UNiVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MF.XIGO FACULTAD DE MEDICINA IllVISION DE ESTUJ)IOS SUPEIUORES DE P05TGllAnO -~_.. _.._._..._---- INSTITUTO MEXIC¡..,\NO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL HOSPITAL DE TRAUMATOLOGl/\ y ORTOPEDIA ANALISIS DE I- L'O considerar la biomecáníca de un implante. Hustcd y Holst muestran que el clavo tetralaruinar es más fueE, te que el trilaminar (es elaborado por 1;] AWSTEN1\L para la ­ placa de Mc Laughl ín). Preston usa por primera vez una placa lateral. Thorton es primero en utilizar una placa lateral donde se fija­ ba el clavo de Smirh Petcrsen (la i\ WS'rENi\ L le agrega peque­ ños dientes [ji final del clavo ensamblando con mayor seguridad a la placa. Posrc rtormente usan 18 placa de. Me Laughl in por -­ ser más fuerte). Bubbard, desarrolla un él placa únic él con ángulos va r iables que permite la colocación de tuercas y pernos ha.ciéndola muy pro-_. mínente y poco l"f'si,w::l1w por Jos rnúlriples 3gujcros. 1941 Jewett. es el pionero d._,] cl avo placa de una sola pieza agrega!.:. do al de Srnirh Petersen un,1 pl idultc de la lZil'h:uds Manufacrurtng Cornpany se le solicita la fabri.c3cíón de tornillos de Van Phol a los cuales les ;¡gn:g:1 en su parte posterior torní llos de carnpr~ stón, hecho que permitía el ,1¡:-'OVO tcrnprnno de los pacientes, .. Callander promueve Ci.c:lslcrna de deslizamiento. 1932 Knowles describe., 12 t{('¡¡lea de fij ación de las Iracturas en for- 1937 Thorn aton (AL1~:Ul ra) lcrtda) agrcg!J:1 al tornillo de SmiLh Perersen una pl ac a qUe f!jab;1 al torn i no con ia diáfisis, con la - dificultad CIl(' p res entaba rallas en el sit io de la unión. 1947 Me. Lauglm agrega al torní llo placa arande las y tuercas para ­ una mayor rigidez. 1950 Pugh y Ken int roduccn un clavo deslizable con una placa sólida. la cual corría dentro de un anillo de rrtcción. Aparece un reporte de una plac a en Iorma de "V" deslizable no siendo popular, por lo que no fue disrribuid a. Mass!e: reporta el único clavo que se desliza por una placa a ­ 150" tiene l a pnrricul aridad de t.c-lescoparse (algunos lo llaman' Colapsahle ). Badgley usa un clavo trilaminar que pasa por un orificio rrilami nar que tiene en la placa por donde lo pasa, con la caracterlsti- ca que es posible conarlo a la longitud requerida. Virginia es un clavo P(X'O conoc ído. Charley: fabrica un ro rní llo el linieo que si produce compresión dinámica, ya qUé' t icne una rosca interna que se utiliza para la compresión de los tragmcntos. Richards e Iabora un tornillo de compresión. La Howtnedic a prc;cnt:¡ un s istemn elaborado por médicos e In­ genieros que se c aracrcrtz a por ser un clavo trilaminar con una placa de tvíc. Laughlin, con la particularidad que puede ajustar­ se al ángulo deseado, con una variante de una placa sólida con ­ clavo y ángulos fIjos. (18) 1958 La A. O. Suiza a r ravés de los doctores. Mulle r y Algower más un equipo completo de récnícos. medico e Ingenieros, logran un sistema complcto de fijación interna dentro del cual presentan las placas angulndas, (de 95', de UfY' y placas de ángulos fijos variables), as{ también plnc as rectas. anchas y angostas. (12) 1966 Kuntsche r: dCSCTíbt' el método de fij ación con clavo condi Iocefa- Ende r fija las fracturas con tres clavos. 1967 Dírnon y Hughston: hacen una revisión cncontrnndo una forma ­ nueva de manejo elaborado por Auíranc y Lowe ll (desplazamlento medial y valgo) aunando la fij ac íón interna logran una nueva for> Ola de tratamicnto en las Iructuras r roc antéríc as ¡nestables.(5) 1968-1978 En nuestro pa i's, para irj solución de csr a pr'obl ernát ic a de fract~ ltca con clavo de Kuntscher , reducción con valguíz sctón, ciespl~ z amí ento medial y fij ación con placa:', anguladas A. O. (!3(}'"' yo 95"). Es menester mencionar que rarnblón se tratan en forma conserv! dora, a base de tracción COlJ clavo supracondí Ieo y posteriormente yeso. i\:,j ATOiv1(J', DE LA Ci\l)E lL\ La cadera es una art icu lac ión s inoví al de C;¡b'-';~;l y cavidad, formada por ­ la recepción de l a c ahcz a del E'nill)' dentro de 1<1 cavidad ac etabular o co­ tiloidea de::l hueso Ct'saJ. (1:-;) El c artllago articular de la cabeza de-l f{:¡'1Ul,' (,;:; más i'.l'l!eSo en el centro y se adC'lg;JZil Lacia 1:1 pcrif'c ria. cubre l a totalidad lk' la supc rñcie a rrícu- hay un a mcmhran a :.:;fno'\;'i:1! Esta articulación curnp!e una función t rascedental en la íisiologfa estática y dinámica Gel aparato locomotor, y aún siendo la más estable de las eoaE, trosís ele] CL1':r¡XI, pOS(>:: un a movilidad ext raordinari a. (18) EL FEMUR: co en gran parte de su longitud, constituye el esqueleto del muslo, Jirigjü!~, dose oblrcuament« de arri ha abajo, de fuera adentro. curvado en arco de conc avítlad posterior, Iigcramenu: torcido alrededor de- su e}e. (17) Su ortgcn cmbriológico es t'nd,x'undnaJ, y los pnrncro,; signos de forma- cíón de cartílago se observen a 1:1 quinr a ~,CIl1;:¡ni1 de edad. (ti) la forma- ciónde los prominencias que formarán las exrrcmidades aparecen cuando el embrión tí ene 20 somttcs, Jo que corresponde al final de la cuarta se­ mana. a los :\2 df;,s son bien evídentes los miembros superiores e inferí?. res. (21) Hacia la séptimn semana de dC-X-..T..REMtDAD DISTAL: ~-_-..-...._------- Está expandida en todas direcciones, formando dos prominencias. Los -- CONDILOS medial y lateral, que están unidos ventralrnente y separados dOE s alrnente. La superficie distal está recubie rt a de cartílago. para articularse con la ~ bia. En la unión ventral de los dos cóndilos hay una ligera depresión cubierta de, cartílago articular, la superficie patcl ar. Los eplcóndí los son dos prominenct as ásperas proxí males a los cóndilos, el FICUIIA No. 4-[3 Músculos dE' la aruculac ión de la cadera, L CIÚli:O rncdi ano. 2, C]ú(,,'<) 11I('110r. :l. l'i rarntdal. 4, Gérnino superior. 5. Obtu rado r mre rno. b. C;t~'nlinn ¡nferiol'. "", ¡\dllcfor menor. 8, Glúteo mayor. 9, ,\ducror mayo r. ¡n, Va';!.,) ','Xt'Til0, 11. Ilíci.'l'ii en, ¡-;11, l:.?, S,'l1ümcmbraIl0;so, !J, Cll~ d r ado crural. 14, ~;·('ínHcndin()so. 15. RCJ,'iO im o rno. J(\ i\dliCtíJ1 rn svo r. 17, Bíceps c rur al. 18; Glúteo mayor. Ji¡, Pectíneu, 2íJ, ,\dul,'tor llihh,;no, 21, ¡{('clO interno. 22, .-\duC!or mayor. 2;}, Vasto interno, 24, V~1:Jt(j cxt,'¡no, Sano- FIGlmA No. 5- A FIGURA No. s-e Inervación muscular. 1. Nervio ctátíco. 2, Trocánter mayor. 3. Tuberosidad isquiAtica. 4. U­ gamenro inguinal. 5, Arteria femoral. 6, Nervio c rural. 7. Recto anterior. 8. Sartorio. epicóndilo medí al recibe la inserción del ligamento colateral medial, de la articulación de la rodilla en su parte proximal se le conoce como tubérculo ADUCTOR, para la Inserc ícu del ¡1ductur mayor, v posterior a este se ort- gtna "1 (G¡.¡st.ronemio), C::¡,;UOt1c¡nius. El eplcondílo lateral, más !lI.'qu'.:f\o y menos prominente da inserción allig.~ mento lateral colate ral. Es bien conocido que 1:1 circulac ión de los huesos largos. procede de tres ­ orígenes dífe renres, la arte rí a nutric ia, los vasos epífi sartoa-metattsarlos y las arterias pertosrtcas. el drenaje venoso se aparta del tipo corriente, porque las venas que siempre acompañan él las arr e ri as perióstlcas no lo h~ cen ast una vez que han penetrado el hueso. (2]) La irrigación y el aporte sanguíneo al hueso depende principalmente de la ­ arteria nutrida, según TnJCta, contribuye con el 70 X del total, quedando el otro 30 %a cargo de las met aepifis artas y ele las perlóstlcas. En el fémur /;,,5 frecuente encontrarse con dos nrrerias nut rici as una de ellas accesorias y de menor calibre, (21) su sirto de entrada inicialmente es en la mitad de la dí áfis í s y el fina] del crecimiento se le «ncucnna más cerca del extremo proximal, en su parte posic-ríor sobre la lfuea aspera. (6) El conocimiento de la í r r í gación de la 1"Xl rr« proximal del fémur es impar" tanteo debido él la patologra particular propia de ésta regtón, ya que está e~ puesta a más tr;lSW1110S vascu 1ares t rau márícos que cu alqui er otra. (20) Esto probubl emente se deh;, ala sttuación íntra-art icul ar de la cabeza y de la mayor parte del cuello, que hace que su supervivencia dependa de los lar gos y vulnerables vasos reticul ares. La sangre alc anz a l a parte proximal del fémur originada. de la arte r la fern:2, ral profunda, 3. través ,l(: la arter ia eí rcunfl ej a media, dí rectamente o a tr~~ la cí rucun ílej a dCSC'c'Dtlcni:C y lateral. I:iguras Nos. :')-c. 6 v 7 La arte ri a cí rcunf'lcj a medi a, sigue a lo largo de la parte poste r íor del cu.::, 110 femoral dando algunas ramas a los músculos rot.adorcs externos de la c~ dera y la epffisis femoral, tan próxima a la cadera que queda parcialmente incluida en la cápsula cerca del perlost io. es en este lugar donde se dcspre!!, de una rama que entra <'1 la cabeza y cuello kmorr,lcs. continúa hacia la P;)E te anterior del cuello y hacia el origen de la arteria femoral profunda. La artería cí rcunflej a lateral, nace de la arteria f'emo r al profunda, de su s.:.!. p e rñcíc lateral, pasa hortzcnr almcnre entre las díví stones del nervio femo­ ral, posterior al s arro rio y recto femoral. da ramos musculares, capsula­ res. un ramo nutricio anterior de! cuello y ramos aocantl'cicos. de ellos el \ . 1 J Y ( ¡ t .'~¡ ) FIGURA No. 6 FIGURA No. 7 Origen distribución de Ios vasos rettnacularos. grupo proximal tiene anastomosis con la glútea superior. EIligamento capital femoral. recibe la arteria del Iigamento redondo que se ortgina ele 13 obturat rtz , tambí én pai'[icip3 el! In irrigación In arte.r í a perfo r antesuperior que cía ramos musculares y la arteria nut ricl a femoral proxJ. mal para los dos t rocántc res, SlSTElvlA v Ase in. AH Se ha comprobado que el patrón vascular que se estableció durante: la fase del crecírr.íento, no es recrnpl az ado en la madurez. sino que por el contra­ río persiste durante el resto de la vid a. y por eso consideramos ]a existen­ cia de una ctrculac íón rnet añsarta. (21) La epífisis y la metáfis is usualmente reciben su sangre de fuentes separa­ das, y por lo mismo a los vasos se les continuará llamando epífis artcs y ­ metañsartos. (21) Las arterias metafisar ías serán divididas en lateral y medial, y metafisa­ rlas en superiores e inferiores. Figura No. 5 Estos dos territorios inici almente están separados por el disco cartilagin~ so, que desaparece posteriormente, sin embargo la circulación [le llega a unificarse. Las arrerí as eptñs arias laterales y los dos grupos de arteria (21) rner añ sa das, proceden habitualmente de la arte ri a cl rcunflej a femoral medial. La arteria epiñs ar í s medial se desprende de 13 del ligamento redondo, r a- m a de la a..::crabular qUt:· nace en l a obtur at r!z. Las arterí as cpifísaria[, laterales penetran ('D In cabeza Ierno ral por su PO!: cíón posterosuperior'. usualmente epífí sarí a, sitio de fusión metacprñsart a: COrren en dirección descendente y medial. hacia un punto entre la fovca y el margen articular infe r ior. (21) La arrerí a epifis¡:uL¡ medial se dirige l areralmente desde la FO;';:-a Capu ís. hasta (astornosaree) anastornosars c con los vaSO:3 epíírs arros laterales, es- tos vasos se distribuyen en la epífisis. en arcadas radiadas. Nutren además la parte anreroexrerna del cuello. En la región merañsarta, usualmente existen de 2 a <1 arterias superiores, que arrancan de los v asos que darán después los vasos epíf'is artos laterales, entran por la parte superior del cuello femoral a cierta distancia dísral al - c artfl ago articular, se dirigen en 1<1 línea recta hac i a abajo, aproximada- mente un ucarto dd gn..Ieso del cuello gemoral, y luego se dirigen hacia el cartílago articular. Las arterias mctafisar i as inferiores .nenetran en el hueso cerca del borde in- íertor del cartil ago articular, se dirigen ascendentemente. Antes de penetrar al hueso, las arterias merañs ar! as hacen abundantes anastomosis, formando el "c i rculus artlculi vasculosus'. descrito por wmüun Hunter, (174:)}. (34) El principal aporre Ban¡::ui'rKü de cabeza y cuello proviene ele las ~111a8l0mo­ S ts subcapltales, unidas con el plexo pe ric apsular en la base del cuello por medio ele los vaSO:3 retínacul arcs. (20) Figura No. \1 Lo más importante comprobado. es que el parrón de distribución vascular presentaba iguales cJracterístic3S, tanto en niños como en ancianos, en la parte proximal (k] f{;1T1ur. La entrada de los vaso:; cpifisarios a nivel de la parte superior y externa del cuello femoral, representa un punto muy vulnerable. (l3) BIOMECANICA DE LA CADEHA En la arquírectura del fémur, la cabeza, el cuello y la di áfis is forman un ­ conjunto dotado de poca estabilidad, ya que se encucnrr an el cuello y la ca­ beza medialrnente al eje de In diáfisis, así la acción del peso del cuerpo s~ hre la c abez.a femoral se trasmite a la diáfisis .1 tr-avés de un hrazo de pa­ lanca en este caso el cuello, haciendo que la fuerza trasmitida sea c iz all an te en el sitio de la unión de! cuello y la diáfisis. Para contrarrestar estas fuerzas se observa una dtspostcton de las laminillas de tejido esponjoso di~ puestas en forma tal que: forman dos sistemas de trabéculus que correspo~ den a líneas de fuerza mccánic a. Figura No. 1 l!TI sísrema prmcipal formado por U(1::; íasctculos: (~) 1. - Nace de la cortícal lateral de la diáfisis y termino. en la mitad distal de la cortíc al ccfálica. (Fascículo arctforrne de Gallois y Bosquerte), 2. - Nace a partir de la cortical medial de la diáñs is y de la cortical dis­ tal del cuello, rerrnínando en la mitad proximal de la cortical cefáli­ ca. (FasCrCIÜO cefálico o abanico de sustentacíon). Un sistema accesorio to rrnado por dos factculos que terminan en el trocán­ ter mayor: l. - A partir de la cortícal medial de la diáfisis y se denomina Fascfculo trocante1'00. FIGURA No. 1 Origen y sentido de la rrabcculación ósea, representación esquemática de trasmisión de fuerzas. 2. - Está formado por fibras verticales paralelas a la cortical lateral del trocánter mayor. Existen tres áreas irnpo rtanrcs en la disposición de estos Iac ículos y corre~ ponden·u: L· En el macizo troc anrereo se forma un s i srerna ojival por la conver­ gencia de 10,3 fascículos arciforme v t roc anre reo, que al entrecruza!: se forman una bóveda más densa que rermin a en 1;\ cort ícal proxi mal del cuello, (~~c hace resaltar que el pil ar medial tiene menor solidez). 2. - En el cuello y en la cabeza encont ramos otro s isterna ojival torrnado por el ent rec ruz amiento del fascículo arcifo rme y el abanico ele sus- tentación que en la inter'sccctón cefálica for man una zona de mayor densidad y correspom!í:' al núcleo cef'áltco. Este s isrema se apoya en la cortical distal del cuello donde forman un él zon a de gran solí­ dez. (Espolón inferior. arco de Adarns ). Figuras Nos. 2 y S 3. - Entre los dos s isternas t del macizo trocantereo \' el de susrenraclón) se encuentra una zona de menor fI.:sistcncld norrnal y que se exaccE, ba con la osteoporosrs senil. (Sitio donde se localizan las fracturas cervíco-t rocantcrcas ), FIGURA NO. 2 Distribución t.rahecular esquemática. En la desc ripc ión de la arquitectura de la pelvis, la estructura t arnbién ae estudia siguiendo el mí smo sistema que para el fómlr. La pelvis al formar un anillo cerrado rr asrnit.c los esfuerzos verticales del raquis lumbar a las articul ac iones coxcíemorales. que se dividen en dos si~ temas rrabeculares principales. 1. ~ Sac rocotfloídeo, que se divide en dos: a). - El pri mero l13CC en la parte proxi mal de la superficie auric~ lar. condensándose en el borde dorsal de la escotadura ci áti ca (Io r ma Ia espina ciática), de aHi se reí le] a para abrirse en la parte distal del cotilo y es conti nuación de las trabécu­ las de tracción del cuello Iemo r al, (Fascículo arc íforme). b), • El segundo se origm a en 1a parte di st al de la superficie auri­ cular, se condensa en el estrecho superior (formando la esI?!. na innominada) de al l i se ref lej a y se reparte en la parle pr~ xirnnl del cótl lo donde se continúa con las t r abeculas de pre­ sron del fémur (abamco de sustentacion). 2. • Sacroí squí ático. Son t r aheculas que se or igin an con los t'asclculos ­ procedentes d(~ la superficie aurícul ar, se entrec ruz an en la ceja c.:!. t ílojdea y terminan en el tsquión. (Lsrc sistema soporta el peso del cuerpo en la pos ic ión de sentado), FICUHA No. :3 Calcar en estudio radiográfico. FiGURA No. -1 Calcar femoral visto en dos cortes longitudinal y transversal. ANT MED e FIGURA No. 5 De la espina innominada y de 13 espina ctánc a parten UlH1S trabécul as que terminan en la parte hortzonrnl del pubis. quedando as l completo el anillo. ( 8) En estudlos recientes su han encontrado áreas de mayor y menos Stress, los cuales se han cuantiftcado en toda la longitud del fémur. Figura No. 6 I j j j j UNEA j INTFRTHCX~ANTFHICA j j j j j THACCíON COMPHESION j j j j j j FíCUHA No, 6 j Represen[DCí(m esquc'In[¡ticJ de áreas de STRESS máximo longitudinal. j j j j J MECANIC!\ DE L¡\ RE1JUCCION AN ATOMICA Dentro de la mecánica de esta reducc ión, se hace en forma desc r íprlva con la representación esquemática de las fUC¡-Z3S y de los esfuerzos a que se ­ someten los fragmentos v el implante en estas condic tones. Figura No, 2 cul ar, La inre r acc ión de'l implanrc y el fl'agrl1c-nr.o p roxirnnl (:stú dado pOI~ una dístrrbuc íon de dos íucrz as una "{pO' que ;JctÚ:1 en paralelo a la longitud de la placa, y una "!l¡" que actúa perpendicular a la plac a (hoja de la placa), El f r agrnerno proxt mal t~ ene uos rucrz as se mcj antes pt:1"o cont rnrl as. Entre los fragrncntos óseos existen dos fUCl'Z~jS y son: "In " que es igual a la c argoa normal y "ts que es parnlela al trazo d8 la. fractura. Una reducción anatómica estable requiere que la distribución de las fuerzas estén en equilibrio, por lo tanto será que: fp fn fs en equí lihrto con FR La falla sucede cuando "íp" y "In son insuficientes para soportar a "FR", sucediendo que el fragmento proximal se asienta en el clavo y éste penetra en la cabeza femoral. (l6) Nor A: Las ftwrzas "fp" y "fIJO' son trasmitidas por el implante fl los hoyos de los torní llos. siendo este rnorívo de algunas fallas de los implan- res. (6) rrCUHA No. 2 Esquema de la reducclón anatómica con la representacióndeIa di­ rección y amplitud de la trasrní stón de fuerzas. MECANICA DE LA HEDUCCION DI:: HUGHTON y DllvlON En esta reducción igual que la previa se hace desc ript iva, haciendo notar los cambios f[sicos y funcionales de esta rcduccíón. Figura No. ;} Las Iverzas en la reducción (k Hughston , son similares J las prevlamente descritas. Estas actúan. en arribos fragmentos y en el implante. En est.e caso el apoyo femoral del cuello es en 1:1 cortical medial, esto es gran ayuda en la distribución y el equilibrio del peso del cuerpo (Ff(). En esta re.. duccion se observa una nueva fuerza que se de rív o ck. la Intc r acc ion hueso con hueso y se denomina "P", apareciendo otra igual y en sentido cont rar¡o en el fragmento distal. Presenta en esta reducción una caracter[stic8 funcional y es la presencia de un Ialso fulcro que reduce el momento de vencírníenro c](: b hoja de Ia placa, dis~ minuyendo el "lb". Se hace notar que la distribución de las fuerz.as, hueso con hueso "fn" y "ís" actúan en la cortical lateral del fragmento dístal, esta fuerte base de ínter­ acción presenta un incremento de la resistencia tl la deformidad en varo y a la ímpacracíon del fragmento proximal. (16) FIGURA No. 3 Esquema representativo de trasmisión de fuerzas en la reducción tipo 1lughstcn. IUPOTES¡S DEL TI:ZABAJO Es demostrar que el trnt anucnto de las f'ractu ras pert rocantér tc es inestables (lll - IV Y V) de acue rdo con la c l asi ficac.ión expuesta en el texto, tienen me­ jor pronosnco con el t ral a rm cnto de valguiz.ac ton. desplaz amiento medial y .' fijación (Hughston), aunque aparentcmcnre ,k encuent ra üicra de: los princ i- pies anatómicos naturales . ...¡. ' a que en fOn1\8 tcor tco-prac uc a se encueutra que este mctodo proporciona una mayor t.~;t3bilic!;}d ti los extremos fractura ríos (al transformar los esfuer zos ctzallantos en cstucrzos de compres íon) menor cal'ga ¡JI realíz ar el des- pl az amiento rn('di,a! (.:11 dc"splaz,1r el (:JC rncc ánico del fémur. rnedí almente es ACOrtar el brazo de p alanc a. ~;cgún 10;-:; princir)t()s dc' la bal anz a ele Pawcls). Esto aunado a la fija.ci6Il interna que e-os rfgí.cra En cambio en la reducción anatómica de este tipo de fracturas (I, 11, IV Y ­ V), con solo la fijación ;:;~' observa que; por la presencia de las c nracteristi­ cas de estas fracturas dI.;; presentar pérdida osea en la supe rfici e dorsal del rroc ánter y del área mterrroc anré ricn. hacen que en el narmopc-liEorio dé la , impresión de una buena reducción qUe' se demuest ra en los estudios radíogra- ficos Iatcrales; y en el inc rernento de complicaciones mec ánicas, v a que por' esta razón tiene una gran im-st abt lldad este tipo de Ir acturas, por 10 tanto nO se obtiene un cquihhzio hiomcc án ico de estnbl liz ac.ión para In consolidacióu ósea- (5) Tal hipótesis se apoya en uno ele 10'5 estudios realizados por el. De en Pi­ stologra David. i\ Sonsrcngurd le" Cubo en el Depto. de Mecánica aplicada de Cirugí,¡ Ortopt'i.Hca del C\:ntro \Kc!i,'o di' la ¡ 'nívcrsidad de: Michig an. el cual I18Cf] una evalurtcí ón hionlec~311ic;1 (1<;:" ft'actl!r~1~::; r ransrrocnnré ríc as trata- anatómica con clavo pb.:n de [ewett. presenta una rcs i stenci a .:i J8 L'arga de 2SS Kg. Con el cl avo pl ac a de llolt: 5'):', Con el rnétot,Jo de Hughston y clavo pl aca de Jeweu obrccc uua res istencí.a de :BI ¡'¡r. Con el clavo placa en Ia cadera reducida con la téllcic;] dt: Hughsron. (l6) CLASIFIC¡\C¡ON DE LAS FRACTURAS lNTERTRC)CANTEIUCAS. : .: ', V) ~ ¡..... 25 Z .U.....1. t "', <'"'"e, iJJ 20 O O o::: tJJ :¿ ::J 15 Z 10 5 1 ¡ m IV v TWO DE FHACTUHA La etiologfa que motivo (,'\ tratamiento fué: Traumática en 1.2] caBOS, prmcipálmcntc por c TIE?vlPO ¡...:.l_E._._E._V._O-_L._U_.C._..¡_0_.0_1-F-N_T._R-E-_A.C_C-U-)-}-::!N-T--E_y.-C--IR-_U.e-----~_ _lA---------, l ' 1 '\ <.; !¡ ""lt l "!v<- IK 'L:1'1,o nr ('Ac:.OS 1 f ,.. \j Ji.. • u , ! .----..-- ----.---------¡.-.--.-.-..-. I 1 I tl ¡--~----_·--------_·--------·-----+--·_----_·_---·--l __._._2._..__ , 4----.-.2..--.~ ~.__.___ .,).' . ..___ -----.¡l l', ~'___ C 4 ._~_j__----l-()-----l 5 1 G - ..------'--.--.-------- ---f.-l- 6 I u ---·------·-·-·-------·----·_--------f--------------·- _____~ S~_~~AN A. ~.~-.-.---.-,-.,-.--"....~--_---! ______ 2 S~:!>A~=~:._,.__ ~.__,., .L-_ ~:------l 3 SEMANAS 1 9 -----------.-----------T1----:----------- ____..__MASl_~E -~R_f~:.~?_~~~!_:I~~~~.L .___ (1 _ CUADrW No. b El tiempo de control postoperator¡o de los pac íenres intervenidos presenta desde un mes hasta 3<1 meses con un promedio de 8. U5 meses, presentando una mayor incidencia dentro del primer año siendo en un 76.85 J?- o sea la gran mayoría de los casos. Cu adro No. 6- A CUADRO No. ()- A También factores que retardaron la intervención son los padecimientos -- concurrentes. Cuadro No. 7 PADEC,MIENTOS ~\~R~GA[)O~~L_No. DE CASOS _~~~.~~.~~.~~:_.:~~._~_~-I_-J_\_O_S._N_l_1'_lI_:._L_f:._'S'_•. .~_-_.__~-- DIABEn-::S iv1FLUTL'S, OBESlDAD .---.------."----.-----------.----1r1--.-.--..-------_.. CARD!!Jj"ATl,\S ~~~~~NSl()~ '~T~"[Al~ .---..11 -------1 NEUMOPATfAS 4 ._-----------~----- _.__...._---_.._- VASCULAfl, PERIFERK:O 2 1-.------------.-...---..-----------1-..--.----------1 INFECCIOSOS. (LUES, HEPATITIS) 1--------------._--------- OTROS ----~-j CUADRO No. 7 Se efectúan tretamtentos quirúrgicos bajo los siguientes parámetros de caE. sídcrar una reducción ANATOMICi\ cuando se conserva el ángulo inicial ~ comparattvo con el lado sano o bíen que se CI1CUCnlT(' entre los Iimttes de HUGHSTON cuando se lleva a cabo la vnlguíz.acton, desplazamíento medial y fí] ación, Se valora también la evolución fiual de los oue conservan la anculacíón lnt t ~._ clal, los que se desvían .1 van) y a valgo. Cuadro No. fj ----- ~--'_.._._¡----r--"-- OPER1'\CrON I IGUAL V i\RO V¡\LG()ITOTAL IPORCENT'~E .. . .• ~--_. ANATOM[C/'. 54 21 1 l 7() r 62. 80 1(; - HUGHSTON 6 2 O 8 6.(1)f. -------'--FR=-----');;--- '- VARO 7 .) 1 ... 1 _. O o 1__ í --.- 23.141e -- VALGO :) 4 2 1) 7.43 X. -- --- [ .~ CUADRO No. 8 Habiéndose utilizado el siguiente material: Placas anguladas de 130" y 95~' placas '''T'', solamente tornillos de espon- josa, clavos de Steirnan y en UIl paciente se agregó 3 una placa de 130" otra de media c aña, para los trat amicntos quirúrgicos previos. Cuadro No. 9 ---------t-- CLAVOS DE STEIMAN .82 % .82 Ji:: CLJADl\O No. 9 En cuanto a la consolidación se hace una clasific ación como sigue: INClPfENTE como 1-2, AVANZADA como;1 y C01V1PLETA como 4. THATMvlUiNTO El tratamiento se Lleva a cab» '-'11 12 pac irntus que cor rcsponden a los tipos I Y IL Y i09 a los tipos m, IV y V, s ír.ndo <-'stablc', e Inestables n'speetiv~. mente, C·\I,,([ro No. 10 En las fractura" estables el tratnmienw '.·iectu~do fUt: e-l de una reducc ión anatómica por la c aracte rfst.íc a del trazo en lo;~ cuales se:obtiene buena consolidación sin van) ni véllgo de los fragmentos. Cuadro No, 11 les fueron: HLJghslOll, An:Jl('flllC:l. en varo , 'en Valgo. Fl método de - - - ctal y 2 con pél'dlda el" L1 reducción Íilkial eti varo (9" V JO" respectiva- mente). (>adrc N'J. l2 cu ADRO No. 12 La reducción y ñj nc íón an.uónuc a se (,fect(¡a en 64 p acícntcs de los cuales 42 conservan la n'ducción in ici al. 12 con Uf);! cOl1solicL!ci()n ]-2 y ;30 con ;)-4. na con necrosis parcial Jv,,'Oc:ular ,.·etñ.lic,~ dd ¡(-¡llur ¡:rat:¡du. Cuadro No. 13 CUADHO No. 13 Del tipo IV: Un caso presenta necrosis avascular parcial cefálico. De los pacientes en los cuales se efectúa lo reducción anatómica (64); 21 presentan pérdida en varo de In nngul actón inicial y solamente uno de ellos presenta la pérdida en valgo de la angul actón inicial. ¡Ole Jos de deíormí ­ dad en varo 7 pacicntes prc.'i{)nt
    !~ (2 P.C..) I" ! 1 '1 i (lP=t'TI ') 1 i (.1. R. P. ) . 1----....+--------+---, - ;)''''' 1-----h- ;) IV 1::3 8 8 2 1(PcR. )-.í~, :()1 P. L.) L (Girdlestone) 2(P. (2P T ) ¡-.__.......... ._~__1_(P_., T. ) ~.~.__ ,_......1..__--l. --l -..L-, .__ P.C. .- Protusíón cefálica de placa. R.P. ::: Ruptura de la placa. PR-E ::: Placa recta de medía caña- Esponjtz actón. P.T. ::: Protuslón cefálica de tomillos. P. L. ::: Protuslón placa en cuello. CUADRO No. 16 En cuanto 3 las fracturas tr-atadas y qucIníct almenre fueron fijadas en valgo, se encuentro que :!. pcc ientc-s evolucionan sin pCTdida ti<: Ji: nngulnciClI1 inicial, de estos casos uno tratado con p]3C8. tic 13ff' cvoluc ionn con una necrosis de - cadera, habtendo cousoltd ado el r r azo de Iracr urn. Cuadro No. 17 NAC Necrost s avasculnr c eí álic a y tc rmina en prótesrs total. L. _ ---_.------------_._---------' CUADRO No. 17 Se encuentra que en 4 pacientes fueron fijados en valgo y evolucionan él varo, con pérdida de S' J 55" con un promedio de ;)2. .'i. dos lucientes correspon­ den al tipo m, UIlO ,k ellos PtT';eil\<1 una protusión ,:<"fáHc'a .. el otro prcscn- ta un trazo de fr(lCtllti'¡ en el mismo sitio ¡¡Ul' el aorc'ríor v c,stc' termino corno Girdkstonc, en cuanto él (:stc últ irn» prcsentn p('rdida tic ,::;~,o. en cuanto a los de tipo rv, uno cvoluc iona :} P";,Cl;{.!O;lt otro solo presenta protuslón ccUilicn e\l:' lu hoja de la placa, (correspondiendo a 45° y 25° de '1(1)'0 rcspcctlv amcnte ). Cuadro No. 18 ~ TIPO No. DE CASOS 1 PL,A(.;¡\ 130" I I PLACA 95': 1 HEFRACTUHA 1 CONSOUDACI~EUDO 1 1 ¡ 1---¡3=4l I ~l-! .--~---_J.-1 t----t--f,2 ~-'--il 1 m ¡ 1 ! 2 I I(pe) 1 (F{-P.C.) 1 1 I 1 I J t1-(-5"" 1 -) - (5.'r ) _----+-I 1, W IV 2 2 (! P. C. ) , (25Q - 45° ) I I P.C. ., Protuslón cef'állc a de la placa. R. P.e. :::: Ref'ractura - Protusíón cef'áltcia de placa. CUADRO No. 18 De los 1) pactentes t¡-;U;:¡'.los y reducidos en valgo. 2 evoluc ionan en mayor - de la p!acs, CUMiro No, 19 Prorusión cef;) 1ka de la P! casos (75¡Z), a la reducción en varo 6 ca30S (22.22 en valgo ,j el.'H',:; (44.4·\ el número restante. complemenr.artus de los previos dan como resultado los malos resultados observados en este tratamiento. (Anatómica 21 casos, ­ Hughsron 2 casos. Varo 21 caso, ) Val:J.o en ;) casos). DISCI}SrON y COMr;:NTAHrOS Las fracturas pert rocantéricas son de predominio de una población entre la 7a. y Sa, décadas dE: la vida, con una causa traumática dominante. con PI:'=:: dominio de ~lccidt'mc3 en e! lH')!,ar. sitio en el cual a la ",],,\1 de 70-rW años desplzarntcnto. are:'1 dC'lf)cic t r anscurrc su mayo r tiempo, y a que:: corresponde a. una pobl ar íón que no c.'~j acriva Iaboralmente (:\n~:u gr:JD lnayo:rrc~" son pen- sionndos o bien dependen cconómíc arnente df,' ot ros. ¡~Un(1tie bien tumbien cuanto a un pncicl1tt' el habe rs e rnanej ado en rorrna conservadora. En cuanto ::l tipo de fiactu ras se obse rva un y:r::lJl porcentaje que corresponde. al tipo de tractvras íncsrnbles s i endo 109 de 12t C1SC'S rotaltz ando el 90. 08 X dato que nos infiere un a gran incidencia de cornphcac.tones, (por las carac­ te rtstrc as de estos trazos). Ix: estas el 62.80 }{; es t ratad a con reducción anatómica (64 casos). obteniendo 4:3 casos con buenos resultados (67.18)~ ) y 21 caBOS con malos rcsult ados (:\2.81 , con 20 e usos que se angul aron en varo, presentando 7 protus íoncs cetálic.as ,le- L1 ho] a de la placa, 2 con ­ prorusíon en cuello, 2 casos con ruptura del í mpl antc, j casos con protu ­ slón cefálica de los ro rnillos. ¡ caso con necrosis avascular cefálica e in- feccíón cutánea en un caso. Un Caso que se angula en valgo y presenta pro­ lusión de la placa, haciendo un total de complicaciones ele 17, solo 4 casos con desví actón en vaFI sin compllc ac ión. Por lo t anto se infie re por las - ­ car acre rístic as de las cornplic actones pn.'s(,;m;)¡ja'., ""' (¡('!'len a defectos t¿':::: rucos, el varo por dt?'fectG de apoyo medí al. I.A18 protlJsiones corno cense- cuenc i a del primen), así también las rupturas de los implantes. En cuanto a la reducc ión r ípo Hughston, .3e observa que' de 8 casos tratados con esta técnica. con 6 casos de buenos resultados q.!c~ hac e el 75 l: y el 25 :Z~ de n1:.1105 resultndos que consisten en haber presentado estos dos casos una ]O~· presenta protus íón cefálica de la placa. Aunque se cncucntr a un 75 1~: de buenos resultados, lo cual observado aSÍ, se infiere que es este método rn.:=. jOL Datos que est adrsric amente no son vál idos por el número diferencial de pac lenre. no haclem;c una buena muest r a comparativa. Aunque bien los re­ sulrados obtenidos con Cf'~O,; JX){;O.3 pací entes puede se!' estímulante para el desarrollo de un n.aycr núme-ro y- asf nacer un b]r)quc c ornparativo, por lo tanto esto constituye una has\.: para un estudio p iospecrívo. Para complementa¡' este estudto, se hace el análisis de las fracturas pertr~ cantér íc as trat adas y que se reducen (:0 varo y en valgo sin ser, un a reduc­ ción an atornic a o bien, 1111 lluV:]¡SLOJ1, El número de CilS()03 con reducción en varo es de 27 que hace el 24. 77 %del tora! de casos tratados y con fracturas inestables. Correspondiendo a buenos resultados {] e n~30S que hacen un 22. 22 ;:;,: y malos resultados el re81:O 21 casos en. 77 (,k esros 10 presentaron protus íón c~ fálica de la. placar 1 con protus lón en cuello, J con ruptura del impl antc, .'3 con protuaión ccLUica de lo,; \Orn11105, con lil[c;'ción CUtÚnC'L ESlOG elatos son compatibles con defectf)S t{ncicos antes a Jos observados en la re de rna10s resulcados, puede- ;:~~~t' inrc~.rido que existe un factor cue íncrementa este fenómeno y e reo se t rata del V,'11"O (7n quel fu.é rcduc :.Jo, además de la _.. ro antes. Otra de las vari antes en tratamiento de las fracturas pert.roc antér íc as es la reducción en valgo como único componente, sin ser una reducción de ripo Hughston. Corresponde a este tipo \í casos, que hacen un 8.25 J{ de 109 casos tratados. de estos 4 casos Sé: reportan como buenos haciendo un 44. 44 y malos re sultados ;) casos que hacen un 55. SS estos datos no son muy stgniñcatt- vos estadísticamente, solo en eme momento en una forma porcentual. se dJ. e.e que hay una proporción semejante de buenos y malos resultados, con cierta predominancia de estos últimos, los cuales se reportan como: Protustón cefálica de la placa en 5 casos, 1 caso con necrosis avascular ce­ f álica (aunque se hace notar que hubo consolidación de: la íructura trOC3J1te­ 1"E~a). Dc esto se hacC'D las mlsrnas constde rnctoncs ya que en valgo. se in­ crernenta el defecto medi al que ya existe. hac lendo más notable este, por - 10 tanto se espera que haya un defecto ([·cnico que propicie la vartz aclón ele! fragmento proximal, la i mpccrac ión de la placa y ¡XlI" ende J2 protusión ce­ f(¡lica de la misma. Estos casos de v::llguizar ("1 trngmenro proximal. tal ­ vez fueron intentos de practicar una tt'2niCil de Hugnston sin lograr este cfe~ tú. CONCLUS¡ONl~S Nuestra casuística en p;]cí('nv:'~s tratados conIa té-neien de Hughston no es ­ grande, sin embargo pndernos hacer las siguientes conclusiones: 1. - El tratamiento de las fracturas tnt.ertrocuntcreas inestables me- di ante 1a t{'¡¡eje a de ¡ !uglvJton, ofrece un n adecuada solución a estos problemas, por la C;i2nd Ilez de la (é'('ni.ca y las características bío- 2. - El tratamiento efccnl:Jdo en mayor número de casos, Ele observó ,. ser el de Reducc ión Anatómica que presenta un f~7. 18 J~: de. buenos resultados. 3. - En. los casos trarados con la técnica de !-lugston, se obtiene un - ­ 75 %de buenos resultados. siendo mayor que en los que se efectuó la reducción anatómica, esta es una evaluación porcentual, con dos Universos c!¡ferentc;:: que la invalidan c;':t:.Ldis¡kamente. 4. - Este trabajo C':3 la b,.¡sc para un es tudio prospectívo. en el cual se incrementará el uBO (te la t(:cniCfl de lfughslon para alcanzar un '"' Universo de comparacíón que tenga una validez estadística. 5. - Este estudio nos hace notar, la diversidad de crtterios que existen en nuestra Unidad, para el t rat amiento de este tipo de fracturas. 6. - La protustón de la plac a, es la cornplícación más frecuente en un 63. 6~} :if. de todas las complicaciones, dato que nos hace notar que existe un defecto de evaluoción (récnico) pre y transquí rú rgico. 7 ~ - El detecto técnico observado t.~n los estudios radíogr áñcos que pre- sentaron deformidad en varo, prorusíón de la placa fue el de no pr::: sentar apoyo rre di al ni dorsal entre Jos fragmentos reducidos. 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