¡ ¡n:; .2y1 51- Universidad Nacional Autónoma de México. División de Estudios Superiores FACULTAD DE MEDICINA Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Espec!alidades Centro Médico La Raza LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ORGANICOS BASES PARA LA ADMINISTRACION ENDOVENOSA DE SOLUCIONES TESIS DE POSGRADO Que para obtener el Título de: ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Presenta DR. JORGE B. PARDO MACIAS México, D. F. 1985 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis está protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 1 N D 1 C E 1.- INTRDDUCCIOtl. Pág 1 ].- OBJET 1 VOS " 2 11]. - DISTRIBUCION DE LOS LIQUI- DOS ORGANICOS. " 3 IV.- INTERCAMBIO DE LIQUIDOS E!I_ TRE COMPARTIMIENTOS. " B v.- BALANCE DE LIQUIDOS. " 14 VJ.- CONTROL DEL PACIENTE CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS. " 17 V 1 !.- TRASTORNOS MAS FRECUENTES DE LOS ELECTROLITOS " 21 V 11 l. - SUGERENCIAS PARA EL MANEJO DEL VOLUMEN. " 25 BIBLIOGRAFIA " 29 1) 1.- INTROOUCCION En la pr~ctica cllnica cotidiana con frecuencia se manejan pacientes que reciben llquidos endovenosos, sobret~ do durante los episodios agudos (coma hiperosmolar, pancrea titis) o cuando no es posible ni conveniente la utilización del tracto digestivo (slndromes de malaabsorci6n, estados - de coma); este recurso terapéutico implica menor riesgo cuando existe inte.gridad cardiopulmonar y renal, sin embar- go en pacientes con baja reserva orgánica o de edad avanza- da puede incrementarse la morbimortalidad al seleccionar u- na solución inadecuada y no llevar un control de liquides - correcto que evite complicaciones potenciales. Una vez que se determina la necesidad de administrar - liquides endovenosos, el médico debe dominar los principios de la fisiología orgánica del agua y electrolitos corpora-- les así como de las soluciones disponibles y sus cara~terl~ ticas. 2) 11.- OBJETIVOS: 1.- Analizar la distribución de los lí- quidos y electrolitos orgánicos. 2.- Revisar los mecanismos de intercam- bio entre los compartimientos. 3,- Revisar los elementos que intervie- nen en el balance de líquidos. 4.- Examinar el control del paciente - que recibe líquidos endovenosos. 5.- Describir los trastornos electroll- ticos más frecuentes. 6.- Proporcionar guías para la adminis- tración de líquidos endovenosos. 3) 111.- DISTRIBUCIOtt DE LOS L!QUIDOS ORGANICOS. Los lfquidos orgánicos están compuestos por - agua, electrolitos, úrea, azúcar y proteínas. Estas su~ tancias se encuentran divididas en los espacios intra y extracelular, manteniendo un continuo intercambio entre - ellos pero al mismo tiempo, conservan un equilibrio osm6- tico dinámico a través de las membranas celulares, que -- actúan como estructuras con diversos grados de permeabili dad diferente para cada sustancia. Dado que el tejid~ magro como el músculo contiene mas agua que grasa, el agua corporal total corresponde aproximadamente en el hombre al 60% y en la mujer al 50% del peso corporal (1); ésto resulta particularmente impo! tante durante el tratamiento de personas obesas o de edad avanzada, ya que en ambos casos el contenido de agua es - menor. En la figura 11 se muestra la distribución del agua corporal total y de los principales electrolitos, donde puede apreciarse que existen dos compartimientos: - a) intracelular y b) extraceTular formado por el plasma.- líquido intersticial, linfa, agua del tejido conectivo y óseo. El espacio ocupado por el líquido intersticial re- sulta particularmente afectado en el paciente con proce-- sos inflamatorios severos, como peritonitis o pancreatitis flr.URA N l DISTRJBUC!Otl DE AGUA Y ELECTROLITOS CORPORALES AGUA AGUA AGUA .~~~~~~~~~~~~¡ 1~~~~~ ~~~~. : INTRACEWLAR TRANSCELULAR EXTRACEWLAR 1 I 1 llNlll ~°.°vo l 176 : ~SMA T' l"'fR,;.'.ICIAL #~~ 1 1 z o ~ UJ o l5 75 50 o 25 f 1 f ·I 1 f 5 ~ IB ro n w ~ w • oo M oo CONTENIDO DE AGUA f •/• DE Pf"".,() CORPORAL 1 tomado de Sk11lman (1) 4) grave, pudiendo originar secuestro de varios litros de lf--- quldos con la formación del llamado tercer espacio; el tran~ celular formado por liquido de células especializadas como - el cefaloraquídeo, secreciones gastrointestinales y respira- torias, para fines prácticos se considera parte del espacio extracelular (2). La composición química de los líquidos intra y extrace- lular es diferente como se observa en la tabla #!, el sodio y el cloro son los principales electrolitos del líquido ex-- tracelular, mientras que el potasio y los fosfatos son los - principales electrolitos del liquido intracelular; ésto no - es debido a diferencias de permeabilidad sino a las "bombas i6nicas" APT dependientes que intercambian iones de sodio y potasio, de acuerdo a las necesidades de cada área en forma individual (3). La composición del plasma (figura #2) difiere ligerame!! te del lfquido intersticial ya que contiene una mayor canti- dad de protefnas, cuya concentraci6n se conserva constante a través del paso por los capilares, dando origen a la presi6n onc6tica o coloidosmótica (5). La carga eléctrica de las -- protefnas produce una distribución desigual de electrolitos en cada lado de la membrana, con lo que se consigue mantener TABLA t 1 COMPOSICIOH DE LOS LIOUIDOS ORCAttlCOS liquido líquido Sustancia Suero Intersticial Intracelular (mfq/l) (mEq/l) (mEq/l) sodio 138 141 10 potasio 4 4 .1 150 calcio 4 4.1 magnesio 3 40 cloro 102 115 15 bicarbonato 26 29 10 fosfatos 2 2 100 sulfatos 1.1 20 ácidos orgánicos 3 3.4 proteínas 15 60 tomado de Selkurt, E.E. (2) 5) la electroneutralidad; la unión coloide-electrolito ocasiona mayor concentración de éste en el lado de la membrana donde se encuentra, fenómeno que se conoce como equilibrio de---- Donnan-Gibbs (3). El movimiento de agua dentro y fuera de la célula está determinado por la concentración de solutos, la tonicidad u osmolaridad en ambos lados de la membrana debe mantenerse en equilibrio, aunque la composición sea diferente: El sodio - extracelular depende del sodio que se renueva del espacio i~ tracelular. Este transporte activo mantiene la diferencia - iónica entre las células y el líquido intersticial, de esta forma el sodio extracelular regula el volumen de líquidos en los espacios intra y extracelular (3). En virtud de que el sodio es principalmente extracelular, el potasio se mantiene fundamentalmente en el interior de la célula mientras que el agua difunde libremente, las concentraciones osmolares de e! tos iones debe ser similar. En la figura #1 se ilustra la composición de los líqui- dos orgánicos, se aprecia fácilmente que la concentración de electrolitos es diferente en cada espacio, sin embargo en la práctica clínica diaria, de los cationes (electrolitos con - carga positiva) usualmente solo se determinan sodio y potasio, 6) mientras que de los aniones (electrolitos con carga negativa) se determinan el cloro y el bicarbonato; por ser los elemen- tos más importantes, proporcionan la información suficiente para conocer el estado del medio interno y manejar la mayor parte de los pacientes. Durante los últimos años se ha dado importancia a la d! terminación de la Brecha Aniónica (BA), "Anion Gap' de los - sajones (6), que está constituida por los aniones no medi--- bles. En párrafos anteriores se mencionó la necesidad de -- conservar la electroneutralidad en los compartimientos corpE rales, en la figura #2 se aprecia que existe una diferencia entre los aniones plasmáticos cloro y bicarbonato con la ca~ tidad de cationes que está dada por fosfatos, sulfatos y prE teínas que no es posible medir en la práctica clínica. A ei ta diferencia se le conoce como brecha aniónica y puede ser calculada con la siguiente fórmula : BA= (Na + K) · (Cl + HC0 3) El valor normal es inferior a 20, valores superiores a 22 son sugestivos de acidosis metabólica de diferente etiolE gla (7); es importante tener presente que la BA no es útil - para hacer un diagnóstico diferenci~ de precisión ya que PU! de resultar alterada en forma Impredecible por el tipo de-· Fiaura I! 2 CONTENIDO OE ELECTROLITOS Ett EL PLASHA CATIO~ES ANIONES Na+ ' Brecha aniónica K+ ...____ d+ ,,~++ ~co 3 - c1- HPO~ so4 Ac.Org Prot- 150 100 ~o o tor:iada de Valtin, H. (4) "' E "' "' ~ 111 "O o ~ .., ·~ ...... O" w G 7) soluciones empleadas, por estas razones su interpretación -- debe ser juiciosa, apoyada en la cllnica y en otros elemen-- tos diagnósticos, como la determinación de gases en sangre,- ácido láctico o cuerpos cetónicos. 8) IV.- INTERCAMBIO DE LIQUIOOS ENTRE COMPARTIMIENTOS. Hasta aquf hemos visto que todas las membranas or- g!nicas actúan como estructuras semipermeables que permiten el intercambio de agua, electrolitos, nutrientes y sustancias de deshecho, esenciales para mantener la homeostasis del ser humano, ahora se analizar~n cuales elementos intervienen y - como actúan en el intercambio de liquidas entre los diferen- tes compartimientos, de su comprensión depende el manejo ra- cional de las soluciones cristaloides y coloides. INTRACELULAR con EXTRACELULAR El paso libre de agua a través de una membrana semiper- meable se conoce como ósmosis, el intercambio neto de agua - está determinado por la diferencia de presión osmótica en a~ bos lados de la membrana, que es directamente proporcional - al número de partfculas disueltas en solución: Este proceso mantiene el equilibrio entre los espacios intracelular y ex- tracelular. En la figura #3 se ilustra esta relación: En "A" la célula (C) y el extracelular o medio interno (M) tienen - 300 miliosmoles (mOsm/l), por lo que son isotónicos o isoos- molares, conservando su volumen constante; en "B" al agregar mayor concentración de solutos, el medio alcanza una concen- tración de solutos de 600 mOsm y la célula permite la salida de lfquido hasta que se iguale la osmolaridad, con laconse-- FIGUP.A #3 fiEGUL.AC 1 Ofl DEL IflTERCAllB 1 O DE AGUA EtlTRE COf1PA!lTltlIEflTOS IllTRACELULA!l Y EXTRACELUL.AR A B e tomado de Selkurt,E.E •. (B) 9) cutiva disminución del volumen celular. En "C" al agregar - agua para diluir el medio hasta obtener 150 müsm, se promue- ve la entrada del liquido a la célula, con aumento de volu-- men hasta que se equilibra con el medio: En todos los casos la resultante final será la isotonicidad entre célula y me-- dio, el agua se desplaza hacia las ;!onas de mayor presión -- osmótica. Este fenómeno explica porqué cuando se emplean so- lucione~ hipotónicas se destruyen los elementos celulares sangúineos (hemolisis), con la consiguiente insuficiencia r~ na 1 aguda. En la práctica clfnlca la osmolarfrlad plásmátfca (OP) - puede ser medida directamente con un osmómetro o calculada - con la siguiente fórmula, que toma en consideración los sol~ tos plasmáticos más importantes : OP= (Nas + Ks)2 + (glucosa) + (urea) 18 -6- Donde: Nas sodio sérico en mEq/l; Ks =potasio sérico en mEq/l; glucosa = glucosa en mg/dl; urea = urea sérica en mg/dl. Se consideran valores nromales 300+ 10 mOsm/l. Ejemplo: Nas = 140 mEq/1 Ks = 4 mEq/l glucosa= 100 mg urea= 30 mg. OP= (140 + 4)2 + (100) + (30) 18 b OP= 288 + 5.5 + 5 = 298.5 mOsm/l TABLA #2 OSMOLARIDAD DE ALGUNAS SOLUCIONES COMUtlMENTE EMPLEAD_~ SOLUCJON OSMOLAR!DAD (mOsm/1) qlucosada 5% 252 glucosada lOX 504 salina 0.9% 310 mixta 56 2 hartmann 275 bicarbonato de sodio 7.5% 1765 cloruro de sodio 5.8% 2000 intralipid 285 aminoacidos 8.5% 880 10) El conocimiento de la osmolaridad plasmática es de uti- 1 idad para determinar la concentración de solutos en el pla! m~, seleccionar soluciones a utilizar y valorar la respuesta al manejo. En caso de un paciente con hiperosmolaridad solo deben emplearse soluciones isotónicas o ligeramente hipotónl cas, si el paciente cursa con hipoosmolaridad probablemente sea candidato a restricción de liquidas, en vez de adminis-- trarle soluciones hipertónicas; de aqul la necesidad de con~ cer la osmolaridad de 1os soluciones disponibles en el medio donde se trabaja (tabla #2). INTERSTICIAL CON INTRAVASCULAR. En virtud de la extensa superficie que ocupan los capi- 1 ares y de su alta permeabilidad al agua y solutos plasmáti- cos, existe la posibilidad de un gran recambio entre los co~ partimientos vascular a intersticial. La concentración de - prote!nas aunque solo contribuye en forma minima a la osmol! ridad plasmática, es extremadamente importante en el inter-- cambio capilar, por su alto peso molecular ejerce una presión onc6tica o coloidosm6tica que se opone a la presión hidrost! tica presente en los capilares por efecto de la bomba cardí! ca y la columna sangufnea. De acuerdo con la ley de Starling se explica como el liquido filtrado al intersticio en el ex- tremo arteriolar de los capilares, es reincorporado a la cir 11) culación mediante el efecto de la presión oncótica en el ex- tremo capilar venoso (9). Aunque desde 1896 en que Starling postuló su hipótesis se han agregado otros factores (9), como son la presión hi-- drostHica y oncótica intersticial, el coeficiente de refle- xión de las proteínas, la permeabi1 idad capilar y el flujo - linfático, el concepto sigue siendo v~lido para comprender - el intercambio de líquidos a nivel capilar; es de aplicación cotidiana en el paciente que depende Qnicamente de la admi-- nistración de l!quidos endovenosos, al mismo tiempo justifi· ca el empleo de coloides cuando los cristaloides son lnsufi· cientes para mantener el estado hemodinámico del paciente d~ bido al aumento de la permeabilidad capilar y fuga de crist~ loides. Es necesario entender que el intercambio de l!quldos e~ tre el espacio intracelular y extracelular está determinado por la concentración de solutos que ejercen la presión osmó- tica, mientras el intercambio entre el espacio intersticial a intravascular se efectOa por acción de la pres16n onc6tica de las proteinas. Esto nos permite diferenciar las solucio- nes para aplicación parente~al en dos grandes grupos : 1 Z) a) Cristaloides: Son soluciones adicionadas de dextrosa, electrolitos o sustancias de bajo peso molecular, cuya acción fundamental es corregir el déficit de electrolitos y/o aume~ tar el volumen del liquido circulante. En esta categoría se incluyen las soluciones más comúnmente empleadas como las glucosadas en sus diferentes concentraciones, cloruro de so- dio al 0.9%, mixta, Hartmannn y manitol. Aunque comercial-- mente existan muchos tipos de soluciones es conveniente man~ jar un nGmero reducido de ellas y en caso necesario efectuar las adiciones pertinentes. b) Coloides: Son soluciones de peso molecular elevado - utilizadas para expander o mantener el volumen plasmático -- por permanecer durante mayor tiempo en el espacio intravasc~ lar. Actúan aumentando la presión oncótica del plasma, pro- moviendo la entrada de liquido en el lado venoso del capilar o cuando menos evitando su salida. En nuestro medio contamos con Oextrán 40, Haemaccel y albGmina humana. Son de utilidad en el tratamiento de los estados de shock o cuando existen - procesos inflamatorios sistémicos severos que cursan con au- mento de la permeabilidad capilar como en los ·casos de peri- tonitis. Por su capacidad para mantener y aumentar el volu-- men circulante a eexpensas del liquido intersticial están -· contraindicados en casos de insuficiencia cardiaca, en esta· 13) dos de deshidratación o hiperosmolares ya que promueven un mayor volume~ circulante a expensas de acentuar la deshi-- dratación celular. 14) V.- BALANCE DE L!QU!OOS. Los líquidos orgánicos mantienen su equilibrio con- dicionado por los ingresos a través del tractp digestivo o - por vla parenteral y la suma de los egresos habituales asl - como los relacionados a la enfermedad de base. En algunos P! cientes pueden coincidir varios factores (vómitos, fiebre, - diarrea) que deben considerarse diariamente en el balance de líquidos y sirven para determinar la cantidad y tipo de sol~ ciones que se deben administrar. EGRESOS HABITUALES. 1.- Diuresis: La orina es el vehlculo natural para la = excreción de solutos del organismo. La capacidad normal de - concentraci6n en sus extremos máximos varia de 500 a 1,000 mOsm/l, lo cual implica que el volumen está en relaci6n con la cantidad de solutos excretados. Un sujeto sano con dieta normal produce diariamente una cantidad aproximada de 600n0sm de solutos, que requieren un volumen mlnimo de 500 ml a su máxima capacidad de concentraci6n. El volumen de orina está regulado por la hormona antidiurética (HAO) a través de la- osmolaridad del liquido extrcelular y el volumen de los lí- quidos corporales, el incremento de la osmolaridad plasmáti- ca en los receptores osmolares del hipotálamo liberan HAú y disminuye la diuresis; por el contrario, la excesiva ingesta de agua disminuye la osmolaridad plasmática, inhibe la se- creci6n de HAO y produce diuresis acuosa (10). Cuandola. cail 15) tidad de orina es menor de 500 ml. en 24 hs. se cataloga co- mo oliguria y debe investigarse la existencia de insuficien- cia renal. En términos generales deben administrarse los lí- quidos requeridos para mantener una diuresis entre 40 y 50ml/hr. 2.- Pérdidas Insensibles: Se deben a los egresos origi- nados por la respiración (el aire inspirado es seco, el aire espirado tiene la temperatura corporal y está saturado de a- gua) y por pérdidas a través de la piel (transpiración). Es la única forma en que ek organismo pierde agua destilada en cantidad aproximada de 0.5 ml/kg/hr en condiciones basales y sin fiebre; aún en situ~ciones especiales es dificil que pu~ dan reducirse estas pérdidas, en cambio pueden incrementarse con facilidad en climas cálidos o en caso de fiebre, cuando se calculan a 0.5 ml/kg/hr/ºc arriba de 38°c. Las pérdidas - insensibles no son cuantificables con exactitud, pueden pa-- sar desapercibidas y existen algunos casos en que llegan a - ser verdaderamente importantes. Son los únicos egresos rem-- plazables exclusivamente con soluciones sin electrolitos(gl~ cesado el 5%). Estas pérdidas son parcialmente compensadas - por el agua de oxidación que se produce en cantidad aproxim! da de 300cc en 24 hs. proveniente de la conversión de gluco- sa en dióxido de carbono y agua. 3.- Pérdidas gastrointestinales: En una persona normal 16) son aproximadamente !OOml/24 hs. pero pueden incrementarse- considerablemente en caso de vómito, fistulas, diarreas o erlterostomfas; conviente conocer la cantidad y composición de las secreciones a diversos niveles del tracto gastroin- testinal (tabla #3) y tomarlas en consideración al calcular los liquides a administrar con objeto de evitar deshidrata- ción y diversos trastornos electrollticos, una regla básica es que los !!guidos deben remplazarse con la misma composi- ción en que son pérdidas. 4.- Redistribución de liquides: En algunas condiciones patológicas se origina fuga de líquidos al espacio interstl cial como sucede en: a) procesos obstructivos mecánicos con ileo adinámico, b)peritonitis con inflamación generalizada, e) aumento de la permeabilidad capilar por sustancias vaso- activas y d) alteraciones iatrogénicas por abuso en el em-- pleo de soluciones cristaloides que disminuyen la presión - oncótica del plasma. En estos casos, aunque el Jfquido se-- cuestrado se mantenga en el organismo funcionalmente no es- út11, es d1Hcil establecer su magnitud por no poderse cua.!l tificar y su composición es similar al Hquido extracelular. El peso diarlo del paciente i:fectuado en las mismas condiciQ nes proporciona una idea aproximada de los cambios netos p~ ro tampoco puede discriminar los l!quidos redistribuídos de 17) tal manera que deben investigarse cambios funcionales org§n! cos ( apatfa, debilidad, hipotensión, pulso débil, bajos vo- lúmenes urinarios, mucosas mal hidratadas). Esto explica PO! que en algunos pacientes deben manejarse grandes volúmenes - de lfquidos para mantener la función renal y cardiovascular adecuadas, mientras que en otros con importante secuestro de liquidos en el espacio intersticial ameritan restricci6n de. liquidas, añadir coloides o incluso diuréticos sin comprome- ter su estado hemodinámico. 5.- Otros Egresos: Las pérdidas por concepto de secre- ciones orgánicas a cualquier nivel pueden pasar desapercib! das, como serta la sialorrea en algunas patologías neuroló- gicas y es de particular importancia individualizar cada paciente. Por todo lo anterior es importante adiestrar al perso- nal de enfermeria para llevar un registro adecuado del con- trol de liquidas y diariamente efectuar un cuidadoso balan- ce que sirva para determinar una conducta terapéutica reci~ nal. VI.· CONTROL DEL PACIENTE CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS. la meta del manejo con liquidas y electrolitas es obtener el 6ptimo funcionamiento arg4nico, efectuando una .!!. 18) valuación de parámetros clfnicos y hemodinámicos tan frecue~ te como se requiera según la severidad del caso, lo que a su vez determinar~ los ajustes requeridos durante la evolución del paciente. DATOS CL!NICOS: Inicialmente debe valorarse el estado de hidratación. Q na historia clfnica bien elaborada proporciona datos valio-- sos para sospechar la existencia de un trastorno hidroelec-- trolftico. En la exploración física se revisa: Hidratación - de mucosas, turgencia de la piel y tonicidad de globos ocul~ res. La sed es un dato valioso, pero suele estar presente en pacientes que respiran a través de la boca, sin relación con su estado de hidratación. El edema es un signo sugestivo de sobrehidratación, pero no es sinónimo de la misma ya que PU! de estar presente en estados de hipoproteinemia, permeabili- dad capilar aumentada, daño tisular directo y obstrucciones venosas localizadas; en ocasiones el volumen requerido para garantizar la perfusión tisular puede ser suficiente para~ riginar edema, principalmente durante las etapas agudas del padecimiento. El volumen urinario en ausencia de patolog!a renal es un dato de gran utilidad; en términos generales, los líqui- dos administrados deben ser suficientes para obtener una -- 19) diuresis de 40-50 ml/hr, evitando un volumen mayor que refl~ je un exceso de liquido circulante. Mantener cifras tensionales, frecuencia cardiaca, pre-- si6n venosa central (PVC) y diuresis en limites adecuados, snn los datos mis Qtiles que traducen un buen manejo de li- quidas, aunque debe evitarse juzgar cada uno de estos pará- metros en forma aislada; por ejemplo, un paciente joven pue- de "manejar" cifras tensionales bajas por su constitución V! got6nica, otro paciente puede cursar con taquicardia por e-- fecto adrenérgico o con cifras de PVC bajas por inadecuada - posici6n del cateter o una lectura mal efectuada, sin que -- ninguno de ellos curse con déficit de volumen. En otras pal! bras, los juicios y decisiones terpéuticas deben basarse en la congruencia entre los datos cl!nicos y los signos vitales cuando exista una discrepancia deberán investigarse por sep! rad·o. Si el conjunto de los datos anteriores no es suficien- te para explicar las alteraciones fisiopatológicas de un pa- ciente, debe colocarse un cateter de flotación de Swan-Ganz en arteria pulmonar, que permite medir la presi6n en cuña, - estimar la fUnción del ventriculo izquierdo, las resisten-- cías vasculares sistémicas y pulmonares, asf como cuantifi- car el gasto cardíaco por termodiluci6n. Todos los fen6menos' descritos pueden explicarse por me- 20) canismos f!sicos, pero en todo momento y particularmente du- rante las etapas agudas, existen influencias continuas del · sistema neuroend6crino a través de media~·ores y hormonas que conforman la respuesta metab6lica al trauma descrita por Cuthbertson (12), diseñada para proporcionar elementos que aseguren la supervivencia del individuo, produciendo entre otras cosas, hiperglucemia, taquicardia, vasoconstricci6n,r! tenci6n de 1 !quicios y de sodio. La magnitltl de esta respuesta est~ en relación a la severidad de la lesión y estado de sa- lud previo, en virtud de que el paciente depletado (desnutrl do) tiene una respuesta limitada en comparaci6n con el suje- to normal . 21) VII.- TRASTORNOS MAS FRECUENTES DE LOS ELECTROLITOS Los cambios en el volumen u osmolaridad de los ll quidos orgánicos con frecuencia afectan las concentraciones de los electrolitos, de tal manera que deben diferenciarse - los desequilibrios •ecundarios a fen6nemos de diluci6n (con- centraci6n) de los que traducen defectos cuantitativos abso- lutos (contenido), cabe recordar que los exámenes de labora- torio solo reflejan la relación soluto/solvente del plasma , pero no informa sobre la cantidad total de electrolitos. El tratamiento está justificado cuando existe evidencia de alt~ ración funcional en lugar de corregir cifras de los exámenes de laboratorio. Los desequilibrios electrolíticos pueden a- fectar a uno o varios elementos y en su patogenia participan los siguientes factores : a) Modificaciones en el volumen del líquido extracelu-- lar: ej.; la hipernatremia que se produce por la pérdida de agua durante la deshidratación hipert6nica. b) Composición y volumen de los líquidos administrados: ej.; la infusión excesiva de soluciones glucosadas provocan hiponatremia dilucional. c) Medicamentos: ej.; los diuréticos potentes provocan hipokalemia, la penicilina sódica proporciona 1.6 mEq de po- tasio por cada millón de unidades. d) Composición y volumen de los líquidos egresados:ej.; 22) el liquido de fistulas del intestino delgado es rico en pot! sio, el liquido pancreático contiene mayor cantidad de bica_t: bona to. e) Desequilibrios ácido/base: ej.; la acidosis metab6li ca suele cursar con hipercloremia, la alcalosis metabólica - con hipocloremia. f) Error de laboratorio: El diagnóstico de un desequilj_ brio electrolítico debe basarse en la relación cuadro el ini- co y exámenes de laboratorio, de no existir congruencia con- viene verificar el resultado. HIPONATREMIA.- (sodio sérico menor de 135 mEq/l). Es el desequilibrio electrolftico más común y con frecuencia reprE_ senta un error de manejo, salvo en aquellos casos de secre-- ci6n inapropiada de hormona antidiurética. La causa más ha- bitual es la pérdida de 1 fquidos isotónicos gastrointestina- les, que son remplazados con soluciones carentes de sodio .• Los signos clínicos denotan ~afección de sistema nervioso·· central: falta de concentración, anorexia, náuses y vómitos. El manejo depende de la severidad de los sfntomas más • que del reporte de laboratorio y de si está asociada a datos de hipovolemia, en cuyo caso se justifica un manejo más rápj_ do exclusivamente con solución salina isotónica. Cuando co- existen hiponatremia y edema, se requiere restricción de lf- 23) quidos en lugar de agregar más sodio y solo se administrará cuando el reporte de laboratorio sea menor a 120 mEq/l. H!PERNATREMIA.- (sodio sérico mayor de 145 mEq/l). Se - produce cuando es proporcionalmente mayor la cantidad de so- lutos que la de agua, puede or1ginarse por empleo de diuréti cos osm6ticos o soluciones hiperosmolares, ya que en estas - condiciones se desarrolla diuresis acuosa o cuando se admi-- nistran soluciones salinas en exceso en pacientes con insufi ciencia renal. El tratamiento es con soluciones glucosadas isotónicas vigilando que la infusión no sea muy rápida para evitar hi-- perglucemia que aumente la osmolaridad en mayor grado. H!POKALEM!A.- (potasio slrico menor de 3.5 mEq/l). Pue- de producirse por aplicación de diuréticos o pérdidas gastrQ intestinales importantes en ausencia de una reposición ade-- cuada. Los signos de hipokalemia se reflejan en defectos de la contracción muscular, debilidad y parálisis de músculos - periféricos, mientras en corazón produce trastornos de la r~ polarización. La corrección debe ser cautelosa, diluyendo - 60 mEq de potasio en 500 ce de solución hartmann y adminis·· trando 20 mEq por hora, en condiciones especiales podrá in-· crementarse pero solo bajo estricto monitoreo electrocardio· gráfico. 24) HIPERKALEMIA.- E~ casi exclusiva de pacientes con insu- ficiencia renal., administración de sangre en cantidad excesJ va o estados catabólicos muy severos. Dado que el potasio - es esencialmente intracelular y ln medición s~rica únicamen- te indica la concentración extracelular es más útil el pa--- tr6n electrocardiogrHico que mue1tra la acción del potasio intracelular. Los cambios más sensibles son la onda T acumj_ nada de ramas asimétricas y posteriormente la desaparición - de la onda P (13). El tratamiento ser~ con diuréticos potentes como el fu- rosemide, gluconato de calcio, soluciones glucosadas adicio- nadas de insulina, mitramiclna, resinas de intercambio cati&_ nico administradas por enema y en casos extremos se recurre a la diá11s!s. Conforme se prolonga el tiempo en que un paciente es -- mantenido con lfquidos endovenosos y mayor la severidad del padecimiento, los desequilibrios electrolíticos pueden afec- tar otro elementos, cuya concentración aunque rnenor es impor tante para el funcionamiento armónico del organismo, la revj_ st6n de Goldberg (13) es de las mis completas. 25) VIII.- SUGERENCIAS PARA EL MANEJO DEL VOLUMEN Los requerimientos de lfquidos y electrolltos se calculan a partir del estado cllnico del paciente, la suma - de los egresos antes señalados y los exámenes de laboratorio, si las condiciones clínicas se mantienen estables es posible elaborar programas para cada 24 horas, pero si los requeri-- mientos son elevados o existe inestabilidad hemodinámica CO,!! viene hacer ajustes cada 6-8 horas. Cuando existe anemia no hay duda de que debe trasfundii se con sangre en cantidad necesaria para mantener cifras de hemoglobina por arriba de 9 gr/dl., pero aún no está clara-- mente definido cual es el liquido ideal para la reposición - de volumen en los episodios agudos; hay algunos autores (14) que consideran suficiente el empleo de soluciones cristaloi- des , mientras otros ( 15) se inclinan por el empleo de colol des, principaimente albúmina, para reponer y mantener el vo- lumen circulante, argumentando la importancia de conservar - la presión oncótica del plasma y d·isminuir la formación de - edema Intersticial que a nivel pulmonar interfiere con el in tercambio gaseoso y predispone a la insuficiencia respirato- ria progresiva del adulto. Virgilio (16) y Lowe (17) en sus respectivos estudios concluyen que no hay diferencia signifl cativa en cuanto a la morbimortalidad con el empleo de cual- quier solución pero resulta muy superior el costo cuando se utiliza albúmina. 26) Cuando existe deplesión de volumen, nosotros recomenda- mos la solución Hartmann como la de elección inicial y si -- los requerimientos son elevados o insuficientes para resta-- blecer la perfusión tisular, administrar coloides (dextrán - 40 ó Haemaccel) en dosis no mayor a 1,000 ml en 24 horas pa- ra evitar reaccirileS i11deseables, principalmente alteracio-- nes de la coagulación o insuficiencia renal por obstrucción tubular {18). En este aspecto, el plasma es más fisiológico aunque tiene el riesgo de desencadenar reacciones alérgicas o transmisión de hepatitis. La albümina humana evita este - riesgo y resulta el agente más eficaz para mantener la pre-- sión oncótica, cuando se utiliza para reposición de volumen debe utilizarse en solución al 5%; en virtud del su alto ca~ to, su utilización debe restringirse a casos bien selecciona dos. La cantidad de coloides administrada debe ser la sufi-- ciente para mantener el volumen circulante y una presión on- cótica aceptable, pero no es conveniente llevarla a valores normales o superiores por el alto riesgo de sobrecarga circ! latoria; además en el paciente infectado puede producirse un bloqueo del sistema retículo endotelial que disminuya la efe~ tividad orgánica contra la sepsis (19). Un esquema seguro para la reposición rápida del volumen es el recomendado por Weil {20) que consiste en administrar 27) 200 ml. de cristaloides cada 20 minutos, vigilando las modi- ficaciones de la PVC; si ésta se mantiene estable o disminu- ye, pueden infundirse los 1 íquidos con seguridad, pero si se eleva más de 5 cms. del nivel inicial, se considera que el - corazón no puede soportar cargas adicionales y debe restrin- girse el volumen, sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiópatas. Para que la Qedici6n de PVS sea confiable, el extremo - distal del cateter debe colocarse en vena cava superior en - la desembocadura de la aurfcula derecha, es extremadamente - importante el nivel "O" de referencia que debe situarse en - la lfnea medio axilar, incluso conviene trazar una linea so- bre la piel para evitar errores en lecturas subsecuentes. La PVC traduce la presión de llenado ventricular dere-- cho y depende de 4 variables (21): 1) volumen y flujo sangu.!, neo en las venas centrales, 2) distensibil idad y contractil.i dad del corazón derecho, 3) actividad vasomotora de las ve-- nas centrales, 4) presión intratorácica. Se consideran nor- males valores entre 5 y 12 cm de agua. Es un parámetro Otil para determinar el manejo del volumen infundido por el cora- zón derecho, pero no se debe intentar extrapolar información concerniente al corazón izquierdo y en los neumópatas cróni- cos pueden encontrarse cifras más elevadas; una advertencia más, el estado de hidratación no puede basarse en un solo d~ to aislado. 28) Al superarse la etapa aguda de la respuesta met~bolica al trauma, es frecuente que el paciente curce con cierto gr~ do de edema que se reabsorbe del espacio intersticial para - ser eliminado a través de la orina, en estos casos pueden em plearse pequeñas dosis de diuréticos (20-40 mgr de furosemi- de) sin comprometer el estado de hidratación. Si en base a la patología existente o a las condiciones del sujeto se contempla la necesidad de prolongar la terapé~ tica con líquidos endovenosos durante varios días, es tiempo de considerar la aplicación de nutrición parental en cual--- quiera de sus variedades. 10. 11. 12. os we ia Va? no sercacr PAU yl 29) Skillman,J.J,: Disturbances of Body Fluids, Tons, and Acid Base Ealance. en Intensive Care. Skillman,J.J. pag. 63. Little, Brown and Co. la Edition. Boston 1975. Selkurt,£.E.: Body Hater and £lectrolyte Composition and their Regulation, Micturition. en Physiolooy. Selkurt,E.E. pag 535. Little, Brown and Co. 4th Ed, Boston.1676 Armstrong,M.W.: The Cell Nembrane and Biological Transport en Physiolocy. Selkurt,£.f£. pag 1. Little, Brown and Co. 4th Ed. Boston. 1976 Valtin,H.: Disorders of Hydrogenions Balance: Useful Tools. en Renal Dysfunction: Mechanisms Involved in Fluids aná So- lute Imbalance. Valtin,H, Pag 113. Little, Brown and Co. la Ed. 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