UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACUL TAO DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO ' -
"COMPARACION ENTRE ULTRASONIDO Y UR0-GRAFIA 
EXCRETORA EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS RENAL 
TESIS DE POSGRADO s. 
PARA OBTENER EL TITULO DE : 
MEDICO ESPECIALISTA 
CIRUJANO UROLOGO 
., 
·~.• ¡ ' 
P R E S E N T A: R 
DR. HUMBERTO{LERMA MIJANGOS 
ASESOR DE TESIS: 
DR. JUAN ANTONIO LUGO GARCIA 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
  
 
Dr. Jorge Albert 
Jefe del Departamentó,~e Ens 
Dr. Juan Antom 
Medico adjunto al curso clínico 
CRETARIA DE SALUD 
O ITAL JUAREZ OE MEXtCQ 
DIVISION DE ENSEÑANZA 
lo Medina 
-~ TESIS CON 
Fl~IAA DE ORIGEN ··---... -·--···-
AGRADECIMIENTOS 
A Dios 
Por darme la oportunidad de vivir y ser quien soy hasta ahora. 
A mis abuelos Humberto, Margarita y Manuel. 
Por cuidarme y protegerme donde quiera que estén. 
A mis padres 
Por ser un gran ejemplo a seguir, por el amor y apoyo infinito que me han 
brindado, sin ustedes no hubiera podido iniciar esta enorme y noble misión de ser 
médico. 
A mi her111ana, Karina 
Ejemplo de nobleza, ternura y apoyo en los momentos difíciles. 
A mi esposa Aurora 
Por la paciencia y el amor incondicional que me has dado. 
A mis hijos Humberto y Fátima 
Los amo con todo el corazón y son la fuerza que me impulsa para seguir adelante. 
Tfa Sarita 
Por mis primeros libros de medicina, no te olvidaré. 
-~--~~----------'------ --- ------ -- ------
A mi abuela Tere 
Por tu apoyo y cariño. 
A mi cuñado Raúl 
Por la amistad, los consejos y el apoyo que me has brindado. 
A mis maestros del Hospital Juárez de México 
Por su enorme paciencia, dedicación y empeño a la enseñanza de esta magnifica 
especialidad que es la Urología. 
CTGSIS CON 
Uf~A _DF;.. ORIGEN 
ÍNDICE 
Justificación 
Antecedentes 
Planteamiento del problema 
Objetivos 
Universo 
Criterios de inclusión 
Criterios de exclusión 
Criterios de no-inclusión 
Hipótesis 
Variables 
Tipo de estudio 
Campo especifico de aplicación 
Diseño de la investigación 
Lugar y duración del estudio 
Técnica de procesamiento de datos 
Consideraciones éticas 
Recursos 
Resultados 
Discusión 
Conclusiones 
Bibliografía 
Anexo 1 
Anexo 2 
Anexo 3 
Anexo4 
1 
2 
12 
13 
14 
15 
15 
15 
16 
17 
19 
19 
20 
20 
21 
21 
21 
22 
24 
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27 
32 
33 
34 
36 
JUSTIFICACION. 
Debido a un incremento en el número de casos por tuberculosis renal a nivel 
mundial, es necesario realizar un diagnóstico mas temprano de esta enfermedad, 
por lo que uno de los estudios mas importantes que se encuentra al alcance de 
muchos centros médicos es el ultrasonido. 
Por lo tanto con un ultrasonido de 3.5 Mhz. se ha logrado utilizar para evaluar 
adecuadamente la morfología, el volumen, la ecotextura del parénquima y la 
hidronefrosis, obteniendo una sensibilidad del 100% para la evaluación de 
lesiones parenquimatosas. La especificidad no es adecuada porque estas lesiones 
no son patognomónicas de la enfermedad. 
El ultrasonido es un estudio rápido, económico y eficiente que complementa a la 
urografía, sin embargo, en algunos casos es superior a este estudio radiográfico, 
para una evaluación exacta de la tuberculosis renal en estadios tempranos y 
tardíos. ( 24, 27, 36, 37) 
Con este estudio nosotros podemos llegar a detectar complicaciones tardías de la 
TB renal aplicando tratamientos médicos y/o quirúrgicos de ser necesarios; sin 
embargo, para llegar a este punto debemos conocer con precisión los cambios 
encontrados en el ultrasonido renal en pacientes infectados con tuberculosis. 
Actualmente no se encuentra en la literatura gran número de estudios que nos 
hable acerca de los hallazgos ultrasonográficos en tuberculosis renal, por lo que 
nos motivo a la realización de este estudio. 
Consideramos que los cambios morfológicos en etapas tempranas son mas fáciles 
de detectar por ultrasonido que por urografia excretora. 
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ANTECEDENTES 
La enfermedad es conocida desde tiempos inmemorables, los restos de algunos 
esqueletos antiguos muestran los cambios característicos de la tuberculosis, lo 
que indica que la enfermedad ya afectaba al hombre alrededor del 4000 a.c. Y se 
sabe que era un enfermedad común en Egipto alrededor del año 1000 a.c. 
Galeno en el año 180 d.C mostró un considerable interés por la tuberculosis, y los 
métodos de tratamiento propuestos por este pionero fueron utilizados durante los 
siguientes 1500 años. (37) 
Durante el siglo XVII las infecciones tuberculosas alcanzaron proporciones 
epidémicas en Europa y casi una cuarta parte de las muertes registradas en 
Inglaterra en esa época se debieron a esa dolencia. 
La naturaleza infecciosa de la enfermedad fue establecida por Villemin, quien en 
experimentos realizados entre 1865 y 1868 demostró que la tuberculosis podía ser 
transferida desde el hombre o la vaca hacia el conejo. 
En 1879 Cohnheim desarrolló su teoría de la eliminación. De acuerdo con esta 
hipótesis, los bacilos tuberculosos presentes en la sangre eran eliminados en la 
orina, de manera que los bacilos se encontraban presuntamente alojados en algún 
foco del tracto urinario. 
Robert Koch en 1882 anuncio que había descubierto la causa de la tuberculosis. 
Mediar (1949) efectúo 100,000 cortes histológicos seriados de los riñones, 
encontrando lesiones microscópicas, casi todas ellas en la corteza y casi todas 
ellas eran bilaterales. Sugirió que estos cambios histológicos se denominaran 
"metastáticos" en lugar de "secundarios". Wildbolz (1937) utilizó el termino de 
"tuberculosis genitourinaria" y subrayo que la tuberculosis renal y la tuberculosis 
epididimaria no representaban enfermedades distintas sino las manifestaciones 
locales de la misma infección diseminada por vía hematógena. 
En nuestro país observamos que la enfermedad por debajo de los diez años de 
edad tiene una incidencia baja así como por arriba de los sesenta, siendo la 
incidencia máxima entre los 20 y los 40 años de edad. Se reconoce que la 
tuberculosis urogenital es mas frecuente en el hombre en una proporción 3:1 con 
respecto a la mujer; sin embargo, se ha observado en las ultimas décadas un 
mayor numero de casos en la mujer y portadora de lesiones muy avanzadas.(18) 
La resistencia racial tiene una influencia reconocida, el negro africano es 
resistente. La tuberculosis en general es mas frecuente en la clase media obrera, 
en los grandes centros de población, en hacinamiento y viviendas mal ventiladas. 
Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), México es uno de 
los trece países que concentran el 70 por ciento de los casos contagiosos de la 
tuberculosis en el mundo. Por otra parte, debido a la carencia de un método rápido 
y eficaz para detectar la enferrn, jad, muchos de los casos se conocen cuando el 
individuo ha infectado a miembros de su comunidad. {23) 
En los ochenta se pensó que la tuberculosis, enfermedad contra la que se 
emplean antibióticos desde hace varias décadas, podria ser erradicada. Sin 
embargo, con el incremento de cepas resistentes a varios fármacos y con la 
aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida {SIDA), entre otros 
factores, la enfermedad ha resurgido a escala mundial, incluso en países 
desarrollados. De no tornarse las medidas adecuadas, a aquí al año 2020 podrían 
morir 35 millones de personas, por este padecimiento. 
Del 5 al 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar desarrollarán 
tuberculosis genitourinaria y tan solo en el 15 al 20% de los casos se podrá aislar 
el bacilo de la tuberculosis en orina. 
La morfología de las micobacterias varía considerablemente desde células cortas 
hasta filamentos largos que en ciertas condiciones pueden ramificarse. Las 
micobacterias miden 2.4 µm de largo y de 0.2 a 0.5 ~tm de ancho. La célula 
micobacteriana posee una pared gruesa separada de la membrana celular por una 
zona traslúcida. Los microorganismos carecen de una cápsula verdadera y de 
flagelos y son inmóviles y patógenos. La pared celular propiamente dicha es una 
estructura compleja compuesta por cuatro capas. La capa mas interna está 
compuesta por mureina (peptidoglucano), al igual que en otras bacterias, mientras 
que las tres capas externas están compuestas por complejos acordonados de 
péptidos, polisacáridos y lípidos inmersos en una matriz homogénea. Los lípidos 
representan del 40 al 50% del peso total de estas bacterias. 
Tiene afinidades tintoriales especiales y por lo tanto no es detectado por medio de 
colorantes comunes usadas en la tinción de frotis de infecciones urinarias; se 
utiliza el método de Ziehl - Nilsen, el cual es una coloración compuesta 
semiespecifica que tiñe a los miembros del grupo de color rojo (ácido alcohol 
resistentes) sobre un fondo azul. La técnica de fluorescencia con Auramina los tiñe 
de color amarillo sobre un fondo de color rojo. La M. Tuberculosis es la mas 
virulenta e infectante de todas las micobacterias; es un microorganismo 
estrictamente aerobio y capaza de multiplicarse en los alvéolos pulmonares, 
proliferándose en una gama limitada de temperaturas, con un nivel optimo de 35 C 
y las primeras colonias aparecen después de 3 a 4 semanas. La M. Tuberculosis 
solo se divide una sola vez cada 20 a 24 hrs. Dado que este microorganismo es 
resistente a los diversos mecanismos de destrucción intracelular, en una fase 
temprana de la infección antes del desarrollo complejo de la inmunidad celular; por 
lo tanto esta microbacteria puede sobrevivir a la fagocitosis e incluso movilizarse a 
través del citoplasma del fagocito. 
El bacilo de Kock P.s lábil a la acción de los rayos solares, el esputo desecado en 
el medio exterior con sol ambiental directo, es menos contaminante que el 
depositado por los enfermos en habitaciones oscuras; el aire transporta golillas o 
polvo que contiene el germen dando lugar a la infección vía respiratoria, 
estableciéndose la primoinfección pulmonar. 
4 
Otro mecanismo por el cual sobreviene Ja primoinfección es Ja ingestión de 
productos alimenticios contaminados por el bacilo instalándose lesiones fímicas en 
Ja mucosa intestinal en forma de tubérculos, cuyo destino variará según Ja 
virulencia, monto y frecuencia del agente invasor y la resistencia natural del 
huésped. 
La fagocitosis biológica si es energética determinará Ja encapsulación y 
cicatrización de las lesiones pulmonares o digestivas con autocuración o latencia. 
Se ha demostrado que Jos bacilos acidorresistentes se han desprendido de 
lesiones aparentemente inactivas. La infección genitourinaria se realiza en forma 
secundaria por diseminación hemática o linfática y a través del lumen ureteral 
transportando la orina de riñones infectados a ureteros, vejiga y uretra, próstata y 
vesículas seminales. Desde los órganos genitales internos masculinos y por vía 
descendente a través de la luz deferencia! se enferman los epidídimos y 
terciariamente los testículos. La lesión primaria prostática es ocasional. 
Puede también sobrevenir infección renal terciaria hacia el riñón supuestamente 
sano por el mecanismo de reflujo vésico ureteral, cuando Ja vejiga tiene lesiones 
avanzadas y se ha perdido el mecanismo valvular ureterovesical, la contaminación 
renal es sin lugar a duda mas frecuente que la genital por ser los riñones mas 
ricos anatómicamente de capilares arteriales. 
Cuando los microorganismos llegan al riñón se alojan en los vasos sanguíneos, 
por lo general en los cercanos a los glomérulos, y forma focos microscópicos con 
las características clásicas de la tuberculosis secundaria. Los leucocitos 
polimorfonucleares desaparecen rápidamente de la lesión. Luego aparecen lo 
macrófagos y persiste una reacción inflamatoria de bajo grado. Mas tarde se forma 
granulomas. Los granulomas consisten en una célula gigante de Langhans central 
rodeada de linfocitos y fibroblastos. Dado que para ese entonces ya se habrá 
desarrollado cierto grado de inmunidad, el aspecto microscópico corresponde al --·-··- .............. ----¡ 
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de una lesión mas crónica. La infiltración linfocitica aumenta; se observa una 
cantidad creciente de macrófagos, muchos de ellos transformados en células 
epitelioides y otros como mediadores de la destrucción de los bacilos fagocitados. 
Si se logra controlar la multiplicación bacteriana los tubérculos son reemplazados 
por tejido fibroso, pero si la multiplicación continua, se forman nuevos 
tuberculomas que se fusionan y presentan una área central de necrosis caseosa. 
El proceso de curación comienza con la formación de retículos alrededor de las 
lesiones que con el tiempo se convierten en tejido fibroso. Mas tarde se depositan 
sales de calcio que dan origen a una lesión calcificada claramente identificable en 
las radiografías. 
Los cálices adosados a las papilas sufren la destrucción y se establece la 
baciluria, piuria, albuminuria, cilindruria y hematuria microscópica. En el primer 
estadio la -'·Jberculosis es subclínica y asintomática, no detectable 
radiologicamente ni por laboratorio, evolucionara hacia la curación y cicatrización o 
seguirá su curso estableciéndose la tuberculosis abierta, con los signos iniciales 
de laboratorio tal como ha sido mencionado. Cuando se establece la tuberculosis 
nunca curara espontáneamente: en forma lenta destruirá progresivamente al riñón. 
La tuberculosis renal progresa lentamente, puede tomar de 15 a 20 años para 
destruir al riñón en un paciente con buena resistencia a la infección. Como regla 
no hay dolor renal, ni manifestación clínica de ningún tipo hasta que la lesión ha 
invadido los cálices o la pelvis renal, el uréter y la vejiga. Es solamente en este 
estadio en los síntomas de cistitis son evidentes. Por la invasión ureteral se 
establecen lesiones cicatriciales obstructivas que ocasionan hidronefrosis y mas 
tarde pionefrosis. 
A medida que la enfermedad progresa se establecen lesiones de excavación por 
destrucción tisular, mas tarde calcificación y el tejido renal es remplazado por 
material caseoso. Por un proceso natural de defensa se establecen inicialmente 
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6 
una reacción tisular de fibrosis que incluye a los cálices, al uréter, a la unión 
ureterovesical y a la vejiga. Este órgano sufre progresivamente alteraciones de 
congestión, granulación coalescencia y ulceración, dando lugar a sintomatología 
de polaquiuria severa, deseo imperioso, dolor hipogastrio premiccional, tenesmo 
miccional y hematuria caprichosa de mayor intensidad a medida que las lesiones 
tuberculosas avanzan su destrucción. 
Cuando las lesiones de coalescencia y ulceración de la mucosa vesical cicatrizan, 
la vejiga sufre una cistitis panmural con fibrosis y contracción. Según el tipo y 
grado de lesión, el cuadro clínico, el laboratorio, los hallazgos radiológicos y la 
destrucción tisular variarán. 
En la infancia y en la adolescencia la infección fimica vía hemática puede ser 
masiva dando lugar a la tuberculosis miliar con invasión de múltiples órganos y 
pronóstico grave, la de mayor riesgo por su alta mortalidad es la meníngea. Esta 
infección miliar es rara en urología, los tipos de tuberculosis infantil renal pueden 
ser consecuencia de reacción a casos fulminantes y en algunos casos secuelas de 
tuberculosis miliar. 
En la práctica clínica se puede observar tuberculosis renal bilateral o unilateral 
habiendo predominio de esta ultima. Es posible que inicialmente la embolia bacilar 
y que curen espontáneamente ambos lados, uno solo, o ninguno. 
La infección a epidídimo, próstata y vesículas seminales es pequeña comparada 
con la del riñón y son raros los casos de infección genital sin infección renal. 
La tuberculosis genitourinaria se manifiesta por sintomas escasos, frecuentemente 
mal interpretados, dando lugar a errores de diagnóstico. (17) 
En un estudio europeo, donde se analizaron a 66 pacientes con tuberculosis renal, 
la frecuencia urinaria se presento en un 60%, disuria en 34%, hematuria 26%, 
---·-····----- --·-·-::"--. ·--··~ 
TESIS CON l 
FALIJ~ DE ORIGEN 
1 7 
dolor renal 23%, sin sintomatologia renal en un 21 %, nicturia 20%, urgencia y 
cólico renal 6%, incontinencia 2%. (1 ). Un vago malestar general, fatiga, poca 
fiebre pero persistente y diaforesis nocturna son algunas de las molestias 
inespecíficas; incluso la irritación vesical puede estar ausente, en cuyo caso sólo 
la adecuada colección y examen de orina proporcionará una guía. (28). 
En un gran porcentaje de casos de tuberculosis renal se encuentra temporalmente 
la existencia de albúmina, y en el sedimento urinario piuria, hematuria 
microscópica y cilindruria. El pH de la orina es ácido. La piuria persistente sin 
microorganismos en el cultivo o en el frotis teñido de azul de metileno significa 
tuberculosis hasta no demostrar lo contrario. Las tinciones acidofilicas hechas en 
el sedimento concentrado de una muestra de 24 hrs. son positivas en por lo 
menos 60% de los casos, sin embargo, esto deberá corroborarse por medio de 
cultivo positivo de Lowenstein-Jensen. 
Aproximadamente de 15 a 20% de los pacientes con tuberculosis tienen infección 
secundaria a piógenos; por tanto, el dato (piuria "estéril") es oscura. Si no se 
obtiene buena respuesta clínica al tratamiento y persiste la piuria, deberá 
descartarse tuberculosis por medios bacteriológicos y radiológicos. 
Los cultivos para bacilo tuberculoso de la primera orina de la mañana son 
positivos en un porcentaje muy alto de los casos de infección tuberculosa. Si son 
positivos, deberá ordenarse prueba de sensibilidad. Analizando los resultados de 
ambos estudios, los cultivos negativos deberán repetirse. 
La biometría hemática puede ser normal o mostrar anemia en la enfermedad 
avanzada. La velocidad de sedimentación por lo general está acelerada. 
La función renal es normal a menos que exista daño bilateral; conforme se va 
lesionando con lentitud un riñón, se desarrolla hipertrofia compensatoria del otro. 
----------------~ - -·- -- . 
Esta también puede infectarse con el bacilo, o volverse hidronefrótico por fibrosis 
de la pared vesical (estenosis ureterovesical) o reflujo vesicoureteral. (12, 14,28). 
Las micobacterias son microorganismos delgados de forma bacilar con un alto 
contenido de lípidos (mas del 25%) lo que los hace ácido alcohol resistente; sin 
embargo, la determinación de BAAR en orina tiene una baja sensibilidad y 
especificidad del 51 % para su diagnóstico. 
Otro estudio de laboratorio que se utiliza ampliamente para el diagnóstico de 
tuberculosis es el ensayo de PCR (polimerase chain reaction) o reacción de la 
cadena de polimerasa, que actúa sobre el segmento 123pb y el fragmento IS6110 
de la mycobacterium tuberculosis. Este estudio presenta una sensibilidad y 
especificidad del 95.59 y 98.12% respectivamente. (20). 
·•_a prueba de la tuberculina, se realiza con la inyección intradérmica de la proteína 
purificada de antígeno de mycobacterium tuberculosis (PPD), presentando una 
respuesta inflamatoria a las 48 a 72 hrs. y consiste en una zona indurada a la cual 
se mide el diámetro; si este es menor de 1 O mm se considera negativa, de 1 O a 15 
mm es "sugestiva" y mas de 15 mm es positiva; sin embargo, enfermedades 
malignas, deficiencia de vitamina C, hierro, esteroides, radiación, o enfermedades 
hepáticas, pueden alterara la prueba y por lo tanto presenta una baja sensibilidad 
y especificidad. ( 4,5, 12). 
En los estudios de endoscopia, la tuberculosis en especial la cistitis tuberculosa 
presenta muchas formas, pero siempre comienza con una inflamación moderada a 
través de un orificio ureteral tuberculoso. Puede diseminarse y afectar a toda la 
vejiga produciendo una cistitis intensa y difusa. En la infección grave, las 
granulaciones cubren por completo el orificio ureteral y éste no puede apreciarse. 
Las granulaciones pueden desaparecer lentamente, dejando un orificio 
edematoso. Si responde con rapidez a la quimioterapia, el orificio aparece 
finalmente cicatrizado. En los casos de mas larga evolución, los uréteres se 
¡-1¡;·§.ili-CON -··-¡ 
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9 
invaginan y adoptan el clásico aspecto de hoyo de golf, pudiendo tener un limite 
claro o rodearse de tejido fibroso. (18). 
El Dr. López Engelking en 1962 publicó su clasificación por estadios de Jos 
diferentes grados evolutivos de Ja tuberculosis urinaria, una correlación clínico 
radiológica, hallazgos de laboratorio y anatomopatológicos. 
A continuación nos referimos únicamente a la clasificación radiográfica de dicho 
autor: 
Grupo 1: Sin evidencia de enfermedad. 
Grupo 11: Lesiones incipientes de un cáliz (clásica imagen en mordedura de rata o 
en casco alemán) 
Grupo 111: Lesión de uno o varios cálices (iniciación en cáliz superior), imagen en 
borla, mota, plumero, copo de nube, etc. Caliectasia, irregularidad de contorno en 
cáliz terminal o intermedio y principal con o sin defecto de llenado radio-opaco; 
estenosis de cálices mayores; vejiga y uréter normal. 
Grado IV: Dilatación de cálices en palillo de tambor, irregularidad, ausencia de 
visualización de la pelvis renal. 
Grupo V: Aumento de volumen de la sombra renal, exclusión renal por pionefrosis, 
irregularidad de contornos y deformación de uno o los dos polos. 
Grupo VI: Tuberculosis renal asociada a lesiones ureterales y vesicales. La 
pielografia con uréter en rosario y cistograma con microcisto. 
Grupo VII: Riñón solitario hidronefrótico: Hidronefrosis progresiva de riñón solitario 
en pacientes nefrectomizados por tuberculosis. Estenosis ureteral intramural. 
JO 
Grupo VIII: Tuberculosis renal bilateral. 
Algunos autores muestran cambios radiográficos en etapas mas tempranas de la 
enfermedad hasta llegar a la autonefrectomía como los describimos a 
continuación: 1. Necrosis papilar 2. Masa renal 3. Irregularidad de la mucosa 4. 
Estenosis infundibular 5. Signo del "fruncido" 6. Estenosis ureteral 7. 
Autononefrectomía. (3) anexo 4 
La ultrasonografía renal es de gran utilidad en nuestros tiempos y puede 
demostrar lesiones renales focales heteroecogénicas y áreas focales 
hiperecogénicas debido a calcificaciones. (3) 
En los cambios precoces o agudos de la tuberculosis renal los signos ecográficos 
mas frecuentes son las lesiones renales focales. Estas lesiones focales pequeñas 
(de 5 a 15 mm) son ecogénicas o hipoecogénicas con un halo eco!:¡:nico. Las 
lesiones de mayor tamaño(> 15 mm) tenían una ecogenicidad mixta con bordes 
mal definidos. Con el tiempo (incluso al cabo de años), pueden crecer uno o mas 
tuberculomas. Al hacerlo se cavilan y comunican con el sistema colector y los 
hallazgos se parecen a los de la necrosis papilar. La afectación papilar se traduce 
en un tracto lineal hipoecogénico que se extiende desde el cáliz afectando a la 
papila. Pueden verse masas caliciales de tejido blando que corresponden a las 
papilas desprendidas. Puede producirse espasmo o edema en la región de la 
unión ureterovesical con la consiguiente dilatación pielocalicial y ureteral. 
Las alteraciones más tardías o crónicas de la tuberculosis renal incluyen estenosis 
fibrosas, cavilación extensa, calcificaciones, masas, abscesos perirrenales y 
fístulas. Las estenosis pueden ocurrir en cualquier localización del sistema 
colector intrarrenal y del uréter. La obstrucción resultante produce una dilatación 
del sistema colector proximal y atrofia del parénquima por hiperpresión. Con el 
tiempo, las zonas de caseosis y de papilas desprendidas se calcifican. (27) 
Et· 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por el Mycobacterium 
tuberculosis, que se caracterizan por la formación de granulomas en los tejidos 
infectados y la hipersensibilidad florida por células. La acción patógena de la 
Tuberculosis sobre al aparato urinario implica a todo el sistema ( riñones, uréteres 
y vejiga) incluidas las glándulas anexas masculinas ( testículos, próstata, vesículas 
seminales y conductos). 
En todos los países desarrollados y vías de desarrollo, hasta hace alrededor de 
una década su incidencia estaba en claro declive, pero se ha constatado con el 
advenimiento de las enfermedades depresoras severas como el SIDA y otras no 
tanto, una recuperación importante de esta enfermedad y nos encontramos con un 
panorama digno de llamar la atención, vuelven a internarse enfermos con 
tuberculosis renal con destrucción silenciosa de los riñones, ureteros y vejiga muy 
semejante a la observada en la década de los 40 y 50. 
El diagnóstico de esta enfermedad en la actualidad se realiza con una adecuada 
historia clínica, pruebas de laboratorio y gabinete de los cuales la introducción de 
la urografía excretora con dosis altas ha representado un avance de gran 
importancia en la investigación diagnostica de la patología del tracto urinario y en 
la actualidad se ha convertido en una práctica estándar. 
Sin embargo, con el advenimiento de nueva tecnología, el ultrasonido ha 
demostrado recientemente tener una mayor sensibilidad y especificidad para 
mostrar lesiones renales ocasionadas por tuberculosis en etapas más tempranas 
de la enfermedad. 
12 
OBJETIVOS 
GENERAL 
DESCRIBIR LOS CAMBIOS ENCONTRADOS POR ULTRASONOGRAFIA 
RENAL EN COMPARACIÓN CON LA UROGRAFfA EXCRETORA, EN 
PACIENTES CON EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS RENAL EN LAS 
DIFERENTES ETAPAS DE LA ENFERMEDAD. 
ESPECIFICOS 
o Conocer las lesiones por ultrasonido en las diferentes etapas de la 
enfermedad. 
o Comparar los hallazgos ultrasonográficos con los de la urografia 
excretora en diferentes etapas de la tuberculosis renal. 
o Mencionar en que estudio de gabinete se presentan primero las lesiones 
en tuberculosis renal. 
o Mostrar la eficacia del ultrasonido para detectar complicaciones tardías 
de la tuberculosis renal. 
o Limitar la urografia excretora a los pacientes con hematuria macro o 
microscópica. 
o Limitar a pacientes que se demuestre dilatación de los sistemas 
colectores antes o durante el tratamiento. 
t3 
UNIVERSO 
El hospital Juárez de México, es un hospital de tercer nivel de atención médica, 
perteneciente a la Secretaria de Salud de la República Mexicana, cuenta con 370 
camas censables. 
El hospital cuenta con las cuatro especialidades básicas y con gran número de 
subespecialidades, dentro de las cuales se encuentra Urologia, la cual a través de 
la consulta externa y urgencias atiende a pacientes de escasos recursos que no 
cuentan con servicios de salud, provenientes de primero y segundo niveles de 
atención medica del área metropolitana y del interior de la republica. 
En la consulta externa de Urología se atiende a un promedio de 40 pacientes por 
día, solo se da consulta 4 días de la semana, de estos pacientes 10 son de 
primera vez y el resto son subsecuentes. 
La UNIDAD DE INVESTIGACIÓN será el paciente de cualquier edad y sexo que 
acuda a la consulta de Urología del Hospital Juárez de México con datos clínicos, 
de laboratorio y radiológicos sugestivos de tuberculosis renal. 
De acuerdo a lo anteriormente mencionado, se calculó una muestra mínima de 21 
pacientes durante el período de investigación. 
14 
CRITERIOS DE INCLUSION 
o Todos los pacientes que acudan a la consulta externa de urología de primera 
vez y subsecuentes 
o Cualquier edad. 
o Ambos sexos 
o Pacientes con historia clínica completa. 
o Pacientes con urografia excretora y ultrasonografia renal. 
o Estudios de PCR en orina positivos para mycobacterium tuberculosis 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
o Estudios de PCR negativos. 
o Pacientes que no se realizaron Urografia Excretora y/o USG Renal 
o Pacientes que no acudieron a sus citas subsecuentes a Urología o hayan 
abandonado el estudio. 
o Pacientes que fallecieron antes de concluir el estudio. 
CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN 
o Pacientes con insuficiencia renal. 
o Pacientes con enfermedad litiásica renal y/o ureteral 
·------·----~------¡ 
iESI8 CON 1 
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15 
HIPÓTESIS 
o El ultrasonido renal es un buen estudio de diagnóstico para la detección de 
alteraciones en la corteza renal en estadios tempranos de tuberculosis. 
o Con el ultrasonido renal se pueden detectar las alteraciones estructurales 
ocasionadas por la tuberculosis en forma mas temprana que con la urografía 
excretora. 
o El ultrasonido renal es un buen estudio de gabinete para la detección oportuna 
de complicaciones ocasionadas por tuberculosis. 
o Con el ultrasonido se puede llevar un seguimiento adecuado, económico y con 
alta sensibilidad y especificidad de la tuberculosis renal. 
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J.Ju;.s.'l j .l'll • 
FALLA DE ORIGEN j 
16 
MEDICION DE VARIABLES 
o EDAD variable cuantitativa continua: Es el lapso de tiempo transcurrido a partir 
de la fecha de nacimiento hasta la fecha de la entrevista, se registrara en años 
cumplidos según lo refiere el paciente, padres o tutor en caso de ser menor de 
edad. 
o SEXO variable cualitativa nominal: Es la condición orgánica que distingue al 
macho de la hembra, Jo masculino de lo femenino. Se tomaran en cuenta las 
características físicas de la persona. 
o TUBERCULOSIS RENAL variable cualitativa nominal: Es una infección 
bacteriana crónica causada por Mycobacterium tuberculosis, que se 
caracteriza por la formación de granulomas en el riñón con una 
hipersensibilidad florida mediada por células. Su diagnostico se realizo 
mediante el uso de estudios de laboratorio del Hospital Juárez de México 
o PCR EN ORINA variable cualitativa nominal o de modalidad: Reacción de la 
cadena de polimerasa; técnica de inmunoensayo de laboratorio para la 
detección de bacilos de Mycobacterium tuberculosis en orina. Esta prueba se 
realizo en el INDRE. 
o UL TRASONOGRAFÍA RENAL variable cualitativa nominal: Método auxiliar de 
diagnóstico por imagen, en donde se utilizan emisiones de sonido de alta 
frecuencia para la visualización de diferentes órganos, en este caso el riñón. La 
realización de este estudio de gabinete se lleva a cabo en el Hospital Juárez de 
México y en diferentes centros de diagnostico por imagen. 
o UROGRAFÍA EXCRETORA variable cualitativa nominal: Método auxiliar de 
diagnóstico, en donde se emplea el uso de rayos "X" y la administración 
!ri:sfS- coN -·· ·1 11 
LFAq~t:\ _QK. ORIGfill{_¡ 
intravenosa de medios de contraste para la visualización del aparato urinario. 
Este estudio se lleva a cabo en el Hospital Juárez de México. 
18 
TIPO DE ESTUDIO. 
Prospectivo, transversal, original, descriptivo, no experimental y sin implicaciones 
éticas 
CAMPO ESPECIFICO DE APLICACIÓN. 
El estudio se realizó con los pacientes de la consulta externa de Urología del 
Hospital Juárez de México; en los cuales se les haya diagnosticado tuberculosis 
renal a través de la historia clínica completa, estudios de extensión tales como 
examen general de orina, Urocultivo, BAAR en orina, Reacción de la Cadena de 
Polimerasa ( PCR) en orina. Urografía excretora y Ultrasonido renal. 
19 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN 
Se trata de un estudio OBSERVACIONAL, DESCRIPTIVO, TRANSVERSAL Y 
PROSPECTIVO. 
Sin implicaciones éticas, ya que los sujetos de estudio no serán expuestos a 
riesgo alguno. 
LUGAR Y DURACION DEL ESTUDIO 
El estudio se llevará a cabo en las instalaciones del Hospital Juárez de México en 
el Servicio de Urología, a través de la consulta externa; del 02 Enero al 31 Julio 
del 2002. 
TESIS CON ¡ 
FALLA DE ORIGRHJ. 
20 
-------------- ------
TECNICA DE PROCESAMIENTO DE DATOS 
o Una vez con los datos completos de los pacientes, urografías excretoras, 
ultrasonidos, estudios de laboratorio (PCR) completos, se vaciaron a una hoja 
de recolección de datos (anexo 1) 
o Con la hoja de datos completas de los 25 pacientes, se pasaron Jos datos a las 
hojas de calculo de Excel para Ja realización de graficas de pastel y de barras 
de acuerdo a porcentajes y frecuencias. 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
A todos los pacientes se les informo del protocolo de estudio y se les informo 
detalladamente cada una de las pruebas de laboratorio y gabinete. 
No fue necesario la realización de hoja de consentimiento informado, ya que los 
estudios de laboratorio y gabinete empleados en esta investigación son parte del 
protocolo de estudio y seguimiento para todo paciente con tuberculosis renal. 
RECURSOS 
La Urografía Excretora y Ultrasonido renal se realizó en el Hospital Juárez de 
México, el paciente pagó una cuota de recuperación de acuerdo al nivel acordado 
por trabajo social por dicho estudio; así mismo el paciente pagó una cuota de 
recuperación por el estudio de PCR en orina, realizado en el INDRE ( Instituto de 
Diagnóstico ~' Referencia Epidemiológicos), dicha cuota fue fijada de acuerdo a 
esa institución. 
21 
RESULTADOS 
Durante el período del 02 de Enero al 31 de Julio del 2002 se incluyeron a 21 
pacientes con una edad promedio de 46 años, un rango de 28 a 80 años. 3 fueron 
del sexo masculino y 18 del sexo femenino (gráfica 1) 
Todos los pacientes presentaron estudios de PCR en orina positivos y se les 
efectúo un Ultrasonido renal y Urografía excretora de los cuales el análisis fue 
realizado por el investigador y corroborado por el asesor de la investigación. 
El grupo de edad mayormente afectado fue 31 a 40 años de edad, o sea la cuarta 
década de la vida, seguida del grupo de 41 a 50 años (gráfica 2) 
Los hallazgos observados en ultrasonido fueron los siguientes (grafica 3 y 4) 
Lesiones de 5 a 15 mm. ecogénicas o hipoecogénicas con halo ecogénico 7 
pacientes (33.3%). lesiones mayor de 15 mm. ecogenicidad mixta y bordes mal 
definidos 19 (90.5%), afectación bilateral 10 (47.6%), tracto lineal hipoecogénico 9 
( 42.8%), dilatación pielocalicial y/o ureteral 5 (23.8%), pirámides edematosas 3 
(14.3%), cavilación papilar 5 (23.8%) cáliz adyacente aporretado 2 (9.5%), papila 
desprendida en sistema colector, calcificado simulando un calculo 1 (4.8%), 
dilatación secundaria a papila desprendida O, dilatación del sistema colector 
proximal 1 (4.8%), disminución de la relación corteza médula o.calcificación 
extensa O, otros hallazgos como disminución de la ecogenicidad en grasa 
perirrenal 2 (9.5%). 
Los hallazgos encontrados en la urografía excretora y basados en la clasificación 
radiológica del Dr. López Engelking son los siguientes: 
G 1 sin evidencia radiológica 4 pacientes (19.04%), G 11 imagen en mordedura de 
rata o casco alemán 6 (28.6%), G 111 lesión de uno o varios cálices, imagen en 
borla, plumero, copo de nieve, caliectasis, irregularidad de contorno en cáliz 
-----------
22 
terminal 9 (42.8%), G IV dilatación de cálices, irregularidad de los mismos, 
ausencia de visualización de la pelvis renal 1 (4.8%), G V exclusión renal, 
irregularidad de contornos y deformación de uno o dos polos ningún paciente, G VI 
lesiones ureterales y vesicales ningún paciente, G VII hidronefrosis progresiva, 
estenosis ureteral intramural 1 (4.8%) y G VIII tuberculosis renal bilateral ningún 
paciente. (grafica 5) 
23 
DISCUSION 
La tuberculosis genitourinaria, como es sabido, es una infección granulomatosa 
crónica que produce unas lesiones características en los órganos genitourinarios, 
de preferencia el riñón. Producida por el Mycobacterium tuberculosis, que alcanza 
al aparato urinario por vía hematógena desde un foco pulmonar, inicialmente tiene 
un curso subclínico afectando el parénquima produciendo lesiones microscópicas 
llamados tuberculomas, produciendo lesión en el tejido que se asienta 
De manera tradicional, él diagnostico por imágenes se ha realizado a través de la 
toma de radiografías simples, observando las calcificaciones sugestivas de 
tuberculosis; sin embargo había que hacer él diagnóstico diferencial con litiasis, 
por lo que la urografía excretora daba con el diagnóstico final. En la actualidad y 
de acuerdo con nuestra investigación, ya no observamos a la tuberculosis renal en 
estadios tan avanzados como en décadas pasadas, sino que la sintomatología se 
hace presente antes que aparezcan los signos radiológicos. La ultrasonografía 
desde la década de los ochentas, ha venido a revolucionar el campo de la 
imagenología diagnóstica y en el área de la Urología no es la excepción; con estos 
aparatos podemos observas lesiones o granulomas tuberculosos de hasta 5 mm. 
cuando aun el paciente no presenta signos y síntomas tan claros de la 
enfermedad. 
La ultrasonografía es un estudio que ofrece ventajas sobre las urografías 
excretoras dado que es un estudio rápido, no invasivo, de bajo costo, accesible, y 
no requiere preparación previa y nos ayuda a evaluar adecuadamente el 
parénquima renal. (28) 
Algunos autores recomiendan la realización de ambos estudios para un adecuado 
diagnostico por imagen de la tuberculosis renal, así aumentan la sensibilidad y 
especificidad de ambos estudios, sin embargo de acuerdo a nuestro estudio esta 
24 
--= --~~·~-~~~~---=~----·-------------- --------
asociación se puede omitir y así disminuir la morbilidad de los estudios 
contrastados. (34) 
Actualmente en la literatura mundial hay poca información acerca de los hallazgos 
ultrasonográficos descritos en la tuberculosis renal y las ventajas que se ofrecen 
con este sistema de imagen, en comparación con los estudios de rayos x 
contrastados. En el presente estudio, los resultados fueron similares a los 
encontrados en la literatura mundial y hacemos mención de que deberá ser 
necesario hacer una revisión exhaustiva de esta literatura para cambiar o 
modificar los esquemas de diagnostico y manejo de la tuberculosis renal. (36) 
25 
CONCLUSIONES 
De acuerdo a nuestra investigación y basándose en la bibliografía consultada, 
podemos concluir que: 
o Debido a una diseminación hematógena de la tuberculosis, uno de los órganos 
blanco para la infección por este bacilo, es el riñón; y que por lo tanto el área 
que se afecta primero es el parénquima renal, produciendo granulomas 
tuberculosos, probablemente debido a una disminución en los mecanismos de 
defensa locales (órgano) 
o Los granulomas tuberculosos en etapas iniciales de la enfermedad, son 
difíciles de visualizar en la urografia excretora. 
o Cuando hay lesiones en parénquima renal mayores de 5 mm o estadios 
tempranos de la enfermedad, el ultrasonido renal suele ser una herramienta 
eficaz para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. 
o Con el ultrasonido renal disminuimos la morbimortalidad que se llega a 
presentar en algunos casos de estudios radiográficos contrastados, como en el 
caso de la urografía excretora 
o El ultrasonido resulta ser un estudio económico, no invasivo, de fácil acceso y 
que no requiere de preparación especial para su realización. 
26 
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969. 
31 
ANEXO 1 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. 
ACTIVIDAD ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP 
Recolección de 
DO bibliografía 
Elaboración de 1. 
ºº· 
i·· 
protocolo 
.. . . 
Captación de 
. ,. ·"' o!Joo ;': 
dalos 0000 0000 !JODO 0000 0000 
-·: ,·,·:.-· -. 
Elaboración de 
.. 
I~ ;• 
'.':l.' ... o dalos 
. . 
Análisis de la 
000 información 
Redacción y 
presentación del 0000 
informe 
TESIS CON ~l 
FALLA DE QRIGl1NJ 32 
..... _ .......... --· 
ANEX02 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
NOMBRE DEL PACIENTE: EXP: 
EDAD 
SEXO: 
DOMICILIO: 
TELEFONO: 
TIEMPO DE EVOLUCIÓN: 
UL TRASONOGRAFÍA RENAL 
a LESIONES DE 5 A 15 MM. ECOGÉNICAS O HIPOECOGÉNICAS CON HALO ECOGÉNICO. 
a LESIONES > 15 MM ECOGENICIDAD MIXTA, BORDES MAL DEFINIDOS. 
a AFECTACIÓN BILATERAL. 
a TRACTO LINEAL HIPOECOGÉNICO DE CÁLIZ A LA PAPILA. 
a DILATACIÓN PIELOCALICIAL Y/O URETERAL. 
a PIRÁMIDES EDEMATOSAS. 
a CAVITACIÓN PAPILAR. 
a CÁLIZ ADYACENTE APORRETADO. 
a PAPILA DESPRENDIDA EN SISTEMA COLECTOR, CALCIFICADO SIMULANDO UN 
CALCULO 
a DILATACIÓN SECUNDARIA A PAPILA DESPRENDIDA. 
a DILATACIÓN DEL SIST. COLECTOR PROXIMAL. 
a DISMINUCIÓN DE LA REL. CORTEZA MEDULA. 
a CALCIFICACION EXTENSA. ÁREAS HIPERECOGÉNICAS. 
UROGRAFÍA EXCRETORA 
a G 1: SIN EVIDENCIA RADIOLÓGICA. 
a G 11: IMAGEN EN MORDEDURA DE RATA O EN CASCO ALEMÁN. 
a G 111: LESIÓN DE UNO O VARIOS CÁLICES. IMAGEN EN BORLA, PLUMERO, COPO DE 
NIEVE. CALIECTASIAS, IRREGULARIDAD DE CONTORNO EN CÁLIZ TERMINAL, 
INTERMEDIO Y PRINCIPAL CON O SIN DEFECTO DE LLENADO, RADIO OPACO. 
ESTENOSIS DE CÁLICES MAYORES Y DISTORSIÓN. 
a G IV: DILATACIÓN DE CÁLICES. EN PALILLO O TAMBOR. IRREGULARIDAD DE LOS 
MISMOS. AUSENCIA DE VISUALIZACIÓN DE LA PELVIS RENAL. 
a G V: EXCLUSIÓN RENAL. AUMENTO DE VOLUMEN DE LA SOMBRA RENAL. 
IRREGULARIDAD DE CONTORNOS Y DEFORMACIÓN DE UNO O DOS POLOS. 
a G VI: LESIONES URETERALES Y VESICALES + TODO LO ANTERIOR. 
a G VII: HIDRONEFROSIS PROGRESIVA. ESTENOSIS URETERAL INTRAMURAL. 
a G VIII: TUBERCULOSIS RENAL BILATERAL. 
---······--·-~ 
TI7rir<:: e· Qil7 ; '.:.!¡) i.• .!.'C ; 
,A DE: ORIGEW 1 
... ·-· " ..... -·---·.J 
- ----- --- ------
33 
ANEXO 3 
HOMRES 
Grafica 1. distribución por sexo. 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
o 
MUJERES 
7 
1~ 
Grafica 2. distribución por grupos de edad 
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~LA DE ORIGEN 1 
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Grafica 3. Hallazgos ultrasonográficos en estadios tempranos en 
tuberculosis renal. 
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35 
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"' 
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i5 "' i5 
Grafica 4. hallazgos ultrasonográficos en estadios tardíos de tuberculosis renal. 
36 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
GI Gii Glll GIV GV GVI GVll GVlll 
Gráfica 5. Diferentes estadios encontrados en la urografía excretora 
según la clasificación del Dr. López Engelking. 
----.-····-·-] TESIS CON 
FALLA DE ORIGEN 
37 
ANEXO 4 
Foto 1. Se observa lesiones mayores de 15 mm, dilatación pielocalicial y 
cavilación papilar. 
Foto 2. afectación bilateral, pirámides edematosas, ecogenicidad mixta con bordes 
mal definidos. 
38 
Foto 3. dilatación pielocalicial, cavilación papilar, cáliz adyacente aporretado. 
Foto 4. pirámides edematosas, disminución de la ecogenicidad de grasa 
perirrenal, disminución de la relación corteza médula. 
39 
Foto 1. Grado 11, mordedura de rata o en casco alemán. 
Foto 2. Grado 111. Lesión de uno o varios cálices. Irregularidad de contorno. 
40 . 
Foto 3. Grado IV. Dilatación en cálices en palillo o tambor. 
Foto 4. Grado VII. Hidronefrosis progresiva con estenosis intramural, exclusión 
renal. 
-d~ 
--= 
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