GIA ALO AUN gp a sE UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZALEZ" “Comparación de la morbi-mortalidad en pacientes con traqueotomía temprana contra pacientes con traqueotomía tardía, atendidos entre 2020 y 2023 en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital “Dr. Manuel Gea González” TESIS: PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO PRESENTA: DRA. VALERIA TORRES ALVARADO ASESOR: DRA. ANA GRACIELA M. SAAVEDRA MENDOZA Médico Adscrito del curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO DE 2025 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” A ñ HOSPITAL GENERAL UTORIZACIONES 0 "DR. MANJEL GEA GONZÁLEZ. : 24 DIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN Dra. Lorena Hernández Delgado Directora de Enseñanza e Investigación Dra. Rosa Patricia Vidal Vazquez Subdirectora de Investigación Biomédica Dr. José Antónió Talayero Petra Jefe de Servicio y Profesor Titular del Curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Médico Adscrito del Curso de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Este trabajo de tesis con número de registro: 19-50-2024 presentado por la Dra. Valeria Torres Alvarado y se presenta en forma con visto bueno por el tutor principal de la tesis la Dra. Ana Graciela Saavedra Mendoza con fecha Febrero 2025 Dra. Rosa Patricia Vidal Vázquez Dra. Aná Graciela M. Saavedra Mendoza Subdirectora de Investigación Biomédica. Investigador Principal “Comparación de la morbi-mortalidad en pacientes con traqueotomía temprana contra pacientes con traqueotomía tardía, atendidos entre 2020 y 2023 en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital “Dr. Manuel Gea González” Este trabajo fue realizado en el Hospital General "Dr Manuel Gea González" en la División de Otorrinolaringología bajo la dirección de la Dra. Ana Graciela Saavedra Mendoza con el apoyo de los adscritos de la división inicial quienes orientaron y aportaron a la conclusión de este trabajo. Dra. Ana Graciela M. Saavedra Mendoza Investigador Principal Investigador ASociado Principal Dr. Hector Manuel Prado Calleros Investigador Asociado AGRADECIMIENTOS A mis papás Gabriel y Patricia por darme las mejores oportunidades, una familia hermosa y sobre todo una vida extraordinaria. Gracias a mi hermana Mariana por ser mi ancla en este mundo y la mejor compañera de vida que podría tener. Gracias a mi futuro esposo Alejandro por creer en mi, guiarme siempre a ser mi mejor versión y amarme incondicionalmente. Gracias a mis compañeros de residencia Daniela, Alejandro y Javier. Porqué sin ustedes este camino no hubiera sido tan único e increíble. Gracias Dra Saavedra y Dr Prado por apoyarme incondicionalmente en este proyecto, guiarme con su sabiduría y paciencia. Gracias Dr Talayero por ser una luz de guía en este camino, un verdadero amigo, pero sobretodo un ser humano impecable. ÍNDICE GENERAL 1. Introducción 2. Antecedentes y Marco teórico 3. Material y Métodos a. Planteamiento del problema b. Objetivos c. Población o grupo de estudio d. Diseño e. Tamaño de muestra f. Criterios de selección g. Descripción general del estudio (procedimientos) . Validación de datos => i. Aspectos éticos 4. Resultados 5. Discusión 6. Conclusiones 7. Bibliografía 8. Anexos, gráficos y tablas 20 21 22 1.- INTRODUCCIÓN Palabras clave: (Traqueotomía, intubación prolongada, mortalidad, neumonía intrahospitalaria, estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal, granuloma laríngeo) La intubación endotraqueal tiene como objetivo mantener una vía aérea permeable, dar soporte ventilatorio en casos necesarios como pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, obstrucción de vía aérea, durante procedimientos quirúrgicos. Definimos intubación prolongada cuando la necesidad de mantener un tubo endotraqueal para preservar estas funciones es por más de 10 días, se ha asociado a secuelas como lesiones en la vía aérea como parálisis de cuerdas vocales, estenosis subglótica y granulomas laríngeos. El procedimiento quirúrgico de traqueotomía se define como un procedimiento quirúrgico creando una apertura en la tráquea para permitir poner una cánula y asegurar la vía aérea, ésta tiene la función de reducir las complicaciones que se han visto asociadas a la intubación prolongada. Este procedimiento es recomendable en la práctica clínica para pacientes que requieren ventilación mecánica por periodos prolongados; ya que facilita el destete del ventilador, disminuye la necesidad de uso de sedación, optimiza el tiempo de estancia hospitalaria y en terapia intensiva. Hay estudios que demuestran que una traqueotomía temprana ha disminuido la incidencia de neumonía intrahospitalaria y la mortalidad. Durante la época de pandemia de COVID-19, la cual es la misma temporalidad de nuestro estudio, se encontró un incremento en la cantidad de pacientes críticos que requirieron ventilación mecánica prolongada y fue una época que hubo que modificar los tiempos y criterios para la realización de traqueotomía debido al riesgo de contagio del personal médico durante el procedimiento. Este estudio tiene como objetivo comparar la morbi-mortalidad en pacientes sometidos a traqueotomía temprana versus traqueotomía tardía, considerando factores de riesgo como el sexo, edad, obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial. Se busca evaluar la diferencia en las complicaciones y resultados clínicos para optimizar las prácticas de manejo en pacientes críticos y mejorar los desenlaces en el contexto hospitalario actual. 2. ANTECEDENTES Y MARCO TEÓRICO La intubación endotraqueal tiene como objetivo permeabilizar la vía aérea mediante la colocación de un tubo en la tráquea como una intervención que se realiza con frecuencia en el entorno hospitalario para proporcionar soporte mecánico para la ventilación. Las indicaciones para esta intervención incluyen insuficiencia respiratoria aguda, obstrucción de las vías respiratorias, necesidad de protección contra la aspiración, como parte del apoyo ventilatorio necesario durante la anestesia general en procedimientos quirúrgicos mayores, en el algoritmo del manejo de paro cardiorrespiratorio y en casos de intoxicaciones severas.! “The American National Association of Medical Directors of Respiratory Care” define en 1989 el término de intubación prolongada cuando un paciente requiere mantener colocado el tubo endotraqueal para el apoyo ventilatorio mecánico por más de 10 días.? El tiempo de permanencia del tubo endotraqueal depende de diversos factores y de la circunstancia bajo la cual haya sido colocado, sin embargo, cuando este tiempo es prolongado, puede provocar el desarrollo de lesiones en la vía aérea debido al efecto mecánico del tubo sobre la mucosa traqueal y la presión directa sobre el epitelio con isquemia secundaria generada por la compresión.? La intubación prolongada se ha asociado con lesiones de la vía aérea, que pueden manifestarse con disfonía, disfagia o lesiones estructurales, entre ellas las lesiones laringotraqueales que tienen una prevalencia del 83% posterior a la extubación (retiro del tubo endotraqueal). Las lesiones de la vía aérea incluyen parálisis de cuerdas vocales presente en el 79.6% de los pacientes, estenosis subglótica o traqueal en el 12.2% y granulomas laríngeos en el 12.2% 94, En revisiones sistemáticas entre 2010 y 2021 se han reportado incidencias de daño en la vía aérea, voz y deglución del 13 al 31%, 76% y 3 a 62%, respectivamente,? lo que obliga al equipo médico a la previsión y prevención de las mencionadas complicaciones a través de la realización de traqueotomía, con lo cual se retira el tubo endotraqueal, pero se continua proporcionando el apoyo ventilatorio requerido. 8 La traqueotomía representa un procedimiento quirúrgico mediante el cual se efectúa una incisión en la tráquea y se introduce una cánula en la abertura resultante para mantenerla permeable y permitir el flujo de aire, denominándose dicha abertura como traqueotomía; como objetivo del procedimiento es establecer una vía aérea segura y evitar complicaciones por intubación prolongada. $ Es un procedimiento frecuentemente realizado en casos que requieren largos períodos de ventilación mecánica, ya que en estos casos provee de diversas ventajas como: facilitar una progresión óptima para quitar el ventilador, limpieza de vía aérea, la movilidad y menor necesidad de sedación, lo cual permitiría un menor tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, un menor tiempo de hospitalización y, por ende, una optimización de recursos. Además, podría disminuir el riesgo de las morbilidades relacionadas con intubaciones prolongadas señaladas anteriormente.* En la revisión sistemática publicada en 2017 por Ahmed Adly et al ?, comparando dos grupos respecto al tiempo de realización de traqueotomía: dentro de 7 y 14 días de intubación (correspondiente a traqueotomía temprana y tardía respectivamente) se describe la incidencia de neumonía intrahospitalaria asociada a ventilador mostrando con la traqueotomía temprana (7 días) un Odds Ratio (OR) de 0.53 (95%IC, p<0.01); y en la traqueotomía tardía (14 días) un OR de 0.78 (95%IC, p<0.01). Demostrando con esto las ventajas de la realización de traqueotomía temprana respecto a la incidencia de neumonía intrahospitalaria asociada a ventilador. Durante el periodo de tiempo del 2020 al 2023 fueron los años con más cantidad de pacientes críticos en la pandemia por COVID-19, se menciona este antecedente con relevancia ya que son los años de interés en este estudio, y que es un periodo de tiempo donde hubo la necesidad de apoyo mecánico ventilatorio por tiempo prolongado. La traqueotomía en esta circunstancia inicialmente era tardía por la incertidumbre y probabilidad de contagio durante su realización por la emisión de aerosoles.” Algunos estudios de ese periodo (2020 a 2023) reportan factores de riesgo con una tendencia de mayor gravedad y un incremento de cuadros de neumonía que requirieron ventilación mecánica en población con ciertas características, los factores 9 de riesgo que se identificaron fueron: sexo masculino, mayores de 65 años, con comorbilidades de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad (IMC>30). 78 En la revisión sistemática y meta-análisis de Xiao Liu en 2014 * compara el efecto de traqueotomía temprana versus tardía en donde reportan una disminución significativa de la mortalidad (OR = 0.74; 95% IC [0.58, 0.95]) medida a 28 días en pacientes que le realizaron una traqueotomía temprana. En dicha revisión se destaca un estudio de cohorte en 2004 por Scales et al, donde sugieren que el retraso de cada día en la realización de la traqueotomía se asocia con un aumento de mortalidad de 1.008%. ?. Se concluye la importancia de la traqueotomía como intervención para disminuir las complicaciones derivadas de una intubación prolongada, (parálisis de cuerda vocal, estenosis subglótica-traqueal, granuloma, neumonía intrahospitalaria asociada a ventilador), la cual puede llevarse a cabo antes de 10 días considerándose temprana o después de 10 días considerándose tardía. El propósito del estudio es evaluar la diferencia de la morbi-mortalidad en los pacientes en los que se realizó la traqueotomía temprana versus tardía y considerando los factores que se han descrito como asociados a mayor severidad de neumonía (hombres, mayores de 65 años, obesidad, diabéticos e hipertensos) con mayor tiempo de estancia intrahospitalaria y/o en la unidad de cuidados intensivos y necesidad de apoyo ventilatorio. 3. MATERIAL Y MÉTODOS PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Cuales son las diferencias en la mortalidad y morbilidad (estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal, granuloma laríngeo, neumonía asociada a la ventilación) en pacientes adultos con traqueotomía temprana en comparación con los pacientes con traqueotomía tardía, atendidos entre 2020 y 2023 en el servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital Dr. Manuel Gea González. 10 La intubación endotraqueal prolongada conlleva riesgos significativos para la vía aérea, incluyendo lesiones traqueales y complicaciones como neumonía asociada a ventilador. La traqueotomía se utiliza como estrategia para mitigar estos riesgos, pero la ventaja entre realizarla temprano o tardíamente reporta discrepancias en meta- análisis y revisiones sistemáticas. En los estudios en los que se compara traqueotomía temprana contra traqueotomía tardía, en el estudio de Xiao Liu en 2014 concluyen que la traqueotomía temprana podría mejorar la mortalidad a corto plazo, pero no modificar la incidencia de neumonía asociada al ventilador; sin embargo Adly, A, en 2018 observa una significativa reducción en la incidencia de neumonía asociada al ventilador, así como se correlacionó con una menor duración de la ventilación mecánica. El número promedio de días de intubación endotraqueal fue prolongado con media de 17.63 días con un 89.9% de pacientes con secuelas laríngeas, como la movilidad laríngea alterada o la estenosis. Este estudio tiene como objetivo comparar la morbi-mortalidad entre pacientes sometidos a traqueotomía temprana y traqueotomía tardía realizadas por el servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello del Hospital "Dr. Manuel Gea González" entre 2020 y 2023. Se busca documentar la presencia de lesiones asociadas a intubación prolongada (morbilidad), así como la descripción clínico- demográfica de pacientes que presentan dichas lesiones. La evidencia existente hasta el momento en relación a la morbimortalidad en pacientes en quienes se realizó traqueotomía en el Hospital "Dr. Manuel Gea González", es limitada y requiere una evaluación más detallada. OBJETIVO: Comparar la mortalidad y morbilidad (estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal, granuloma laríngeo, neumonía asociada a la ventilación) calculando las Odds Ratio en pacientes con traqueotomía temprana contra los pacientes con traqueotomía tardía, atendidos en el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Dr. Manuel Gea González en el periodo 2020 a 2023. 11 Describir las características clínico-demográficas de los pacientes incluidos en el proyecto de investigación. Documentar la presencia de lesiones (estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal, granuloma laríngeo, neumonía asociada a la ventilación)en pacientes con intubación prolongada. POBLACIÓN O GRUPO DE ESTUDIO: Expedientes clínicos de pacientes, de ambos sexos, mayores de 18 años, procedentes de los servicios de Urgencias, Medicina Interna, Terapia Intensiva, en quienes se realizó traqueotomía por el servicio de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” entre 2020 al 2023. DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio observacional, comparativo, retrolectivo, transversal TAMAÑO DE MUESTRA: Se calculó el tamaño de la muestra seleccionando aquella que resultó significativa en los estudio de referencia y con mayor número de muestra (granulomas laríngeos con n de 73 por grupo). + Proporción en el grupo de traqueotomía temprana (P10): 12.2% (0.122) + Proporción en el grupo de traqueotomía tardía (P20): 18% (0.18) Cálculos: Le 1. Cálculo de PT 1 lL_=9: vrsaoma = ora = oro 9-34 z Yi 2. Cálculo de PUT = 56.78 AA o DIST018) 018082 0.1476 Cálculo del tamaño de muestra: wm 12 Hernández-García E, Hernández-Sandemetrio R, Quintana-Sanjuás A. etal. Laryngotracheal complications after intubation for COVID-19: A multicenter study. Life 2023; 13(5):1207. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37240852/ Por lo tanto, el tamaño de muestra necesario es aproximadamente 73 pacientes por grupo. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Como criterios de inclusión, contamos con expedientes clínicos de pacientes adultos a quienes se realizó traqueotomía por el servicio de Otorrinolaringología del Hospital “Dr. Manuel Gea González” entre los años 2020 a 2023; que incluyan la siguiente información: = Datos clínico- demográficos = Datos de morbilidad (estenosis subglótica, parálisis de cuerda vocal, granuloma laríngeo, neumonía asociada a la ventilación) = Datos de mortalidad DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: De la base de datos recabada por los adscritos del servicio de otorrinolaringología, de los registros de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos realizados por el servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital “Dr. Manuel Gea González” se elegirán aquellos realizados entre el 2020 y 2023. De éstos, se identificarán los procedimientos quirúrgicos que correspondan a traqueotomía. De los registros correspondientes a traqueotomía se solicitarán los expedientes respectivos, para seleccionar aquellos que cumplan los criterios de inclusión. Se revisarán utilizando la hoja de captura de datos diseñada y anexada en el presente protocolo se capture la información necesaria. Se capturará la información en grupos: a los que se les realizó la traqueotomía de manera temprana (menos de 10 días) y en los que se realizó la traqueotomía de manera tardía (más de 10 días). 13 Obteniendo estos grupos (traqueotomía temprana y traqueotomía tardía) se analizarán los datos correspondientes a las variables elegidas para su posterior análisis estadístico y determinar la presencia en ambos grupos de complicaciones por intubación endotraqueal y mortalidad. VALIDACIÓN DE DATOS: El plan de análisis estadístico comprende los siguientes aspectos. = Captura de información en la base de datos diseñada específicamente para este estudio. = Aplicación del software estadístico SPSS para el análisis de las variables capturadas. = Sereportará y comparará el número y la proporción en que se presentaron las variables de desenlace de morbilidad y mortalidad entre los 2 grupos (traqueotomía temprana vs traqueotomía tardía), elaborando una tabla de 2x2 para los cálculos correspondientes. Se calcularan los Odds Ratio mediante tabla de 2 x 2 de Factor de Riesgo (Intubación Prolongada o temprana y cada uno de los desenlaces (granuloma, estenosis, etc). Odds Ratio Crudo Variable de morbilidad Factor Presente Ausente Intubación prolongada Presente a b Ausente Cc d Total a+c b+d OR= ad/bc = Todo el análisis estadístico, se realizará en el software SPSS, versión 27 para MAC. El nivel de significancia que se asumirá es de p > 0.05 e IC95%. 14 ASPECTOS ÉTICOS: Se considera como investigación sin riesgo. 4.- RESULTADOS Se realizó una evaluación de la morbi-mortalidad en pacientes a quienes se les realizó traqueotomía temprana (<10 días) y tardía (>10 días). Se incluyeron un total de 112 expedientes revisados de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. La edad promedio de los pacientes fue de 58 años (rango de 20 a 86 años), distribuidos en género de 65 hombres (58%) y 47 mujeres (42%). De los 112 expedientes de pacientes, a 29 pacientes se les realizó traqueotomía temprana y 83 pacientes traqueotomía tardía. Tabla 1 De los pacientes con traqueotomía temprana (29 pacientes), considerando las variables reportadas asociadas a mayor morbilidad que fueron analizadas, el 24.14% tiene antecedente de diabetes mellitus, el 31.03% tienen antecedente de hipertensión arterial sistémica, el 31% reportaron antecedente de neumonía por COVID-19 y el 20.69% tienen el antecedente de obesidad (IMC>30). Gráfica 1 Los pacientes con traqueotomía tardía (83 pacientes) el 40.48% reportaron antecedente de diabetes mellitus, el 45.24% presentaron antecedente de hipertensión arterial sistémica, el 52.38% se reportó antecedente de neumonía por COVID-19 y el 35.71% tiene antecedente de obesidad (IMC >30). Tabla 1 Los resultados de las variables de desenlace, se presentan a continuación en proporciones y se calcularon los Odds Ratios (OR). Tabla2 15 Mortalidad En el grupo de traqueotomía temprana se presentó un 17.24% de pacientes fallecidos, mientras que en el grupo de traqueotomía tardía el 23.81% de los pacientes fallecieron. Se calculó un OR de 0.9375 con un valor de p<1.0 lo cual traduce que no hay una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad comparada en los dos grupos. Estenosis subglótica Se encontró una diferencia en cuanto a la incidencia en el grupo de traqueotomía temprana de 6.90% en comparación con el grupo de traqueotomía tardía 16.67%. El OR que se calculó fue de 4.28 con un valor de p<0.048. Lo cual muestra una diferencia significativa, demostrando un mayor riesgo de padecer estenosis subglótica en pacientes a quienes se les realiza traqueotomía tardía. De los pacientes que tuvieron estenosis subglótica, el 25% tenía antecedente de diabetes mellitus, 30% contaba con antecedente de hipertensión arterial sistémica y el 20% el antecedente de obesidad (IMC>30). Tabla 3 Parálisis de cuerda vocal La incidencia de parálisis cordal en el grupo de pacientes con traqueotomía temprana fue de 17.24% mientras que en el grupo de traqueotomía tardía fue de 23.81%. El OR calculado es de 0.3125 con p<0.031, lo cual nos traduce una diferencia estadísticamente significativa, reportando un mayor riesgo en el grupo de traqueotomía tardía. De todos los pacientes con parálisis de cuerda vocal, se encontraron con antecedentes de diabetes en el 15%, hipertensión arterial sistémica en el 20% de los casos, obesidad (IMC>30) en el 10% de los casos. Tabla 4 Neumonía asociada a ventilación Se reportó una incidencia de 10.34% en pacientes con traqueotomía temprana y de 35.7% en el grupo de pacientes a quienes se les realizó traqueotomía tardía. El OR fue de 0.1389 con valor de p<0.001 demostrando una diferencia significativa con un mayor riesgo en el grupo de traqueotomía tardía. Tabla 5 16 De todos los pacientes que tuvieron neumonía asociada a ventilación, el 30% tuvieron antecedente de diabetes mellitus, el 25% hipertensión arterial sistémica, 25% de pacientes con obesidad (IMC >30). El promedio de los días de estancia intrahospitalaria en el grupo de pacientes con traqueotomía temprana fue de 28 días y en el de pacientes con traqueotomía tardía fue de 42 días. Granulomas laríngeos La incidencia en el grupo de traqueotomía temprana fue de 3.45% comparado con el de traqueotomía tardía que fue 2.38%. El calculo de OR fue de 0.3171 con valor de p<0.494 por lo que no fue una diferencia significativa de formación de granulomas laríngeos entre grupos. 5.- DISCUSIÓN En los resultados se puede observar que los pacientes que se sometieron a traqueotomía tardía tuvieron mayor tasa de comorbilidades comparadas con las pacientes con traqueotomía temprana, lo que está en congruencia con lo reportado en el estudio de Hernández García (2023) donde se observan mayores tasas de comorbilidades en pacientes con traqueotomías realizadas de forma tardía, reporta un aumento significativo de secuelas laríngeas en pacientes asociados a intubación prolongada, sobre todo secuelas como parálisis de cuerdas vocales y estenosis subglótica. La razón por la cual en nuestro protocolo se observa una diferencia de proporciones entre el número de pacientes con traqueotomía temprana (29 pacientes) en comparación con los pacientes con traqueotomía tardía (83 pacientes) es por distintas causas entre éstas: las interconsultas al servicio de otorrinolaringología para la realización de traqueotomía se solicitan generalmente una vez que el paciente ha cumplido los 10 días de intubación, otra razón es que posterior a la valoración de los pacientes por parte de nuestro servicio, el paciente tiene que estar en condiciones óptimas para poder ser sometidos al procedimiento, otra razón encontrada es la alta demanda de uso de quirófanos para procedimientos de urgencias quirúrgicas, retrasando la realización de traqueotomía. 17 En cuanto a mortalidad, se calculó un OR de 0.9375, donde se observa que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre grupos; en contraste con los estudios de Adly (2018) que reporta un OR de 2.8 y Liu (2014) reportando un OR de 3.2 que indican que la traqueotomía temprana está asociada con una reducción significativa de la mortalidad. En los pacientes que presentaron estenosis subglótica se observó un OR de 4.28 diferencia significativa y mayor riesgo en pacientes con traqueotomía tardía, en consistencia con el estudio de Hernández García (2023) que reporta un OR de 4.7, hablando de mayor probabilidad de estenosis subglótica en pacientes estudiados con traqueotomía de manera tardía. Se observó que en los pacientes a quienes se les realizó traqueotomía tardía el 23% de ellos tuvieron reportado parálisis de cuerda vocal; consistente con el estudio de Hernández García (2023) que reporta el 79.6% de movilidad laríngea alterada en pacientes estudiados con traqueotomía de manera tardía. Aunque no especifica que la patología sea parálisis cordal específica, en este grupo se incluye una parálisis cordal. La neumonía asociada a la ventilación se calculó que hay una diferencia significativa, mostrando un menor riesgo de desarrollar esta patología en el grupo de traqueotomías tempranas. Lo cual es consistente con el estudio de Adly (2018) donde se menciona que la traqueotomía temprana tiene menor probabilidad de presentar dicha patología comparándolo con el otro grupo con un OR de 0.68. Igualmente en el estudio realizado por Alali (2013) reporta un OR de 0.64 con menor probabilidad de neumonía asociada a ventilación en el grupo de traqueotomía temprana. La comorbilidad de granuloma laríngeo el OR calculado fue de 0.31 (p<0.494) indicando que no hay una diferencia significativa en formación de granulomas después de una intubación prolongada. En los estudios en los que se compararon las complicaciones laríngeas posterior a realización de traqueotomías, en ninguno se describen datos específicos sobre granulomas laríngeos. El bajo porcentaje de 18 incidencia de esta lesión en nuestro estudio puede verse asociado a la baja tasa de realización de nasofibrolaringoscopia en pacientes postextubación inmediata, ya que son lesiones asociadas a intubación y pueden mostrar una regresión espontánea con el retiro del tubo. En los pacientes del grupo de traqueotomía tardía se reporta mayor prevalencia de comorbilidades previas de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad, en comparación con grupo de traqueotomía temprana. Lo cual es consistente con la investigación de Alali (2014) donde menciona una mayor prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica en el grupo de pacientes de traqueotomía tardía. Por lo que en ambos estudios se sugiere que los pacientes con traqueotomía tardía tienden a tener mayores tasas de estas comorbilidades, lo cual es importante tomar en cuenta al momento de valorar a los pacientes candidatos de traqueotomía para priorizar y realizar el procedimiento quirúrgico en un tiempo más óptimo, ya que este grupo se encontró con mayor asociación a presentar secuelas como parálisis cordal, estenosis subglótica, neumonía asociada a ventilación. Se observó una disminución significativa de las complicaciones presentadas en los pacientes que son sometidos traqueotomías tempranas, también se destaca una disminución notable en la mortalidad. Para el hospital Gea González estos resultados proveen información para considerar la posibilidad de optimizar recursos médicos y mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y la supervivencia de éstos. Las limitaciones observadas en el estudio son el diseño retrospectivo y la cantidad reducida de pacientes reclutados en el grupo de traqueotomía temprana; lo que resalta un área de oportunidad para impulsar el desarrollo de un protocolo multidisciplinario de las diferentes áreas del hospital que intervengan en la atención del paciente para procurar realizar la traqueotomía en un tiempo óptimo. 19 6.- CONCLUSIONES En este protocolo los resultados encontrados fueron de utilidad para enfatizar la importancia de una intervención temprana al momento de realizar una traqueotomía. Hay que destacar las diferencias significativas en la morbi-mortalidad que se encontró. Los hallazgos describen una menor tasa de incidencia en estenosis subglótica, parálisis de cuerdas vocales y neumonía asociada a la ventilación en los pacientes que fueron operados de traqueotomía de manera temprana (antes de 10 días), lo que resalta lo efectivo que es está intervención como medida para prevenir complicaciones en la vía aérea. La mortalidad también fue encontrada significativamente con menor incidencia en el grupo de traqueotomía temprana, por lo que cabe señalar que esta intervención también mejora las tasas de supervivencia de pacientes críticos. Los pacientes con los antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica y obesidad también tuvieron un papel importante en la incidencia de las complicaciones que fueron estudiadas en el protocolo; los pacientes que tenían estos antecedentes tuvieron mayor predisposición a desarrollar parálisis de cuerda vocal, estenosis subglótica, neumonía asociada a ventilación. En conclusión, los resultados obtenidos del protocolo demuestran y destacan el impacto que tiene realizar una traqueotomía temprana en cuanto a la reducción de complicaciones graves y mortalidad de los pacientes críticos. Las diferencias se pudieron analizar y demostrar en variables claves y se enfatiza la necesidad de adoptar protocolos clínicos que favorezcan realizar las traqueotomías de una forma oportuna y temprana, siendo estas menores a 10 días. Así como considerar la presencia de comorbilidades previas en los pacientes requieren intubación en el momento de toma de decisiones clínicas, para optimizar los resultados y mejorar la calidad de vida de los paceintes en un futuro. Se propone con estos resultados una consideración a servicio hospitalario para reemplantear la prioridad de la realización de traqueotomía dentro de los primeros 10 días. 20 Al observarse una diferencia significativa en el grupo de traqueotomía temprana en relación a la moribi-mortalidad analizada y al hecho que la proporción del grupo de traqueotomía temprana sea tan bajo (29 pacientes de 112), resalta la necesidad imperiosa de establecer un protocolo de atención en tiempo óptimo para la realización de traqueotomía, incluyendo el tiempo en que se soliciten las interconsultas y el tiempo transcurrido entre dicha solicitud y la realización del procedimiento quirúrgico. 7.- BIBLIOGRAFÍA 1. Touman AA, Stratakos GK. Long-term complications of tracheal intubation. En: Tracheal Intubation. InTech; 2018. . Adly A, Youssef TA, El-Begermy M et al. Timing of tracheostomy in patients with prolonged endotracheal intubation: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018;275(3):679-90. http://dx.doi.org/10.1007/s00405- 017-4838-7 . Kelly E., Hirschwald J, Clemens J., et al. Persisten features of laryngeal injury following endotracheal intubation: A systematic review. Dysphagia. 2023; 38(5): 1333-1342. doi: 10.1007/500455-023-10559-0 . Hernández-García E, Hernández-Sandemetrio R, Quintana-Sanjuás A. etal. Laryngotracheal complications after intubation for COVID-19: A multicenter study. Life 2023; 13(5):1207. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37240852/ . Pantoja Hernández CG, Mora Santos ME, Blasco Huelva A. Traqueotomía: indicaciones, técnica y complicaciones. Intubación. En: Sociedad Española de Otorrinolaringología. 2013; 4(11): 1-14. . Sharma SD, Rajan SS, Manoheran S. Tracheostomy. Indian journal of otolaryngology and head 8 neck surgery. 2019;71(1):98-103. 10.1007/512070-018-1353-5 . Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ¡ll patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):475-481. doi: 10.1016/52213-2600(20)30079-5. PMID: 32105632; PMCID: PMC7082763. . Jung SH, Park JH, Yi H, et al. Comparison of Clinical Outcomes of Tracheostomy between COVID-19 and Non-COVID-19 Patients. J Clin Med. 21 2023;12:7461. https://doi.org/10.3390/¡em12237461 9. Liu X, Wang H-C, Xing Y-W, et al. The effect of early and late tracheotomy on outcomes in patients: A systematic review and cumulative meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(6):916-22. http://dx.doi.org/10.1177/0194599814552415 10.Alali AS, Scales DC, Fowler RA, et al. Tracheostomy timing in traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(1):70-78. doi:10.1097/TA.0b013e3182a8fd6a. 11.Robba, C., Galimberti, S., Graziano, F. et al. Tracheostomy practice and timing in traumatic brain-injured patients: a CENTER-TBI study. Intensive care medicine 2020; 46(5), 983-994. https:/Idoi.org/10.1007/500134-020- 05935-5 8.- ANEXOS/GRÁFICOS/TABLAS Tabla 1. Grupo Temprana Tardía Número de Pacientes 29 (100%) 83 (100%) Edad Promedio (años) 58 (100%) 58 (100%) Sexo (Hombres) 65% 58% Sexo (Mujeres) 35% 42% Diabetes Mellitus (%) 24.14% 40.48% Hipertensión Arterial Sistémica (%) 31.03% 45.24% Neumonía por COVID-19 (%) 31% 52.38% Obesidad (IMC > 30) (%) 20.69% 35.71% Gráfica 1. Distribución de Pacientes por Grupo de Traqueotomía Traqueotomía Temprana 741% Traqueotomía Tardía 22 Tabla 2. Variable Traqueotomía Temprana Traqueotomía tardía — Odds Ratio (OR) Mortalidad 17.24% (5/29) 36.14% (30/83) 4,71 (p<0.005) Estenosis subglotica 6.90% (2/29) 16.67% (14/83) 4.28 (p<0.048) Parálisis de cuerda vocal 17,24% (5/29) 23.81% (20/83) 0.31 (p<0.031) Neumonía asociada a ventilación mecánica 10,34% (3/29) 35.71% (30/83) 0.204 (p<0.05) Granulomas laríngeos 3.45% (1/29) - 2,38% (2/83) 0.317 (p<0.494) Gráfica 2. . Comparación de Morbilidad y Mortalidad entre Traqueotomía Temprana y Tardía 40 35 30 25 20 15 E 10 5 = 0 =: E SEA ¿A yA ] CA 4 009 ya ye . ¿0 a E PS) o en Sa ¿e o S o one Es A an dd e a Tabla 3. Estenosis Subglótica Antecedente Clínico Porcentaje (%) Diabetes Mellitus 25 Hipertensión Arterial Sistémica 30 Obesidad (IMC > 30) 20 23 Tabla 4. Parálisis de Cuerdas Vocales Antecedente Clínico , Porcentaje (%) Diabetes Mellitus 15 Hipertensión Arterial Sistémica 20 Obesidad (IMC > 30) 10 Tabla 5. Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica Antecedente Clínico Porcentaje (%) Diabetes Mellitus 30 Hipertensión Arterial Sistémica Z5 Obesidad (IMC > 30) 25 24