I )~~ 7 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTO NOMA 
DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION 
"SALVADOR ZUBIRAN" 
31--
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA HISTORIA 
NATURAL DEL CARCI ... N~ HEPATOCELULAR EN 
PACIENTES CON ~~CIRROSIS HEPATICA 
~~ 
llNCMNSZ 
INSTITUTO NACIONAL 
DE CIENCIAS MEDICAS Y NlJfRICION 
TES~~c~lD~~RADO 
QUE PARA 0SiliENiES' EL GRADO DE: 
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA 
P R E S E N T A 
DRA. MARIA EUGENIA ICAZA CHAVEZ 
TUTOR DE-t:Jl"í1 
MEXICO, D. F. 
Seco eJe S 
t---ervs. Escolares 
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í..?! HAYO lB 2001 I 
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¡:'¡"L da p~'~¡""') l. "·,;o/ores 
-___ ú.grOdo ------
 
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INDICE: 
Introducción: generalidades del CHC .................................................... 0·.3 
Carcinoma hepatocelular como problema de salud ........ o •• " ••••••• o •••••••••••••••••••• 5 
A Definición ................................................................................ 5 
B Patología: aspecto macroscópico ................. o, ••••••••••••••••• o ••••••••••••••••• .5 
Patología: aspecto microscópico ............................ , ............................ 7 
C Epidemiología mundial ....................................•............................ 8 
Epidemiología nacional ................................................................. 9 
D Condiciones asociadas ....... _ ................ _, .......... , ..... , ....................... 9 
E Diagnóstico: cuadro clínico ............................................................ 16 
Diagnóstico: estudios de laboratorio ... o ••••••••••••••••••••••• ", •••••••••••••••••••• 18 
Diagnóstico: estudios de gabinete ............. , ....................................... 20 
... Diagnóstico precoz ..................................................................... 23 
F Estadiaje .................................................................................. 24 
G Pronóstico ............................................................................... 26 
H Tratamiento: Cirugía .................................................................. 26 
Tratamiento: Transplante hepático ................................................... 29 
Tratamiento: Quimioterapia intravenosa ........................................... 30 
Tratamiento: Quimioterapia intrarterial. ............................................. 30 
Tratamiento: Inyección percutánea de alcohol .................................... .33 
Tratamiento: Radioterapia ............................................................ .34 
Tratamiento: Terapia hormonal. .................................................... 34 
Tratamiento: Otras modalidades de tratamiento .................................... 35 
l~~w ................................................................................. ~ 
J Material y métodos ....... . ... o •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 36 
K Resultados ............................................................................. 38 
L Discusión .............................................................................. 50 
Bibliografía ............................................................................... 55 
2 
INTRODUCCION: GENERALIDADES DEL CARCINOMA IIEPATOCELULAR 
El carcinoma hepatocelular (CHe) es uno de los tumores más frecuentes a nivel mundial, 
con una incidencia anual de 1,000,000 de casos l y una relación bombre:mujer de 4: 1. Es el 
séptimo cáncer más· frecuente en hombres y el noveno más frecuente en rnujeres.1 A nivel 
mundial es responsable de 250,000 a l,(X)(),{)(X) de muertes anuales.) Este tumor es considerado 
un reto en el campo de la hepatología en función a sus diferentes aspectos etiológicos. su diversa 
y pobremente entendida patogénesis y las diferentes modalidades terapéuticas existentes. 
El CHe tiene una distribución mundial, lo cual está en íntima relación con la presencia 
geográfica de varios de los agentes etiológicos del tumor. Las causas del CHe han sido 
ampliamente investigadas, tanto en estudios epidemiológicos. como de experimentación en 
animales y a nivel celular. El seguimiento prospectivo de los pacientes cirr?ticos con riesgo de 
desarrollar CHC y los estudios de integración del DNA viral, que han revelado la infección 
persistente de los hepadnavirus, han aumentado notablemente el enten«;limiento de las causas e 
historia natural del CHC.4 
B porcentaje de pacientes con cirrosis al momento del diagnóstico del CHC varía del 56 
al 91%.5.6,7,8 Esta cirrosis está causada principalmente por el consumo de alcohol, las infecciones 
por virus de hepatitis B y C, la hemocromatosis, la enfennedad de Wilson y otras causas. En el 
grupo de pacientes con CHC sin cirrosis, se han estudiado factores como alcoholismo, la 
exposición a tóxicos como las aflatoxinas y el dióxido de ton dio, el uso de esteroides y muchos 
más, tratando de explicar su génesis. A nivel mundial, el virus de hepatitis B es \a causa del 80% 
de los carcinomas hepatocelulares. 
El CHe tiene un pronóstico sombrío en comparación con otros tumores malignos 
gastrointestinales. La sobrevida media es de 3 a 6 meses después del diagnóstico,9 siendo en 
3 
algunas series africanas de 2 a 3 semanas. Son varias las razones que explican el pronóstico 
desfavorable del tumor: el diagnóstico frecuentemente se realiza de manera tardía, cuando los 
tumores son grandes, multicéntricos y con la vena porta o la vena hepática ya invadidas. Aunque 
la resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular del tratamiento, el porcentaje de pacientes 
con tumor y cirrosis al momento del diagnóstico dificulta el tratamiento quirúrgico o impide las 
resecciones amplias que tienen el riesgo de precipitar falla hepática. A pesar de la eliminaci6n 
del tumor, persiste el tejido hepático anonnal que conserva su potencial carcinogénico.1o Se han 
desarrollado interesantes modalidades de terapéutica no quirúrgica para el CHC, sin embargo, 
por el momento no han logrado un impacto que se refleje en una mejor sobrevida. La alta 
mortalidad del CHC habla de la eficacia limitada de las modales de tratamiento disponibles. 
Para incrementar el número de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico, es indispensable 
realizar diagn6sticos precoces en pacientes susceptibles. 1I Desgraciadamente la cirrosis es 
diagnosticada al mismo tiempo que el CHC hasta en el 50% de los pacientes occidentales y en el 
88% de pacientes orien~les, 12 lo cual dificulta sensiblemente su prevenci6n. Con seguimiento 
peri6dico, se ha logrado en algunos centros hospítalarios la detección temprana del CHC, y al 
momento del diagn6stico, 70% de los tumores son menores de 3 cm. u La combinación de alfa 
feto-proteina (AFP) y ultrasonido (US) puede detectar carcinomas de 1 cm. El objetivo del 
tamizaje es encontrar tumores asintomáticos menores de 2 a 3 cm.14 Cuando los pacientes son' 
sometidos a una búsqueda intencionada de manera periódica, la probabilidad de encontrar CHC 
en pacientes con cirrosis compensada es de 5%-11 % por año 15.16. 17 Y este porcentaje se eleva a 
15% cuando se estudian cirr6ticos que sangran de várices esofágicas,ls 
¿Se puede modificar la incidencia del CHC? Los carcin6genos ambientales tienen un papel 
predominante en la etiología y patogénesis del CHe. Este tumor es prevenible. por lo menos en 
4 
lo que respecta a ciertos factores etiológicos como la infección por virus de hepatitis B (HBV) y 
el alcoholismo. En Taiwan, una zona Con alta prevalencia de hepatitis B, se implementó la 
vacunación universal en niños, y ya se ha demostrado una disminución en la incidencia anual de 
CHe. \8 
CARCINOMA HEPATOCELULAR COMO PROBLEMA DE SALUD 
A. DEF1NICION 
Los tumores del hígado pueden ser primarios o metastásicos. Los tumores primarios, ya 
sean benignos o malignos pueden originarse en los hepatocitos, en el epitelio biliar o en el tejido 
mesenquimatoso. El CHe es un tumor maligno compuesto por células derivadas de los 
hepatocitos y es el cáncer primario del hígado más frecuente.' Se desarrolla en hfgados cirróticos 
en el 56% a 90% de los casos. ',6.7 .8 Este tumor tiene un pronóstico extremadamente pobre. Hay 
dos características del crecimiento del CHe que tienen profundas implicaciones pronósticas: 
tiene propensión a invadir la vena porta y a extenderse desde etapas tempranas. El tumor puede 
ser en su origen unicéntrico o multicéntrico. Debido a la enfennedad hepática concomitante, el 
pronóstico del paciente suele depender tanto del proceso tumoral como del grado de avance de la 
cirrosis de base. 
BPATOLOGIA 
ASPECfO MACROSCOPICO 
Se han realizado clasificaciones del CHe según su fonna macroscópica y seg6n su tipo de 
crecimiento. Las características macroscópicas del tumor varían de acuerdo a su tamaño y a la 
presencia o ausencia de cirrosis de base. En relación al tamaño, la mayoría de los tumores 
avanzados, se presentan como una masa infiltrativa con metástasis intrahepáticas, mientras que 
5 
lo que respecta a ciertos factores etiológicos como la infección por virus de hepatitis B (HBV) y 
el alcoholismo. En Taiwan, una zona con alta prevalencia de hepatitis B, se implementó la 
vacunación universal en niños, y ya se ha demostrado una disminución en la incidencia anual de 
CHC.'" 
CARCINOMA HEPATOCELULAR COMO PROBLEMA DE SALUD 
A. DEF1NICION 
Los tumores del hígado pueden ser primarios o metastásicos. Los tumores primarios, ya 
sean benignos o malignos pueden originarse en los hepatocitos, en el epitelio biliar o en el tejido 
mesenquimatoso. El CHC es un tumor maligno compuesto por células derivadas de los 
hepatocitos y es el cáncer primario del hígado más frecuente.' Se desarrolla en hígados cirróticos 
en el 56% a 90% de los casos.5
.
6
.
7
.
8 Este tumor tiene un pronóstico extremadamente pobre. Hay 
dos características del crecimiento del CHe que tienen profundas implicaciones pronósticas: 
tiene propensión a invadir la vena porta y a extenderse desde etapas tempranas. El tumor puede 
ser en su origen unicéntrico o multicéntrico. Debido a la enfermedad hepática concomitante. el 
pronóstico del paciente suele depender tanto del proceso tumoral como del grado de avance de la 
cirrosis de base. 
BPATOLOGIA 
ASPECfO MACROSCOPICO 
Se han realizado clasificaciones del CHe según su forma macroscópica y según su tipo de 
crecimiento. Las características macroscópicas del tumor varían de acuerdo a su tamaño y a la 
presencia o ausencia de cirrosis de base. En relación al tamaño, la mayoría de los tumores 
avanzados, se presentan como una masa infiltrativa con metástasis intrahepáticas, mientras que 
5 
lo que respecta a ciertos factores etiológicos como la infección por virus de hepatitis B (HBV) y 
el alcoholismo. En Taiwan, una zona con alta prevalencia de hepatitis B, se implementó la 
vacunación universal en niños, y ya se ha demostrado una disminución en la incidencia anual de 
CHC." 
CARCINOMA HEPATOCELULAR COMO PROBLEMA DE SALUD 
A. DEFINICION 
Los tumOres del hígado pueden ser primarios o metastásicos. Los tumores primarios, ya 
sean benignos o malignos pueden originarse en los hepatocitos. en el epitelio biliar o en el tejido 
mesenquimatoso. El CHC es un tumor maligno compuesto por células derivadas de los 
hepatocitos y es el cáncer primario del hígado más frecuente.s Se desarrolla en hígados cirróticos 
en el 56% a 90% de los casos.S.6.7.8 Este tumor tiene un pronóstico extremadamente pobre. Hay 
dos características del crecimiento del CHC que tienen profundas implicaciones pronósticas: 
tiene propensión a invadir la vena porta y a extenderse desde etapas tempranas. El tumor puede 
ser en su origen unicéntrico o multicéntrico. Debido a la enfennedad hepática concomitante, el 
pronóstico del paciente suele depender tanto del proceso tumoral corno del grado de avance de la 
cirrosis de base. 
BPATOLOGIA 
ASPECTO MACROSCOPICO 
Se han realizado clasificaciones del CHC según su fonna macroscópica y según su tipo de 
crecimiento. Las características macroscópicas del tumor varían de acuerdo a su tamaño y a la 
presencia o ausencia de cirrosis de base. En relación al tamaño, la mayoría de los tumores 
avanzados, se presentan como una masa infiltrativa con metástasis intrahepáticas, mientras que 
5 
los tumores que se detectan en etapas muy tempranas son pequeños, nodulares y bien definidos. 
Los tumores se han clasificado macroscópicamente en: 19 
1. Tipo expansivo: es una masa bien delimitada, nodular y encapsulada, frecuentemente asociada 
a cirrosis hepática. En estos casos la cápsula es más notoria. Este tipo se subclasifica en nodular 
único y multinodular. 
11 Tipo infiltrativo: el tumor parece reemplazar al parénquima y su punto de unión con el 
hígado no tumoral es poco definida. Este tipo es frecuente en el hígado no cirrótico. 
III Mixto: combina los tipos expansivo e infiltrativo. 
IV Difuso: casi siempre se presenta en un hígado cirrótico y se compone de numerosos 
tumores pequeños menOres de 1 cm. Macrosc6picamente puede dificultarse la distinción entre 
el tumor y los nódulos de regeneración. 
En un estudio de 232 casos de CHe evaluados por autopsia, 46.6% eran de tipo 
expansivo, 38.4% infiltrativo y el resto fuer~n de tipo difuso.2{) El aspecto macroscópico del 
tumor puede variar según la región del mundo estudiada. En Japón la frecuencia de tumores 
expansivos es de 38%, en Sudáfrica de 36% y en Estados Unidos de 17%. En Japón los tumores 
expansivos están encapsulados con más frecuencia, lo cual es raro en Estados Unidos y 
Sudáfrica.21 Ocasionalmente se observa un tipo de CHe con crecimiento extrahepático, con poca 
infiltración, llamado pedunculado. 
Las metástasis del CHe se clasifican en: intrahepáticas, que son frecuentes y tempranas y 
extrahepáticas, relativamente tardías. Las células malignas se diseminan sobretodo a través de los 
vasos sanguíneos, pero también a través de los linfáticos y por contigüidad. Las metástasis 
extrahepáticas son informadas, en series de autopsias, en 633% de los casoS.1 9 Las metástasis de 
6 
origen hematógeno más comunes son al pulmón (51.6%) ya las glándulas suprarrenales (8.4%). 
Las metástasis óseas más frecuentes aparecen en las vértebras, el esternón. las costillas y el 
cráneo. Los nódulos linfáticos más afectados son los del hilio hepático, los peripaocreáticos. los 
mediastinales y los peria6rticos, sin embargo. las metástasis linf6genas son poco comunes. La 
infiltración contigua ocurre sobretodo al diafragma, pero es rara.lO 
ASPECTO MlCROSCOPICO 
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto una clasificación histológica. aceptada a 
nivel mundial, que divide a los tumores en los siguientes tipos: 
1 Trahecular o sinusoidal: las células tumorales crecen en cordones de grosor variable, 
separados por células endoteliales aplanadas que definen a las trabéculas. En los tumores bien 
diferenciados, las trabéculas tienen dos o tres células de espesor. Este patrón es el tipo más 
frecuente (70.7% de los casOS).20 
n Pseudoglandular o acinar: muestra una variedad de estructuras parecidas a glándulas, 
aunque el acomodo de los hepatocitos en una estructura trabecular es aún reconocible. 
111 Compacto: la estructura básica es también trabecular pero las células crecen como una 
masa compacta que comprime a los espacios vasculares adyacentes. 
IV Escirroso: presenta un estroma fibroso abundante que separa a los cordones de células 
malignas. 
Otra variante histológica descrita para el CHe, es el carcinoma fibrolamelar. Además de 
sus diferencias histológicas, cuenta con características cHoico-patológicas particulares. Se 
diagnostica en pacientes de edad temprana, frecuentemente sin cirrosis (84.1 % de los casOS)22 y 
con una relación hombre:mujer de 1:1. En esta variedad, las células proliferan en trabéculas 
7 
pequeñas con colágena gruesa que se dispone en láminas. Las células son grandes y tienen 
citoplasma eosinófilo abundante, con inclusiones citopIasmáticas también eosinófilas.2.l 
e EPIDEMIOLOGIA 
EPIDEMIOLOGíA MUNDIAL: INCIDENCIA y DISTRIBUCION GEOGRAFICA 
FJ carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores más frecuentes en el mundo, con 
una incidencia anual de 1,000,000 de casos.1 La incidencia varía de acuerdo a la región 
estudiada. Es alta (> 30 por 100,000 habitantes por año) en el sureste de Asia (China, Taiwan, 
Hong Kong, Japón, Corea, Malasia, Filipinas, Singapur y Burroa) y en Africa subsahariana 
(Mozambique, Zimbawe, Senegal y Nigeria). La incidencia es baja (< de 2 por 100,000) en 
Europa del norte y Norteamérica, Sudamérica, Groenlandia, el norte de Africa, la mayor parte 
del Oriente Medio y Australia.4 Se encuentran incidencias intennedias en Italia, Grecia, España, 
Rumania, Polonia, Arabia Saudita y Argentina, entre otros. 24 En los países en vías de desarrollo, 
existe un subregistro de casos por lo que la incidencia no puede ser adecuadamente calculada.1!'i 
Los emigrantes de países de baja incidencia a países con alta incidencia, habitualmente 
conservan el riesgo bajo de su país de origen. aún después de varias generaciones. En cambio, 
para los emigrantes de países con alta incidencia a zonas de baja incidencia, el desarrollo del 
tumor depende de los factores de riesgo principales en el país de origen. Cuando el factor de 
riesgo es la infección por virus hepatotrópicos, toma gran importancia si se adquirieron por vía 
perinatal u horizontal.u 
Lo~ reportes que muestran cambios en la incidencia de una enfermedad en el tiempo, están 
sujetos a error, al considerar la mejoría en la capacidad de los setvicios de salud para establecer 
el diagnóstico. Sin embargo. las estadísticas, basadas en autopsias han mostrado un incremento 
en la incidencia de CHC en varias partes del mundo,19.27.:zs incluyendo a México (vide infra). 
8 
pequeñas con colágena gruesa que se dispone en láminas. Las células son grandes y tienen 
citoplasma eosinófilo abundante, con inclusiones citoplasmáticas también eosinÓfiJas.13 
e EPIDEMIOWGIA 
EPIDEMIOLOGíA MUNDIAL: INCIDENCIA Y D1SfRIBUCION GEOGRAFlCA 
E carcinoma hepatocelular (CHe) es uno de los tumores más frecuentes en el mundo, con 
una incidencia anual de 1,000.000 de casos.' La incidencia varía de acuerdo a la región 
estudiada. Es alta (> 30 por 100,000 habitantes por año) en el sureste de Asia (China, Taiwan, 
Hong Kong, Japón, Corea, Malasia, Filipinas, Singapur y Burma) y en Africa subsahariana 
(Mozambique, Zimbawe. Senegal y Nigeria). La incidencia es baja « de 2 por 100.(00) en 
Europa del norte y Norteamérica, Sudamérica, Groenlandia, el norte de Africa, la mayor parte 
del Oriente Medio y Australia.4 Se encuentran incidencias intennedias en Italia, Grecia, España, 
Rumania, Polonia, Arabia Saudita y Argentina, entre otros. 24 En los países en vías de desarrollo, 
existe un subregistro de casos por lo que la incidencia no puede ser adecuadamente calculada.::.s 
Los emigrantes de países de baja incidencia a países con alta incidencia, habitualmente 
conservan el riesgo bajo de su país de origen. aún después de varias generaciones. En cambio, 
para los emigrantes de países con alta incidencia a zonas de baja incidencia, el desarrollo del 
tumor depende de los factores de riesgo principales en el país de origen. Cuando el factor de 
riesgo es la infección por virus hepatotrópicos. toma gran importancia si se adquirieron por vía 
perinataJ u horizontal.16 
Lo!1 reportes que muestran cambios en la incidencia de una enfermedad en el tiempo, están 
sujetos a error, al considerar la mejoría en la capacidad de los servicios de salud para establecer 
el diagnóstico. Sin embargo, las estadísticas, basadas en autopsias han mostrado un incremento 
en la incidencia de CHe en varias partes del mundo,19.n.28 incluyendo a México (vide ¡nfra). 
8 
EDAD y SEXO 
La edad promedio a la que se presenta el CHe en las distintas áreas del mundo. es reflejo de 
los factores de riesgo que prevalecen en cada zona. En Afríea sub-sahariana la mayoría de los 
casos se presentan en pacientes de entre 35 y 4S años de edad; en Japón y China entre 45 y 55 
años y en Estados Unidos y Europa occide~tal se presentan en promedio a los 55 años,s La 
incidencia del tumor aumenta al incrementarse la edad. aunque se estabiliza en las últimas 
décadas de la vida.24 El carcinoma hepatocelular es raro en niños 'l9 y cuando ocurre se presenta 
entre los 5 y los 15 años. El CHe es más frecuente en hombres, con una incidencia de 3 a 8 
veces mayor a la de las mujeres s(i,). Esto se reporta prácticamente en todo el mundo, sin 
embargo la diferencia entre sexos es más obvia en poblaciones de alto riesgo (promedio 5.7: 1) 
que en aquellas de riesgo intermedio o bajo (promedio 2.4: 1 ).24 
EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL: 
En México el CHC no es una neoplasia muy frecuente. Constituye eI7.1% de los tumores del 
tubo digestivo30 y el 1.4% de todas las neoplasias malignas.J1 En una revisión de 25 años de 
necropsias en la ciudad de México. se encontró CHC en 0.59% de las mismas. La incidencia del 
tumor aumentó de 0.35% en el periodo de 1965 a 1969 a 0.69% en el periodo de 1985-1989." 
En series de autopsias se ha informado en nuestro país una relación hombre:mujer de 3: 1,33 
2:1 J2.34y más recientemente en un estudio clínico, de 1:1.35 
D. CONDICIONES ASOCIADAS 
Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo del CHe. Algunos de ellos se 
han definido por medio de estudios epidemiológicos. 
Cirrosis. Desde el siglo pasado se ha sospechado que la cirrosis es un factor etiológico en la 
pato"genia del CH~ su relación se ha confinnado de manera repetida en los años subsecuentes. 
9 
EDAD y SEXO 
La edad promedio a la que se presenta el CHe en las distintas áreas del mundo, es reflejo de 
los factores de riesgo que prevalecen en cada zona. En Africa sub-sahariana la mayoría de los 
casos se presentan en pacientes de entre 35 y 45 años de edad; en Japón y China entre 45 y 55 
años y en Estados Unidos y Europa occidental se presentan en promedio a los 55 años.' La 
incidencia del tumor aumenta al incrementarse la edad, aunque se estabiliza en las últimas 
décadas de la vida.24 El. carcinoma hepatocelular es raro en niños 19 y cuando ocurre se presenta 
entre los 5 y los 15 años. El CHe es más frecuente en hombres, con una incidencia de 3 a 8 
veces mayor a la de las mujeres 5(i,). Esto se reporta prácticamente en todo el mundo, sin 
embargo la diferencia entre sexos es más obvia en poblaciones de alto riesgo (promedio 5.7: 1) 
que en aquellas de riesgo intennedio o bajo (promedio 2.4: 1).'" 
EPIDEMIOWGIA NACIONAL: 
En México el CHC no es una neoplasia muy frecuente. Constituye el 7.1 % de los tumores del 
tubo digestivo30 y el 1.4% de todas las neoplasias malignas.31 En una revisión de 25 años de 
necropsias en la ciudad de México, se encontró CHe en 0.59% de las mismas. La incidencia del 
tumor aumentó de 0.35% en el periodo de 1965 a 1%9 a 0.69% en el periodo de 1985-1989. 32 
En series de autopsias se ha informado en nuestro país uoa relación hombre:mujer de 3: I.n 
2:1 32.34y más recientemente en un estudio clínico, de 1:].35 
D. CONDICIONES ASOCIADAS 
Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo del CHe. Algunos de ellos se 
han definido por medio de estudios epidemiológicos. 
Cirrosis. Desde el siglo pasado se ha sospechado que la cirrosis es un factor etiológico en la 
patógenia del CH~ su relación se ha confinnado de manera repetida en los años subsecuentes. 
9 
Se encuentra cirrosis hepática asociada a CHC entre el .50% a 91% de los pacientes estudiados, 
dependiendo de las series, como se muestra en la tabla l. 
Tabla l 
Prevalencia de cirrosis en el CHe: estudios más grandes 
Estudio Porcentaie Referencia 
Kashala, Zaire 50 37 
Nzeako, EEUU 51.4 22 
Yamashita, EEUU 56.2 38 
Kew, Sudáfrica 63.1 39 
Cblebowski, EEUU 63 40 
Buscarini, Italia 76.1 41 
MacSween.Inolaterrn 77 42 
Oluvuyide, Ni2eria 80.9 43 
NCGPLC, China 84.6 44 
Attali, Francia 89 45 
Yamashita, Japón 91 38 
En México se ha informado cirrosis entre el 52% y 92% de los pacientes con este 
tumor.32
.35.46 En un estudio de autopsias, 20% a 40% de hígados cirróticos presentaban CHC.4 La 
vigilancia peri6dica en pacientes con cirrosis de cualquier tipo, detecta CHe en 6% por año.46 
Este riesgo se modifica individualmente por factores inherentes al padecimiento: la causa de la 
hepatopatía y tiempo de duración; y por factores del paciente: edad y sexo.48 
Los estudios prospectivos de pacientes expuestos a agentes que pueden provocar cirrosis, 
han mostrado que el CHC se desarrolla más frecuentemente en personas expuestas al agente y 
que tienen cirrosis. que en personas expuestas al agente pero que no tienen cirrosis, y este último 
grupo desarrolla el cáncer más frecuentemente que la población normal no expuesta.36 El CHe y 
la cirrosis podrían ser dos secuelas independientes al daño común del hepatocito, y el que se 
desarrollen podría depender de la susceptibilidad individual. 
El riesgo de desarrollar CHC varía de acuerdo al tipo de cirrosis, siendo mayor la asociación 
con cirrosis macronodular. mientras que la cirrosis micronodular (frecuentemente de etiología 
alcohólica), se complica con cáncer en menos de 3 a 10% de los casos.4 En México, el alcohol es 
10 
la causa más frecuente de cirrosis. lo cual puede explicar que la incidencia de CHC sea menor 
que en otros países.49
•
SO 
Se piensa que la cirrosis per se, por medio del proceso de regeneración celular, podría ser 
oncogénica.4 .
9
.
51 aunque la patogénesis de su transfonnación maligna no es del todo conocida. Se 
ban sugerido dos explicaciones: a) que la cirrosis es una condición premaligna y que la 
hiperplasia conduce a la neoplasia en ausencia de otros factores de riesgo y b) que la 
regeneración de los hepatocitos los bace más susceptibles a los carcinógenos ambientales. La 
importancia de la cirrosis en la génesis del CHe se destaca porque el riesgo de desarrollar CHe 
en un hígado cirrótico persiste, aunque el agente que la provocó ya haya desaparecidp, como en 
el caso de los alcohólicos. De hecho, en este subgrupo. el riesgo aumenta al suspender el hábito 
alcohólico, lo cual se ha atribuido a la mayor sobrevida de los pacientes que dejan de beber.36 Por 
otro lado, es conocido que la cirrosis micronodular, incluyendo a la cirrosis alcohólica. puede 
progresar a cirrosis macronodular. y la asociación de cirrosis macronodular y CHC puede ser 
más bien un reflejo de la duración prolongada de la cirrosis. La cirrosis sola no explica todos los 
CHC; aún en el caso del alcohol existe evidencia de un mayor riesgo de desarrollar CHC aún en 
la ausencia de cirrosis. Se ha sugerido que el alcohol actúa como un promotor de la 
oncogénesis.46 pero su papel como carcinogénico directo nunca se ha demostrado. 
S virus de la hepatitits B (HBV) es un virus con DNA de doble cadena. hepatotTÓpico cuya 
historia natural conduce a toda una serie de presentaciones clínicas diferentes, entre las cuales se 
encuentran la hepatitis aguda, la hepatitis _crónica, la cirrosis hepática y el CHe. De manera 
repetida se ha demostrado la implicación del HBV en el desarrollo de tumores hepáticos. Este 
virus provoca basta 80% de los hepatocarcinomas del mundo. La distribución geográfica del 
tumor es paralela al porcentaje de portadores del HBV en una población. La influencia del virus 
11 
en el CHC es más marcada en el lejano oriente y en el Africa subsahariana. Beasley et al 
demostraron en un estudio prospectivo de más de 20.000 individuos en Taiwan. que casi todos 
los que desarrollaron CHe tenían HBsAg postivo.s La infección por este virus precede a la 
aparición del CHe por varios años. En los países con alta prevalencia del virus, la infección se 
adquiere por vía vertical o perinatal. La adquisición del virus en la infancia temprana aumenta el 
riesgo relativo de desarrollar CHC en más de lOO." 
El DNA del HBV se encuentra integrado al DNA de las células con CHC en la mayoría de 
tumores asociados al virus. Esta integración no ocurre en un sitio especffico. sino que es 
aleatoria . .53 El mecanismo exacto del papel carcinogénico del HBV aún no se ha dilucidado. 
Actualmente se acumula evidencia que sugiere que la oncoproteina HBX del HBV puede formar 
un complejo con el gen supresor tumoral p53. e inhibir su actividad. lo que puede proveer a los 
hepatocitos con este gen viral integrado. una ventaja clonal, debido a la inhibición de la 
apoptosis mediada por p53.S4 E gen X transactiva a myc, fas y EGF-R. En individuos no 
cirróticos con CHC cuyos marcadores serológicos son negativos, se han identificado marcadores 
virales en el hígado. En 3 pacientes con CHC, con hígado no cirrótico, que eran negativos para el 
HBsAg por estudios serol6gicos, se encontró HBV-DNA detectado por PCR.S5 Posterionnente se 
han identificado genomas y transcriptos del HBV en una proporción significativa de carcinomas 
hepatocelulares en pacientes negativos para HBsAg en suero.SG 
Algunos estudios han demostrado potenciación del riesgo de CHe entre el HBV y el 
alcohol. La edad promedio en que los cirróticos alcohólicos positivos para HBsAg presentan 
CHC es 10 años menor que la de los cirr6ticos positivos para HBsAg que no ingieren alcohol.S1 
A6n sin conocer el mecanismo exacto de la oncogenicidad del HBV, ya se ha demostrado una 
12 
disminución en la incidencia anual de CHC en niños de Taiwan, una zona con alta prevalencia de 
hepatitis B, por medio de la implementación de la vacunación universal en este grupo etáreo.18 
No hay evidencia convincente del papel del virus de hepatitis D en la etiología o patogenia 
del CHC. Los pacientes con ca-infección por virus D y HBV desarrollan una enfermedad 
parenquimatosa grave que posiblemente sea fatal antes del desarrollo del tumor. 
Virus de la hepatitis C. En 1989 se caracterizó al virus responsable de gran parte de la 
hasta entonces lIamanda hepatitis No-A No-B. El virus de la hepatitis C (HCV) es un virus 
RNA de cadena positiva que no se integra al genoma del hepatocito infectado. La búsqueda 
del HCV en pacientes con CHC ha demostrado la presencia del virus en 58% a 76% de los 
casos en Europa. 53% en E.U.A. y 73% en Japón. En zonas con alta prevalencia de hepatitis 
B, como Taiwan y Sudáfrica, el porcentaje es menor, con 33% y 29% respectivamente.9 
En pacientes infectados con el HCV por medio de una transfusión sanguínea, transcurren 
aproximadamente entre 20 y 25 afios entre la transfusión y la aparición de cirrosis y 30 años 
entre la transfusión y la aparición de CHC9
• Al final de la cuarta década de la infección, entre 
1.9% y 6.7% de los pacientes con hepatitis e crónica desarrollan CHC.58 Se ha sugerido que 
el genotipo 1 b del HCV se asocia con un riesgo aumentado de CHC en comparación con otros 
genotipos.59 Casi todos los CHC relacionados a HCV se han asociado a hepatitis crónica o a 
cirrosis.60 El genoma viral 00 se integra al genoma de la célula hospedera, sugiriendo que el 
virus causa la transformación neoplásica de manera indirecta al inducir cirrosis. Sin embargo, 
Di Mitri y cols recientemente demostraron RNA de HCV en tumores originados en hígados 
nonnales, lo que sugiere que el HCV pueda actuar como un carcinogénico dirccto.61 Sheu y 
cols. encontraron secuencias geoómicas de HCV en hígados de pacientes con CHC y 
13 
serología negativa para anti-HCV. 6Z La infección por HCV y el CHe se asocian a mutaciones 
de genes supresores tumorales como p53 y RB.6J 
Puede existir una interacción entre las infecciones por HCV y HBV pues los pacientes 
que tienen anti-HCV desarrollan CHe más frecuentemente si también tienen anticuerpos anti-
HBsAg. 
Hepatotoxinas:Aflatoxinas: La aflatoxina BI' que se deriva del hongo Aspergillus flavus. 
es un factor de riesgo para CHe importante en ciertas regiones geográficas. la aflatoxina BI ha 
demostrado claramente ser carcinogénica en animales. Los estudios epidemiológicos han 
mostrado una correlación positiva entre la exposición a aflatoxinas y el CHC, pero la ausencia de 
marcadores serol6gicos de la exposición a las aflatoxinas dificulta la interpretación de los datos. 
El grado de contaminación de los alimentos con aflatoxinas se correlaciona con la incidencia de 
CHC en las regiones estudiadas/>4 pero en esas mismas regiones la infección con HBV también 
es alta, haciendo difíciles los análisis estadísticos. No se sabe si las aflatoxinas provocan cirrosis 
en el hombre, aunque si la producen en el primate.60S La afIatoxina puede funcionar como un 
cocarcioógeno coo el HBV. 
Dióxido de toridio: La capacidad carcinogénica del dióxido de toridío (Thorotraste) es 
más evidente. Fue usado en suspensión al 25% como contraste radiológico en Estados Unidos, 
Europa y Japón. Después de 20 años se reportaron casos de CHC en las personas que lo habían 
recibido. Los hígados expuestos que fueron estudiados también mostraban necrosis y fibrosis. 66 
Tabaquismo: Varios estudios han atribuido al tabaquismo un papel en la presentación del 
CHC. Se ha demostrado un riesgo relativo de 2.6 a 8.4 en personas fumadoras. 19 
14 
Cloruro de vinilo: La exposición al cloruro de vinilo como factor de riesgo para el 
desarrollo de CHe continúa siendo controvertido, aunque está demostrada su asociación con el 
angiosarcoma hepático.67 
No se conoce bien la razón de las diferencias en el sexo y la carcinogénesis hepática, pero 
se hipotetiza un posible papel de las hormonas esteroideas. La predisposición de! sexo masculino 
en la presentación del CHC se ha reconocido por varias décadas. La castración disminuye la 
incidencia de CHe. Se ha demostrado que el tejido del CHC tiene altas concentraciones de 
receptores androgénicos y que un ambiente androgénico puede promover el crecimiento 
tumoral.68 Se ha implicado a los esteroides exógenos, tanto anabólicos como anticonceptivos 
orales, en la génesis del CHC sin cirrosis. 69.10 Existe una asociación estadísticamente significativa 
entre el uso de anticonceptivos orales y el CHe, el riesgo relativo se correlaciona con los años de 
su uso y persiste 10 años después de su suspensión.71 La asociación entre el uso de 
anticonceptivos orales y los esteroides anabólicos en el desarrollo de este tumor encaja en el tipo 
de asociación entre un agente no cirrogénico y el CHC.72 
Otros factores de riesgo:Otras condiciones implicadas en el desarrollo del CHC incluyen 
a la hemocromatosis con un riesgo aumentado 200 veces.46 El CHC se describe en casos de 
hemocromatosis casi solamente cuando existe cirrosis,73 aunque se han descrito casos en hígados 
no cirróticos. La deficiencia de alfa-l-antitripsina, la porfiria cutánea tarda, la tirosinemia y las 
enfermedades de depósito también se asocian a CHe. En la enfermedad de Wilson se han 
informado 10 casos de CHC74 Y en la hepatitis autoinmune 12 casos.75 Algunos estudios apoyan 
la participación de la cirrosis biliar primaria y otros no.4
.
9
.
51 Recientemente se infonnó una 
prevalencia de 0.65% en pacientes con este diagnóstico, que no es mayor a la encontrada en la 
población general." Tabla 2. 
15 
Tabla 2. 
Factores de riesgo para carcinoma hepatocelular en 
humanos 
Mayores 
Infección crónica por HBV 
Infección crónica por HCV 
Exposición repetida a aflatoxina al 
Cirrosis 
Menores 
Anticonceptivos orales 
Tabaquismo 
Hemocromatosis hereditaria 
Enfennedad de Wilson 
Deficiencia de al antitripsina 
Tirosinemia hereditaria tipo 1 
Enfemedades por almacenamiento de glucógeno tipos I y 
2 
Hipercitrulinemia 
Ataxia telangiectasia 
Obstrucción membranosa de la vena cava inferior 
E. DIAGNOSTICO 
CUADRO CLINICO: 
Los pacientes con CHe se presentan generalmente con tumores muy avanzados y fuera 
de posibilidad de tratamiento quirúrgico. El cuadro clínico de los pacientes estudiados en zonas 
de alta, intermedia y baja prevalencia de CHe, muestra diferencias muy interesantes. En los 
pacientes negros de Africa subsahariana los datos clínicos más frecuentes son dolor abdominal 
(hasta en 95%) y crecimiento abdominal por ascitis o por el tumor. Hasta en el 10% la 
manifestación del tumor es una catástrofe abdominal hemorrágica. En estos pacientes los datos 
clínicos que sugieren una enfennedad hepática crónica son poco frecuentes en comparación con 
los pacientes occidentales con CHC.77
•
7S La duración de los síntomas es menor de 2 semanas en 
30.5% de los casos. Los pacientes occidentales tienen presentaciones clínicas más variadas, 
16 
Tabla 2. 
Factores de riesgo para carcinoma bepatocelular en 
humanos 
Mayores 
Infección crónica por HBV 
Infección crónica por HCV 
Exposición repetida a aflatoxina 3, 
Cirrosis 
Menores 
Anticonceptivos orales 
Tabaquismo 
Hemocromatosis hereditaria 
Enfermedad de Wilson 
Deficiencia de al antitripsina 
Tirosinemia hereditaria tipo 1 
Enfemedades por almacenamiento de glucógeno tipos I y 
2 
Hipercitrulinemia 
Ataxia telangiectasia 
Obstrucción membranosa de la vena cava inferior 
E. DIAGNOSTICO 
CUADRO CLINICO: 
Los pacientes con CHe se presentan generalmente con tumores muy avanzados y fuera 
de posibilidad de tratamiento quirúrgico. El cuadro clínico de los pacientes estudiados en zonas 
de alta, intermedia y baja prevalencia de CHe, muestra diferencias muy interesantes. En los 
pacientes negros de Afriea subsahariana los datos clínicos más frecuentes son dolor abdominal 
(hasta en 95%) y crecimiento abdominal por ascitis o por el tumor. Hasta en el 10% la 
manifestación del tumor es una catástrofe abdominaJ hemorrágica. En estos pacientes los datos 
clínicos que sugieren una enfennedad hepática crónica son poco frecuentes en comparación con 
los pacientes occidentales con CHC.71
.
78 La duración de los síntomas es menor de 2 semanas en 
30.5% de los casos. Los pacientes occidentales tienen presentaciones clínicas más variadas, 
16 
siendo las más frecuentes: dolor en hipocondrio derecho o epigastrio. pérdida de peso. llenura 
postprandial temprana, anorexia, vómitos, ascitis y abultamiento del abdomen.14 La fiebre se 
encuentra en 10 a 50% de los casos.79 En países como Japón en que el diagnóstico de CHe se 
realiza en tumores menores de 5 cm, los pacientes son frecuentemente asintomáticos.1 9 La 
ictericia obstructiva como forma de presentación no es habitual. y se observa en 1.9% de los 
casos. Se debe a compresión tumoral del sistema biliar.19 
En México, se ha informado que entre el inicio de la sintomatología y el momento del 
diagnóstico, transcurren en promedio 4 meses (0.5 a 24 meses) y las manifestaciones clínicas 
más frecuente son la hepatomegalia en 82%, dolor abdominal en 80%, pérdida de peso en 74% y 
ascitis en 25% 3.5 
Los signos más frecuentes en la exploración física son: hepatomegalia (50-90%), soplos 
abdominales originados en el tumor (6-25%) y ascitis (30-60%). La esplenornegalia es común y 
se debe a la cirrosis de base. 
Síndromes paraneoplásicos: El hepatocarcinoma puede producir hormonas o sustancias 
parecidas a hormonas que provocan síndromes paraneoplásicos, que de hecho pueden anteceder 
a las manifestaciones del tumor mismo.2.5 Cuando un paciente cirrótico conocido desarrolla 
policitemia, con mucha probabilidad tiene un CHe. Menos de 10% de pacientes tienen esta 
presentación y se cree que se debe a la secreción de eritropoyetina por el tumor. En menos de 5% 
de pacientes se produce hipoglucemia, que se manifiesta de manera grave y es el síntoma inicial 
que propicia la consulta. Se cree que es secundaria a la producción tumoral de un precursor de 
alto peso molecular del factor de crecimiento parecido a la insulina. Se han descrito otros 
síndromes paraneoplásicos que se muestran en la tabla 3. 
17 
Tabla 3. 
D. DIAGNOSTICO 
Síndromes paraneoplásicos asociados 
con carcinoma hepatocelular 
Hipoglicemia 
Policitemia 
Hipercalcemia 
Cambios sexuales: precocidad isosexual, 
ginecomastia, feminización 
Hipertensión arterial sistémica 
Diarrea 
Porliria 
Síndrome carcinoide 
Osteoporosis 
Osteoartropatía hipertrófica 
Tirotoxicosis 
Tromboflebitis migrans 
Polinúositis 
Neuropatía 
Marcadores cutáneos: pitiriasis rotunda, 
signo de Leser-Trélat, dermatomiositis, 
I pénfigo foláceo 
ESTUDIOS DE LABORATORIO 
Las alteraciones en ·Ios estudios de laboratorio no son específicas. Son indistinguibles de 
las causadas por la cirrosis hepática, tienen poco valor para el diagnóstico del CHe y a lo sumo 
sugieren la presencia de una lesión hepática ocupativa. En 50% de los pacientes la fosfatasa 
alcalina (ALP) está elevada con bilirrubina total y transaminasas nonnales o elevadas. La 
albúmina es frecuentemente baja. En pocos casos el cuadro,bioquímico es de obstrucci6n.24 
La alfa-fetoproteina (AFP) es una al globulina normalmente presente en altas 
concentraciones en el suero fetal y solo en pequeñas cantidades en el adulto. La reaparjción de 
esta proteina en el suero es un marcador importante que apunta a la presencia de un CHe. 
18 
La AFP es más útil en países con alta prevalencia de CHe como China y Africa, en que 
hasta 75% de los pacientes tienen niveles diagnósticos.RO En cambio, en poblaciones con 
incidencia del tumor intermedia o baja, se han detectado niveles patológicos de AFP en menos 
del 50% de pacientes estudiados.RI Hasta ahora no se ha comprobado que exista una correlación 
clara entre La AFP y las características clínicas o bioquímicas de la enfermedad, el tamaño o 
estadio de los tumores o el tiempo de sobrevida. 
El límite de corte de AFP considerado diagnóstico de CHC (>5OOnglmL), se debe a que 
niveles menores se han encontrado en pacientes con una variedad de enfermedades hepáticas 
agudas o crónicas. 2S La AFP también es positiva en tumores como teratocarcinomas o 
carcinomas de células embrionarias de ovario o testículo. 
En un estudio de seguimiento rutinario con ultrasonido (US) en pacientes con hepatopatía 
crónica, al momento del diagnóstico de CHC s610 9% tuvieron AFP mayor a 200.17 En pacientes 
mexicanos con CHC al momento del diagnóstico, la AFP fue mayor a 10 ng/dL en 55%, s610 
31.5% tuvieron valores mayores a 500 ng/dL.J!i 
Otros marcadores: La AFP es heterogénea en estructura, debido a diferencias en las 
cadenas de oligosacáridos que contiene. Estas diferencias le confieren una afinidad diferente por 
las lectinas. Se ha informado la utilidad de la reactividad de la AFP con la aglutinina A lens 
culinaris en la diferenciación del CHC y enfermedades hepáticas benignas. Es posible que este 
método permita un mejor diagnóstico diferencial, sobretodo con niveles de AFP menores a 5(X} 
ngldL.R2 Se han utilizado otros marcadores tumorales como la des-y-carboxiprotrombina, a-L-
fucosidasa, isoenzimas de y-glutamil transferasa y otros marcadores que aún no se ha 
demostrado que tengan suficiente sensibilidad y especificidad para su uso rutinario. 
19 
ESTUDIOS DE GABINETE 
Placas simples: La radiografía de tórax puede mostrar metástasis pulmonares. El 
hemidiafragma derecho puede estar elevado, puede tener atelectasias basales y derrame pleural 
derecho. Las placas simples de abdomen pueden mostrar un hígado crecido. 
Ultrasonido: E ultrasonido (US) es un método útil, no invasivo y práctico para detectar 
lesiones focales en el hígado. El CHe se observa como lesiones heterogéneas con márgenes 
irregulares y mal definidos. Dos terceras partes de los tumores son hiperecoicos y el resto son 
heterogéneos (parte hiperecoicos y parte hipoecoicos), aunque raramente pueden ser isoecoicos. 
Los tumores muy pequeños son frecuentemente hipoecoicos. pero esto cambia al crecer el tumor, 
evolucionando a una lesión con centro isoecoico y anillo hipoecoico y luego a una lesión con 
centro hiperecoico hasta una con ecogenicidad mixta.KJ 
En manos experimentadas pueden detectarse tumores de 1 a 2 cm de diámetro. '4. El US 
reporta, en general, una sensibilidad de más del 90%. La invasión local de ramas segmentarias 
periféricas de la vena porta, que se encuentra presente hasta en 60% de pacientes en el momento 
del diagnóstico del tumor, se puede detectar por este método de imagen. '2 El US presenta varios 
problemas. como la incapacidad para diferenciar los tumores focales malignos de los benignos y 
la dependencia del operador y de los equipos empleados. Otra dificultad es el patrón difuso de 
infiltración que presentan 15% de los pacientes, que se confunde con el parénquima heterogéneo 
de la cirrosis avanzadal2 Los tumores localizados inmediatamente por debajo del hemidiafragma 
son difíciles de detectar. 
Tomografía axial computada: La tomografía axial computada (TAC) demuestra la gran 
mayoría de los CHe, con una sensibilidad de 90%, excepto cuando son lesiones isodensas o 
20 
lesiones menores de 2 cm. Es, además, el método más confiable para la detección de invasión 
metastásica. 
Habitualmente los CHC son hipodensos por TAC. aunque ocasionalmente pueden ser 
hiperdensos o isodensos, este último caso constituye un 11 % de las lesiones cuando se estudian 
con TAe convencional (fase venosa portal),84 El CHC tiene una gran irrigación arterial por lo 
que si se inyecta medio de contraste rápidamente, se puede provocar un reforzamiento temprano 
de la lesión. Para visualizar bien una lesión isodensa es útil la TAC dinámica, con inyección de 
contraste intravenoso por medio de un inyector de alta velocidad. realizando los cortes con el 
tomógrafo helicoidal, en la fase arterial y posteriormente la fase parenquimatosa.ss La TAC 
dinámica tiene una sensibilidad de 93%.86 La TAC dinámica es esencial para diferenciar un 
hemangioma de un carcinoma. 
En 1983 se introdujo el uso del aceite yodado de maíz palomero (Lipiodol), que es un 
medio de contraste linfográfico. Cuando se inyecta por vía intraarterial presenta mayor 
concentración en el tejido tumoral que en el resto del parénquima hepático.87 La mayor parte del 
Lipiodol que se inyecta persiste en el tumof'S y puede pennanecer por semanas y aún después de 
un año. Se cree que esta persistencia se debe a las características de vascularización de los 
tumores hepáticos, con reducción del lavado de la zona tumoral por ausencia de vascularización 
portal, reducción del drenaje linfático y biliar y ausencia de sistema reticuloendotelial. El 
Upiodol es de una gran utilidad para mejorar el estadiaje tumoral con la TAC, además de sus 
propiedades terapéuticas (ver tratamiento). Es posible ver la retención de Lipiodol en tumores tan 
pequeños como 2 mm por TAC. 10-14 días después de la inyección intrahepática arterial. 14 Sin 
embargo, la retención del Lipiodol también puede ocurrir en áreas de hfgado cirrótico, en sitios 
de biopsia hepática previa o en la hiperplasia nodular focal. El Lipiodol es útil en tres aspectos 
21 
del diagnóstico: a) en tumores pequeños que serán tratados con trasplante, pues es importante la 
confirmación de que la lesión es solitaria. b) para definir el segmento preciso donde se localiza el 
tumor, en casos en que la TAC convencional sea equívoca y e) en grupos de alto riesgo con 
niveles de AFP que se elevan pero que no tienen un tumor demostrable en la TAC estándar.1l 
Resonancia magnética nuclear. La resonancia magnética nuclear (RMN) es sobretodo útil para 
demostrar la arquitectura interna del tumor, definir la relación entre el tumor y los vasos 
sanguíneos y distinguir entre CHCs y pequeños hemangiomas que se descubren durante los 
programas de diagnóstico precoz. 89 El CHe muestra mayor intensidad que el parénquima en T2 y 
menor intensidad que el parémquima en TI.Se ha encontrado mejor detección de tumores por 
medio de la RMN dinámica en fase arterial.SIO Se han empleado partículas pequeñas y 
ultrapequeñas superparamagnéticas de óxido de hierro que se inyectan para contrastar las 
lesiones durante la RMN (SPIO y USPIO)." Las partículas son fagocitadas por macr6fagos y 
monocitos. Estas técnicas mejoran el contraste entre el parénquima hepático y las lesiones. En 
estudios pequeños la RMN-SPIO ha mostrado una mayor tasa de detección del CHe. que fue 
mejor que con las TAC y RMN convencionales. sin embargo con alta tasa de falsos positivos. 
Angiografla: Casi 100% de la sangre que llega a los tumores hepáticos, lo hace por medio 
de la arteria hepática.92 La arteriografía es considerada por algunos cirujanos como indispensable 
para el estadiaje del carcinoma hepatocelular cuando se planea la resección quirúrgica y para 
observar la anatomía arterial cuando se realizarán desarterializaci6n hepática. embolizaci6n del 
tumor o infusión de drogas citotóxicas en la arteria hepática. La arteriografía puede detectar 
tumores tan pequeños corno 0.5 cm si son vasculares y 2 cm si son avasculares. La gran mayoría 
de los CHe son hipervasculares, con cortocircuitos A V .12 
22 
US transoperatorio. La decisión de realizar una resección hepática y un trasplante 
hepático para tratamiento del CHC se basa en gran medida en el nlÍmero de tumores hepáticos. 
El resultado de la cirugía depende en gran medida del estadiaje inicial, por lo que la evaluación 
preoperatoria más exacta es indispensable. Aunque por los medios de imagen habituales se 
determine que un tumor es uoifocal, al realizar la resección hepática, con frecuencia se 
encuentran lesiones satélite. Los estudios realizados con trasplante hepático, indican que la 
mayor parte de los CHes clínicamente evidentes son multifocales o diseminados, lo cual no se 
había detectado en el estadiaje preoperatorio.93 El ultrasonido intraoperatorio aporta una 
definición precisa del tamaño y localización de los tumores y su relación con la vasculatura, lo 
que ha permitido cirug(as más radicales, pero más selectivas. Con ayuda del US intraoperatorio, 
se encontró un 303% más de lesiones hepáticas y la conducta operatoria se modificó en 30% de 
los casos.93 En pacientes con tumores menores de 5 cm sometidos a resección quirlÍrgica, en 
quienes se realizó US transoperatorio, la sensibilidad de este estudio mostró ser de 98%, contra 
88%, 87% Y 80% del US, TAC y angiografía preoperatorios respectivamente. Para los tumores 
de menos de 2 cm, los valores de sensibilidad fueron de 95% para el US transoperatorio. y para 
US, TAC y angiografía 72%, 72% Y 58% respectivamente." 
DIAGNÓSTICO PRECOZ 
FJ CHC sintomático pocas veces es candidato a curación quirúrgica y responde mal al 
tratamiento médico, por lo cual cobra gran importancia detectarlo en una etapa presintomática en 
que los tumores puedan ser resecables. El objetivo del tamizaje es encontrar tumores 
asintomáticos menores de 2 a 3 cm.14 La utilización en los años ochenta de programas de 
escrutinio en pacientes de alto riesgo, que consisten en US y AFP periódicos, ha aumentado de 
manera importante la detección de CHe pequeños. 15.95 
23 
AFP :Cuando los niveles séricos de AFP se elevan rápidamente, el tumor ya mide 4 a 5 
cm. Los niveles de AFP no se elevan mucho en lumores pequeños, pero en algunos casos están 
significativamente elevados. Un programa de escrutinio con AFP sola cada 3 a 6 meses en 
portadores crónicos de HBV, solo de~ectó 8% de CHC en la etapa sublínica96 
Estudios de imagen: El US se ha convertido en el método de tamizaje más importante 
para el CHe pequeño94
• Este método de estudio reporta una sensibilidad de más del 900/0. Pueden 
detectarse tumores hasta de 1-2 cm 14. La probabilidad de encontrar CHe en pacientes con 
cirrosis compensada es de 5% si se busca intencionadamente y este porcentaje se eleva a 15% 
por año cuando se estudian cirróticos que sangran de várices esofágicas.'.'! En un estudio de 140 
pacientes cirróticos evaluados con US por 6 años, se encontró una incidencia anual de CHe de 5 
a 11%.16.17 En un porcentaje importante, entre 50 y 88% de los casos de CHe, el cáncer se 
diagnostica al mismo tiempo que la cirrosis, haciendo imposible la prevención precoz. 12 
La periodicidad a la que se debe realizar el US es un punto de controversia, la 
recomendación de un intervalo de 3 a 4 meses, se basa en los estudios que han medido la 
velocidad de tiempo de crecimiento del tumor. A pesar de la utilidad de los programas de 
escrutinio, su impacto no es tan importante porque la eficacia del tratamiento de este tumor es 
limitada. Aún cuando se descubra de manera temprana, solo una pequeña proporción de los 
pacientes son sometidos a tratamiento definitivo, por causa de la edad. función hepática o 
negativa del paciente a ser tratado. 
F. EST ADIAJE 
Okuda y cols presentaron en 1984 una clasificación pronóstica en base a un estudio con 
6(X) pacientes, que toma en consideración datos clínicos, de laboratorio y tamaño tumoral. Se 
asigna a un paciente un puntaje, dependiendo de la presencia o ausencia de las características 
24 
AFP :Cuando los niveles séricos de AFP se elevan rápidamente, el tumor ya mide 4 a 5 
cm. Los niveles de AFP no se elevan mucho en tumores pequeños, pero en algunos casos están 
significativamente elevados. Un programa de escrutinio con AFP sola cada 3 a 6 meses en 
portadores crónicos de HBV, solo de~ect6 8% de CHC en la etapa sublínica96 
Estudios de imagen: El US se ha convertido en el método de tamizaje más importante 
para el CHC pequeño94
• Este método de estudio reporta una sensibilidad de más del 90%. Pueden 
detectarse tumores hasta de 1-2 cm 14. La probabilidad de encontrar CHe en pacientes con 
cirrosis compensada es de 5% si se busca intencionadamente y este porcentaje se eleva a 15% 
por año cuando se estudian cirróticos que sangran de várices esofágicas. IS En un estudio de 140 
pacientes cirróticos evaluados con US por 6 años, se encontró una incidencia anual de CHe de 5 
a 11%.16.17 En un porcentaje importante, entre 50 y 88% de los casos de CHC, el cáncer se 
diagnostica al mismo tiempo que la cirrosis, haciendo imposible la prevención precoz.12 
La periodicidad a la que se debe realizar el US es un punto de controversia, la 
recomendación de un intervalo de 3 a 4 meses, se basa en los estudios que han medido la 
velocidad de tiempo de crecimiento del tumor. A pesar de la utilidad de los programas de 
escrutinio, su impacto no es tan importante porque la eficacia del tratamiento de este tumor es 
limitada. Aún cuando se descubra de manera temprana. solo una pequeña proporción de los 
pacientes son sometidos a tratamiento definitivo, por causa de la edad, función hepática o 
negati va del paciente a ser tratado. 
F. EST ADIAJE 
Okuda y cols presentaron en 1984 una clasificación pronóstica en base a un estudio con 
600 pacientes, que toma en consideración datos clínicos, de laboratorio y tamaño tumoral. Se 
asigna a un paciente un puntaje, dependiendo de la presencia o ausencia de las características 
24 
siguientes: tamaño tumoral, presencia de ascitis y niveles de albúmina y bilimlbina total. Tabla 4 
El estadio 1 se define como la ausencia de puntos, el estadio 11 como la presencia de 1 o 2 puntos 
yel estadio 111 como la presencia de 3 o 4 puntos. en 
Tabla 4 
Característica Puntos 
Tamaño tumoral > 50 % volumen hepático 
Ascitis Presente 
Albúmina < 3 J!/dL 
Bilirrubina total > 3 mJ!JdL 
La clasificación TNM ha demostrado su valor en predecir la sobrevida en pacientes 
sometidos a resección quirúrgica o a trasplante hepático, tanto en relación a la sobrevida a largo 
plazo, como al periodo libre de enfennedad.' La evaluación prequirúrgica del factor T (tumor) 
requiere del uso de US y TAC, o bien RMN y TAC. La invasión vascular macroscópica puede 
detectarse por estudios de imagen, sin embargo, la invasión microscópica por el tumor es una 
condición descrita en el estudio histopatol6gico, por lo que esta parte de la clasificación TNM 
solo puede detenninarse en el estudio postoperatorio.7 
Tabla 5 Clasificación TNM 
Tamaño Invasión 
Tumor (cm) Localización vascular NO NI 
TI 
solitario .<2 No I III IVB 
T2 
solitario :;;2 + 11 III IVB 
múltiple :;;2 Unilobar No 11 III IVB 
solitario >2 No 11 III IVB 
T3 
solitario >2 + 111 III IVB 
múltiple :;;2 Unilobar + III 111 IVB 
múltiple >2 Unilobar No/+ III III IVB 
T4 
múltiple Bilabar + IVA IVA IVB 
MO MI 
25 
G. PRONOSTICO 
El pronóstico del CHe sigue siendo sombrío en comparación con otros tumores 
malignos. Los tumores sintomáticos tienen un pronóstico grave a corto plazo. Este tumor invade 
frecuentemente a la vena porta o la vena hepática. La invasión vascular es de los factores 
pronósticos adversos más importantes. Por otro lado, las resecciones amplias son difíciles por la 
enfennedad cirrótica de hase y el potencial de desarrollar nuevos tumores primarios. 10 
Algunos reportes sobre la historia natural del CHe, han descrito la evolución de tumores 
pequeños detectados por USo que no fueron tratados. 98 El infonne de Cottone con 25 pacientes 
asintomáticos con cirrosis Child A, con CHe detectado por US y que no recibieron tratamiento, 
mostró una sobrevida a 1 año de 96% y a 2 años de 50%. Los que tenían tumores menores de 3 
cm (17 pacientes), tuvieron una sobrevida al año de 1000/0 y a los 2 años de 44%.99 En tumores 
irresecables con tratamiento solo sintomático, la sobrevida media fue de 58 días. 100 Okuda 
reponó en pacientes en estadio UI una sobrevida media de 0.7 meses, en estadio 1I de 2 meses y 
en estadio 1 de 8.3 meses con un promedio de 1.6 meses para todo el grupO.IOI 
H. TRATAMIENTO 
CIRUGIA 
El desarrollo de técnicas que penniten realizar resecciones hepáticas mayores ha sido uno 
de los avances más significativos de la cirugía en los últimos años. 102 La cirugía continúa siendo 
en la actualidad el único método de tratamiento del CHe que ofrece la mejor sobrevida a largo 
plazo. Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes en quienes se detecta un CHe no pueden 
ser operados por la extensión multifocal o bilobar del carcinoma o por la cirrosis de base que 
hace peligrosa la cirugía. La resección del tumor en el paciente cirrótico, deja un hígado 
26 
G. PRONOSTICO 
El pronóstico del CHe sigue siendo sombrío en comparación con otros tumores 
malignos. Los tumores sintomáticos tienen un pronóstico grave a corto plazo. Este tumor invade 
frecuentemente a la vena porta o la vena hepática. La invasión vascular es de los factores 
pronósticos adversos más importantes. Por otro lado, las resecciones amplias son difíciles por la 
enfennedad cirrótica de hase y el potencial de desarrollar nuevos tumores primarios. 10 
Algunos reportes sobre la historia natural del CHe, han descrito la evolución de tumores 
pequeños detectados por US, que no fueron tratarlos. <;8 El informe de Coltoue con 25 pacientes 
asintomáticos con cirrosis Child A, con CHe detectado por US y que no recibieron tratamiento, 
mostró UDa sohrevida a 1 año de 96% y a 2 años de 50%. Los que tenían tumores menores de 3 
cm (17 pacientes), tuvieron una sobrevida al año de 100% y a los 2 años de 44%.99 En tumores 
irresecables con tratamiento solo sintomático, la sobrevida media fue de 58 días. 100 Okuda 
reponó en pacientes en estadio III una sobrevida media de 0.7 meses, en estadio 1I de 2 meses y 
en estadio 1 de 8.3 meses con un promedio de 1.6 meses para todo el grupO.IOI 
H. TRATAMIENTO 
CIRUGIA 
El desarrollo de técnicas que penniten realizar resecciones hepáticas mayores ha sido uno 
de los avances más significativos de la cirugía en los últimos años. 102 La cirugía continúa siendo 
en la actualidad el único método de tratamiento del CHC que ofrece la mejor sobrevida a largo 
plazo. Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes en quienes se detecta un CHC no pueden 
ser operados por la extensión multifocal o bilobar del carcinoma o por la cirrosis de base que 
hace peligrosa la cirugía. La resección del tumor en el paciente cirrótico, deja un hígado 
26 
enfermo, con riesgo de recurrencia tumoral y con la posibilidad de muerte por falla hepática al 
sustraer parte del tejido funcional durante el procedimiento ablativo.14 En las series de resección 
quinírgica, los pacientes cirróticos constituyen del 21 % al 100%.11 
El porcentaje de pacientes en que se diagnostica un CHC y que son candidatos a 
resección del tumor, varía entre 3% y 38.8%.5.6.81.103.104.105.106 La tasa de resecabilidad ha 
aumentado en Jos últimos años,loo posiblemente en relación al diagnóstico más temprano del 
CHe. En tumores pequeños la resecabilidad aumentó de 69.6% a 91.7% en los últimos 20 
años.98.I0'7 
Los criterios de selección para la cirugía varían de un centro hospitalario a otro. La 
evaluación de la reserva funcional hepática en los pacientes cirróticos es un punto trascendental y 
controvertido en la decisión de someter a un paciente a intervención quirúrgica. En los centros 
japoneses se toman criterios clínicos, como ascitis e ictericia y la prueba de retención de 
indocianinaYJ!·'oo En los centros occidentales se considera que la clasificación de Child-Pugh es 
adecuada para establecer la reserva hepática antes de la cirugía.I!O 
El deterioro de la función hepática constituye una de las complicaciónes más frecuentes 
del postoperatorio y de las causas más frecuentes de mortalidad operatoria.11J! Hasta 50% de 
pacientes cirróticos en Child-Pugh A desarrollan descompensación hepática después de la 
cirugía, y más de un tercio de ellos no se recuperará. 
Los criterios generales de inclusión para la cirugía en general son: pacientes con Child 
A,II! función hepática compensada con bilirrubina total (BT) menor a 2 y tiempo de protrombina 
(TP) mayor a 50%, relación albúminalglobulina normal, sin trombo tumoral en la porta por US, 
TAC o angiografía, tumores únicos menores o iguales a 5 cm o 2 nódulos cuya área sume menos 
o igual a 5 cm. ll No obstante lo anterior, hay autores que infonnan cirugías en tumores con 
27 
tamaños promedio de 8.7 cm.SI Es nesgoso intentar resecciones hepáticas en pacientes con Child 
Pugh mayor a 6 puntos.11 2 
Morbilidad. La morbilidad postoperatoria se ha informado entre 6% y 40.5%,6.1281.113.114 
siendo las causas más frecuentes el desarrollo de ascitis y la faUa hepática. La morbilidad es 
mayor en pacientes cirróticos que en no cirróticos,llIl 
Mortalidad. En el periodo 1974-1985 la mortalidad operatoria varió de 9% a 25%'-" Las 
tasas de mortalidad operatorias son menores al 3% en no cirróticos y de 7 a 28% en 
cirróticos. II.IIS En estudios más recientes, se han informado porcentajes de mortalidad operatoria 
de O a 16%,6.1281.l13 y en pacientes con lesiones menores de 5 cm han sido de 23%,98 
Sobrevida. La sobrevida en la década pasada se infonnaba entre 55% y 76% por año y 
20% a 39% a 5 años.S. II
.
l) La sobrevida de los pacientes operados ha aumentado,98.IOO en años 
recientes ha sido de 5J %-76% a 3 años y de 26%-63% a 5 años.97.'l8.108.109 
Hay diferencias en la sobrevida de pacientes con tumores pequeños vs tumores grandes. 
En pacientes con tumores menores a 2 cm, la sobrevida a 5 años es de 84.6% y en tumores entre 
4.1 y 5 cm, de 59.5%. En otro estudio de pacientes cirróticos, los que tenían tumores menores de 
5 cm, tenían sobrevidas a 3 años de 53% en comparación a 0% cuando el tumor era mayor de 5 
cm.107 La recurrencia postoperatoria es de 37% al año y 81.1% a los 5 añoS.ll 3Los factores que 
han demostrado tener influencia en la sobrevida son: tipo de resección, ausencia de invasión 
vascular, tamaño tumoral, ausencia de nódulos satélite, número de tumores, administración de 
quimioterapia postoperatoria, síntomas al momento del diagnóstico, uso de transfusiones en la 
cirugía, presencia de cápsula tumoral, clasificación TNM y clasificación histoI6gica6.lo.I2.97.'l8.I09.1'6 
La presencia de invasión vascular es de los factores pronósticos adversos más importantes. 
Aunque se informan como factor adverso la presencia de cirrosis lOO, en algunos estudios no se 
28 
encontró diferencia en la sobrevida a largo plazo al compararlo cOn pacientes sin cirrosis.6
,lw El 
de tumor fibrolamelar suele acarrear un mejor pronóstico. u 
Hasta 90% de los pacientes con CHe se encuentran fuera de posibilidad Quirúrgica al 
momento del diagnóstico. El tratamiento multimodal (radioterapia y Quimioterapia) puede 
provocar una disminución considerable del tamaño tumoral y pennitir la resección de tumores 
inicialmente considerados irresecables. 
TRASPLANTE HEPATlCO 
El trasplante hepático ortotrópico (THO) es una modalidad de tratamiento para el CHC. 
que ofrece la ventaja de resección del tumor al tiempo que tratar el problema de la cirrosis. Entre 
1963-1986, se consideraba que el CHe era un padecimiento ideal para ser tratado con THO,II7 el 
procedimiento se realizaba en pacientes con tumores demasiado grandes para su resección, o en 
aquellos que tuvieran una función hepática muy deteriorada que impedía la resección. Entre 
1981-1986 se hicieron evidentes algunos hechos: a) más del 80% de los casos recurrían en el 
primer año, b) más del 70% morían a los 2 años, c) las lesiones incidentales (es decir el hallazgo 
patológico de CHC en hígados resecados por otras indicaciones), eran los únicos casos con 
posibilidad de curación, con una recurrencia de 0% y sobrevidas de hasta 15.5 años.I5.IIRDebido 
a la cantidad limitada de hígados para trasplante, se ha considerado Que el THO es una opción 
controversial para el CHC por la alta tasa de mortalidad perioperatoria y la recurrencia 
tumoral. 119 Otros problemas asociados al THO son el alto costo del procedimiento y la necesidad 
de inmunosupresión de por vida.14 Los pacientes ideales para este tratamiento, son cirróticos con 
lesiones pequeñas o incidentales. l20 
Morbilidad y mortalidad:. La morbilidad operatoria del THO, se ha infonnado en 15%,11\ 
Y la mortalidad operatoria entre >28%.,,119,121,122. 12.
1 
29 
Sobrevida. En estudios recientes se han infonnado sobrevidas al, 3 Y 5 años de 96%, 
81% Y 81% respectivamente (excluyendo muertes operatorias), pero los pacientes con tumores 
menores de 3 cm o tumores solitarios han logrado sobrevidas a 3 años de 94%,119 
Al comparar la sobrevida de pacientes cirróticos con resección tumoral vs THO con 
tumores de buen pronóstico (factor T de la clasificación TNM 1-2, 1-5 nódulos, < 5 cm), se ha 
encontrado mejor sohrevida en el THO que en la resección tumoral. l24 
Recurrencia: Los sitios más frecuentes de recurrencia son extrahepáticos.123 El grado de 
invasión vascular es el factor de riesgo aislado más poderoso para predecir la recurrencia. Otros 
factores con efecto marcado en la recurrencia son: género, (teniendo las mujeres un mejor 
pronóstico que los hombres con tumores de las mismas características), la distribución bilobar, el 
tamaño tumoral y los márgenes quirúrgicos positivos para tumor después del THO.12S 
QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA 
Ningún tipo de quimioterapia intravenosa ha mostrado respuestas de más del 20%, ni se 
ha demostrado impacto alguno en la sobrevida con este tratamiento. En la actualidad no hay 
quimioterapia estandar para el tratamiento del CHe que pueda justificarse en base a las tasas de 
respuesta publicadas,I16 La quimioterapia intravenosa no debe emplearse fuera de estudios 
protocolizados.l 26 
QUIMIOTERAPIA INTRARTERlAL 
El flujo sanguíneo llega al hígado por la vena porta en un 67% y por la arteria hepática en 
un 33%.1:!7 Casi 100% de la sangre que llega a los tumores hepáticos, lo hace por medio de la 
arteria hepática,9'2 lo cual constituye el fundamento de la aplicación de agentes 
quimioterapéuticos o de embolización en esta arteria. En la década de los 70s se practicó la 
30 
ligadura de la arteria hepática. con la que se obtuvo paliación sintomática pero con aumento de 
la mortalidad al cabo de 7 días. 100 
Desde 1977, Yamada aplicó en la arteria hepática agentes cito tóxicos seguidos de 
emholización con gelfoam en pacientes sin posibilidad de tratamiento quirúrgico. l
::!8 En 1983 
Nakamura y cols. introdujeron el uso del aceite yodado de maíz palomero (üpiodol). Inyectaron 
el aceite en combinación con bleomicina en la arteria hepática y notaron la persistencia del 
medio de contraste y el agente quimioterapéutico en el tumor.87
.
129 La mayor parte del Lipiodol 
que se inyecta se queda en el tumor, y por su efecto oclusivo en los vasos tumorales genera 
necrosis; el efecto es una fonna de embolización vascular tenrunal, pero es superior a la ligadura 
de la arteria hepática y evita los riesgos de la laparotomía.SII 
El Lipiodol y el agente quimioterapéutico son emulsionados antes de La inyección 
(habitualmente adriamicina). La mezcla se inyecta lentamente para evitar el flujo retrógrado a 
otros vasos del tronco celiaco y finalmente se realiza un cierre total del vaso con gelfoam. El 
gelfoam se reabsorbe en algunas semanas, 10 que pennite la reapertura de las arterias que nutren 
al tumor y la reinyección de los agentes mencionados. Se realiza una TAC antes y otra a las dos 
semanas de la embolización, para verificar la reducción del tamaño tumoral. Si persiste el tejido 
tumoral, pueden reallzarse sesiones con intervalos mensuales. 127 Los procedimientos se han 
repetido entre 1 y 8 veces en el mismo paciente. IJO 
La indicación más frecuente de embolización transarterial (ET) es en casos en que otras 
fonnas de tratamiento, como la inyección de alcoholo la cirugía se contraindican.ul Es 
empleado en presencia de lesiones mayores o como una alternativa a la cirugía en pacientes con 
alto riesgo quirúrgico por Child B o C. Otra indicación interesante es la quimioembolización 
previa a la cirugía para disminuir la difusión de células neoplásicas durante el acto quirúrgico y 
31 
en un intento de eliminar las lesiones neoplásicas sateJite. 131 Las contraindicaciones para la Ef se 
muestran en la tabla 5 
Tabla 6 
Contraindicaciones vara Ef 
a. Ascitis no controlable 
b. BT> 3 mgldL 
c. TI'> 20 segundos 
d. Tumor que ocupa> 60% del volumen 
hepático 
e. Transaminasas > 300 IU/L 
f. Fístulas intrahepáticas arteriovenosas 
l& Trombosis portal 
Morbilidad: Habitualmente las complicaciones de la Ef son pocas. En casi todos los 
pacientes se observan dolor, fiebre, náusea, vómitos y anorexia, que solo requieren tratamiento 
sintomático.1JO Las elevaciones de leucocitos, BT. alanina amino transferasa (ALT) , tiempo de 
protrombina (TP) Y la disminución de albúmina ocurren en casi todos los pacientes 
transitoriamente.S!! Existen otras complicaciones poco frecuentes, tales como embolización de 
otros órganos (bazo o el estómago), seguida de infarto. 13 
Mortalidad: Las muertes debidas al procedimiento son sobretodo por falla hepática. 1JI La 
mortalidad asociada al método se reporta entre 1 %-9%. 12&.132 .. 03 
Sobrevida: En estudios grandes se informan porcentajes de sobrevida al, 2 Y 3 años de 
51%,28% Y 13% respectivamente.m.l27 
Aunque se ha demostrado necrosis casi total de algunos tumores con ET, casi siempre 
queda tejido tumoral viable, por lo que la Ef sola no puede sustituir a la cirugía. l34 El uso de Ef 
en el tratamiento de tumores hepáticos primarios ha logrado un mejor pronóstico en pacientes 
con enfermedad avanzada. Algunos tumores que anteriormente eran consideradas irresecables, se 
hao podido operar utilizando este método de tratamiento antes de la cirugía.S!! 
32 
INYECCION PERCUTANEA DE ALCOHOL 
Okuda inició la técnica de inyección percutánea de alcohol OPA). Se inyecta el 
hepatocarcinoma con alrededor de 8 a 25 mi etanol absoluto (99.5%) con una aguja de Chiba 
bajo guía ultrasonográfica. La inyección se repite 2 veces por semana por 4 a 6 sesiones. I26
.
135 El 
alcohol induce deshidratación celular, necrosis coagulativa y trombosis vascular!26 Se evalúa la 
respuesta al tratamiento con US o TAC; si no se produjo necrosis total, se realizan nuevas 
inyecciones. Una ventaja del etanol sobre otros agentes anticancerosos es su efecto inmediato 
desnaturalizando las proteínas y su baja toxicidad. m Otra gran ventaja, es el tratamiento 
localizado de la lesión, por lo que no se produce pérdida del resto del tejido hepático. 
Actualmente las indicaciones de esta técnica en el tratamiento inicial del CHC son: 
tumores menores de 3 cm y menos de tres tumores. I25
.
13
5.127 Pueden inyectarse tumores mayores 
de 3 cm, siempre y cuando estén encapsulados. En el tratamiento multimodal del CHe, pueden 
tratarse los pacientes que antes recibieron Er, con mala respuesta, o los tumores que recurren 
después de UDa hepatectomía. 127 
Las contraindicaciones para el procedimiento son: ascitis, ictericia obstructiva. plaquetas 
menores a 30,000. tiempo de sangrado mayor a 10 minutos, metástasis o trombosis portal. La 
disfunción hepática no es necesariamente una contraindicación. ';;' 136.137 
Se han tratado pacientes con varias lesiones, de 1 a S;y, pero en lesiones múltiples los 
resultados de la IPA son equivalentes o peores que los de la terapia intraarterial. que es la técnica 
de elección para esos casos. m 
Morbilidad: la morbilidad de esta técnica es baja; se ha infonnado en 6.2% de los 
pacientes y las alteraciones más frecuentes son fiebre. dolor abdominal, aumento de ALT. 
trombosis portal y derrame pleural. l3S
·
136 
33 
Mortalidad: No hay reportes de mortalidad por esta moda1idad de tratamiento.127 
Sobrevida: La respuesta al tratamiento está relacionada con el tamaño tumoral al inicio, 
con respuesta y sohrevida significativamente mayores en los pacientes con tumores menores de 3 
cm.\38 Los resultados al, 3 Y 5 años son de 90%, 70% Y 39% respectivamente.I3S·137.139La 
sobrevida con IPA en tumores pequeños es casi igual a la de pacientes quirúrgicos, sólo excedida 
por la de pacientes quirúrgicos con función hepática nonnal y presión portal nonnal. l40 
Recurrencia: La recurrencia del tumor después de IPA fue de 15-34%, 53-66% Y 88% en 
1,3 Y 5 años respectivamente127
·
m 
RADIOTERAPIA. 
La radioterapia externa convenciona1 tiene limitaciones en el tratamiento del CHC por los 
efectos adversos que provoca en el hígado, como fibrosis hepática. Un estudio mostró en todos 
los casos tratados, atrofia del parénquima no tumoral y la presencia de células tumorales viables 
en todos los casos.141 La respuesta fue parcial solo en 33% de los pacientes. Se ha aplicado 
radioterapia protónica que tiene la ventaja de una distribución limitada de los rayos a la zona 
tumoral. 142 Se han informado buenos resultados con el uso intra arterial de Lipiodol-I\31 y 
rnicroesferas de Itrio_90(y~.l43 Cuando se administra Lipiodol-I\3I, el tumor recibe una 
radiación 8 veces mayor en relación al hígado adyacente no neoplásico.127.I44.14s.l46 
TERAPIA HORMONAL. 
Los CHC contienen receptores de estrógenos y andrógenos, lo cual ha impulsado el uso 
de agentes que bloquean estos receptores para el tratamiento del CHC inoperable. l26 En base a la 
mayor prevalencia del CHC en hombres y al hallazgo de receptores androgénicos en las células 
hepáticas y en el CHe. se sugirió el uso de ketoconazol, potente inhibidor de la biosÍntesis 
34 
adrenal. sin embargo, no se pudo demostrar ventaja alguna en la evolución de los pacientes. '47 
No se ha demostrado que el tratamiento con antiandr6genos mejore el pron6stico y aún se ha 
demostrado que lo puede empeorar. 
La terapia estrogénica prolongada puede iniciar adenomas hepáticos en humanos y en 
roedores:48 Los receptores estrogénicos se han encontrado en 33% de los CHe. Tomando esto 
como base se ha intentado el uso de tamoxifén. Dosis pequeñas de este fánnaco, son capaces de 
bloquear todos los receptores estrogénicos. Existen varios estudios controlados con placebo en 
pacientes con CHe no candidatos a cirugía, en quienes se ha administrado tamoxifén. Se ha 
demostrado una mejoría significativa en la sobrevida an varios de ellos. Sin embargo, un estudio 
controlado doble ciego con 120 pacientes tratados con 20 mgldía de tamoxifén vs. placebo, no 
mostr6 diferencia significativa en la sobrevida, siendo ésta de 51% y 27% al año y dos años 
respectivamente en el grupo de tratamiento, contra 43% y 29% en el grupo control.149 
OTRAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO: 
Coagulaci6n percutánea con microondas: Se han empleado otras modalidades de 
tratamiento, como la coagulaci6n percutánea con microondas guiada por ultrasonido. Es 
empleada en tumores no resecables menores de 2 cm. En esta técnica se inserta un electrodo bajo 
guía ultrasonográfica, el cual irradia energía en forma de microondas en el tejido tumoral. 
Crioterapia: Se basa en la destrucci6n del tejido neoplásico por medio del congelamiento, 
al introducir en el tejido tumoral un aditamento con nitr6geno líquido a _I%OC, bajo guía 
ultrasonográfica. Esta técnica es útil en tumores solitarios de menos de 6 cm, En un estudio 
fueron tratados 87 pacientes con esta técnica, con sobrevidas a l. 3 Y 5 años de 60.5%, 32% Y 
20.2% respectivamente. Los pacientes con tumores de 5 cm o menos tuvieron sobrevidas a 1,3 Y 
5 años de 92.6%, 66.6% Y 50.5% respectivamente. ';'; 
35 
lnmunoterapia: No hay en la actualidad reportes concluyentes de efectos favorables de la 
inmunoterapia en el CHC.I2ft El OK-432 es un modificador de la respuesta biológica que se 
obtiene del SlreplococCus pyogenes. Se aplicó OK-432 en 7 pacientes con tumores irresecables. 
Se obselVó necrosis total en todas las biopsias realizadas. ISI 
OBJETIVO: 
Realizar un estudio retrospectivo de todos los casos de carcinoma hepatocelular (CHC) 
diagnosticados en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán entre 19f)7 y 1m, para 
analizar las diferencias entre pacientes cirróticos y no cirróticos en cuanto a factores 
epidemiológicos, factores de riesgo, cuadro cHnico, estudios de laboratorio y características del 
tumor. 
Analizar la influencia de la cirrosis en: la resecabilidad del tumor, la morbilidad, la 
mortalidad operatoria y la sobrevida. 
Evaluar los distintos tipos de tratamiento empleado y su impacto en la sobrevida. 
MATERIAL Y METODOS: 
Se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos de los pacientes con diagnóstico de 
carcinoma hepatoceIular estudiados entre enero de 19f5/ y enero de 1997 en el Instituto Nacional 
de la Nutrición Salvador Zubirán. Los expedientes se obtuvieron de las bases de datos del 
registro de diagnósticos de egreso hospitaliario y del registro de tumores del Instituto. 
Se incluyeron todos los pacientes en quienes el diagnóstico de CHe estaba sustentado en 
el diagnóstico histopatol6gico del tumor o en la presencia de alfa feto-proteina de más de 500 
ng/ml con estudios de imagen que mostraran un tumor hepático, en ausencia de tumores en otro 
36 
Inmunoterapia: No hay en la actualidad reportes concluyentes de efectos favorables de la 
inmunoterapia en el CHC. I2b El OK-432 es un modificador de la respuesta biológica que se 
obtiene del Streptococcus pyogenes. Se aplicó OK-432 en 7 pacientes con tumores irresecables. 
Se observó necrosis total en todas las biopsias realizadas. l!'il 
OBJETIVO: 
Realizar un estudio retrospectivo de todos los casos de carcinoma hepatocelular (CHe) 
diagnosticados en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán entre 1987 y 1997, para 
analizar las diferencias entre pacientes cirróticos y no cirróticos en cuanto a factores 
epidemiológicos. factores de riesgo, cuadro clínico, estudios de laboratorio y características del 
tumor. 
Analizar la influencia de la cirrosis en: la resecabilidad del tumor, la morbilidad, la 
mortalidad operatoria y la sobrevida. 
Evaluar los distintos tipos de tratamiento empleado y su impacto en la sobrevida. 
MATERIAL Y METODOS: 
Se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos de los pacientes con diagnóstico de 
carcinoma hepatocelular estudiados entre enero de 1987 y enero de 1997 en el Instituto Nacional 
de la Nutrición Salvador Zubirán. Los expedientes se obtuvieron de las bases de datos del 
registro de diagnósticos de egreso hospitaliario y del registro de tumores del Instituto. 
Se incluyeron todos los pacientes en Quienes el diagnóstico de CHC estaba sustentado en 
el diagnóstico histopatológico del tumor o en la presencia de alfa feto-proteina de más de .500 
nglml con estudios de imagen que mostraran un tumor hepático, en ausencia de tumores en otro 
36 
Inmunoterapia: No hay en la actualidad reportes concluyentes de efectos favorables de la 
inmunoterapia en el CHC. I16 El OK-432 es un modificador de la respuesta biológica que se 
obtiene del Streptococcus pyogenes. Se aplicó OK-432 en 7 pacientes con tumores irresecables. 
Se observó necrosis total en todas las biopsias realizadas. 151 
OBJETIVO: 
Realizar un estudio retrospectivo de todos los casos de carcinoma hepatocelular (CHC) 
diagnosticados en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán entre 19'i!:7 y 1m, para 
analizar las diferencias entre pacientes cirróticos y no cirróticos en cuanto a factores 
epidemiológicos, factores de riesgo, cuadro cHnico, estudios de laboratorio y características del 
tumor. 
Analizar la influencia de la cirrosis en: la resecabilidad del tumor, la morbilidad. la 
mortalidad operatoria y la sobrevida. 
Evaluar los distintos tipos de tratamiento empleado y su impacto en la sobrevida. 
MATERIAL Y METODOS: 
Se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos de los pacientes con diagnóstico de 
carcinoma hepatoceluIar estudiados entre enero de 19'i!:7 y enero de 1997 en el Instituto Nacional 
de la Nutrición Salvador Zubirán. Los expedientes se obtuvieron de las bases de datos del 
registro de diagnósticos de egreso hospitaliario y del registro de tumores del Instituto. 
Se incluyeron todos los pacientes en quienes el diagnóstico de CHe estaba sustentado en 
el diagnóstico histopatológico del tumor o en la presencia de alfa feto-proteina de más de 500 
ng/ml con estudios de imagen que mostraran un tumor hepático, en ausencia de tumores en otro 
36 
órgano. El diagnóstico de cirrosis se basó en la biopsia del hígado no tumoral o bien en la 
conjunción de caracteósticas clínicas, de laboratorio e imágen que lo sustentaban. 
Se investigaron las siguientes variables clínicas al momento del diagnóstico del CHC: 
edad, sexo, historia de alcoholismo (cuantitativo- consumo diario de 80 gr de alcohol por 5 años 
o más o cualitativo- considerado en el expediente clínico como alcoholismo moderado a severo 
según la impresión del médico que interrogó al paciente), historia de transfusiones, tiempo 
transcurrido desde el diagnóstico de cirrosis y su etiología. 
En cuanto a las manifestaciones clínicas se investigaron: la duración de los síntomas, 
pérdida de peso, dolor abdominal, masa abdominal, fiebre, sangrado de tubo digestivo, presencia 
o incremento de ictericia, encefalopatía y ascitis. 
Las variables de laboratorio estudiadas fueron: glucosa. nitrógeno ureico, creatinina, 
bilirrubina total, bilirrubiDa directa, alaniDo ami no transferasa (ALT), aspartato amiDO 
transferasa (AST), fosfatasa alcalina (ALP), albúmina, globulinas, hemoglobina, leucocitos, 
plaquetas. tiempos de coagulación y alfa feto-proteina. 
Se investigó la presencia de HBsAg en todos los pacientes y en los pacientes estudiados 
después de 1991, anticuerpos anti-HCV. 
Las características radiológicas incluyeron: resultados del ultrasonido, tomografía axial 
computada y resonancia magnética nuclear en cuanto a número y tamaño de lesiones. 
localización, características del hígado no tumoral, presencia de esplenomegalia, ascitis y 
metástasis. 
Los tipos de tratamiento administrado fueron clasificados para fines del presente estudio 
en "ninguno" en caso de que no se hubiera administrado medicamento o terapia alguna. En 
tratamiento "médico" se incluyeron los pacientes que recibieron quimioterapia intravenosa. 
37 
quimioterapia intra-arterial sola o con lipiodol. embolización intra-arterial con gelfoam e 
inyección percutánea de etanol. A los pacientes intervenidos quirúrgicamente se les dividió en 
grupo de "resec:cióo" en que se incluyeron los pacientes sometidos a resección hepática y el 
grupo de "laparotomía exploradora" quienes fueron operados pero el tumor no fue resecado por 
lo avanzado. 
Se investigó el tiempo de sobrevida de los pacientes por medio de la fecha de 
fallecimiento reportada en el expediente clínico y si no estaba consignda, se contactó a la familia 
por teléfono. 
Los resultados se analizaron por medio de: prueba de Xl. prueba t de Student, prueba de 
varianza y Bonferroni. Se realizaron curvas de sobrevida tipo Kaplan-Meier. 
RESULTADOS: 
Se identificaron 189 pacientes con diagnóstico de CHe en el expediente clínico: no se 
tuvo acceso a 9 expedientes y 21 no cumplían los criterios establecidos, por lo que se incluyeron 
para el análisis 159 pacientes. En 101 (63.5%) se realizó el diagnóstico de cirrosis: en 59 
pacientes por medio de biopsia hepática. en 21 por cuadro clínico y bioquímico así como 
observación directa del hígado cirrótico durante la cirugía y en los 21 restantes por cuadro 
clínico y bioquímico. El diagnóstico de cirrosis se estableció al mismo tiempo que el diagnóstico 
de CHe en 56 (55%) de los pacientes y los 45 (45%) restantes eran cirróticos conocidos en 
promedio por 5 ± 3.8 años. 
En 58 (36.5%) de los pacientes no se estableció el diagnóstico de cirrosis. En 17 de ellos 
existía una biopsia hepática del hígado no tumoral que mostró ausencia de cirrosis y en 10 de 
ellos se observó un hígado normal durante la cirugía. En el resto no había datos clínicos. 
bioquímicos o de imagen que sugirieran el diagnóstico de cirrosis. 
38 
quimioterapia intra-arterial sola o con lipiodol, embolización ¡ntra-arterial con gelfoam e 
inyecci6n percutánea de etanol. A los pacientes intervenidos quirúrgicamente se les dividió en 
grupo de "rese~ción" en que se incluyeron los pacientes sometidos a resección hepática y el 
grupo de "laparotomía exploradora" quienes fueron operados pero el tumor no fue resecado por 
10 avanzado. 
Se investigó el tiempo de sobrevida de los pacientes por medio de la fecha de 
fallecimiento reportada en el expediente clínico y si no estaba consignda, se contactó a la familia 
por teléfono. 
Los resultados se analizaron por medio de: prueba de X2, prueba t de Student, prueba de 
varianza y Bonferroni. Se realizaron curvas de sohrevida tipo Kaplan-Meier. 
RESULTADOS: 
Se identificaron 189 pacientes con diagnóstico de CHC en el expediente clínico: no se 
tuvo acceso a 9 expedientes y 21 no cumplían los criterios establecidos, por lo que se incluyeron 
para el análisis 159 pacientes. En 101 (63.5%) se realizó el diagnóstico de cirrosis: en 59 
pacientes por medio de biopsia hepática, en 21 por cuadro cHnico y bioquímico así como 
observación directa del hígado cirrótico durante la cirugía y en los 21 restantes por cuadro 
clínico y bioquímico. E diagnóstico de cirrosis se estableció al mismo tiempo que el diagnóstico 
de CHe en 56 (55%) de los pacientes y los 45 (45%) restantes eran cirróticos conocidos en 
promedio por 5 ± 3.8 años. 
En.58 (36.5%) de los pacientes no se estableció el diagnóstico de cirrosis. En 17 de ellos 
existía una biopsia hepática del hígado no tumoral que mostró ausencia de cirrosis y en 10 de 
ellos se observó un hígado normal durante la cirugía. En el resto no había datos clínicos, 
bioquímicos o de imagen que sugirieran el diagnóstico de cirrosis. 
38 
1. VARIABLES CLlNICAS 
1.1 Demograf'13. La edad promedio al diagnóstico del CHe y el rango de edades no 
mostraron diferencias entre los pacientes cirróticos y no cirróticos. (Tabla 7) El porcentaje de 
hombres en el grupo de cirróticos fue de 45.5% y en el grupo de no cirróticos fue de 60.3%. Con 
una relación hombre/mujer de 0.8: 1 para los cirróticos y 1.5: 1 para los no cirróticos. 
T bl 7D a a emografla 
Variables Cirróticos No cirróticos p 
Edad (años) 60.6 60.6 NS 
Rango (22-87) (17-86) 
Sexo masculino 
46(45.5%) 35 (60.3%) 0.072 
nÚfiOero(pofcentaje) 
Relación hombre:mujer 0.8:1 1.5: 1 
1.2 Análisis de etiología. Pacientes cirróticos: En la tabla 8 se muestra la causa de la 
cirrosis en los 101 pacientes. En 26.7% de los casos había anticuerpos anti-HCV y en 21.8% 
existía el antecedente de alcoholismo. En 11.8% de los pacientes. la cirrosis se clasificó como 
criptogénica. pues la serología para infección por HBV y HCV. los marcadores inmunológicos. 
la historia de alcoholismo y las causas metabólicas responsables de la cirrosis fueron negativas. 
En porcentajes menores. tenemos al HBV, así como a ~a combinación de alcohol e infecciones 
virales. Solo en 1 % de la muestra existía el antecedente de hepatitis autoinmune. En grupo 
denominado causa "desconocida" se incluyen 28 pacientes (Z7.7%) en que no se identificó una 
causa de la cirrosis y el HBsAg era negativo, sin embargo 19 de estos pacientes se estudiaron 
antes de 1991, cuando no se contaba con pruebas de detección para anticuerpos anti-HCV. De 
estos 19 pacientes. 12 (63%) contaban con antecedente transfusional. 
39 
Tabla 8 Causa de la cirrosis 
Causa 
Global Después de 
No. (%) 1991 No. (%) 
Desconocido 28(27.7) 9 (13.4) 
HCV 27 (26.7) 27 (403) 
Alcohol 22 (21.8) 11 (16.4) 
Criptogénica 12(11.9) 12 (17.9) 
HBY 9 (8.9) 5 (7.5) 
HBY + Alcohol 1 (1) 1 (1.5) 
HCV + Alcohol 1 (1) 1 (1.5) 
Hepatitis autoinmune 1 (1) 1 (1.5) 
Total IOIÚOO) 67 (100) 
Si consideramos únicamente a los pacientes estudiados después de 1991, tenemos un total 
de !O5 (66%) pacientes. De ellos 67 (63.8%) eran cirróticos y 38 (36.2%) no lo eran. En los 
pacientes cirróticos, se investigó la presencia de HBsAg en 52 (77.6%) de ellos, siendo el 
resultado positivo en 5 (9.6%) de los casos. Se investigaron anticuerpos anti-HCV en 52 (77.6%) 
pacientes, siendo el resultado positivo en 27 (52%) de los casos. 
Tomando al grupo de pacientes con CHe estudiados después de 1991 como un total, la 
cirrosis tuvo como factor etiológico más importante a la infección por HCV, presente en 40.3% 
de los casos. 
El estadio de Child-Pugh en que se encontraban los pacientes cirróticos al momento del 
diagnóstico del tumor se muestra en la tabla 9. Los pacientes cirróticos que se encontraban en 
Child-Pugh B constituían el mayor porcentaje. 
Tabla 9 Gasificación de Child Pugh 
rChild:-Í'ugh 
-
No. (%) 
A 27 (27) 
B 43 (42) 
e 3\ (31) 
Total 101(100) 
40 
Pacientes no cirróticos: En cuanto a los 58 pacientes no cirróticos, en 15 de ellos existía 
historia de alcoholismo (25.8%), en 6 (10.3%) el HBsAg fue positivo y el anticuerpo anti-HCV 
en 2 (3.4%). Estos dos últimos pacientes recibieron tratamiento quirúrgico. y la biopsia del 
hígado adyacente al hepatocarcinoma mostró en uno de ellos un hígado normal, y en el otro, 
hepatitis crónica activa sin cirrosis. Debemos destacar que en el 50% de los pacientes no 
cirróticos con CHC estudiados después de 1991, no se realizó alguno de los marcadores virales 
(HBsAg o anticuerpos anti-HCV), lo que impide la comparación estadística entre cirróticos y no 
cirróticos. 
1.3 Manifestaciones clínicas 
Los principales síntomas referidos por los pacientes se encuentran en la tabla 10. La 
duración de los síntomas antes del diagnóstico en toda la muestra fue de aproximadamente 5 
meses y no hubo diferencias entre pacientes cirróticos y no cirróticos. 
Tabla \O Cuadro clínico 
Variables Cirróticos No cirróticos 
Tiempo de síntomas (meses) 5.1 (0.5-24) 4.% (0.5-12) 
Asintomáticos 13% 0% • 
Pérdida de peso 69% 88% + 
Kg perdidos 9(1-30) 9.7( 1-20) 
Síntomas constitucionales 69% 46% 
Dolor en hi pocondrio derecho 53% 68% 
Sensación de masa 9% 26% * 
Fiebre 14% 35% • 
Ictericia 23% 16% 
San2J1ldo tubo digestivo alto 20% 16% 
• p< 0.005 + p< 0.05 
El porcentaje de pacientes cirróticos que eran asintomáticos al momento del diagnóstico 
fue de 13% contra 0% para los no cirróticos, con significancia estadística (p=002). Se presentó 
pérdida de peso en 69% en los cirróticos y en 88% de los no cirITÓticos (p;:;:O.028). sin embargo 
41 
la cantidad de peso perdida fue similar en ambos grupos. No hubo diferencias en el porcentaje de 
pacientes que refirieron síntomas constitucionales, dolor en hipocondrio derecho, presencia de 
ictericia o sangrado de tubo digestivo alto. La fiebre y la percepción del paciente de una masa en 
hipocondrio derecho fueron más frecuentemente referidas por pacientes no cirróticos. 
En cuanto a los signos físicos, fue más frecuente palpar una masa y dolor en el 
hipocondrio derecho en pacientes no cirróticos (p<O.05). La ictericia, la ascitis y la encefalopatía 
fueron significativamente más frecuentes en los pacientes cirróticos. Tabla 11. 
Tabla 11. Signos a la exploración física 
Variables Cirróticos No cirróticos 
Masa 57% 86% • 
Dolor a la palpación 42.6% 61% + 
Ictericia 33% 18% + 
Ascitis 32% 7% • 
EncefaIopatia 11% 2% + 
• p< 0.005 + p< 0.05 
2 VARIABLES BIOQUIMICAS 
2.1 Laboratorio: En la tabla 12 se muestran los resultados de laboratorio ~omados al 
ingreso de los pacientes. En la biometría hemática los pacientes cirróticos mostraron niveles 
significativamente menores de leucocitos y plaquetas. Las proteinas totales no fueron distintas, 
pero la albúmina fue menor en pacientes cirróticos. La bilirrubina indirecta fue mayor en 
cirróticos, sin diferencias para la bilirrubina directa. La fosfatasa alcalina y la ALT no mostraron 
diferencias, pero la AST fue mayor en promedio en pacientes cirróticos. Los tiempos de 
coagulación estuvieron prolongados con más frecuencia en los pacientes cirróticos. 
42 
Tabla 12. Variables bioouímicas 
Variables Cirróticos Nocinóticos 
Hemoglobina (gldL) 12.94 13.13 
Leucocitos (x lQ'/rnm3) 6.53 8.66 # 
Plaquetas (x IOS/mmJ
) 1.59 315 # 
Pf(mgldL) 7.06 7.2 
Albúmina (gldL) 3.04 331 + 
GlobuJinas (gIdL) 4.0 3.9 
BD(mgldL) 2 1.62 
BI (mgldL) 1.45 0.97 + 
ALP(UIIL) 265 344 
ALT(UIIL) 795 673 
AST(UIIL) 132.7 863 + 
TP(%) 80.9 9138 # 
TPf.(~gu~) 36.8 30.8 # 
DHLUIIL 243.2 304.9 
• p< 0.005 + p< 0.05 # p<O.OOO5 
2.2 Alfa feto--pruteina: Los niveles de alfa feto-proteina fueron en promedio mayores en 
los pacientes cirróticos, con una p<O.05. El porcentaje de pacientes cirróticos con AFP menor de 
20 ngldL fue de 24.2%, en contraste, el grupo no cirrótico presentó AFP menor de 20 ngldl en el 
48% de los casos (p=O.OO7). En fanna similar. los cirróticos tuvieron mayor elevación de AFP a 
más de 500 nglL que los no cirróticos (36.6% vs 103% respectivamente). Tabla 13. 
Tabla 13. Valores de AFP en nlÚmL 
Valor Cirróticos No cirróticos 
Promedio 575.9 224.1 + 
Máxima 5400 3000 
Mínima O 0.9 
Menor de 20 }~~) ~~~.2%) 25(48%) + 
Mavor de 500 % 3736.6%í 6(103%) • 
*+ p< 0.05 p< 0.005 # p<O.OOO5 
J. VARIABLES RADIOLOGICAS 
Se analizó el aspecto ultrasonográfico de las lesiones de CHe al momento del 
diagnóstico. El patrón ecogénico fue: hipoecoico (39%), hiperecoico (36%), heterogéneo (19%), 
isoecoico (6%). No hubo diferencias entre cirróticos y DO cirróticos en el porcentaje de pacientes 
que presentaban lesiones hipoecoicas, hiperecoicas, isoecoicas o heterogéneas (mi~tas 
43 
hipoecoicas e hiperecoicas). El número total de lesiones hepáticas analizadas no correpondc al 
total de pacientes, debido a falta de acceso a todos Jos expedientes radiológicos. Tabla 14. 
T bl 14 Pa ó d . ·d • • Ir o e ec<?gemcI ad de los tumores. 
Patrón ecogénico Cirróticos No cirróticos 
Hipoecoicas 28(38%) 16 (36%) 
Hiperecoicas 24(32%) 16 (36%) 
Heterogéneas 15(20%) 6(14%) 
Isoecoicas 4(55%) 3(7%) 
No especificado 2(3%) 3(7%) 
No se observan 1(1.5%) 0(0%) 
lesiones* 
Total 74(100%) 44(100%) 
*Demostradas porTAC 
Se analizó el número de lesiones encontradas en el hígado al momento del diagnóstico, en 
base a los estudios de TAC y USo Los pacientes cirróticos tenían más frecuentemente un solo 
tumor que los pacientes no cirróticos. Fue más frecuente encontrar tumores múltiples en 
pacientes no cirróticos. Tabla 15. 
Tabl 15 N' a umero e eSlOnes en ca a paciente di· d 
No. de lesiones Cirróticos No cirróticos 
Una 64(65%) 23 (40%) + 
Dos 9(9%) 11(19%) + 
Más de dos 26(26%) 24(41%) + 
Total 99 (100%) 58(100%) 
+p<O.05 
Además de tener una mayor frecuencia de tumores únicos, los pacientes cirróticos 
tuvieron también una mayor frecuencia de tumores "pequeños", es decir menores de 5 cm. En 
7% de los pacientes cirróticos se diagnosticó un tumor menor de 3 cm vs 0% en no cirróticos. En 
44 
21% de los pacientes cirróticos se diagnosticó un tumor menor de 5 cm vs. 3% de los no 
cirróticos (¡><O.05). Tabla 16. 
T bl 16 F . di' a a reCuencla e eSlones pequeñas. 
Tamaño Cirróticos No cirróticos Total 
No. (%) No. (%) No. (%) 
<3cm 7 (7) 0(0)+ 7 (4.4) 
<5 cm 21 (21) 2(3)+ 23 (14.4) 
+p<0.05 
Se investigó la distribución anatómica (por lóbulos) de los tumores. No se encontraron 
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la localización del tumor al comparar 
pacientes cirróticos y no cirróticos. Tabla 17. 
Tabla 17 Localizacion de las lesiones 
Lóbulos Cirróticos No cirróticos Total 
No.(%) No.(%) No.(%) 
Derecho 47 (47) 18 (32) 65(42) 
Izquierdo 19(19) 9 (16) 28 (18) 
Ambos 33 (33) 30 (52) 63 (40) 
Total 99 (100) 57 (100) 156(100) 
Estadiaje. Se asignó a todos los pacientes a la clasificación de la Unión Internacional 
contra el Cáncer (TNM) en base a los hallazgos de estudios de imagen, laparotomía exploradora 
o resección quirúrgica en su caso. Tabla 18. Los pacientes cirróticos se encontraron en estadios 
avanzados en 603% de los casos contra 86.2% de pacientes cirróticos con una p=O.OOI. 
45 
Tabla 18 Clasificación TNM 
TNM Cirróticos No cirróticos 
No. (%) No. (%) 
I 2 (2) 0(0.0) 
II 38 (37.6) 8(13.8) 
III 9 (8.9) 2(3.4) 
IVa 46(45.5) 33(56.9) 
IVb 6 (5.9) 15(25.9) 
Total 101 (lOO) 58( I (0) 
4. RESULTADO HISTOPATOWGICO y TIPO DE BIOPSIA 
Del total de pacientes (159), fueron biopsiados 134. En 46 pacientes (34%) la biopsia fue 
tomada durante la cirugfa, en 83 (62%) percutánea y en 5 (4%) por ambas técnicas. El tipo 
histológico más frecuente fue el carcinoma hepatocelular en un 97% del total de biopsias. E1 
carcinoma fibrolamelar y los tumores mixtos constituyeron el 1.5% de los casos 
respectivamente. Los dos casos de carcinoma fibrolamelar ocurrieron en pacientes no cirróticos. 
Tabla 19. 
T bl 19T h' 16' a a IpO Isto °ICO. 
Cirróticos No cirróticos Total 
Histología No. (%) No. (%) No. (%) 
Carcinoma 77 (98.7) 53 (94.6) 130 (97) 
hepatocelular 
Carcinoma O (O) 2 (3.6) 2 (15) 
fibrolamelar 
Tumor mixto 1 (1.3) 1 (1.8) 2 (1.5) 
Total biopsiados 78 (lOO) 56 (100%) 134 (lOO) 
5. ANALISIS DE SOBREVIDA 
La sobrevida fue calculada en base a 140 (88%) de los pacientes en los cuales contamos 
con este dato. La sobrevida global fue de 5.81 ± SD 10.9 (rango 0.06-100.9) meses. Los 
46 
cirróticos tuvieron una sobrevida de 4.29 ± SD 6.16 (rango 0.06-34) meses y los no cirrótiocs de 
7.4 ± 16.4 (rango 036-100.9) meses. No se encontraron diferencias significativas entre ambos 
grupos (p=Ü.l17). Tabla 20. 
T bl 20T a a lem o d b 'd e so reVl a: 
Tiempo de sobrevida en 
meses oromedio (rango) 
Cirróticos 4.29 (0.Q6.34.5)* 
No cirróticos 7.4 (036-100.9) * 
*p-NS 
Se encontraron diferencias significativas en la sobrevida de los pacientes cirróticos según 
la clasificación de Child-Pugh. Tabla 21. 
Tabla 21. Sobrevida según Ch ild-Pugh 
Child-Pugh Promedio (SD) 
meses 
A 7.6 (739) * 
B 5.1(5.73) * 
C 2.7(2:]) • 
* p<0.005 
Cuando evaluamos únicamente a los pacientes con cirrosis, tomando en cuenta a los 
pacientes diagnosticados después de 1991, no encontramos diferencias significativas en la 
sobrevida en relación a la causa de la cirrosis. Tabla 22 
Tabla 22. Sobrevidade los pacientes 
. l di" segun a causa e a CIrroSIS. 
Causa 
Sobrevida (SD) 
(meses) 
Criptogénica 7.4 (9.1) 
HCVy alcohol 6.9(0) 
HBV 4.6(5.1) 
HCV 5(5.5) 
No determinada 3.5 (4.8) 
HBV Y alcohol 0.06 (O) 
Autoinmune 5.8 (O) 
p_NS 
47 
Se asignó a todos los pacientes a la clasificación la Unión Internacional contra el Cáncer 
(TNM) para analizar la sobrevida según su estadio. Se encontraron diferencias significativas 
entre la sobre vida de los pacientes en TNM 11 Y el resto de los pacientes, sin encontrar 
diferencias entre el resto del grupo. Sin embargo el número de pacientes con estadio TNM I es 
muy pequeño. Tabla 23 
T bl 23 S a a obrevlda según TNM 
TNM No. Promedio (SD) 
I 2 1.46 (0.9) 
11 46 8.4 (23) • 
111 11 33 (0.74) 
IVa 79 4.8 (0.56) 
IVb 21 5.4(23) 
• ¡><O.OS 
6. ANALISlS TERAPEUflCO. 
No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida según el tratamiento 
administrado. Tabla 24 
Tabl 24 S b'd d a o revI a por hpo I e tratamIento 
Cirróticos No cirróticos 
Tratamiento p 
Número Sobrevida· Número Sobrevida· 
Ninguno 57 23±2.8 28 3.1±3.1 NS 
Médico 32 7.0±63 16 6.0±63 NS 
Resección 9 1O.5± 10.9 12 21.8±353 NS 
Laparotomía 
16 2.9±3 9 5.9±8 NS 
exploradora 
en meses promedIO ± deSViaCión estándar 
Se intervinieron quiTÚrgicamente 21 pacientes, de los cuales 9 eran cirróticos y 12 no 
cirróticos. La edad promedio es similar para los dos grupos. El TNM se muestra en la tabla 25. 
48 
Tabla25C aractensttcas d 1 e os paCientes sometidos a Cml2.13 
Variables Cirróticos No cirróticos TOIaI 
No. pacientes 9 12 21 
Edad promedio ±SD 53.5± 14.2 56.4± 16.5 55.1 ±26 
Rango I (25 -70) (24-77) 1(24-77) 
TNM 
Il 7 4 11 
1Il O 1 1 
IV. 2 5 7 
IVb O 2 2 
ChildA 7 
Child B 2 
La localización de los tumores en los pacientes operados fue el siguiente: cirróticos, 6 en 
lóbulo derecho, 2 en lóbulo izquierdo y 1 en ambos. No cirróticos, 4 en lóbulo derecho, 3 en 
lóbulo izquierdo y 5 en ambos. 
Morbilidad: La morbilidad general fue de 47.6%, y por grupos fue de 66.6% para los 
pacientes cirróticos y 33.3% para los no cirróticos. En 9 casos hubo insuficiencia hepática, en 2 
casos episodios de sangrado que no requirieron transfusión, en 3 pacientes hubo episodios de 
sangrado que requirieron transfusión, un paciente se sometió a reintervenci6n por colección en el 
lecho quirúrgico y hubo un caso de angina inestable. Tabla 26 
Mortalidad: La mortalidad en los primeros 30 días del postoperatorio para todos los 
pacientes fue de 28%. De los 6 fallecimientos, 2 fueron perioperatorios por sangrado y los otros 
4 por insuficiencia hepática dentro del primer mes postoperatorio. Los pacientes cirróticos 
tuvieron una mortalidad operatoria de 33.3% y los no cirróticos de 25%. No hubo diferencias 
significativas en la morbilidad o mortalidad entre los pacientes cirróticos y no cirróticos. La 
resecabiLidad en los pacientes no cirróticos fue mayor (13% vs 0%) con significancia estadística. 
Tabla 26 
Se presentó recidiva tumoral en 9 pacientes (42.8%), a 16.6 ± 15 meses (2·50 meses) de 
la cirugía. Los sitios afectados fueron: 5 en el hígado, y en el resto hubo metástasis a glándula 
49 
suprarrenal, ventrículo derecho, a sistema nervioso central y en retroperitoneo (un caso en cada 
sitio). El tiempo promedio de la cirugía al diagnóstico de la recidiva tumoral fue de 16.6 meses. 
T bl 26 E I '6 a a va UCI n pos~ratona 
Cirróticos No cirróticos Total 
Morbilidad 66.6% 333% 47.6% 
Mortalidad 333% 25.1% 28.5% 
Sobrevida (meses) 10.51 ± 10.9 21.84±353 16.17 ± 26 
I (1-34.5) 1(036-100.9) I (036 - 100.9) 
% Resecabilidad+ 8.9% 203%' 13.2% 
+porcentaJe sobre el total de pacientes en cada grupo. 
·p=O.033 
DlSCUSION 
El CHC es el cáncer primario del hígado más frecuente.47 EJ CHe tiene una distribución 
mundial que está en íntima relación con la presencia geográfica de varios de los agentes 
etiológicos del tumor. Esto explica las diferencias entre las distintas series en la edad y sexo de 
los enfennos así como en el porcentaje de pacientes cirróticos y no cirróticos que las constituyen. 
Nosotros encontramos 63.5% de pacientes con cirrosis y CHe. En las series infonnadas en el 
mundo se ha encontrado en el 56 a 90% de los casoS,6.7.8.47 y en otras series mexicanas en 52% al 
92%.9.3135 
La edad promedio de pacientes no cirróticos con CHe ha mostrado ser más baja que la de 
los cirróticos,7Q·I52 aunque en algunos estudios no se ha encontrado esta diferencia,l.53 incluyendo 
nuestra serie. 
El CHC es más frecuente en hombres, con una incidencia de 3 a 8 veces mayor a la de las 
mujeres."" Esto se reporta prácticamente en todo el mundo, sin embargo la diferencia entre sexos 
es más obvia en poblaciones de alto riesgo (promedio 5.7:1) que en aquellas de riesgo intermedio 
o bajo (promedio 2.4:1).24 En nuestro país se ha infonnado en series de autopsias una relación 
hombre:mujer de 3: 133
, 2: 13
2.34 y más recientemente, en un estudio clínico, de 1: 1.35 Se sugiere 
50 
suprarrenal, ventrículo derecho, a sistema nervioso central yen retroperitoneo (un caso en cada 
sitio). El tiempo promedio de la cirugía al diagnóstico de la recidiva tumoral fue de 16.6 meses. 
T bl 26 E I ·6 a a vo UCI n postoperatona. 
Cirróticos No cirróticos Total 
Morbilidad 66.6% 333% 47.6% 
Mortalidad 333% 25.1% 28.5% 
Sobrevida (meses) 10.51 ± 10.9 21.84 ± 35.3 16.17±26 
(1-34.5) (036 100.9) 1(036-100.9) 
% Resecabilidad+ 8.9% 203%' 13.2% 
+porcentaJe sobre el total de pacientes en cada grupo. 
·p=O.033 
DlSCUSION 
El CHe es el cáncer primario del hígado más frecuente.'" El CHC tiene una distribución 
mundial que está en íntima relación con la presencia geográfica de varios de los agentes 
etiológicos del tumor. Esto explica las diferencias entre las distintas series en la edad y sexo de 
los enfennos así como en el porcentaje de pacientes cirr6ticos y no cirr6ticos que las constituyen. 
Nosotros encontramos 63.5% de pacientes con cirrosis y CHe. En las series infonnadas en el 
mundo se ha encontrado en el 56 a 90% de los casoS,6.i.8.47 yen otras series mexicanas en 52% al 
92%.9.32,35 
La edad promedio de pacientes no cirróticos con CHC ha mostrado ser más baja que la de 
los cirróticos.70.IS2 aunque en algunos estudios no se ha encontrado esta diferencia,l53 incluyendo 
nuestra serie. 
El CHC es más frecuente en hombres, con UDa incidencia de 3 a 8 veces mayor a la de las 
mujeres.'" Esto se reporta prácticamente en todo el mundo, sin embargo la diferencia entre sexos 
es más obvia en poblaciones de alto riesgo (promedio 5.7:1) que en aquellas de riesgo ¡ntennedio 
o bajo (promedio 2.4:1).24 En nuestro país se ha infonnado en series de autopsias una relación 
hombre:mujer de 3: 133
, 2: e2.34 y más recientemente, en un estudio clínico, de 1: 1.3S Se sugiere 
50 
que la predilección del CHC por el sexo masculino se explica por la mayor proporción de 
hombres cirróticos: la cirrosis es 1.6 a 2.6 veces más frecuente en los hombres. 156 Se ha notado 
una menor proporción de individuos del sexo masculino con CHC e hígado no cirr6tico.69
.
70
.
I
S2.I54 
que es más acentuada a menor edad de los pacientes. No se encontraron estas diferencias en 
nuestros casos. 
A nivel mundial, el HBV es la causa del 80% de los CHCs. 1S7 En nuestros pacientes los 
factores de riesgo más frecuentes para el desarrollo de cirrosis fueron la infección por HCV, 
seguidos por el alcoholismo y las causas desconocidas. Con menor frecuencia tuvimos la 
implicaci6n del virus de hepatitis B, la combinación de infecciones virales y alcoholismo y un 
caso de hepatitis autoinmune. 
¿Cuál es la causa del CHe en hígados no cirróticos? En un estudio de autopsias realizado 
en Japón, solo 10.7% de los CHC surgieron en hígados no cirróticos, que sin embargo no eran 
hígados nonnales: existían cambios de fibrosis y displasia. Solo en 5% de los hígados no existían 
cambios histológicos de ningún tipo y los marcadores virales eran negativos: 54 En series 
europeas se han encontrado hallazgos similares en 6% de los pacientes.61 El CHe puede surgir de 
un hígado con hepatitis crónica antes del desarrollo de cirrosis. 'S5 La historia de hepatitis, 
anticuerpos aoti-Hey, HBsAg, anticuerpos anti-HBsAg, o ingestión de alcohol es 
significativamente más frecuente en cirróticos que en no cirróticos con CHC}3.152.1S4 
En los pacientes no cirróticos existió historia de alcoholismo en 25.8%, el HBsAg fue 
positivo en 10.3% y el anticuerpo anti-HCV en 3.4%. No hubo diferencias en el porcentaje de 
alcohólicos entre cirróticos y no cirróticos. Dos pacientes no cirróticos tenfan anticuerpos anti-
HCV y se sometieron a resección del tumor. La biopsia del hígado adyacente al CHe mostró en 
uno de ellos un hígado normal y en el otrO hepatitis crónica activa sin cirrosis. Di Mitri Y col s 
51 
recientemente demostraron RNA de HCV en tumores originados en hígados nonuales, lo que 
implica al HCV como un probable carcinógeno directo.61 
En informes de casos de CHe en México, entre el inicio de la sintomatología y el 
momento del diagnóstico, transcurren en promedio 4 meses (0.5 a 24 meses) y las 
manifestaciones clínicas más frecuente son la hepatomegalia en 82%, dolor abdominal en 80%, 
pérdida de peso en 74% y ascitis en 25% )!5. Los signos más frecuentes en la exploración física 
son: hepatomegalia (50-90%), soplos abdominales originados en el tumor (6-25%) y ascitis (30-
60%). Nosotros observamos diferencias significativas entre el porcentaje de pacientes cirróticos 
y no cirróticos que eran asintomáticos al momento del diagnóstico, debido probablemente al 
escrutinio periódico en los pacientes cirróticos conocidos. Sin embargo la cirrosis es 
diagnosticada al mismo tiempo que el CHC hasta en el 50% de los pacientes occidentales y en el 
88% de pacientes orientales,I2 lo cual dificulta sensiblemente su prevención. En países como 
Japón en que el diagnóstico de CHe se realiza en tumores menores de 5 cm, los pacientes son 
frecuentemente asintomáticos.'9 El diagnóstico de cirrosis se estableció al mismo tiempo que el 
diagnóstico de CHe en 55% de nuestros pacientes y el resto eran cirróticos conocidos en 
promedio por 5 ± 3.8 adoso 
En los pacientes no cirróticos fueron más frecuentes la pérdida de peso, la sensación de 
masa abdomina1 y la fiebre y a la exploración física la palpación de una masa, lo cual nos habla 
de tumores más voluminosos. Esto concuerda con las diferencias en el número de los tumores 
observadas en los estudios de imagen y los estadios más avanzados en el TNM. En los pacientes 
cirróticos fueron más frecuentes la ictericia, ascitis y encefalopatía, que nos hablan de la 
presencia de insuficiencia hepática. Las diferencias en las variables bioquímicas reflejan la 
52 
insuficiencia hepática y el hiperesplenismo en los pacientes cirróticos. Estas diferencias son 
similares a las reportadas previamente. l 5.'i 
La AFP es más útil en países con alta prevalencia de CHe, en que hasta 75% de los 
pacientes tienen niveles diagnósticos.so En cambio en poblaciones con incidencia intermedia o 
baja, se han detectado niveles patológicos de AFP en menos del 50% de pacientes estudiados.sl 
En nuestros casos, el promedio de AFP fue significativamente mayor en los pacientes cirróticos. 
Los pacientes no cirróticos tuvieron un mayor porcentaje de tumores con AFP Donnal y un 
meDor porcentaje de tumores con AFP diagnóstica (>500 ng/dL). No hubo correlación entre el 
tamaño o número de tumores y los niveles de AFP. 
Hasta ahora no se ha comprobado que exista una correlación clara entre la AFP y las 
características clínicas o bioquímicas de la enfermedad, el tamaño o estadio de los tumores o el 
tiempo de sobrevida. 
Se ha reportado que dos terceras partes de los CHe que se observan por US son 
hiperecoicos y el resto son heterogéneos (parte hiperecoicos y parte hipoecoicos), aunque 
raramente pueden ser isoecoicos. Los tumores muy pequeños son frecuentemente hipoecoicos, 
pero esto cambia al crecer el tumor, evolucionando a una lesión con centro isoecoico y anillo 
hipoecoico y luego a una lesión con centro hiperecoico hasta una con ecogenicidad mixta. \O 
Nosotros encontramos mayor frecuencia de tumores hipoecoicos e hiperecoicos sin diferencias 
entre cirróticos y no cirróticos. Los cirróticos tuvieron más frecuentemente un solo tumor y los 
no cirróticos tumores múltiples. 
El CHC tiene un pronóstico extremadamente pobre. La sobrevida media es de 3 a 6 meses 
después del diagnóstico.9 Se han encontraron diferencias estadísticas en la sobrevida entre 
53 
cirróticos y no cirróticos, con mayor sobrevida en los últimos22 no siendo atribuible toda la 
diferencia en mortalidad a la posibilidad de tratamiento quirúrgico.70 
La sobrevida promedio global de nuestros pacientes fue de 5.81 meses. No enco.ntramos 
diferencias significativas entre ambos grupos. En los pacientes cirróticos no encontramos 
diferencias en la sobrevida según la causa de la cirrosis. pero sí según el Chíld-Pugh con 
mortalidad más temprana para los estadios más avanzados. La clasificación de TNM no fue capaz 
de diferenciar la sobrevida de los pacientes, aunque en algunos casos el número de pacientes era 
muy bajo, y por lo tanto el análisis es complicado. 
Aunque la resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular del tratamiento, el 
porcentaje de pacientes con tumor y cirrosis al momento del diagnóstico dificulta la resección 
por el riesgo de precipitar falla hepática. 10 El porcentaje de pacientes en que se diagnostica un 
CHe y que son candidatos a resección de] tumor, varía entre 3% y 38.8%.6.47.1IJilOS La tasa de 
resecabilidad ha aumentado en los últimos años,lOO posiblemente en relación al diagnóstico más 
temprano del CHe. En tumores pequefios la resecabilidad aumentó de 69.6% a 91.7% en 20 
añOS.9B.I07 
El porcentaje de resecabilidad en nuestros pacientes fue d.e 13.2% con una tasa menor en 
los cirróticos que en los no cirróticos. La morbi1idad operatoria fue de 47.6% y la mortalidad en 
los pñmeros 30 días fue de 28%, sin diferencias entre cirróticos y no cirróticos. 
La morbilidad postoperatoria se ha infonnado entre 6% y 40.5%.6.12.81.113.114 Las tasas de 
mortalidad operatorias son menores al 3% en no cirróticos y de 7 a 28% en cirr6ticos.1I
.U
5 No 
pudimos demostrar una diferencia significativa en la sobrevida entre los pacientes que no 
recibieron ningún tratamiento y los que recibieron tratamiento médico o quirúrgico. sin embargo, 
el número de pacientes en que se pudo realizar la intervención quirúrgica fue bajo. 
54 
Para incrementar el número de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. es 
indispensable realizar diagnósticos precoces en pacientes susceptibles. lt Con seguimiento 
periódico se ha logrado diagnosticar al 70% de los tumores con menos de 3 cm. 
El CHe es un tumor que representa un reto diagnóstico y terapéutico, pues' 
frecuentemente se diagnostica en etapas tardías en que el paciente ya no es candidato a 
tratamiento quirúrgico. Las modalidades no quirúrgicas del tratamiento del tumor aún no han 
mostrarlo una mejoría sustancial en la sobrevida. El pronóstico del CHe continúa siendo sombrío 
a corto plazo. 
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indispensable realizar diagnósticos precoces en pacientes susceptibles. 1I Con seguimiento 
periódico se ha logrado diagnosticar al 70% de los tumores con menos de 3 cm. 
El CHe es un tumor que representa un reto diagnóstico y terapéutico, pues· 
frecuentemente se diagnostica en etapas tardías en que el paciente ya no es candidato a 
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mostrado una mejoría sustancial en la sobrevida. El pronóstico del CHe continúa siendo sombrío 
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