7 1.7 5S UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE PSICDLOGIA INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DE 1956 A 1976 ACERCA DE LAS CONDUCTAS PSICOLOGICAS QUE OBSERVAN LAS PACIENTES HISTERECTOMIZADAS T E s s QUE PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADA EN PSICOLOGIA P R E S E MARIA LUISA EUGENIA ASESORES: DR. FRANCISCO ROJAS BUSTILLO DR. JULIAN MEXICO. D. f. MAC GREGOR 1978 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 038.08 YA, 05 1918 COMO HOMENAJE POSTUMO A LA MEMORIA DE MI QUERIDO MAESTRO DR. FRANCISCO ROJAS BUSTILLO, LE DEDICO EL PRESEli TE TRABAJO DE INVESTIGACION BIBLIO- GRAFICA, QUE GRACIAS A SU VALIOSA - ASESORIA Y AYUDA ME FUE POSIBLE COli CLUIRLO. POR SU DECESO INFORTUNADO Y REPENTINO, 00 FUE POSIBLE QUE LE OTORGARA SU VISTO BUENO FINAL. . COli SERVARE DE EL SUS SABIAS ENSEÑANZAS SU RECUERDO Y ETERNA GRATITUD. J. 7 0 Q l {.,u A MI DIRECTOR DE TESIS DR. JULIAN MAC GREGOR MI GRATITUD Y AFECTO POR SU EFICIENTE ASESORIA EN EL DESARROLLO DE ESTE TRABAJO A MIS MAESTROS POR EL ENTUSIASMO QUE MUESTRAN DURANTE EL DESARROLLO DE SUS CATEDRAS A LA FACULTAD DE PSICOLOGIA POR LAS ENSEi>lANZAS RECIBIDAS Con wdo respeto y agradecimiento al - - Honorable Jurado por las orientaciones - y recomendaciones que se sirvieron ha- - cer en la presente tesis. DR. JULIAN MAC GREGOR LIC. OCTAVIO DE LA FUENTE LIC. ANNEMARIE BRUGMANN LIC. BEATRIZ GLOWINSKY LIC. ROSA MARIA CORDOVA Especial reconocimiento a la maestra - licenciada Annemarie Brugmann por las observaciones que hizo a esta tesis. CON PROFUNDO AGRADECIMIENTO A LAS SIGUIENTES PERSONAS: PSICOLOGA: GRABIELA AIZPURO VIEZCA PSICOLOGA: CECILIA GUERRERO OCHOA PROFESORA: SOCORRO GONZALEZ DE LA LLAVE DE SANCHEZ SECRETARIA: MARGARITA VELAZQUE'Z DE GALICIA POR SU COLABORACION EN LA REALIZACION DE ESTA TESIS. A MI MADRE SRA. ELVIRA GUZMAN DE VARGAS EN HONOR A SU RECUERDO CON INMENSO CARIÑO Y GRATITUD A MI ESPOSO E HIJA A MI PADRE SR. ALFONSO VARGAS ESPINOSA CON RESPETO Y CARIÑO POR SU AYUDA Y CONFIANZA DR. RICARDO VALDIVIESO CALDERON MARIA EUGENIA VALDIVIESO VARGAS CON AMOR Y RECO~CIMIENl'O AL APOYO QUE ME W\N BRINDADO PARA SUPERARME I N D I C E CONTENIDOS PAGINAS Introduce ión. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • . . • • • • 1-2 Aspectos fundamentales sobre la anatomía del útero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3-4 colocación de los órganos genito-urinarios femeninos en el cuerpo humano (Esquema NÚmero 1) • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 5 Organos reproductores femeninos del cuerpo humano (Esquema NÚmero 2) •.••••••••••••••••••• _.. 6 Aspectos fundamentales sobre la fisiología del útero .. .................................... . 7-9 Principales funciones del útero (Cuadro NÚmero 1) 10 Consideraciones evolutivas sobre la histerec- tomía .............•......•..•..•..•...•....••.•• 11-14 FUnciones de las hormonas hipofisiarias y seX\la les ováricas .....................•..•••..•. 15-18 Neuroendocrinología clínica •• . •.•••.•••••••. .. •• 19-20 conceptos generales sobre desarrollo psicosexual 21-22 Algunos aspectos psicológicos de la etapa bioló- gica de la mujer ••••••..•..••••..•..•..••.•••••• 23-33 Material de estudio .....••...••.•••.•••••••••••• 34 NÚmero de artículos publicados según países (Cuadro NÚmero 2) ••••••••••••••••••••••••••••••• 35 Criterio de inclusión del material.............. 35 CONTENIDOS PAGINAS cr i terio de exclusi6n del material....... . .. . . . . 36 Método de estudio •..•••••..••.. Resultados obtenidos: Hollender ... . ....•••••••••.•••.••••..•••••.. . Pasini • • .. . ..•.•.•••• . •..•• • .•.••.•••.•. .. •.• . .. Barker .....•.. . •.•.••••••.. .. .• • •••••••••••••••• Douglas . . . ................... . .......•... . .•.•.• Hampton • .. . ••••••.••.•••••••.•••.•••..•.•. • .•••• Flores . . . ........................ . ............. . Zervos • . ................•....•..••.....••.•..... Polivy •••.•••••••••••• • •.••••••••••••••..••••••• Lindenman. Drellich •••.••••• • •••••••• • •••••••••• Kroger . .....•....••..•.••.•••••••••••••....•...• Wol f • •• • •.•••••••••••••••• •• ••••••••••• • •..•••• • Datos clínicos más frecuentemente encontrados (Cuadro NÚmero 3) •••••••••••••••••••••.••••••••• Principales funciones encontradas que se le atribuyen al útero (Cuadro N\Ímero 4) ••••••••••.• Factores condicionantes encontrados como posi- ble causa de los trastornos psicol6gicos (Cuadro NÚmero 5) •.••••••••••••••••••••••••••••• Conclusiones ...••.•.••.••.•••••••••••••••••••••• Comentarios ...••••.•....•.•.........•...••.....• Recomendaciones .•..•..••.••.••••••••••••••.•••.• Bibliografía ............•..........•••.......... 36 37 - 38 39 40 41 - 42 43 44-45 46 47 48 49 50 51 52 53 54-62 63-61 68-7 o 71-7 4 I N T R o D u e e I o N El motivo principal por el cual se hizo este trabajo es para saber hasta donde sea posible, cuáles son aquellas alteraciones psicológicas que se presentan en las muje- res después de una histerectomía. La información con que se cuenta actualmente en nuestro medio sobre este tema, prácticamente es pobre, de ahí - la trascendencia de que realizara una revisión biblio-- gráfica sobre este tópico. Las alteraciones psicológicas que se encuentren durante esta revisión bibliográfica probablemente serán diver-- sas, originadas por factores ambientales y orgánicos que inciden en diferente forma sobre la conducta de las mujeres, tales como: nivel sociocultural y la edad de - la paciente, entre otros. considero importante hacer una elemental revisión sobre algunos temas, tales como: 2. 1.- Anatomía y fisiologia del útero. 2.- oefinici6n de histerectomía, tipos e indicaciones. 3.- FUnciones de las hormonas hipofisiarias y sexuales ová ricas. 4.- Neuroendocrinología clínica. 5 .- Conceptos generales sobre el desarrollo psicosexual. 6.- Aspectos psicológicos de la mujer. Todo esto, con el propósito de confonnar el marco teórico conceptual en torno al nexo entre la histerectomía y las cog ductas expresadas por las pacientes en el postoperatorio me- diato y tardío. El presente trabajo probablemente cuenta con algunas omisio- nes y errores, pero mi intenci6n es contribuir aunque sea en forma somera, al estudio de las alteraciones psicológicas que se presentan en las mujeres después de una histerecto--- mía. En la medida que logre este propósito me sentiré alta- mente satisfecha. 3. l. ASPECTOS FUNDAMENTALES SOBRE LA ANATOMIA Y FISIOLO- GIA DEL UTERO. 1 1.1 Desde el punto de vista anatómico podemos afirmar que el Aparato Genital Femenino cons- ta de dos grupos de órganos, a saber: uno ex- terno constituido por la vulva y la vagina y otro interno conformado por el útero, las trompas y los ovarios. 1.1.1 Para fines del presente estudio nos referiremos exclusivamente a la des-- cripción elemental del útero. 1.1.2 El útero es un órgano hueco de grue-- sas paredes musculares, situado en la pelvis entre la vejiga por delante y el recto por detrás. 1.1.3 Es piriforme y mide alrededor de ocho a nueve centímetros de longitud y unos cuatro centímetros de espesor. 1.1.4 Puede dividirse en dos porciones: en cuerpo y cuello. L.a parte superior del cuerpo uterino se denomina fondo. 1.1.5 1.1.6 4. El cuello del útero a su vez tiene dos orificios: uno interno que separa al - cuello del cuerpo y otro externo que consiste en una pequefia abertura de forma redondeada o como hendidura trans versal. Entre el espacio que conforma el orifi- cio interno y el orificio externo cervi cal, se encuentra el llamado canal cer- vical. ver los esquemas correspondientes. COLOCACION OE LOS ORGANOS GENITO-URINARIOS FEMENllllOS EN EL CUERPO HUMANO VEJIGA DE LA ORIN FIBRO CARTILAGO IHTEAPUBICO URETRA AMPOLLA IN UNDIBULO URETER UTEAO ESFINTUI DEL AN HUESOS COXIS RECTO ORGANOS REPRODUCTORES FEMENINOS DEL CUERPO HUMANO PAl!LLON (41UERTOJ OVARIO •••uno co OVULOS LIGAMENTO DEL OVARIO UTERO (A•IERTO) { CAVIDAD CUERPO ISTMO CUELLO ORIFICIO ~ CAVIDAD VAGINA (A81ElllTA) ARRUGAS YAGIMAUS UTE RO O MATRIZ LIGAMENTO UTE R O O VA RI C O TROMPA 7. 2 1.2 Desde el punto de vista fisiológico • El útero se encuentra en íntima relación con el cuerpo amarillo, los ovarios, el ciclo mens--- trual, el embarazo y el mecanismo de trabajo de parto. 1.2 .1 El cuerpo amarillo ejerce una acción - endócrina durante cada ciclo menstrual y su principal función se lleva a cabo durante el embarazo, al mantener la producción de progesterona y preparar así al útero para recibir y anidar al óvulo fecundado. 1.2 .2 Los ovarios tienen múltiples funcio-- ne~ en relación al útero forma el cuerpo amarillo al producirse el roro- pimiento del f olículo, y posteriorme!!. te origina la progesterona, mediante la cual se sostiene el óvulo fecunda- do durante las primeras semanas de la gestación mientras se desarrolla la - placenta. 1.2.3 1.2.4 1.2.s B. El ciclo menstrual se caracteriza por un escurrimiento vaginal de sangre - que se presenta con un ritmo de cada veint:bcho o treinta días, en cantidad aproximada de veinte a doscientos ce~ tímetros cúbicos. Esta sangre pro-- viene de la descamaci6n del endome--- trio que es la capa interna que cubre al útero y se ocasiona cuando no se - presenta el embarazo. El embarazo se presenta como resulta- do de la fecundaci6n del 6vulo por el espermatozoide, que tiene lugar en el tercio externo de la trompa uterina, posteriormente desciende para implan- tarse en el cuerpo uterino, el cual - va creciendo paulatinamente, fundame~­ talmente a base de hipertrofia de todas las capas uterinas, donde permanece aproximadamente cuarenta semanas. La funci6n del útero es básica durante 9. el mecanismo de trabajo de parto, en vista de que el producto es expulsa- do del útero mediante la contracción del cuerpo uterino, que va dilatando paulatinamente el cuello uterino has- ta producirse el nacimiento del nuevo ser, posteriormente continúa contra-- yéndose hasta ocasionar el alumbra--- miento o expulsión de la placenta, f i. nalmente se contrae para cohibir el - sangrado uterino y en los días subse- cuentes va eliminando los loquios ut~ rinos o desechos conocidos como "en-- tuertos". 10. PRINCIPALES FUNCIONES DEL UTERO CUADRO NUM. 1 CICLO MENSTRUAL ANIDAR OVULO FECUNDADO EMBARAZO EXPULSAR PRODUCTO Y PLACENTA ELIMINAR LOQUIOS UTERINOS NO TIENE FUNCION SEXUAL 11. 2. CONSIDERACIONES EVOLUTIVAS SOBRE LA HISTERECTOMIA 2.1 La histerectomía 3 indiscutiblemente es un pro- cedimiento válido que consiste en la extirpa-- ción del útero, puede ser total o subtotal si se deja el cuello del útero, se practica en los siguientes casos clínicos: a) Ruptura uterina. b) Pólipos múltiples en cavidad uterina. c) Meomas gigantes de útero. d) cáncer cérvicouterino avanzado. 2.2 Riva 3, afirma que el médico está obligado tan- to física como moralmente a preservar hasta donde sea posible la integridad de la estruct.!:!, ra uterina para su menstruación, procreación y funciones fisiológicas. 2.3 En general, el criterio que prevalece en Méxi- co desde el punto devista ginecológico y obsté trico en cuanto a la histerectomía es el con-- 12. servador, por la importancia que tiene para la mujer en su función reproductora, por el contra- rio, en otros países y muy especialmente en Esta dos unidos de América, la histerectomía se prac- tica cada vez con más frecuencia teniendo como - único objeto la esterilización, en nuestro me-- dio no se efectúa como método para esterilizar dada la agresividad del procedimiento y por la tendencia a conservar el útero, cuyas funciones son de enorme interés psicológico para las pa--- cientes. 2.4 La histerectomía vaginal 4 es la vía de elección aunque es menos accesible que la abdominal, causa un choque operatorio de menor importan--- cia, resulta menos nociva y en general emplea - menor tiempo en la operación. 2.5 Desde el punto de vista histórico es una de las técnicas más antiguas de extirpación dél útero. 2.6 En 1507 en la ciudad de Bologna, correspondió a 13. Berengarius practicar la primera histerectomía vag i nal. 2 . 7 La pr i ncipal i ndicac i ón de es ~ a t écnica opera- toria es el prola pso uterino. El éxito de la vía escogida depende del diagnóstico correcto y de la contraindicación precisa. 2.8 La técnica de la histerectomía vaginal fue des- crita por vez primera en Chicago por Cristian Fenger en 1882 . 4 2.9 En la actualidad tanto la histerectomía vagi-- nal como la abdominal, tienen una indicación precisa dentro de la terapéutica quirúrgica gi- necológiaa, ambas no se contraponen sino por el contrario, se complementan . 2.10 En todo caso4 , lo fundamental es el criterio Juicioso con que debe valorarse cada problema en particular, para así justificar la mejor té~ nica quirúrgica a emplear, basada en un estudio preoperatorio completo del cual se derivarán me jores resultados. 14. 2 .11 El Dr. Del fino Gallo 5 considera que esta ciru- gía perjudica a la enferma psicológicamente s.§. lo en la proporción de su ignorancia, su dafio es mínimo si sabe con toda claridad que única- mente pierde capacidad reproductiva, quedando absolutamente normal en todos los otros aspec- tos. 2.12 En la paciente multípara, así como en la peri- menopáusica bien informada, su reacción en la posthisterectomía es nula o casi inexistente. 15. 3. FUNCIONES DE LAS HORMONAS HIPOFISIARIAS Y SEXUALES OVARICAS 6• , , 1 La interelaci6n de factores hormonales produ- cen la sucesi6n de cambios histológicos en el ovario y el útero y que varían de acuerdo a - las diferentes etapas evolutivas de la mujer. 3.2 En forma breve describiremos algunos aspectos generales en relaci6n a las hormonas, para que se tenga una mejor comprensión sobre ellas. 3.3 La hormona es una sustancia química elaborada por una glándula end6crina que regula alguna funci6n corporal o participa en su regulación. se dividen en locales cuando actúan en las cé- lulas adyacentes al 6rgano que las secreta, y generales aquellas que actúan en todas las cé- lulas y otras solamente en células específicas. 3.4 La hip6fisis está situada debajo de la base del cerebro, consta de dos partes completamente di~ tintas: la hip6fisis posterior o neurohip6fisis y la hip6fisis anterior o adenohip6fisis. 3.5 Para fines del presente trabajo analizaremos las hormonas secretadas por la adenohipófisis y de - éstas específicamente a las hormonas llamadas gQ nadotrópicas, porque regulan las funciones de las glándulas sexuales, a saber: 3.5.1 Hormona estimulante del folículo. Provoca en los ovarios el crecimiento y maduración de los folículos. 3.5.2 Hormona Luteinizante. su función estriba en producir secreción de estrógeno por los folículos de Graff e inducir la ovulación. Al ser expulsa- do el óvulo pasa a las trompas de Falo-- pio donde puede ser fecundado por el es- permatozoide y posteriormente descender al útero para anidarse y formar al nuevo ser. Las funciones de la hormona Estrógeno son las siguientes: a) Estimula el desarrollo del endome-- trio y de la túnica muscular del Út!. ro. 17. b) Es causante de la contractilidad rít mica normal que presenta la muscula- tura uterina. c) De ella depende la aparición y el d~ sarrollo gradual de los caracteres - sexuales secundarios en la pubertad, tales como el desarrollo de las ma-- mas y el contorno redondeado del cuerpo femenino. d) Es causante de ciertas fases del ci- clo histológico característico de las glándulas mamarias, produciendo un efecto proliferativo o de creci-- miento sobre los conductos galactÓfQ ros. 3.5.3 Hormona Luteotr6pica. Hace que las células de los folículos ro tos secreten la hormona Progesterona y mantener el cuerpo Amarillo, que es nec~ sario para preparar la superficie uteri- na para la implantación del óvulo fecun- dado. 18. Entre otros las funciones de la Proges- terona que desde hace mucho tiempo se - sabe, es que inhibe la evolución y la - maduración folicular. 9 4. NEUROENDOCRINOLOGIA CLINICA • 19. 4.1 Las hormonas pueden causar alteraciones sobre el comportamiento del individuo, tanto las de- ficiencias como los excesos de diversas horrno- nas pueden alterar la funci6n mental y nervio- sa. 4.2 Las tendencias agresivas del hombre y las man~ ras complacientes de la mujer dependen en gran parte de sus hormonas sexuales respectivas. Así por ejemplo se ha observado a menudo en - las mujeres una intensificaci6n de la líbido y agresividad cuando reciben grandes dosis de an dr6genos, por al contrario de un modo semejan- te puede producirse una conducta más pasiva en el hombre cuando se le administran estr6genos o cuando se les castra. 4.3 La secreci6n disminuida de la Gonadotropina se manifiesta en la mujer por trastornos en el ci clo menstrual, tal como oligorrea o amenorrea y asociados por lo común con una lÍbido dismi- nuida y menos vello pubiano. 20 . 4.4 En general las principales alteraciones que se presentan son: irregularidades menstruales, he- morragia uterina disfuncional, pubertad precoz, etc. 4.5 Por lo tanto, no hay que olv idar que el útero no interviene como hemos visto en la producci6n de hormonas sexuales, por ello al practicarse - la histerectomía, es decir al extirparse el út~ ro, lo único que le ocasionará a la mujer es que ya no podrá embarazarse y tampoco tendrá menstruación. 5. CONCEPTOS GENERALES SOBRE DESARROLLO PSICOSEXUAL 21. 10 5.1 Ya desde 1932 Pavlov emitió la opinión de que el más importante problema que se plantea el médico, es la integración de lo físico con lo psicológico, de lo objetivo a lo subjetivo. 5.2 Es frecuente encontrar patologías que obede-- cen a trastornos de un desequilibrio emocio-- nal o a una alteración de la dinámica psicos~ xual. 5.3 La actitud de todo médico ante una entidad no- sológica debe concretarse a examinar el estado de la mente y del cuerpo de su paciente, ya que existe entre ambos una íntima interacción e interdependencia. 5.4 Es importante conocer el desarrollo psicose-- xual de la mujer, ya que en las perturbaciones de este desarrollo radica la etiología de gran parte de su patología no orgánica. 5.5 Kroger afirma que la comprensión del proceso de maduración psíquica y sexual sólo puede en- terderse mediante el conocimiento de los prin- 22. cipios psicoanalíticos. 5.6 Son conocidas las grandes controversias que han despertado las teorías freudianas, sin embargo el gran mérito del ilustre vienés fue el de ha- ber iniciado las investigaciones al respecto, y sus trabajos aunque discutidos, tienen aún ira-- portante vigencia y constituyen la base para quien desea ahondar en el estudio de la mente - humana. 5.7 Para Freud, en cada una de las etapas del desa- rrollo psicosexual pueden existir fijaciones o regresiones en determinado período que se trad.!!_ cen en un tipo de conducta dada; esto no com--- prende a todo el conjunto de la personalidad que puede madurar en forma normal en varios as- pectos, sino que en algunos de éstos se traduce en trastornos de conducta no siempre previsi--- bles y con repercusiones funcionales. 23. 6. ALGUNOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA ETAPA BIOLOGICA DE LA MUJER 11 6.1 Flanders Dunbar hace las siguientes consideracio- nes: 6.1.1 No es válido considerar a los cambios cli- matéricos hormonales como consecuencia de las psicosis evolutivas. 6.1.2 Estudios cuidadosos han demostrado que las mujeres que presentan alteraciones meno-- páus icas tenían como antecedentes: 6 .1.2 .1 6.1.2.2 6.1.2.3 6.1.2.4 6.1.2.5 Trastornos nerviosos Pobre ajuste sexual Carácter rígido Un campo de interés limitado Temor a envejecer 6.1.3 como consecuencia de lo anterior, estas mujeres se sienten inútiles y asumen ac- titudes hipocondriacas. Por el contra- rio, esto no se presenta en aquellas mu- jeres que tienen intereses múltiples y - enfocan su atenc16n, ingenio y creativi- - 24. dad a otros terrenos. 6.2 Helene Deutsch externa los siguientes conceptos: 6.2.1 Las reacciones psicosomáticas que presen- tan las mujeres durante el climaterio son semejantes a las de la menarquia, tales - como : 6.2.1.1 Estado psicológico de dudas y va cilaciones • 6.2.1.2 Temor al futuro. 6.2.1.3 Intensificación y rechazo de su sexualidad. 6.2.1.4 Oscilación entre deseos de aisla~ se y una gran actividad sexual. 6.2.2 La crisis psicológica que acampana al cli- materia es algo inevitable. sus caracte- r!sticas e intensidad de presentación es-- tán determinadas por la estructura psicol§ gica que va adquiriendo la mujer durante - los diferentes estadías de su época bioló- gica, donde los éxitos, fracasos y confli~ tos juegan un papel predominante. 25. 6.3 Therese Benedek manifiesta los siguie 1tes puntos de vista: 6.3.l Está en desacuerdo con Helene Deutsch cuando afirma que el climaterio priva a - la mujer de todo aquello que recibió en - su pubertad. 6.3.2 Sostiene que la mujer adulta que logró la maternidad bien realizada y una adecuada satisfacción sexual, llega al climaterio sin experimentar trastornos psicológicos. Además, le permite dar a' sus relaciones afectivas un carácter más sereno y con nuevas energ!as de vinculación con su ambiente social. 6.3.3 Sobre la mu j er neurótica que sufre por la consecuencia de no haber logrado el fin - de su sexo, puede ser presa de angustia frente al temor de envejecer y a la inmi- nente pérdida de sus atractivos sexuales. 6.3.4 La reacción de cada mujer frente a la me- nopausia, está determinada por: 26. 6.3.4.1 su historia individual. 6.3.4.2 La reacción que toma el grupo so-- cial al que pertenece. 6.4 Margaret Mead dice entre otras cosas: 6.4.1 La reacción frente a la menopausia es más in tensa en la mujer que no realizó su materni- dad. 6.4.2 cuanto más rechaza conscientemente la mater- nidad, más la necesita inconscientemente por sentirse culpable e incapaz. 6.4.3 Mientras la mujer no llega a la menopausia, conscientemente o inconscientemente se forma durante cada ciclo menstrual, la fantasía de gestar un hij.o. 6.5 Mary Langer sostiene lo siguiente: 6.5.1 Por la frecuente reacción negativa de las mu jeres ante la menopausia, al darse cuenta que ya no pueden satisfacer directamente sus instintos procreativos, deben sublimarse en forma adecuada en otras actividades. 27. 6.5.2 Actualmente el acto sexual es separado de la procreación, la mujer puede decidir cuando quiera tener sus hijos y además los puede mantener. Esto se va compleme!!_ tando por la inseminación artificial que permite la procreación sin el acto sexual. Todo esto trae aparejado consecuencias psicológicas y sociales de alcance impre- visible. 6.5.3 Actualmente la mujer empieza a comprender que la finalidad de su vida no es sólo ca- sarse y tener hijos, sino que debe buscar otros contenidos a su existencia para dar- le nuevo valor a su vida. 6.5.4 La mujer moderna ha adquirido más libertad sexual y social, por lo que ya no sufre tanto de cuadros neurót J ., ,,, de histeria, sentimientos de culpa, etc. 6.6 La menstruación puede significar una manifesta-- ción placentera e inherente a la feminidad. Sim- 28. boliza para la mujer su Juventud, su fecundidad, su capacidad de regeneraci6n continua y cada vez la promesa de una nueva maternidad. 6.7 La menarquia y las primeras menstruaciones signi - fican para la mujer una situación trascendental - para su vida futura, ya que si durante esta etapa no sufre ningún trauma, representa casi una gara~ tía para su salud psicol6gica en su edad adulta. 6.8 Si la menarquia y las primeras menstruaciones son conflictivas durante las primeras etapas de su presentaci6n en la mujer, estas mismas situacio-- nes podrían reproducirse durante su vija procrea- tiva. Algunas veces se manifestarán en el plan - psicológico, otras en el plan somático y otras, en ambos planes. 6.9 La niña sin situaciones de conflicto en su medio ambiente familiar, aceptará con placer y orgullo su menarquia pese a cierto sentimiento de extra- ñeza y ansiedad, porque para ella significa el - inicio de su madurez juvenil y la promesa de su - 29. futura maternidad. 6.10 La nifia con prob lemas neuróticos en cambio ~ echa­ zará la menarquia porque se sentirá despreciada como mujer, ya que lo interpretará como un cast i - go, como consecuencia de un dafio a su propia per- sona. 6.11 La reacción de la mujer ante la desfloración de- penderá de su madurez o inestabilidad emocional, la cual estará motivada en gran parte por la for- ma en que se haya desarrollado su infancia~ tales como: 6.11.1 Situaciones conflictivas. 6.11.2 De angustia. 6.11.3 De agresividad. Que se hayan manifestado en su ambiente social. 6.12 cuando existen temor y angustia hacia la desflo - ración, se presenta un rechazo al coito, aunque la pareja se haya elegido libremente y por amor, presentándose en esta forma la frigidez, la cual no es un obstáculo para la realización biológica de la maternidad. - 30. 6.13 E. Bergler considera que es frígida toda mujer que no puede alcanzar el orgasmo durante el coito. 6 .14 Los trastornos que presentan durante el embarazo, tales como vómito, náuseas, constipación, anto-- jos, pueden ser de causa múltiple, entre los que se encuentran los conflictos psicológicos, pero siempre significa rechazo delniño por factores de índole social, económico, afectivo, etc. 6.15 en el fondo el deseo de la mujer de dar a luz un hijo, proviene de su necesidad psicológica de de- sarrollar todas sus capacidades latentes, , aunque existen otras situaciones, a saber: 6.15.l Anhelar un hijo para revivir su propia in fancia y darle precisamente lo que ella - no tuvo. 6.15.2 Por rivalidad con las demás mujeres. 6.15.3 Por retener al marido. 6.15.4 Por necesidad de status, etc. 6.16 Las diversas formas de eludir el embarazo son: 6.16.1 Fobia a la desfloración. 6.16.2 vaginismo. 6.16.3 Frigidez. 6.16.4 Trastornos hormonales. 6.16.5 Espasmo de las trompas, etc. 31. 6 .17 Al parto se le considera como un proceso sumamen te doloroso por el cual el Gineco-Obstetra trata a toda costa de evitar el dolor y de esta forma , despoja a la mujer de toda participación cons--- ciente y activa en la experiencia únida de dar a luz un nuevo ser. 6.18 La pasividad12 que caracteriza esencialmente a la mujer es un rasgo o un destino que le imponen sus educadores y la sociedad. Para la mujer el mundo al cual pertenece está prácticamente cerr~ do por todos lados, limitada y dominada por el - universo masculino. 6.19 El temor de la ni~a se atribuye a varias situa- ciones, como son : 6.19.l El embarazo 6.19.2 El parto 6.19.3 A las críticas de la gente casada 6.19.4 6.19.5 A las malas costumbres El miedo al sexo masculino 32. 6.20 Durante la pubertad se presenta una crisis en la niña, es cuando se hacen aparente sus caracterís- ticas sexuales externas e internas. su cuerpo in fantil se convierte en cuerpo de mujer y ella siente perder su individualidad al ser captada por los otros sujetos como una cosa, tiene miedo a mostrar su cuerpo y adivina una dependencia que le destina al hombre, al hijo y al hogar. 6.21 Ninguna educación puede impedir que la niña ad-- quiera conciencia de su cuerpo y sueña acerca de su destino y su actitud es de constante rechazo. 6.22 Aproximadamente a los 16 años una mujer ya ha atravesado por una serie de experiencias, tales como: pubertad, menstruación, despertar de la s~ xualidad, primeras excitaciones eróticas, repul- siones, algunas experiencias, etc., toda esa si- tuación la enclaustra en su corazón, manteniendo 33. cuidadosamente todos sus secretos~ 6.23 En la maternidad la mujer realiza integralmente su destino fisiol6gico, considera que es su vo- caci6n natural puesto que todo su organismo se encuentra orientado hacia la continuidad de la especie. 6.24 La mujer recibe el embarazo y la maternidad, se- gún el esposo se sienta orgulloso o enfadado, con alegría o de mal humor, si el hijo es desea- do o no, con el fin de consolidar el matrimonio, etc. 6.25 La mujer tiene asimismo la satisfacción de sen-- tirse interesante como un deseo profundo desde la adolescencia y durante el embarazo tiene la oportunidad de racionalizar una serie de actos que de otro modo parecerían ante los demás ab-- surdos. Es una forma de exteriorizar todas sus situaciones conflictivas reprimidas. - 34. MATERIAL DE ESTUDIO Se empleó para el presente estudio el Index Medicus de la Biblioteca del Centro Médico Nacional del In~ tituto Mexicano del Seguro Social, efectuándose una investigación bibliográfica, a fin de localizar las cita& bibliográficas existentes, sobre los trabajos publicados en relación a las alteraciones emociona- les que presentan las pacientes posterior a una his terectomía vaginal o abdominal. La revisión comprendió dos décadas, de 1956 a 1976, encontrándose solamente once referencias bibliográ- ficas con la siguiente distribución . ( cuadro Número 2 ) 35. NUMERO DE ARTICULOS PUBLICADOS SEGUN PAISES (Cuadro NÚmero 2) PAIS NUMERO PORCENTAJE UNION AMERICANA 8 73 % FRANCIA 2 18 % MEXICO 1 9 % TOTAL 11 100 % CRITERIO DE INCLUSION DEL MATERIAL Se consider6 válido para el estudio los siguientes pun- tos de vista: l. Que cualquiera de l as bibliotecas del Distrito Fe- deral contara con los artículos. 2. QUe el .ld.luma original escrito del artículo fuera Inglés, Francés y Español. 3. Que el artículo versara específicamente sobre el problema por investigar en el estudio bibliográfi- co. 36. CRITERIO DE EXCLUSION DEL MATERIAL Estuvo sujeto a un solo criterio, la no existencia de los artículos publicados en las diferentes bibliotecas y hemerotecas del Distrito Federal. El estudio se bas6 únicamente en ocho artículos, de los once existentes en nuestro medio, que representa un se- tenta y tres por ciento del total de las citas biblia-- gráficas encontradas; cifra que considero representati- va para la presente investigaci6n bibliográfica dada por la complejidad del problema y por los escasos trab.!!_ jos de investigaci6n que se han desarrollado y publica- do hasta la fecha, con estos fines. METODO DE ESTUDIO Se utiliz6 el método de investigación científica. Se partió del problema "Desconocimiento de las alteracio- nes emocionales que presentan las pacientes posterior a la histerecto~ía vaginal o abdominal". Se plante6 la hipÓtesis de que mediante una investigaai6n biblio- 37. gráfica acerca del citadc problema, es factible determi- nar las principales alteraciones emocionales que se pre- sentan en las pacientes posthisterectomizadas, y así-- mismo, poder estimar algunas consideraciones sobre sus - posibles causas. En cada uno de los artículos se procedió a una traduc--- ción y a una lectura y reflexión crítica. una vez que - se tubo el conjunto de los artículos ya traducidos, se - procedió a un análisis crítico de los mismos a fin de PQ der hacer un informe de resultados lo más objetivo posi- ble y de mayor utilidad práctica. RESULTADOS OBTENIDOS Hollender13 (1958), estudió a doscientas tres pacientes que ingresaron en el Hospital Psiquiátrico de Syracuse, encontrando los siguientes datos importantes: l. El cuatro punto nueve por ciento, o sea nueve pa-- cientes presentaron alteraciones emocionales, sie~ do el principal factor desencadenante la histerec- tomía. 38. 2. La admisión de las pacientes al hospital ocurrió eg tre las cinco semanas y dos meses posteriores o la operación. 3. En siete pacientes (3.9"/o), se presentaron síntomas compatibles con cuadros de depresión y en dos pa-- cientes (1%), se observaron síntomas compatibles a brotes esquizofrénicos. 4. FUe marcada y constante la creencia de que la ex-- tracción del útero significaba el fin de la vida - sexual, por la función que le atribuyen en la rela ción sexual. El útero representa asimismo para ellas su imagen personal. S. El autor sefiala la importancia de la preparación previa de las pacientes, para que así tengan una adecuada reintegración en su hogar y sociedad, ha- ciendo incapie en las relaciones con el esposo y con sus hijos. Pasini14, estudió en 1966 a todas las pacientes hospi- 39. talizadas durante un afio en la Clínica de Ps i qu i atría de Lausanne, encontrando los siguientes datos importantes : l. De las ochocientas tres pacientes admitidas, cuare~ ta y dos tenían antecedentes de histerectomía, o sea, el cinco punto dos por ciento. 2. Los síntomas fundamentalmente encontrados y distri- buidos porcentualmente, fueron los siguientes: 2.1 2.2 2.3 Actividad sexual modificada Trastornos neurovegetativos Fenómenos hipocondríacos 3. Para la mayor parte de las pacientes la matriz te-- nía un valor simbólico afectivo intenso, represen-- ta la capacidad reproductiva. 4. otro grupo muy importante de pacientes le daban al útero una función sexual, alguna~ una función de ex creción y otras, funciones de regulación en las actividades de su vida. 5. El autor considera que cuando menos én la mitad de las pacientes que presentaron alteraciones de la conducta, se pudieron haber evitado por medio de una adecuada preparaci6n de las pacientes en el preoperatorio, sugiriendo para ello, lo siguien- te: 40. 5.1 Explicar a las pacientes sobre la estructu- ra elemental de su anatomía y fisiología g~ nital. 5.2 Especificarles detalladamente sobre el tipo de intervenci6n quirúrgica que se les prac- ticará y sus posibles consecuencias. 5.3 Aclararles la función que cumplen en la vi- da. Barker15 (1968), reporta de una casuística de setecieQ tas veintinueve mujeres a las cuales se les había pra~ ticado histerectomía en el período comprendido del pri mero de enero de 1960 al treinta y uno de diciembre de 1964, encontrando los siguientes datos: 41. l. El siete por ciento (7%) de las pacientes fueron referidas a un psiquiatra en un período comprendi - do hasta los cuatro afies y medio posterior a la operación. Esto qu i ere decir que pueden presenta~ se alteraciones emoci onales tardías. 2. El cincuenta y seis por ciento (56%) de estas pa-- cientes tenían historia psiquiátrica previa a la - histerectomía. 3. El treinta y cinco por ciento (35%) de las pacien- tes tenían el antecedente de separación conyugal o divorcio antes de efectuarse la histerectomía. 4. El síntoma predominante encontrado por Barker fue la depresión. 16 oouglas (1971) , encontró los siguientes datos de in- terés: l. La mayoría de los Gineco-Obstetras ignoran los pr~ blemas emocionales que presentan las pacientes des pués de la histerectomía. 2. Un gran porcentaje de mujeres que se encontraban entre la tercera y cuarta déaada de la vida, le G. atribuian al útero una gran importancia por ser el 6r- gano que engendra los hijos. 3. Otras mujeres consideraban al útero particularmente una funci6n sexual, como controlador de los ovarios, que influye en el tama~o de los senos, en el peso, así como en la distribuci6n del pelo. 4. El presente autor hace referencia de un estudio efec- tuado en Checoslovaquia en trescientas cuarenta muje- res a las cuales se les había practicado histerecto-- mía, con los siguientes hallazgos: 4.1 La actividad sexual se redujo en un veinte por ciento entre la cuarta y sexta semana y en el ochenta por ciento de las pacientes a partir de las doce semanas. 4.2 En relaci6n al orgasmo: 4.2.l Una tercera parte (33'>~) mencion6 que su satisfacci6n sexual fue mejorada. 4.2.2 una quinta parte {20%) afirm6 que su sa-- tisfacci6n sexual fue reducida. 43. 4.2.3 Aproximadamente la mitad de las pacien tes consignaron que su satisfacción se xual fue igual antes y después de la - operación. 5. Considera como medida importante la preparación pre- vía de las pacientes. 6. Que la orientación psicológica y psiquiátrica de las pacientes están en relación con la concepción que ~ ra ellas tenga el útero. 17 Hampton , efectuó el estudio comparativo entre las alte- raciones de conducta que se presentan en las pacientes - posterior a la histerectomía con las que se les practica ligamento tubario definitivo de tipo electivo, concluye~ do lo siguiente: l. LOs efectos psicológicos encontrados en ambos gru- pos no fueron estadísticamente siynificativos. 2. Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron: depresión, sentimientos de culpa, desajuste sexual, 44. pérdida de autoestima y el deseo de querer tener más hijos y cuya edad fluctuó entre los 22 y 41 anos. El número de hijos varió entre O a 7. 3. De cincuenta y seis pacientes sometidas a histerec- tomía, solamente en dos de ellas se precipitó una - crisis emocional aguda. 4. La falta de una información previa adecuada a las pacientes fue general. 18 Flores , se planteó la hipótesis "que los trastornos psicosexuales presentados posterior a la histerectomía son originados por falta de una información sexual duran te el preoperatorio". De ciento cuarenta pacientes escogidas al azar, entre el número total de histerectomía practicadas durante el pe- r!odo comprendido de los anos 1967 a 1972, encontrando - los siguientes datos: l. El setenta y nueve punto cuatro por ciento (79.4%) de las pacientes histerectomizadas no tuvieron alte- 45. raciones psicosexuales. 2. Un diecisiete punto dos por ciento (17.2%) de las pa- cientes presentaron discretas o moderadas alteracio-- nes emocionales. 3. Solamente un tres punto cinco por ciento (3.5%) de las pacientes presentaron alteraciones francas, tales co-- mo: nerviosismo y bochornos, fundamentalmente. 4. El autor considera que la preparaci6n psicol6gica de las pacientes es tan importante como la orgánica, que deben ser ajustadas a las condiciones culturales y aní micas de cada paciente. 5. Durante la informaci6n previa se debe hacer énfasis sobre la función del útero, recalcando su nula parti- cipaci6n en el acto sexual. 6. Es frecuente que tanto las pacientes como sus esposos las conceptúan como "vacías", "huecas" e incapaces de cumplir sexualmente, de ahí la importancia de que la educaci6n se haga a la pareja. zervos19 • realizó su estudio en ochenta pacientes preme- nopáusicas histerectomizadas , encontrando lo s i guiente: l. El treinta y tres por ciento de las pacientes , o sea veintisiete de ellas desarrollaron disturbios psico- lógicos, a saber: 1.1 Desórdenes neurovegetativos tales como: insom-- nio, debilidad, anorexia, debilidad muscular, depresión ligera. 1.2 Trastornos psicosomáticos severos como son: anorexia psic6gena y obesidad. 2. Hace las siguientes recomendaciones generales : 2.1 Tener siempre presente que se pueden desarro-- llar trastornos psicosomáticos después de una histerectomía. 2.2 Efectuar sistemáticamente un estudio exhausti- vo de las pacientes que presenten trastornos emocionales, para saber sus causas. 2.3 Indicar el tratamiento adecuado, de acuerdo al tipo de paciente e intensidad del trastorno 47. psicosomático encontrado. 1 . 20 d., . . . . d Po ivy , estu io a cien pacientes posthisterectomiza as, encontrando los siguientes datos trascendentales: l. Prácticamente adecuado ajuste sexual, ya que sola-- mente seis mujeres ( 6%) refirieron sentirse mutiladas. 2. Ex isten algunas situaciones que pueden considerarse como predisponentes, tales como: 2.1 Antecedentes psiquiátricos previos, es decir m!!_ jeres con historia de depresi6n, neurosis , psi cosis. 2.2 Pacientes operadas i nnecesariamente. 2.3 Inadecuada preparaci ón de las pacientes en el preoperatorio. 2.4 Mitos infundados a la operación y miedos atri- buibles a la misma. 2.5 Funciones que se le atribuyen al útero, cuya pérdida para muchas mujeres representa un da- fto a su personalidad, por ser el símbolo de - 48. su feminidad. 3. El autor considera que la mujer trata de encontrar la identidad de su feminidad a través de la inte-- gridad de sus órganos reproductores, en su capaci- dad de procrear, y en sus relaciones sexuales. Polivy hace mención sobre los trabajos realizados por otros investigadores, siendo los más importantes, los estudios realizados por: l. 21 Lindeman , reporta como efectos psicológicos pos- terior a la histerectomía los siguientes síntomas clínicos: 1.1 Inquietud 1.2 Insomnio 1.3 Preocupación 1.4 Depresión 2. Drellich22 , estudió a veintitres pacientes a las cuales se les practicó histerectomía por padecí-- mientes neoplásicos, encontrando resultados muy - 49. variados, tales como: 2.1 Temor por la pérdida de la procreaci6n. 2.2 Satisfacción por liberarse de los anticoncepti- vos. 2.3 Angustia por la pérdida de la menstruación. 3. 23 Kroger , del total de pacientes a las cuales estu- dió, encontró que un cuarenta por ciento de las pa- cientes histerectomizadas, que presentaron altera-- cienes de conducta tenían historia previa de: 3 .1 Histeria 3.2 Depresi6n 3.3 Ansiedad El autor hace las siguientes recomendaciones generales: a) Hacer un estudio previo de las pacientes a fin de determinar sus conductas emocionales. b) Tratar de aclarar cuáles son sus sentimientos en cuanto a la posible pérdida del útero. 50. c} Cómo ha reaccionado en otras operaciones. Wolf24 , al estudiar las reacciones emocionales que pre-- sentan las pacientes posthisterectornizadas, encontró los siguientes datos de interés: l. La extracción del útero significaba para ellas la pérdida de la feminidad. 2. Las alteraciones de conducta fueron en mayor pro-- porción en las pacientes de bajas condiciones so-- cioeconómicas. 3. Falta de información previa adecuada a las pacien- tes. Hace como recomendación general, que a las pacientes se les debe orientar en el sentido de que la operación no les afectará en su feminidad. A continuación se presentan tres cuadros donde se resu- men los datos principales encontrados por los diferen-- tes autores estudiados, a fin de resaltar los datos más importantes. 51. DATOS CLINICOS MAS FRECUENTEMENTE ENCONTRADOS AÑO AUTOR 1958 Hollender 1966 Pasini 1968 Barker 1971 Douglas 1971 Hampton 1972 Zervos 1974 Flores 1974 Polivy (cuadro NÚmero 3) PAIS u.s.A. FRANCIA U. S.A. U.S.A. U.S.A. u.s.A. MEXICO u.s.A. SINTOMAS Insomnio, debilidad, anore- xia, depresi6n ligera. Trastornos neurovegetativos, perturbaciones de la activi- dad sexual, depresi6n, ansi~ dad, trastornos de comporta- miento, manifestaciones psi- c6ticas. Depresión, otros no especifi:_ cados. Depresi6n, disminución de la actividad sexual, alteración en el orgasmo. Depresión, pérdida de auto- estima, sentimiento de cul- pa. Insomnio, debilidad, anore- xia, depresión ligera. Bochornos, nerviosismo. Sensaci6n de mutilación. AUTOR BARKER DOUGLAS HAMPTON FLORES ZERVOS HOLLENDER POLIVY PASINI PRINCIPALES FUNCIONES ENCONTRADAS QUE SE LE ATRIBUYEN AL UTERO (Cuadro NÚmero 4) FUNCIONES SEXUAL SEXUAL, CONTROL DEL OVARIO, TAMAÑO DEL SENO. SEXUAL SEXUAL SEXUAL SEXUAL. IMAGEN PERSONAL REPRODUCCION SEXUAL FEMENI- NA 52. REPRODUCTORA, SEXUAL, EXCRECION, DE REGULACION. 53. FACTORES CONDICIONANTES ENCONTRADOS COMO POSIBLE CAUSA DE LOS TRASTORNOS PSICOLOGICOS AUTOR BARKER DO U GLAS HAMPTON FLORES ZERVOS HOLLENDER POLIVY PASINI (Cuadro NÚrnero 5) FACTORES HISTORIA PSIQUIATRICA PREVIA. IGNORANCIA DE LOS PROBLEMAS EMOCIONALES POR LA MAYORIA DE LOS GINECOLOGOS. FALTA DE INFORMACION PREVIA A LAS PACIENTES. FALTA DE PREPARACION EMOCIO-- NAL A LAS PACIENTES. FALTA DE INFORMACION PREVIA A LAS PACIENTES. FALTA DE INFORMACION PREVIA A LAS PACIENTES. INADECUADA PREPARACION DE LAS PACIENTES, MIEDOS Y MITOS IN- FUNDADOS A LA OPERACION. FALTA DE ORIENTACION PREVIA A LAS PACIENTES. 54. e o N e L u s I o N E s Podemos citar como datos sobresal i entes del presente tra- bajo una serie de cons i deraciones que más de alguna vez pueden resultar contradict orios, pero que ponen de mani-- fiesto lo complejo y la multicausalidad de los factores que inciden en las alteraciones emocionales en las pacieg tes posthisterectomizadas. A continuaci6n se describen las diferentes situaciones en contradas que en forma directa o indirecta la determinan: l. Antecedentes de i ntervenciones pélvicas sin presencia de cuadros psiquiátricos atribuibles a la operación. 2. Padecimientos psiquiátricos en los que se le atribuye a la operaci6n pélvica como desencadenante de la mis- ma. 3 . Relación entre el número de hijos y los trastornos 55. emocionales concomitantes a la operación. 4. Presencia de alteraciones emocionales previos que son exacerbados. 5. Mayor propensión al desarrollo de cuadros psiquiá-- tricos en mujeres premenopáusicas y sin hijos. 6. Frecuencia mayor de presentación de los cuadros psi-- quiátricos a las diez semanas posterior a la opera--- ción. 7. Sentimientos de culpa al perder la capacidad de pro-- crear hijos. 8. Trastornos en la función sexual, tales como: pérdida del apetito sexual, imposibilidad mental de realizar el acto sexual, relaciones sexuales dolorosas. 9. Rechazo del esposo, en ocasiones abandono, ya que las considera "huecas", "vacías ·· . 10. El útero se considera en general como el símbolo de 56. la feminidad. 11. La funci6n prioritaria de tipo sexual que se le atri buye al útero, para la mayoría de las pacientes fue considerado como el centro del acto sexual. 12. Los síntomas predominantemente encontrados fueron: depresión y ansiedad. 13. Las enfermedades encontradas fueron: neurosis y psi- cosis. 14. Falta de significancia estadística entre la apari- - ci6n de síntomas psiquiátricos y las operaciones pélvicas (histerectomía) • 15. Manifestaci6n de frustraci6n ante la imposibilidad de poder procrear hijos. 16. En las mujeres de bajo nivel sociocultural se pre-- sent6 mayor incidencia de alteraciones psiquiátri-- cas, atribuibles a la histerectomía. 17. Las alteraciones psiquiátricas predominaron en las pacientes de 44 afios de edad como promedio. Si • 18. La mayor frecuencia de trastornos se encontraron en las pacientes que tenían antecedentes psiquiátricos o habían sido abandonadas por el esposo. 19. Se evidenció una falta de experiencia por parte de los médicos en la atención de pacientes con proble- mas emocionales. 20. un porcentaje considerable de pacientes le atribuy~ ron al útero una función de excreción, ya que las - libera del "veneno", refiriéndose al sangrado mens- trual. 21. Al útero le asignaban también funciones en relación al ovario y a los senos. 22. Los trastornos psicológicos encontrados no fueron estadísticamente significativos en cuanto a: la ra- za, religión, número de hijos, educación, etc. 58. 23. Falta de convencimiento pleno a las pacientes sobre la utilidad de la operaci6n para su salud. 24. La mayoría de las pacientes aceptaron la interven- ci6n quirúrgica por presiones del estado crítico de salud y no por convencimiento. 25. La necesidad de estudios psicol6gicos previos a las pacientes candidatas a la histerectomía. 26. Falta de una amplia y clara informaci6n a las pacie!!. tes sobre el tipo de intervención quirúrgica a la que serán sometidas y la no repercusión con sus fun- ciones sexuales. 27. La trascendencia de determinar con anterioridad el perfil psicosexual de cada una de las pacientes ca!!. didatas a la histerectomía. 28. Tener presente que las alteraciones emocionales atribuibles a la operaci6n, pueden presentarse tam- bién tardíamente, o sea cuatro afios después de la - 59. operación atribuibles a la histerectomía. 29. La personalidad de las pacientes es fundamental para la presentación o no de las alteraciones emocionales posthisterectomía. 30. El manejo psicológico y terapéutico debe ser indivi- dualizado para cada caso en particular. 31. Es indiscutible al parecer que la información preo~ ratoria es definitiva sobre los resultados finales - de la histerectomía. 32. Se considera importante aplicar orientación a coda p~ ciente sometida a una histerectomía. 33. En muchas ocasiones la ori entación debe hacerse a la pareja, a fin de que las relaciones conyugales se es tablezcan en forma adecuada. 34. Se debe tener en mente que toda intervención quirúr- gica, potencialmente puede desencadenar alteraciones psicosomáticas. 60. 35. Para algunas mujeres la histerectomía significa li- berarse del uso de anticonceptivos. 36. Otras pacientes referían temores de envejecimiento prematuro. 37. Probablemente las experiencias traumáticas vividas con anterioridad, favorecen la aparici6n de sínto-- mas psiquiátricos. 38. Un número importante de pacientes revelaron tener una inmadurez psicol6gica. 39. Para otras pacientes la histerectomía les ocasion6 un uso indiscriminado de sustancias hormonales a fin de conservar su fem i nidad. 40. Muchas pacientes tenían un prejuicio acerca de la intervenci6n quirúrgica, tabúes. 41. La mayoría de las pacientes consideran la integri- dad de su feminidad a través de la conservaci6n de sus 6rganos reproductores. 61. Como podemos constatar, los resultados obtenidos por los diferentes autores han sido de lo más variado, y todo ello lo podemos concretizar en los siguientes puntos: l. El problema que nos ocupa resulta ser de gran compl~ jidad, saber cuales son las alteraciones psicol6gi- - cas que se presentan en las m11 j eres después de una - histerectomía. 2. Existe en la literatura de nuestro medio poca infor- maci6n sobre el tema. 3. Se evidenci6 una auténtica falta de comunicaci6n conyugal. 4. El complejo de superioridad del hombre se hizo apa- rente en varias ocasiones, así como el papel sumiso de la mujer. 5. El porcentaje de pacientes que cada autor reporta con alteraciones emocionales no es significativo, por lo tanto concluyo que la histerectomía no es causa directa de alteraciones emocionales o de con- ducta. 6. Falta real de equipos humanos multi e interdiscipll:, 62. narios de trabajo, a fin de realizar estudios y aten- ciones integrales a los pacientes. 7. Poco aprovechamiento que se hace de los psicólogos clínicos para el estudio y tratamiento de las pacien- tes con trastornos emocionales ocasionados por la bis terectomía. 8. Los autores de los artículos reportan que sus estu-- dios fueron realizados en hospitales psiquiátricos y hospitales de gineco-obstetricia, colaborando psiqui~ tras, ginecoobstetras, médicos generales y trabajado- ras sociales. 63. C O M E N T A R I O S En base a la serie de datos obtenidos después del estu- dio y análisis de cada uno de los diferentes artículos investigados, podemos contar con una amplia y veraz in- formación que nos permite emitir algunos juicios de va-- lor acerca de los propios trabajos revisados, pero fund~ mentalmente sobre las conductas psicológicas observadas en las diferentes pacientes posterior a la histerecto--- mía vaginal o abdominal: para tal fin se ha desglosado - de la siguiente manera: 1. EN RELACION A LOS ARTICULOS 1.1 Criterios metodológicos no bien definidos en cuanto al planteamiento a investigar. 1.2 Falta de precisión en las hipótesis de traba- jo planteadas en los diferentes artículos. 1.3 En general, falté especificar las variables o condicionantes específicas a estudiar. 1.4 Las condicionantes o variables que surgieron 64. durante el desarrollo de la investigación no fue- ron contrastadas. 1.5 Los autores reportan promedios de edad que van de los 30 a 45 afies o se refieren a la premeno-- pausia como si esta ocurriera en una edad deter- minada. 1.6 En general los resultados obtenidos no fueron sujetos a un tratamiento estadístico para ver su significancia, confiabilidad y validez. 1.7 Los resultados obtenidos fueron inconstantes, va riables y muchas veces contradictorios entre un trabajo y otro. 2. EN CUANTO A LAS PACIENTES 2.1 Mostraron en su mayoría un desconocimiento ele- mental sobre la estructura y funciones de su aparato genital. 2.2 La cosificación de la mujer por parte del espo- so todavía prevalece en forma importante. 2.3 Existen prejuicios acerca de la intervención - 65. quirúrgica, que la consideran como mutiladora y que conlleva a la pérdida de la feminidad. 2.4 La mujer le atribuye una funci6n prioritaria al útero. 2.5 No existe una adecuada comunicación conyugal y la confianza al médico cuando existe, es preca- ria. 3 • EN CUANTO A LOS MEDICOS 3.1 Inadecuada relaci6n médico-paciente, falta de empatía para con sus pacientes. 3.2 Desconocimiento de los trastornos emocionales que las pacientes pueden presentar como conse- cuencia de una intervenci6n quirúrgica. 3.3 Falta de experiencia en el manejo de pacientes con trastornos emocionales. 3.4 Necesidad de que el médico J?J.eda: 3.4.l Evaluar y analizar las quejas y el in~ tente de relacionarlas con la operaci6n. 3.4.2 Proporcionar informaci6n veraz a la pa- ciente con respecto a la vida y salud - 66. de su cuerpo. 3.4.3 Proveer vigor moral y estimulación del in terés, conjuntamente con la medicación de b~. 3 .5 Debe tener presente que el estudio integral de las pacientes es imprescindible, esto es, valo-- rarlo desde el punto de vista orgánico, psicoló- gico y social. 3.6 Debe tener presente que está atendiendo a un su- jeto y no a un objeto, por lo tanto tiene senti- mientos, emociones y angustias. 3.7 El tratamiento de cada paciente debe ser indivi- dualizado para cada caso en particular. 3.8 Tener presente que la aparición de los trastor-- nos emocionales son más frecuentes para algunos grupos vulnerables, tales como premenopáusicas, infértiles, solteras y viudas. 3.9 Tener en mente las condiciones socioculturales de sus pacientes, así como las condiciones del medio ambiente en el que habita. 67. 3.10 El control de las µacientes debe prolongarse por el tiempo que sea necesario. 4. EN RELACION A LAS ALTERACIONES DE CONDUCTA ENCONTRADAS EN LAS PACIENTES 4.1 Los s í ntomas psiquiátricos observados en su ma - yoría fueron manifestaciones leves o moderadas, tales como: nerviosismo, ansiedad, angustia. 4.2 Los cuadros psiquiátricos severos, tales como: depresi6n, psicosis, brotes esquizofrénicos, en general existían los antecedentes previos de la enfermedad, por lo tanto no pueden ser atribui- bles únicamente a la operación. 4.3 Las alteraciones emoc ·onales que presentaron las pacientes en general son controladas con psicotrópicos específicos. 4.4 En términos generales, las repercusiones que las alteraciones emocionales pueden ocasionar en el seno familiar de estas pacientes, al pa- recer son poco trascendentales, a no ser la de los cuadros agudos, que fueron excepcionales. 68. R E e o M E N D A e I o N E s A fin de prevenir males mayores, ejercer acciones opor- tunas y asimismo conservar el estado de salud mental de las pacientes posterior a la histerectomía vaginal o ab dominal, es válido, útil y de gran interés tomar a con- sideración los siguientes conceptos generales: l. Toda histerectomía por sí sola es susceptible de ocasionar trastornos emocionales de diversa índole, que puede ir de lo simple a lo complejo, indepen--- dientemente del estado psiquiátrico previo de las - pacientes. 2. Se debe proporcionar una amplia, clara, adecuada y oportuna informaci6n a toda paciente candidata a - una histerectomía, explicándole acerca de su anat~ mía, fisiología, tipo de operación a que será sorne tida, de la no participaci6n del útero en las rel~ ciones sexuales, etc. 69. 3. Realizar siempre un estudio psicológico a todas aque- llas pacientes que serán sometidas a una histerecto-- mía electiva y una posterior a las que sean operadas de emergencia, a fin de conocer el grado de su desa-- rollo psicosexual y madurez emocional, a fin de pode_;: les proporcionar el apoyo y ayuda adecuados a su per- sonalidad y propia ideosincrasia. 4. Necesidad urgente de que se divulgue entre la pobla- ción general, aspectos elementales sobre educación s~ xual y sobre la naturaleza y constitución de los órg.e_ nos reproductores. 5. Crear conciencia en las mujeres sobre el papel so--- cial que deben desarrollar en su familia, sociedad y comunidad, y que no solamente deben realizar su fun- ción biológica. 6. Explicarles en forma clara a las pacientes que las relaciones sexuales estriban en la mente y en su va- gina, por lo tanto, la extirpación del útero, cuando 70. está plenamente justificada desde el punto de vista médico, debe llevarse a cabo y no debe ocasionar por lo tanto, ninguna repercusión emocional. 7. Procurar establecer una adecuada comunicación y rel~ cienes con su esposo, familia y sociedad con que vi- ve. B I B L I O G R A F I A l. EDMUND, R. NOVAK . "ANATOMIA" . TRATADO DE GINECO- LOGIA. SEXTA EDICION . PAGS. 6-15 INTERAMERI- CANA, 1964. 2. BERNARDO A. HOUSSAY. "OVARIO, CUERPO AMARILLO, MENSTRUACION, GESTACION, PARTO". FISIOLOGIA HUMANA. PAGS. 840, 853-8, 843, 857, 884. TEB, CERA EDICION. EL ATENEO, 1960. 3. TRINIDAD, J. R. "CESAREA HISTERECTOMIA E HISTERECTQ. MIA EN EL PUERPERIO" • MONOGRAFIAS DE GINECOLO- GIA Y OBSTETRICIA. 84: 199-215 . MEX., 1969. 4. ISLAS, C .R. "HISTERECTOMIA VAGINAL " • MONOGRAFIAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 85: 163-178. MEX., 1973-1974. 5. GALLO, D. "IMPLICACIONES PSICOLOGICAS RELACIONADAS CON LA HISTERECTOMIA. GINEC. OBSTET. MEX., 26: 437, 1969. 6 • NOVAK, J. "HISTERECTOMIA" • TRATADO DE GINECOLOGIA. SEXTA EDICION. PAGS. 43-51, 1964. 7. NOVAK, J. "FISIOLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA DE LA MENS- TRUACION". TRATADO DE GINECOLOGIA. SEXTA EDI- CION. PAGS. 59-60, 1964. 8. ARTHUR, C .G. "INTRODUCCION A LA ENDOCRINOLOGIA, HORMONAS HIPOFISIARIAS. FISIOLOGIA HUMANA. PAGS. 438-439, 1960. 9. WILLIAMS, R.H. "NEUROENDOCRINOLOGIA CLINICA". TRA- TADO DE ENDOCRINOLOGIA. CAP. XIV PAGS. 678- 682, 1963. 10. PLACENCIA, M.N. "ENFERMEDADES GINECOLOGICAS DE ORI- GEN PSICOSOMATICO". MONOGRAFIAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 85: 319-331. MEX. 1973-1974. 11. LANGER, M. "MATERNIDAD Y SEXO". CUARTA EDICION. EDITORIAL PAIDOS. PAGS. 13-225, 1976. 12. BEAUVOIR, S .E. "LA INFANCIA, LA JOVEN, LA INICIA-- CION SEXUAL, LA MADRE., EL SEGUNDO SEXO. TOMO II. EDITORIAL SIGLO XX. PAGS. 13-152, 261, 308, 1975. 13. HOLLENDER, M.H. "A STUDY OF PATIENTS ADMITED TO A PSYCHIATRIC HOSPITAL AFTER PELVIC OPERATIONS" • AMER J. OBSTET. GYNEC. 79: 498-503. MAR. 60. - ; 3. 14. PASINI, M.W . "PSYCHODINAMICS OF HYSTERECTOMY". BULL FED. SOC. GYNECOL OBSTET LANG FR. 22: 281-5. JUN- AUG. 70. 15. BARKER, M.G. "PSYCHIATRIC ILLNESS AFTER HYSTERECTOMY". BRIT. MED. I. 2: 91-95 13 APR. 1968. 16. DOUGLAS, G.N. "EMOTIONAL PROBLEMS ASSOCIATED WITH HYSTERECTOMY". J. AM. OSTEOPATH ASSOC. 70: 1 345- 6, AUG. 71. 17. HAMPTON, P.T. "HYSTERECTOMY AND TUBAL LIGATION: A COMPARISON OF THE PSYCHOLOGICAL AFTERMATH". AM.J. OBSTET. 119: 949-52. AUG. 74. 18. FLORES, e.o. et. al. "PSYCHOSEXUAL AND CLINICAL EVA- LUATION OF PATIENTS FOLLOWING HYSTERECTOMY " . GINECOL OBSTET. MEX. 38 (227): 171-6, SEP. 75. 19. ZERVOS, S.K. et al. "PSYCHOSOMATIC DISTURBANCES FOLLOWING HYSTERECTOMY PERFORMED AT A PREMENOPAUSAL AGE". INT SURG 57: 802-4, OCT. 72. 20. POLIVY, J. "PSYCHOLOGICAL REACTION TO HYSTERECTOMY: A CRITICAL REVIEW". AM. J. OBSTET. GYNECOL. FEB. 7 4 (2 3 REF.) • 21. LINDEMANN, E. AM. J. PSYCHIATRY, 98: 132, 1941. 22. DRELLICH, M.G., BIEBER, I. AND SUTHERLAND, A.M.: CANCER 9: 1120, 1956. 23. KROGER, W.S. CONSULTANT, OCTOBER, PAG. 25, 1963. 24. WOLF, S.R. POSTGRAD MED 47: 165, 1970. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE PSICOLOGIA DISEÑO DE PLANES DE ESTUDIOS: UN PROGRAMA DE TRABAJO T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADO EN PSICOLOGIA l?RESENTAN: NORMA PATRICIA \E_ARJi p O GARCIA GABRIEIA RODRIGUEZ RAMIREZ MEXICO, D. F. 1978 :::: .:> {) :j, -::J. o g )/;/A A-4 Je, 7 B 8 ,y r -·J 2.