Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina División de Estudios de Posgrado Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Ciudad de México PATRÓN DE PRESCRIPCIÓN DE MANEJO QUIRÚRGICO EN FRACTURAS DE MESETA TIBIAL CON CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE DE ENERO DEL 2022 A DICIEMBRE DEL 2023 TESIS Que para obtener el: GRADO DE ESPECIALISTA En: ORTOPEDIA Presenta: LUIS ENRIQUE CALDERON ALMAZAN Tutor: Dr. Patricio Dabdoub González Investigador responsable: Dr. Patricio Dabdoub González Investigadores asociados: Dr. David Santiago German Dr. Rubén Torres González Dr. Marcelo Ángeles Valencia Dr. Carlos Abilio Sánchez Mojica Registro CLIS y/o Enmienda: R-2024-3401- 060 Lugar y fecha: Dirección de Educación e Investigación en Salud de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Ciudad de México, agosto 2024 Fecha de egreso: 28 febrero 2025 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. AUTORIDADES DRA. FRYDA MEDINA RODRÍGUEZ DIRECTORA TITULAR UMAE TOR DVFN DR. RUBÉN TORRES GONZÁLEZ DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UMAE TOR DVFN DR. OSCAR ULISES MORENO MURILLO ENC. DIRECCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL DE TRAMATOLOGÍA UMAE TOR DVFN DRA. HERMELINDA HERNÁNDEZ AMARO TITULAR DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD UMAE TOR DVFN DR. DAVID SANTIAGO GERMÁN JEFE DE LA DIVISIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD UMAE TOR DVFN DR. MANUEL IGNACIO BARRERA GARCÍA JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN MÉDICA HOVFN UMAE TOR DVFN DRA. MARÍA BETTEN HERNÁNDEZ ÁLVAREZ COORDINADOR CLÍNICO DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD UMAE TOR DVFN DRA. MARÍA BETTEN HERNÁNDEZ ÁLVAREZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA UMAE TOR DVFN DR. PATRICIO DABDOUB GONZÁLEZ TUTOR DE TESIS 3 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS A mi padre, Rudy Calderón, por su constante aliento y por ser mi mayor fuente de inspiración y fortaleza. A mi madre, Edith Almazán, por su amor incondicional, su paciencia y su apoyo inquebrantable. Tu fe en mí ha sido mi guía en cada paso de este viaje. A mis hermanos, Kevin Aldo y Rudy Alan, por su comprensión y por siempre estar ahí para ofrecerme ánimo y apoyo. Y a mi abuela, María Sandoval, por su amor y sabiduría, que me han brindado la fortaleza para seguir adelante. Con todo mi cariño y gratitud, Luis Enrique Calderon Almazan 4 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. CONTENIDO I. TÍTULO: .................................................................................................................................... 6 II. IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES: ........................................................................... 6 III. RESUMEN ................................................................................................................................ 8 IV. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 9 a. Antecedentes ....................................................................................................................... 12 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................ 23 VI. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................. 23 VII. JUSTIFICACIÓN....................................................................................................................... 23 VIII. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 24 IX. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 25 X. MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………………………………………………………25 a. Diseño: .................................................................................................................................. 26 b. Sitio ....................................................................................................................................... 27 c. Periodo ................................................................................................................................. 27 d. Material ............................................................................................................................... 27 i. Criterios de Selección .................................................................................................... 27 e. Métodos ............................................................................................................................... 28 i. Técnica de Muestreo ..................................................................................................... 28 ii. Cálculo del Tamaño de Muestra .................................................................................... 28 iii. Método de Recolección de Datos ................................................................................. 28 iv. Modelo Conceptual ....................................................................................................... 29 v. Descripción de Variables ............................................................................................... 30 vi. Recursos Humanos ........................................................................................................ 31 vii. Recursos Materiales ...................................................................................................... 32 XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................................................................................................... 32 XII. CONSIDERACIONES ÉTICAS.................................................................................................... 32 XIII. FACTIBILIDAD ........................................................................................................................ 35 XIV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .......................................................................................... 36 XV. RESULTADOS ......................................................................................................................... 37 5 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XVI. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 43 XVII. CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 46 XV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 47 XVI. ANEXOS ................................................................................................................................. 49 Anexo 1. Instrumento de Recolección de Datos. .......................................................................... 49 Anexo 2. Consentimiento Informado o Solicitud de Excepción de la Carta de Consentimiento Informado. ..................................................................................................................................... 53 Anexo 3. Carta de No Inconveniencia por la Dirección. ................................................................ 54 Anexo 4. Carta de Aceptación del Tutor. ...................................................................................... 55 Anexo 5. Dictamen del Comité de Ética e Investigación en Salud. ................................................... 56 6 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” Ciudad de México I. TÍTULO: PATRÓN DE PRESCRIPCIÓN DE MANEJO QUIRÚRGICO EN FRACTURAS DE MESETA TIBIAL CON CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE DE ENERO DEL 2022 A DICIEMBRE DEL 2023 II. IDENTIFICACIÓN DE LOS INVESTIGADORES: Alumno: Luis Enrique Calderon Almazan (a). Investigador responsable: Dr. Patricio Dabdoub González (b). Tutor: Dr. Patricio Dabdoub González (b). Investigadores asociados: • Dr. Torres González Rubén (c). • Dr. Santiago Germán David (d). • Dr. Marcelo Ángeles Valencia (e). • Dr. Carlos Abilio Sánchez Mojica (f). (a) Alumno de 4o año del Curso de Especialización Médica en Ortopedia. Sede IMSS-UNAM, Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P.07760, Ciudad de México. Tel. 5510045453. Correo electrónico: alexis.1508@hotmail.com. Matrícula: 97351899. (b) Jefe de Servicio Urgencias Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P.07760, Ciudad de México. Tel. 5579440139. Correo electrónico: . Matrícula: 98355065. 7 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. (c) Director de Educación e Investigación en Salud Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de Jefe de División de Investigación en Salud las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P (d) Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P.07760, Ciudad de México. Tel. 57473500. Ext. 25582 Correo electrónico: david.santiagoge@imss.gob.mx. Matrícula: 98355065. (e) Alumno de 3er año del curso de alta especialidad médica en Traumatología y Ortopedia Sede IMSS-UNAM, Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P.07760, Ciudad de México. Tel. 5591671045. Correo electrónico: angeles_v_marcelo@hotmail.com. Matrícula: 97352387 (f) Médico adscrito al servicio de Urgencias Traumatológicas, Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Colector 15 s/n Esq. Av. Politécnico Nacional, Col. Magdalena de las Salinas, Alc. Gustavo A. Madero, C.P.07760, Ciudad de México. Tel. 5577218600. Correo electrónico: carlos_abilio@hotmail.com . Matrícula: 97353374. 8 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. III. RESUMEN TÍTULO: PATRÓN DE PRESCRIPCIÓN DE MANEJO QUIRÚRGICO EN FRACTURAS DE MESETA TIBIAL CON CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE DE ENERO DEL 2022 A DICIEMBRE DEL 2023 INTRODUCCIÓN: Las fracturas de la meseta tibial son lesiones articulares que tienen un amplio espectro de presentaciones clínicas y frecuentemente se asocian con complicaciones a largo plazo [1, 2]. En los últimos años, estas fracturas desafiantes se han convertido en un tema de gran interés no solo en lo que respecta a su clasificación sino también a los métodos de fijación y los resultados esperados [[3], [4], [5]]. La comprensión completa de la personalidad de estas fracturas es el elemento clave en el proceso de toma de decisiones a la hora de elegir el mejor tratamiento posible [6]. Se han utilizado al menos 38 sistemas de clasificación para describir las fracturas de la meseta tibial [7]. OBJETIVO: Desarrollar un patrón de prescripción para el tratamiento quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial mediante la clasificación de Tscherne con base a los datos recabados tras una intervención mediada por el sistema Delphi y sustentada en la literatura actual e internacional. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, analítico, de de enero 2022 a diciembre 2023, donde se realizaron encuestas con casos representativos a 50 médicos pertenecientes al servicio de Fémur y rodilla, al servicio de urgencias y residentes de cuarto año de especialidad de Ortopedia del Hospital UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, agrupándolos por nivel de experiencia. Los criterios de inclusión fueron pertenecer al servicio de Fémur y rodilla, Urgencias y ser médico residente de cuarto año. Como criterio de exclusión fue no aceptar participar en el estudio. Se analizaron las siguientes variables: patrón de prescripción, adscripción médica, experiencia del cirujano y factores clínicos del paciente. Se aplicó la metodología Delphi y se generó un cuestionario en forma de encuesta. Se realizó un análisis estadístico kappa ponderada de cohen. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación en Salud con el número de registro F-2024-3401-060. RESULTADOS: se analizó una muestra de constituida por 18 preguntas a 45 médicos ortopedistas pertenecientes al servicio de urgencias, fémur y rodilla, el 80% tenia 0 a 5 años de experiencia, siendo el grupo más representativo del estudio (N=40), así mismo 12 % tenia 6 a 10 años y en su minoría estaba el grupo de 11 a 20 años que represento el 8%. En resumen nuestra muestra tuvo baja concordancia al considerar el mecanismo de lesión, presencia de comorbilidades y presencia de edad avanzada para considerar el uso de la fijación externa como método inicial y de control de daños, en contra parte hubo una buena concordancia al considerar la presencia de daño a tejidos blandos, conminución ósea, la clasificación de Tscherne, el trauma de alta energía, así como la presencia de flictenas y necrosis para brindar un manejo inicial con fijadores externos . CONCLUSIONES: Se obtuvo un Kappa moderada para el manejo de los pacientes con fractura de meseta tibial al considerar el mecanismo de lesión el nivel de energía el grado de lesión de los tejidos blandos, hubo una baja concordancia Inter observador al evaluar la muestra cuando se tomó en cuenta factores como el grado de conminución de la fractura, la edad del paciente y las comorbilidades. (2). 9 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. IV. MARCO TEÓRICO Las fracturas de la meseta tibial son lesiones articulares que tienen un amplio espectro de presentaciones clínicas y frecuentemente se asocian con complicaciones a largo plazo [1, 2]. En los últimos años, estas fracturas desafiantes se han convertido en un tema de gran interés no solo en lo que respecta a su clasificación sino también a los métodos de fijación y los resultados esperados [3, 4, 5, 6]. La comprensión completa de la personalidad de estas fracturas es el elemento clave en el proceso de toma de decisiones a la hora de elegir el mejor tratamiento posible [7, 8]. Se han utilizado al menos 38 sistemas de clasificación para describir las fracturas de la meseta tibial [9]. En 1974, Schatzker publicó su clasificación de las fracturas de la meseta tibial y describió seis tipos principales [9]: Tipo I, cuña de la meseta tibial lateral; Tipo II, depresión en cuña de la meseta tibial lateral; Tipo III, depresión pura de la meseta tibial lateral; Tipo IV: cuña de la meseta tibial medial; Tipo V: fractura de meseta tibial bicondilar, donde hay continuidad entre la epífisis y la diáfisis; Tipo VI: fractura bicondilar con disociación completa entre epífisis y diáfisis. Desde entonces, los seis tipos básicos han sido validados y aceptados universalmente por cumplir los criterios de una clasificación útil y práctica [10]. Antes de la llegada de la tomografía computarizada, muchas de las fracturas en el plano coronal, a menudo resultado de traumatismos de alta velocidad, no eran caracterizadas adecuadamente, el conocimiento sobre la prevalencia de algunas fracturas de meseta tibial orientadas en el plano coronal era bajo. El propósito de un sistema de clasificación Audigé et al. enumeró los criterios que deberían aplicarse a un sistema de clasificación; es decir, debería conducir a una mejora en la comprensión, comunicación, documentación y toma de decisiones sobre un conjunto de categorías de fracturas [9]. Según Audigé et al., la validación de un sistema de clasificación implica la medición objetiva de parámetros de calidad, como elementos de diagnóstico clínicamente relevantes, precisión y confiabilidad. La precisión mide qué tan bien los tipos descritos se traducen en casos reales que se ven con frecuencia en la práctica. La confiabilidad mide cómo las utilizaciones repetidas de la clasificación para un tipo de fractura determinado son consistentes, lo que lleva a un acuerdo por parte del mismo observador (confiabilidad intraobservador) o por diferentes (confiabilidad entre observadores). Una medida tiene una alta confiabilidad si produce resultados similares en condiciones consistentes. Aunque se han publicado muchos sistemas de clasificación, Schatzker y AO/OTA son los más estudiados en cuanto a su fiabilidad. En la mayoría de los estudios de confiabilidad que utilizan únicamente radiografías simples, la 10 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. confiabilidad de los sistemas de clasificación de Schatzker y AO/OTA se calificó como regular o moderada [10]. Con las fracturas cerradas de meseta tibial, se puede utilizar como complemento la clasificación de Tscherne, desarrollada en 1982 por Hannover Tscherne y Hans- Jörg Oestern, la cual valora tanto el mecanismo de la lesión como el trazo o características de la fractura y características clínicas de los tejidos blandos perilesionales, en esta 0 una guía eficaz para predecir el tratamiento y pronóstico. La importancia de una adecuada valoración de los tejidos blandos y la determinación de la gravedad de los mismos, es uno de los factores más relevantes para definir el manejo inicial y ayudar al cirujano a tomar decisiones sobre que técnicas de fijación ósea debe utilizar como fijación externa vs osteosíntesis, esta clasificación determina la gravedad del trauma cerrado de tejidos blandos desde 0 hasta 3, siendo cero una lesión mínima o inexistente y tres la lesión más grave que incluye el síndrome compartimental y las lesiones vasculares [6]. Grado Mecanismo de energía Patrón de fractura Daño a tejidos blandos C0 Baja Espiroideo Ninguno C1 Moderado Espiroideo Superficial (abrasión/contusión) C2 Alta Transverso Abrasión profunda, alta probabilidad de evolucionar a síndrome compartimental C3 Alta Complejo Contusión extensa, mionecrosis, lesión vascular, síndrome compartimental En cuanto al manejo quirúrgico de las fracturas de meseta tibial, se pueden ofertar diversas opciones terapéuticas las cuales van desde la reducción abierta con fijación interna (osteosíntesis con uno o más implantes) fijación externa, fijación mixta y reducción abierta fijación interna asistida por artroscopia; para la elección del tratamiento quirúrgico se deben tomar en cuenta múltiples criterios propios del paciente para lograr un mejor resultado, disminuir días de estancia hospitalaria y reducir el número de complicaciones postquirúrgicas, lo que se propone es el empleo de la clasificación de Tscherne en las fracturas cerradas de meseta tibial [6, 7, 9, 10] 11 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. La valoración del estado clínico de las de partes blandas es uno de las características que valora la clasificación de Tscherne, sin unas condiciones adecuadas de las partes blandas no se recomienda realizar osteosíntesis inicia, que de realizarse puede desencadenar resultados como necrosis cutánea o dehiscencia de la herida quirúrgica, llegando a la infección, cuando existe afectación de partes blandas, en especial en los mecanismos de alta energía, se asocia con tasas de hasta el 50-80% de infecciones postquirúrgicas. Para la toma de decisiones se empleará el método Delphi utilizando como problema nuestra pregunta de investigación ¿Cuál es el patrón de prescripción de tratamiento quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial basándose en la clasificación de Tscherne? El grupo coordinador está conformado por los investigadores asociados, donde se tomarán como grupo de expertos a los médicos adscritos al servicio de fémur y rodilla, médicos adscritos al servicio de urgencias del turno matutino y médicos residentes de ortopedia de cuarto año del hospital Dr. Victorio de la Fuente Narváez. Posteriormente en una segunda etapa se realizará un cuestionario para valorar el criterio clínico de ambos grupos utilizando como referencia la clasificación de Tscherne. En una tercera etapa las respuestas de los expertos recibidas individualmente deben ser integradas para la presentación de resultados finales, se calculará la tendencia central de los valores asignados, a cada reactivo por cada experto. Se dará una comunicación de resultados en un informe final se debe incluir: la descripción del estudio, las características del panel de expertos, la manera en que evolucionan las respuestas de los expertos, las opiniones mayoritarias, el nivel de consenso alcanzado y aquellas posiciones significativas no mayoritarias Se realizará una comparación entre los resultados finales entre el grupo control, grupo de expertos y los pacientes postoperados de fractura de meseta tibial cerrada de enero del 2022 a diciembre del 2023. [11] a. Antecedentes Identifica los elementos que integran la pregunta: 12 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. (P)aciente o Problema: Pacientes adultos con fractura de meseta tibial manejados quirúrgicamente (I)ntervención, estrategia, tratamiento, factor de (E)xposición, factor pronóstico, o prueba diagnóstica: Patrón de prescripción de expertos (C)omparación o control (ej: terapia alternativa, placebo): Patrón de prescripción de la práctica ejercida (O)utcome, desenlace o evento: Funcionalidad, complicaciones postquirurgicas (no unión, infección) (T)iempo en el que se espera ocurra el desenlace: 8 semanas Se realizó una búsqueda sistemática a partir de la siguiente pregunta: ¿Cuál es el resultado del patrón de prescripción de los expertos en cuanto a la funcionalidad y consolidación ósea a las 8 semanas comparado con el patrón de prescripción de la práctica ejercida en pacientes adultos con fractura cerrada de meseta tibial? La búsqueda se realizó en tres bases de datos electrónicas, utilizando tres elementos de la pregunta: (P), (I/E) y (O). Ver tabla 1 y 2. Tabla 1. Palabras clave y términos alternativos de la pregunta utilizados en la búsqueda. Tabla 2. Estrategia de búsqueda. Base de datos Selecciona los filtros activados en la búsqueda Algoritmo o enunciado de Palabras clave Términos alternativos Términos MeSH Términos EMTREE (opcional) Términos DeCS P Fractura de meseta tibial AO/OTA tibial plateau Tibial plateau fracture Tibial plateau fractures I/E Surgical treatment, Tscherne classification Clasificacion de Tscherne Surgical procedures, operative, orthopedic procedures Tscherne classification Orthopedic Procedures O Funcionalidad Consolidación ósea Bone fracture healing 13 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. búsqueda (incluye operadores booleanos, de proximidad y de texto) PubMed Text Availability Abstract Free full text Full text Article Attribute Associated data Article Type Book and Documents Clinical Trial Meta-Analysis RCT Review Systematic Review Publication Date 1 year 5 years 10 years Custom Range Article Type Address Autobiography Bibliography Case Reports Classical Article Clinical Conference Clinical Study Clinical Trial Protocol Clinical Trial, Phase I Clinical Trial, Phase II Clinical Trial, Phase III Clinical Trial, Phase IV Clinical Trial, Veterinary Comment Letter Multicenter Study News Newspaper Article Observational Study Observational Study, Veterinary Overall Patient Education Handout Periodical Index Personal Narrative Portrait Practice Guideline Pragmatic Clinical Trial Preprint Published Erratum Research Support, American Recovery and Reinvestment Act Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, N.I.H., Intramural Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S. Research Support, U.S. Gov't, P.H.S. Research Support, U.S. Gov't Retracted Publication Retraction of Publication Scientific Integrity Review Technical Report Twin Study Base de datos Selecciona los filtros activados en la búsqueda Algoritmo o enunciado de búsqueda (incluye operadores booleanos, de proximidad y de texto) PubMed Comparative Study Congress Consensus Development Conference Validation Study Video-Audio Media Webcast Species Humans 14 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Consensus Development Conference, NIH Controlled Clinical Trial Corrected and Republished Article Dataset Dictionary Directory Duplicate Publication Editorial Electronic Supplementary Materials English Abstract Evaluation Study Festschrift Government Publication Guideline Historical Article Interactive Tutorial Interview Introductory Journal Article Lecture Legal Case Legislation Other Animals Language English Spanish Others Sex Female Male Journal Medline Age Child: birth-18 years Newborn: birth-1 month Infant: birth-23 months Infant: 1-23 months Preschool Child: 2-5 years Child: 6-12 years Adolescent: 13-18 years Adult: 19+ years Young Adult: 19-24 years Adult: 19-44 years Middle Aged + Aged: 45+ years Middle Aged: 45-64 years Aged: 65+ years 80 and over: 80+ years Base de datos Selecciona los filtros activados en la búsqueda Algoritmo o enunciado de búsqueda (incluye operadores booleanos, de proximidad y de texto) Google scholar Idioma Cualquier idioma Buscar solo páginas en español Buscar artículos Con todas las palabras Con la frase exacta Con al menos una de las palabras Sin las palabras Donde las palabras aparezcan En todo el artículo En el título del artículo Mostrar artículos fechados entre - TESISUNAM Base de datos Toda la base de datos Solo tesis impresas Universidad Escuela/Facultad Grado Carrera Año Clasificación 15 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Se eliminaron las citas duplicadas en las distintas bases de datos. Se revisaron los títulos y resúmenes de las citas recuperadas y se excluyeron aquellas no relacionadas con la pregunta. Posteriormente se evaluaron los artículos de texto completo y se eligieron aquellos que cumplieron con los siguientes criterios de selección. Ver tabla 3. Tabla 3. Criterios de selección de los artículos de texto completo. Criterios de inclusión 1. Ser médico adscrito al servicio de Urgencias 2. Ser médico adscrito al Servicio de Fémur y rodilla 3. Ser médico residente de 4to año Criterios de exclusión 1. Médicos que no decidieron participar 2. Ser médico adscrito a otro servicio A continuación, se muestra un resumen del proceso de selección. Ver figura 1. Solo tesis digitales Campo de búsqueda Todos los campos Título Sustentante Asesor Tema Adyacencia Buscar las palabras separadas Buscar las palabras juntas Periodo del al 16 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Figura 1. Proceso de selección. Adaptado de: Muka T, Glisic M, Milic J, Verhoog S, Bohlius J, Bramer W, et al. A 24-step guide on how to design, conduct, and successfully publish a systematic review and meta-analysis in medical research. European Journal of Epidemiology. 2020 Jan 1;35(1):49–60. A continuación, se resumen los artículos de texto completo que cumplieron con los criterios de selección. Ver tabla 4. Tabla 4. Tabla de recolección de datos de los artículos seleccionados. Id en ti fi ca ci ó n Número total de citas identificadas: 3592 Número de citas identificadas por cada base de datos: Pubmed 1913 / Google scholar 1670 / Tesis UNAM 9 Ta m iz aj e Número total de citas duplicadas: Número total de citas excluidas basadas en el título y resumen: 1750 Número total de artículos de texto completo recuperados: 1842 El eg ib ili d ad Número de artículos de texto completo removidos por cada criterio de exclusión: 1832 In cl u si ó n Número total de artículos incluídos en la revisión: 10 17 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Primer Autor y Año de publicación País Diseño del estudio Tama ño de muest ra Intervenc ión o exposició n Desenlace o evento Magnitud del desenlace* IC o valo r de p Papagelopo ulos PJ, 2006 Grecia Revisión No aplica No aplica Es importante considerar mecanismo de lesión, característic as de la fractura y de los tejidos blandos para la elección quirúrgica optima NA p = 0.0 45 Rasmus Elsoe, 2015 Dinama rca Retrospec tivo 576,3 64 No aplica La incidencia de fracturas de la meseta tibial fue de 10,3 por 100.000 al año. El tipo de fractura más común de meseta tibial por AO 41-B3 (35%) NA NA Robert Pätzold, 2017 Alemani a Revisión No aplica No aplica Se propone una clasificación tomografíca complement NA NA 18 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. aria para la elección de tratamiento quirúrgico Bertrand ML, 2017 España Ensayo controlad o aleatoriza do 93 En las fracturas de meseta tibial Shatzker V o VI el manejo quirúrgico con reducción abierta y fijación interna proporciona n un buen enfoque para la restauración de la forma de las articulacion es y la biomecánica , pero también pueden provocar una mayor tasa de complicacio nes de los tejidos blandos. Por otro lado, la fijación externa p = 0.2 10 19 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. híbrida (fijación externa + osteosíntesi s), aunque permite producir mucho menos daño a los tejidos blandos. Elabjer E, 2017 Croacia Retrospec tivo 78 No aplica La fijación asistida por artroscopia vs reducción abierta con fijación interna ofrece mejores resultados postquirúrgi cos y presentan menos días de estancia hospitalaria Hubo una diferencia estadísticame nte significativa en la duración promedio de la estancia hospitalaria: 3,10 ± 0,63 días para el grupo ARIF y 5,51 ± 1,66 días para el grupo ORIF p = 0.6 3 Ibrahim DA 2016 USA Revisión No aplica No aplica La clasificación de Tscherne para fracturas cerradas sirve como una valiosa herramienta clínica para NA. NA 20 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. categorizar y predecir el alcance de la lesión de los tejidos blandos asociado con traumatism o por fractura según el patrón de fractura y energía involucrada. Menghi A 2017 Italia Retrospec tivo 43 No aplica Las fracturas complejas tipo 41.C1 pueden beneficiarse del tratamiento con placa única, que minimiza el daño a los tejidos blandos y el riesgo de infección. A diferencia de las 41C3 donde se recomienda manejo con fijación NA NA 21 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. externa vs 2 implantes. Kugelman D 2017 USA Retrospec tivo 279 No aplica Busca las complicacio nes postquirúrgi cas mediatas en pacientes pos operados con fracturas de meseta tibial 6 pacientes desarrollaron infección superficial, un paciente presento desanclaje de implante, uno desarrollo pseudoartrosi s, ocho pacientes desarrollaron tromboembol ismo venoso p = 0,0 05 Millar SC, 2018 Australi a Revisión No aplica No aplica Existen más de 38 clasificacion es para las fracturas de meseta tibial, de las cuales algunas utilizan estudios tomográfico s (Kfuri) o característic as clínicas de tejidos blandos (Tscherne), las cuales son más útiles para NA NA 22 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. predecir resultados postoperato rios y guiar en la toma de decisiones quirúrgicas Maripuri SN 2008 Reino Unido Retrospec tivo 122 No aplica Compara las entre las clasificacion es AO, Shatzker y Hohl en las fracturas de meseta tibial Es necesario desarrollar un enfoque integral para juzgar la calidad de los sistemas de clasificación de fracturas de meseta tibial 0.0 06 IC: intervalo de confianza; *:medidas de resumen o medidas de efecto. 23 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. VI. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las fracturas de la meseta tibial son lesiones articulares que tienen un amplio espectro de presentaciones clínicas y frecuentemente se asocian con complicaciones a largo plazo. En los últimos años, estas fracturas desafiantes se han convertido en un tema de gran interés no solo en lo que respecta a su clasificación sino también a los métodos de fijación y los resultados esperados. Por lo que es importante una adecuada valoración de los tejidos blandos y la determinación de la gravedad de los mismos, es uno de los factores más relevantes para definir el manejo inicial y ayudar al cirujano a tomar decisiones sobre que técnicas de fijación ósea debe utilizar como fijación externa vs osteosíntesis, para lograr un resultado postquirúrgico favorable a mediano y largo plazo y con consiguiente mejoría en la calidad de vida de los pacientes, ya que actualmente no existe un consenso claro para el manejo quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial, se propone Existe una alta variabilidad en la decisión de manejo en estas fracturas entre los médicos expertos y la práctica habitual. Es de suma importancia conocer el patrón de prescripción de los expertos para comprender los beneficios del tratamiento quirúrgico y conservador y aplicarlo de manera individualizada en cada paciente, asegurando el mejor resultado en cuanto a la función y consolidación ósea. VII. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál es el patrón de prescripción de tratamiento quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial basándose en la clasificación de Tscherne? VIII. JUSTIFICACIÓN 24 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Debido al incremento en la prevalencia de fracturas de meseta tibial en pacientes adultos en nuestra unidad hospitalaria, es necesaria la actualización y tener un consenso en el tratamiento de las mismas, ya que existen múltiples variables que pueden repercutir en la historia natural de la enfermedad. Al ser un hospital de referencia perteneciente al tercer nivel de salud se tiene la oportunidad de documentar desde el ingreso al servicio de urgencias hasta el seguimiento posterior en la consulta externa, gracias a nuestro sistema de expediente clínico electrónico, tomando en cuenta que contamos con una muestra significativa de pacientes podremos caracterizar la evolución clínica y el tipo de tratamiento otorgado en cada caso por los médicos expertos con su respectiva influencia en cuanto a los días de estancia intrahospitalaria, de esta manera proporcionaremos a la literatura médica actual nuestras decisiones clínicas y quirúrgicas de acuerdo a la medicina basada en evidencia, La bibliografía actual muestra que el resultado final, cuando se emplea la fijación externa tanto como tratamiento temporal como tratamiento definitivo, es satisfactorio y puede emplearse en situaciones donde los tejidos blando se encuentren comprometidos (1,2, 3, 4) y por el contrario el empleo de osteosíntesis en situaciones donde la calidad de los tejidos blandos no es óptica puede desencadenar complicaciones postquirúrgicas como lo reporta la bibliografía con tasas de hasta el 50-80% de infecciones (1,2, 3, 4) IX. OBJETIVOS a. Objetivo General Desarrollar un patrón de prescripción para el tratamiento quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial mediante la clasificación de Tscherne con base a los datos recabados tras una intervención mediada por el sistema Delphi y sustentada en la literatura actual e internacional. b. Objetivos Específicos: 1) Identificar el mecanismo de lesión, el patrón de fractura y el daño de tejidos blandos en pacientes adultos con fractura de meseta tibial 2) Describir las técnicas quirúrgicas más usadas en esta unidad médica (fijación externa y uso de osteosíntesis) 3) Establecer los factores del paciente que determinan un manejo quirúrgico mediante fijación externa y osteosíntesis según el nivel de experiencia y la literatura. 25 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. 4) Comparar el nivel de concordancia entre los tres niveles de experiencia en el tratamiento quirúrgico de las fracturas cerradas de meseta tibial IX. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN No amerita al tratarse de un estudio descriptivo X. MATERIAL Y MÉTODOS Figura 2. Niveles de investigación. Aplicativo: Evalúa el éxito de una intervención. Ej: tratamiento de la enfermedad. Predictivo: Estimación de eventos generalmente adversos o en función al tiempo. Ej: pronóstico de la enfermedad. Explicativo: Explica el comportamiento de una variable en función de otra, cumple con criterios de causalidad (fuerza, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, experimento, analogía, reversibilidad), por lo que requiere de control estadístico multivariado para descartar asociaciones aleatorias, casuales o espurias. Ej: causas de la enfermedad. Relacional: Demuestra dependencia no causal entre dos eventos a través de un análisis bivariado con pruebas de correlación, estadística comparativa, o medidas de asociación. Ej: factores de riesgo de la enfermedad. Descriptivo: Descripción o caracterización cuantitativa de un fenómeno. Ej: prevalencia de la enfermedad en relación a la persona, lugar o tiempo. Exploratorio: Descripción o caracterización cualitativa de un fenómeno. Ej: identificación de un síndrome. 26 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Adaptado de: Tipos y Niveles de Investigación [Internet]. [cited 2022 Apr 17]. Available from: http://devnside.blogspot.com/2017/10/tipos-y-niveles-de-investigacion.html Selecciona el nivel de investigación al que pertenece el anteproyecto: Exploratorio Descriptivo Relacional Explicativo Predictivo Aplicativo a. Diseño: b. Por el tipo de intervención: Observacional c. Por el tipo de análisis: Descriptivo d. Por el número de veces que se mide la variable desenlace: Transversal e. Por el momento en el que ocurre la variable desenlace: Retrospectivo Tabla 5. Clasificación del tipo de investigación y diseño del estudio. TIPO DE INVESTIGACIÓN TIPOS DE DISEÑO C om m un ity Investigación Secundaria Guías metaanálisis Revisiones Sistematizadas Por el tipo de intervención Por el tipo de análisis Por el número de veces y el momento en que se mide la variable de interés B ed si de (j un to a la c ab ec er a de l p ac ie nt e) In ve st ig ac ió n P ri m ar ia Investigación Clínica Experimental (modelos humanos) Analítico Fase IV Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado -Con grupos cruzados -Con grupos paralelos (enmascaramiento: simple, doble o triple ciego) Fase III Fase II Ensayo Clínico Controlado No Aleatorizado o Cuasiexperimental Fase II Ensayo Clínico No Controlado Fase I Observacional Analítico (analizan hipótesis) Cohorte Casos y Controles Transversal Estudios de Validez de Pruebas Diagnósticas Descriptivo Estudios Ecológicos (exploratorios, de grupos múltiples, de series de tiempo, o mixtos) 27 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Encuesta Transversal o de Prevalencia Series de Casos Reporte de Caso B en ch si de (j un to a l b an co ) Investigación Preclínica In vivo (modelos animales) Farmacocinética Farmacodinamia Toxicología Biología molecular Ingeniería genética Biocompatibilidad, etc. In vitro (órganos, tejidos, células, biomoléculas) In silico (simulación computacional) Investigación Biomédica Básica (diseño y desarrollo de biomoléculas, fármacos, biomateriales, dispositivos médicos) Adaptado de: Cohrs RJ, Martin T, Ghahramani P, Bidaut L, Higgins PJ, Shahzad A. Translational Medicine definition by the European Society for Translational Medicine. New Horizons in Translational Medicine. 2014; 2: 86–8. Borja-Aburto V. Estudios ecológicos. Salud Pública de México. 2000;42(6): 533-8. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. New evidence pyramid. Evidence Based Medicine. 2016;21(4):125-7. f. Sitio Servicio de Urgencias y Femur y rodillaú del Hospital de Traumatología de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” en la Ciudad de México c. Periodo Del 01 de enero del 2022 al 31 de diciembre del 2023. d. Material i. Criterios de Selección ii. Tabla 6. Criterios de Selección. Casos Inclusión: (características que deben estar presentes en la muestra) Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con fracturas cerradas de meseta tibial Pacientes que hayan recibido tratamiento quirúrgico Pacientes con seguimiento en la consulta externa No aplica No Inclusión: (no son los contrarios a los de inclusión) Pacientes menores de 18 años Pacientes con fracturas expuestas Pacientes con fracturasen multiples segmentos Pacientes sin seguimiento por consulta externa Pacientes manejados de forma conservadora No aplica Eliminación: No aplica No aplica 28 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. (solo si el estudio es experimental) e. Métodos i. Técnica de Muestreo No probabilístico: Por conveniencia Probabilístico: Seleccionar ii. Cálculo del Tamaño de Muestra Para el tamaño de la muestra se contempló al servicio de Fémur y rodilla con ocho médicos de amplia experiencia y alto volumen quirúrgico en este tipo de fracturas. Se seleccionaron a catorce adscritos del servicio de urgencias y a veintiún médicos residentes de cuarto año de residencia de Ortopedia. iii. Método de Recolección de Datos • Selección de la muestra: Se determinó el tamaño y la composición de la muestra de pacientes que participaron en el estudio considerando a la totalidad de médicos del servicio de Fémur y rodilla, diecisiete médicos de urgencias y veintitrés médicos residentes de cuarto año, se definieron los criterios de exclusión e inclusión del estudio y se definió el tamaño de la muestra. • Grupo de expertos: Se realizó una ronda de discusión con un médico experto del servicio de Fémur y rodilla, se definieron los diferentes niveles de experiencia en base a volumen de cirugías y años de experiencia, siendo tres niveles: expertos del servicio de fémur y rodilla, ortopedistas generales del servicio de urgencias y médicos residentes. Se discutió y se generaron preguntas de interés y se integraron las respuestas para generar los cuestionarios. Se capturó la información y se analizó para generar resultados cuantitativos. • Evaluación de casos clínicos y cuestionarios: Se aplicaron los cuestionarios de tres casos clínicos a los diferentes niveles de experiencia (expertos, ortopedistas generales y residentes), se capturaron los resultados y se analizaron para generar resultados cuantitativos. Las preguntas 1 a 3 consistieron en identificar la adscripción y nivel de experiencia. Las preguntas 4 a 10 se enfocaron en valorar las características radiográficas que influyen 29 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. en la toma de decisión de tratamiento. Las preguntas 11 a 18 se enfocaron en los casos clínicos. Se aplicaron los cuestionarios a través de un cuestionario electrónico • Medición de variables adicionales: Se analizaron las variables adicionales relacionadas a los determinantes del paciente que influyen en el pronóstico, como la edad, el sexo, parámetros radiográficos, comorbilidades y daño a tejidos blandos. • Registro de datos: Se recolectaron los datos y se registraron de manera precisa y sistemática en una base de datos electrónica, se organizó la información y se procedió al análisis de datos. • Análisis de datos: Se realizó el análisis de los datos utilizando métodos estadísticos, comparando los resultados de cada nivel de experiencia. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra, así como pruebas de asociación y comparación entre variables para determinar la concordancia entre diferentes niveles de experiencia y entre las variables a estudiar. iv. Modelo Conceptual Definición de tema •Pregunta PICO •Pregunta de investigación •Definición de objetivos Anteproyecto •Revisión de la literatura •Marco teórico •Justificación •Tipo de estudio •Tamaño de muestra •Método de recolección de datos •Desarrollo de Metodología Delphi Resultados •Base de datos •Aplicación y recolección de resultados de encuestas •Análisis de resultados de encuestas •Análisis estadístico 30 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. v. Descripción de Variables Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Unidad o escala de medida Patrón de prescripción Modelo que se utiliza para realizar un ejercicio o práctica en una situación específica Elección de un curso de acción terapéutico por parte de un profesional médico Cualitativa 1= Fijación externa 2= Fijación interna/osteosintes is Adscripción medica Profesional de la salud con formación y experiencia en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades Persona que ha completado una licenciatura en medicina y ha pasado exámenes de certificación en un área de especializació n Cualitativa Adscrito al servicio de fémur y rodilla Adscrito al servicio de urgencias Residente del 4º año de ortopedia Experiencia del cirujano Grado de especializació n y conocimiento en un área especifica Se puede medir en termino de volumen de cirugías y años en la practica Cuantitativa Más de 40 cirugías o más de 10 años Escenario clínico Factores del paciente que influyen en la toma de decisiones Factores clínicos del paciente que afectan su resultado Cualitativa Edad Género Comorbilidades Ocupación Daño a tejidos blandos 31 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. vi. Recursos Humanos Dr. Patricio Dabdoub González Concepción de la idea Escritura del anteproyecto de investigación Recolección de datos Análisis de los datos Interpretación de los resultados Escritura del manuscrito final Revisión del manuscrito final i. Dr. Calderon Almazan Luis Enrique Concepción de la idea Escritura del anteproyecto de investigación Recolección de datos Análisis de los datos Interpretación de los resultados Escritura del manuscrito final Revisión del manuscrito final ii. Dr. Marcelo Ángeles Valencia Concepción de la idea Escritura del anteproyecto de investigación Recolección de datos Análisis de los datos Interpretación de los resultados Escritura del manuscrito final Revisión del manuscrito final iii. Dr. Rubén Torres González Concepción de la idea Escritura del anteproyecto de investigación Recolección de datos Análisis de los datos Interpretación de los resultados Escritura del manuscrito final Revisión del manuscrito final 32 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. iv. Dr. David Santiago German Concepción de la idea Escritura del anteproyecto de investigación Recolección de datos Análisis de los datos Interpretación de los resultados Escritura del manuscrito final Revisión del manuscrito final vii. Recursos Materiales Equipo de cómputo, sistema SIGH y PHEDS, Xero Viewer, lápiz, lapicero, impresora, hojas blancas, cuestionario y recolección de datos con survey monkey, paquete estadístico IBM® SPSS® Statistics V.25 y Excel 2020. XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Cualitativo Descriptivo Bivariado Comparativo Multivariable: Regresión de riesgos proporcionales de COX Multivariante o Multivariado Análisis estadístico descriptivo: Se realizará un análisis de normalidad a cada una de las variables cuantitativas para comprobar si la muestra sigue una distribución normal. Las variables cualitativas se expresarán en frecuencias absolutas o número de observaciones (n) y frecuencias relativas o porcentajes (%). Análisis estadístico comparativo: Las variables categóricas se compararon con la prueba de Ji cuadrada o F de Fisher. Para comparar más de dos grupos se utilizó la prueba de K proporciones. Para determinar el grado de concordancia inter observador, se dispuso el coeficiente kappa, el cual toma valores entre -1 a +1; mientras más cercanos a +1, mayor el grado de concordancia inter observador. Los valores de kappa de <0.5 se consideran malos, de 0.51 a 0.74 buenos y >0.75 un excelente nivel de concordancia. Además, se utilizará el Paquete Estadístico IBM® SPSS® Statistics V.25. XII. Se utilizó el Paquete Estadístico IBM® SPSS® Statistics V.25 33 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XIII. CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente trabajo de investigación se llevará a cabo en un registro de pacientes mexicanos, con base al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, que se encuentra vigente actualmente en el territorio de los Estados Unidos Mexicanos: Título Segundo: De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I Disposiciones Comunes, en los artículos 13 al 27. Capítulo II. De la Investigación en Comunidades, en los artículos 28 al 32. Capítulo III. De la Investigación en Menores de Edad o Incapaces, en los artículos 34 al 39. Capítulo IV. De la Investigación en Mujeres en Edad Fértil, Embarazadas, durante el Trabajo de Parto, Puerperio, Lactancia y Recién Nacidos; de la utilización de Embriones, Óbitos y Fetos y de la Fertilización Asistida, en los artículos 40 al 56. Capítulo V. De la Investigación en Grupos Subordinados, en los artículos 57 al 58. Capítulo VI. De la Investigación en Órganos, Tejidos y sus Derivados, Productos y Cadáveres de Seres Humanos, en los artículos 59 al 60. Título Tercero: De la investigación de nuevos Recursos Profilácticos, de Diagnósticos, Terapéuticos y de Rehabilitación. Capítulo I. Disposiciones Comunes, en los artículos 61 al 64. Capítulo II. De la Investigación Farmacológica, en los artículos 65 al 71. Capítulo III. De la Investigación de Otros Nuevos Recursos, en los artículos 72 al 74. Título Cuarto: De la Bioseguridad de las Investigaciones. Capítulo I. De la Investigación con Microorganismos Patógenos o Material Biológico que pueda Contenerlos, en los artículos 75 al 84. Capítulo II. De la Investigación que implique construcción y manejo de ácidos nucleicos recombinantes, en los artículos 85 al 88. Capítulo III. De la Investigación con isótopos radiactivos y dispositivos y generadores de radiaciones ionizantes y electromagnéticas, en los artículos 89 al 97. Título Sexto: De la Ejecución de la Investigación en las Instituciones de atención a la salud, Capítulo Único, en los artículos 113 al 120. Título Séptimo: De la Investigación que incluya a la utilización de animales de experimentación, Capítulo Único. En los artículos 121 al 126. Así como también acorde a los códigos internacionales de ética: Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975; 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983; 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989; 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, octubre 1996; 52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000; Nota de Clarificación, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002; Nota de Clarificación, agregada por la 34 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Asamblea General de la AMM, Tokio 2004; 59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008; 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013. El presente trabajo se presentará ante el Comité de Investigación en Salud (CIS 3401) y ante el Comité de Ética en Investigación en Salud (CEI 3401-8) de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” en la Ciudad de México, mediante el Sistema de Registro Electrónico de la Coordinación de Investigación en Salud (SIRELCIS) para su evaluación y dictamen. El presente estudio cumple con los principios recomendados por la Declaración de Helsinki, las Buenas Prácticas Clínicas y la normatividad institucional en materia de investigación (Norma 2000-001-009 del IMSS); así también se cubren los principios de: Beneficencia (los actos médicos deben tener la intención de producir un beneficio para la persona en quien se realiza el acto), No maleficencia (no infringir daño intencionalmente), Justicia (equidad – no discriminación) y Autonomía (respeto a la capacidad de decisión de las personas y a su voluntad en aquellas cuestiones que se refieren a ellas mismas), tanto para el personal de salud, como para los pacientes, ya que el presente estudio contribuirá a mejorar la toma de decisiones en cuanto al manejo de fracturas de meseta tibial en el servicio de urgencias y desarrollar un algoritmo de atención en estos casos. Acorde a las pautas del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud publicada en el Diario Oficial de la Federación sustentada en el artículo 17, numeral I, se considera una investigación sin riesgo. I. Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta; II. Investigación con riesgo mínimo: Estudios prospectivos que emplean el riesgo de datos a través de procedimientos comunes en exámenes físicos o psicológicos de diagnósticos o tratamiento rutinarios, entre los que se consideran: pesar al sujeto, pruebas de agudeza auditiva, electrocardiograma, termografía colección de excretas y secreciones externas, obtención de placenta durante el parto, colección de líquido amniótico al romperse las membranas, obtención de saliva, dientes deciduales y dientes permanentes extraídos por indicación terapéutica, placa dental y cálculos removidos por procedimiento profiláctico no invasores, corte de pelo y uñas sin causar desfiguración, extracción de sangre por punción venosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia máxima de dos veces a la semana y volumen máximo de 450 mL en dos meses, excepto durante el embarazo, ejercicio moderado en voluntarios sanos, pruebas psicológicas a individuos o grupos en los que no se manipulará la conducta del sujeto, investigación con medicamentos de uso común, amplio margen terapéutico, autorizados para su venta, empleando las indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean los medicamentos de investigación que se definen en el artículo 65 de este Reglamento, entre otros, y III. Investigación con riesgo mayor que el mínimo: Son aquellas en las que las probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las que se consideran: estudios radiológicos y con microondas, ensayos con los medicamentos y modalidades que se definen en el artículo 65 de este Reglamento, ensayos con nuevos dispositivos, estudios que incluyan procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre 2% del volumen 35 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. circulante en neonatos, amniocentésis y otras técnicas invasoras o procediientos mayores, los que empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas terapéuticos y los que tengan control con placebos, entre otros. Por lo anterior, no requiere de Carta de Consentimiento Informado. La información obtenida será con fines de la investigación, así como los datos de los pacientes no se harán públicos en ningún medio físico o electrónico. XIV. FACTIBILIDAD En la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del IMSS se cuenta con los recursos necesarios para realizar el presente anteproyecto de investigación.  Población de estudio: Número de casos reportados de enero 2022 a diciembre 2023 en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” = 705  Desenlace(s): Frecuencia del desenlace reportada en el último año en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” = No se cuenta con la estadística de dicho desenlace • Describa brevemente la experiencia del grupo de investigación: Se cuenta con médicos expertos en fracturas de miembros superiores, quienes realizan semanalmente aproximadamente 25 cirugías de dicho segmento. Con una experiencia quirúrgica en fracturas de meseta tibial que supera a 40 cirugías de dicho segmento, en la unidad se cuenta con registros que reportan más de 100 cirugías al año. Este grupo de expertos cuenta con la experiencia clínica, quirúrgica y en investigación, formando parte de las sociedades científicas de mayor prestigio a nivel nacional e internacional. 36 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Año 2024 Semestre Mayo Junio Julio Agosto Sept Oct Nov Dic Estado del arte x x x Diseño del protocolo x Evaluación por el Comité Local x x Recolección de datos x x x Análisis de resultados x x x Escritura de discusión y conclusiones x x Trámite de examen de grado x x Redacción del manuscrito x Envío del manuscrito a revista indexada con índice de impacto x x x 37 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XVI. RESULTADOS Se realizaron encuestas de enero 2022 a diciembre 2023 a médicos ortopedistas del servicio de urgencias y servicio de fémur y rodilla así como médicos residentes de 4to año ,ambos grupos adscritos al hospital Traumatología de la UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez , en el cual participaron 50 personas, donde se buscaba establecer un patrón de prescripción sobre el manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne, se evaluó mediante 18 preguntas patrón de prescripción, adscripción médica, experiencia del cirujano y factores clínicos del paciente. Las características sociodemográficas de la muestra fueron ortopedistas adscritos al servicio de urgencias 34% (N=17 ), adscritos al servicio de fémur y rodilla 20% (N=10) y médicos residentes 46% (N=23) , se valoró el tiempo de ejercicio de la especialidad donde se encontró que el 80% tenia 0 a 5 años de experiencia, siendo el grupo más representativo del estudio (N=40), así mismo 12 % tenia 6 a 10 años Figura 1 Proceso de Enrolamiento La muestra final fue de 50 participantes Criterios de exclusión • Médicos que no decidieron participar. • Medico adscrito a otro servicio de la unidad. De enero 2022 a diciembre 2023 se realizaron 17 encuestas a médicos adscritos al servicio de urgencias, 10 al servicio de fémur y rodilla y a 23 médicos residentes del 4to año .de la especialidad de ortopedia 38 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. y en su minoría estaba el grupo de 11 a 20 años que represento el 8%. De igual forma se valoró su experiencia al indicar el número aproximado de reducciones abiertas y fijaciones internas donde el grupo más representativo para todos los participantes fue de 21 a 40 reducciones, representado por 34% (N=17) y los demás grupos se encontraron en una proporción equivalente representados por un 22% (N= 11) en cada grupo divididos de la siguiente forma: 0 a 10 reducciones , 11 a 20 reducciones y más de 40 reducciones. De igual forma se valoró su experiencia en cuanto al número de reducciones cerradas y fijaciones externas realizadas siendo los grupos más representativos de 0 a 10 30% (N=15) y 11 a 20 reducciones 30 % (N=11), el siguiente grupo estuvo representado por más de 40 reducciones con un total de 24% (N=12) y de 21 a 40 reducciones represento el 16% (N=8 ). En la pregunta 5 se cuestionó si el mecanismo de lesión influía en la decisión realizar un tratamiento quirúrgico definitivo en las fracturas cerradas de meseta tibial, donde observamos que el 50% de los participantes estaban totalmente de acuerdo y solo el 4% se encontraba en desacuerdo. Los médicos de urgencias tuvieron mayor frecuencia para totalmente de acuerdo con 10 personas, los médicos de fémur y rodilla reportaron frecuencia mayor de 4 para parcial y totalmente de acuerdo y los médicos residentes totalmente de acuerdo con 11 personas La kappa ponderada obtenido fue de 0.288, p <.001. En la pregunta 6 se cuestionó si el daño a tejidos blandos influye en la decisión de realizar fijación externa en fractura cerradas de tibia en donde la mayoría de los participantes se encontró totalmente de acuerdo representado el 84% y solo el 6% se encontraba en desacuerdo. Los médicos de urgencias tuvieron mayor frecuencia para totalmente de acuerdo con 13 personas, los médicos de fémur y rodilla un valor de 10 para totalmente de acuerdo y los médicos residentes totalmente de acuerdo con 19 personas se calculó una kappa de 0.593, p <.001. En la pregunta 7 se cuestionó si la presencia de comorbilidades influye en ella decisión parar realizar fijación externa en fractura de meseta tibial cerrada, donde el 40% se encontró parcialmente de acuerdo y el 32% totalmente de acuerdo, los médicos de urgencias tuvieron igual frecuencia para totalmente de acuerdo y parcialmente de acuerdo con 5 personas, los médicos de fémur y rodilla reportaron su frecuencia mayor en 5 para parcialmente de acuerdo y los médicos residentes parcialmente de acuerdo con 10 personas por lo cual se podría asumir que la mayoría esta favor de la fijación externa para este tipo de fracturas, el kappa ponderado fue de 0.46 y , p <.001. 39 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. En la pregunta 8 se interrogó si la presencia de conminución requería la realización de fijación externa, encontrado que un 42% estaba totalmente de acuerdo. Los médicos de urgencias tuvieron mayor frecuencia para totalmente de acuerdo con 6 personas, los médicos de fémur y rodilla tuvieron su frecuencia mayor en 4 para totalmente de acuerdo y los médicos residentes totalmente de acuerdo con 11 personas el kappa ponderado fue de 0.52, p <.001 En la pregunta 9 se interrogo sobre si la clasificación de Tscherne influye en la decisión de realizar fijación externa encontrado que los pacientes se encontraban parcialmente de acuerdo, representado por un 40%. Los médicos de urgencias tuvieron mayor frecuencia para parcialmente de acuerdo con 9 personas, los médicos de fémur y rodilla tuvieron su frecuencia mayor en 6 para totalmente de acuerdo y los médicos residentes parcialmente de acuerdo con 10 personas el kappa ponderado 0.57 y, p .003. En la pregunta 10 se pregunta si es necesario tomar en cuenta la energía del traumatismo para realizar fijación externa donde el 42% se encontraba totalmente de acuerdo. Los médicos de urgencias tuvieron mayor frecuencia para totalmente de acuerdo con 8 personas, los médicos de fémur y rodilla un valor de 5 para parcialmente de acuerdo y los médicos residentes un valor igual para parcial y totalmente de acuerdo con 9 personas el kappa ponderado fue de 0.62 y p 0.004. Conjuntando las variables ya descritas, se elaboraron 4 casos clínicos para determinar si los participantes se encontraba de acuerdo con la fijación externa; el primer caso fue un paciente de 75 años, mecanismo de lesión de baja energía y con fractura cerrada no desplazada de meseta tibial, con contusión superficial en piel donde el 48% se encontró en desacuerdo , él kappa ponderado 0.38 y p 0.04, por lo tanto se cuestionó si estaría de acuerdo en dar manejo quirúrgico con fijación interna de los cuales el 46% se encontró de acuerdo el kappa ponderado 0.337 y p 0.006. 40 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. El siguiente caso clínico describe un paciente de 50 años de edad , que tiene un mecanismo directo de alta energía y con fractura cerrada con conminución de la fractura y con daño a tejidos blandos (flictenas en piel) de meseta tibial, en el cual el 72% se encontraba a totalmente de acuerdo con la fijación externa , el kappa ponderado es de 0.629 y p <.001 , una pequeña parte que se encontraba en desacuerdo optó por tratamiento definitivo, de los cuales el 59.09% preferían dar un manejo quirúrgico con una placa de reconstrucción el kappa ponderado es de 0.28 y p 0.675. 41 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. El tercer caso clínico era sobre un paciente de 85 años, mecanismo de lesión de alta energía (por aplastamiento) y con fractura cerrada con conminución de la fractura de meseta tibial, con abundantes flictenas y con necrosis cutánea en donde el 80% de los participantes se encontraba totalmente de acuerdo con la realización de fijación externa, con un valor de kappa 0.55,p <.001, y se cuestionó sobre en caso de no estar de acuerdo optarían por la realización de manejo quirúrgico con osteosíntesis donde el 29% se encontró en desacuerdo .El valor de kappa 0.44 y p 0.070. 42 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Por último se interroga sobre si a un paciente de 24 años, comorbilidades negativas, mecanismo de baja energía, con dermoabrasión superficial y con fractura cerrada no conminuida de meseta tibial el 60% se encontró en desacuerdo, el valor kappa 0.64 y p 0.083, y se cuestionó si estaría de acuerdo de dar manejo quirúrgico con osteosíntesis a lo que el 70% respondió estar totalmente de acuerdo. El kappa ponderado 0.556 y, p <.001. 43 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XVII. DISCUSIÓN Se realizó una encuesta la cual nos permitió valorar la información, determinar el conocimiento y el grado de estudio que los médicos de nuestra unidad tienen sobre la clasificación de Tscherne así como el peso y la ponderación que cada grupo de médicos asigna a las variables no radiográficas que influyen en la toma de decisiones para determinar el tipo de tratamiento que podemos ofrecer al paciente así como priorizar a los casos más vulnerables de sufrir complicaciones en tejidos blandos y por lo tanto comprometer su extremidad. La preguntas que mejor correlación tuvieron fueron la número 6 en donde los médicos de distintos grupos acuerdan que el daño a tejido blando es un importante parámetro a considerar ya que se obtuvo una concordancia de 0.59 significando una concordancia moderada, también la pregunta numero 8 obtuvo una concordancia moderada la cual indaga sobre la si el considerar la conminución de la fractura es un dato importante a tomar en cuenta para realizar una fijación externa, en donde la mayoría de los participantes refirió estar de acuerdo. La pregunta con más concordancia obtuvo una Kappa ponderada de 0.62 mostrando una buena concordancia entre los grupos, en esta pregunta se interrogó si el traumatismo de alta energía es un parámetro para considerar fijación externa. En la parte de los casos clínicos obtuvimos una pobre concordancia entre los grupos evaluados al cuestionar si un paciente de 75 años con lesión de baja energía requiere fijación externa o tratamiento definitivo mediante fijación interna, en el caso numero 2 hubo una buena concordancia entre los grupos y la mayoría de los encuestados optaron por realizar una fijación externa, de los votantes con negativa a realizar fijación externa no hubo una adecuada concordancia en dar un manejo definitivo con fijación interna. En cuanto al caso número 3 que es en realidad una combinación del primero en donde se hablaba de un paciente de edad avanzada con el segundo en donde se menciona un paciente con trauma de alta energía, teniendo en este tercer caso un paciente de edad avanzada con trauma de alta energía, se obtuvo concordancia intermedia al preguntar si las flictenas y necrosis cutánea en pacientes de la tercera edad son datos que nos lleven a tomar la decisión de realizar una fijación externa. Finalmente, en el caso número 4 fue el mejor ponderado por kappa en donde obtuvimos los valores más altos con una kappa de 0.64 y 0.55 resultando una concordancia buena para la realización de una fijación 44 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. interna y definitiva en paciente joven sin trauma de alta energía y sin presencia de conminución ósea. En resumen nuestra muestra tuvo baja concordancia al considerar el mecanismo de lesión, presencia de comorbilidades y presencia de edad avanzada para considerar el uso de la fijación externa como método inicial y de control de daños, en contra parte hubo una buena concordancia al considerar la presencia de daño a tejidos blandos, conminución ósea, la clasificación de Tscherne, el trauma de alta energía, así como la presencia de flictenas y necrosis para brindar un manejo inicial con fijadores. El manejo de los tejidos blandos hoy en día es de particular importancia en cualquier tipo de lesión y de fractura, desde luego cobran vital importancia las lesiones que se asocian a mecanismo de alta energía, que representan no solo mayor grado de fragmentación ósea, sino también mayor grado de lesión a tejidos blandos, con respecto a eso Zhang et al. (12) refieren que las fracturas de meseta tibial cerrada, pero con mecanismo de alta energía son más propensas a Isquemia resultado de reducción del calibre capilar, por lo tanto menor velocidad eritrocitaria, menor oxígeno y flujo sanguíneo lo que lleva a aumento de reactante inflamatorios y lo que condice a un círculo vicioso entre edema, isquemia e inflamación. (12) En un nomograma para predecir el riesgo de necrosis Peng Luo et al. encontraron una correlación, al mantener la extremidad inmovilizada, elevada y con enfriamiento externo, y el reducir la inflamación de manera significativa lo que permite osteosíntesis definitiva en un tiempo menor a 10 días (12) . De la mano con lo anteriormente mencionado se sabe que se ha descrito y validado de manera universal la clasificación de Tscherne con la cual aunque dicha clasificación aun no cuenta con estudios que refieran un manejo de las fracturas a partir de una escala, se sugiere la fijación primaria de las lesiones no abiertas de grado 0 y 1 y en las abiertas o expuestas grados 1 a grado 2, esto basado en que se han identificado que varios factores que aumentan la lesión en tejidos blandos disminuyen y ensombrecen los resultados clínicos y la función de los pacientes en el periodo posoperatorios Clasificación breve: Clasificación de Tscherne (13). Hoy en día se cuenta con una amplia cantidad de escalas, recursos, clasificaciones, estudios para le predicción de la evolución y clínica y el manejo de los pacientes con trauma de alta energía, sin embargo hoy en día no ha sido validad y publicada una escala universal para la clasificación y manejo de las fracturas dependiendo del mecanismo de energía, fracturas y lesiones a tejidos blandos, aunque la clasificación de Tscherne en una clasificación con bastantes años desde su 45 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. publicación hoy en día sigue siendo un herramienta útil para predecir el comportamiento de las fracturas y las extremidades a partir de la valoración y el estado de los tejidos blandos Clasificación breve: Clasificación de Tscherne , permitiéndonos mejorar la estadificación de este tipo de pacientes y por lo tanto mejorar la atención y el pronóstico (13) Hoy en día es necesario conocer el patrón de prescripción ante temas que se encuentran en debate y sobre todo ante padecimientos que involucran una grave discapacidad y morbimortalidad como lo es la fractura de la meseta tibial y el daño asociado que esto conlleva en nuestra unidad logramos conocer el grado de concordancia entre distintos tipos de médicos en la atención de este tipo de pacientes, en general hubo una buena concordancia entre los grupos evaluados con kappa ponderada superior al 0.55 teniendo poca concordancia en la atención inicial de pacientes de edad avanzada o con presencia de comorbilidades, sin embargo hubo concordancia al evaluar factores como el mecanismo de lesión, nivel de energía con el que se generó la lesión y sobre todo, con el estado de la piel y tejidos blandos. Nuestra principal fortaleza fue poder evaluar a una muestra considerable de médicos especialista y dedicado a la atención de este tipo de paciente y contrastar la concordancia en la prescripción que existe entre ellos e identificar las diferencias que existen para poder estandarizar de mejor manera la toma de decisiones a partir de revisión de la literatura, sesiones con expertos y realización de algoritmos adaptados en nuestra unidad y con la población y recursos con los que contamos. Una de las debilidades consistió en el poco control que se tiene sobre los encuestados, sin poder estandarizar el tiempo y controlar la atención a las preguntas realizadas, por el número de médicos que participaron no fue posible aleatorizar la muestra para resultados de mayor grado de evidencia.(12) XVIII. CONCLUSIONES 46 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Se obtuvo un Kappa moderada para el manejo de los pacientes con fractura de meseta tibial al considerar el mecanismo de lesión el nivel de energía el grado de lesión de los tejidos blandos, hubo una baja concordancia Inter observador al evaluar la muestra cuando se tomó en cuenta factores como el grado de conminución de la fractura, la edad del paciente y las comorbilidades. (2) Las fracturas de meseta tibial son una entidad compleja no solo por representar fracturas articulares la mayoría con alta energía si no lo que eso desencadena relacionado con la cascada inflamatoria, rabdomiólisis, lesión renal, paciente en estado crítico y una alta tasa de morbimortalidad ya que las secuelas que ocasiona después del evento aguda están presentes y son causa de discapacidad en todos los pacientes que cursan con este tipo de lesiones, será necesario continuar realizado mesas de debata, material didáctico actualización de guías, para el manejo de fractura y lesiones de la meseta tibial para lograr adecuado y proponer patrones de prescripción y algoritmos propios de nuestra población y adecuados a nuestra unidas hospitalaria . 47 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Papagelopoulos PJ, Partsinevelos AA, hemistocleous GS, Mavrogenis AF, Korres DS, Soucaos PN. Complicatios after tibia plateau fracture surgery. Injury 2006;37:475–84. [2] Elsoe R, Larsen P, Nielsen NP, Swenne J, Rasmussen S, Ostgaard SE. Population based epidemiology of tibial plateau fractures. Orthopedics 2015;38 (September (9)):e780–786. [3] Pätzold R, Friederichs J, von Rüden C, Panzer S, Bühren V, Augat P. The pivotal role of the coronal fracture line for a new three-dimensional CT-based fracture classification of bicondylar proximal tibial fractures. Injury 2017;48(October (10):2214–20. [4] Bertrand ML, Pascual-López FJ, Guerado E. Severe tibial plateau fractures Schatzker V-VI): open reduction and internal fixation versus hybrid externalfixation. Injury 2017;48(November (6)):S81–5. [5] Elabjer E, Benci 9 c I, Cuti T, Cerovecki 9 T, Curic S, Vidovic D. Tibial plateau fracture management: arthroscopically-assisted versus ORIF procedure – clinical and radiological comparison. Injury 2017;48(November (5)):S61–4. [6] Ibrahim DA, Swenson A, Sassoon A, Fernando ND. Classifications In Brief: The Tscherne Classification of Soft Tissue Injury. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(02):560-4 [7] Menghi A, Mazzitelli G, Marzetti E, Barberio F, D’Angelo E, Maccauro G. Complex tibial plateau fractures: a retrospective study and proposal of treatment algorithm. Injury 2017;48(October (3)):S1–6. [8] Kugelman D, Qatu A, Haglin J, Leucht P, Konda S, Egol K. Complications and unplanned outcomes following operative treatment of tibial plateau fractures. Injury 2017;48(October (10)):2221–9. [9] Millar SC, Arnold JB, Thewlis D, Fraysse F, Solomon LB. A systematic literature review of tibial plateau fractures: what classifications are used and how reliable and useful are they? Injury 201827(January), doi:http://dx.doi.org/ 10.1016/j.injury.2018.01.025 pii: S0020-1383(18)30025-1. [10] Maripuri SN, Rao P, Manoj-Thomas A, Mohanty K. The classification systems for tibial plateau fractures: how reliable are they? Injury 2008;39(10):1216–21. 48 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. [11] Landeta J.. El método Delphi. Una técnica de previsión del futuro. Barcelona. Ariel. , 31-35 (2002), pp. 93-94 [12] Hu W, Huang C, Zhang Y, Wang X, Jiang Y. A nomogram for predicting post- operative wound complications after open reduction and internal fixation for calcaneal fractures. Int Wound J. 2022 Dec 1;19(8):2163–73. [13] Ibrahim DA, Swenson A, Sassoon A, Fernando ND. Classifications In Brief: The Tscherne Classification of Soft Tissue Injury. Clin Orthop Relat Res. 2017 Feb 1;475(2):560–4. 49 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. XVI. ANEXOS Anexo 1. Instrumento de Recolección de Datos Encuesta aplicada en SurveyMonkey 1. ¿Cuál es su área de adscripción médica? • Ortopedista adscrito al servicio de Urgencias • Ortopedista adscrito al servicio de Fémur y rodilla • Residente de cuarto año 2. ¿Cuántos años lleva ejerciendo la especialidad de Ortopedia? • 0 a 5 años • 6 a 10 años • 11 a 20 años • Más de 20 años 3. ¿Cuántas reducciones abiertas y fijaciones internas a meseta tibial ha realizado? • 0 - 10 • 11 - 20 • 21 - 40 • Más de 40 4. ¿Cuántas reducciones cerradas y fijaciones externas a meseta tibial ha realizado? • 0 - 10 • 11 - 20 • 21 - 40 • Más de 40 5. ¿El MECANISMO DE ENERGÍA influye en su decisión para realizar un tratamiento quirúrgico definitivo (osteosíntesis) en las fracturas cerradas de meseta tibial? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 6. ¿El DAÑO A TEJIDOS BLANDOS del paciente influye en su decisión para realizar un tratamiento mediante fijación externa en las fracturas cerradas de meseta tibial? 50 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 7. ¿La presencia de COMORBILIDADES influye en su decisión para realizar un tratamiento mediante fijación externa en las fracturas cerradas de meseta tibial? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 8. ¿La CONMINUCIÓN DE LA FRACTURA de la fractura influye en su decisión para realizar un tratamiento mediante fijación externa en las fracturas cerradas de meseta tibial? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 9. ¿El grado de CLASIFICACIÓN de TSCHERNE de la fractura influye en su decisión para realizar un tratamiento mediante fijación externa en cerradas de meseta tibial? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 10. ¿La ENERGÍA DEL TRAUMATISMO influye en su decisión para realizar un tratamiento mediante fijación externa en las fracturas cerradas de meseta tibial? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO Caso clínico 1 51 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. 11. Paciente con edad DE 75 AÑOS, MECANISMO DE LESIÓN DE BAJA ENERGÍA y con fractura cerrada NO DESPLAZADA de meseta tibial, con CONTUSIÓN SUPERFICIAL EN PIEL ¿estaría de acuerdo dar un manejo mediante fijación externa? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 12. En caso de no estar de acuerdo con un manejo con fijación externa, ¿estaría de acuerdo dar un manejo quirúrgico con fijación • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO Caso clínico 2 13. Paciente de 50 AÑOS, MECANISMO DIRECTO DE ALTA ENERGÍA y con fractura cerrada CON CONMINUCIÓN DE LA FRACTURA y CON DAÑO A TEJIDOS BLANDOS (FLICTENAS EN PIEL) de meseta tibial, ¿estaría de acuerdo dar un manejo mediante fijación externa? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 14. En caso de no estar de acuerdo con un manejo mediante fijación externa, ¿estaría de acuerdo dar un manejo quirúrgico con osteosíntesis? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO Caso clínico 3 15. Paciente de 85 AÑOS, MECANISMO DE LESIÓN DE ALTA ENERGÍA (POR APLASTAMIENTO) y con fractura cerrada CON CONMINUCIÓN DE LA FRACTURA de meseta tibial, con ABUNDANTES FLICTENAS Y CON 52 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. NECROSIS CUTÁNEA, ¿estaría de acuerdo dar un manejo mediante fijación externa? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 16. En caso de no estar de acuerdo con un manejo mediante fijación externa, ¿estaría de acuerdo dar un manejo quirúrgico con osteosíntesis? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO Caso clínico 4 17. Paciente de 24 AÑOS, COMORBILIDADES NEGATIVAS, MECANISMO DE BAJA ENERGÍA, CON DERMOABRASIÓN SUPERFICIAL y con fractura cerrada NO CONMINUIDA de meseta tibial, ¿estaría de acuerdo dar un manejo mediante fijación externa • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 18. En caso de no estar de acuerdo con un manejo mediante fijación externa, ¿estaría de acuerdo dar un manejo quirúrgico con osteosíntesis? • Totalmente en DESACUERDO • Parcialmente en DESACUERDO • Ni de acuerdo ni en desacuerdo • Parcialmente DE ACUERDO • Totalmente DE ACUERDO 53 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Anexo 2. Consentimiento Informado o Solicitud de Excepción de la Carta de Consentimiento Informado. 54 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Anexo 3. Carta de No Inconveniencia por la Dirección. DATO TA TN OTTO TOO Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación M E X 1 C O IMSS “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Dirección de Educación e Investigación en Salud División de Investigación en Salud GOBIERNO DE SS DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS f b) Ciudad de México a 06 de Junio del 2024 Carta de aceptación de tutor y/o investigador responsable del proyecto Nombre del Servicio/ Departamento Urgencias Nombre del/La Jefe de Servicio/ Departamento: Dr. Patricio Dabdub Gonzalez Por medio de la presente con referencia al “Procedimiento para la Evaluación, Registro, Seguimiento y Modificación de Protocolos de Investigación en Salud presentados ante el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud” Clave 2810-003-002; Así como en apego en la normativa vigente en Materia de Investigación en Salud, Declaro que estoy de acuerdo en participar como tutor del trabajo de investigación del/a Alumno(a) Luis Enrique Calderon Almazan del curso de especialización médica en Ortopedia, avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México, vinculado al proyecto de investigación titulado: atrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero 2023 Dr Patricio Makauk ramastalo 1 En el cual se encuentra como investigador/a responsable el/la: fa o MIES dla las lu Deruno Dr. Patricio Dabdub Gonzalez A de Siendo este(a) el(la) responsable de solicitar la evaluación del proyecto, así como una vez autorizado y asignado el número de registro, informar al Comité Local de Investigación en Salud (CLIS) correspandientemente, respecto al grado de avance, modificación y eventualidades que se presenten, durante el desarrollo de este en tiempo y forma. ir ( 4 bel, ] 'U za Nombre y firma autógrafa del/ la tutor/a ¡ HA He: Dr, Patricio Dabdub Gonzalez pes | clas / : MR pr ) ñ A ri, |] j Nombre y firma del/la Investigador/a responsable: pu VES f Ja <= Dr. Patricio Dabdub Gonzalez Mat, 9 » Para el investigador responsable: Favor de imprimir, firmar, escanear el documento; posteriormente desde su bandeja como investigador responsable en SIRELCIS, se cargará en anexos. Hacer llegar la original al secretario del CLIS correspondiente. 2024 Felipe Carrillo 55 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Anexo 4. Carta de Aceptación del Tutor. TOTO TOTO GOMIERNO nr ' h.Inf ) bros ' lso MEXICO IS y. h Prats det E) ERC MO O LAICA A MICA. Dictamen de Aprobado Lor tocal de raton mm La d DADA Vedind Meda de As Pp dd Dee rare, Onpedas y Peras De cra 60 ls Cao Mer rar hoguera CITAAA 17 C1 09 005 092 Begolra COMETA CONBIDETICA 09 CH 007 3018017 LONA Jueves. 15 de pado de 2074 Doctor (a) PATRICIO DARDOUA GONZALEZ PRESENTE Tengo el agrado de notiticarte, que el protocolo de imestigación cor titulo Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tíbial con clasificación de Techerne de enero del 2027 a diciembre del 2023 que sometió a corsuderación para evalsación de este Comité, de acuerdo con las recomendaciones de $us Plegrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de nmernpación, per lo que el dictamen es APROBADO Numero de Registro Insiruconal ñA-2024-1401-060 De acuerdo a la rermatva vigente, deberá presentar en juro de caía año un nforme de mequirierto teenico acerca del desarrodo del protocol a su corpo. Este dictamen tiene vigencia de un año, por lo que en caso de ser necesaro, reguenrá scicrtar la reaprobación del Comité de Ética en ineentigación, al término de la vigencia del mismo. ATENTAMENTE Doctor (3) Fryda Preu dente del Corrs pación en Salud No. 3401 2024 Vide Tar Yuan 56 UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México Patrón de prescripción de manejo quirúrgico en fracturas de meseta tibial con clasificación de Tscherne de enero del 2022 a diciembre del 2023 Calderón – Almazán L-E. et al. Anexo 5. Dictamen del Comité de Ética e Investigación en Salud.