HOSPITAL REGIONAL l o DE OCTUBRE ISSSTE TESIS PARA LA OBTENCION DEL POSTGRADO EN CIRUGIA GENERAL: "NCIDENCIAY RESULTADOS DE APENDICECTOMIA EN EL HOSPITAL l o DE OCTUBRE DEL ISSSTE DURANTE EL PERIOD0 DE ENERO A DICIEMBRE DE 1999". AUTOR DR GERARD0 MIRANDA DELGADILLO. ASESOR DR SAMUEL SHUCHLEIB CHABA. MEXICO, DISTRITO FEDERAL, OCTUBRE DEL 2004. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. PROFESOR DR ALEJANDRO TORT MARTINEZ r J ASESOR DE TESIS PROFESOR ADJUNTO DEL CURS0 DE DR SAMUEL SHUCHLElB CHABA JEFE DE ENSE~~ANZA DR HORACIO G AGRADECIMIENTOS A MIS PADRES POR SU APOYO TNCONDICIONAL A MI ESPOSA POR SU C A R ~ O Y COMPRENSION A MIS MAESTROS POR SU LABOR DESINTERESADA EN FORJARME COMO CIRUJANO RESUMEN ANTECEDENTES OBJETIVO RESULTADOS CONCLUSIONES TABLAS Y GRAFICAS BIBLIOGRAFIA ABSTRACT: It has been nearly 110 years since Reginald Hebert Fitz was able to consolidate a fragmented surgical philosophy regarding the pathophysiology and treatment of appendicitis with his now famous paper , yet appendicitis continues to be a paradox. Although considered one of the most elemental of general surgical disease process, its presentation regulary confounds the diagnostic acumen of even the most experienced surgeons. Patients with suspected appendicitis are mainly managed on the basis of their disease history and the physical examination; the value of laboratory examinations is controversial. The clinical diagnosis is difficult, and management errors are frecuent, with rates of negative explorations reaching 20 to 40 %. In this study we evalue the patients operated by appendicitis during a year, his complications and evolution, and we found similar rates of morbidity and mortality than others authors. RESUMEN: Desde hace 110 aiios desde que Reginald Hebert Fitz h e capaz de consolidar una fragmentada filosofia quinirgica en busca de la patofisologia y tratarniento de la apendicitis, con su actualmente famoso articulo, aun continua siendo la apendicitis una paradoja. Aunque considerada como uno de las m b elementales enfermedades quinirgicas, su presentacion regularmente confunde a1 mas experimentado de 10s cirujanos. Los pacientes con sospecha de apendicitis, son principalmente manejados sobre la base de la historia de su enfermedad y el examen fisico, el valor de 10s resultados de laboratorio es controversial. El diagnostic0 clinico es dificil, y 10s errores de manejo son frecuentes, con un promedio de laparotomias negativas que alcanzan del 20 a1 40 %. En este estudio, se evaluaron 10s pacientes operados por apendicectomia durante I aiio, sus complicaciones y evolution, y se encontraron promedios de morbilidad y mortalidad sirnilares a otros estudios. ANTEGEDENTES: La primera apendicectomia h e realizada en 1736 por Claudius Anyand, cirujano de 10s flospitales de Westminster y St George y sargento cirujano de Jorge I T , en un nifio de 11 afios. El apendice file ligado y extirpado y el paciente se recupero. En 1824, Loyer-Villerman hizo una presentacion en La real Academia de Medicina de Paris titulada, "Observaciones utiles en 10s cuadros inflamatorios del apendice cecal", en 10s cuales describia dos ejemplos de apendicitis aguda que condujeran a la muerte. Goldbeck en 1830 introdujo el termino peritiflitis, que contribuyo a1 retraso del conocimiento de la enfennedad. El primer libro de texto que proporciono una descripcion de 10s sintomas que acompaiian a la inflarnacion y perforacion del apendice fue publicada por Bright y Addison en 1839 (1). Reginald Hebert Fitz, profesor de medicina en Haward describe magistralmente las caracteristicas clinicas y las alteraciones anatomopatologicas de la enfermedad, tambien fue el primero en usar el termino "apendicitis" (2). El credit0 de la primera publicacion de una apendicectomia fue de Kronlein en 1886, posteriormente 3 aiios mas tarde, Mc Burney en New York, lidero el diagnostico precoz y la intervencion quinirgica temprana y creo la incision de diseccion muscular que lleva su nombre (1). En junio de 1886, Regina1 Hebert Fitz, profesor de anatomia de la Universidad de Harvard, expone su trabajo "Inflamacion y perforacion del apendice vermiforme, con especial referencia a su diagnostico y tratamiento temprano". Con este reporte de 257 casos, se inicia un nuevo concept0 en la apendicitis y se inicia un cambio revolucionario en la medicina y la cirugia (2). Mas de 100 aiios despds de la magistral descripcion del Dr Reginald H Fitz, la apendicitis continua siendo una paradoja; aunque es considerada uno de 10s mas elementales procesos infecciosos q u i ~ g i c o s , su presentacion regularmente confunde el diagnostico preciso aun de 10s mas experimentados cirujanos (17). OBJETIVO: Conocer la frecuencia de la enfermedad en el Hospital primero de Octubre del ISSSTE durante el period0 comprendido de I Go. Evaluar las principales alteraciones encontradas durante el procedimiento quirkgico, sus estadios, tecnica de manejo, tiempo de evolucion, ademh con especial enfasis en sus complicaciones y manejo de las mismas, asi como las caracteristicas de 10s pacientes que se complican y la mortalidad. JUSTIFICACION: La apendicectomia es el procedimiento quinirgico de urgencia m k comunmente realizado en la cirugia actual (3), y en nuestros hospitales de concentracion; esta, afecta principalmente grupos jovenes, lo que se traduce en importante merma en la productividad, debido a que reduce la fuerza de trabajo en virtud de afectar a un segment0 de la poblacion economicamente activa (4). En Estados Unidos, anualmente se realizan 250,000 apendicectomias, con una mortalidad de aproximadamente 1 % resultado de sus complicaciones ( S ) , uno de cada 15 individuos desarrollara apendicitis durante su vida (6), o hasta un 7 % de riesgo (7). Es la razon m b comun de operaciones abdominales en 10s niiios (8). En series de 10s departamentos de urgencias y quinirgicos, el 25% de 10s pacientes menores de 60 Gos, evaluados por dolor abdominal presentan apendicitis aguda, mientras que la incidencia en 10s mayores es del4% (9, 10). La incidencia de perforation varia entre el 17 y el 40%, elevandose de manera importante con la edad mayor de 60 aiios hasta el 60 y 70 % (1 1 , 12). Los rangos de laparotomia exploradora negativas varia desde el 15 a1 35 % en algunas series (1 I, 12, 13). Debido a lo anterior, es importante conocer la incidencia de esta patologia quinirgica en nuestro hospital. RESULTADOS: Se realizaron un total de 1154 cirugias de urgencia en el Hospital Regional lo de Octubre del ISSSTE, durante el periodo comprendido de Enero a Diciembre del aiio 1999, todas las cuales se desarrollan en 10s diferentes turnos del hospital Del total de las cirugias, se diagnosticaron 422 pacientes con datos de apendicitis aguda (el 36.5 % del total de las cirugias), y el resto se sometio a procedimiento qudrgico por diversos diagnosticos, desde pacientes con abdomen agudo, hasta procesos infecciosos para ser sometidos a lavado quinirgico con debridacion de la zona lesionada, ademh de 10s pacientes con trauma cerrado o abierto ( tabla 1 ). De las 422 cirugias por apendicitis aguda, es de resaltar que en 361 pacientes el diagnbtico se encontraba correct0 siendo esto el 85 % de todos 10s pacientes, se encontraron 26 apendicectomias blancas, esto es el 7.2 % de 10s diagnosticos establecidos, otros diagnosticos heron quiste de ovario derecho con 16 pacientes, el 4.9 %; piohidrosalpix en 5 pacientes, , otros diagnosticos en 19 pacientes el 5.4 % de 10s diagnosticos finales, cabe destacar entre estos diagnosticos se encontraron pacientes con endometriosis (I paciente), enfermedad pelvica inflamatoria (2 pacientes), hernia inguinal indirecta encarcelada (1 paciente), hernia interna (1 paciente), ileitis (1 paciente), adherencias intestinales (1 paciente), oclusion intestinal (1 paciente), tumor ovfirico (1 paciente), quiste torcido de ovario (2 pacientes), tumor apendicular (1 paciente), enfermedad diverticular complicada (1 paciente), perforaciones intestinales (lpaciente) (tabla 2). En relacion con el sexo predominante h e el sexo femenino con 233 pacientes (el 55.3%) sometidos a procedimiento por apendicitis aguda, y el masculine 189 pacientes, (el 44.7%), de 10s cuales hasta la edad de 10 aiios 28 heron femeninos y 33 rnasculinos, de 11 a 20 aiios, 60 femeninos y 61 rnasculinos, de 21 a 30 aiios, 48 femeninos y 36 rnasculinos; de 31 a 40 aiios, 48 femeninos y 24,masculinos; de 41 a 50 aiios, 30 femeninos y 11 rnasculinos; de 51 a 60 aiios 9 femeninos y 13 rnasculinos; de 61 a 70 aiios 3 femeninos y 3 rnasculinos, de 71 a 80 aiios, 5 femeninos y 4 rnasculinos, de 88 aiios un femenino (tabla 3). En ambos sexos por grupos de edades de 1 a 10 aiios heron 61 pacientes (el 14.6 %), de 11 a 20 aiios, 122 pacientes (el 28.9 %); de 21 a 30, 85 pacientes (el 20.2%); de 31 a 40, 73 pacientes (el 17.3 %); de 41 a 50,42 pacientes (el 9.9 %); de 51 a 60, 22 pacientes (el 5.2 %); de 61 a 70, 7 pacientes (el 1.6 %); de 71 a 80, 9 pacientes (el 2.1 %); de m h de 80, 1 paciente 8(el 0.2%) (tabla 4). El tip0 de incisiones practicadas en 10s pacientes durante el procedimiento quirurgico fue en 214 pacientes incision tipo Mc Burney (el 59.3 %); 71 incisiones por linea media (el 19.6 %), tambien 71 incisiones tipo Rocky-Davis (el 19.6 %), 2 incisiones tipo Battle (el 0.6 %), 2 paramedias (el 0.6 %) y 1 mediante cirugia laparoscopica (el 0.3 %) (tabla 5). Los hallazgos de la cirugia con relacion a1 proceso inflamatorio e infeccioso heron, 182 apendices abscedadas (el 50.4 %); en 145 se encontro liquid0 de reaccion peritoneal (el 40.1 %), en 123 pacientes se encontraron natas fibrinopurulentas (el 26.8 %), en 94 pacientes se encontro en alguna porcion apendicular necrosis de la pared (el 26 %), en 84 se detecto coleccion purulenta localizada a nivel de la zona apendicular (el 23.4 %); 82 pacientes presentaban el apendice con hiperemia y edematosa ( 22.7 %), en 49 se present0 con perforation de algun tercio apendicular (13.5 %), 46 pacientes presentaban un plastron inflamatorio que incluia el apendice (12.7 %); en 15 pacientes se encontro absceso pdvico (4.1 %)y en 5 pacientes se detect6 absceso interasa (1.3 %) (tabla 6) De acuerdo a1 tipo de cierre de muiion apendicular, se realizaron 158 procedimientos tipo Halsted (43.7 %), en 186 cierre tipo Pouchet (51.5 %), tip0 Zuckerman, en 26 pacientes (7.2), en 4 pacientes tipo Parker-kerr (1 . l %), en 2 pacientes cierre de tipo Mayo (0.6%), ademb de realizarse una hemicolectomia derecha con ileostomia, unja cecostomia y una hemicolectomia derecha con anastomosis termino terminal (0.3% cada una) (tabla 7). El diagnostic0 inicial de 10s pacientes fue clinico, y se apoyo en 10s estudios paraclinicos disponibles, dentro de 10s cuales destacaron 10s examenes de laboratorio, principalmente la cuenta leucocitaria y el analisis de las radiografias de abdomen que presentaban 10s pacientes a1 ingreso a1 servicio de cirugia. Los analisis de laboratorio mostraban que en 13 pacientes no presentaban leucocitosis, en 41 se detecto niveles entre 10,000 y 11,000, en 58 pacientes niveles entre 11,000 y 12,000, de 12,000 a 13,000 en 45 pacientes, 50 pacientes con niveles entre 13,000 y 14,000, de 14,000 a 15,000 se encontraron en 52 pacientes, de 15,000 a 16,000 presentaban 3 1 pacientes, en 21 pacientes se encontraron niveles de 16,000 a 17,000, en 18 pacientes niveles entre 17,000 y 18,000, y de m b de 18,000 en 13 pacientes (tabla 8). Las radiografias de abdomen practicadas a1 ingreso de 10s pacientes mostraban principalmente 3 imagenes; normales, asa fija en cuadrante inferior derecho, niveles hidroaereos; en 110 pacientes se valoraron radiografias normales, en 135 presentaban asa fija, y en 115 pacientes niveles hidroaereos (tabla 9). De las complicaciones quinirgicas relacionadas con la cirugia, en 15 pacientes se presento infection de la herida quinirgica (4.1 %), en 8 se presento seroma en la misma (2.2 %), en 2 pacientes se detecto granuloma del iirea quinirgica (0.5 %), en 6 pacientes se desarrollo sepsis abdominal secundario a1 proceso infeccioso (1.6 %) y se presento una defuncion (0.2%) (tabla 10). Se realizaron otros procedimientos inherentes a las complicaciones del proceso inflamatorio e infeccioso a nivel apendicular; se colocaron en 86 pacientes drenajes abdominales, en 15 pacientes fue necesaria la colocacion de un parche de epiplon en el hrea resecada, en 8 se realizo lavado de cavidad y en 7 pacientes se produjo una lesion incidental del intestino delgado con cierre primario del mismo (tabla 11). Las posiciones apendicular mas fiecuente h e la retrocecal con el 56 % encontrado en 10s pacientes (tabla 12). CONCLUSIONES En 10s paises occidentales, la apendicitis aguda continua siendo la causa mas comun de abdomen agudo (14), el riesgo de por vida de desarrollar apendicitis aguda segun diversos estudios es del 7 % (7); en 10s niiios, a1 ser admitidos por dolor abdominal la etiologia sera apendicitis aguda en un 32 %(3), en 10s adultos el 25 % de todos 10s pacientes evaluados por abdomen agudo cursaran con apendicitis aguda (7, 16). Las cifras mas reciente publicadas por el CDC (Center Diseases Control), muestran durante 1998 la realizacion de 278,000 apendicectomias, con un promedio por 10,000 habitantes de 10.2 (25), siendo el dolor abdominal el cuarto lugar en diagnostic0 primario en pacientes que ingresan al servicio de urgencias en 10s Estados Unidos (26). A pesar de 10s avances tecnologicos a traves de 10s aiios, 10s porcentajes de perforacion y morbilidad que conlleva siguen siendo 10s mismos durante 10s illtimos 70 aaos (1 8, 19); en un estudio realizado en California, (20), se encontro que la morbilidad y mortalidad secundaria al proceso inflamatorio apendicular, se han reducido de manera importante en 10s ultimos aiios, sin embargo, 10s promedios de perforacion y laparotomia negativa, continuan siendo 10s mismos (21 y 13 % respectivamente). Los porcentajes de perforacion y laparotomias negativas son dos fenomenos independientes, cada uno con sus propios factores de influencia; la perforacion ocurre principalmente a1 manejo entre el paciente y la atencion primaria sobre la cual el medico cirujano no tiene control, las laparotomias negativas por otro lado son realizadas debido a la falta de sensibilidad, especificidad y precision de las herramientas diagnosticas para la apendicitis (21). El estudio muestra promedios de perforacion de hasta el 22 % en pacientes con un periodo de observacibn y procedimiento quinirgico de hasta 4 horas, lo cual muestra 10s diversos factores que influyen en la misma. En este estudio, realizado en un hospital de tercer nivel del ISSSTE, en donde la poblacion captada son servidores publicos y sus familiares, asi como en pequeiia proporcion de pacientes no derecho habientes, es de destacar que una proporcion de 10s pacientes ingresados a1 servicio, ya cuentan con una valoracion e incluso tratamiento previo de medicos de primer contact0 en clinicas de primer nivel dentro del area de influencia del hospital e incluso algunos pacientes son derivados de centros de segundo nivel a nuestro hospital por diversas razones, ya con el diagnostico establecido y para su resolucion quinirgica. Se realizaron un total de 1154 cirugias de urgencia en el hospital, durante el periodo comprendido de Enero a Diciembre de 1999, de las cuales, 422 correspondieron al diagnostico inicial de apendicitis aguda (el 36.5 % del total de 10s procedimientos quirjrgicos), de 10s cuales se corroboro el diagnbtico en el 85 % de 10s pacientes (361 pacientes), lo cual corresponde al 31.2 % del total de 10s pacientes, del resto de procedimientos de urgencias correspondieron a 732 pacientes, de 10s cuales, a 105 se les sometio a colecistectomia abierta lo cual corresponde a1 14.3 % de las cirugias, que fue la cirugia mas realizada durante este periodo. Estos datos nos corroboran que la apendicectomia es el procedimiento qui~rgico mas realizado en el Hospital Regional lo de octubre del ISSSTE, lo cual concuerda con datos previamente publicados, en relacion a que la apendicitis es el procedimiento de urgencia mas realizado en diversas series (3, 6, 22). Del resto de 10s procedimientos realizados, a1 diagnostico de inicio de apendicitis, en 26 pacientes se encontro apendice blanca, lo cual corresponde al 7 % del total de 10s procedimientos, estos datos estan dentro de 10s parametros aceptados en relacion a 10s procedimientos que en este tip0 de urgencia se espera encontrar, debido a la falta de un metodo diagnostico especifico para su diagnostico (1 1, 12, 13, 21, 22), con mencion especial de que el hospital es centro de referencia de varias clinicas de primer contacto, lo cual hace que varios de 10s pacientes que acuden a este centro, ya ingresen con diagnostico establecido de apendicitis en muchos casos con medicacion establecida, y referidos para su tratamiento quinirgico, lo cual pueda influir en la incidencia dentro de 10s limites bajos de laparotomias blancas En 26 pacientes se encontraron causas atribuibles al abdomen agudo, por lo cual se realizaron diversos procedimientos entre 10s cuales destacan procedimientos quirurgicos ginecologicos (35 pacientes), lo cual corresponde a1 8 % de todos 10s procedimientos. El sex0 predominante h e el femenino con el 55.3 % de 10s pacientes, llama la atencion la distribution encontrada, ya que en otras series se encuentra un mayor porcentaje en 10s hombres (21,22). Por grupos de edades, de 10 a 30 aiios correspondio al 57 % del total de 10s procedimientos, realizandose 207 apendicectomias, encontrandose dentro de 10s rangos de edad m h comprometidos por la patologia, lo cual corresponde a 10s rangos en otros estudios (4,7,21,22). Las incisiones para abordar el procedimiento quinirgico, destacan las tipo Mc Burney y Rocky-Davis con el 80 % de todas las realizadas, siendo la via de acceso m b directa para la patologia, en el 20 % se realizaron incisiones incisiones por la linea media, lo cual puede indicar desde patologia complicada hasta probabilidad de otro diagnostico el cual implicaba tratamiento quirurgico. Se encontraron en el 23 % de 10s pacientes con apendicitis en etapa inicial de su proceso inflamatorio (hiperemica edematosa), sin embargo, se reporta en 143 pacientes lo cual corresponde al 39 % del total de 10s pacientes necrosis o perforacion de alguna porcion apendicular, lo cual nos habla de lo avanzado del proceso infeccioso; las cifras encontradas en articulos con referencia a perforacion varian desde el 15 al 40 %, (1 I , 12), aun en programas establecidos para mejorar 10s promedios de morbi- inortalidad en esta patologia especifica, se han encontrado prolnedios del 10 al 20 %, y aun en otros estudios con valoraciones preoperatorias de 4 horas y su resolution quinirgica, se han encontrado con perforacion apendicular del22 % de 4950 (21). Se realizo cierre de muiion apendicular tipo Halsted y Pouchet en la mayoria de 10s procedimientos en un porcentaje similar (44 y 51 %). Los examenes de laboratorio han demostrado ser de gan valor al momento de diagnostico, se han encontrado que valores por arriba de 10,000 leucocitos cuando van acompaiiados de dolor en cuadrante inferior derecho e hipertermia de 38" C , son indicativos de probable apendicitis en el 98 % de 10s casos (21), sin embargo en otros estudios se ha encontrado que hasta el 60 % de 10s pacientes sometidos a laparotomias blancas con diagnostico previo de apendicitis, cursan con elevacion de la cuenta leucocitaria (22), pero en 10s mismos se concuerda en que la elevacion de la cuenta leucocitaria ademas deotros ~arhmetros inflamatorios como son la proteina C reactiva y el rebote abdominal se encontraron de fonna persistente en 10s padecimientos complicados como en las perforaciones del apendice (21, 22, 23). En nilestro estudio encontramos la presencia del 8 % de leucocitos normales (32 pacientes), en 246 pacientes 10s niveles fluctuaron entre 10,000 y 15,000 lo cual corresponde al 68 %. En el 70 pacientes 10s valores se encontraron entre 15,000 y 18000 el 19 % y el 5 % de 10s pacientes (13 pacientes) cursaban con leucocitosis superior a 18,000. En las radiografias de abdomen encontramos en el 69 % de 10s pacientes imagenes sugestivas de irritation peritoneal como son niveles hidroaereos y asa fija en cuadrante inferior derecho, sin embargo, en el 31 % de 10s pacientes con apendicitis se encontraban radiografias de caracteristicas normales. Lo cual concuerda con estudios previos en 10s cuales se ha demostrado alteration en la imagen radiografica del paciente con apendicitis en un 62 % de 10s casos de apendicitis no complicada (5). Las complicaciones quirilrgicas al procedimiento realizado, destacan infection en la herida quinirgica en el 4 % de 10s pacientes (1 5 pacientes), lo cual va de la mano con la presencia de perforation y necrosis del apendice, lo cual hace m h factible de desarrollar esta complicacion, encontrando que en el 39 % de 10s pacientes se presento, llama ademas la atencion la presencia de sepsis abdominal en el 1.8 % de 10s pacientes (6 pacientes) y una defuncion secundaria a1 proceso infeccioso, estos pacientes cursaron con estancia en Terapia Intensiva del hospital y una vez resuelto su complicacion continuaron su restablecimiento en piso de cirugia, la defimcion se presento en una paciente femenino de 67 aiios con una apendicitis perforada con plastron inflarnatorio y colecciones purulentas en cavidad abdominal, la cual presenta sepsis abdominal y choque septico. En 2 pacientes se detectaron granulomas en el Area de incision, 10s cuales se resecaron sin mayor complicacion, ademas de seroma del krea quinirgica en 8 pacientes (2.5 %) 10s cuales se drenaron por puncion o con apertura de la cicatriz quinirgica. En total el numero de complicaciones en 10s pacientes fue del 7.5 % de un total de 32 pacientes. El diagnbtico temprano y el manejo quirurgico adecuado, continua siendo imo de 10s problemas m b desafiantes para el medico recien egresado, 10s cirujanos jovenes y 10s mas experimentados (24). En nuestro hospital se maneja un volumen alto de apendicectomias, con un promedio de mas de 400 operaciones por aiio, con indices de morbi-mortalidad similares a otras publicaciones (21, 22, 23, 24)en donde hasta una tercera parte de 10s procedimientos son realizados en hospitales de ensefianza por cirujanos en entrenamiento, en el Hospital l o de Octubre, dependiente del ISSSTE, casi la totalidad de las cirugias por apendicectomia son realizadas por 10s residentes (99%). Oabdomen agudo: 78 absceso y drenaje: 25 colecistitis: 105 q fascitis necrotizante: 18 lavado y debridacion: 35 17 reintewencion: 40 Odrenaje hematoma cerebral: 21 17 herida penetrante abd: 22 h e r n i a encarcelada: 80 herida en cuello: 7 17 hppaf en abdomen: 22 17 hemorragia tub0 digestivo alto: 21 irc colocacion tenckhof: 73 Ei oclusion intestinal: 13 perforation viscera hueca: 13 t r a u m a abdominal cerrado: 24 pancreatitis necrotica: 16 17 otras cirugias: 11 9 aoendicitis: 422 L DIAGNOSTIC0 QIJlRURGlCO FINAL ~ 1 apendicitis: 361" FJ bblncas: 26 Oquiste ovarico derecho: 16 pio-hidrosalpix derecho: 5 Ootros diagnosticos: 14 APENDICECTOMIAS POR GRUPOS DE EDADES NUMERO DE APENDICECTOMIAS I 4 apendicectomias por sexo T 150 200 14 1 250 Bfemenino: 233 O masculino: 189 mc bumey: 214 media: 71 rocky-davis: 71 otros: 5 TABLA 6 HALWGOS QUIRURGICOS EN LA ClRUGlA abscedada: 182 ncoleccidn purulenta: 84 El hiperernica edematosa: 82 plastron inflarnatorio: 46 Dliquido de reaccion peritoneal: 145 natas fibrinopurulentas: 123 necrosada: 94 perforada: 49 Oabsceso pelviw: 15 Habscesos interasa: 5 - - - --- - TABLA 7 q halsted: 158 E3 pouchet: 186 Opunto de zuckerman: 26 L Oparker-kerr: 4 otros procedimientos: 5 TABLA 8 CI rnenos de 10.000.13 10,000 a 11,000: 41 11,000-12,000: 58 12,000-13,000: 45 E l 13,000-1 4,000: 50 14,000-15,000: 52 15,000-16,000: 31 16,000-17.000: 21 17,000-18,000: 18 18,000-21.000: 13 TABLA 9 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN Brx normal: 110 asa fija: 135 Dniveles hidroaereos: 115 a ES A PIANOS aba is DE 1 19 TABLA 10 Dherida qx contaminada: 15 Rseroma: 8 Ogranuloma: 2 Odefunciones: 1 Dsepsis abdominal: 6 LI TABLA 1 1 OTROS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS DRENAJE: 86 El PARCHE DE EPIPLON: 15 LAVADO DE CAVIDAD: 8 LESION INCIDENTAL DE DELGADO Y CIERRE: 7 TABLA 12 POSICIONES APENDICULARES = 1 0 mo o 200 250 Dparacecal: 27 Apelvica: 70 Dpreileal: 12 Dretrocecal: 204 Bretrocecal subserosa: 21 Oretroileal: 15 Eisubcecal: 12 22 BIBLIOGRAF'IA I. 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