1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina División de Estudios de Posgrado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freud” Centro Médico Nacional Siglo XXI T E S I S HALLAZGOS ELECTROENCEFALOGRÁFICOS EN RECIÉN NACIDOS PRETERMINO. PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MÉDICO ESPECIALISTA EN NEUROFISIOLOGÍA CLÍNICA P R E S E N T A: DR. EDUARDO RICO FERNÁNDEZ TUTORES DE TESIS: DRA. MARIA LUISA GUTIERREZ PALOMARES DRA. MARIA INES FRAIRE MARTINEZ DR. JUAN CARLOS NUÑEZ ENRIQUEZ Ciudad de México, 2023 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina División de Estudios de Posgrado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freud” Centro Médico Nacional Siglo XXI TÍTULO: HALLAZGOS ELECTROENCEFALOGRÁFICOS EN RECIÉN NACIDOS PRE- TÉRMINO INVESTIGADOR RESPONSABLE Y DIRECTOR DE PROYECTO: Nombre: Dra. María Luisa Gutiérrez Palomares Cargo: Neurología Pediátrica, Neurofisiología clínica Adscripción: UMAE Hospital de pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN siglo XXI Matrícula: 97370504 Teléfono:5528554149 Correo electrónico: luisag152003@hotmail.com TUTORES: Nombre: Dra. María Inés Fraire Martínez Cargo: Jefa de Servicio de Neurofisiología clínica Adscripción: UMAE Hospital de pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN siglo XXI Matrícula:11469447 Teléfono:56276900 Ext: 22359 Correo electrónico: marines1959@yahoo.com.mx Nombre: Dr. en C. Juan Carlos Núñez Enríquez Cargo: Encargado de la División de investigación en salud. Adscripción: UMAE Hospital de pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN siglo XXI Teléfono:5531884373 Correo electrónico: juan.nuneze@imss.gob.mx / jcarlos_nu@hotmail.com ALUMNO: Nombre: Eduardo Rico Fernández Residente segundo año neurofisiología clínica Adscripción: UMAE Hospital de pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN siglo XXI Matrícula: 99349983 Teléfono: 4924933755 Correo electrónico: eduardoricofz@gmail.com SS Ñ- INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL am IS) DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS “3 al 10 u0 Dictamen de Aprobado Cormté Leza! de Investigación en Salio 3603 HOSPITAL DE PEDIATRIA, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO «XI Registro COFEPRIS 17 C1 09 015 042 Registra CONBICETICA CONBIOETICA 09 CEI 032 2017121 FECHA Martes, 14 de septiembre de 2021 M.E. MARIA LUISA GUTIERREZ PALOMARES PRESENTE Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigación con título HALLAZGOS ELECTROENCEFALOGRÁFICOS EN RECIÉN NACIDOS PRE-TÉRMINO que sometió a consideración para evaluación de este Comuté, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrantes y de los revisores, cumple con a calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, por lo que el dictamen es APROBAD Número de Registro Institucional R-2021-3603-047 De acuerdo a la normativa vigente, deberá presentar en junio de cada año un informe de seguimiento técnico acerca del desarrollo del protocolo a su cargo. Este dictamen tiene vigencia de un año, por lo que en caso de ser necesario, requerirá solicitar la reaprobación del Comité de Ética en Investigación, al término de la vigencia del mismo. Presidente ¿e Tómité Local de Investigación en Salud No. 3603 Imparr IMSS de ELIO UMD https sirelas imss.gob.mx/s2/scheis/protocolos/dictamen/35531 3 4 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina División de estudios de Posgrado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freud” Centro Médico Nacional Siglo XXI TÍTULO: 5 íNDICE GENERAL: RESÚMEN ........................................................................................................................ 7 CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS EN NACIDOS PRE-TÉRMINO .....................................10 ELECTROENCEFALOGRAMA NORMAL EN EL RECIÉN NACIDO: ........................................11 PARÁMETROS SE DEBEN ANALIZAR EN LAS DIFERENTES EDADES ...............................12 RECIEN NACIDO PREMATURO EXTREMO (<28 SDG) (Figura 3) ............................................15 RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO MODERADO (29-32 SDG) (Figura 4) ...................................16 RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO TARDÍO (33-36 SDG) (Figura 5) ...........................................17 ELECTROENCEFALOGRAMA BIOMARCADOR DE DAÑO CEREBRAL EN PACIENTES PRE-TÉRMINO ................................................................................................................................18 JUSTIFICACIÓN: ........................................................................................................... 24 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 24 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ............................................................................. 24 OBJETIVO GENERAL: ................................................................................................. 24 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................................... 24 HIPÓTESIS .................................................................................................................... 25 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 25 CRITERIOS DE SELECCIÓN.........................................................................................................25 VARIABLES DE INTERES:.............................................................................................................26 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO ..................................................................................28 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ...............................................................................................................29 TAMAÑO DE LA MUESTRA:..........................................................................................................29 MUESTREO: ....................................................................................................................................29 RESULTADOS ............................................................................................................... 30 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 40 CONCLUSIÓN: .............................................................................................................. 43 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS: ..................................................................................... 44 ANEXOS ......................................................................................................................... 48 ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS ......................................................................48 ANEXO 2: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ..........................................................................49 6 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características generales de la población en estudio. ........................................ 30 Tabla 2 Hallazgos electroencefalográficos de la población en estudio ............................. 33 Tabla 3 Hallazgos electroencefalográficos por grupo de edad. ......................................... 35 Tabla 4 Hallazgos electroencefalográficos anormales por grupo de edad. ...................... 35 Tabla 5 Hallazgos electroencefalográficos actividad paroxística por grupo de edad ...... 36 Tabla 6 Distribución por comorbilidades .............................................................................. 36 Tabla 9 Comorbilidades en la población en estudio............................................................ 38 Tabla 7 Hallazgos electroencefalogrficos por número de comorbilidades ........................ 39 Tabla 8 Hallazgos electroencefalográficos anormales por número de comorbilidades .. 39 ÍNDICE DE FIGURAS: Figura 1 Distribución por género. .......................................................................................... 31 Figura 2 Distribución por grupo de edad corregida ............................................................ 31 Figura 3 Hallazgos electroencefalográficos ......................................................................... 32 Figura 4 Hallazgos Electroencefalográficos anormales. ..................................................... 32 Figura 5 Clasificación actividad paroxística. ........................................................................ 33 Figura 6 Localización actividad paroxistica focal................................................................. 34 Figura 7 Distribución según número de comorbilidades ..................................................... 37 Figura 8 Distribución por comorbilidades ............................................................................. 37 7 RESÚMEN Título: Hallazgos electroencefalográficos en recién nacidos pre-término. Antecedentes: Se ha demostrado que el entorno extrauterino en el recién nacido prematuro influye en la maduración cerebral medida por electroencefalograma (EEG). Se han detectado patrones y arquitectura del sueño menos maduros (cambios de fase y sueño de transición) en recién nacidos prematuros en comparación con recién nacidos a término de edades post-concepcionales iguales. Se ha sugerido que esta adaptación en la función cerebral podría ser una falta de madurez "fisiológica" como resultado del estrés biológico y ambiental. Sin embargo, todavía hay cierto desacuerdo sobre estos hallazgos, y varios autores informan una maduración intrauterina y extrauterina similar de parámetros específicos del EEG. Por lo tanto, la descripción de estos patrones asociados a lesión neurológica sigue siendo necesaria. Objetivo: Describir los hallazgos electroencefalográficos en recién nacidos pre término. Material y Métodos: Estudio transversal, descriptivo, retrospectivo. Se analizaron y evaluaron los estudios realizados de enero de 2017 a junio de 2021. Se eligió este periodo de estudio para garantizar que los EEG fueron realizados con las mismas técnicas y criterios internacionales, así como haber sido evaluados por los mismos neurofisiólogos certificados para establecer el diagnóstico bioeléctrico. Lugar de estudio: Departamento de Neurofisiología del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. Población diana: recién nacidos pre término. Resultados: Se incluyeron 107 pacientes con antecedente de prematurez, con una edad gestacional al nacer promedio de 30.9 semanas de gestación (SDG) y una edad promedio corregida al momento del estudio de 37.55 SDG. Del total, 70 pacientes eran del sexo masculino (65.4%). Los hallazgos electroencefalográficos fueron normales en 43 pacientes (40%), anormales en 34 pacientes (32%) e inmaduros en 30 pacientes (28%). Dentro de la clasificación de hallazgos anormales, se observó disfunción con 5 pacientes (15%) y actividad paroxística con 29 pacientes (85%). El tipo de actividad paroxística fue focal en 25 pacientes (86%), brote supresión en dos pacientes (7%) y focal secundariamente generalizada en 2 pacientes (7%). La localización de la actividad paroxística focal se presentó en la región occipital en 8 pacientes (32%), multifocal en 9 pacientes (36%), frontal en 4 pacientes (16%), temporal en 3 pacientes (12%), central en un paciente (4%). Conclusión: En los últimos años, la mortalidad en pacientes pre término ha incrementado debido a las complicaciones relacionadas al grado de prematurez. Se han observado patrones electroencefalográficos anormales en comparación con los recién nacido a término, posiblemente por el estrés biológico y ambiental al que se exponen estos pacientes; condicionando lesión neurológica en mayor o menor grado. Las fortalezas de nuestro estudio fueron el gran tamaño de muestra, siendo 107 registros 8 electroencefalográficos correspondientes a pacientes prematuros superando el tamaño de la muestra de otros trabajos, donde el mayor número de pacientes fue de 76. Además de analizar el tipo y el número de factores de riesgo para presentar hallazgos anormales en el EEG. Nuestro estudio difiere de estos al ser un estudio transversal por lo que no podemos inferir estos hallazgos como predictor de alteraciones en el neurodesarrollo. Se pudo concluir que los EEG anormales corresponden predominantemente a actividad paroxística multifocal en pacientes de 34 a 36 SDG con al menos una comorbilidad, siendo las alteraciones neurológicas (crisis convulsivas y el estado epiléptico), lo más frecuente. Palabras clave: recién nacido, electroencefalograma, hallazgos, prematuro. 9 MARCO TEÓRICO Se denomina recién nacido pre término al que nace entre las 20.1 y 36.6 semanas de gestación (SDG). Hay tres grupos: recién nacido pre término extremo (≤ 28 SDG), recién nacido pre término moderado (29-32 SDG) y recién nacidos pre término tardío (33-36 SDG). [1] En todo el mundo, se estima que más de 1 de cada 10 recién nacidos fueron prematuros en 2013, lo que representa 15 millones de prematuros. Entre estos, 1 millón de niños menores de 5 años mueren anualmente debido a complicaciones relacionadas con el parto prematuro. En los países en desarrollo, la medición de los recién nacidos pre término es más difícil y la mortalidad es extremadamente alta. [2] En los Estados Unidos, las tasas de recién nacidos pre término en general (<37 SDG), calculadas por la fecha de última menstruación, aumentaron del 10,6% en 1990 a un 12,8% de todos los nacidos vivos en 2006 y 12,7% en 2007. Casi 400,000 nacimientos prematuros ocurren anualmente entre los 4 millones de nacimientos en los Estados Unidos. [3] Los recién nacidos pre término conllevan altos costos médicos. El Instituto de Medicina, en su informe del 2007, estimó que los recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación representaron $11 mil millones de costos extras del total de $16 mil millones para todos los nacimientos prematuros. [4] En México, la tasa de mortalidad perinatal ha disminuido en los últimos 20 años; sin embargo, existen regiones del país con elevada morbilidad y mortalidad materno-infantil, congruente con el perfil epidemiológico de la marginación y el rezago en las condiciones de salud, como lo demuestra un estudio de casos y controles realizado en el Hospital General de Comitán, Chiapas, durante el año 1999, en el que se demostró una relación significativa entre la prematurez con bajo peso para la edad gestacional y la mortalidad perinatal (RM: 9.20; IC 95%, 4.4-19.2), lo que significa que los recién nacidos prematuros tienen 9.2 veces más riesgo de muerte perinatal en comparación con los nacidos a término. [5] En un centro perinatal de tercer nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social del estado de Yucatán, México, se calculó entre los años 1995 a 2004 la frecuencia de neonatos prematuros fue de 12.4%. Cuando se compararon las frecuencias de nacimientos prematuros entre los trienios de 1995 a 1998 y 2002 a 2004, en el último periodo se observó aumento de todos los nacimientos prematuros (menos de 37 SDG) y de los menores de 32 y 28 SDG, además de mayor mortalidad neonatal para los distintos subgrupos definidos por la edad gestacional; entre los 15,178 recién nacidos vivos (RNV) de este centro, el 63% de las 139 muertes neonatales ocurrió en menores de 32 SDG y 31% en menores de 28 SDG. [6] 10 Este problema de salud también existe en las regiones del país con mayor desarrollo socioeconómico, como lo comprueban los resultados del estudio realizado por el Comité de Investigación de la Sociedad de Neonatología del Estado de Nuevo León, México, en el que participaron seis hospitales del sector privado y cinco del público, entre agosto de 2001 y julio de 2002. Entre 47,226 RNV, 756 (1.6%) pesaron menos de 1,500 g, con edad gestacional promedio de 30 ± 3.2 semanas y peso promedio de 1,098 ± 257 g. En este grupo murieron 278 niños (36.77%) y en el subgrupo con peso de 1,000 g o menos la mortalidad fue de 64.8% (71.9% en la primera semana de vida y 38.48% en el primer día de vida). La inmadurez extrema fue la principal causa de muerte, 64 de los 278 niños (23%) en el primer día de vida, 20% por septicemia y 15% por hemorragia intraventricular. [7] En consecuencia, los determinantes de la mortalidad neonatal (incluido el parto prematuro) se han convertido en un factor que contribuye en mayor medida a la tasa de mortalidad en niños menores de cinco años a lo largo del tiempo. Las últimas estimaciones sugieren que las complicaciones del parto prematuro fueron la principal causa de muerte en niños menores de cinco años a nivel mundial en 2016 y representan aproximadamente el 16% de todas las muertes de niños menores de cinco años y el 35% de las muertes de recién nacidos. Las complicaciones a corto plazo de la prematurez incluyen un mayor riesgo de afecciones respiratorias neonatales (como síndrome de dificultad respiratoria y displasia broncopulmonar), enterocolitis necrotizante, sepsis, afecciones neurológicas (como leucomalacia periventricular, crisis epilépticas, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral y encefalopatía isquémica hipóxica), así como trastorno de succión y deglución, afecciones visuales y auditivas. [8-10] Los recién nacidos prematuros tardíos (34- <37 semanas) tienen un riesgo significativamente mayor de resultados adversos que los recién nacidos a término [11-12]. El parto prematuro se ha relacionado con peores resultados del neurodesarrollo, tasas más altas de ingresos hospitalarios y trastornos de conducta, socioemocionales y de aprendizaje en la infancia y edades posteriores [13-15]. También genera costos significativos a largo plazo para los sistemas de salud, así como considerables dificultades psicológicas y financieras para las familias de los recién nacidos prematuros. [16-17] CONSECUENCIAS NEUROLÓGICAS EN NACIDOS PRE-TÉRMINO Diferencias generales en el tamaño del cerebro: Las mediciones generales del desarrollo cerebral se alteran con el nacimiento prematuro. Desde el punto de vista neuroanatómico, los lactantes nacidos con <32 SDG, tienen un volumen cerebral global reducido, en particular en las regiones frontotemporales y el hipocampo. Los factores posnatales que se asocian con volúmenes más pequeños incluyen sepsis, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, exposición a esteroides, oxigenoterapia y sedación. Además, el parto prematuro de moderado a tardío se asocia con una mielinización reducida en el brazo posterior de la cápsula interna en comparación con el recién nacido a término, incluso en ausencia de una lesión neurológica evidente en la resonancia magnética (RM). Las diferencias en el volumen 11 cerebral total y el tamaño de varias regiones del cerebro persisten en la adolescencia y la edad adulta; el coeficiente intelectual se correlaciona con el tamaño de regiones afectadas en los nacidos prematuros. [18-20] Otras complicaciones neurológicas: Pueden ocurrir con más frecuencia después del parto prematuro. Las crisis epilépticas son frecuentes en el período neonatal y el 5% de los recién nacidos experimentan crisis epilépticas en los primeros 3 días de vida. Las convulsiones durante este tiempo se asocian a hemorragia intraventricular, muerte y retraso del lenguaje a los 2 años de edad. El riesgo de epilepsia aumenta conforme la severidad de la prematurez. Si bien la prevalencia de la epilepsia en todo el mundo es del 0,4% al 1%, el 7% de los niños nacidos con <28 SDG desarrollan epilepsia. Los lactantes prematuros a menudo reciben esteroides, lo que se asocia con un mayor riesgo de convulsiones febriles [20]. La hemorragia intraventricular ocurre en el 25-30% de los recién nacidos prematuros y es un factor de riesgo de parálisis cerebral e hidrocefalia. Así mismo, se asocia con factores intrauterinos que incluyen el desprendimiento de la placenta, los cuales conducen a un parto prematuro. [21-26] El sueño también puede verse afectado por la prematurez. En los niños prematuros, los hábitos de sueño se asociaron con una hora de dormir más temprana, una latencia más prolongada del inicio del sueño y una mayor duración del sueño. Se observó alteración del sueño incluso en niños prematuros sin discapacidad del desarrollo neurológico; sin embargo, las dificultades para dormir aumentaron con el aumento de las alteraciones del desarrollo neurológico. [27] ELECTROENCEFALOGRAMA NORMAL EN EL RECIÉN NACIDO: En el período neonatal el examen neurológico tiene una baja sensibilidad dado que la mayoría de los reflejos evaluados son de origen espinal y de tallo cerebral, explicándose así que la respuesta, desde un punto de vista neurológico, sea inespecífica y no siempre se correlacione con la gravedad de ésta. El estudio de neuroimagen, particularmente en la evaluación de malformaciones del desarrollo cortical, tiene en el recién nacido una utilidad algo limitada dada por la escasa mielinización del sistema nervioso central y por la necesidad de inmovilizar al paciente lo cual en recién nacidos críticamente enfermos o de pretérmino extremo es de compleja implementación. [28] La electroencefalografía (EEG) en el período del recién nacido ha demostrado ser altamente superior al examen clínico en la detección y pronóstico de disfunciones cerebrales, siendo además hasta ahora el único examen que permite realizar una documentación continua funcional cerebral al lado de la cama del paciente en forma no invasiva, persistiendo, a pesar de los avances tecnológicos, como la herramienta más precisa en determinar la ontogenia o madurez del SNC, llegando a establecer en forma consistente y con una precisión ± dos semanas la edad gestacional en el recién nacido de pretérmino (RN PreT) y de ± una semana en el de término (RNT). [28] 12 Parámetros de Registro Neonatal: Las guías de registro EEG neonatal han sido establecidas por la Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica (Epstein 2006), que consiste en la instrumentación con electrodos de superficie localizados según el Sistema Internacional 10-20. [28] PARÁMETROS SE DEBEN ANALIZAR EN LAS DIFERENTES EDADES ● Trazo de fondo: diferenciar si se trata de un trazo continuo o discontinuo. Analizar su frecuencia y voltaje. [28] o Trazo discontinuo: se caracteriza por un registro de base de menor voltaje interrumpido por brotes de ondas mixtas, predominantemente delta de mediano y alto voltaje (25- 200uV) a 0,3-1,5 Hz. de duración breve, menor a 15 segundos, en regiones parasagitales y occipitales. [28] Los períodos de atenuación de voltaje inter-descargas, propios del trazado discontinuo son llamados intervalos inter-descarga, los cuales se acortan paulatinamente a mayor edad gestacional y durante los momentos de mayor actividad motora (Tabla 1). [28] o Trazo continuo: patrón electroencefalográfico de vigilia y sueño activo caracterizado por actividad de frecuencia mixta continua, de amplitud baja a media (25-50 mV) con predominio de theta y delta. [28] Periodos de atenuación de acuerdo a edad gestacional SDG Segundos Atenuación 26 SDG 46 seg 27 SDG 36 seg 30 SDG 30-35 seg 31-33 SDG 20 seg 34-36 SDG 10 seg 37-40 SDG 6 seg Tabla 1: Periodos de atenuación de acuerdo con edad gestacional. Fuente: Md, E. M. M., & Md, R. H. A. (2015). Atlas of Neonatal Electroencephalography (4th ed.). Demos Medical Publishing. ● Sincronía: definida como una diferencia menor a 1,5 seg. entre salvas ínter- hemisféricas, durante trazo discontinuo o alternante. Ésta varía según la edad gestacional (Figura 1). [28] 13 Figura 1: sincronía y edad gestacional en el EEG. Fuente: Md, E. M. M., & Md, R. H. A. (2015). Atlas of Neonatal Electroencephalography (4th ed.). Demos Medical Publishing. ● Organización Topográfica: grafo-elementos específicos de cada estadio según edad gestacional. [28] ● Reactividad: cambios del registro electroencefalográfico frente a estimulación del neonato. [28] Organización temporal: Son cambios observados en la actividad del EEG durante la duración del registro. Estos cambios están relacionados con edad gestacional corregida (EGC) y estados de comportamiento. Los estados de comportamiento se desarrollan gradualmente, a una edad de menos de 26 semanas, solo se pueden distinguir los estados de reposo y agitación. A las 40-41 semanas, la organización en tres estados ahora está bien establecida: vigilia, sueño activo y sueño quieto. [29] Factores madurativos: grafo elementos específicos de cada estadio según edad gestacional, entre los que se encuentran (Figura 2) ● Cepillos delta: Actividad presente de las 26 a las 38 SDG. Consisten en ondas delta de 0,3 a 1,5 Hz y de 50 a 250 μV, con ráfagas superpuestas de actividad rápida de voltaje bajo a moderado. La frecuencia de la actividad rápida varia, predominando dos frecuencias: 8 a 12 Hz y, más comúnmente, 18 a 22 Hz. Estos complejos aparecen por primera vez a las 26 SDG, con poca frecuencia en las regiones centrales. Hasta las 32 SDG, el componente rápido tiene una frecuencia predominante de 18 a 22 Hz; a partir de entonces, la frecuencia más lenta (8-12 Hz) está presente. La distribución espacial de los cepillos delta cambia conforme las SDG, volviéndose más prominente en las regiones occipital y temporal con la edad. A las 33 SDG, los cepillos delta aparecen de manera más prominente en las áreas temporal-occipital. [29] ● Brotes temporales theta y alfa: ondas rítmicas de 4 a 6 Hz en ráfagas cortas de menos 2 segundos que surgen de forma independiente, bilaterales y asíncronos en las áreas medio temporales izquierda y derecha, con voltaje de 20 a 200 μV. Esta actividad aparece alrededor de las 26 SDG, con una máxima expresión entre 14 las 30 y 32 semanas y luego desaparece rápidamente. reemplazada por los brotes alfa temporales, con características de amplitud, duración de ráfaga y distribución espacial similares. [29] ● Ondas agudas frontales: ondas agudas aisladas, con una fase inicial negativa de duración de 200 mseg seguida de una fase positiva de duración variable, son bilateralmente sincrónicos y simétricos; Pueden estar presentes a las 34 SDG, con una máxima expresión a las 35 semanas. Disminuyen en número y voltaje después de las 44 semanas y rara vez se observan en mayores de 6 semanas vida extrauterina. Por lo general, ocurren al azar como eventos únicos, predominantemente en el sueño de transición. [29] Figura 2: Aparición y desaparición de los puntos de referencia del desarrollo del electroencefalograma desde la prematuridad hasta los 3 meses posteriores al término. Fuente: Md, E. M. M., & Md, R. H. A. (2015). Atlas of Neonatal Electroencephalography (4th ed.). Demos Medical Publishing. 15 Tabla 2: Evolución de los hallazgos en recién nacidos prematuros según edad gestacional. Fuente: Md, E. M. M., & Md, R. H. A. (2015). Atlas of Neonatal Electroencephalography (4th ed.). Demos Medical Publishing. RECIEN NACIDO PREMATURO EXTREMO (<28 SDG) (Figura 3) ● Trazo de fondo: trazo discontinuo. ● Sincronía: brotes de actividad eléctrica asincrónicos. ● Marcadores madurativos: cepillos delta en regiones centrales y brotes theta temporales rudimentarios. ● Organización temporal: No se encuentra evidencia de ciclos de vigilia / sueño en el EEG. ● Reactividad: No se produce ninguna reacción a la estimulación. [29] 16 Figura 3: RN de 30 semanas. Se observa un trazo discontinuo con brote de actividad de 8 s. como marcador madurativo cepillos delta asincrónicos y asimétricos en regiones temporo occipital bilateral S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz, V: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO MODERADO (29-32 SDG) (Figura 4) ● Trazo de fondo: trazo discontinuo. Con duración de intervalos entre ráfagas menor que en épocas anteriores. ● Sincronía: asincronía. ● Marcadores madurativos: cepillos delta en regiones centrales. Los brotes theta temporales son una característica constante durante esta época. La actividad occipital lenta (delta) surge durante esta época. ● Organización temporal: No existe una relación clara entre las etapas de vigilia y sueño en el EEG. ● Reactividad: No se produce ninguna reacción a la estimulación. [29] 17 Figura 4: RN de 31 semanas. Se observa aparición de marcadores madurativos theta temporal simétricos y asincrónicos en regiones temporal y occipital izquierdo. S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz, V: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. RECIEN NACIDO PRE TÉRMINO TARDÍO (33-36 SDG) (Figura 5) ● Trazo de fondo: trazo continúo durante la vigilia y el sueño REM y trazo discontinuo durante el sueño no REM. ● Sincronía: La sincronía es mayor durante esta época que en épocas tempranas, pero la asincronía persiste, principalmente en el sueño NREM. ● Marcadores madurativos: ondas agudas frontales bien definidos en la 35 SDG, aunque pueden aparecer de forma rudimentaria durante la 34 SDG. Durante esta época, persisten los cepillos delta. Los brotes alfa temporales desaparecen a las 34 SDG. ● Organización temporal: El EEG es continuo durante la vigilia y el sueño REM, pero discontinuo durante el sueño NREM. ● Reactividad: La actividad de fondo es reactiva a la estimulación del bebé. [29] 18 Figura 5: RN de 35 semanas. Se observa trazo discontinuo con atenuacion de 6 s. y brote de actividad delta de 3 s. aparición de grafo elemento madurativo ondas agudas frontales transitorias, asincrónicas en región frontal izquierda S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz, V: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. ELECTROENCEFALOGRAMA BIOMARCADOR DE DAÑO CEREBRAL EN PACIENTES PRE-TÉRMINO Se ha demostrado que la vida extrauterina en los recién nacidos prematuros influye en la maduración cerebral medida por electroencefalografía (EEG) [6-8]. Se han informado patrones de EEG y arquitectura del sueño inmaduros (cambios de fase y sueño de transición) en lactantes prematuros en comparación con lactantes a término en edades post concepcionales iguales [8, 9]. Se ha sugerido que esta adaptación en la función cerebral podría ser una falta de madurez "fisiológica" como resultado del estrés biológico y ambiental. Sin embargo, hay cierto desacuerdo sobre estos hallazgos, y varios autores informan una maduración intrauterina y extrauterina similar de parámetros específicos del EEG. [29] Anormalidades actividad de fondo Las anomalías en estado agudo en el EEG neonatal se caracterizan por la supresión de los patrones de fondo normales esperados para la edad gestacional. Varias afecciones diferentes pueden afectar la función cerebral en los recién nacidos y causar alteraciones en estadio temprano. La actividad del electroencefalograma se puede interrumpir de forma aguda como resultado de una lesión cerebral primaria o secundaria a otras afecciones. Las anomalías agudas se han descrito bien en la encefalopatía hipóxico- 19 isquémica, en respuesta a hemorragia intraventricular aguda (HIV) u otras lesiones cerebrales importantes [30]. EEG de tipo A discontinuo (figura 6 y 7) Consiste en ráfagas con las mismas características que las de las ráfagas alternas de trazas fisiológicas en cuanto a su morfología, frecuencia, amplitud y ubicación, con duración de 10 a 30 segundos separadas por intervalos de actividad de muy baja amplitud (<10 V), con una duración <10 segundos. El trazado puede ser lábil, pero desprovisto de organización temporal (no se pueden distinguir los ciclos del sueño). Existe una organización espacial. Se ha descrito en encefalopatía hipóxico-isquémica. [31]. Figura 6: masculino de 40 SDG, edad corregida de 31 SDG, antecedente de encefalopatía hipóxico isquemica se observa época de 10 seg, con atenuación de voltaje 10 seg, compatible con disfunción moderada por frecuencia y voltaje para la edad gestacional, S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. Figura 7: masculino de 40 SDG, edad corregida de 31 SDG, antecedente de encefalopatía hipóxico isquemica se observa época de 10 seg, con atenuación de voltaje 6 seg y actividad de 3 segundos en rango delta de bajo voltaje con actividad rápida superpuest a compatible con disfunción moderada por frecuencia y voltaje para la edad gestacional, S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. 20 EEG de tipo B discontinuo. No hay ningún patrón fisiológico, organización espacial y temporal. Las ráfagas consisten en ondas theta, con duración de 10 a 30 segundos y amplitud de 30 a 50 V, separadas por intervalos de amplitud <10 V y duración <10 s. Se ha descrito en encefalopatía hipóxico-isquémica. (Figura 8) [31] Figura 8: femenino de 42 SDG, edad corregida de 32 SDG, antecedente de encefalopatía hipóxico isquémica se observa época de 10 seg, con atenuación de voltaje compatible con disfunción por bajo voltaje, S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. Trazo EEG periódico. La organización temporal y espacial está ausente; el patrón consiste en una actividad repetitiva estereotipada periódica, que involucra complejos muy similares (ondas agudas, ondas delta y theta, asociadas con ritmos rápidos) separados por intervalos de baja amplitud y duración relativamente fija. [32] Trazado paroxístico. No contiene ningún patrón fisiológico, organización espacial ni temporal. Consiste en ráfagas cortas que duran entre 1 y 10 s. La morfología de las ráfagas es variable (ondas agudas, ondas theta o delta). Las ráfagas están separadas por intervalos de baja actividad (<5 mV) que duran de 10 a 60 s. La periodicidad y reactividad están ausentes, incluso en grabaciones mayores de una hora. Se ha descrito en encefalopatía hipóxico-isquémica. [33] Bajo voltaje más trazado theta. Este trazado consta de frecuencias theta de 5-30 mV, que son continuas o están presentes en ráfagas discontinuas contra un fondo inactivo o de muy baja amplitud <15 mV, generalmente sin reactividad. descrito en la encefalopatía isquémica hipóxica. [34] Trazado de brote supresión (Figura 9). Descrito por primera vez en pacientes adultos con disfunción cerebral severa o durante ciertas anestesias, se caracteriza por ráfagas de ondas theta y / o delta, a veces entremezcladas con ondas más rápidas, y periodos intermedios de baja amplitud (por debajo de 20 mV). [35]. 21 Figura 9: masculino de 7 días de vida extrauterina, antecedente de 31 SDG, se observa época de 10 seg, atenuación de voltaje 5 seg y brote de actividad polimorfa en frecuencia theta 4-5 Hz duración de 2 seg, compatible con patrón de brote supresión, S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. En el recién nacido, el brote supresión se define como ráfagas sincrónicas de actividad cerebral, que duran de 0,5 a 10 s, seguidas de períodos de un fondo isoeléctrico generalizado que duran de 2 a 10 s. [40]. Este aspecto es anormal y se observa en: anoxia, trastornos metabólicos, malformaciones, fármacos. Altamente predictiva de un mal resultado. [30] El patrón de brote supresión se ha considerado el sello distintivo de los síndromes epilépticos neonatales específicos, la encefalopatía epiléptica temprana con brote supresión (Ohtahara) [42-43] y la encefalopatía epiléptica mioclónica temprana [44]. En estos casos, el trazado se caracteriza por ráfagas de gran amplitud (> 75 mV) que comienzan y terminan repentinamente y no contienen patrón fisiológico. [36] Las ráfagas consisten en ondas lentas, puntas, ondas agudas o ritmos rápidos que pueden o no ser simétricos o sincrónicos. Las ráfagas están separadas por intervalos de baja amplitud (<5 ó 10 V), de duración variable entre 1 y 10 s. los intervalos entre ráfaga pueden alargarse con el sueño. El término "brote supresión" no debe utilizarse para los trazados inmaduros, normalmente discontinuos, de niños prematuros. [36] 22 EEG inactivo en el recién nacido a término. Rara vez observado, este trazado consiste en un aspecto de EEG plano o isoeléctrico. Representa el silencio electro cerebral. [36] Características patológicas Ondas agudas rolándicas positivas (PRSW), tipo A Ondas agudas positivas, de duración <500 ms, transitorias, localizadas en C3, C4 y Cz. Pueden ser unilaterales o bilaterales, sincrónicas o no y, en ocasiones, aisladas en Cz. Se cuantifican por su densidad (número por minuto). Una densidad superior a 1 o 2 ondas agudas rolandicas positivas por minuto se ha relacionado claramente con lesiones de la sustancia blanca y deterioro motor. Su morfología es variable: simple, con muescas o con ritmos rápidos superpuestos de amplitud de 25 a 200 V. Estos patrones anormales se observan principalmente en recién nacidos prematuros, nacidos antes de las 34 semanas de gestación. [37] Descargas epileptiformes lateralizadas periódicas (PLEDS) Estas tienen una morfología variable: ondas lentas, ondas agudas o puntas, bi-trifásicas o polifásicas, de 200 a 400 ms de duración, con una amplitud de 100 a 200 mV. Conservan la misma ubicación y se repiten de forma idéntica o casi idéntica a intervalos regulares de 1 a 10 s en el mismo trazado, sin aceleración ni extensión durante varios minutos. Se han descrito en recién nacidos a término. [38] Descargas ictales en recién nacidos prematuros o nacidos a término. (Figura 10). Las descargas ictales son cambios abruptos y transitorios en la actividad de fondo; su duración varía de 10 segundos varios minutos. Las características observadas con mayor frecuencia son secuencias breves de ondas agudas rítmicas o puntas, de frecuencia y duración variables, ondas delta y theta más o menos monomorfas. Durante una descarga determinada, la frecuencia y amplitud de los patrones pueden cambiar o no. Las descargas pueden ser focales o multifocales. Las descargas de EEG pueden ir acompañadas o no de convulsiones clínicas. Las descargas pueden ser aisladas o intermitentes, repetitivas y pueden desplazarse de un área a otra, dando lugar a un "estado epiléptico" o convulsiones en serie. En caso de descargas repetidas, la ubicación y la morfología pueden variar. [39-40] 23 Figura 10: femenino de 33 SDG, edad corregida de 32 SDG, antecedente de prematurez, hemorragia intraventricular grado 2 se observa época de 10 seg, con actividad paroxística frecuente frontal bilateral de predominio izquierdo y occipital izquierda como focos independientes S: 7uV/mm, HF: 70 Hz, LF: 0,5 Hz: 15mm/s. tomado del servicio de neurofisiología clínica, UMAE HP. Silvestre Frenk Freund, Dra. María Inés Fraire Martínez. Cepillos en forma de rueda dentada o cepillos mecánicos Estos cepillos anormales se definen como ráfagas de ondas puntiagudas rápidas con forma de huso con amplitudes máximas superiores a 40 mV y frecuencias entre 13 y 20 Hz. [29] Patrón desorganizado En los recién nacidos prematuros, el patrón desorganizado se caracteriza por ondas delta distorsionadas, con la presencia de ondas agudas anormales y cepillos en forma de rueda dentada. [29] También se pueden observar ondas agudas transitorias anormales, como PRSW. Patrón dismaduro [64,69] este patrón se define como la presencia de características fisiológicas del EEG que indican 2 semanas o más de inmadurez, en comparación con edad gestacional. [29] 24 JUSTIFICACIÓN: El cerebro humano se desarrolla rápidamente durante la gestación a medida que aumenta el grado de plegamiento cortical de una semana a otra. Estos cambios ocurren no solo desde la perspectiva macroestructural, sino también en términos de organización microestructural y conexiones de redes cerebrales. El nacimiento prematuro es un evento inesperado debido a distintas causas subyacentes, todas las cuales pueden influir en la trayectoria de desarrollo del sistema nervioso. El daño cerebral severo en recién nacidos prematuros puede provocar la muerte o trastornos en el neurodesarrollo moderados a graves, incluida la parálisis cerebral, retraso mental, la discapacidad visual y auditiva, y afectar gravemente la calidad de vida, por lo tanto, es de vital importancia la evaluación temprana y su prevención para ofrecer un mejor pronóstico neurológico. Con los resultados del presente estudio se pretende describir detalladamente aquellos hallazgos electrofisiológicos de recién nacidos prematuros que han acudido al servicio de neurología. Asimismo, al identificar la frecuencia y tipo de hallazgos este estudio servirá como base para estudios futuros sobre el tema en nuestro servicio. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se ha demostrado que el entorno extrauterino en el recién nacido prematuro influye en la maduración cerebral medida por EEG. Se han detectado patrones y arquitectura del sueño menos maduros (cambios de fase y sueño de transición) en recién nacidos prematuros en comparación con recién nacidos a término de edades post-concepcionales iguales. Se ha sugerido que esta adaptación en la función cerebral podría ser una falta de madurez "fisiológica" como resultado del estrés biológico y ambiental. Sin embargo, todavía hay cierto desacuerdo sobre estos hallazgos, y varios autores informan una maduración intrauterina y extrauterina similar de parámetros específicos del EEG. Por lo tanto, la descripción de estos patrones asociados a lesión neurológica sigue siendo necesaria. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Cuáles son las características neurofisiológicas del electroencefalograma del paciente recién nacido pre término? OBJETIVO GENERAL: ● Describir los hallazgos electroencefalográficos en recién nacidos pretérmino. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Describir las características del electroencefalograma en el recién nacido pretérmino. 2. Describir la frecuencia de alteraciones electroencefalográficas en el recién nacido pretérmino. 3. Describir el tipo y localización de alteraciones en el recién nacido pretérmino. 4. Describir y caracterizar comorbilidades en recién nacidos pretérmino. 25 HIPÓTESIS No requiere al tratarse de un estudio descriptivo MATERIAL Y MÉTODOS Diseño del estudio: Estudio transversal descriptivo, retrospectivo. Se analizaron y evaluaron los estudios realizados de junio de 2017 a junio de 2021. Se eligió este periodo de estudio para garantizar que los EEG fueron realizados con las mismas técnicas y criterios internacionales, así como haber sido evaluados por los mismos neurofisiólogos certificados para establecer el diagnóstico bioeléctrico. Lugar de estudio: Departamento de Neurofisiología del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. Población diana: Recién nacidos pretérmino. CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes recién nacidos con antecedente de prematurez al momento del estudio, sin distinción de género, a los cuales se les haya realizado un electroencefalograma, en el periodo de tiempo comprendido entre junio de 2017 a junio de 2021. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes con registro electroencefalográfico incompleto y/o expediente clínico sin datos completos (diagnóstico de envío, semanas de gestación, factores de riesgo perinatal). CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: Pacientes que se encuentren con medicamentos sedantes (tiopental, fentanilo, midazolam, diazepam). 26 TABLA DE VARIABLES: VARIABLES DE INTERES: Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Maduración cerebral Proceso del neurodesarrollo que se traduce en una función neurobiológica específica para cada edad La presencia de una organización del ritmo de base y de grafo elementos madurativos acorde a la edad corregida. Cualitativa nominal dicotómica Maduro Inmaduro Presencia de comorbilidad perinatal Factores presentes pre, peri o postnatales que incrementan la posibilidad de desarrollar daño neurológico y presencia de alteraciones en el desarrollo cognitivo, motor y/o sensitivo. El recién nacido cuenta por lo menos algún factor de riesgo asociado a prematurez: Cualitativa nominal dicotómica Si/No Tipo de comorbilidad Factores presentes pre, peri o postnatales que incrementan la posibilidad de desarrollar daño neurológico y presencia de alteraciones en el desarrollo cognitivo, motor y/o sensitivo. Se describirá el tipo de factor de riesgo asociado a prematurez Cualitativa nominal politómica ● Prematurez  Retraso en el crecimiento intrauterino ● Encefalopatía hipóxica isquémica ● Convulsiones neonatales ● Microcefalia ● Infecciones del sistema nervioso central ● Neuroimagen patológica ● Anomalías congénitas. 27 ●Traumatismo craneal ● Cardiopatía congénita ● Enfermedad pulmonar. Sepsis del recién nacido  Otros factores de riesgo. Actividad paroxística Conjunto de grafo elementos que emergen bruscamente del ritmo de base. Presencia de al menos uno de los siguientes grafo elementos durante el registro electroencefalo gráfico. Se describirá si el paciente presentó actividad paroxística focal o generalizada Focal: ● Frontal ● Central ● Temporal ● Occipital Generalizada: ● Brote- supresión Cualitativa nominal dicotómica Focal Generalizada Disfunción Alteración en la frecuencia, forma, topografía y / o cantidad de ritmos EEG: (1) Individuo en registros anteriores o ritmos de regiones homólogas en el lado opuesto. (2) relación con los hallazgos en sujetos normales de Se describirá si el paciente presento o no algún tipo de disfunción como: ● Alteración del ritmo de base ● Alteración de los grafo elementos del sueño Cualitativa nominal dicotómica Presente Ausente 28 edad similar y similar estado de vigilancia. Edad Cronológica Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento y por lo tanto es la edad postnatal. Edad al momento de realizar del estudio. Cuantitativa discontinua Días de vida extra-uterina Edad gestacional al nacimiento Tiempo transcurrido a partir de la última fecha de menstruación de la madre, hasta el parto. Semanas de gestación al momento del nacimiento Cuantitativa discontinua Semanas de gestación calculados al nacimiento Edad corregida Tiempo de transcurrido desde la edad cronológica del recién nacido, en menores de 40 semanas de gestación. Se calculará de la siguiente forma: (Edad Corregida= Edad gestacional al nacimiento + Edad Cronológica - 40). Cuantitativa discontinua Semanas de gestación calculados al momento del estudio Sexo Características fisiológicas y sexuales con las que nacen mujeres y hombres Fenotipo del paciente Cualitativa nominal dicotómica Masculino Femenino DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO El estudio se realizó en el servicio de neurofisiología del Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS, de la ciudad de México, en el periodo correspondiente de junio de 2017 a junio de 2021. Previa autorización por el Comité de Investigación y Ética de la UMAE HP CMN Siglo XXI, IMSS. Se seleccionaron los estudios EEG realizados en pacientes recién nacidos (menores de 37 SDG por edad corregida). Se realizó el análisis ordenado para la interpretación del EEG. Se valoró la continuidad o discontinuidad del trazo, simetría, sincronía, amplitud, reactividad y morfología de los grafo-elementos con el fin de determinar el grado de maduración, se identificaron las anormalidades electroencefalográficas. 29 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó estadística descriptiva con el cálculo de porcentajes, frecuencias y en el caso de las variables con distribución normal se determinaron las medidas de tendencia central. TAMAÑO DE LA MUESTRA: Es una muestra por conveniencia no probabilística, de todos los pacientes en etapa neonatal que cumplieron con los criterios de selección. MUESTREO: Se realizó muestreo no probabilístico de casos consecutivos. 30 RESULTADOS El presente estudio descriptivo transversal retrospectivo analizó el comportamiento de pacientes con antecedente de prematurez tomando en cuenta sus semanas de gestación (SDG), semanas de gestación corregida (SDGC) y principales factores de riesgo registrados en base de datos de electroencefalogramas. El periodo de tiempo del estudio comprende de enero del 2017 a junio del 2021, donde se incluyó un total de 107 pacientes con antecedente de prematurez con una edad gestacional al nacer media de 30.9 SDG ± 3.25 y una edad corregida al momento del estudio de 37.55 SDGC ± 4.03, siendo 37 mujeres (34.6%) y 70 hombres (65.4%) (Figura 1). La distribución por grupos de edad corregida al momento del estudio: <30 SDGC con 3 pacientes (3%), 31 a 33 SDGC con 16 pacientes (15%), 34 a 36 SDGC con 30 pacientes (28%), 37 a 40 SDGC con 31 pacientes (29%) y más de 40 SDGC con 27 pacientes (25%) (Figura 2). (Tabla 1). Tabla 1. Características generales de la población en estudio. General n= 107 Variables demográficas Media D.E. Edad gestacional al nacer (SDG) 30.99 3.25 Edad corregida (SDG) 37.55 4.03 Genero n= 107 Porcentaje Mujeres (%) 37 34.58% Hombres (%) 70 65.42% Grupos por edad corregida n= 107 Porcentaje <30 SDG 3 3% 31-33 SDG 16 15% 34-36 SDG 30 28% 37-40 SDG 31 29% >40 SDG 27 25% Los datos se expresaron como media+DE; mediana (rango intercuartílico o frecuencia (porcentaje) según correspondiera. SDG: semanas de gestación; D.E.: desviación estándar 31 Figura 1 Distribución por género. Figura 2 Distribución por grupo de edad corregida Los hallazgos electroencefalográficos fueron normales en 43 pacientes (40%), anormales en 34 pacientes (32%) e inmaduros en 30 pacientes (28%) (Figura 3). Mujeres 35% Hombres 65% Mujeres Hombres 3% 15% 28% 29% 25% Distribución edad corregida < 30 31-33 34-36 37-40 >40 32 Figura 3 Hallazgos electroencefalográficos Dentro de la división de hallazgos anormales, se subclasifico en disfunción con 5 pacientes (15%), 3 de ellos con actividad delta generalizada de muy bajo voltaje, uno con trazo discontinuo de 60 a 110 seg. sin reactividad y uno con ritmo delta generalizado de 2 Hz y asimetría interhemisférica de mayor voltaje en hemisferio izquierdo. En cuanto a actividad paroxística con 29 pacientes (85%) (Figura 4) (Tabla 2). Figura 4 Hallazgos electroencefalográficos anormales. El tipo de actividad paroxística se dividió en focal con 25 pacientes (86%), brote supresión con 2 pacientes (7%) y focal secundariamente generalizada con 2 pacientes respectivamente (7%). (Figura 5). (Tabla 2). Normal 40% Anormal 32% Inmadurez 28% Normal Anormal Inmadurez Disfunción 15% Act. Paroxística 85% Hallazgos Electroencefalográficos Anormales Disfunción Act. Paroxística 33 Figura 5 Clasificación actividad paroxística. La localización de la actividad paroxística focal se presentó en la región frontal en 4 pacientes (16%), temporal en 3 pacientes (12%), parietal en 0 pacientes (0%), occipital en 8 pacientes (32%), central en 1 pacientes (4%) y multifocal en 9 pacientes (36%), (Tabla 2). (Figura 6) Tabla 2 Hallazgos electroencefalográficos de la población en estudio Hallazgos n=107 Porcentaje Normal 43 40% Anormal 34 32% Inmadurez 30 28% Hallazgos anormales n=34 Porcentaje Disfunción 5 15% Actividad paroxística 29 85% Actividad paroxística n= 29 Porcentaje Focal 25 86% Brote supresión 2 7% Focal + generalizada 2 7% Localización n=25 Porcentaje 34 Figura 6 Localización actividad paroxistica focal. Los hallazgos electroencefalográficos por grupo de edad fueron en menores de 30 SDGC anormales en 3 pacientes (100%). En el grupo de 31 a 33 SDGC se encontraron hallazgos normales en 8 pacientes (50%) anormales en 7 pacientes (44%) e inmaduros en 1 paciente (6%). En el grupo de 34 a 36 SDGC normales en 8 pacientes (27%), anormales en 9 pacientes (30%) e inmaduros en 13 pacientes (43%). En el grupo de 37 a 40 SDGC se encontraron hallazgos normales en 11 pacientes (35%), anormales en 8 pacientes (26%) e inmaduros en 12 pacientes (39%). En mayores de 40 SDGC normales en 16 pacientes (59%) anormales en 7 pacientes (26%) e inmaduros 4 pacientes (15%), (Tabla 3). 16% 12% 0% 32% 4% 36% LOCALIZACIÓN ACT. PAROXISTICA FOCAL Frontal Temporal Parietal Occipital Central multifocal Frontal 4 16% Temporal 3 12% Parietal 0 0% Occipital 8 32% Central 1 4% Multifocal 9 36% 35 Tabla 3 Hallazgos electroencefalográficos por grupo de edad. SDGC <30 31-33 34-36 37-40 >40 n= 3 % n= 16 % n= 30 % n= 31 % n= 27 % Normal 0 0% 8 50% 8 27% 11 35% 16 59% Anormal 3 100% 7 44% 9 30% 8 26% 7 26% Inmadurez 0 0% 1 6% 13 43% 12 39% 4 15% Los hallazgos electroencefalográficos anormales distribuidos por grupo de edad: <30 SDGC,3 pacientes con actividad paroxística (100%); 31 a 33 SDGC 7 pacientes con actividad paroxística (100%); 34 a 36 SDGC 9 pacientes con actividad paroxística (100%); 37 a 40 SDGC 2 pacientes con disfunción (25%) y 6 con actividad paroxística (75%); y mayores de 40 SDGC 3 pacientes con disfunción (43%) y 4 pacientes con actividad paroxística (57%), (Tabla 4). Tabla 4 Hallazgos electroencefalográficos anormales por grupo de edad. SDGC <30 31-33 34-36 37-40 >40 n= 3 % n= 7 % n= 9 % n= 8 % n= 7 % Disfunción 0 0% 0 0% 0 0% 2 25% 3 43% Act. Paroxística 3 100% 7 100% 9 100% 6 75% 4 57% La localización de hallazgos electroencefalográficos por grupo de edad muestra en menores de 30 SDGC actividad occipital, multifocal y brote supresión con 1 paciente cada uno (33%). En el grupo de 31 a 33 SDGC actividad frontal con 2 pacientes (29%), temporal y occipital con 1 paciente cada uno (14%), multifocal con 3 pacientes (43%). El grupo de 34-36 SDGC con actividad paroxística occipital en 5 pacientes (56%), multifocal en 2 pacientes (22%), central y temporal con un paciente cada uno (11%). En la categoría de 37 a 40 SDGC con actividad frontal en 2 pacientes (33.3%), temporal, occipital y multifocal con 1 paciente cada uno respectivamente (16.7%) y actividad focal secundariamente generalizada en 1 paciente (16.7%). En mayores de 40 SDGC con actividad multifocal en 3 pacientes (75%) y focal secundariamente generalizada en 1 paciente (25%), (Tabla 5). 36 Tabla 5 Hallazgos electroencefalográficos actividad paroxística por grupo de edad SDGC <30 31-33 34-36 37-40 >40 n= 3 % n= 7 % n= 9 % n= 6 % n= 4 % Frontal 0 0% 2 29% 0 0% 2 33.3% 0 0% parietal 0 0% 0 0% 0 0% 0 0.0% 0 0% central 0 0% 0 0% 1 11% 0 0.0% 0 0% temporal 0 0% 1 14% 1 11% 1 16.7% 0 0% occipital 1 33% 1 14% 5 56% 1 16.7% 0 0% multifocal 1 33% 3 43% 2 22% 1 16.7% 3 75% brote supresión 1 33% 0 0% 0 0% 0 0.0% 0 0% focal sec generalizado 0 0% 0 0% 0 0% 1 16.7% 1 25% La distribución de pacientes que presentan comorbilidades son 100 (93.4%) y sin comorbilidades 7 pacientes (6.5%). Las comorbilidades por sexo están en 65 hombres (65%) y 35 mujeres (35%) (Tabla 6). Las comorbilidades se clasificaron de la siguiente manera: sin comorbilidades con 7 pacientes (6.54%), una comorbilidad en 53 pacientes (49.53%), dos comorbilidades en 33 pacientes (30.84%) y 3 o comorbilidades en 14 pacientes (13.09%) (Figura 7). Tabla 6 Distribución por comorbilidades Comorbilidades n= 107 Porcentaje Si (%) 100 93.40% No (%) 7 6.50% Comorbilidades por sexo n= 107 Porcentaje Hombres 65 65.00% Mujeres 35 35.00% Número de comorbilidades n= 107 Porcentaje Sin comorbilidades 7 7% Una comorbilidad 53 49% Dos comorbilidades 33 31% Tres o más comorbilidades 14 13% 37 Figura 7 Distribución según número de comorbilidades Las comorbilidades por patología se distribuyen en neurológico (50%), pulmonar (15%), cardiovascular (13%) y otras (22%). (Figura 8). Figura 8 Distribución por comorbilidades Dentro de la clasificación por tipo de comorbilidad, el factor neurológico se clasifico en 6 tipos: crisis epilépticas y estado epiléptico (36%), hemorragia intracraneal (29%), encefalopatía hipóxico-isquémica (20%), malformaciones del SNC (6%), infección del SNC (3%), y otras (6%) (Tabla 7). 7% 49% 31% 13% Sin comorbilidad Una comorbilidad Dos comorbilidades Tres o más comorbilidades 50% 15% 13% 22% Neurológico Pulmonar Cardiovascular Otras 38 Tabla 7 Comorbilidades en la población en estudio Tipo de comorbilidad porcentaje Neurológico 50% Cardiovascular 13% Pulmonar 15% otras 22% Tipo de comorbilidad neurológica porcentaje Crisis epilépticas/ Estado Epiléptico 36% Encefalopatía hipóxico-isquémica 20% Hemorragia intracraneal 29% Infecciones 3% Malformaciones del SNC 6% Otras 6% Tipo de comorbilidad cardiovascular porcentaje Persistencia del conducto arterioso 32% Foramen oval permeable 7% Comunicación interauricular 11% Comunicación interventricular 21% Tetralogía de Fallot 4% Otras 25% Tipo de comorbilidad pulmonar porcentaje Neumonía 9% Síndrome de dificultad respiratoria aguda 17% Apnea 39% Displasia broncopulmonar 26% Hipertensión arterial pulmonar 4% Otras 5% Grados de Hemorragia de la matriz germinal porcentaje Grado I 11% Grado II 36% Grado III 36% Grado IV 11% Hemorragia intracraneal 6% 39 La clasificación por tipo de comorbilidad cardiovascular (Tabla 7), se dividió en 6 categorías: persistencia del conducto arterioso (32%), comunicación interventricular (21%), comunicación interauricular (11%), foramen oval permeable (7%), tetralogía de Fallot (4%) y otras (25%). La clasificación por comorbilidad pulmonar (Tabla 7), incluye las siguientes categorías: neumonía (9%), síndrome de dificultad respiratoria aguda (17%), apnea (39%), displasia broncopulmonar (26%), hipertensión arterial pulmonar (4%) y otras (5 %). Los hallazgos electroencefalográficos se agruparon por número de comorbilidades en: sin comorbilidades con hallazgo normal en 2 pacientes (28.57%), anormal en 3 pacientes (42.86%) e inmadurez en 2 pacientes (28.57%). Una comorbilidad con hallazgo normal en 20 pacientes (38%), anormal en 17 pacientes (32%) e inmadurez en 16 pacientes (30%). Dos comorbilidades se reportaron normal en 15 pacientes (46%), anormal en 11 pacientes (33%) e inmadurez en 7 pacientes (21%). En 3 o más comorbilidades con hallazgo normal en 6 pacientes (43%), anormal en 3 pacientes (21%) e inmadurez en 5 pacientes (36%), (Tabla 8). Tabla 8 Hallazgos electroencefalogrficos por número de comorbilidades Sin comorbilida d % Una comorbilidad % Dos comorbilidades % 3 o > comorbilidades % Normal 2 28.57 % 20 38% 15 46% 6 43 % Anormal 3 42.86 % 17 32% 11 33% 3 21 % Inmadurez 2 28.57 % 16 30% 7 21% 5 36 % Dentro de los hallazgos anormales por número de comorbilidades se reportó en pacientes: sin comorbilidad un paciente con disfunción (33%) y 2 con actividad paroxística (67%). En el grupo con una comorbilidad 2 pacientes con disfunción (12%) y 15 con actividad paroxística (88%). En la categoría de dos comorbilidades, 1 paciente con disfunción (9%) y 10 pacientes con actividad paroxística (91%). En el grupo de 3 o más comorbilidades 1 paciente con disfunción (33%) y 2 pacientes con actividad paroxística (67%) (Tabla 9). Tabla 9 Hallazgos electroencefalográficos anormales por número de comorbilidades Sin comorbilidad % Una comorbilidad % Dos comorbilidades % 3 o > comorbilidades % Disfunción 1 33% 2 12% 1 9% 1 33% Act. Paroxística 2 67% 15 88% 10 91% 2 67% 40 DISCUSIÓN El objetivo de nuestro estudio fue describir los hallazgos electroencefalográficos en recién nacidos pretérmino. En todo el mundo, se estima que más de 1 de cada 10 recién nacidos nacieron prematuros en 2013, lo que representa 15 millones de prematuros. Entre estos, 1 millón de niños menores de 5 años mueren anualmente debido a complicaciones relacionadas con el parto prematuro. En los países en desarrollo, la medición de los recién nacidos pre término es más difícil y la mortalidad es extremadamente alta. Existe evidencia que el entorno extrauterino en el recién nacido prematuro influye en la maduración cerebral medida por electroencefalograma (EEG). Se han detectado patrones y arquitectura del sueño inmaduros (cambios de fase y transición de sueño) en recién nacidos prematuros en comparación con recién nacidos a término de edades post- concepcionales iguales. Se ha sugerido que esta adaptación en la función cerebral podría ser una falta de madurez "fisiológica" como resultado del estrés biológico y ambiental. Sin embargo, todavía hay cierto desacuerdo sobre estos hallazgos, y varios autores informan una maduración intrauterina y extrauterina similar de parámetros específicos del EEG. Por lo tanto, la descripción de estos patrones asociados a lesión neurológica sigue siendo necesaria. En el presente estudio los hallazgos electroencefalográficos en el grupo con edad menor a 30 SDGC fue anormal en el 100% de la población estudiada. En cuanto al grupo de 31- 33 SDGC 50% se encontraron normales, 44% anormales y 6% con inmadurez. En el grupo de 34-36 SDGC 27% se encontraron normales, 30% como anormales y 43% con inmadurez. El grupo de 37-40 SDGC 35% fueron normales, 26% anormales y 39% con inmadurez. Finalmente, en el grupo de 40 SDGC 59% se encontraron con hallazgos normales, el 26% con hallazgos anormales y 15% con inmadurez. Al analizar los hallazgos electroencefalográficos anormales por grupo de edad, en el grupo con edad gestacional corregida menor a 30, la actividad paroxística fue dominante con un 100%. En el grupo de 31-33 SDGC de igual forma la actividad paroxística fue predominante, ya que se presentó en el 100% de la población de estudio y de igual forma en el grupo de 34-36 SDG. En el grupo de 37-40 SDG la actividad paroxística represento el 75% de los hallazgos anormales y disfunción el restante 25%. En el grupo con edad > 40 SDGC la actividad paroxística represento el 57% de los hallazgos y disfunción el restante 43%. La localización de la actividad paroxística en el grupo con edad <30 SDGC correspondió en un 33% occipital y 33% multifocal. En el grupo de 31-33 SDGC fue predominantemente multifocal 43%. Del grupo de 34-36 SDG la localización más frecuente fue occipital con 56%. En el grupo de 37-40 SDGC la localización más encontrada fue frontal con 33% y en el grupo con edad mayor a 40 SDG la localización más reportada fue multifocal con 75%. 41 La actividad brote supresión fue más frecuente en el grupo con edad menor a 30 SDGC y focal secundaria generalizado fue más frecuente en el grupo con edad mayor a 40 SDGC. En (Fogtmann et al., 2017) hicieron una revisión sistémica donde su objetivo fue evaluar la precisión del EEG de amplitud integrada o EEG convencional temprano en recién nacidos pretérmino para predecir el resultado del desarrollo neurológico. Se realizó una búsqueda en bases como Cochrane Library, PubMed, Embase, etc. Se incluyeron estudios observacionales donde se realizó EEG en los primeros 7 días de vida extrauterina de recién nacidos pretérmino y que reportaran desarrollo neurológico de uno a 10 años. Se incluyeron 13 estudios con una población total de 1,181. Se realizó un metaanálisis de 3 estudios (267). Encontraron que cualquier anormalidad en el EEG de acuerdo con la clasificación de Hellström-Westas fueron un factor predictivo de desarrollo neurológico anormal. [41] En (Le Bihannic et al., 2012) realizaron un estudio para evaluar el valor pronóstico de los hallazgos en el EEG en recién nacidos pre término. Incluyeron 76 participantes < 30 SDG, y se realizó seguimiento a los 4, 9, 18 meses y a los 5 años. Se encontraron 25 pacientes con hallazgos normales en el EEG y 22 de estos tuvieron un desarrollo neurológico normal. 36 participantes tuvieron secuelas neurológicas y de estos 30 pacientes tuvieron anormalidades en el EEG. El hallazgo de inmadurez fue el más frecuente en estos pacientes con secuelas. Dentro de los pacientes con patrón desorganizado, 12 tuvieron secuelas neurológicas y dos presentaron parálisis cerebral infantil. En su estudio la sensibilidad del EEG para valorar el desarrollo neurológico fue de 83.3% y la especificidad de 88% con un valor predictivo positivo de 90.9%. [42] En (D Selton et al., 2013) realizaron un estudio donde incluyeron 58 recién nacidos pre término menores a 29 SDG. Se realizó EEG a las 6 semanas de vida extrauterina y se encontró que 25 (43%) presentaban hallazgos anormales. Al cumplir 5 años de vida se aplicó test de Kaufman Assesment Battery for Children, encontrando que 20 de los 25 (80%) pacientes con hallazgos anormales en el EEG presentaban más discapacidades psicomotrices en comparación con aquellos que tuvieron hallazgos normales (6 de 26, 23%) (P= 0.0002). [43] En (Daniele Selton et al., 2010) realizaron un estudio donde se incluyeron 58 recién nacidos pre término menores a 29 SDG o con peso al nacimiento menor de 1 kg. Se realizó EEG a las 6 semanas de vida extrauterina y se encontraron hallazgos anormales en 28 pacientes; 7 pacientes presentaron hallazgos de inmadurez y 13 pacientes tuvieron un patrón desorganizado. Se realizó correlación entre estos hallazgos en el EEG y el desarrollo psicomotriz al cumplir 12 meses de edad. Encontraron que 15 de los 28 pacientes (34.5%) con hallazgos anormales tenían diversas anormalidades neurológicas (p < 0,0001). Concluyen que el EEG realizado a las 6 SDGC pueden ser de utilidad para estratificar riesgo neurológico en recién nacidos pretérmino. [44] 42 Los resultados de los autores mencionados apoyan los hallazgos de nuestra investigación, ya que el hallazgo más frecuente encontrado fue anormal, con excepción de (Le Bihannic et al., 2012) quien reporta más hallazgos de inmadurez que correlacionan más con un desarrollo neurológico anormal. [42] Las fortalezas de nuestro estudio incluyen el gran tamaño de muestra, siendo 107 registros electroencefalográficos correspondientes a pacientes prematuros superando el tamaño de la muestra de trabajos previamente mencionados, donde el mayor número de pacientes fueron 76 (Le Bihannic et al., 2012). Además de analizar el tipo y el número de factores de riesgo para presentar hallazgos anormales en el EEG. [42] Nuestro estudio difiere de estos al ser un estudio descriptivo transversal para valorar estos hallazgos como predictor de alteraciones en el neurodesarrollo, por lo que no se cuenta con seguimiento de los participantes. 43 CONCLUSIÓN: El total de nuestra muestra fue de 107 pacientes con antecedente de prematurez con una edad gestacional al nacer media de 30.9 SDG ± 3.25 y una edad corregida al momento del estudio de 37.55 SDGC ± 4.03, siendo 37 mujeres (34.6%) y 70 hombres (65.4%). La distribución por grupos de edad corregida al momento del estudio: <30 SDGC con 3 pacientes (3%), 31 a 33 SDGC con 16 pacientes (15%), 34 a 36 SDGC con 30 pacientes (28%), 37 a 40 SDGC con 31 pacientes (29%) y > 40 SDGC con 27 pacientes (25%). Los hallazgos electroencefalográficos fueron normales en 43 pacientes (40%), anormales en 34 pacientes (32%) e inmaduros en 30 pacientes (28%). De los estudios anormales, 5 (15%) presentaron disfunción y 29 pacientes (85%) actividad paroxística El tipo de actividad paroxística fue focal con 25 pacientes (86%), brote supresión en dos pacientes (7%) y focal secundariamente generalizada en 2 pacientes (7%). La localización de la actividad paroxística focal se presentó en la región occipital en 8 pacientes (32%), multifocal en 9 pacientes (36%), frontal en 4 pacientes (16%), temporal en 3 pacientes (12%), central en un paciente (4%). Los hallazgos electroencefalográficos por grupo de edad fueron: En menores de 30 SDGC anormales en 3 pacientes (100%). En el grupo de 31 a 33 SDGC normales en 8 pacientes (50%) anormales en 7 pacientes (44%) e inmaduros en 1 paciente (6%). En el grupo de 34 a 36 SDGC normales en 8 pacientes (27%), anormales en 9 pacientes (30%) e inmaduros en 13 pacientes (43%). En el grupo de 37 a 40 SDGC se encontraron hallazgos normales en 11 pacientes (35%), anormales en 8 pacientes (26%) e inmaduros en 12 pacientes (39%). En mayores de 40 SDGC normales en 16 pacientes (59%) anormales en 7 pacientes (26%) e inmaduros 4 pacientes (15%), De los hallazgos anormales por grupo de edad la actividad paroxística se encontró en <30 SDGC, 3 pacientes (100%); de 31 a 33 SDGC 7 (100%); 34 a 36 SDGC 9 (100%); 37 a 40 SDGC y 6 (75%); 2 pacientes con disfunción (25%) y mayores de 40 SDGC 3 pacientes con disfunción (43%) y 4 pacientes con actividad paroxística (57%). 44 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS: 1. 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Edad cronológica: ____________ Edad corregida al momento que se le realizó el estudio EEG: ____________ Factores de riesgo perinatal: SI (___) Cuál: ___________________________________________________________No (___) Semanas de gestación por EEG Normal para la edad Normal Anormal Inmadurez SI NO SI NO SI NO SI NO ANORMAL DISFUNCION SI NO ACTIVIDAD PAROXISTICA SI NO LOCALIZACION FRONTAL TEMPORAL PARIETAL OCCIPITAL CENTRAL FOCAL GENERALIZADA 49 ANEXO 2: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. ACTIVIDADES J u li o A g o s t o S e p t i e m b r e O c t u b r e N o v i e m b r e d i c i e m b r e e n e r o f e b r e r o m a r z o a b r i l m a y o j u n i o j u l i o A g o s t o ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE TESIS: Reconocimiento de la problemática Planteamiento del problema Búsqueda de la bibliografía Redacción del protocolo PRESENTACIÓN DEL PROTOCOLO AL COMITÉ DE INVESTIGACIÓN RECOLECCIÓN DE DATOS CAPTURA EN BASE DE DATOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO REDACCIÓN DE LA TESIS PRESENTACIÓN