miden entre 0.5 y 1cm de tamaño y penetran
hacia la hendidura entre los paquetes de las fibras musculares por donde pasan las arterias
que nutren la submucosa, la proximidad del divertículo sobre las arterias influye para el
desarrollo de la hemorragia.
HALLAZGOS CLINICOS:
En la mayoría de los casos la diverticulosis se diagnostica de manera incidental, los pacientes
pueden presentar síntomas de colon irritable, con dolor intermitente en hipocondrio,
posprandial, el cual mejora posterior a la defecación. El dolor en la fosa iliaca izquierda (FII)
suele asociarse a masa palpable y dolor a la palpación. El 20% de los pacientes que presentan
divertículos presentan complicaciones, el 1 a 2% requieren hospitalización y solamente el
0.5% requiere de tratamiento quirúrgico, intervencionismo radiológico o ambos.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
PLACAS SIMPLES:
A menudo los hallazgos de enfermedad diverticular del colon en la placa simple son
inespecíficos, puede haber aumento en el tamaño del sigmoides. Se ha señalado además que
hay una correlación entre la presencia de flebolitos en pélvico, y el número, tamaño y grado
de la enfermedad diverticular.
ESTUDIOS BARITADOS:
La diverticulosis puede detectarse tanto en estudios de colon por enema convencionales,
como con técnica de doble contraste. El divertículo tiene diferentes características
dependiendo del ángulo en el cual sea observado y de la cantidad de bario que tenga en su
interior. El divertículo se observa como una protrusión sacular unida a la pared del colon por
un cuello, puede medir desde milímetros hasta pocos centímetros de longitud y verse como
una colección de bario bien delimitada con forma de sombrero o como una imagen anular.
El diagnóstico se dificulta cuando el divertículo parece protruir hacia la luz. En ocasiones las
heces obstruyen la luz del divertículo, observándose un defecto en la sombra anular, siendo
visible únicamente el cuello, cuando existe obstrucción parcial, se observa una fina línea de
bario la cual logra penetrar al divertículo . El divertículo se origina hacia la parte superior del
haustra, cuando la enfermedad progresa el músculo circular se hipertrofia confiriéndole al
colon una apariencia en zig-zag (1).
El US y la TC solo están indicados en la sospecha de diverticulitis, permiten observar el
grosor de la pared del colon y los cambios en el mesenterio vecino (8).
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DIVERTICULITIS:
EPIDEMIOLOGIA:
Es la complicación más frecuente de la diverticulosis, ocurre entre un 10 a 20% de los
pacientes con diverticulosis, hay una inflamación aguda o crónica de uno o más divertículos,
perforaciones, tractos fistulosos o abscesos paracólicos. La mayoría de los enfermos
presentan signos evidentes de infección y dolor.
HALLAZGOS PATOLOGICOS:
Cuando se queda material de residuo dentro del divertículo se produce inflamación, erosión
de la mucosa y de la pared. (7) La perforación es esencial en la diverticulitis, posterior a esta
el divertículo queda envuelto intramuralmente ocasionando abscesos intramurales.
Comúnmente ocurre infiltración de la grasa pericólica y exudado, dependiendo de la
gravedad del cuadro se pueden formar abscesos, adherencias locales y peritonitis. La
inflamación ocurre inicialmente en el ápice del divertículo y por ello se extiende fácilmente a
la grasa pericólica. La mucosa colónica se afecta únicamente en donde existe la erosión.
Las piezas quirúrgicas demuestran un engrosamiento y acortamiento del segmento colónico
implicado, asociado a una hipertrofia muscular (9) (Fig. 1).
Fig. 1: Hallazgos patológicos en la enfermedad diverticular del colon.
HALLAZGOS CLINICOS:
La presentación de la diverticulitis puede se la de una tríada clásica caracterizada por dolor
en cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis, conocida como “apendicitis izquierda”.
La diarrea y constipación son signos inespecíficos (16).
Los signos y síntomas dependen de la severidad y extensión del proceso inflamatorio.
Existe riesgo de recurrencia entre un 7 – 35%. Las complicaciones en orden de frecuencia
son: hipertrofia muscular con obstrucción 25%, hemorragia 25%, abscesos pericólico 20%,
pared del colon engrosada
Infiltración del mesenterio
Fecalito en divertículo
Estadio R
Estadio 0
Estadio 1
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perforación del divertículo 18% y fístula con comunicación a la vejiga o a otros órganos
pélvicos (25).
La evaluación clínica, junto con los estudios de laboratorio y de imagen son necesarios para
decidir un tratamiento adecuado a cada paciente, el cual puede ser conservador o quirúrgico.
METODOS DE IMAGEN UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO:
La evaluación radiológica de cada paciente tiene el objeto de confirmar la sospecha clínica de
diverticulitis y determinar la extensión y severidad del proceso.
La realización de sigmoidoscopia está contraindicada en la etapa aguda de la enfermedad. .
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
PLACA SIMPLE DE ABDOMEN:
Anteriormente se realizaban placas de abdomen simple en dos posiciones a todos los
pacientes con cuadro abdominal agudo, en la actualidad esta práctica tiende a entrar en
desuso, puede ser útil en los casos severos, complicados con perforación, fístulas o
abscesos, en los que en ocasiones es posible identificar aire libre intraperitoneal, trayectos de
gas extraluminal y colecciones pélvicas de densidad líquida o con líquido y gas. En los
casos menos severos los hallazgos son inespecíficos, pudiendo existir un íleo reflejo
segmentario en fosa iliaca izquierda y escaso gas en el trayecto del colon izquierdo, cuya luz
puede estar estrecha (6).
COLON POR ENEMA:
Este método puede realizarse ante la sospecha de diverticulitis, con material hidrosoluble y a
baja presión, bajo estricto control fluoroscópico. Proporciona información acerca del estado
de la mucosa del colon, la presencia de divertículos y la existencia de perforación, formación
de trayectos fistulosos o abscesos pericólicos. Las alteraciones pericólicas no comunicadas
con la luz intestinal son mas difíciles de precisar y pueden manifestarse por efecto de masa
con estrechez de la luz y fijación del segmento del colon afectado.
El signo más temprano de diverticulitis es la presencia de un divertículo deformado,
puntiforme y fijo. El signo más concluyente es la demostración de contraste fuera de la luz
intestinal en forma de tracto fistuloso paralelo o perpendicular a la luz intestinal o de absceso,
el cual puede o no rellenarse con el material de contraste. El paso del contraste hacia una
fístula se presenta en alrededor del 20% de los pacientes, las más frecuentes son la
colovesical y la coloentérica. Las fístulas longitudinales intramurales son más comunes en
enfermedad de Crohn (11).
Un defecto liso y bien definido del contorno de la luz, asociado con un divertículo, puede
corresponder con una masa inflamatoria intramural, un absceso o fibrosis, la diferenciación
con este método puede ser muy difícil, por lo que estos hallazgos son inespecíficos, aunque
se presentan en un alto porcentaje (80%) de los casos.
En ocasiones, la estrechez e irregularidad del contorno de la luz intestinal, así como el
engrosamiento de la pared, hacen difícil el diagnóstico diferencial con neoplasia. Algunas
características de la diverticulitis que pueden ayudar a realizar el diagnóstico son la
transición gradual entre el segmento sano y el segmento afectado y la presencia de mucosa
lisa; en el carcinoma la transición suele ser abrupta y hay además rigidez y destrucción de la
mucosa.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL COLON POR ENEMA:
Buena sensibilidad para el diagnóstico diferencial con otras entidades como neoplasias y
enfermedad inflamatoria (24).
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Procedimiento de cierto riesgo que no evalúa la afección pericólica de una manera directa.
ULTRASONIDO:
La ecografía abdominal ha demostrado ser de utilidad en la valoración inicial de pacientes
con sospecha de diverticulitis, pudiendo detectar engrosamiento segmentario de la pared del
intestino, divertículos inflamados y cambios infiltrativos o colecciones en la grasa vecina.
La combinación de una exploración negativa con una baja sospecha clínica, es habitualmente
suficiente para descartar el diagnóstico, sin embargo una exploración negativa en un paciente
con alta sospecha clínica, justifica la realización de tomografía computada (3). Del mismo
modo, la demostración de enfermedad inflamatoria pericolónica con ultrasonido, puede ser
seguida de tomografía computada para definir la extensión de la enfermedad y determinar
conducta.
En la enfermedad diverticular del colon la hipertrofia del músculo liso y las formaciones
diverticulares que no se logran definir con ultrasonido; sin embargo, en la diverticulitis tanto
el divertículo inflamado como la pared del colon engrosada se hacen evidentes.
Presumiblemente esto se debe a que el fecalito impactado, con o sin formación de
microabsceso, acentúa el divertículo, mientras que el espasmo del músculo liso, la
inflamación y el edema, acentúan el engrosamiento de la pared intestinal. Además de que a
menudo el segmento afectado queda aislado por una zona ecogénica que representa el
mesenterio infiltrado. Por lo tanto, la identificación de divertículos en la ecografía es
altamente sugestiva de diverticulitis (10).
El ultrasonido puede ser utilizado como primer método en la evaluación de un paciente con
sospecha de diverticulitis (4). Tras la demostración de un segmento intestinal con pared
engrosada, debe determinarse su eje mayor y posteriormente una ligera inclinación del
transductor hacia los márgenes del intestino, potenciará la visualización de los divertículos
que suelen estar en sus bordes medial y lateral. Más tarde, se obtienen imágenes axiales a lo
largo de toda la longitud del segmento engrosado, debiendo confirmarse la anomalía en
ambos planos. Una técnica meticulosa que evalué el colon en su eje longitudinal y
transversal, ayudará a detectar pequeñas cantidades de gas extraluminal.
La mayores fuentes potenciales de error en la ecografía son la no identificación de abscesos
conteniendo gas y de abscesos interasa.
HALLAZGOS POR ULTRASONIDO EN DIVERTICULITIS:
Engrosamiento segmentario y concéntrico de la pared intestinal, la cual es hipoecoica por
predominio de la capa muscular (Fig. 2).
Focos ecogénicos brillantes con sombra acústica o artefacto de anillo en el seno, o al lado de la
pared intestinal engrosada que representan los divertículos inflamados (Fig. 3).
Fig. 2 Ultrasonido longitudinal y transversal de sigmoides, con engrosamiento y disminución en
la ecogenicidad de la pared.
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Fig. 3 Ultrasonido longitunidal de sigmoides, aparece imagen ecogénica en la pared
posterior, con sombra acústica.
Zonas hiperecogénicas pobremente definidas sin contenido líquido o gas obvio en la grasa
Pericólica, por infiltración de la misma. Colecciones líquidas de localización intramural,
colecciones pericólicas o colecciones remotas, por formación de abscesos (19) (Fig. 4).
Fig. 4 Colección pericólica con gas entre el sigmoides y la pared vesical.
Tractos sinusales intramurales que aparecen como ecos lineales en la pared intestinal, a
menudo con artefactos en anillo, situados por lo común entre las muscular propia y la serosa
( Fig. 5). Formación de fístulas, visibles como tractos lineales que se extienden desde el
segmento intestinal afectado a la vejiga, vagina o asas adyacentes. Su ecogenicidad depende
de su contenido, que habitualmente es gas o líquido (13).
Fig. 5 Ecos lineales en la pared del colon, vecinos a la serosa.
El desarrollo de las masas inflamatorias extraluminales hace que los divertículos dejen de ser
identificables en la ecografía, encontrándose presumiblemente englobados en el proceso
inflamatorio. Por ello, la demostración de un segmento engrosado del colon con una masa
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inflamatoria adyacente puede ser compatible con diverticulitis, pero también con
enfermedades neoplásicas o inflamatorias de otra naturaleza (21).
Las características clínicas y ecográficas de la diverticulitis son más específicas que las de la
apendicitis aguda, siendo los errores diagnósticos menos frecuentes.
Sin embargo la torsión de un apéndice epiploico, puede dar una apariencia ecográfica tan
parecida a la diverticulitis, que su diferenciación es difícil. La grasa inflamada / infartada del
apéndice, aparece como un área sombreada de aumento de la ecogenicidad al lado del
margen colónico, simulando un divertículo inflamado. Los cambios inflamatorios
perientéricos regionales son sin embargo, mínimos y la clínica sistémica también. Los
apéndices epiploicos colónicos no inflamados no son visibles, excepto cuando existe ascitis,
donde se ven como focos ecogénicos espaciados uniformemente a lo largo de los márgenes
del colon.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
La tomografía computada es el estudio ideal para confirmar el diagnóstico de diverticulitis,
ver la extensión local, intra o retroperitoneal del proceso inflamatorio y elegir el tratamiento
adecuado a cada caso (2).
La técnica ideal para la realización de los estudios es la siguiente:
Rastreo abdominal helicoidal completo, 60 min. después de la ingesta de 1000ml de
contraste yodado hidrosoluble al 2%. Cortes de abdomen superior con espesor de 6mm y de
pelvis, con espesor de 3-5mm, con reconstrucción cada 3-5mm. Aplicación simultánea o
posterior de 100-150ml de contraste yodado hidrosoluble al 60%, a razón de 2 a 3 ml / seg.
En algunos pacientes no se da ninguna preparación y en otros casos se ha utilizado
administración de 0.5ml IV de glucagon para lograr hipotonía del colon y optimizar la
valoración de su pared. Si no se observan signos peritoneales y los cortes efectuados resultan
insuficientes para establecer el diagnóstico, se puede administrarse contraste hidrosoluble por
vía transrectal, a baja presión. Algunos autores recomiendan el uso simultáneo del triple
contraste en una sola exploración. En pacientes con datos de enfermedad diverticular crónica
se recomienda preparación del colon 24 horas previas.
HALLAZGOS POR TOMOGRAFÍA DE LA DIVERTICULITIS:
- Divertículo o divertículos en colon.
- Engrosamiento circunferencial de la pared del colon.
- Absceso intramural.
- Reacción inflamatoria, flegmón, o absceso en grasa pericólica
- Abscesos distantes.
- Fístulas intramural o pericólicas.
- Burbujas de gas extraintestinal.
En la diverticulitis la hipertrofia muscular por lo general se presenta a nivel del colon
sigmoides y se puede confundir con carcinoma de colon, un dato muy importante para hacer
el diagnóstico de diverticulitis es observar el grosor de la pared del colon y los cambios en la
densidad de la grasa pericólica (17).
En ocasiones hay líquido o colecciones adyacentes con líquido y gas (abscesos), que pueden
llenarse parcialmente con el contraste ingerido o administrado por vía transrectal; las
colecciones puede encontrarse también lejos del segmento afectado del colon, en la grasa
mesentérica entre las asas de yeyuno, al otro lado de la pelvis, extenderse al músculo psoas,
o viajar a la parte alta del abdomen, en el espacio subfrénico o formando abscesos viscerales
(Fig. 6 y 7).
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Fig. 6 Cortes axiales de TC con contraste transrectal que muestran cambios por enfermedad diverticular
del sigmoides, no complicada y cambios por diverticulitis, con engrosamiento segmentario de la
pared del sigmoides, infiltración de la grasa y escaso gas extraluminal.
Fig. 7 Diverticulitis de sigmoides, con engrosamiento de la pared, formación de absceso pericólico
(con líquido y gas), infiltración del mesenterio y líquido en cavidad abdominal.
Puede verse aire extraluminal, formación de fístulas como imágenes lineales paralelas a la
pared del colon o comunicadas a algún otro órgano contiguo. Se reporta que la Tomografía
computarizada tiene una sensibilidad del 85% y un especificidad del 84 al 100%.
La diverticulitis se ha clasificado en varias etapas según los hallazgos quirúrgicos y de
tomografía computarizada, lo cual ha sido útil para decidir el tratamiento mas adecuado de
los pacientes y predecir un pronóstico (14).
Clasificación de Hinchley:
Etapa 0 de la diverticulitis:
Cuando la inflamación se contiene únicamente a la capa serosa del colon. En tomografía se
observa ligero engrosamiento de la pared y leves cambios inflamatorios en la grasa
pericólica, esta etapa responde muy bien a los antibióticos.
Etapa I de la diverticulitis:
Formación de flegmón o absceso menor de 3mm de diámetro confinado al mesocolon, estos
pacientes responden bien a tratamiento con antibiótico por 7 a 10 días, se recomienda una
tomografía posterior al tratamiento para ver la respuesta y descartar complicación
(perforación).
Etapa II de la diverticulitis:
Absceso pericólico roto a través del sigmoides y mesocolon con afección del intestino
delgado, omento, trompas de Falopio, o algunas otras estructuras del hueco pélvico. Hay
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abscesos entre 5 a 15cm de diámetro, los cuales pueden ser drenados vía percutánea o
quirúrgica.
Etapa III de la diverticulitis:
Abscesos a nivel pélvico, en estos pacientes se recomienda tratamiento quirúrgico.
Etapa IV de la diverticulitis:
Se observa material fecaloide dentro de la cavidad peritoneal, las imágenes de tomografía son
similares a las de la etapa III, pero en la etapa IV se presenta peritonitis – sepsis, el
tratamiento es laparotomía exploradora.
COMPLICACIONES:
La perforación de un divertículo produce una reacción inflamatoria localizada formando un
absceso pericólico. Las fístulas pueden ser intraperitoneales o retroperitoneales, la fístula
colovesical es la más frecuente, la fecaluria y la neumaturia son los síntomas más típicos. La
demostración de la fístula por cistoscopia, cistografía o colon por enema solo se consigue en
el 50% de los casos. Las fístulas colovesicales suelen afectar a la porción superior y lateral
izquierda de la vejiga, ya que la diverticulitis es más frecuente en el colon descendente y el
sigmoides (12). Por el contrario, las fístulas colovesicales asociadas a la enfermedad de
Crohn son más frecuentes en la pared superior y derecha de la vejiga, dado que esta
enfermedad afecta principalmente al ileon terminal y al colon ascendente. Por lo general,
existe fijación y un efecto de compresión extrínseco en la vejiga a nivel de la fístula. El
diagnóstico diferencial se debe realizar con la enteritis granulomatosa. La fístula colocoxal
resulta de la comunicación entre el colon y la cadera, el muslo e incluso la nalga, es rara
aunque tiene gran mortalidad. La radiografías pueden mostrar gas en las partes blandas
debido a la gangrena o a la presencia de gas intestinal que se extiende a través de la fístula,
debe recordarse que estas fístulas pueden aparecer sin que haya signos claros de la existencia
de la diverticulitis, por lo cual es una enfermedad capaz de plantear un problema de
supervivencia para el paciente si no se diagnostica a tiempo. El diagnóstico es básicamente
radiológico, al colon por enema hay que añadir muchas veces la fistulografía, la cistografía y
la urografía excretora para demostrar la presencia y la localización de las fístulas y abscesos.
La tomografía confirma la presencia de masas intra o extraperitoneales en las zonas de origen
de las fístulas (15).
Otra complicación de la enfermedad diverticular es la obstrucción cólica, que ocurre con
menor frecuencia que en el carcinoma, y la hemorragia, tanto crónica como aguda grave. La
diverticulosis cólica es la causa más frecuente de hemorragia cólica masiva.
TRATAMIENTO:
Depende de el grado de afectación de cada paciente , cuando la afectación no es tan extensa y
no presentan perforación se dan antibióticos, en otros pacientes se enfría el cuadro con
tratamiento médico (antibióticos ) y si presentan abscesos se drenan, posteriormente se les
realiza resección quirúrgica; si el paciente presente peritonitis pasa directamente a cirugía.
(22)
La cirugía se realiza en alrededor del 20% de los pacientes que se internan por diverticulitis,
por presentar abscesos, obstrucción colónica, perforación – fístulas y hemorragia (5).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
En un 10% de los enfermos no es posible diferenciar por tomografía computada diverticulitis
de carcinoma de colon complicado. El carcinoma puede presentar un engrosamiento mayor
de la pared, excéntrico y focal, con rigidez del segmento afectado, en la diverticulitis los
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cambios inflamatorios asociados en el mesenterio ayudan al diagnóstico. Otras patologías
que pueden semejar el proceso son: colitis infecciosa, colitis isquémica y enfermedad de
Crohn (17).
La enfermedad diverticular del colon derecho parece ser un proceso diferente de la
tradicional diverticulosis cólica izquierda. Es más frecuente en el Japón , China y Hawai. Sus
síntomas se confunden con apendicitis y solo en el 10% de los pacientes se diagnóstica
preoperatoriamente. En los casos de diverticulitis del colon derecho el diagnóstico diferencial
es con la apendicitis.
El divertículo gigante del sigmoides es poco frecuente y se debe generalmente a un absceso
parabólico que se mantiene en comunicación con la luz del sigmoides y que por un
mecanismo de válvula se dilata progresivamente.
Otra forma rara de divertículo gigante se debe a la presencia de una duplicación del colon
sigmoides en comunicación de la luz intestinal. Para diferenciar estas dos entidades, lo más
importante es reconocer la presencia de tejido de granulación, lo que sugiere una cavidad
inflamatoria y no una duplicación. Los divertículos en el recto y en el canal anal son muy
raros y por lo general se piensa que son pequeñas duplicaciones que se comunican con la luz
del recto.
El colon irritable es una alteración de la motilidad del colon sin signos de lesión estructural.
Se caracteriza por dolor abdominal, problemas al defecar, diarrea, estreñimiento y sensación
incompleta de defecación. Afecta por lo general el colon descendente. Radiográficamente se
observan contracciones aisladas intermitentes, sobre todo del colon izquierdo, con aspecto
diverticular. Cerca del 50% de los pacientes que consultan por dolor abdominal tienen colon
irritable.
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JUSTIFICACIÓN:
La diverticulitis es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en nuestro medio,
los pacientes con sospecha clínica de diverticulitis habitualmente son estudiados con placas
simples de abdomen y tomografía computada; dado que el ultrasonido es un método no
invasivo, accesible y económico, que puede aportar datos suficientes sobre la existencia de
esta patología, creemos que su uso en la valoración inicial de estos pacientes podría ser
utilidad.
OBJETIVOS:
- Determinar la sensibilidad del Ultrasonido en el diagnóstico de diverticulitis en pacientes
atendidos en el Hospital Español, comparando los resultados de este método con los
hallazgos de tomografía computada como estándar de Oro para confirmar el diagnóstico.
- Determinar la frecuencia de los hallazgos y su correlación con la severidad del proceso.
HIPÓTESIS:
El Ultrasonido es altamente sensible en el diagnóstico de diverticulitis y puede ser utilizado
como método inicial antes de la realización de tomografía computada.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Estudio prospectivo, observacional y descriptivo.
TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Se estudiaron todos los pacientes atendidos en el Hospital Español con la sospecha clínica
de diverticulitis, en el periodo comprendido entre Enero del 2006 a Agosto del 2007, a los
cuales se les realizó ultrasonido abdominal y tomografía computada.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Pacientes con diagnóstico de diverticulitis, atendidos en el Hospital Español de México
durante el período comprendido de enero de 2006 a agosto del 2007, con expediente clínico
completo.
- Con estudios de Ultrasonido y Tomografía Computada realizados en el momento de su
ingreso en el Hospital Español.
- Se incluirán ambos sexos, no importando la edad.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Pacientes con diagnóstico de diverticulitis, con estudios incompletos o realizados en otro
Hospital.
- Pacientes que no cuenten con expediente clínico completo.
MATERIAL Y MÉTODOS:
- Realización de estudio de ultrasonido abdominal con la siguiente técnica:
Equipo de alta definición con transductor convexo de 3-5 MHz
Rastreo de hueco pélvico y ambas fosas iliacas para localizar el segmento de intestino
afectado ( paredes engrosadas), tanto en sentido longitudinal y transversal. Puede utilizarse el
transductor lineal de 12 – 5 MHz, el cual tiene mayor precisión para la medición de la pared
del colon.
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Búsqueda del divertículo afectado con inclinación del transductor, generalmente se
encuentra en los bordes del colon.
Búsqueda de ecos lineales en la pared colónica (fístulas) o colecciones intramurales.
Valoración de la grasa pericólica (presencia de líquido o colección adyacente).
Valoración de colecciones distantes.
Búsqueda de fístulas a órganos vecinos.
- Realización de tomografía computada abdominal con la siguiente técnica:
Equipo: Philips Multicorte Mx 8000D
Ingesta de 1,000 a 1,500ml de contraste oral, 90 a 120 min. antes del estudio.
Rastreo abdominal helicoidal de diafragma a pubis con cortes de 3.2mm de espesor e, igual
3.2mm, 40 seg. después del inicio de la administración de 100ml (320mg) de material de
contraste IV, a 3ml/seg .
En caso necesario (estudio no concluyente por falta de llenado del colon distal con el
contraste oral o sospecha de fístula), administración de 500 a 1000ml de contraste
hidrosoluble (al 2%) por vía rectal a baja presión y rastreo pélvico con espesor de 3.2mm.
- Correlación de los datos recopilados en los dos estudios:
Sitio y extensión de la lesión.
Estado de la pared intestinal: Engrosamiento. Formación de absceso mural, Presencia de
divertículos inflamados y no inflamados
Cambios inflamatorios en la grasa pericolónica.
Formación de abscesos pericolónicos o a distancia.
Presencia de fístulas.
Aire libre.
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RESULTADOS:
De 129 pacientes con diagnóstico de diverticulitis atendidos en el Hospital en el periodo
señalado, únicamente 25 reunieron los criterios de inclusión. De los cuales todos
presentaron signos de diverticulitis por TC. Las edades oscilaron entre los 32 y 83 años, con
una media de 52.8 años, 10 fueron del sexo femenino y 15 del sexo masculino. Entre las
causas de admisión al Hospital estuvieron: dolor en fosa iliaca y flanco izquierdo, distensión,
náuseas, vómito, fiebre, cambios en el hábito intestinal o leucocitosis.
Los resultados de los estudios realizados fueron revisados por dos especialistas expertos. Los
datos de cada estudio se correlacionaron entre sí y con la información asentada en el
expediente clínico. Estos resultados se anotan en la Tabla I y Gráfica I.
Los 25 pacientes estudiados con TC tuvieron afección del sigmoides, con engrosamiento de
su pared, en 25 de ellos el US pudo identificar las alteraciones en la pared intestinal,
ubicándolas hacia la izquierda del hueco pélvico. Se consideró edema a la presencia de
aumento en el espesor de la pared intestinal, con densidad homogénea de la misma; en tanto
que un absceso intramural de diagnosticó ante la presencia de cambios focales en la
ecogenicidad o densidad de la pared, sospechando la formación de fístula si existía aire o
ecos lineales brillantes intramurales. La visualización de un divertículo por US se consideró
como signo de inflamación, por TC la inflamación se diagnóstico al ver amputación del
divertículo o aspecto de “cabeza de flecha” del mismo. La infiltración de la grasa
pericolónica se caracterizó en TC por aumento en la densidad de la grasa, de límites mal
definidos y sin presencia de gas o colecciones bien delimitadas, por US se manifestó como
aumento en la ecogenicidad en el área vecina al colon afectado, aislado del resto de los
órganos. Las colecciones pericólicas correspondieron con imágenes ovoideas delimitadas,
con líquido y/o gas, vecinas a uno de los bordes el colon.
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CORRELACIÓN DE HALLAZGOS DE TC Y US
T
C # PACIENTES
U
S # PACIENTES
SITIO DE LESION
COLON DESCENDENTE
N
O 0
N
O 0
SIGMOIDES SI 25 SI 18
ESTADO DE LA PARED
INTESTINAL
ENGROSAMIENTO SI 25 SI 15
ABSCESO INTRAMURAL
N
O 0 SI 1
DIVERTÍCUL0 INFLAMADO
N
O 0 SI 8
DIVERTÍCULOS NO
INFLAMADOS SI 25
N
O 0
ALTERACIONES EN LA
GRASA PERICÓLICA
INFILTRACIÓN SI 25 SI 10
ABSCESO PERICÓLICO SI 4 SI 4
ABSCESO A DISTANCIA
N
O
N
O
PRESENCIA DE FISTULA NO 0
N
O 0
AIRE LIBRE
N
O 0
N
O 0
GRAFICA 1. CORRELACIÓN DE HALLAZGOS DE TC Y US.
0
10
20
30
1 2 3 4 5
TOMOGRAFIA
ULTRASONIDO
1- ESTADO DE LA PARED: ENGROSAMIENTO
2- ESTADO DE LA PARED : FORMACIÓN DE ABSCESO
3- PRESENCIA DE DIVERTÍCULOS: INFLAMADOS
4- CAMBIOS EN LA GRASA PERICÓLICA: INFILTRACIÓN
5- FORMACIÓN DE ABSCESO: PERICÓLICO
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DISCUSIÓN DE LOS HALLAZGOS:
La sensibilidad del US en el diagnóstico de diverticulitis en el presente estudio fue del 72%,
comparada con la de la TC, que fue del 100 %. El engrosamiento de la pared y las
alteraciones en la densidad de la grasa pericólica fueron los hallazgos mas frecuentes y los
mas indicativos de diverticulitis por ambos métodos. Ambos cambios se detectaron en el
100% de los estudios de TC, en tanto que el US, identificó solo el 60% de los casos con
engrosamiento de la pared y el 40% de los casos con infiltración de la grasa pericólica, esta
discrepancia se debió a la dificultad para estudiar la pelvis, debido a la presencia de
abundante gas, en aquellos pacientes con procesos inflamatorios localizados, con leve
alteración de la grasa, ya que a medida que aumenta el volumen de grasa infiltrada por el
proceso inflamatorio, el segmento colónico afectado se va aislando del resto del intestino,
siendo mas fácil identificarlo y analizar el espesor de la pared intestinal y los cambios en su
ecotextura. Uno de los estudios de US señaló la presencia de un absceso intramural, el cual
no se identificó en la TC, en vista de que el enfermo no fue sometido a cirugía no se pudo
confirmar este dato, sin embargo es factible que el US tenga mayor resolución que la TC
para la detección de cambios sutiles en la ecogenicidad de la pared intestinal, la formación de
abscesos intramurales (sin gas) y la presencia de cambios inflamatorios en el divertículo, los
cuales se encontraron en el 32% de nuestros casos, recordando que la presencia de
abundante gas es un obstáculo para la valoración de estos cambios. A 4 pacientes se les
diagnóstico absceso pericólico por US (16%) y los 4 se confirmaron por TC (16%), a este
respecto, es posible que el análisis de los cambios inflamatorios de la grasa pericólica y la
valoración del sitio y extensión de las colecciones intraabdominales sean mejor evaluados
por TC, al igual que la presencia de aire libre en la cavidad abdominal y complicaciones
distantes.
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CONCLUSIONES:
Nuestro estudio demuestra que el US es un método útil en la valoración de los enfermos con
sospecha de diverticulitis y que pudiera ser utilizado en forma inicial, dejando la TC para los
casos de duda, aquellos que no responden al tratamiento, o en los casos en los que se requiera
una mayor precisión en cuanto a la extensión de la enfermedad, para normar la conducta a
seguir. Quizá algunas de las discrepancias encontradas en nuestro estudio entre ambos
métodos estén relacionadas a la inexperiencia en la realización e interpretación de los
estudios de US; siendo posible que a medida que se gane en esta experiencia la correlación
entre ambos procedimientos se haga mayor y el método sea mas aceptado, reconociendo su
bajo costo, accesibilidad y carácter no invasivo. Por otro lado es necesario tener en mente la
incapacidad del ultrasonido para evaluar los órganos intraabdominales, ante la presencia de
excesivo gas, el cual actúa como una barrera al sonido, por lo que ante esta eventualidad, los
pacientes con sospecha clínica de diverticulitis deben ser estudiados con tomografía
computada.
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