Univf'rsidad Naciunal Autónoma de &fMivo FACULTAD DE ODONTOLOGIA INJERTOS PEDICULADOS GINGIVALES QUE PARA OBTENER E.L TITULO DE: CIRUJANO DENTISTA P R E S E N T A: ANA KRAMER BOEHLER / . - l. f ::.. MEXlCO. D. F. \983 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. INDICE. INTRODUCCION. . . . . . • • • . . . . • . . • • • • . • . . .. . • . . . . 1 CAPITULO I REVICION DE LA LITERATURA ...•••..••......•• 3 CAPITULO II PERIODONTO CARACTERISTICAS MACRO Y MICROS- COPICAS. . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . • . .. . . . . . 9 CAPITULO III ETIOLOGIA DE LA RECESION ••••.•.•••••.•.•••• 26 CAPITULO IV GENERALIDADES SOBRE LOS INJERTOS PEDICULA- DOS. • • • • • • • • • .. • . • • • • . • • • • • • . • • • . • • • .• • • • • • • 31 CAPITULO V INJERTO PEDICULADO DESPLAZADO LATERAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TECNICA QUIRURGICA....................... 35 lNJERTO DE PAPILA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TECNICA QUIRURGICA...................... 48 INJERTO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA' . INDICACIONES CON'rRAINDICACIONES TECNI('.4. QUIRURGICA. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 46 INJERTO PEDICULADO DE UN AREA EDENTULA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES TECNICA QUIRURGICA. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 51 CAPITULO VI CICATRIZACION. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 55 CAPITULO VII CONCLUCIONES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 58 CAPITULO VIII BIBLIOGRAFTA. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 60 INTRODUCCION.- El trabajo que a continuaai6n presento, tiene como finalidad haaer una descripai6n de Zos procedimientos cZ!nicos que se encuentran invoZuarados en eZ tratamiento de uno de Zos problemas que frecuentemente oaurre como es Za re- cesión gingivaZ y exposición radicular ZocaZizada, por medio de injertos mucoperiostico desplazado ZateraZ, pediculado de una y doble papila y de un área edentuZa. Du:r.>ante Za primera mitad deZ presente siglo, Za cirug!a periodontaZ se Zimitaha eUminar Zas seaueZas deja.das por Za enfermedad; mas recientemente ha habido conciderahZes experiencias cZ!nicas con procedimientos mucogingivaZes y de reconstrucción para corregir deformidades generadas po:ro Za enfermedad periodontaZ y restaurar Zos tejidos alterados. Para diagnosticar una reaesi6n gingivaZ, es esen- cial determinaza a que ZZamamas enc!a insertada adeauada e ina- deauada. Concideramos entonces que la cantidad de enc!a insertada es solamente áqueZZa que tiene tejido conectivo adherido a Za mtz o hueso y es funciona'/, cu....r-uio aZ.imi.na Za traeai6n musauZ.ar deZ freniZZo, permaneciendo sana, s!n ocu- Prir recesi6n. La determinamos midiendo Za ena!a desde eZ TTm'- gen a Za uni6n mueogingivaZ y restando eZ surco o profund.idad. de Za bolsa. La anchuzoa de encta ii;se:r-tada varia de un sitio a otro, encontrandose en eZ aspeato~faciaZ de Zos dientes -1- anterirores superiores e inferiores, tan grande como 9 rmt.. y disminuyendo hasta 1 mm. en Za regi6n de premoZares y mo- Zares. La recesión gingivaZ es una atrofia periodontaZ en Za auaZ existe una exposiai6n progresiva de Za superficie radicuZar por eZ desplazamiento apiaaZ de Za inseroión de te- jidos blandos, que puede ser acompañada de infZama.aión. La recesión es uno de Zos probZemas que tienen mayor incidencia en eZ momento de Za eriupaión dentaria, aunque existen otros factores que influyen notoriamente y que se han dividido en factores predisponentea y factores precipitantes. Hay que aeñaZar que eZ propósito del empZeo de Zas tficnicas quirúrgicas, no es solo corregir Za ausencia de una banda. adecuada de ene.Ca insertada., existiendo tambi~n ot-Pos p?'obZemas que nos indican que Za cirug-Ca es necesaria. S!n erribargo, el hecho de tene:P una ena!a inser- tada. adecuada es sumamente importante para Za ap iiaaai6n y éxi- to de ot-r>os tratamientos de Za cavidad bucal. -2- REVISION DE LA LITERATURA. Muchos son Zos estudios que se han realizado sobre los injertos des- pZazados ZateraZes y sus modificaciones hasta Za actualidad para co- rregir problemas muaogingivaZes y que a aontinuaai6n citaremos: Se introdujo la operaai6n de colgajo desplazado lateral, para obtener una uni6n gingival y para cubrir áreas de recesi6n gin- givaZ Zocalizada, reportando que se obten!an satisf acaiones aZ tra- tar las supe:rficies t>adiau'lares denudadas. Estos defeatos fueron generalmente :recesiones gingivales relacionadas con tensi6n anormal de un frenillo. ( G:t'Upe, H. E., et aZ: l9Sa ). Utilizaron bordes edentuZos en colgajos pediaula.dos des- plazados laterales para colocar Za enata en ei área m:n:'ginaZ en donde hab!a desapareaido poP t>eaesi6n. ( Robinson, R. : 196!1) Se reporto modifiaaaiones en Za téaniaa de colgajos des- plazados laterales, Zas cuales pe:t'111iticron la aoncervaaión del mtr:..~gen coronal. de Za zona donante. ( GPUpe, H.: Z966 ). De aauerdo a Zos resultados obtenidos en un colgajo pediau la.do realizado en perros, se registro una reduaai6n del 50% en la re- assi6n. ( WiZde:t'111CU1, M., et aZ.: Z965 ). Se desaribio Za utiZisaai6n de injertos de papila interden taria, para cxiear enata insertada en Zas caras vestibulares de los dientes. ( Hattler, A.: Z967 ). -3- En el tratamiento de una recesi6n loaaZizada utilizaron colgajos pedic:uZados pequeñas de Zas papilas inter- dentales adyacentes aZ defecto, uniendo Zos colgajos con sutura sobre Zos dientes afectados, sobre la ra-t:z expuesta. Denomi- nando Za técnica: "Cotgajo de d.oble papiZa". (Cohen, D. W., et aZ.:1968 J. En una evaZuaci6n de coZgajos desplazados latera- les, se obsel"Vo nuevo tejid.o suave sobre Za superficie radiau- Zar denudada con un promedio de 3. 50 11111.; mientras que en la zona donadora hubo un promedio de recesi6n gingival de 1 TllTl. despu.és de ser efectuada Za operaci6n, as! C01TX) una p~:r-dida 6sea de 0.5 TT'lll. en Za zorza. donadora, después de 7 meses, posi- blemente debida a Za delgadez del tejido 6seo en esta zona, (SuZZivan, H. et aZ.: 1971). En ese mismo año, se aumento el ancho de Za en- e!a inse.:r-tada, usand.o p'l'imero un inje1'to gingiva'l "lib1'e en Za recesi6n y se :r-eaiiz6 un coZga;jo desplazado lateral, un mes después, dejand.o la enc·ta marginal en la zona d.onadora sin cam- bios, ( Bjli:en H.: 1971). En 1971 es una evaluación histoZ6gica hecha en h.úma:nos, mostraron una uni6n de tejido epitelial y conectivo de los tejidos remplazados al de las superficies de Za :r-a!z denudada, encontrandose en algunos casos una larga uni6n epi- teZiaZ sin apa.Pentil tejido conectivo de uni6n. (Pfeifer:$ J. et al. : 1971). -4- , En e 7, tratamiento de superficies radicu tares denudas por medio de colgajos desplazados ZateraZes se obtuvo una reduc- ci6n en Za recesi6n gingivaZ deZ ?2.42%, as! como un aumento en eZ anaho de enc!a insertada, ia aual Ol'iginaZmente medta Z.3Z rrrn. llegando a 4.29 mm. nueve meses posterior a Za cir>ugta. (SmukZer, H.: Z976 ). Despu5s de haber sido descrito eZ colgajo simple para cubrir superficies radiauZares denudadas, se útilizo Za llamada técnica para Zésiones aisladas; comparando que el col.gajo simple cubre áreas pequeñas, mientras que el colgajo doble propoPciona cubierta para una gran área. Sin embargo, se requiere de mas ene.ta adherida en Za zona donadora que Za utilizada en un colgajo des- lizado lateral.. Por Zo tanto será efectuada siempre que exista wi grado moderado de enata insertada en Za zona donadora. (PatU1', B.: Z9?7 J. Se empre~io un estudio para evaluar biometricamente tos cambios que ocurren tanto en Za zona rteceptora como en Za zona donadora, con reZaci6n a recesiones gingiva.Zes, proji.mdidad deZ surco y ancho de Za en&Ca inse:rtada; después de haberi reaZi- zado un injerto desplazo lateral en el. tratamiento de; ralees de- nudadas; se registraPOn médidas p~eoperatorias y I, 3 y 6 meses despufis de Za airugta. Un promedio de 2. 69 nm. se gano de enc!a insenada sobre Za superficie radicuZar denudada lo auaZ rtepre- sento e'Z 69% de ganancia. Se observo un promedio dB 3.Z5 1111l. en ei espesor de Za encúi quemtinizada 6 meses de.spuds. En 1.a zona donante hubo un promedio dB z. ZO rrrn. de zieaesión, 6 meses dss- puis de Za cirug!a y el espesor de Za enda queratinisada dismi- nuyo un p'i:'Omedio de z. 25 1111l. 6 meses despuds. ( Gu.inard, A.E. et aZ.: Z977 J. -5- En el mismo año se realizo un importante trabajo con el propésito de revisar Zos injertos bZandos aon respecto a sus {ndioaaiones y contra!ndicaoiones, as{ como Zao precauaiones que se deben tomar durante Za terapia. (HaZZ, B.W.: Z9?7). Se describio una téanica para Zésiones aisladas por medio de eZ injei,to de doble papila, en Za correoi6n de defectos muoogingivaZes, Zo auaZ pl"Oporoiona una rápida cicatl'izaci6n del defecto y área donante, adem6.s de producir un mayor ancho.de encía insertada que en otras técnicas. Y esta consiste en Za utiZiza- ci6n de injertos de espesor pa11aial. ( Le is, lJ. J., et al. : "t9? 8 ) • Se realiza una comparaci6n de los re8ultados obtenidos con un colgajo desplazado lateral y otro desplazado coronal. Un promedio de 2.?Z nm. de ganancia de ena{a insertada sobre Za su- perficie radicular denudada fue registrado a los 6 meses de efec- túacla Za cirug!a en ambos procesos. El promedio de gana:neia en eZ ancho de enc{a queratinizada fue de 5.2Z rmz., siendo similar en ambos procesos. No hubo diferencia en Zoc dos mdtodos, en auanto a Za efectividad de Za enaía insertada en Zas superficies radi- culares denudadas. S!n embargo hubo una recesi6n significativa de Z. 25 mm., registrado a los 7..80 d!as después de Za cirugía, en Za zona donadora, despuds de haber realizado el colgajo desli- zado tateraZ,, mientras que et aoZga;jo corior.a'l no registro una significatil)a reaesi6n. de O. ZZ 1'?171 •• -G- Los valores de Za recesión gingival , vrofundidad deZ surao y anaho de Za ena{a queratinizada, tanto en Za zona donadora aomo en Za zona receptora, permaneaieron estables 30 dí:as des- pués de Za cirugía., en ambos procesos. No se registro vaPiaciones significativas en Za cantidad de enaúi insertada, relativo al anaho y profundidad de Za Peaesión. ( Guinard M.E., et al.: Z978). Se realizo un estudio en el auaZ Za ténioa del colgajo desplazado lateral era asociado a una activación periiostioa por medio de agujas dentales y una desminel:>alización radiaular por medio de Za aplicación tópiaa de ácido fosfórico aZ 37% , durante un periodo de 3 minutos. Se disautio los posibles mecanismos bio- lógiaos. Presentaron tres casos cZ!niaos ilustrando loa resultados é:r:itosos. ( Passanezi, E., et al.: Z979). Se presentaron algunos casos cZ!nicos para !ndicart los resultados favorables por medio de Za estimulaaión osteope- riostica en los injertos desplazados latel:'ales, por medio de agu- jas dentales. Y se seiiala ta importanaia de aplicar co~rectamente Zos principios fundamentaZes biológicos, para Za eZiminación de Ztt placa bacteriana y sus productos t;ó:cicos, lo aua'l ayuda'í'á a una mejor adherenaia epiteZiaZ. ( Smukler~ H., et aZ.: Z9?9). -7- Se evaZuaron loa rcaultadoa del t11.:ztamiento de reaesiones gingivaZes looalizadas, por medio de aoZgajos des- plazados laterales y aoronaZes, después de 3 años. Enaontrando que no hubo variaaiones signifiaativac, siendo que los valo- res tonr:r.dos de Za reaesión gingivaZ, de Za profundad del surao y ancho de Za ena!a queratinizada, permaneaieron estables. (Guinard, E. A., et aZ.: 1B80). Se realiza un estudio de Zos efeotos oZ!niaos del ácido c!trico y del injerto pediculado lateral, en el tratamien- to de superficies radiculares denudadas. Los Pesuz.tados oZ.!ni- cos indioan que hay una mejor ciaatrizaaión as! oomo una ganan- aia en el nivel de adherencia, Zo cual au atribuido a: 1).- Una e Ziminaoión de Za endotóxina bacteriana en Za superfiaie radi- cular por Za aplioaoi6n tópioa de áaido o!trico por espacio de 3 minutos; 2). - E:cposici6n de Zas fibras aoUigenas de Za dentina lo aual permite que el injerto pueda adherirse a Zas mismas y 3).- Induación de Za oementogenésis por Za e:.r;posioión dentinaria. (ShiZoach, J.: 1980). -f!- II CAPITULO. PERIODONTO.- EZ periodonto es eZ tejido de proteaci6n y sosten deZ diente, eZ cuaZ está sujeto a cambios morfoZ6gicos y fun- cionales as! como a cambios con Za edad. A continuaci6n se estabZeaerán Zas caracter!sticas normales de los tejidos del periodonto Zo cual es necesario para comprender Za enfermedad periodontai. DIVICION ANATOMICA. - EZ periodonto está constituido por dos tejidos blandos y 1 dos tejidos duros: 1) .- Encúz. 2).- Ligamento periodontaZ. 3).- Cemento. 4).- Hueso alveolar. Estos tejidos se encuentran organizados en f onna única para realizar Zas siguientes funciones: 1).- Inserci6n deZ diente a su alveolo 6seo. 2).- Resistir y resolver Zas fuerzas generadas por Za mas- ticaci6n, habla y degZ.uci6n. 3).- Mantener Za integridad de Za superficie corporal separando los medios ambientes ext~rno e interno. -9- 4).- Compensar por Zos cambios extruoturaZes reZaaionados con eZ desgaste y envegeoimiento a través de Za remodeZa- ci6n continua y regeneraci6n. 5). Defensa contra Zas infZuencias nocivas deZ ambiente externo que se presentan en Za cavidad bucal. -10- ENCIA.- CARACTERISTICAS MACRO Y MICROSCOPICAS. - Es importante aonocer Zos aspeotos mac:r10 y microscópioos de Za enc!a en condiaiones normales, para poder interpretar aZguna alteración, reconoaiendo de una manera precisa Zos s!ntomas y signos de una determi- nada enf ermed.ad periodontaZ y realizar posteriormente un tratamiento correcto. MUCOSA BUCAL. - La mucosa oroal. es una membrana que cubre Za cavidad bu- oaZ se continua hacia adelante con Za piel, de'l Zabio y hacia atrás aon Za mucosa deZ paZad.ar bZando y Za faringe, se clasifica en tres zonas funaionaZes: 1).- Muaosa de revestimiento.- Que comprende Za m(l;!Jor!a de Zas zonas anat6miaas como e'l paZadar blando, piso de Za boaa, Za mucosa Zabial y buaal, superfiaie ventral de Za Zengua y mucosa alveolar, es una zona secretora de mo- co que posee epitelio no queratinizado. 2).- Mucosa masticatoria.- Que cubre el paladar duro y et hueso alveolar y está expuesto a Za fricai6n de alimentos por Zo cual está queratinizada. 3).- Muaosa especializad.a.- Que comprende et dorso de Za lengua,, Za auaZ tiene funciones sensoriales especiaZes, además donde Za mucosa se encuentra con Za piel., ZZamada boztde be:rmeUón. -11- DIVICION ANATOMICA DE LA ENCIA; a) Ena'Ía marginaZ o Ubre. b) Ena!a insertada.. a) Ena'Úl, interdentaria. ENCIA MARGINAL Es Za ena1:a Zibre que se extiende desde el margen mas co- ronario de los tejidos blandos hasta una depresi6n ZineaZ poao profunda. ZZamad.a surao marginal. Midiendo un anaho de mas de un miZimetro y forma Za pared bZanda del surao gin- gival. SURCO GINGIVAL Es una hendidura que se presenta alrededor del diente y se ve Zimitado poza Za superfiaie dentaPia y pop el epite- Uo que tapiza eZ margen 7..ibl'e de Za encía. Tiene forma de 11v11 , pemitiendo Za entrada. de una sonda. roma delgada.. La profwylidad deZ surao gingiva~ tiene wi promedio de z. 8 Tml. aon una variaci6n de O a 6 rm1., 2 11111., i. 5 rm1. • ENCIA INSERTADA Se ertiende desde eZ surco gingivaZ hasta Za Z!nea muao- gingivaZ deZ fondo deZ saao vestibular y piso de Za boaa. En Za Pegi6n palatina no hay wza Z!nea definida de sepa:ra- ci6n entre Za encW. inseratada. y Za mucosa palatina. Se encuentra unida. aon firmeza mediante el perioato al fzu.g- so aZvr;oZar y pori Zas fibras colágenas aZ cemento. EZ ancho de Za ene!a insel'tada va:riia de una pex-sona a otra -12- y de un sitio a otro, en el aspecto bucal de dientes ante- riores inferiores y superiores puede medir hasta 9 nm. y va disminuyendo en caninos, premola:res y moZa:res hasta 1 mm •• En Za ca:ra lingual termina cuando se une aon Za mucosa que tapiza el surco sublingual en eZ piso de la boaa. La aantidad de ena'Ía insertada se detrmina midiendo Za enc!a desde eZ ma;r>gen muaogingival y restando eZ sur>co o pr>ofundidad de Za bolsa. Se oonaidera ena!a insertada áqueZla que tiene tejido coneativo adher>ido a Za ra!z y al hueso. ENCIA INTERDENTARIA Llena el espaaio interpPoximaZ, desde Za cPesta aZveoZaJ:' hasta eZ área de contaato entre los dientes. Consta de doa papilas una vestibular' y otr>a lingual, denominadas papilas interdentarias. EZ aoZ es una depresión que aoneata a Zas papilas y toma Za forma del á.r>ea de aontaato inter- pPoximaZ. La supePficie del área del aoZ no está quePati- nizada y puede por consiguiente ser muy subaeptibZe a infZuencias nocivas como Za placa. Cada papila interdenta- ria es piramidal, Za superficie exterior es afilada haaia eZ área de contacto interpPoximaZ y Zas superficies mesia'l y distal son levemente c6ncavas. Los bordes laterales y eZ extremo de Za papila interdentaria e8tán formados por una continuaci6n de Za Gncta marginaZ de Zos dientes veci- nos. -13- CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PARODONTO. - COLOR.- Por Zo general el aotor de Za eno!a insertada y marginal se describe como rosado coral, saZmon; Za ena!a insertada en Za aara vestibuZa~ está bien definida de la muaosa alveolar por Za Z!nea mucogingivaZ; Za mucosa alveo- lar es roja y brillante. El aoZor puede variar teniendo en auenta Zos siguientes faatores: a).- Grado de irrigaai6n. b). - Grado de que:r>atinizaai6n deZ ep·iteZio. a).- Pigmentaci6n melániaa. d).- Espesor del epitelio. TAMAÑO.- El tamañ.o de Za ena!a aoPPespo~.de a Za swna del volwnen de elementos a§lula:r>es e interc~Zulares y su irri- gaci6n. La aZteraci6n del tamañ.o es una oaracter!stica común de Za existencia de wza enfermedad periodontaZ. CONTORNO.- La forma de Za enc!a varia aonciderablemente dependiendo de Zos dientes y su aUneaai6n en eZ arao, de Za Zocalizaai6n y tamañ.o del área de aontacto proximal y de Zas dimenoiones de los nichos vestibular y lingual. Las papilas van a tener forma trianguZari aon base api- aai y v€rtiae coronal en Zos dientes ante:riores y en Zos posteriores en sentido vestibuZo-linguaZ o palatino, existen dos papiZas unidas por una depreswn que zt.amamos aoZ, auaZ. está determinada por Za anohzaia de los dientes -U- ad.yacentes y sus reZaaiones de aonta.ato, su anahura y pro- fundidad. están aumentados auando disminuyen tas di.mencio- nes dentarias buaotinguaZes y oaZusaZes. La ena!a marginal rodea a Zos dientes a modo de aoZZar y sigue Zas ondulaciones de tas superfiaies vestibular y lin- gual, en sentido aoronaZ se toma en bordes delgados y en sentido mesio-distaZ Zos margenes gingivales deben tener un festonedo. TEXTURA.- Generalmente se encuentra una superfiaie fina- mente lobulada, presentando diversos grados de punteado aomo una aasaara de naranja, Za ena!a marginal no Zo es. EZ punteado varia aon Za edad, en Za Zaatanaia no aparece aumentando hasta Za edad adulta y empieza a desaparecer con Za vejez. Cuando hay perdida de pun.ti1-"leo, puede ser signo de nefermedad periodontaZ. ~ CONSISTENCIA. - La ena!a es finne y resitente a e:z:cepawn de'l margen Ubre moviZ; está unida fimemente al. hueso adyavente y a Zos dientes. -15 .. LIGAMENJ.'0 F'E'HIODONTAL. - Tejido de o'l'igen mesenquimatoso,, que aonstitu- ye Zos tejidos blandos que envuetven a Zas 2•aiaes de "los dien- tes y se extiende en sentido aoronario hasta Za cresta deZ hueso alveolar. BZaak identifiao con preaisi6n Zas acaiaater!atiaas extruatu- rales de este tejido que incluyen aéluZas residentes, vasos sangu?:neos y Z-Cnfatioos, haaea de colágeno y sustancia fundamen- taZ conorfa. FIBRAS PRINCIPALES DEL LIGAMENTO PERIODONTAL: a).- Grupo TranseptaZ. b).- G:r.>Upo arestoaZveolCZP. e).- Grupo horizontat. d).- Gt>Upo obZicuo. e).- Grupo apical. Grupo transeptaZ.- Exlend·iendose interip11oxim:ilmente sobre Za cresta alveolar y se inaluyen en el cemento del diente vecino. Grupo é~estoalveotar.- Extendiendose desde et cemento oblicua- mente por debajo de Za adhuzae'fu:ia epiteU.aZ hasta Za cresta aZveoZar. Grupo hoPisontaZ.- En el ángulo reato con respecto del eje deZ diente, desde el cemento aZ hueso aZveoZar. Grupo obtia:uo .. - Es el g:r.>Upo mas grande, se extiende desde el cemento, en direcai6n coronaria,, en forma obZiaua con rela- a1,.6n aZ hueso. Grupo apicaZ.- Se ir!'adian Je;;dc oZ aemt::nto aZ hueso a nivel deZ ápiae, dentro de ~stas cxiaten Z.aa radiauZares, 'loaali- sandose solo en dientes posteriores. -16- • Hay otro tipo de fibras accesorias que se c..x- tier.ui.en alrededor de Zas fibras prinaipaZes, en forma i- rregular, entre Zas cuales encontramos Zas fibras eZásti- oas, que son relativamente pocas y tambidn fibras oxita- Zániaas (acidorresistentes), dispuestas alrededor de Zoa vasos, insertadas en eZ aemento deZ teraio aerviaaZ de Za raí.z. A Zos e:i;tremos de Zas fibras principales que se insertan en el hueuo alveolar y en eZ cemento, reci- ben el nombre de fibras de Sharpey. IRRIGACION.- EZ aporte sangu!.neo aZ ligamento perio- dontaZ emana predominantemente de tres fuentes. 1) Los vasos penetran aZ 'ligamento desde eZ hueso aZveoZar a travds de aonduatos nutr>iaios de Za placa aribiforme; 2) de ramos de Zas arterias pastero supei:tiores e infe- riores, que nutren a Zos dientes y 3) de Zoa vasos del margen libre de Za encúx, que saZen de Zas ramas perids- tiaas de Zas arterias: ZinguaZ, buainadora, mentoniana y paZatina, penetrando en Za enc!a desde eZ. fondo de saao vestibular, piso de Za boaa y paladar. Los vasos sanguí.neos forman una red a tro- vds deZ espacio del ligamento periodontaZ, Za mayor parte de Zos vasos aoi:tren entre los haces de f ibrias prinaipaZes en direaaión paroZeZa ai eje mayor de Za raí.2 y poseen anastomosis horiaontaies. -Z?- Los vasos Z!nfatiaos aompZementan eZ sistema de drenage, aaompañando a 'los vasos sangu!neos. EZ 7-igamento pePiodontaZ es inewado poP peque- ñas fibras no mieZinizadas que siempre van asoaiadas aon Zos vasos sanguí.heos y son aonciderados autonomos. ELEMENTOS CELULARES. - Los elementos aéZuZares deZ ligamento periodontaZ son 7-os siguientes: FibrobZastos.- Se ZocaZizan en Za sustancia interaéZuZar deZ tejido conectivo, originan fibras y secretan una sus- tancia fundamentai. CementobZastos.- CéZuZa de Za auaZ se desarroZZa eZ aemen- to dentario. OsteobZasto.- CéZuZa produatora deZ tejido 6seo. OsteoaZasto .- CéZuZa derivada de Za m§duZa ósea, que tiene por funci6n Za resorción ósea. Macrot.agos .- CéZuZas fa.gocitarias ZZam:idas histioaitos en eZ tejido conectivo. Restos de maZassez .- Cordones de adlúZas epiteZiaZes, aon- ciderados remanentes de Za vaina de HertiPig. -18- • EPITELIO GINGIVAL. - El epitelio que aubre Za superficie de Za ena!a Zibre e insertada3 es de tipo escamoso estratificado quera- tinizado3 formado de cuatro capas de adentZ'O hacia afuera en el siguiente orden: a).-~ basal: a).- Capa basal. b).- Capa espinosa. c).- Capa granular. d).- Capa c6rnea o superficiaZ.. Compuesta por- a€ZuZas cuboidalca o coZwmuwes cortas, haciendo contacto con Za lámina basal. por medio de hemidesmosomas y se encuentran unidas entre el.Zas Za- te'l!G.lmente por desmosomas; posee un gran núcleo redondo, su aitopZasma se encuent'l!G. densamente poblado ds OPgane- Zos, puede observarse el aparato de GoZgi, mitocondrias ZámeZas de ret!auZo erzdopZasmatico, Zos ribosomas como auerpos libres y fiZamentoe citopZasmaticos caractertts- ticos de estas c€Zul.as. Es en este est:t'ato donde se lle- va a aabo Za mitosis por lo auaZ es llamada tambiln ca- pa germinativa, Zo que Za aaraaterisa principalmente. En esta capa se Zoca7.iaan Zos meZanocitos o clZuZas el.a- ros dondB sB produce Za melanina, Za cuai transfie'l'tm a Zas clZuZas basal.es no produatoms ds pigmtmto, Zlamadas quemtinocitos, cuyo d9stino BB atmvt1Ba'l' eZ t1pitsZio y queratiniaarss. -19- • La Zámina basaZ está constituida por dos capas: una ra- dio-Zúcida unida aZ estrato basaZ deZ epitelio y una ra- dio-opaca, en contacto aZ tejido conectivo. La Zc!mina basaZ es de suma importancia por que es donde se realiza eZ intercambio de sustancias nutrientes y gases. b).- Capa espinosa: Sus céZuZas son poZiedricas, el núcleo se en- auentra mas reducido, es el estrato aon mayor grosor; Za mitosis se ve disminuúia y pierden Za cápacidad de producir y secretaxi materiales para Za Zámina basaZ. Las células presentan aaracter!stiaas propias de mayor especiaZizaai6n y maduraci6n. En Zas regiones superfiaúiles de esta capa Zas células contienen glic6geno y granuZoo citopZasmatiaos periferiaos densos, conocidos como auerpoa de OdZan o gra- nu.Zos de -revestimiento de la membrana, formados en et apa- rato de GoZgi, que parece ser ZZevan sustancias de deshecho. a). - ~ granular: Las células se encuentran aplanadas, sus núcleo alargados y presentan un aumento en cuanto a su densidad; caxiacterlstiao de esta capa son Zos granulos de queratohia- Zina densos y granuZos de glic6geno; a lo largo de Zr¡,,E? mar-- genes superficiales, tambien hay auerpor de OdZan. A par- tir de este estrato empieza Za queraiinizaci6n. -20- ,. d).- Capa córnea E_ superficial: La transición de la aapa anterior a la capa cór- nea es repentina, lo que da la queratinizaci6n de Zas célu- las y sus capas se vuelven mas delgadas y paralelas, caren- tes de núcleo. Todo el aparato de s!ntesis y productor de energta desaparecen de Za célula, probablemente por degrada- ción enzimatica. Al atravésar Zas células el epitelio se citan los siguientes cambios: 1).- Perdida de Za aápacidad de mitosis y de s!ntetizar y secretar material para la lámina basal. 2).- Aumento de prote!naa, TOC1.triz amorfa y granulas de quera- tohialina. 3).-Degradación gradual del aparato de s!ntesis y produc- tor de energ!a • 4).- Fo'fl1naaión de una capa córnea por queratinización. 5).- Mantenimiento de Zas uniones cétuZares. 6).- Perdida final de Za inserci6n c~Zutar, lo cual produce descamación. -21- TEJIDO CONECTIVO GINGIVAL.- EZ tejido aoneotivo gingivaZ de o:pigen mesenquima- toso, está altamente organiza.do; proporciona tono a Za enó!a libre e insertada y fuerza tensiZ a Za interfáse entre Zos dientes y Zos tejidos blandos. sus prinaipaZes componentes son: fibras, vasos, céZuZas, sustancia intercéZuZar. En Zas capas del tejido conectivo se encuentI'an Zos ao::rpus- cuZos de Meissner y KPause. En Za zona adyacente a Za lámi- na basal encontramos una zona rica en aéZuZas y pobre en haces de fibras colágenas, conteniendo una anastomosis de vasos sa:ngu!neos denominado pZexo gingivaZ. Los haces del tejido aonectivo han sido clasificados de acuerdo a su Zo- caZización, or:gen e inserci6n, de Za siguiente manera: a).- DentogingivaZes. b).- Dentoperiostiaas. c).- CrestogingivaZes. d). - Circula.Pes. e).- TranseptaZes. Las fibras dentogingivaZes surgen del cemento de Za ra!z inmediatamente en sentido apical a Za ba.se del epit6Zio de unión, generaZem6nte aeraa de Za unión aemen- to-Bsl1)2Z.te y se proyectan hacia Za ena!a. lln grupo de estas fibras sigue un curso corona"l subyaaente al epiteZio de uni6n, ternrlnando a-e.rea de Za lámina lxisaZ del margen gingivaZ Z.i- br>s. -22- Otro grupo aorre en sentido ZateraZ y un teraero Zas fibras dentoperiosticas, se doblan en sentido apical sobre Za cresta alveolar, insertandose en eZ periosto buaaZ y lingual, estos tres grupos de fibras han sido denominados A, B y e por Goldman. Las fibras crestogingivaZes su:rgen de Za cresta deZ alveolo y corren en sentido coronal, termi- nando en Za enc-ía libre y papiZar. EZ grupo de fibras cirau- lares, pasa en forma circunferenaial alrededor de Za regi6n cervical del diente, en Za enc!a libre. Las fib'l'as transep- taZes su:rgen de Za superficie del aernento, en sentido apiaaZ a Za base del epitelio de unión, at'l'aviesan el hueso inter- dentario y se insertan en una región aomparabZe deZ diente adyacente, este grupo de fibras forman un ligamento inter- dentario, conectando entPe B-Í todos Zos dientes de Za ar- cada, el cual es muy importante pa'l'a Za aoncervaai6n de Za integridad del aparato dental. Después de ser qui'l'tlrgica- mente extirpado vuelve a formarse aon rapidez. Cuando Zas fibras transeptaZes son afectadas por una enfermedad inflamatoria, suelen presentar un des- pZaaamiento deZ ligamento interdentax>io en dir>ecci6n api- cal. -23- HUESO ALVEOLAR. - Tejido aonjuntivo de oriigen mesenquimatoso, sien- do Za parte deZ ma::ciZar y Za mandibuZa que forma. y sostient:J Zo aZveoZos dentarios. Se aompone de Za pared intePna deZ alveoZo, eZ auaZ es un hueso deZgado, denominado huesa alveolar propio o Zámina cribiforme, rodea Zas raiaes, en el cual se insertan Zas fibPas dBZ 'ligamento periodontaZ. Y el hueso de soporte, consistente en trabeculas retiaulares o hueso esponjoso, Zas tablas aortiaaZes vestibula- res, lingual o palatina. La aonstituai6n deZ hueso estti dada pa:r-: sales de aalaio y fosfato, grupos hidroxilos, aarbonato, citratos y muao- poZisaaaridos de'l tipo aondroitin su'Lfato y en pequeñas can- tülades iones de magnesio, s6dio y f6sforo. El hueso a'lveoZar estti. constituido por una matPiz calcificada, en Za cual se encuentran osteoaitos, encerrados en Zagunas o espacios libres, unidos entre st por aanaliaulos los que se anastomosan poP los que atraviesan Zas sustancias nutPientes y orlgeno y se eliminan los productos de desecho. En Zas lagunas encontramos ademti.s agua y algunas fibras coiá- genas. -24- . t EZ contorno exterior del hueso estará detePTT1inado por Za alineaci6n de los dientes, por Za angulaai6n de Zas rat- ees respecto al hueso y por Zas fuerzas ocZusaZes. CEMENTO.- Es un tejido mesenquimatoso conectivo calcificado que forma Za parte externa de Za ra!z. Hay dos tipos de cemento acéZuZar (primario) y c5Zular (seaundario). El ac~Zular forma Za primera capa dep6sitada ad- yacente a Za dentina predominando en Za regi6n cervical, Pal'a vez cubre Za ra!z entera. EZ c5Zular aubre Zas porciones me- dia y apical de Za superficie radiaular'.Ambos presentan Z!neas de incremento que señalan perlados inte1."17litentes de crecimiento por aposici6n y reposici6n. Los dos se com- ponen de una matriz interfibriZar y aaZaifiaada, fibrillas colágenas y contenido inorganiao en forma de cristales de hid...""Ox:iapatita • Desempeña tres funciones principales: 1).- Inserta Zas fibras del ligamento periodontaZ a Za su- perficie radicular. 2).- Ayuda a aoncervar y controlar 1la anahUI'a del espacio del ZigC1l'flEnto periodontaZ. 3).- Sirve como medio a travds del cual se repara el daño a Za superficie radicular. -25- III CAPITULO. ETIOLOGIA DE LA RECESION.------- La reoesi6n es un probiema que se presenta aon muaha freeuenaia, Zo auaZ ha motivado investigaaiones sobre su etioZ6gia y tratamiento. Ya que representa un faator importante infZuyendo en la integridad de Zos dientes. Para eZ estudio de Zos faatores que deaenaade- nan este tipo de problema, se les ha clasificado en faatores predisponentes y faatores preaipitantes. 1.- FACTORES PREDISRJNENTES: a).- Enala insertada inadecuada, inserai6n atta de freniUo. b).- Mal posioi6n dentax'ia (ra!aes prominentes). a).- Dehisenaias 6seas. 8.- FACTORES PREDISPONENTES: a).- Cepillado vigoroso, espeaiaZemente con aepi- Zlo duro. b) • - Laaeraaión. a).- Inflarrnai6n recurrente. d).- Factores yatrogenicos. -26- FACTORES PREDISPONENTES: De Zos factores predisponentes el mas cr!tico es Za ausencia de una banda adeauada de enc{a insertada. EZ diente puede estar en mal posición con ratees prominen- tes y consecuentes dehiscenaias, pero es poco probable que oaurra Za recesi6n s! existe una encta adeauada. En una inserción aZta de frenillo, Za ausencia de una banda adeauada de enaí.a insertada, es ei faator que permite que oau:r>:r>a Za recesión • Puesto que una inserción alta puede existir y solo ser dañina s{ existe una banda de ena-ía. inadeauada. La mayor{a de Zos dientes que muestran enaW. in- sertada inadeauada están en maZ posiaión en et arao. Debido a su maZ posición eZ diente estará en mat ocZuai6n, Zo aual a menudo provocará trauma en Za oaZución. EZ trauma oaZusaZ no cauza recesión, Zos dientes en mal posición nunca tienen sufiaiente ena!a insertada Zo auaZ. permite una recesión y su ma.Z posición es Za que Zas aoZoca donde ei trauma ocZusai parece seguir. ' Las ratees prominentes as{ como los dientes en ma.Z posición hacen que Za enc{a insertada se haga mas det- gada. -27- Et diente en mai posición U.ene a menudo l"'a·iaes prominentes, ei hueso de taZec Paiaes puede estar muy delga- do o puede estar ausente. A esta ausenaia de hueso en Za ca!'a vestibuZaP le itamamos dehisencia 6sea. Un.a dehisencia 6aea predispone a un diente a Za reaesi6n, puesto que provoaa que ia enc!a insertada no aumpta su funci6n de soporte y es entonces cuando una herida m·tnima aonducirá a una recesi6n. Mientras que existiendo una enaía adecuada es poao probabZe que ocut>ra y ocacionaZmente soio con heridas d.Pásticas. FACTORES PRECIPITANTES: Et cepiZZado incorrecto ~s uno de Zos factores precipitantes mas comúnes, especialmente cuando c;e utilizan ce- pillos duros y un cepiUado en forma de vir::Zin. La recesi6n es frecuente a temp:t>ana edad; sí. eZ paciente ha te- nido un cepillado vigoroao con un cepiZZo mediano o dut'O y Za recesi6n no ha ocurl'ido, e Z cambiaP su cepil Zado a una tdcmica apropiada y con un cepiUo suave debe aoncideria-Pse. En caso de que presente una enata inadecuada, con un cepillado pobre, pue- de aatuatmente precipitar Za recesión por aambia:r:i a un aepilla- do mas vigoroso. En s! los pacientes que tienen enaúz inadecuada por un cepillado mas auidadoso, tienen Za mayor posibilidad de experimenta:r:i recesión. Actualmente Zas técnicas empleadas han heaho que exiata una disminución en lan recesiones. -:?8- La laceración puede romper bandas angostas de enata insertada aon recesión resultante, oaaaior.ada por ali- mentos duros o por objetos como pasadores, lápices, atfiZeres, etc., que provocan heridas. Cuando Za enota insertada es inadeauada, estas áreas el paciente no se cepiZZazoá por et dolor provoaado, lo cual fomentam una acumulación de pZaaa, oaaaionando infla- maaión, su auración y reaurrenaia pazoeae producir recesión. En auanto a Zos factores yatrogeniaos, se ha obsex>vado que a menudo provocan recesión precipitada como el aoZoaazo una corona con margenes subgin.givaZes, el uso· de una grapa, el bandada ortodontiao unido a un aepiZlado vigoroso, eta •• Otro factor importante es el hereditario, es común Za oaurrenaia familiar de problemas muaogingivaZes sobre los mismos dientes. Como se obsex>va, Za e:r:istenaia o Za areaai6n de una banda de encta insertada adecuada es deseable, ya que la enata está e:r:truaturaZmente mejor adaptada para sopoPtar las fuerzas fPiccionales de la masticación y el. cepiZZado, que ~ fa mucosa alvsolai.~. Hay que señalar que los problemas de ta enc1:a insertada inadeauada par>eaen oau'l'Z'ir aZ. momento en el que el disnte srupoiona -29- EZ diente tiene un problema mucogingivaZ y con- tinuaPá teniendoZo a menos que se ZZeve a aabo un procedimiento quirúrgico paPa aumentar Za banda de enc!a insertada. También se han heaho estudios en los auales se ha observado que ciertos dientes tienen mas probabilidad paPa presentar ena!a insertada ina.deauada. Los terceros molares in- feriores, es frecuente que en su aaPa vestibu.tar, aaresaan de enc!a insertada as! aomo en Za ra!z mesiobvcai de los primeros molaPes superiores. Los caninos y premolares presentan encta insertada inadecuada en un 20% y Zos centrales inferiores en un 8% de Zas personas examinadas. -30- .. . CAPITULO IV. - GENERALIDADES SOBRE LOS INJEHTOS PEDICULADOS.- Los injertos pediculados, son tejidos tras- ladados de un sitio a otro, permaneciendo unidos a Za zona de oP!gen por una base o ped!aulo, transfiriendolo al sitio re- ceptor mediante deslizamiento oon el f!n de remplazar o au- mentar Zas extruaturas de teJ'ido que se han pel'dido, orean- do zonas funcionales de ena!a insertada. Dentro de los injertos pediaulados se pueden distinguir cuatro variaciones: 1).- .Injerto desplazado Zate1'al. 2).- Injerto de papila. 3).- Injerto de doble papila. 4). - Injerto desplazado de una zona desdentada. Por su extruaturu 'los injertos pueden ser: a).- Injerto muaoperiostiao de grosor totat: constituido por tejido epitelial, tejido conectivo y periostio • . b).- Injerto de grosor pa:riaiat: aonstituido por tejido . • 1epitaUal b' una aapa fina de tejido aoneativo. -31- Los colgajos pediaulados representan uno de los procedimientos que ofreaen mejores pronosticas. romo se sabe la supervivencia de un te,jido que ha sido separado de au ;:;itio or>iginat depende de la exiatenaia deZ interaambio de nuti•ientes. Et injer>to pediculadv aonstituye un metodo útil ya que el tallo aoneator proporaiona las neaesidades airaulato- r>ias del tejido que De injerta. Existen ventajas y desventajas inevitables. La desventaja mas obvia es que et colgajo pediculado se encuentra limitado en su movilidad por el laZZo, por aonsiguiente el si- tio donador no puede hallarse alejado del sitio reaeptor, lo cual limita la apliaaai6n de los injertos pediculados. En cuanto a sus ventajas, no existe otra mejor manera de cubrir denudaciones radiculares aisladas aon enala insertada firmemen- te adJzerida, de manera que puede ser predeaibZe. Por esto cuan- do exista tejido sano en una zona desdentada adyacente o de un segmento de encía interdentar>ia, el colgajo se hace flatible. El tamaño del colgajo pediculado tendra una lon- gitud de un diente y medio adyacente a Za zona real.r{Jtom. En el diseño, for>ma. y longitud del ped!culo, es necesario tener en auenta ciertos principios y objetivos: debs de intentarise levantar y movitizar el colgajo, que deberá -32- ser girado en direcci6n mesiaZ o distal, según lo requiera eZ caso, para cubrir el defecto, con eZ f!n de obser- var s! abarca completamente ei defecto y'prevenir tensiones en e'l pedtau.Zo. La"base o ped!culo, no deberá ser demasiado estrecho auque no es posible aplicar una nonna inflexible. Los ped!aulos de grosor total pueden tolerar con mayor seguri- dad un tallo delgado que los aoZgajo~ de grosor parcial. Esto asegU:t>a que la circuZaci6n al ped!auZo sea adecuada. La estrangulación del ped!aulo debe evitarse, de manera que Za aircuZación hacia el in.jeFto no sea 'limitada. Antes de cualquier incisión deben toma.rae ciertas medidas pa:Pa hacer posible el ·diseño adeauado, Zo auaZ aseguzta el ajuste deZ ped!cuZo girado a la zona receptora proNeatada, sin estirar o presionar la base~ lo que aompromete'I'ta Za cir- culación. EZ procedimiento mas seguro para obtener una longitud adecuada del ped!cuto, es estabZeciendo Za base del ooZgajo en sentido ápiaaZ a Za zona deficiente. Com, sugirio que se hiciera pequeñas incisio-.. nes en ta base deZ ped!cuZo para faaiZitar Za rotaei6n, sin hacer presi6n en Za base. -33- Para fijar eZ injerto se puede utilizar sutura de aatgut o bien hiZo seda 5-0 o 6-0, Zas cuales permanecerán de 8 a 10 d!as despu§s de Za airugta, antes de ser retiradas. Deberá procederse aon preaauaión y no quitarse demasiado pron- to ya que Za cicatrización puede o no haber progresado lo su- ficiente para estabilizar el injerto. Siendo Za estabilidad eZ factor mas importante en el curso posoperatorio. -34- , CAPITULO V. INJERTO DESPLAZADO LATERAL (HORIZONTAL). - INDICACIONES: Este tipo de injerto está destinado a aorregir recesiones ZoaaZizadas auando existe poaa o n!nguna ena!a inser- tada en Za superficie vestibular de un soZo diente.Asimismo para tratar grietas gingivaZes o bien para arear una 'banda ma.s anaha de ena!a insertada sobre un soZo diente. Debe existir> un sitio donador> adeauado, taZ si.- tio debe tener Za enata insertada Zo sufiaientemente anaha (apro- ximadamente 1 1/2 diente),Zo suficientemente Zarga (apiaocZusaZJ, y suficiente espesor (mas de 1.5 rmz. ) para aubrir cor>reatamente eZ sitio receptor. CONTRAINDICACIONES: --Cuando Za zona carente de enc!a insertada, involucre varios dientes, se descarta eZ ped!cuZo girado, aún s! existiese una fuente de aproviosionamiento. -- Donde se puede crear o empeorar defectos t5seos al. hueso de Za zona donad.oro. -- Cuando existen bolsas periodontaZes en Zos dientes adyacentes. TECNICA QUIRURGICA: 1).- Administraait5n deZ anestesiao; troncuZar en Zos auadrantes inferiores y ZocaZ en Zos supe'l'iores. -35- 2).- Preparación de la zona receptora: Se reavivan los bordes del defecto, realizando dos incisiones alrededor de Za recesión. Estas dos incisiones son conectadas por medio de una incisión aurva, en Za base de Za reces1.Ón ( incisión en forma de "U" J f fig. 1) • Las incisiones deberán extenderse hasta eZ perios- tio, incluyendo un borde de 2 a 3 mm. de hueso mesiaZ y distal a la ra!z, para proporcionar una base de tejido aonectivo a Za auaZ pueda adherirse eZ aoZgajo. De esta manera eliminamos eZ margen gingivaZ, alrededor de Za ratz expuesta, sin perturbar Za zona angosta deZ perioatio aZrededoP de Za m!z (fig. 2), auya superfiaie es raspa.da y alisa.da para eliminar Za placa bactePiana y sus productos tóxicos as! como eZ cemento rebZan- deaido, Zo cuaZ favorecerá Za aementogénesis y Za nueva adhe- rencia de tejido sano después de Za cirugta periodontaZ.. 3).- Preparación del colgajo: Es preaiso que Za zona donadora sea periiodonta't- mente sana con una enc!a inse:ritada de ancho satisfactorio y minima perdida ósAa, sin dehisenciaa o fenestraciones. Deberá evital'se dientes en maZ posición o girovef.'tl'l6n. Se eZimina:riá Za inftarm.ción antes de empesazt Za operaeión,, teniendo en cuenta Zo.ante:riiormente dicho se pro- asderá de Za siguiente forma: Se realisa otra incisión vertical vicetada a -36- " §.t -, . .. Fig. 1).- Prepazaaai6n de Za zona receptora: Incisiones heahas alrededor de Za reaesi6n gingiva'l, reavivando Zos los bordes del defecto. Fig. 2).- Tejido gingivaZ enfe1:'1TIO, elimi- nado, inc'luyendo el. peT'iostio. -37- un diente y medio adyaaente aZ área de reaesión a partir deZ TTkZ!'gen gingivai, para deZimitar el aoZgajo, incidien- do hacia eZ periostio y extendiendo la incisión en Za mucosa bucal, hasta eZ nivei de Za base de Za zona receptora, incluyen- do toda Za papila interdenta:t>ia deZ extremo distal del colgajo en eZ espacio interproximaZ entre eZ diente donador y eZ receptor. A esta incisión vertical se aontinua con una in- cisión obZiaua en Za muaosa alveolar, en Za base del coZga;jo, en eZ á.nguZo distal del colgajo, apuntando hacia Za zona donadora pa:t>a dar movilidad adecuada aZ colgajo, lo cual evitará tensio- nes que difiauZten Za circulación cuando eZ colgajo se dcspZaze. (fig. 3). El- eoZgajo debe ser suficientemente mas ancho que Za zona :r:'eceptora pa:t>a aub:roiri Za ra!z y p:rooporcionar un am- p Zio margen para Za inserción de tejido eonectivo aZ:roededor de Za ra!z .. La incisión vertical viceZada es conectada a Za que se.-11abía hecho aerca del á:roea de Za recesión gingivat, usando una inaisión intracrevicular. En Za separación deZ colgajo se !'eatiza una di- sección aguda, con eZ fin de dejar el periostio sobre eZ hueso, incidiendo y dirigiendo Za hoja apicatmente, se sepa!'a ei colga- jo que conste de epitelio y una capa fina de tejido conectivo, torro.ndo el- bor'de deZ. aoZgajo con una pinza se aontinua Za disec- ción hasta Za pr>ofundidad deseada en eZ vestibulo bucaZ. En al- gunos aasos será necesa'r'io !'ecortar el borde del cotgajo para su ad.aptaci6n a la zona receptora. -38-- Algunos autores nos indican que Zas inaisiones verticales pueden ser oblicuas en Za zona reaeptora y veri:icaZ u obZiaua en Za zona donadora, para evitar tensiones y una mejor adaptación det aoZga,jo. En otras modifiaaaiones se conserva Za inseraión marginal en Za zona donadora para reduair Za probabi- lidad de recesión y resorción deZ hueso marginaZ, pero esto exi- ge que exista un área de ena!a insertada ancha en Za zona dona- dora. 4).- Transferencia del aoZga;jo: AZ desptazar eZ aotgajo ZateraZmente sobre Za ra!z expuesta, et coZga,jo se eleva ocZusaZmente y se giro. hacia Za zona receptora, aoZoaandoZo de taZ manera que Za Z!nea pro- ximal.. de Za incisión pueda aproximarse al margen remanente que limita Za recesión, asegurando que quede aplanado y firme sobre Za superfici~ radicular denudada y sin tensión en Za base, Zo cuaZ favorece una adecuada irrigación. E1.. colgajo es fijado median.te dos puntos de su- turo en Za Ztnea de unión a Za enc!a adyacente y mucosa aZveoZar> firmemente adheridos. CoZoaando eZ primer punto de sui;uzta a un nivel ocZusaZ del colgajo uniend.oZo a un nivel mas ocZusaZ de Zas tejidos suaves adheridos, evitando as! Za tensidn en Za poP- ción del aoZ~ajo, un segundo punto ep colocado en una direaaidn mas apiaal.. El. col.ga,jo ee sujetado a Za unwn cemento-esmaZ.te poP medio de una sutura suspensoria, que se rieaZisa a'lrededol' del., diente invotuct'ado, para evitar> qus el. colgajo se despZa:se apicaZmente. (fig. 4). -39- Fig. 3).- Preparación de Za zona donadora: Inaisi6n verticaZ a un diente y medio de distanaia del borde de ia reáesi6n as! aomo una pequeña incisión, en Za base deZ ped·tauZo, que deUmitan eZ. aoZgajo. fig. 4).- El tejido de Za zona dorza¿ora es disecado en forma aguda, dejando eZ periostio. EZ coZ.ga.,io es desplazado y suturado en Za zona :r>aaeptora. -40- Se presiona suave pero aontinuamente sobre eZ injePto aon una gasa húmeda duPante 5 a 10 minutos aseg?Cr'ando que Za sangre extPavasada no se acumuZe bajo eZ injerto, favore- aiendo Za adherenaia deZ aoZgajo por medio de Za fibrina. 5).- Proteaci6n deZ aoZgajo y Za zona donadora: AZgunos autores aconsejan Za apZiaaaión Gobre ei aoZgajo y Za zona donadora de acromiaina ai ZS (tetraaiaU- na), aubriendo posterionnente ia zona operada aon un apósito periodontaZ bZando, exten.diendo"lo interdentariamente y hacia Za superfiaie Urzguat, paPa aseg?Cr'ar>Zo. Se dv..:;. instrucciones sobre eZ auidado posoperatorio aZ paciente. Las cuturas son rotirada.s hasta B a 10 días posoperatorios~ colocando un nuovo ap6sito st Bs mJcesariio, -11- \ INJERTO DE PAPILA.- INDICACIONES: Está indiaado en reaesiones Zoaalizadas peque- ñas, esta téaniaa previene Za reaesión de la zona donadora y se utiliza aomo tejido donador la papila interdentaria. En esta zona ta enata es mas gruesa y lo que es de mayor impor- tanaia, el hueso alveolar interdentario es menos propenso a la resorción después de Za cirug!a. Es un procedimiento muy sen- ciUo para eZ operador y nada traumatiao para eZ paciente. Y st se fracaza, Za secueZa que puede dejar es mtnima en lo que se refiere a pérdida de soporte óseo o de enc!a. CONTRAINDICACIONES: -- Cuando Za recesión involucre varios dientes. -- Cuando no se cuenta con suficiente encta interdentaria e insertada. TECNICA QUIRURGICA: 1).- Administraci6n del anestdsiao; infiltración submuaosa regional en auadi>antes infePiores e infiltl'aaión submucosa ~ocal en c'µailrantes supel'iores. t 2).- Preparación de Za zona receptora: Se reavivan los bo~des del defecto, realizando wia incisión en fomza de "U", aZPededol' de Za reoeaüm. (fig. 5),Z.a incisión se e:T:tiende hasta periostio. De esta forma eliminamos -42- Fig. 5).- Preparaai6n de Za zona reaeptora: Incisiones hechas alrededor de Za reaesi6n eZiminando eZ borde gin- givaZ enfermo. Fig. 6).- Preparación de Za zona donadora: Inaisi6n vertical que inaZuye Za papila interdentaria adyaaente al defecto gingival~ delimitando eZ aoZgajo. -43- Fig. ?).-Disección del colgajo en for- ma aguda, desde Za punta de Za papila interdentaria hasta Za base de Za zona receptora. Fig. 8).- Despl.asamiento y suturaci6n deZ colgajo en el sitio reaep- tor. -45- eZ margen gingivaZ, que rodea Za ra!z expuesta. (fig. 6). La superficie radicular es raspada y alisada para eli- minar Za placa bacteriana y sus productos. 3).- Preparaci6n de Za zona donadora: Se prepara un colgajo papilar, por diseaai6n agu- da, comenzando desde ta punta de ta papila, con un coZga;jo de es- pesor parcial, separamos el colgajo de esta forma hasta llegar a Za altura de Za cresta aZveoZar, donde continuamos con un col- gajo de espesor total unos milimetros mas. En esta forma parte de Za placa cortical queda- rá al descubierto de periostio y tejido conectivo. ( fig. 7). 4).- Transfencia del colgajo: EZ. colgajo es girado 90 grados hacia Za super- fiaie radicular> denudada adyacente, fijandolo en Za fornri. con- veniente con uno o dos puntos de sutura, utilizando·catgut o hiZ.o seda 5-0. Es importante señalar que el colgajo debe ser angosto para permitir su rotaci6n. (fig. BJ. 5).- Proteaci6n del. colgajo: CoZoaamos un ap6sito periodontal blando, el cual retiramos al igual que Zas suturas al aabo de 8 a 10 d1:as des- puts de Za airug!a, s! fuese necesario colocaremos un nuevo ap6- sito. -44- COLGAJO DESPLAZADO DE DOBLE PAPILA INJERTO PEDICULADO DE DOBLE PAPILA.- INDICACIONES: Este injerto está indicado para reparar reaesio- nes gingivaZes pequeñas ZocaZizadas, cuando Zos sitios donado- res adyaaentes tienen sufiaiente ena!a insertada y exista Za sospecha de una dehisencia ósea bajo Za encú;i.. Consiste en utiZizar las papiZas interdentarias a ambo$ lados de la ra!z denudada aomo zonas donadoras·. Las papi- las interdentai:>ias proveen una zona de ena!a insertada que por Za comú.n es mas ancha que Za superficie radicuZai:>, porque et hue- so es mas ancho en Zoa espacios interdentarios que sobre Za m!z. CONTRAINDICACIONES: --Cuando la zona carente de enc1:a, involucre varios dientes. --Cuando no se cuente con suficiente enc!a interdentaria. TECNICA QUIRURGICA: 1).- Administración del anestésico; infiltración submucosa re- gional en los cuadrantes inferiores e infittraaión submucoaa local en cuadrantes superiores. 2).- Preparación de Za zona receptora: Con bistu.rt Bard-Parker y hoja del ntbner>o 15, se reaZiza una inaisión en foma de "V" en eZ bozode de Za :re- aesión, (fig. 9). -46- Fig. 9).- Preparaai6n de Za zona reaeptora: Inaisi6n en forma de "V", realiza- da aZrededor de Za reaesi6n gingivaZ. Fig. 10).- Preparaai6n ds Za zona donadoPa: Inaisiones obZiauas, inaZuysndo Zas papiZas interdentarias adya- aentes aZ defecto BingivaZ, que deZimitan Zos aoZgajos papilares. -47- Eliminamos 1 mm. del marigen gingivaZ, Zas inai- siones deben extenderse hasta eZ periostio, se retira Za ena!a aZrededor de Za ra~z expuesta, se raspa y alisa ia superfiaie radicular> paria eliminar el aemento y dentina reblandecidos as! como Za placa bacteriana. 3).- Prepariación de los colgajos: Comenzando en eZ margen gingival lateral a Zas papilas interdentarias mesiaZ y distal, hacemos una inaisión algo obZiaua en el vestibuZo bucal hasta eZ nivel de Za incisi6n en forma de 1tv 11 , sobre la ra!z afectada. Esto diseña Zos colga- jos cada uno de los auaZes auenta aon una par>te de las papilas intezidentariias, a los lados de Za ratz, ( fig. 1 O). Se realiza una inaisi6n horizontal a travds de Za punta de aada papila interdental"ia, entonces procedemos a la disección de los colgajos de espesor pariaial, terminando con aoZgajos de espesoi~ total, (fig. 11). Introducimos una hoja Bard-Par>ker número 15, en Za incisión oblicua, debajo de Za mucosa alveolar> moviendoZa hacia Za punta de Za papila interdentar>ia. 4).- Transferencia y sutura de Zos colgados: Se acercan Zos colgajos hasta que ae encuentran sobre Za superfiaie adyacente radicular denudada. EZ. epiteZ.io externo de un sector ·9s eliminado a -48- Fig. 11).- Después de reaZizar una incisi6n horizontaZ a traves de Zas puntas de Zas papilas interdentarias, se diseaan Zos aoZgajos de espesor paraial, tel'l11inando aon aotgajos de espesor totaZ. Fig. 12).- Los colgajos son desplazados a Za zona recptora y son suturados en Za superficie radicular denudada cuidadosamente. -49- veces para que los colgajos puedan superpo- nerse con la superficie aoneativa en contacto. Se suturan los coZgajos juntos, sob:rse Za super- ficie radiauZar con suturas independientes, utilizando catgut o bien hilo seda 6-0, (fig. 12). Es muy importante que Za aproxima~ión de Zos segmentos papiZares y Za sutura sobre Za ra!z denudada se tenga cuidado, pues es exactamente a este nivel ( la l!nea de sutura) donde Zos aolgajos fraaasan, manifestandose como una fisura que posteriormente se necrosa. Los problemas de movilización de Zos pediauZos en este procedimiento son m!nimos. 6).- Proteacwn de Z.os colgajos: Se cubre eZ campo operado con un ap6sito periio- dontaZ., por espacio de 8 a 10 d"Ías y aZ termino del auaZ se l"e- tiran Zos puntos de sutura y aoZoaamos un nuevo ap6sito s! es necesario. -50- • INJERTO PEDICULADO DE UN AREA EDENTULA. - INDICACIONES: Este injerto está indicado para crear e incre- mentar la zona de ena!a insertada, cuando e:i:iste un vestibuZo pequeño aon frecuencia compZicado aon la tracai6n de un ft>eni- ZZo o bien para aubrir superfiaies radiculares denudadas loca- Zizadas. Este procedimiento requiere de la preser:_cia de un át'ea ed€ntula contigua. CONTRAINDICACIONES: -- Cuando la zona carente de ena!a insePtada, involucre varios dientes. -- Cuando se sospeche de alguna resorai6n 6sea. TECNICA QUIRURGICA: 1).- Administraci6n deZ anest~sico; infiZtraaidn subnucosa re- gional en auadrantes inferiores e infiZtraai6n submu.aosa Zo- caZ en cuadrantes superiores. 2).- Praparaai6n de la zona receptora: t Con bistúr! Bal'd- Par'kert y una hoja número 15, , se hace una incisi6n en forma qe ''V" dssde eZ margen gingivaZ, mesiaZ y distal aZ diente afectado, en Za mucosa alveolar api- aal aZ á:pia8 radicular, inaZuyendo la inserawn dsZ fx»enit.Z.o -51- en Za zona incidida. Se elimina el tejido inci- dido, dejando el periostio y tejido aoneotivo que cubre el hue- so, exaepto en zonas donde el hueso ser~ remodelado. Se eliminan Zas masas de tejido conectivo suelto, para dejar una base firme paPa eZ aoZga.jo deslizado. Se raspa y alisa Za superficie radi- cular aon Zas mismas finaUdades que se exponen en tos injertos anteriormente descritos, {fig. 13). 3).- Preparación deZ colga.jo: Se realiza una inaísi6n a lo largo del reborde desdentado, desde la aara p:r>oximal del diente hasta una distan- cia igual aZ anaho de Za zona reaeptora, o un poco mas larga. A partir det extremo de Za inaisi6n, se hace una incisi6n vertioaZ desde Za cresta del reborde, en Za muaosa al- veola:J.', hasta un nivel de Za base de Za zona :Peaeptora, en forma de cuña, el colgajo es diseñado de manera que su base sea mas anaha. Con un bisturí: periodontai Zabriamos eZ colgajo de espeso:zt parciat, de mucosa masticatoria, dejar.do ei periostio sobra el hueso y se continua Za debridaai6n hasta Za muaosa alveolar, (fig. 14). 81: Za uni6n mu.cogingiva'l es alta en el reborde desdentado y la muaosa masticatoriia: vastibuZaP es angosta, se inaZuye en et injeno, Za mucosa masticatoria de Za supe:rficie 'lingual. La inaiswn inicial se haae cerca de Za uni6n muaogin- ' givaZ, pero no ~ eZZa. -S2- Fig. 13).- Preparación de la zona reaeptora: Se realiza una incisión en forma de "V" aZ.rededo:t' deZ. bo:t'de gingivaZ de Za reaesión. También se obset>Va Za inai- sión hor>izontal en eZ reboPik desdentado así: aomo Za in.cisión verticat que deZi- mitan el colgajo en forma de auña. Fig. 14).- Disección det colgajo da espesoP par>ciaZ., dejando eZ periostio. Fig. 15).- EZ colgajo es desplazado y suturado en la zona receptora. -53- 4).- Tá:insferenaia del colgajo: Pa:Pa faaiZita:P Za movilización deZ colgajo s!n estiramiento aZ gira:P eZ ped!auZo, n! interferir en Za circuZa- aión, se puede realizar una incisión oblicua aorta en Za base, en dirección a Za que se deslizará eZ colgajo. Se desplaza ZateraZmente eZ colgajo y es aoZoca- do aon fi:rmeza sobre Za superficie receptora, dejando eZ extremo libre deZ colgajo en eZ ma:Pgen óseo. Se sutura un borde del aoZ- gajo a Za superficie del tejido adyacente cortado y eZ ot!'O aZ periostio. Se puede hacer una sutUPa suspensoria a través deZ borde libre del colgajo, alrededor deZ diente, para evita:P el deslizamiento apical. (fig. 15). 6).- Protección deZ colgajo: Se cubl"'e Za zona operiada mediante un apósito periodontaZ que se Petira:Pá, junto aon Zas sutur>as 8 a 10 &las después de Za ciru.g!a, en aaso necesario se coZocariá un nuevo ap6sito. -6d- CAPITULO VI. CICATRIZACION.- La cicatrización deZ injerto pediauZado no varia desde eZ punto de vista histológico. Aunque una de Zas grandes ventajas deZ injerto pediculado estriba exactamente en su habili- dad de sobrevivir y su potencial de reparación, debido a que se mantiene intacto eZ aporte sangu{neo, nervioso y origen de teji- dos ceZuZares reparativos mediante eZ ped!auZo. Para eZ éxito deZ injerto, es fundamental Za correcta preparaaión de Za zona receptora, lo auaZ awnentará Za cicatrizaaión y reparación. Con este f{n, eZ periostio debe ser ttetenido siempre que sea posible, as{ aomo eZ ligamento perio- dontaZ expuesto en Za veairzdad inmediata de Za superfiaie radi- cular receptora. Siendo necesario para crproveahar Zos vasos resi- dentes, neuronas y elementos aélulares, que son indispensables en auaZquier proceso de aiaatrizaaión. Generalmente Za mitad coronaria deZ colgajo pe- diauZado gingivaZ se contrae o atrofia, posiblemente por el insu- ... ficiente crporte sanguíneo en eZ. Zeaho receptor, Za mitad infe- rior a~catriza de Za misma manera que un colgajo común. Como en toda Zesión se presentar-á una respuesta infZamatoPia seguida de Za reparación. EZ tipo de aiaatrizaai6n que se ZZeva a cabo es de primera intenai6n. Después de ser suturado, eZ estrecho espacio es oaupado por sangre, desechos céluZaPes y redes de fibPina, que oonsti.tuy911. Za primera uni6n de Zos lados de Za heriida. -55- EZ sitio donde eZ tejido es Zesivnado, Za mi.aro- vasauZarizaai6n responde aon una aontraaaión iniaiaZ, provo- aada por mediadores qu!miaos, seguida de una maraada diZata- aión, por Zo tanto aumenta Za pel'llleabilidad de Zos vasos y esto hace que haya una extravasación de elementos sangu!neos, que primero migran haaia Zas paredes de Zos vasos y después por medio de Za diapedesis saZen Zos Zeuaoai tos con m01Jimi.en- tos amiboideos y arrastran detr~s de s! a Zos eritroaitos que son de menor tamaño y saZen pasivamente por Zos espaaios inter- a§ZuZares de Zas paredes de Zos vasos, probablemente por Za presión sangu!nea dentro de los vaDOG. Los Zeuaoaitos poZimorfonucZcares emigran rapi- damente aZ sitio de Za Zesión por qu{miosta:r:is. Una vez en et sitio de Za lesión, engloban y fagocitan a Zos agentes agreso- res y tambi§n digieren Za fib:rina. A los cuatro dlaa se ZZeva a aabo la fase reprodua- tiva que aonsiste en Za Peforrnaaión diJ. Za auatanaia fundamental, seguida por Za fase a6tular, en Za auaZ. loa elementos fibrosos y c6Z.ulares son remplazados y reparados. Despuda de Za eZiminaai6n de Zos reatos a~Zu'/..ares Zas adlulas de tejido conectivo de Za vecindad inmediata se trans- forman en fibroblastos, que a su VBs suf~en diviei6n mi.totica y tos fibrob lastos 1-Z.Ui$VOs aomoiemuin a emigrazt hacia y a traves de Za Zínl:Ja ds incisi6n, con eZ tiempo estas ctZuZas form::m ds.Zga- -56- das y deZiaado.s fibrittas de aotágena que se entremezaZan y aoaleaen, formando haces densos que se van dep6sitando paralelamente al periostio. Aproximadamente a Zas dos semanas eZ tejido ha reparado en su totalidad. EZ nuevo epitelio de inserci6n se foPma sobre aemento o dentina, por Za eZaboX'aai6n de un mate- rial extraaéZuZar aompuesto por protéina, un aompZejo muaopo- Z.isaaarido y de hemidesmosomas. EZ epitelio de inserai6n se restabZese en una semana, aZ final de ésta, se ha formado Za unión de colágeno a la ra!z. Pueden produairse resorciones en eZ aemento y Zas auaZes son mas aaentuado.s en Zas aonaavido.des radicuZa.Pes profundas. Sin embargo a Zos cuarenta d!as después, apa.Pece aemento nuevo en Zas concavidades radiauZares profundas. Se forma una malla entzteZazada de fibras coZá- gena,s pai:>aZ.eZas a Za supet'ficie radicular. Esta inserai6n no e:r:ige una superfiaie de tejido neoforma.do, sino que puede existira sob:r>e dentina. o aemento viejo. La uni6n deZ colgajo a Za :t'a!z se :r>eaZiza st Za aposiai6n de Zos tejidos es firme. Aunque se forme Za inserci6n epitelial en Za pPÚ116:r>a semana, e insel'ci6n coZágena en Za segunda, esta zona 110¡ d.Bbe sondear>se durante por- lo menos un mes. -57- """" CAPITULO VII. CONCLUCIONES. - Los injertos pediauZados gingivaZes aonstituyen un proaedimiento altniaamente aaeptabZe. Obteniendose resul- tados los cuales han demostrado eZ €xito en el awnento signi- fiaativo de enc!a insertada. stn embargo se han deteatado fraaaaos algunas veces, los auaZes han sido discut1:dos Uegando a aoneZ.uir que el. pt>ob'lema. existente Pádiaa en el proaeso de aioatr>ización y adherenaia cpiteZiaZ o bien en una t:6oni ,•a qu1:rrtr>.;¡iaa ina- decuada. Mediante estudios se ha observado que eZ injer>to puede.adherirse a Za superficie radicular por Za fo!'171aai6n de un Za:t>go epiteUo adherido o por> ilpuenteo" del defecto, por rea- dhesi6n,,de tejido coneativo que bordea Za ratz. 1\ Esta falta de adhesi6n a Za superficie radicular puede ser debida a cambios patoZ6giaos que oaurren en et cemen- expuesto. Otr>os estudios han demostrado que Za superficie radi- auZar involucrada, contenta endoto:cinas, factor t6xiao aápaz de deprimir eZ creaimiento del tejido auZtivado. Por> Zo cua'l se han uti'lisado nuevos métodos consistentes en una desmine- raZiM.Ci6n radicular, mediante la aplicaci6n t6pica de algunos ácidos aomo ácido fosf6Piao al 3?% y ácido cltriao Ph 1.0, asociado a injertos desplazados laterales. -58- Supuestamente mediante este proaedimiento podi:>ta ser sugestiona.do que Za desmineraZizaai6n de Za superficie ra- diauZar permite dejar aZ deaubierto fibras aoZágenas deZ aemento Zas auaZes se pot:!lP!an anastomosar por vta reparativa con Zas fibras deZ colgajo desplazado. De esta forma puede aaeZerarse Za readhe!'encia a Za ratz, Zos mecanismos por Zos cuales se produce esta aae- Zeraci6n están aún siendo estudiados y clarificados. Este procedimiento ha sido asociado a una activa- ción periostiaa efectuada mediante agujas dentales, introdu- aiendoZas en eZ área interpro::c-ima'l adyaaente al dofeato, Zo cual pod.P!a permitir una posibilidad para producir cemento y tejido coneativo. EZ pron6stico de Za adherencia despuds de Za airugta periodontaZ depende de muahos factores y de Za t€e- nica qui:riúrgica; estudios cZtniaos son necesarios para deter- minar definitivamente Zos proaesos bioZ6gieos relacionados. -59- CAPITULO VIII BIBLIOGRAFIA.- l. - BJORN, H. Coverage of denuded root surfaaes with a ZateraZ sZi- ding fZap. OdontoZ Revy 22:1, 19?1 37-44. 2.- COHEN,D., ROSS, S. The doubZe papiZZae repositioned fZap in periodontaZ therapy. J. Pe:t>iodontoZ 39:65, 1968. 3.- GLICKMAN, I. PeriodontoZ6gia aZ!niaa. 4a. Ed. Ed. Interameriaana - 1980. 4.- GRANT, D. A., STERN, I.B., E~'E.11'E:'::T, F.G. Periodoncia de Orban. 4a. Ed. Ed. Interameriaana - 1975. 5.- GRUPE,H., WARREN,R. Reapai:r> of gingivaZ dsfcat by slidir.g fZap operation. J. Periodontol 27:92, 1956. 6. - GRUPE,H. Modified teahnique for the s'liding fZap operation. J. PeriodontoZ 37:491, 1966. 7.- GUINARD, E.A., CAPFESSE, R.G. Treatment of Zocatised gingivaZ recession8. Pcu>t, I. J. 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