0 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO POSGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLOGICAS Y DE LA SALUD INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Inmunoexpresión de los marcadores celulares: CD30 y CD73 y análisis de sobrevida de pacientes con Linfoma de células T/NK extraganglionar, tipo nasal, en una muestra de población mexicana. T E S I S QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: MAESTRA EN CIENCIAS CLINICAS ODONTOLÓGICAS P R E S E N T A: ALMA TONANTZIN ÁVILA HERNÁNDEZ TUTOR INTERNO: JAVIER PORTILLA ROBERTSON Posgrado de Odontologia UNAM TUTOR EXTERNO: ABELARDO MENESES GARCÍA Instituto Nacional de Cancerología Ciudad Universitaria, Cd. de México a Enero 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 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Criterios de selección 21 V. Conceptualización y operacionalización de las variables 22 VI. Análisis estadístico 25 Resultados 26 I. Análisis descriptivo. 27 II. Análisis bivariado. III. Regresión binaria logística IV. Estimación de riesgo de muerte: Odds Ratio V. Análisis de sobrevida Kaplan-Meier 46 55 56 60 Discusión 68 Conclusión 72 Recursos e Instituciones participantes 73 Consideraciones éticas 73 Anexos 74  Prueba Kappa 74  Fotomicrografías con hallazgos encontrados en LTNK-ETN 75 Referencias 81 2 ÍNDICE DE FIGURAS No. de Figura CONTENIDO Página 1 Imagen clínica donde se observa destrucción del macizo facial causada por el LTNK-ETN 9 2 Imagen clínica que muestra lesión en paladar causada por el LTNK-ETN 10 3 Fotomicrografías que muestra angiocentricidad en el LTNK-ETN 12 RESULTADOS 1 Distribución por sexo de pacientes con LTNK-ETN 27 2.1 Distribución por edad de pacientes con LTNK-ETN 28 2.2 Distribución del tiempo de sobrevida por intervalo de edad 28 3.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a procedencia 30 3.2 Mapa de la República Mexicana que ilustra la distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a procedencia 30 3.3 Distribución del tiempo de sobrevida por región de procedencia 31 4.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a ocupación 32 4.2 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a exposición de solventes y pesticidas por ocupación 32 4.3 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la ocupación ocupacional 33 5.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la etapa clínica 34 5.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a etapa clínica 35 6.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a status 36 6.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a status 36 7.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a tipo de tratamiento 38 7.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a tratamiento 38 8.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la morfología y tamaño de las células neoplásicas 39 8.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la morfología y tamaño de las células neoplásicas 39 9.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la inmunoexpresión de CD56 41 9.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD56 41 10.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la inmunoexpresión de Granzima B 42 10.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de Granzima B 42 11.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la inmunoexpresión de CD30 43 11.2 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD30 44 12.1 Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la inmunoexpresión de CD73 45 12.2 13 14 15 Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD73 Curvas de sobrevida de pacientes con LTNKETN estratificado por inmunoexpresión CD30 Curvas de sobrevida de pacientes con LTNKETN estratificado por inmunoexpresión CD73 Curvas de sobrevida de pacientes con LTNKETN estratificado por etapa clínica 45 62 65 67 ANEXOS 1 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD30. Caso 1. 10x. 75 2 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD30. Caso 2. 10x. 75 3 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD30 en linfocitos que infiltran un vaso sanguíneo. Caso 1.40x. 76 4 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD30 en linfocitos que infiltran un vaso sanguíneo. Caso 2.40x. 76 5 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión severa de CD30. 10x. 77 6 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD30. 10x. 77 7 Fotomicrografía que muestra la inmunoexpresión positiva de CD56. Se observan conductos glandulares conservados. 10x. 78 8 Fotomicrografía que muestra intensa inmunoexpresión de Granzima B. 10x. 78 9 Fotomicrografía que muestra el infiltrado de linfocitos neoplásicos, con angioinvasión. 10x. 79 10 Fotomicrografía que muestra el infiltrado de linfocitos neoplásicos, con angioinvasión. 40x. 79 11 Fotomicrografía que muestra necrosis de tipo coagulativa. 4x. 80 12 Fotomicrografía que muestra la presencia de sialometaplasia. 10x. 80 3 ÍNDICE DE TABLAS No. de Tabla CONTENIDO Pág 1 Clasificación de neoplasias linfoides, OMS 2016 6 2 Linfoproliferaciones con expresión de CD30 15 3 Operacionalización y conceptualización de variables 22 4 Clasificación Ann Arbor de etapa clínica en linfomas 24 RESULTADOS 1 Disposición de casos por año (s) 26 2 Distribución de casos por sexo según el tiempo de sobrevida 27 3 Distribución de casos por edad según el tiempo de sobrevida 29 4 Distribución de casos por procedencia según el tiempo de sobrevida 31 5 Distribución de casos por exposición ocupacional según el tiempo de sobrevida 33 6 Distribución de casos por etapa clínica según el tiempo de sobrevida 35 7 Distribución de casos por status según el tiempo de sobrevida 37 8 Distribución de casos por tipo de tratamiento según el tiempo de sobrevida 38 9 Distribución de casos por morfología y tamaño de las células neoplásicas según el tiempo de sobrevida 40 10 Distribución de casos con CD56 según el tiempo de sobrevida 41 11 Distribución de casos con Granzima B según el tiempo de sobrevida 43 12 Distribución de casos con CD30 según el tiempo de sobrevida 44 13 Distribución de casos con CD73 según el tiempo de sobrevida 45 14 Distribución de características socio-demográficas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 46 15 Distribución de características clínicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 47 16 Distribución de características clínico-patológicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 48 17 Distribución de características socio-demográficas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 49 18 Distribución de características clínicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 52 19 Distribución de características clínico-patológicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 53 20 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD30 57 21 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD30 respecto a pacientes que sobreviven con tumor 57 22 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD30 respecto a pacientes que sobreviven sin tumor 58 23 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD73 58 24 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD73 respecto a pacientes que sobreviven con tumor 59 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Estimación de riesgo de muerte en LT/NK-ETN con la inmunoexpresión de CD73 respecto a pacientes que sobreviven sin tumor Resumen del procesamiento de datos con CD30 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Media para tiempo de sobrevida en CD30 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Comparaciones generales en CD30 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Tabla de sobrevida con CD30 con el método Kaplan Meier Resumen del procesamiento de datos en CD73 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Media para tiempo de sobrevida en CD73 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Comparaciones generales en CD73 en análisis de sobrevida Kaplan Meier Tabla de sobrevida con el método Kaplan Meier Resumen del procesamiento de datos por etapa clínica en análisis de sobrevida Kaplan Meier Tabla de sobrevida por etapa clínica con el método Kaplan Meier Media-Mediana para tiempo de sobrevida por etapa clínica en análisis de sobrevida Kaplan Meier Comparaciones generales por etapa clínica en análisis de sobrevida Kaplan Meier 59 60 60 60 61 63 63 63 64 65 66 67 67 4 ABREVIATURAS LT/NK-ETN Linfoma de células T/NK extraganglionar tipo nasal NEC No se especifica lo contrario LT/NK Linfoma de células T/NK ALK Quinasa de linfoma anaplásico NK Natural Killer HHV8 Virus Herpes Humano 8 CD Cúmulo de diferenciación o determinantes LDCBG Linfoma difuso de células B grandes LNH Linfoma No Hodgkin IPI Índice Pronóstico Internacional LH Linfomas Hodgkin KPI Índice Pronóstico de Corea OMS Organización Mundial de la Salud SLE Sobrevida Libre de Enfermedad VEB Virus Epstein-Barr FNK β Factor Nuclear-Kappa β HLA Acrónimo inglés de Antígeno Leucocitario Humano MMP´s Metaloproteasas TIA 1 Antígeno Intracelular de Restricción de las células T IL Interleucina TNFR TNF Receptor del Factor de Necrosis Tumoral Factor de Necrosis Tumoral DE IC Desviación estándar Intervalo de confianza INCAN Instituto Nacional de Cancerología OR Odds Ratio TLPT AMP / ATP Trastornos linfoproliferativos postrasplante Adenosin Monofosfato / Adenosin Trifosfato CHOP Ciclofosfamida-Doxorrubicina- Vincristina-Prednisolona RESUMEN El Linfoma de células T/NK extraganglionar tipo nasal (LT/NK-ETN) es una neoplasia maligna caracterizada por la destrucción de estructuras del macizo facial y rápida progresión letal. La tasa de supervivencia global en estadio temprano ha mejorado en los últimos años alcanzando el 70% a cinco años, sin embargo, el pronóstico para la enfermedad en estadio tardío sigue siendo menor, con supervivencia global a cinco años de hasta 30%, también se ha reportado sobrevida de 12 a 18 meses en un 40%. Histológicamente muestra un infiltrado difuso y pleomórfico de linfocitos neoplásicos, con invasión y destrucción de vasos sanguíneos, asociado con extensas zonas de necrosis. Reportes previos sugieren una relación causal con el Virus Epstein- Barr, factores genéticos y ambientales; sin embargo, se conoce muy poco sobre su etiología y cambios citogenéticos. A la fecha no se han definido marcadores clínicos y moleculares que puedan predecir su pronóstico. CD30 (Ki-1) es una proteína transmembrana, miembro de la familia de Receptores del Factor de Necrosis Tumoral (TNFR); se ha reportado que la expresión de CD30 en neoplasias malignas está relacionada con menor supervivencia global y disminución de supervivencia libre de enfermedad. CD73 (ecto-5'-nucleotidasa) es una enzima necesaria para la síntesis de adenosina extracelular, funciona como una molécula de co- señalización en linfocitos T y ha mostrado mediar la unión de linfocitos a células endoteliales; su elevada expresión está asociada con invasión, metástasis y menor tiempo de supervivencia en pacientes con cáncer. OBJETIVO: Describir la inmunoexpresión de los marcadores CD30 y CD73 en las células neoplásicas del LTN/K-ETN, las características clínico-demográficas y su asociación con el tiempo de sobrevida en los 5 pacientes con este padecimiento, atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología, México, en el período comprendido de 1999-2011. MÉTODO: Recolección de información clínico-demográfica de los expedientes, confirmación del diagnóstico histopatológico de LT/NK-ETN y clasificación de subtipo morfológico celular, aplicación de inmunohistoquímica para evaluar la expresión de los marcadores; los resultados se describen utilizando análisis bivariado, análisis de regresión logística binaria, Odds Ratio y análisis de sobrevida con el método Kaplan-Meier. RESULTADOS: Se confirmaron 32 casos de LTNK-ETN, con prevalencia de hombres en una relación 3.6:1, y media de edad de 43 años (rango: 20-81 años). La media de tiempo de sobrevida fue de 3140 días (IC 95%, 2402-3878 días), (rango: 78-4508 días) con 28.1% de pacientes que murieron durante el tiempo de seguimiento. El tiempo de sobrevida de los pacientes mostró asociación con la inmunoexpresión de Granzima B (p=0.04), sexo (p=0.027) y estatus (p=003). El marcador CD30 fue positivo en la mayor parte de los casos (71.87%), no obstante su inmunoexpresión no influye en el tiempo de sobrevida de los pacientes según el análisis Kaplan Meier (p=0.156). En este estudio no se encontró significancia estadística con la inmunoexpresión de CD30 y el tiempo de sobrevida, sin embargo se observa una tendencia que evidencia un efecto de CD30 en la supervivencia de los pacientes (análisis de regresión logística binaria Exp B=4.57), y que se mantiene al realizar el análisis agregando características clínicas de significancia: etapa clínica, tipo de tratamiento, sexo y edad del paciente (Exp B=5.001). Las diferencias por inmunoexpresión de Granzima B (p=0.015), sexo (p=0.01), estatus (p=0.09), y morfología/tamaño celular (p=0.012) en la inmunoexpresión de CD30 fueron significativas. La inmunoexpresión de CD73 fue positiva en el 53.12% de los casos, pero no mostró asociación con la supervivencia de los pacientes (p=0.495) y las variables clínico-demográficas. CONCLUSIÓN: En este grupo de estudio no se encontró asociación con la inmunoexpresión de CD30 y CD73 con la supervivencia de los pacientes, probablemente por tratarse de un número pequeño de casos no fue posible encontrar asociaciones, por lo que se plantea su revisión en poblaciones más grandes. Consideramos que ampliar el estudio del marcador CD30 en la patogénesis y significado pronóstico en el LTNKETN resultará en una potencial diana terapéutica para esta enfermedad, de igual manera el marcador CD73 puede ser un marcador pronóstico relevante en la era de la inmunoterapia individualizada del cáncer. Palabras clave: linfoma T/NK extraganglionar tipo nasal, CD30, CD73, pronóstico, sobrevida, supervivencia, inmunohistoquimica, Granzima B. 6 INTRODUCCIÓN I. Clasificación de neoplasias linfoides OMS 2016 Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se desarrollan como consecuencia de la expansión clonal de una línea linfoide, resultado de mecanismos patogénicos diferentes, y son definidos por aspectos morfológicos, inmunofenotípicos y genéticos, con rasgos diferenciales epidemiológicos, clínicos y biológicos. Los linfomas malignos implican una considerable heterogeneidad respecto a características moleculares y morfológicas así como a su curso clínico, en adición cada vez hay más evidencia de variación causal entre los subtipos de linfomas. En el año 2016 se publicó una actualización de la cuarta edición de la Clasificación de la OMS de Tumores Hematopoyéticos y Tejidos Linfoides 2008 (tabla 1).1 Tabla 1. Clasificación de la OMS de Tumores Hematopoyéticos y Tejidos Linfoides 2016 Neoplasias de células B maduras  Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico pequeño  Linfocitosis monoclonal de células B *  Leucemia prolinfocítica de células B  Linfoma esplénico de la zona marginal  Leucemia de células pilosas  Linfoma esplénico / leucemia, inclasificable  Linfoma esplénico de células B pequeñas con infiltración difusa de la pulpa roja  Variante de la leucemia de células peludas  Linfoma linfoplasmocítico  Macroglobulinemia de Waldenström  Gammapatías monoclonales de significado incierto, IgM*  Enfermedad de cadena pesada µ  Enfermedad de cadena pesada γ  Enfermedad de cadena pesada α  Gammapatías monoclonales de significado incierto, IgG/A*  Mieloma de células plasmáticas  Plasmocitoma solitario del hueso  Plasmocitoma extraóseo  Enfermedades de depósitos de inmunoglobulinas monoclonales*  Linfoma extranodal de la zona marginal del tejido linfoide asociado a las mucosas (linfoma MALT)  Linfoma de la zona marginal nodal  Linfoma de la zona marginal nodal pediátrico*  Linfoma folicular  Neoplasia folicular in situ*  Linfoma folicular tipo duodenal*  Linfoma folicular pediátrico*  Linfoma de células B grandes con reordenamiento de IRF4 *  Linfoma cutáneo Primario centro-folícular  Linfoma de células del manto  Neoplasia de células del manto in situ* 7 Tabla 1. (Continuación)  Linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), NEC  Tipo de células B centro germinal*  Tipo de células B activadas*  Linfoma de células B grandes rica en células -T / histiocitos  LDCBG primario del Sistema Nervioso Central  LDCBG Cutáneo Primario, tipo de la pierna  LDCBG VEB-positivo, NEC *  LDCBG VEB-positivo, mucocutaneo ulcerado*  LDCBG asociado con inflamación crónica  Granulomatosis linfomatoide  Linfoma de células B grandes mediastinal primario (tímico)  Linfoma de células B grandes intravascular  Linfoma de células B grandes ALK-positivo  Linfoma plasmablástico  Linfoma de efusión primaria  HHV8 positivo LDCBG,NOS*  Linfoma de Burkitt  Linfoma tipo Burkitt con aberración de 11q*  Linfoma de células B alto-grado, con reordenamiento de MYC y BCL2 y/o BCL6*  Linfoma de células B alto-grado, NEC *  Linfoma de células B, inclasificable, con características intermedias entre el linfoma de células B grandes difuso y el linfoma de Hodgkin clásico Células T Maduras y neoplasias de células NK  Leucemia prolinfocítica de células T  Leucemia linfocítica granular de células T grandes  Trastorno linfoproliferativo crónico de células NK  Leucemia agresiva de células NK  Linfoma de células T con virus Epstein-Barr positivo sistémico de la infancia*  Trastorno linfoproliferativo simil vacciniforme hidroa*  Leucemia/linfoma de células T del adulto  Linfoma extranodal de las células T/NK, tipo nasal  Linfoma de células T asociada a enteropatía  Linfoma de células T intestinal epiteliotròpico monomorfico*  Trastorno linfoproliferativo de células T indolente del tracto GI*  Linfoma de células T hepatoesplénico  Linfoma de células T simil paniculitis subcutánea  Micosis fungoide  Síndrome de Sézary  Trastornos linfoproliferativos de células T CD30+ cutáneo primario  Papulosis linfomatoide  Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo primario  Linfoma de células T gamma-delta cutáneo primario  Linfoma de células T citotóxicos epidermotrópico agresivo CD8+ cutáneo primario  Linfoma de células T CD8+ acral cutáneo primario  Linfoma de células T pequeño/mediano CD4+ cutáneo primario*  Linfoma de células T periférico, NEC  Linfoma de células T angioinmunoblástico  Linfoma de células T Folicular  Linfoma de células T periférico nodal con fenotipo TFH*  Linfoma de células grandes anaplásico, ALK-positivo  Linfoma de células grandes anaplásico,, ALK-negativo*  Linfoma de células grandes anaplàsico asociado a implante de mama* 8 Tabla 1. (Continuación) Linfoma de Hodgkin  Linfoma de Hodgkin con predominio linfocito nodular  Linfoma de Hodgkin clásico  Linfoma de Hodgkin clásico esclerosis nodular  Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos  Linfoma de Hodgkin clásico celularidad mixta  Linfoma de Hodgkin clásico con depleción de linfocitos Trastornos linfoproliferativos postrasplante (TLPT)  Hiperplasia plasmacítica TLPT  Mononucleosis infecciosa TLPT  Hiperplasia folicular florida TLPT *  TLPT polimórfica  TLPT monomórfica (tipos de células T/NK y B)  Linfoma Hodgkin Clásico tipo TLPT Neoplasias de células dendríticas e histiociticas  Sarcoma histiocitico  Histiocitosis de células de Langerhans  Sarcoma de células de Langerhans  Tumor de células dendríticas indeterminadas  Sarcoma de células dendríticas interdigitantes  Sarcoma de células dendríticas folicular  Tumor de células reticulares fibroblàsticas  Xantogranuloma juvenil diseminado  Enfermedad de Erdheim-Chester Entidades provisionales están listadas en itálicas, * Cambios de la clasificación del 2008. 9 II. Linfoma de células T/NK extraganglionar tipo nasal Los linfomas periféricos de células T que pertenecen a los Linfomas No Hodgkin (LNH), son un grupo heterogéneo de neoplasias de células T maduras, derivadas de células T post-tímicas en diversos estadios de diferenciación, en este grupo se incluyen los Linfomas de células T/ Natural Killer (NK)2 Entre los LNH, aproximadamente el 10% de los linfomas extraganglionares se presentan en cabeza y cuello, principalmente en la región centrofacial, de éstos, la mayoría pertenece a la categoría de Linfoma de células T/NK extraganglionar tipo nasal.3 El LT/NK-ETN es una entidad poco frecuente, caracterizada por su alta agresividad y por la destrucción de estructuras de la línea media del macizo facial (figura 1)4-6 En algunas series retrospectivas en Estados Unidos se encontraron tasas de supervivencia de cinco años en menos de 30%, mientras que otros reportes refieren que la tasa de supervivencia a un año es de 40%, y de 12 a 18 meses aproximadamente. (5) Por muchas décadas la naturaleza de esta enfermedad ha sido controversial, esto se puede apreciar por la amplia variedad de términos con los que ha sido denominado, la sinonimia anterior a 1994 fue: granuloma letal de la línea media, granuloma de Stewart, ulceración granulomatosa, rinitis gangrenosa progresiva, lesión angiocéntrica inmunoproliferativa, granuloma maligno centrofacial, granuloma gangrenenscens, reticulosis polimorfa y granulomatosis linfomatoide; reticulosis maligna de la línea media, sarco lupo pernio, pseudolinfoma, linfoma sinonasal, linfoma angiocéntrico de células T/NK, la actual Clasificación de Tumores de Tejidos Hematopoyéticos y Linfoides de la OMS en el 2008 la denomina como “Linfoma de células T/NK extraganglionar tipo nasal”. 5,7-13 Figura 1. Imagenes clínicas donde se observa destrucción del macizo facial causada por el LTNK-ETN (Figura A tomada de: Varuna M, et. al. 2013. Figura B tomada de: Ballinas et. al 2016). A B 10 a. Epidemiología Es una neoplasia poco frecuente, que tiene una distribución geográfica característica, con predominio en países asiáticos incluyendo China, Japón y Corea del Norte así como las poblaciones de América del Sur México, Perú, Guatemala, Chile, Brasil, pero es poco común en Europa y América del Norte. 14-19 En el mundo occidental, el linfoma extraganglionar de células NK-T representa entre 5 y 18% de todos los casos de LNH y 0.2% de las neoplasias.5 Ocurre más comúnmente en hombres que en mujeres en una relación 2-4:1,20 y se ha reportado en todos los grupos de edad (6-86 años), por lo general se diagnostica en adultos, con una edad promedio de 50 años.20-22 La localización más frecuente de esta neoplasia es la cavidad nasal y paladar, pero puede involucrar sincrónica y metacrónicamente regiones anatómicas adyacentes, como el ojo y/o tejidos distantes, como hígado, bazo, pulmones, testículos, aparato gastrointestinal 22 y sistema nervioso central.14,16 b. Características clínicas Los signos y síntomas predominantes son rinorrea y obstrucción nasal; entre los signos que sugieren una enfermedad más avanzada se incluyen: epistaxis, presencia de masa tumoral y lesiones ulcero-necróticas en cavidad nasal, encías y paladar, edema facial, aumento de volumen perinasal, proptosis, parálisis del nervio facial, fiebre y pérdida de peso. La evolución por lo general es rápida, progresiva y destructiva con involucro óseo, de tejidos blandos periorbitarios y ulceración de la piel (figura 2). 3,6,21,23,24 Figura 2. Imagenes clínicas que muestran lesiones ulcero-necróticas en paladar por LTNK-ETN (Figura A tomada de: Vidula P, et.al. 2006. Figura B tomada de: Meneses 2008). A B 11 Han sido aplicados dos principales modelos clínicos de pronóstico en los linfomas de células T/NK: el Índice Pronóstico Internacional (IPI: edad, PS, etapa, nivel de lactato deshidrogenasa y sitios extranodales) y el Índice pronóstico de Corea (KPI: Etapa, nivel de lactato deshidrogenasa, síntomas B y ganglios linfáticos regionales). IPI ha sido ampliamente utilizado tanto para predecir el pronóstico y seleccionar opciones terapéuticas en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo. El KPI se desarrolló en la era de la quimioterapia basada en antraciclina, que parece mejor que el IPI, sin embargo, el valor pronóstico de KPI no se podría repetir en algunos estudios, especialmente en la era de la quimioterapia basada en asparaginasa, lo que sugiere que ambos sistemas de puntuación IPI y KPI podrían mejorarse aún más, y por otra parte, estos dos modelos pronósticos se basan en factores clínicos antes del tratamiento, los marcadores patológicos o moleculares para predecir el pronóstico del LT/NKE aún no han sido bien definidos. Recientemente, se han encontrado algunos biomarcadores útiles cómo factores pronósticos independientes en LT/NK, tales como los niveles séricos de interleucina-9 y proteína C-reactiva,25 el recuento absoluto de linfocitos, carga de VEB en sangre periférica, el nivel de glucosa en sangre en ayunas, lactato deshidrogenasa sérica elevada (LDH),26 y la proteína ApoA-I, que pueden funcionar como un indicador fuerte e independiente,27 sin embargo Recientemente, la disminución de la cantidad de células T reguladoras FOXP3-positivas infiltrantes de tumor se han asociado con un mal pronóstico de LT/NK-ETN. 26,28 La expresión de ciclooxigenasa-2 puede servir como un factor predictivo de mala respuesta al tratamiento, mayor recurrencia sistémica, y pronóstico desfavorable en pacientes con linfoma de linfocito T/NK extraganglionar tipo nasal. 26,29 c. Etiología La etiología del LT/NK-ETN aún no es clara, reportes previos sugieren una relación causal con la exposición al Virus Epstein-Barr (VEB),14,17,23 además de otros factores genéticos y ambientales.30 Se ha sugerido la posibilidad de la participación de MMP-1 y MMP-11 en el daño a la pared del vaso sanguíneo. La invasión y destrucción de los tejidos causado por las células neoplásicas malignas está asociada con la degradación de macromoléculas de matriz extracelular. Meneses y cols. analizaron la expresión de metaloproteasas (MMP´s) en LT/NK-ETN observando relación de daño causado por la MMP-1 y MMP-11, cuyos mecanismos probablemente están relacionados con la participación del VEB; otro hallazgo importante es la secreción de inhibidores de metaloproteasas de tejido-1 (TIMP-1) en las células epiteliales de la mucosa glandular, lo que explica que las áreas de epitelio y conductos glandulares inmersos en el tumor no tengan daño tisular.16,31 12 Estudios recientes han mostrado alteraciones genéticas asociadas con este linfoma, entre ellas se mencionan mutaciones de TP53,18,23,32,33 β-catenina, K-RAS, gen c-KIT, deleciones del gen FAS,2,23,34 y de los cromosomas 17p13, 6q16, 11q, 13q, 1p36, 23-p36, 1-q27, 4q12, 5q34-q35, 7q21.8 Sui y cols. reportaron en una serie de 33 linfomas de células T/NK la metilación de los genes hMLH1, p16, p15, RARβ y p73, este último es metilado por encima del 90% de los casos en ese estudio, lo que sugiere que p73 pueda ser un gen diana importante en la transformación de células NK; pero el significado de estas alteraciones no es contundente.35 Kanno y cols. encontraron con menor frecuencia la presencia del antígeno HLA-A * 0201 en pacientes con LT/NK-TN en comparación con una muestra de población sin la enfermedad.36 Con respecto a factores ambientales, un estudio de casos y controles que incluyó población de Japón, orea y China mostró que la exposición a solventes químicos y a pesticidas, especialmente plaguicidas de tipo ácido-fenoxiacético pueden ser factores de riesgo.37 d. Características histológicas Microscópicamente muestra un infiltrado difuso y polimórfico de células neoplásicas, asociadas a características de angiocentricidad, angiodestrucción y extensas zonas de necrosis (figura 3). Las células neoplásicas tienen un amplio aspecto citológico, desde linfocitos pequeños y con poca atipia, a células grandes o de tamaño intermedio con núcleo oval y citoplasma claro; en algunos casos están presentes células de aspecto blástico y pleomórfico. La proporción de células pequeñas, intermedias y grandes varían según el caso. En las lesiones con predominio de células pequeñas el proceso neoplásico imita un proceso inflamatorio crónico. 5,8,16,23,38 Figura 3. Fotomicrografía que muestra invasión de células neoplásicas linfoides en un vaso sanguíneo (figura A tomada de: Hermana 2005,figura B tomada de Meneses 2008) B A 13 Con estudios de inmunohistoquímica y biología molecular se ha caracterizado mejor a estos linfomas, los linfocitos neoplásicos muestran positividad a marcadores CD56 y CD3 citoplasmatica pero con ausencia de expresión de CD3 superficie; 2,5,14,23,40,41 CD2, moléculas citotoxicas como granzima B, TIA1 y perforina son positivas,8,42 Ki67 presenta positividad en 80–90%,14 CD43, CD45Ro, HLA-DR,CD25, FAS (CD95) y FAS ligando son comúnmente expresados. Usualmente son negativos: CD4, CD8, βF1; mientras que CD16 y CD57 son variablemente positivos y en algunos casos estos marcadores adicionales son negativos.8 e. Tratamiento Para la etapa I / II, una combinación de quimioterapia y radioterapia produce los mejores resultados. Durante la fase III / IV del linfoma nasal y linfomas no nasales, la quimioterapia es la base del tratamiento, los regímenes convencionales basados en Antraciclinas son ineficaces. Los protocolos de quimioterapia recomendados se basan en el uso de L-Asparaginasa en combinación con otros fármacos eficaces. Los modelos pronósticos basados en parámetros clínico-patológicos y la carga de ADN de VEB son útiles en la estratificación de pacientes para la terapéutica.42 Los resultados del estudio de Zhang et. al. sugieren que el régimen quimioterapéutico CDGP (Cisplatino, Dexametasona, Gemcitabina, y Pegaspargasa) es un tratamiento eficaz y seguro.43 Quan y colaboradores mencionan que en general, la radioterapia se administra para el tratamiento de la enfermedad en estadio temprano, y quimioterapia con antraciclina o asparaginasa seguida de radioterapia se utiliza para tratar estadios avanzados. 27 La tasa de respuesta global reportada en enfermedad localizada después de radioterapia varió de 60% a 80%, con una tasa de remisión del 40% al 80% y una supervivencia global a cinco años es de 40 a 59%. Para pacientes en estadio I / II, pacientes con recaída de la enfermedad, se ha utilizado un régimen de poliquimioterapia llamado SMILE (Esteroides Dexametasona, Metotrexato con leucovorina, Ifosfamida, L- asparaginasa, y Etopósido), con un total de seis ciclos de quimioterapia y radioterapia dirigida al campo afectado, administrada después de 3 ciclos de quimioterapia. Para la etapa III / IV la quimioterapia se ha utilizado como tratamiento primario, regímenes que contienen L-Asparaginasa, con supervivencia a 5 años de 67%. El uso profiláctico de Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF) ha sido utilizado debido a la significativa supresión de la médula.44 A pesar del tratamiento con radioterapia y quimioterapia, la supervivencia de los pacientes es pobre, menos del 50% de los pacientes sobreviven a 5 años.27 Hasta ahora no existe un estándar de oro para el tratamiento de este tipo de linfomas. En el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) en México, a los pacientes con enfermedad localizada se les administra radioterapia. A menudo la quimioterapia se administra por el alto riesgo de recaída, y se utiliza el esquema CHOP (Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Vincristina + Prednisolona). 14 La OMS considera como mal pronóstico: enfermedad avanzada (EC III y IV), IPI desfavorable, invasión en piel o hueso y presencia de VEB, así como una alta proporción de las células proliferantes (Ki-67 >50%) o células transformadas (>40%).5 III. CD30 CD30 (Ki-1) conocido como TNFRSF8, es una glicoproteína transmembrana, con un peso molecular de 120 kDa, miembro de la Superfamilia de Receptores del Factor de Necrosis Tumoral (TNFR).45 un grupo definido por la presencia de dominios homólogos ricos en cisteina en la región extracelular y que está íntimamente involucrado en la regulación inmune.46 CD30 se implica como uno de los reguladores de la respuesta inmune, como miembro de la superfamilia del receptor de factor de necrosis tumoral transmite múltiples efectos, incluyendo la activación de la señalización de NF-kB, co-estimulación de la proliferación celular, detención del crecimiento y apoptosis.46,47 La forma en que CD30 genera estos efectos pleiotrópicos actualmente no es clara. 46 El gen que la codifica está localizado en el cromosoma 1p36; en condiciones no patológicas. La expresión de CD30 en tejidos normales es restringida a un pequeño número de linfocitos T CD8+ y linfocitos B activados26,46-51 y es detectada en un pequeño número de células NK,52 macrófagos 47,53 e inmunoblastos en tejidos linfáticos benignos.54 Es probable que sea crucial para la regulación de la proliferación y diferenciación de los linfocitos. En nódulos linfoides normales está presente en una pequeña población de células mononucleares grandes con prominente nucléolo (células T y células T blasticas), alrededor de folículos de células B (células parafoliculares) y en centros germinales (centroblastos), también se pueden encontrar células similares en el bazo y timo, pero fuera de estos lugares no se encuentran normalmente células CD30+.55 En condiciones patológicas, CD30 se encuentra con niveles variables en diferentes linfomas que derivan de células T o B y en otras condiciones reactivas.54 Se encuentra con una expresión fuerte y homogénea principalmente en tres grupos de neoplasias linfoides: Linfoma de Hodgkin clásico, Linfoma Anaplásico de Células Grandes (presenta cerca del 100% de positividad), y desordenes linfoproliferativos de células T primarios cutáneos CD30+. Para fines de diagnóstico, la detección de CD30 es de particular valor, como un rasgo distintivo, aunque no específico, en la identificación de estas entidades.46,54 Originalmente fue encontrada como una molécula de superficie, que se expresa en células Reed-Sternberg de Linfomas Hodgkin 56,57,59 15 CD30 se expresa aunque con menor frecuencia en otras entidades, como lo son algunos casos de Linfoma mediastinal de células grandes y Mieloma múltiple, también se ha observado en papulosis linfomatoide, linfoma de células T angioinmunoblasticas, linfoma plasmablastico y micosis fungoides. Las linfoproliferaciones con expresión de CD30 se enlistan en la siguiente tabla: 50,54,58 Tabla 2. Linfoproliferaciones con expresión de CD30 Primario sistémico Linfoma Hodgkin clásico* Linfoma de células grandes Anaplasico, ALK (Cinasa de Linfoma Anaplasico) positivo* Linfoma de células grandes Anaplasico, ALK (Cinasa de Linfoma Anaplasico) negativo* Subconjuntos de Linfoma difuso de células B grandes  Variante Anaplásico  Linfoma mediastinal primario de células grandes  Linfoma de efusión primario Subgrupos de entidades de linfomas de células T periféricos Enfermedades linfoproliferativas de células B, VEB-positivo Hiperplasias linfoides reactivas Cutáneas primarias Enfermedades linfoproliferativas cutáneas primarias de células T, CD30-positivo *  Linfoma anaplasico de células grandes cutáneo primario*  Papulosis Linfomatoide* Micosis fungoides, variante de células grandes Subgrupos de linfomas cutáneos no-epidermotrópicos Linfoproliferaciones cutáneas reactivas *entidades caracterizadas por una expresión fuerte y homogénea. Hay algunos informes dispersos con respecto a la expresión de CD30 en pacientes LTNKE, incluyendo LTNK cutáneo asociado a VEB,50,58-65 por lo que la importancia clínica de la expresión de CD30 para predecir el pronóstico en LTNKE está en estudio.25 Un reporte previo sobre LT/NK-TN indica que los pacientes con coexpresión de CD30 en linfomas CD56+ tienden a tener un desenlace más favorable,63,64 sin embargo otros estudios concluyen que la significancia en la expresión de CD30 en el LT/NK-TN no es clara.26,65 Recientemente, ha habido algunas comparaciones de cDNA CD30 con secuencias conocidas, indicando que el dominio extracelular de CD30 está relacionado con los miembros de la superfamilia de receptores del Factor de Necrosis Tumoral (TNFR), que incluye TNFR-1, TNFR-2 y de baja afinidad al receptor del factor de crecimiento nervioso. El recientemente clonado ligando CD30 (CD30L) unido a la membrana pertenece a la superfamilia de ligandos TNF y confirma que CD30 podría actuar como un receptor de citoquinas.25 16 La sobre-expresión de CD30 en células del LH se considera que es resultado de una señalización ligando-independiente, que conduce a la activación del Factor Nuclear-Kappa β y la supervivencia de células malignas. En el linfoma anaplásico de células grandes CD30 induce la detención de crecimiento, y en determinadas circunstancias, muerte celular.59,66 En estos linfomas anaplásicos de células grandes es un marcador diagnóstico, y su presencia en estas enfermedades ha promovido la búsqueda de terapias a base de anticuerpos anti-CD30 que tienen como propósito inhibir el crecimiento de células tumorales CD30+.51 Se piensa que CD30 desempeña un rol en la patogénesis de neoplasias hematolinfoides,46 aunque aún son necesarias más investigaciones para hacer conclusiones al respecto. La expresión de CD30 en LACG se ha relacionado con la activación de factores de transcripción de la familia AP-1, incluyendo c-Jun y JunB.54,67,68 Recientes estudios sugieren un rol potencial de la familia de proteinas AP-1, y en particular, la familia Jun en la patogénesis del Linfoma Hodgkin. En cultivos de células Reed–Sternberg y de Linfoma Hodgkin, JunB se encontró que se unen con el promotor del gen CD30.54 Diversas líneas de evidencia soportan la hipótesis que CD30 juega un papel en la respuesta Th2. CD30 se expresa en clones CD4 Th2 23 pero no en clones Th1 comprometidos.30 Se ha observado la producción de IL- 13 por células que expresan CD30 en el Linfoma de Hodgkin, lo que sugiere un papel para CD30 en la patogénesis de los linfomas a través de la secreción de IL-13.69 Se ha informado recientemente que las señales de CD30 en las células T pueden inducir la producción de IL-13 in vitro, independiente de las señales de TCR 47,70 La estimulación de células en LACG vía CD30 impulsa bajos niveles de apoptosis, activación de NF-kB, señales anti-apoptóticas mediadas a través de la vía de p38 MAPK (proteínas kinasa activadas por mitógenos) y la detención del crecimiento a través del Inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina p21 WAF1/CIP1.46 La sobreexpresión de CD30 provoca la expresión constitutiva del NF-kB, que se considera la base molecular para el crecimiento aberrante y la expresión de citoquinas que produce el linfoma de Hodgkin.71 La constitutiva activación del NF-kB en células RS puede ser un mecanismo molecular relacionado con el crecimiento aberrante y la expresión génica de citocinas en estas células, y es dirigida por una señalización de CD30 sobreexpresado.72 Investigaciones han mostrado que las señales de CD30 que conducen a la activación del NF-kB son mediadas por interacciones con los miembros de la familia del Factor Asociado al Receptor TNFR (TRAF).72 Estudios en líneas celulares transfectadas han mostrado que TRAFs 1, 2, 3 y 5 interactúan directamente con CD30 a través de dos sitios de enlace TRAF.46,73 17 Un fragmento proteolítico de 85-kDa definido como CD30 soluble (sCD30) se puede detectar en el suero de pacientes con linfomas CD30-positivos y también se encuentra en algunos pacientes con cáncer de huesos, artritis reumatoide, dermatitis atópica y otros trastornos reactivos, en particular durante la fase aguda de la enfermedad. Se ha sugerido que los altos niveles en suero de sCD30 representan un predictor independiente de la progresión de la enfermedad y el mal pronóstico para los pacientes con linfomas CD30- positivos.74 Los niveles séricos de sCD30 se correlacionan con la carga tumoral y se normalizan después de un tratamiento exitoso de Linfoma de Hodgkin y LCGA.49 CD30 es un atractivo antígeno terapéutico diana57 SGN-30 (anti-CD30 mAb) es un anticuerpo monoclonal anti-CD30 quimérico que ha demostrado una potente actividad antitumoral preclínica en el Linfoma de Hodgkin y LACG.75 Se ha estudiado el papel de CD30 en la patogénesis de los linfomas, su significado pronóstico y su potencial como diana terapéutica47 pero aún no está clara la manera en que es capaz de activar una diversidad de señales y la forma en que es regulado.46 IV. CD 73 CD73 (ecto-5'-nucleotidasa) es una molécula de 70 kDa de superficie celular, anclada a glicosil-fosfatidil- inositol, con actividad ectoenzimática, codificada por el gen NT5E.74 La señalización purinérgica ha emergido como un actor importante en la progresión del cáncer y está regulada por una serie de nucleotidasas. Entre la cascada de enzimas, CD73 se ha encontrado sobreexpresado en algunos tipos de cáncer. Estudios han demostrado que CD73 es una molécula reguladora clave de proliferación, migración e invasión de células cancerosas in vitro, angiogénesis tumoral y escape inmunitario in vivo por lo que se ha convertido en un objetivo terapéutico atractivo.90 CD73 es una enzima de superficie celular que cataliza la desfosforilación de AMP extracelular a adenosina; se ha asociado con un fenotipo pro-metastásico en el melanoma y cáncer de mama, tiene valor pronóstico para pacientes con cáncer de colon, y se ha sugerido como una herramienta diagnóstica en carcinoma papilar de tiroides.76 Esta enzima necesaria para la síntesis de adenosina extracelular se expresa en algunos tipos celulares incluyendo subconjuntos de linfocitos, células endoteliales y células epiteliales. Estudios in vitro reportan que CD73 funciona como una molécula de co-señalización en linfocitos T y como una molécula necesaria para la adhesión de linfocitos al endotelio.74 Además de su función enzimática, CD73 es también una molécula de adhesión y señalización que puede regular la interacción celular con componentes de la matriz extracelular, como la laminina y la fibronectina, para mediar propiedades invasivas y 18 metastásicas del cáncer; las funciones enzimáticas y no enzimáticas de CD73 no son completamente independientes entre sí.90 CD73 es una molécula clave, porque la degradación de AMP en adenosina resulta en la generación de un ambiente pro-angiogénico e inmunosupresor dentro del microambiente tumoral que promueve la aparición y progresión de cáncer. La aplicación de CD73 en modelos preclínicos ha resultado en efectos antitumorales favorables, y el tratamiento combinado de CD73 con otros agentes inmunomoduladores (ejemplo: anticuerpos monoclonales anti-antígeno asociado al linfocito T citotóxico (CTLA-4) o anticuerpos monoclonales anti- proteína de muerte celular programada (PD-1) mAb, es una opción terapéutica especialmente atractiva.75 La angiogénesis tiene un efecto promotor en el crecimiento tumoral y metástasis, por lo que se ha aprobado el uso clínico de agentes anti-angiogénicos, incluyendo el Bevacizumab, que es un anticuerpo monoclonal anti-VEGF (anti-VEGF mAb). El VEGF (Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular) se localiza en las paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos del organismo, y es necesario para el crecimiento de los vasos sanguíneos dentro del tumor. Cuando el bevacizumab se une al VEGF, bloquea su función, con lo que previene el crecimiento del tumor al bloquear el crecimiento de los vasos sanguíneos. Estudios han informado que la inhibición de CD73 dió como resultado una alteración en la angiogénesis y un menor crecimiento del melanoma en modelos de ratones, sin embargo, los pacientes que inicialmente respondieron al tratamiento antiangiogénico finalmente se volvieron resistentes; 76 se ha reportado la detección de un nivel elevado de CD73 en un paciente resistente al Bevacizumab, lo que indica que CD73 puede contribuir a la resistencia adquirida de la terapia anti-VEGF, así CD73 puede representar un nuevo objetivo para un tratamiento que supere la resistencia al bevacizumab en el futuro. 76 Las altas concentraciones de adenosina podrían reducir la capacidad de las células NK para producir Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α) e Interferón-γ (IFN-γ) y también inhibir la actividad lítica de las células NK en una manera dependiente del receptor A2A, limitando así la capacidad de las células NK para mediar la lisis de las células tumorales.76 19 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿La inmunoexpresión de los marcadores CD30 y CD73 está relacionada con el tiempo de sobrevida de pacientes con diagnóstico de LTN/K-ETN atendidos en el INCAN de la Ciudad de México? JUSTIFICACIÒN El LT/NK-ETN es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en ciertas zonas geográficas, siendo México uno de los países afectados. Es un trastorno linfoproliferativo que tiene un curso clínico agresivo, con una pobre sobrevida y alta mortalidad. El diagnóstico se obtiene con la correlación del estudio de factores clínicos, histopatológicos e inmunofenotípicos; y a pesar de que en los últimos años se han aportado importantes avances en su comprensión, se conoce muy poco sobre la etiología, los cambios citogenéticos y el pronóstico de este padecimiento; esta situación hace necesaria la realización de más estudios que permitan entender el comportamiento biológico de esta enfermedad. El presente trabajo forma parte de una línea de investigación que es llevada a cabo en el INCAN sobre el estudio del LT/NK-ETN, en la cual se han mostrado datos epidemiológicos, clínicos e información sobre marcadores de daño tisular en una serie de casos que contempla años anteriores a la realización de este estudio.17,32,34,78,79,89 Esta investigación pretende aportar más información que incluya a un mayor número de casos disponibles en el Instituto. La información de los marcadores celulares y genéticos en el LT/NK-ETN han sido referidos en la literatura sin tener un consenso en relación al comportamiento de esta enfermedad. En el LT/NK se ha descrito la inmunoexpresión del CD30 con variabilidad;26,27,56,60 relacionando la expresión positiva de este marcador con un comportamiento más favorable de la neoplasia y un tiempo de sobrevida mayor, mientras que otros reportes lo asocian a menor tiempo de sobrevida, por lo que la información disponible no es concluyente y la significancia en el pronóstico de la expresión de CD30 en el LT/NK-TN no es clara. CD73 ha mostrado mediar la unión de linfocitos a células endoteliales cultivadas,74 y el LT/NK-ETN tiene la característica de presentar angiocentricidad y angiodestrucción, por lo que la inmunoexpresión de CD73 en esta neoplasia puede aportar información relevante para conocer más sobre su comportamiento, además de dar pauta para generar la posibilidad de plantear investigaciones futuras acerca de la implementación de terapéuticas farmacológicas con el inhibidor selectivo de CD73. Esta investigación busca contribuir con información que se sume al conocimiento de estos marcadores y el tiempo de sobrevida de pacientes con este padecimiento. 20 HIPÓTESIS Los pacientes con inmunoexpresión positiva del marcador CD30 tienen menor tiempo de sobrevida, en comparación con los que tienen inmunoexpresión negativa del marcador. Los pacientes con inmunoexpresión positiva del marcador CD73 tienen menor tiempo de sobrevida, en comparación con los que tienen inmunoexpresión negativa del marcador. OBJETIVOS I. Objetivo general: 1. Describir la inmunoexpresión de los marcadores CD73 y CD30 en las células neoplásicas del LTN/K-ETN y su asociación con el tiempo de sobrevida de los pacientes con este padecimiento, atendidos en el INCAN, en el período comprendido de 1999-2011. II. Objetivos específicos: 1. Describir el tiempo de sobrevida de los pacientes con LT /NK-ETN y su asociación con las características clínico-patológicas: etapa clínica, tipo de tratamiento, estatus, morfología y tamaño celular, inmunoexpresión de granzima B e inmunoexpresión de CD56. 2. Describir el tiempo de sobrevida de los pacientes con LT /NK-ETN y su asociación con las características socio-demográficas: edad, sexo, ocupación y procedencia. 3. Describir las características clínico-patológicas: etapa clínica, status, tipo de tratamiento, morfología y tamaño celular, inmunoexpresión de Granzima B, inmunoexpresión de CD56 y su asociación con la inmunoexpresión de los marcadores CD73 y CD30 en las células neoplásicas del LT/NK-ETN. 4. Describir las características socio-demográficas: edad, sexo, ocupación y procedencia, y su asociación con la inmunoexpresión de los marcadores CD73 y CD30 en las células neoplásicas del LT/NK-ETN. 21 MATERIALES Y MÉTODO I. TIPO DE ESTUDIO: Estudio retrospectivo II. POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los casos con LT/NK-ETN (muestras histopatológicas y expediente clínico), diagnosticados desde 1999 hasta el año 2010, en el INCAN de la Ciudad de México. III. SELECCIÓN DE LA MUESTRA DE ESTUDIO: se utilizó la muestra disponible. IV. CRITERIOS DE SELECCIÓN  Criterios de inclusión: Casos de LT/NK-ETN con confirmación del diagnóstico histológico por medio de la examinación microscópica de las laminillas teñidas con Hematoxilina & Eosina, realizada por dos especialistas en patología. Los criterios diagnósticos que se consideraron para la determinación del LT/NK-ETN dentro de la muestra histológica fueron: 1) Presencia de infiltrado de células linfoides atípicas. 2) Presencia de angiocentricidad y/o angiodestrucción. 3) Presencia de necrosis de tipo coagulativa.  Criterios de exclusión * Casos con bloques de parafina o laminillas inadecuados, en los que el tejido no sea suficiente, que no se encuentren correctamente fijados y/o procesados, o que no se encuentren en buen estado. * Casos con ausencia de bloques de parafina para realizar la técnica de inmunohistoquímica.  Criterios de Eliminación * Muestras de tejido histopatológico que presentaron abundante necrosis, que imposibilitó la observación y uso de la muestra. 22 V. CONCEPTUALIZACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Tabla 3. Conceptualización y operacionalización de variables dependiente e independientes. Variables independientes Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Inmuno- expresión de CD30 La molécula CD30 (Ki- 1/BerH2) es una proteína transmembrana, miembro de la superfamilia de RFNT. Inmunoexpresión del anticuerpo CD30 (Ki-1 /BerH2; DAKO, Carpinteria, CA) en las células neoplásicas, con marcación membranosa y paranuclear (aparato de Golgi), utilizado en técnica de inmunohistoquímica. Criterios de interpretación: Positivo (expresión en 20% o más de las células neoplásicas teñidas). Negativo (expresión en menos del 20 % de las células neoplásicas teñidas). Cualitativa dicotómica nominal Inmuno- expresión de CD73 CD73 es una molécula de co-señalización en linfocitos T, e importante en la unión de linfocitos a células endoteliales. Enzima necesaria para la síntesis de adenosina extracelular. Inmunoexpresión del anticuerpo CD73 en las células neoplásicas. Criterios de interpretación: Positivo (expresión en 20% o más de las células neoplásicas teñidas). Negativo (expresión en menos del 20 % de las células neoplásicas teñidas). Cualitativa dicotómica nominal Variable Dependiente Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Tiempo de sobrevida Tiempo transcurrido desde el inicio de loss síntomas, hasta la fecha de muerte, con evidencia de existencia de la enfermedad. Cálculo de tiempo en días, con base en el intervalo entre la fecha de inicio de síntomas y la fecha de registro de muerte a causa de la enfermedad, o en su caso la fecha del último control que muestre evidencia de presencia de enfermedad, obtenido del expediente clínico. cuantitativa discreta De razón 23 Continuación de tabla 3. Variables Independientes Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Sexo El término “sexo” se refiere al conjunto de características biológicas que definen al espectro de los seres humanos como hombres y mujeres Se considerará el sexo referido en el archivo clínico. cualitativa dicotómica Nominal Procedencia Todas las entidades federativas de la república mexicana: 30 estados y una entidad federativa. Se considerará la entidad federativa registrada en el historial clínico del paciente. Cualitativa politómica Nominal Ocupación Empleo, oficio u actividades diarias. Se considerará la ocupación registrada en el historial clínico del paciente. Cualitativa politómica Nominal Morfología y tamaño de las células Patrón morfológico que se establece de acuerdo al tipo celular predominante. Patrón morfológico del linfoma de células T/NK-ETN observado en la laminilla con tinción de Hematoxilina y Eosina, que se determinará de acuerdo al tipo celular predominante de la población de células linfoides. Clasificación-Tipo células:  grandes  tamaño intermedio  pequeñas  pleomórficas  hendidas Cualitativa Nominal Etapa clínica Estadio de la enfermedad en el que el médico especialista en Oncología valora el estado del paciente y extensión de la enfermedad, utilizando el sistema de clasificación clínica por etapas para linfomas, aceptado internacionalmente en la reunión de Ann Arbor (1971). Estadio del paciente de acuerdo a la clasificación de Ann-Arbor (ver tabla 4), referido en el archivo clínico. Etapas:  IA  IB  IIA  IIB  IIIA  IIIB  IVA  IVB Cualitativa ordinal Ordinal 24 Tabla 4. Clasificación Ann Arbor de etapa clínica en linfomas Se realizó la prueba estadística Kappa para evaluar el nivel de concordancia entre observadores, con un resultado de 0.942 que representa buena concordancia (ver anexo). Posteriormente se realizó la recolección de información clínica y datos demográficos en los expedientes. Se efectuó entrenamiento y estandarización de la técnica de inmunohistoquímica, para la aplicación de los anticuerpos: CD73, CD30, Granzima B y CD56 (Dako, Carpinteria, CA), en las muestras seleccionadas con tejido histopatológico de LT/NK-ETN que fueron cortados con espesor de 3 micras, previa selección de bloques de parafina representativos de cada caso. La revisión de laminillas con la inmunotinción fue realizada por dos patólogos expertos, utilizando un microscopio de campo claro, evaluando la expresión de los marcadores. I Localizado a una cadena ganglionar (I) o a un solo sitio extraganglionar (IE) II Dos o más cadenas ganglionares involucradas sobre el mismo lado del diafragma o una o más cadenas ganglionares con un sitio extraganglionar (IIE) III Cadenas ganglionares a ambos lados del diafragma (III) Con probable afección extraganglionar (III-E) Esplénica (III-S) o ambas (III-ES) IV Enfermedad extraganglionar extensa (hígado, médula ósea) Subestadio E. enfermedad extraganglionar localizada Subestadio A. ausencia de signos sistémicos Subestadio B. con las siguientes variantes:  Pérdida de peso (>10% en seis meses)  Fiebre de causa no conocida  Diaforesis nocturna 25 VI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó:  Estadística descriptiva (medidas de tendencia central para datos cuantitativos y porcentajes para cualitativos).  Análisis bivariado: o Pruebas no paramétricas para ver la asociación del tiempo de sobrevida con cada una de las siguientes variables: inmunoexpresión de CD30 (U-Mann Whitney), inmunoexpresión de CD73 (U-Mann Whitney), sexo (Kruskal-Wallis), procedencia (Kruskal-Wallis), ocupación (Kruskal- Wallis), edad (agrupada) (Kruskal-Wallis), etapa clínica (Kruskal-Wallis), status (Kruskal-Wallis), tratamiento (Kruskal-Wallis), morfología y tamaño celular (Kruskal-Wallis), inmunoexpresión de CD56 (U-Mann Whitney) y granzima B (U-Mann Whitney). o Regresión lineal simple, para establecer la asociación de edad con el tiempo de sobrevida.  Prueba de Xi2 para ver la asociación de la inmunoexpresión de CD73 con las variables: sexo, edad, ocupación, procedencia, etapa clínica, status, tipo de tratamiento, morfología y tamaño celular, inmunoexpresión de granzima B, inmunoexpresión de CD56.  Prueba de Xi2 para ver la asociación de la inmunoexpresión del marcador CD30 con las variables: sexo, edad, ocupación, procedencia, etapa clínica, status, tipo de tratamiento, morfología y tamaño celular, inmunoexpresión de granzima B, inmunoexpresión de CD56.  La valoración del impacto de la inmunoexpresión de CD30 y CD73 en la supervivencia de los pacientes con LTNK-ETN se realizó a través de un análisis de regresión logística binaria, agregando características clínicas de significancia: etapa clínica, tipo de tratamiento, sexo y edad del paciente.  Se calculó Odds Ratio para la estimación de riesgo de muerte y la inmunoexpresión de estos marcadores celulares.  Se realizó un análisis de sobrevida con el método de Kaplan- Meier. Estableciendo un nivel de confianza de 95% (p<0.05). El análisis fue realizado con el software estadístico SPSS 16.0 (Inc. Chicago, IL, USA). 26 RESULTADOS I. ANÁLISIS DESCRIPTIVO En la revisión de la base de datos del archivo de patología del INCAN se localizaron inicialmente 136 casos de LT/NK correspondientes al período de 1988-2010, de los cuales 102 casos tenían diagnóstico de LT/NK-TN reportado en el expediente (tabla 1). Tabla 1. Disposición de casos por año(s). Año Casos iniciales de LT/NK-TNa localizados en la base de datos Casos con diagnóstico LT/NK-TN especificado en el expediente 1988-1998 48 36 1999 14 13 2000 4 4 2001 2 0 2002 5 2 2003 1 1 2004 4 2 2005 11 7 2006 11 11 2007 1 1 2008 13 12 2009 11 5 2010 11 8 TOTAL 136 102 Fuente: Archivo Médico del Instituto Nacional de Cancerología, México. a LT/NK-TN: Linfoma de células T/NK- Tipo nasal De los 102 casos se excluyeron 36 pertenecientes al período de 1988-1998 pues no había disponibilidad de laminillas en ese lapso para esos reportes, por lo que resultan 66 casos del período 1999-2010. De los 66 casos resultantes, 14 no fue posible obtener laminillas teñidas con hematoxilina & eosina para su confirmación microscópica. En cada uno de estos últimos 52 casos considerados, se dispuso de una a 23 laminillas para su revisión, de ellos se obtuvo un total de 48 casos con diagnóstico confirmado de LT/NK-ETN, de los que se excluyeron 16 que no disponían de bloques de parafina para su estudio con inmunohistoquímica, resultando finalmente 32 casos. 27 Descripción de casos con LT/NK-TN de acuerdo al sexo y tiempo de sobrevida De los 32 pacientes incluidos en este estudio, el 78% fueron hombres y el 22% mujeres, en una razón 3.6:1 (figura 1). El rango de edad fue de 20 a 81 años, con una media de edad de 43 años, mediana de 40 años y moda de 32 años. Los pacientes presentaron una media de tiempo de sobrevida de 1202 días (DE=1177) y una mediana de 674 días; el tiempo mínimo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la fecha de muerte o en su caso, del último registro de consulta fue de 78 días, mientras que el máximo fue de 4508 días (tabla 2). Figura 1. Distribución por sexo de pacientes con LT/NK-ETN. El 78% de los casos fueron hombres y 22% mujeres. Las mujeres presentaron mayor tiempo de sobrevida, con promedio de 2156 días (DE=1568.49), comparado con los hombres que tuvieron un promedio de 934 días (DE=913.42), la mediana de supervivencia en mujeres fue de 1794 días, con un rango de tiempo de 431 días cómo mínimo y un máximo de 4508 días, mientras que en los hombres la mediana fue de 542, con un tiempo mínimo de 78 días y máximo de 3856 días, en la prueba U de Mann-Whitney se observó que sí existe una diferencia estadísticamente significativa entre los días de sobrevida y el sexo (p=0.027), siendo mayor tiempo de sobrevida en mujeres con una mediana de 1794 días por una mediana de 542 días en los hombres (tabla 2). Tabla 2. Distribución de casos por sexo según el tiempo de sobrevida. Sexo Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p Hombre 934.80 913.419 542 78 3856 0.027 a Mujer 2156.57 1568.487 1794 431 4508 Total 1202.06 1177.042 674 78 4508 a Prueba U de Mann-Whitney DE: Desviación estándar 25 78% 7 22% hombre mujer 28 Descripción de casos con LT/NK-TN de acuerdo a edad y tiempo de sobrevida Los pacientes de 20-30 años representaron el 21.88% (7 casos) del total de la muestra estudiada, de 31-40 años el 28.12% (9 casos), de 41-50 años el 28.12% (9 casos), de 51-60 años el 3.12% (1 caso), de 61-70 años el 9.38% (3 casos), de >70 años el 9.38% (3 casos) (figura 2.1). Los pacientes que se encontraron en el rango de edad de 20-30 años al momento del diagnóstico, tuvieron una media mayor de tiempo de sobrevida con 1721 días (DE= 1416.66), mostrando una mediana de 1552 días, con un tiempo mínimo de 168 días y máximo de 4508 días, comparados con los pacientes de 51-60 años que tuvieron el menor tiempo de sobrevida (media: 722 días), en relación a los pacientes con otros rangos de edad (figura 2.2 y tabla 3). En la prueba Kruskal Wallis se observó que no hay asociación entre la edad y el tiempo de sobrevida (X2=2.425, p=0.788) (tabla 3). Figura 2.1. Distribución por edad de pacientes con LTNK-ETN. Figura 2.2. Distribución del tiempo de sobrevida por intervalo de edad. 0 5 10 15 20 25 30 20 - 30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 7 9 9 1 3 3 21.88 28.12 28.12 3.12 9.38 9.38 núm. de casos porcentaje 1721.43 951.67 1151.11 722 1191.33 1065 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 20 - 30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Ti em p o ( d ía s) Intervalos de edad Intervalos de edad F re cu en ci a 29 Tabla 3. Distribución de casos por edad según el tiempo de sobrevida Edad Tiempo de sobrevida (días) N Media DE Mediana Mínimo Máximo p 20 - 30 7 1721.43 1416.662 1552.00 168 4508 0.788 a 31-40 9 951.67 1148.242 542.00 78 3856 41-50 9 1151.11 1343.527 405.00 166 3919 51-60 1 722.00 . 722.00 722 722 61-70 3 1191.33 654.546 1285.00 495 1794 >70 3 1065.00 1072.062 751.00 185 2259 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según procedencia y tiempo de sobrevida De acuerdo al lugar de referencia, el 43.7% de los pacientes provenían de la región Centro-sur y Occidente, el 34.37% de la zona Oriente, el 12.5% del Centro-norte y por último el 9.37% del Suroeste (figura 3.1 y 3.2). Los pacientes que procedían de la zona Centro-norte, tuvieron una media menor de tiempo de sobrevida de 745 días (DE=1012), comparados con los pacientes de otras zonas de la república mexicana; mostrando una mediana de 269 días, con un tiempo mínimo de 184 días y máximo de 2259 días; seguidos de los pacientes de la zona Suroeste, que presentaron una media de 793 días (DE=737), una mediana de 751 días, con un mínimo de 78 y máximo de 1552 días (figura 3.3 y tabla 4). La prueba Kruskal Wallis reportó que no hay asociación entre la procedencia y el tiempo de sobrevida (X2=2.876, p=0.411) (tabla 4). 30 Figura 3.1. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a procedencia. Figura 3.2. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a su procedencia en la República Mexicana. El mapa ilustra el Estado de procedencia y el número de casos en cada uno de ellos: Estado de México:5, D.F: 7,Morelos:uno, Puebla: cuatro, Tlaxcala: cuatro, Hidalgo: dos, Guanajuato:, San Luis Potosí: tres , Guerrero: uno, Veracruz: uno, Oaxaca; dos y Michoacán: uno. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 CENTRO-NORTE CENTRO-SUR Y OCCIDENTE SUROESTE ORIENTE 4 14 3 1112.5 43.7 9.4 34.4 número de casos % F re cu en ci a 31 Figura 3.3. Distribución del tiempo de sobrevida por región de procedencia. Tabla 4. Distribución de casos por procedencia según el tiempo de sobrevida a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según ocupación y tiempo de sobrevida Se consideró en el grupo con exposición a pesticidas a campesinos y ganaderos (9 casos); en el grupo con exposición a solventes hubo la siguiente distribución: mecánico (uno), herrero (dos), plomero (uno), hojalatero (uno) y albañil (dos); un caso referido como campesino, albañil y pintor se categorizó como expuesto a ambos (pesticidas y solventes); y en el grupo sin exposición se clasificó a amas de casa (seis casos), estudiante (uno), mesero (uno), cajero (uno), comerciante establecido (dos), comerciante ambulante (uno), chofer de transporte público dos) y desempleado (uno) (figura 4.1). El 28.12% de los pacientes se catalogó con exposición a pesticidas, el 21.88% con exposición a solventes, el 3.12% con 745.5 1595.57 793.67 978.64 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 Centro-norte Centro-sur y Occidente Suroeste Oriente Procedencia N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p Centro-norte 4 745.50 1012.159 269.50 184 2259 0.411 a Centro-sur y Occidente 14 1595.57 1470.547 955.50 306 4508 Suroeste 3 793.67 737.926 751.00 78 1552 Oriente 11 978.64 813.759 722.00 166 2434 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 Región de la República Mexicana T ie m po d e so br ev id a e n dí as 32 exposición a ambos y el 46.88% sin exposición (figura 4.2). Los pacientes que fueron clasificados con ocupación que involucra exposición a solventes, presentaron menor media de tiempo de sobrevida con 727 días (DE=586.461), en comparación con los pacientes expuestos a pesticidas con una media de 1022 días (DE=888.799), con exposición a ambos (pesticidas y solventes) con una media de 3856 días y sin exposición con una media de 1354 días (DE=1344.493). Siendo que la mediana de supervivencia del grupo expuesto a solventes fue de 495 días, con un mínimo de 78 y máximo de 1552 días (figura 4.3 y tabla 5). La prueba de Kruskal Wallis reportó que no hay asociación entre la ocupación y el tiempo de sobrevida (X2=3.091, p=0.378) (tabla 5). Figura 4.1. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a ocupación. Figura 4.2. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a exposición de solventes y pesticidas por ocupación. 0 2 4 6 8 10 chofer transporte público comerciante ambulante comerciante establecido cajero mesero estudiante desempleado ama de casa albañil/campesino/pintor albañil hojalateria y pintura plomero herrero mecánico campesino campesino/ganadero número de casos 46.88 3.12 21.88 28.12 15 1 7 9 0 10 20 30 40 50 Sin exposición Exposición a ambos Exposición a solventes Exposición a pesticidas número de casos % Exposición a pesticidas Frecuencia Frecuencia Sin exposición Exposición a ambos Exposición a solventes O cu pa ci ón O cu p ac ió n 33 Figura 4.3. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la exposición ocupacional. Tabla 5. Distribución de casos por exposición ocupacional según el tiempo de sobrevida Ocupación N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p Exposición a pesticidas 9 1022.00 888.799 722.00 166 2259 0.378 a Exposición a solventes 7 727.86 586.461 495.00 78 1552 Sin exposición (pesticidas/solventes) 15 1354.47 1344.493 840.00 168 4508 Exposición a ambos (pesticidas y solventes) 1 3856.00 . 3856.00 3856 3856 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. 1022 727.86 3856 1354.47 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Ocupación 34 Descripción de casos con LT/NK-TN según etapa clínica y tiempo de sobrevida Los pacientes que se encontraban en la etapa clínica I, I subestadio A, I con enfermedad extraganglionar localizada y I subestadio A con enfermedad extraganglionar localizada (I-IA-IE-IAE) representaron el 25% de la muestra estudiada; mientras que en la etapa I subestadio B con o sin enfermedad extraganglionar localizada (IB-IBE) hubo un 9.37%; en la etapa II, II con enfermedad extraganglionar localizada, II subestadio A con o sin enfermedad extraganglionar II-IIE-IIA-IIAE) fue 34.37%; la etapa II subestadio B, con o sin enfermedad extraganglionar (IIB-IIBE) representó el 12.5%; en etapa IV, IV con enfermedad extraganglionar localizada, IV subestadio A con o sin enfermedad extraganglionar (IV-IVE-IVA-IVAE) fue 6.25% y en etapa IV subestadio B con o sin enfermedad extraganglionar (IVB-IVBE) el 12.5%. Cabe mencionar que ningún paciente se encontró clasificado en etapa III (figura 5.1). Se observó que los pacientes con etapa clínica IVB-IVBE mostraron menor tiempo de sobrevida con una media de 285 días (DE=142 días); seguido de los pacientes clasificados en la etapa IV- IVE-IVA-IVAE con una media de 467 días (DE=400 días). La mediana de supervivencia de los pacientes IVB-IVBE fue de 261 días, con un mínimo de 166 y un máximo de 454 días, mientras que la mediana en la etapa IV-IVE-IVA-IVAE fue de 467 días, con un mínimo de 184 y máximo de 751 días (figura 5.2 y tabla 6). La prueba Kruskal Wallis reportó que no hay asociación entre la etapa clínica y el tiempo de sobrevida (X2=8.536, p=0.129) (tabla 6). Figura 5.1. Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a la etapa clínica. 0 5 10 15 20 25 30 35 25 9.37 34.37 12.5 6.25 12.5 % Etapa clínica F re cu en ci a 35 Figura 5.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a etapa clínica. Tabla 6. Distribución de casos por etapa clínica según el tiempo de sobrevida Etapa Clínica N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p I-IE-IA-IAE 8 1542.12 1237.216 1498.00 185 3919 0.129 a IB-IBE 3 1722.33 1029.394 2191.00 542 2434 II-IIE-IIA-IIAE 11 1313.27 1506.767 626.00 78 4508 IIB-IIBE 4 1109.75 529.734 1196.00 495 1552 IV-IVE-IVA-IVAE 2 467.50 400.930 467.50 184 751 IVB-IVBE 4 285.50 142.795 261.00 166 454 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. 1542.12 1722.33 1313.27 1109.75 467.5 285.5 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 Etapa clínica 36 Descripción de casos con LT/NK-TN según status y tiempo de sobrevida En la muestra estudiada, se tuvo disponibilidad de información acerca del status de los pacientes en 31 casos, de los cuales el 29% de los pacientes fallecieron, 35.5% sobrevivieron sin tumor y el 35.5% sobrevivieron con tumor (figura 6.1). Los pacientes que murieron mostraron una media de tiempo de sobrevida de 466 días (DE=335 días), una mediana de 405 días, un tiempo mínimo de 168 y máximo de 1285 días, los que sobrevivieron con tumor tuvieron 934 días como media (DE=643.731), mediana de 751, mínimo de 166 y máximo de 2191 días, mientras que los que sobrevivieron sin tumor presentaron una media de 2173 días (DE=1435), mediana de 2080 días, un mínimo y máximo de 185 y 4508 días respectivamente (figura 6.2 y tabla 7). En la prueba Kruskal Wallis se observó que sí hay asociación entre el status y el tiempo de sobrevida de los pacientes (X2=11.95, p=0.003), con una mediana mayor en quienes sobrevivieron sin tumor (2080 días) con respecto a los que sobrevivieron con tumor (751 días) y de quienes murieron (405 días) (tabla 7). Figura 6.1. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a Status. Figura 6.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a status. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 DEFUNCIÓN SOBREVIVE SIN TUMOR SOBREVIVE CON TUMOR 29.04 35.48 35.48 % 2173.73 934.55 466.33 0 500 1000 1500 2000 2500 Sobrevive sin tumor Sobrevive con tumor Defunción Tiempo de sobrevida Status F re cu en ci a Status 37 Tabla 7. Distribución de casos por status según el tiempo de sobrevida Status N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p Defunción 9 466.33 335.980 405.00 168 1285 0.003 a Sobrevive sin tumor 11 2173.73 1435.042 2080.00 185 4508 Sobrevive con tumor 11 934.55 643.731 751.00 166 2191 Total 31 1238.32 1178.191 722.00 166 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según tratamiento y tiempo de sobrevida De acuerdo al tipo de tratamiento que recibieron los pacientes, se observó que el 83.87% recibió RT (radioterapia) y QT (quimioterapia) conjunta, el 6.45% QT, 6.45% RT+QT+ tratamiento de 2° línea, y el 3.23% solo RT (figura 7.1). Los pacientes que tuvieron quimioterapia cómo única modalidad de tratamiento presentaron menor tiempo de sobrevida con una media de 294 días (DE=156.271), continuando con los pacientes a los que se les administró “radioterapia + quimioterapia + tratamiento de 2° línea” con una media de 380 días (DE=104.652). La mediana de tiempo en pacientes con quimioterapia fue de 294 días, un tiempo mínimo de 184 y máximo de 405 días; quienes recibieron tratamiento de 2° línea presentaron una mediana de 380 días, un mínimo de 306 y máximo de 454 días (figura 7.2 y tabla 8). La prueba estadística de Kruskal Wallis concluye que no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de tratamiento administrado a los pacientes y el tiempo de sobrevida (X2=4.050, p=0.256) (tabla 8). 38 Figura 7.1. Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo a tipo de tratamiento. Figura 7.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a tratamiento. Tabla 8. Distribución de casos por tipo de tratamiento según el tiempo de sobrevida Tratamiento N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p RT 1 751.00 . 751.00 751 751 0.256 a QT 2 294.50 156.271 294.50 184 405 RT + QT 27 1346.89 1227.007 840.00 78 4508 RT+QT+2 línea 2 380.00 104.652 380.00 306 454 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. RT: radioterapia, QT: quimioterpia. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RT QT RT + QT RT+QT+2 LÍNEA 3.23 6.45 83.87 6.45 % 751 294.5 1346.89 380 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 RT QT RT + QT RT+QT+2 línea Tratamiento T ie m p o e n d ía s Tratamiento F re cu en ci a 39 Descripción de casos con LT/NK-TN según morfología y tamaño de las células neoplásicas y tiempo de sobrevida En la identificación de la morfología celular neoplásica, se encontró que 46.88% fueron células grandes y pequeñas, el 28.12% células grandes, el 18.75% células pequeñas y el 6.25% células pequeñas hendidas (figura 8.1). Se observó que los casos descritos con morfología de células pequeñas hendidas fueron los que mostraron menor tiempo de sobrevida (media: 733 días, DE=151), mediana de 733, un mínimo de 78 y máximo de 840 días, en relación a otros tipos de morfología y tamaño de células neoplásicas considerados (figura 8.2 y tabla 9). En la prueba estadística de Kruskal Wallis se observa que no hay asociación entre el tipo de morfología y tamaño celular, con el tiempo de sobrevida (X2=1.765, p=0.623) (tabla 9). Figura 8.1. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo a la morfología y tamaño de las células neoplásicas. Figura 8.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la morfología de las células neoplásicas. 0 10 20 30 40 50 Pequeñas Grandes Grandes y pequeñas Pequeñas hendidas 18.75 28.12 46.88 6.25 % 1052.5 1316.33 1255.87 733 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Pequeñas Grandes Grandes y pequeñas Pequeñas hendidas Morfología y tamaño celular F re cu en ci a Morfología y tamaño celular T ie m p o e n d ía s 40 Tabla 9. Distribución de casos por morfología y tamaño de las células neoplásicas según el tiempo de sobrevida Morfología y tamaño de células neoplásicas N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Median a Mín imo Máxim o p Pequeñas 6 1052.50 1476.128 330.50 78 3856 0.623 a Grandes 9 1316.33 1410.164 722.00 184 4508 Grandes y pequeñas 15 1255.87 1048.363 1285.00 166 3919 Pequeñas hendidas 2 733.00 151.321 733.00 626 840 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba Kruskal Wallis DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según CD56 y tiempo de sobrevida La distribución de casos con LT/NK-TN de acuerdo con la inmunoexpresión de CD56 se presentó de la siguiente manera: el 65.62% fue positivo y el 34.38% fue negativo (figura 9.1). Los pacientes con inmunoexpresión positiva del marcador CD56 presentaron menor tiempo de sobrevida, con una media de 1110 días (DE=908), comparado con los pacientes que tuvieron inmunoexpresión negativa del marcador los cuales presentaron una media de 1377 días (DE=1609 días). En pacientes CD56+ la mediana fue de 751, con un intervalo de tiempo de supervivencia de 168 días cómo mínimo y un máximo de 3919 días. Mientras que en los pacientes CD56- la mediana fue de 467 días, con un tiempo mínimo de 78 días y máximo de 4508 días (figura 9.2 y tabla 10). En la prueba U de Mann-Whitney se observó que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los días de sobrevida y la inmunoexpresión de CD56 (p=0.565) (tabla 10). 41 Figura 9.1. Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo la inmunoexpresión de CD 56. Figura 9.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD56. Tabla 10. Distribución de casos CD56 según el tiempo de sobrevida a Prueba U de Mann-Whitne DE: Desviación estándar, N: número de casos. 0 20 40 60 80 negativo positivo 11 21 34.38 65.62 número de casos % 1377.64 1110.1 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 negativo positivo CD 56 N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Median a Mínimo Máximo p negativo 11 1377.64 1609.831 467.00 78 4508 0.565 a positivo 21 1110.10 908.736 751.00 168 3919 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 F re cu en ci a Inmunoexpresión CD56 42 Descripción de casos con LTNK-TN con Granzima B y tiempo de sobrevida Se observó que el 84.37% de los casos tuvo inmunoexpresión positiva de Granzima B, mientras que el 15.63% fue negativo a la expresión de este marcador (figura 10.1). Los pacientes con inmunoexpresión positiva del marcador Granzima B presentaron menor tiempo de sobrevida, con una media de 1024 días (DE=1048), comparado con los pacientes que tuvieron inmunoexpresión negativa del marcador los cuales presentaron una media de 2163 días (DE=1490 días). En pacientes Granzima B positiva la mediana fue de 610, con un intervalo de tiempo de supervivencia de 78 días cómo mínimo y un máximo de 3919 días, mientras que en los pacientes Granzima B negativa la mediana fue de 1794 días, con un tiempo mínimo de 467 días y máximo de 4508 días (figura 10.2 y tabla 11). En la prueba estadística U de Mann-Whitney se observa que si existe asociación estadísticamente significativa entre los días de sobrevida y la inmunoexpresión de Granzima B (p=0.040), siendo menor la mediana de días de sobrevida en los pacientes con inmunoexpresión positiva (610 días) comparada con los pacientes con inmunoexpresión negativa (1794 días) (tabla 11). Figura 10.1. Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo la inmunoexpresión de Granzima B. Figura 10.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de Granzima B. 0 20 40 60 80 100 negativo positivo 5 27 15.63 84.37 número de casos % 2163 1024.11 0 500 1000 1500 2000 2500 negativo positivo Inmunoexpresión Granzima B F re cu en ci a T ie m po e n dí as 43 Tabla 11. Distribución de casos con Granzima B según el tiempo de sobrevida Granzima B N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p negativo 5 2163.00 1490.691 1794.00 467 4508 0.040 a positivo 27 1024.11 1048.582 610.00 78 3919 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba U de Mann-Whitne DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según CD30 y tiempo de sobrevida Los casos con la inmunoexpresión de CD30 positivo fueron 71.87%, mientras que 28.13% resultó negativo al marcador (figura 11.1). Los pacientes con inmunoexpresión negativa del marcador CD30 presentaron mayor tiempo de sobrevida, con una media de 1433 días (DE=1349), comparado con los pacientes que tuvieron inmunoexpresión positiva del marcador los cuales presentaron una media de 1111 días (DE=1122 días). En pacientes CD30 negativo, la mediana fue de 840 días, con un intervalo de tiempo de supervivencia de 354 días cómo mínimo y un máximo de 4508 días, mientras que en los pacientes CD30 positivo la mediana fue de 610 días, con un tiempo mínimo de 78 y máximo de 3919 días (figura11.2 y tabla 12). La prueba estadística U de Mann-Whitney reportó que no existe asociación estadísticamente significativa entre los días de sobrevida y la inmunoexpresión de CD30 (p= 0.267) (tabla 12). Figura 11.1. Distribución de casos con LTNK-ETN de acuerdo la inmunoexpresión de CD 30. 0 20 40 60 80 negativo positivo 9 23 28.13 71.87 número de casos % F re cu en ci a Inmunoexpresión CD30 44 Figura 11.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD30. Tabla 12. Distribución de casos CD30 según el tiempo de sobrevida. CD 30 Tiempo de sobrevida (días) N Media DE Mediana Mínimo Máximo p negativo 9 1433.56 1349.559 840.00 354 4508 0.267 a positivo 23 1111.48 1122.229 610.00 78 3919 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba U de Mann-Whitney DE: Desviación estándar, N: número de casos. Descripción de casos con LT/NK-TN según CD73 y tiempo de sobrevida La inmunoexpresión de CD73 fue positiva en 53.12% de los casos, negativa en el 40.62% e indefinido en el 6.25% (figura 12.1). Se encontró que los pacientes con inmunoexpresión negativa del marcador CD73 presentaron mayor tiempo de sobrevida, con una media de 1272 días (DE=1361), una mediana de 610 días, un intervalo de tiempo de supervivencia de 166 días cómo mínimo y un máximo de 4508 días, mientras que la media de tiempo en pacientes con inmunoexpresión positiva de CD73 fue de 1139 días (DE=1026), mediana de 722, un mínimo de 78 días y máximo de 3919 días (figura 12.2 y tabla 13). En la prueba U de Mann-Whitney se observó que no existe asociación estadísticamente significativa entre los días de sobrevida y la inmunoexpresión de CD73 (p=0.880) (tabla 13). 1433.56 1111.48 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 negativo positivo T ie m po e n dí as Inmunoexpresión CD30 45 Figura 12.1. Distribución de casos con LT/NK-ETN de acuerdo la inmunoexpresión de CD 73. Figura 12.2. Distribución del tiempo de sobrevida de acuerdo a la inmunoexpresión de CD73. Tabla 13. Distribución de casos CD73 según el tiempo de sobrevida. CD 73 N Tiempo de sobrevida (días) Media DE Mediana Mínimo Máximo p negativo 15 1272.93 1361.164 610.00 166 4508 0.880 a positivo 17 1139.53 1026.758 722.00 78 3919 Total 32 1202.06 1177.042 674.00 78 4508 a Prueba U de Mann-Whitney DE: Desviación estándar, N: número de casos. 0 10 20 30 40 50 60 negativo positivo indefinido 13 17 2 40.625 53.125 6.25 número de casos % 1272.93 1139.53 1050 1100 1150 1200 1250 1300 negativo positivo Inmunoexpresión CD73 F re cu en ci a T ie m po e n dí as Inmunoexpresión CD73 46 II. ANÁLISIS BIVARIADO Tabla 14. Distribución de características socio-demográficas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 Características Socio-demográficas CD30 Total p negativo positivo Sexo Hombre 4 (44.4%) 21 (91.3%) 25 (78.1%) 0.01 a Mujer 5 (55.6%) 2 (8.7%) 7 (21.9%) Edad (años) 20-30 2 (22.2%) 5 (21.7%) 7 (21.9%) 0.60 a 31-40 4 (44.4%) 5 (21.7%) 9 (28.1% 41-50 1 (11.1%) 8 (34.8%) 9 (28.1%) 51-60 0 (.0%) 1 (4.3%) 1 (3.1%) 61-70 2 (22.2%) 1 (4.3%) 3 (9.4%) >70 0 (.0%) 3 (13.0%) 3 (9.4%) Procedencia Centro norte 1 (11.1%) 3 (13.0%) 4 (12.5%) 0.26 a Centro sur y Occidente 3 (33.3%) 11 (47.8%) 14 (43.8%) Suroeste 0 (.0%) 3 (13.0%) 3 (9.4%) Oriente 5 (55.6%) 6 (26.1%) 11 (34.4%) Ocupación Exposición a pesticidas 1 (11.1%) 8 (34.8%) 9 (28.1%) 0.23 a Exposición a solventes 2 (22.2%) 5 (21.7%) 7 (21.9%) Sin exposición b 6 (66.7%) 9 (39.1%) 15 (46.9%) Exposición a ambos b 0 (.0%) 1 (4.3%) 1 (3.1 %) Total 9 (100%) 23 (100%) 32 (100%) a Prueba de ji al cuadrao b Pesticidas y solventes 47 Tabla 15. Distribución de características clínicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 Características clínicas CD30 Total p negativo positivo Etapa Clínica I- (A) (E) (AE) 2 (22.2%) 6 (26.1%) 8 (25.0%) 0.77 a I- (B) (E) (BE) 1 (11.1%) 2 (8.7%) 3 (9.4%) II- (A) (E) (AE) 3 (33.3%) 8 (34.8%) 11 (34.4%) II- (B) (E) (BE) 2 (22.2%) 2 (8.7%) 4 (12.5%) IV- (A)(E) (AE) 0 (.0%) 2 (8.7%) 2 (6.2%) IV- (B)(E) (BE) 1 (11.1%) 3 (13.0%) 4 (12.5%) Status Defunción 1 (11.1%) 8 (34.8%) 9 (28.1%) 0.09 a Sobrevive sin tumor 3 (33.3%) 9 (39.1%) 12 (37.5%) Sobrevive con tumor 5 (55.6%) 6 (26.1%) 11 (34.4%) Tratamiento RT b 0 (.0%) 1 (4.3%) 1 (3.1%) 0.97 a QT c 0 (.0%) 2 (8.7%) 2 (6.2%) RT seguido de QT 4 (44.4%) 5 (21.7%) 9 (28.1%) QT seguido de RT 5 (55.6%) 13 (56.5%) 18 (56.2%) RT+QT + 2° línea 0 (.0%) 2 (8.7%) 2 (6.2%) RT2 0 (.0%) 1 (4.3%) 1 (3.1%) 0.66 a QT3 0 (.0%) 2 (8.7%) 2 (6.2%) RT + QT 9 (100.0%) 18 (78.3%) 27 (84.4%) RT + QT + 2° línea 0 (.0%) 2 (8.7%) 2 (6.2%) Total 9 (100%) 23 (100%) 32 (100%) a Prueba ji al cuadrado b RT: radioterapia, c QT: quimioterapia. 48 Tabla 16. Distribución de características clínico-patológicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD30 Características Clínico-patológicas CD30 Total p negativo positivo Morfología y tamaño de células neoplásicas Pequeñas 0 (.0%) 6 (26.1%) 6 (18.8%) 0.012 a Grandes 2 (22.2%) 7 (30.4%) 9 (28.1%) G y P b 5 (55.6%) 10 (43.5%) 15 (46.9%) Pequeñas hendidas 2 (22.2%) 0 (.0%) 2 (6.2%) CD 56 Negativo 4 (44.4%) 7 (30.4%) 11 (34.4%) 0.681 a Positivo 5 (55.6%) 16 (69.6%) 21 (65.6%) Granzima B Negativo 4 (44.4%) 1 (4.3%) 5 (15.6%) 0.015 a Positivo 5 (55.6%) 22 (95.7%) 27 (84.4%) Metaplasia escamosa Ausencia 8 (88.9%) 19 (82.6%) 27 (84.4%) 1.0 a Presencia 1 (11.1%) 4 (17.4%) 5 (15.6%) Total 9 (100.0%) 23 (100.0%) 32 (100.0%) a Prueba ji al cuadrado b Células grandes y pequeñas. 49 Tabla 17. Distribución de características socio-demográficas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 Características Socio-demográficas CD73 Total p Negativo Positivo Sexo Hombre 12 (80.0%) 13 (76.5%) 25 (78.1%) 1.0 a Mujer 3 (20.0%) 4 (23.5%) 7 (21.9%) Edad (años) 20-30 4 (26.7%) 3 (17.6%) 7 (21.9%) 0.60 a 31-40 4 (26.7%) 5 (29.4%) 9 (28.1% 41-50 3 (20.0%) 6 (35.3%) 9 (28.1%) 51-60 0 (.0%) 1 (5.9%) 1 (3.1%) 61-70 1 (6.7%) 2 (11.8%) 3 (9.4%) >70 3 (20.0%) 0 (.0%) 3 (9.4%) Proced encia Centro norte 3 (20.0%) 1 (5.9%) 4 (12.5%) 0.11 a Centro sur y Occidente 7 (46.7%) 7 (41.2%) 14 (43.8%) Suroeste 2 (13.3%) 1 (5.9%) 3 (9.4%) Oriente 3 (20.0%) 8 (47.1%) 11 (34.4%) Ocupa ción Exposición a pesticidas 4 (26.7%) 5 (29.4%) 9 (28.1%) 0.62 a Exposición a solventes 3 (20.0%) 4 (23.5%) 7 (21.9%) Sin exposición b 7 (46.7%) 8 (47.1%) 15 (46.9%) Exposición a ambos b 1 (6.7%) 0 (.0%) 1 (3.1 %) Total 15 (100%) 17 (100%) 32 (100%) a Prueba de ji al cuadrado b Pesticidas y solventes 50 De acuerdo a las características sociodemográficas, se observó que dentro de los casos CD30 positivos el 91.3% de ellos fueron hombres y el 8.7% fueron mujeres, respecto a los casos CD30 negativo el 55.6% de ellos fueron mujeres y el 44.4% hombres. Las diferencias por sexo en la inmunoexpresión de CD30 fueron estadísticamente significativas (p=0.010) (tabla 14). Se observó que 34.8% de casos CD30 positivo se encontraban en el rango de edad de 41-50 años al inicio de sus síntomas, el 21.7% en el intervalo de 20-30 años, el mismo el porcentaje en el rango de 30-40 años, el 13% en pacientes mayores de 70 años, el 4.3% de 51-60 años y el mismo porcentaje para pacientes de 61-70 años. En los casos CD30 negativos el rango de edad de 31-40 años representó el mayor porcentaje con 44.4%, continuando con los pacientes de 20-30 años y de 61-70 años con 22.2% respectivamente, y por último los pacientes de 41-50 años con 11.1%. Las diferencias por rangos de edad en la inmunoexpresión de CD30 no son estadísticamente significativas (p=0.609) (tabla 14). Los casos que mostraron positividad al marcador CD30 presentaron mayor porcentaje de referencia de la zona Centro-Sur y Occidente de la República Mexicana con 47%, continuando con la región del Oriente con 26.1%, la región Centro-Norte y Suroeste con el mismo porcentaje de 13%. Los casos negativos al marcador CD30 con mayor porcentaje procedían de la región Oriente con 55.6%, seguido de la región Centro-Sur y Occidente con 33.3% y Centro-norte con 11.1%. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre la inmunoexpresión de CD30 y la procedencia (p=0.267) (tabla 14). En el grupo de casos CD30 positivos, el 39.1% pertenece al grupo ocupacional que no está expuesto a pesticidas o solventes, mientras que el grupo expuesto únicamente a pesticidas tuvo un porcentaje de 34.8%, el que estuvo expuesto a solventes 21.7%, y con exposición a ambos 4.3%. En los casos CD30 negativos el grupo sin exposición tuvo mayor porcentaje con 66.7%, después el grupo con exposición a solventes con 22.2% y por último el grupo expuesto a pesticidas con 11.1%. Las diferencias por ocupación no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD30 (p=0.238) (tabla 14). En relación con las características clínicas, se observó que el mayor porcentaje de pacientes con CD30 positivo se encontró clasificado en la etapa clínica II subestadio A con o sin afectación extraganglionar con un 34.8%, continuando con la etapa I subestadio A con o sin afectación extraganglionar con el 26.1%, la etapa clínica IV subestadio B con o sin afectación extraganglionar con 13% y finalmente las etapas: I subestadio B con o sin afectación extraganglionar, II subestadio B con o sin afectación extraganglionar y la etapa IV subestadio A con o sin afectación extraganglionar que tuvieron 8.7%. Dentro de los casos negativos al marcador CD30, el 33.3% perteneció a la etapa II subestadio A con o sin afectación extraganglionar, las etapas: I subestadio A con o sin afectación extraganglionar y II subestadio B con o sin afectación extraganglionar mostraron el mismo porcentaje con 22.2%, mientras que la etapa I subestadio B con o sin 51 afectación extraganglionar y etapa IV subestadio B con o sin afectación extraganglionar tuvieron 11.1%, cabe mencionar que no se presentaron casos CD30 negativos en etapa IV subestadio A con o sin afectación extraganglionar. Las diferencias por etapa clínica no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD30 (p=0.778) (tabla 15). El 39.1% de casos CD30 positivos fueron pacientes que se encontraban en el status “sobreviven sin tumor”, el 34.8% pacientes que murieron y 26.1% quienes sobrevivieron con tumor. En los casos CD30 negativos el status “sobrevive con tumor” representó el mayor porcentaje con 55.6%, continuando con quienes sobrevivieron sin tumor con 33.3% y por último, los pacientes que murieron con 11.1%. Las diferencias por status no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD30 (p=0.09) (tabla 15). Los pacientes que recibieron como modalidad de tratamiento radioterapia + quimioterapia representaron el 78.3% dentro de los casos CD30 positivos, mientras que quimioterapia sola y “radioterapia + quimioterapia + tratamiento de 2° línea” fueron el 8.7%, y radioterapia sola el 4.3%. En los casos CD30 negativos el 100% tuvo tratamiento de radioterapia + quimioterapia conjunta. Las diferencias por tipo de tratamiento no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD30 (p=0.97) (tabla 15). De acuerdo a las características clínico-patológicas, según la morfología y el tamaño de las células neoplásicas, en el grupo de casos CD30 positivos el 43.5% fueron células “grandes y pequeñas”, el 30.4% células grandes y 26.1% células pequeñas; dentro de los casos CD30 negativos el 55.6% fueron células “grandes y pequeñas”, porcentajes de 22.2% pertenecieron a la categoría de células grandes y a la categoría de células pequeñas hendidas. Las diferencias por morfología / tamaño celular si fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD30 (p=0.012) (tabla 16). En los casos que mostraron positividad al marcador CD30, el mayor porcentaje también fue positivo al marcador CD56 con 69.9% mientras que el 30.4% de los CD30 positivos fue negativo a CD56. En los casos negativos a CD30, el marcador CD56 fue positivo en el 55.6% de los casos, y negativo en 44.4%, las diferencias no fueron estadísticamente significativas, indicando que la inmunoexpresión de CD30 y la inmunoexpresión de CD56 no están asociadas (p=0.68) (tabla 16). En relación a los casos CD30 positivos se observó que el 95.7% de ellos también mostraban positividad a Granzima B, mientras que el 4.3% de los casos CD30 positivos fue negativo a Granzima B. En los casos CD30 negativos el 55.6% fue positivo a Granzima B y el 44.4% negativo a este marcador. Fue mayor el porcentaje de casos CD30 positivos que mostraron positividad a granzima B (95.7%) y casos CD30 negativos también presentaron mayor frecuencia de positividad a Granzima B (55.6%). Si existen diferencias estadísticamente significativas entre la inmunoexpresión de Granzima B y la inmunoexpresión de CD30 (p=0.015) (tabla 16). 52 En los casos CD30 positivos el 17.4% presentaron metaplasia escamosa, mientras en el 82.6% no se observó este hallazgo; los casos CD30 negativos presentaron metaplasia escamosa en 11.1% mientras que en el 88.9% de casos no se identificó, las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre la presencia de metaplasia escamosa y la positividad a CD30 (p=1.0) (tabla 16). Tabla 18. Distribución de características clínicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 Características clínicas CD73 Total p negativo positivo Etapa Clínica I- (A) (E) (AE) 4 (26.7%) 4 (23.5%) 8 (25.0%) 0.45 a I- (B) (E) (BE) 1 (6.7%) 2 (11.8%) 3 (9.4%) II- (A) (E) (AE) 5 (33.3%) 6 (35.3%) 11 (34.4%) II- (B) (E) (BE) 1 (6.7%) 3 (17.6%) 4 (12.5%) IV- (A)(E) (AE) 1 (6.7%) 1 (5.9%) 2 (6.2%) IV- (B)(E) (BE) 3 (20.0%) 1 (5.9%) 4 (12.5%) Status Defunción 5 (33.3%) 4 (23.5%) 9 (28.1%) 0.19 a Sobrevive sin tumor 7 (46.7%) 5 (29.4%) 12 (37.5%) Sobrevive con tumor 3 (20.0%) 8 (47.1%) 11 (34.4%) Tratamiento RT b 1 (6.7%) 0 (.0%) 1 (3.1%) 0.51 a QT c 0 (.0%) 2 (11.8%) 2 (6.2%) RT seguido de QT 3 (20.0%) 6 (35.3%) 9 (28.1%) QT seguido de RT 10 (66.7%) 8 (47.1%) 18 (56.2%) RT+QT + 2° línea 1 (6.7%) 1 (5.9%) 2 (6.2%) RT b 1 (6.7%) 0 (.0%) 1 (3.1%) 0.96 a QT c 0 (.0%) 2 (11.8%) 2 (6.2%) RT + QT 13 (86.7%) 14 (82.4%) 27 (84.4%) RT + QT + 2° línea 1 (6.7%) 1 (5.9%) 2 (6.2%) Total 15 (100%) 17 (100%) 32 (100%) a Prueba ji al cuadrado. b RT: radioterapia, c QT: quimioterapia. 53 Tabla 19. Distribución de características clínico-patológicas y su asociación con la inmunoexpresión del marcador CD73 Características Clínico-patológicas CD73 Total p negativo positivo Morfología y tamaño de células neoplásicas Pequeñas 2 (13.3%) 4 (23.5%) 6 (18.8%) 9 (28.1%) 15 (46.9%) 2 (6.2%) 0.953 a Grandes 5 (33.3%) 4 (23.5%) G y P b 8 (53.3%) 7 (41.2%) Pequeñas hendidas 0 (.0%) 2 (11.8%) CD 56 Negativo 6 (40.0%) 5 (29.4%) 11 (34.4%) 21 (65.6%) 0.712 a Positivo 9 (60.0%) 12 (70.6%) Granzima B Negativo 3 (20.0%) 2 (11.8%) 5 (15.6%) 27 (84.4%) 0.645 a Positivo 12 (80.0%) 15 (88.2%) Metaplasia escamosa Ausencia 11 (73.3%) 16 (94.1%) 27 (84.4%) 5 (15.6%) 0.161 a Presencia 4 (26.7%) 1 (5.9%) Total 15 (100.0%) 17 (100.0%) 32 (100.0%) a Prueba ji al cuadrado. b Células grandes y pequeñas. Los casos con inmunoexpresión positiva del marcador CD73 representaron el 53.12%, en comparación con los casos negativos con 40.62% y 6.25% de casos indefinidos que fueron considerados como casos negativos para su análisis. De acuerdo a las características sociodemográficas se observó que 76.5% de CD73 positivo fueron hombres, mientras que 23.5% fueron mujeres. Respecto a los casos CD73 negativo el 80% fueron hombres y 20% mujeres. Las diferencias por sexo no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=1.0) (tabla 17). Se observó que 35.3% de casos CD73 positivo se encontraban en el rango de edad de 41-50 años al inicio de sus síntomas, 29.4% en el intervalo de 31-40 años, 17.6% en el rango de 20-30 años, el 11.8% de 61-70 años y 5.9% de 51-60 años. En los casos CD73 negativos el 26.7% estuvo en el rango de 20-30 años, de la misma forma que en el rango de 31-40 hubo un porcentaje de 26.7%, continuando con los pacientes de 41-50 años con 20%, pacientes de >70 años con el mismo porcentaje de 20% y finalmente los pacientes de 61-70 años con 6.7%. Las diferencias por rangos de edad no son estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.60) (tabla 17). 54 Los casos que mostraron positividad al marcador CD73 presentaron mayor porcentaje de referencia de la zona Oriente de la República Mexicana con 47.1%, seguido de la zona Centro Sur-Occidente con 41.2%, la zona Centro Norte y Suroeste tuvieron el mismo porcentaje con 5.9%. En los casos negativos a CD73 el mayor porcentaje fue de 46.7% en el grupo de la zona Centro-Sur y Occidente, la zona Centro-Norte y la zona Oriente presentaron 20% respectivamente, por último la zona Suroeste presentó13.3%. Las diferencias por procedencia no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.117) (tabla 17). En el grupo de casos CD73 positivos, 47.1% pertenece al grupo ocupacional que no está expuesto a pesticidas o solventes, 29.4% al grupo con exposición únicamente a pesticidas y 23.5% con exposición a solventes. En los casos CD73 negativos 46.7% estuvo sin exposición, 26.7% estuvo expuesto a pesticidas, 20% expuesto a solventes y 6.7% con exposición a ambos (pesticidas y solventes). Las diferencias por ocupación no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.629) (tabla 17). Con respecto a las características clínicas, dentro de los casos que mostraron positividad al marcador CD73, el mayor porcentaje se encontró clasificado en la etapa clínica II subestadio A con o sin afectación extraganglionar con 35.3%, continuando con la etapa I subestadio A con o sin afectación extraganglionar que mostró 23.5%, la etapa II subestadio B con o sin afectación extraganglionar con 17.6%, la etapa I subestadio B con o sin afectación extraganglionar con 11.8% y las etapas IV subestadio A, IV subestadio B con o sin afectación extraganglionar con 5.9%. En los casos CD73 negativos el 33.3% corresponde a la etapa II subestadio A con o sin afectación extraganglionar, 26.7% a la etapa I subestadio A con o sin afectación extraganglionar, 20% a la etapa IV subestadio B con o sin afectación extraganglionar mientras que las etapas I subestadio B con o sin afectación extraganglionar, II subestadio B con o sin afectación extraganglionar y IV subestadio A con o sin afectación extraganglionar mostraron 6.7% cada una. Las diferencias por etapa clínica no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.452) (tabla 18). La mayor proporción de casos CD73 positivos son pacientes que se encuentran en el status “sobreviven con tumor” con 47.1%, quienes sobreviven sin tumor son el 29.4% y por último quienes murieron con 23.5%. En los casos CD73 negativos el 46.7% representó a los pacientes que sobreviven sin tumor, 33.3% a quienes murieron y 20% corresponde a los pacientes que sobreviven con tumor. Las diferencias por ocupación no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.194) (tabla 18). Dentro de los casos CD73 positivos los pacientes que recibieron como modalidad de tratamiento radioterapia + quimioterapia representaron el 82.4%, seguido de quienes recibieron solo quimioterapia con 11.8% y quienes fueron tratados con “radioterapia+ quimioterapia+ tratamiento de segunda línea” con 5.9%. 55 En los casos CD73 negativos el 86.7% representó a los pacientes que se sometieron a radioterpia + quimioterapia, mientras que quienes tuvieron radioterapia sola y “radioterapia+ quimioterapia+ tratamiento de segunda línea” tuvieron porcentajes de 6.7%. Las diferencias por tipo de tratamiento no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.965) (tabla 18). En relación a las características clínico-patológicas, los casos CD73 positivos mostraron la siguiente frecuencia de acuerdo a la morfología y tamaño de células neoplásicas: 41.2% en células neoplásicas de la categoría grandes y pequeñas, 23.5% del tipo de células pequeñas, 23.5% el tipo de células grandes y 11.8% en células pequeñas hendidas. En los casos CD73 negativos el 53.3% correspondió a células grandes y pequeñas, seguido del 33.3% en células grandes y 13.3% en células pequeñas. Las diferencias por morfología/tamaño celular no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.953) (tabla 19). Dentro de los casos que mostraron positividad al marcador CD73, el mayor porcentaje fue positivo al marcador CD56 con 70.6% mientras que 29.4% fue negativo. En los casos CD73 negativos el 60% mostró positividad a CD56 y 40% fue negativo. Las diferencias por inmunoexpresión de CD56 no fueron estadísticamente significativas en la inmunoexpresión de CD73 (p=0.712) (tabla 19). En relación a los casos CD73 positivos, se observó que el 88.2% de ellos también mostraban positividad a Granzima B y el 11.8% fue negativo. En los casos CD73 negativos el 80% fue positivo a Granzima B y el 20% negativo a este marcador. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre la inmunoexpresión de Granzima B y la inmunoexpresión de CD73 (p=0.645) (tabla 19). En los casos CD73 positivos se observó la presencia de metaplasia escamosa en 5.9% mientras en el 94.1% no se presentó. En los casos CD73 negativos se observó en el 26.7%, no así en el 73.3% restante. No hubo asociación entre la presencia de metaplasia y la positividad a CD73 (p=0.161) (tabla 19). III. REGRESIÓN BINARIA LOGÍSTICA En la valoración del impacto de la inmunoexpresión de CD30 en la supervivencia de los pacientes con LT/NK-ETN, a través de un análisis de regresión binaria logística se evidencia que existe un fuerte efecto (Exp B=4.57), que se mantiene al realizar el análisis de regresión logística binaria agregando características clínicas de significancia (etapa clínica, tipo de tratamiento, sexo y edad del paciente) (Exp B= 5.001). En este estudio no se encontró significancia estadística al realizar la estimación de riesgo de morir por la presencia de inmunoexpresión positiva de CD30, sin embargo se observa una tendencia que evidencia el factor de riesgo de CD30, realizando un modelo hipotético con el incremento del tamaño de la muestra se afina la imprecisión donde los intervalos de confianza tienden a disminuir. En el caso de la inmunoexpresión de CD73 no se observó asociación o un efecto estadísticamente significativo con la supervivencia de los pacientes, aun aumentando hipotéticamente el tamaño de la muestra. 56 Realizando un modelo hipotético con el incremento del tamaño de la muestra, se observa una tendencia que evidencia el factor de riesgo de CD30, se afina la imprecisión donde los intervalos de confianza tienden a disminuir, mientras que CD73 no muestra esta tendencia. POsrtlllO Negativo Fijo OlM'" Odds RaOO Grupo de estudio E\I€ ntos To," E\I€ntos T'" 95%tC 95% IC C030 (n=31 ) 8 22 9 16 ,7% 4,57 [0.48, U50[ C030 (n=62) 16 44 2 16 33 ,3% 4,57 [0.93, 22.49[ C030 (n=93) " 68 3 27 50.0% 4,57 [1 .24, 16.79[ • Total (95'" el) 132 .. 100.0% 4.5711.82,11.471 ~ Total de eventos 48 6 Heterogeneklad Chi ' = 0.00, df= 2 (P = 1.00); I ~ = 0% 0,01 0.1 1 10 100 Tests para el efecto global Z= 3.24(P=0.001) prolecclón riesgo Po, itiV