FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Aumento horizontal del reborde alveolar, mediante regeneración ósea guiada en zona anterior maxilar para la colocación de implantes dentales. CASO CLÍNICO QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA P R E S E N T A: SAMANTHA GRACIELA REYES MÉNDEZ TUTOR: Mtro. RODRIGO NERIA MAGUEY MÉXICO, Cd. Mx. MARZO, 2025 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ABSTRACT Guided bone regeneration (GBR) is a surgical procedure that increases bone volume horizontally and/or vertically in sites where bone architecture has been compromised as a result of tooth loss, trauma and/or periodontal disease; with the purpose of future placement of dental implants and improving the long-term prognosis of treatment, as well as adequate aesthetics, especially when it comes to the anterior sector. In this case report, a 72-year-old patient is presented, with a diagnosis of Periodontitis, Stage III, Localized, Grade B, and Stage III alveolar defects, according to Elian and Tarnow (2007). A horizontal ridge augmentation was performed, after the extractions of the affected teeth, using a resorbable collagen membrane, a mixture of allograft and xenograft and plasma rich in growth factors (PRGF) was used as the membrane and for the graft mixture. The results obtained were evaluated at 8 months, having a gain of 6.31 mm, thus demonstrating the effectiveness of ROG for horizontal bone augmentation in this type of ridge defects. RESUMEN La regeneración ósea guiada (ROG) es un procedimiento quirúrgico que ayuda a incrementar el volumen óseo del reborde alveolar, en sentido horizontal (vestibulo- palatino/lingual) y/o vertical (apico-coronal), en sitios donde la estructura ósea se ha comprometido como consecuencia de la pérdida de órganos dentarios, un traumatismo craneofacial y/o enfermedad periodontal; se realiza con la finalidad de la colocación posterior de implantes dentales para una óptima rehabilitación protésica implantosoportada, mejorando así el pronóstico y la estética a largo plazo del tratamiento. En este reporte de caso, se presentó una paciente femenina de 73 años, con un diagnóstico de Periodontitis Estadio III, Localizada, Grado B, y defectos alveolares en estadio III, según Elian y Tarnow (2007) en los dientes 11,12 y 21, por lo cual el plan de tratamiento consisitió en realizar un aumento horizontal del reborde, posterior a las extracciones de los dientes afectados, utilizando una membrana colágena reabsorbible, una mezcla de aloinjerto/xenoinjerto y se utilizó plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) como una segunda membrana y para la mezcla del injerto. Los resultados obtenidos, se evaluaron a los 8 meses, teniendo una ganancia promedio de 6.31 mm, demostrando así la eficacia de la ROG para el aumento óseo horizontal, en este tipo de defectos de reborde alveolar, permitiendo así la colocación correcta de los implantes dentales, en una posición óptima, protésicamente dirigida. . Palabras Clave: aumento óseo horizontal, regeneración ósea guiada, defecto óseo alveolar , membrana colágena, PRFC. INTRODUCCIÓN La pérdidida de la arquitectura ósea alveolar que existe después del proceso de reabsorción de una extracción dental, así como de lesiones previas en la estructura dental, ya sea por traumatismo, patología periapical o enfermedad periodontal, que hayan modificado la estructura ósea o creado defectos en el reborde alveolar previas a una extracción condicionan de manera relevante la colocación tridimensional adecuada de un implante dental; por ende representa un problema ante la futura rehabilitación implantosoportada de la zona. 1,2,3. Elian y Tarnow han propuesto una clasificación (Tabla 1) que describe las diferentes condiciones en un álveolo post-extracción, dependiendo de la remodelación previa de los tejidos duros y blandos y del tratamiento (tx) a seguir para preservar o reconstruir el reborde óseo alveolar 4,5 : Tipo I La tabla ósea vestibular se conserva intacta, al igual que el tejido blando Tipo II La tabla ósea vestibular se ha reabsorbido parcial o totalmente, el tejido blando se encuentra intacto. Tipo III La tabla ósea vestibular y el tejido blando se han reabsorbido parcial o totalmente. Tabla 1. Clasificación de defectos alveolares propuesta por Elian y Tarnow (2007). Los cambios estructurales del tejido blando y de la tabla ósea vestibular, afectan la estética de la zona, ya que altera el equilibrio de las proporciones muco-dentales y son causa de complicaciones a largo plazo en el tratamiento con implantes dentales, ya que el soporte óseo y mucoso alrededor del implante, se ven comprometidos 5,6. Para tratar este tipo de defectos alveolares, cuando se tiene planeado colocar implantes dentales a futuro, se han propuesto diferentes alternativas de tratamiento, mediante el uso de distintos biomateriales según el tipo de defecto que se presenta. Dentro de los tratamientos propuestos por la literatura para el aumento horizontal de la cresta alveolar, cuando se tienen defectos reborde alveolar tipo II y III, destaca el uso del procedimiento denominado: regeneración ósea guiada (ROG) 5,7,8. La ROG es una técnica quirúrgica que tiene como finalidad, promover la regeneración de hueso en defectos óseos del reborde alveolar, con el propósito de crear un lecho adecuado para la colocación y posición tridimensional ideal de implantes dentales. También se utiliza para regenerar hueso en defectos óseos alrededor de implantes previamente colocados 5,6. “Los principios básicos del éxito de esta técnica son los siguientes: el cierre primario de la herida, la angiogénesis, crear y mantener el espacio y la estabilidad tanto del coágulo inicial como de la fijación de la membrana (PASS)” 9,10. Dentro de los objetivos principales de la ROG se ecuentra reconstruir la arquitectura del hueso perdido, permitiendo que el implante se integre por completo al hueso y los tejidos periimplantarios se mantengan saludables , durante la carga funcional 11,12. La ROG se basa en el uso de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, que a su vez se combinan con distintos materiales de relleno óseo, como el hueso autólogo, aloinjertos, xenoinjertos o materiales aloplásticos 4,7,8. La elección de biomateriales de la ROG en defectos horizontales está determinada por la forma específica del defecto5. El éxito de la ROG se atribuye a que los linajes celulares distintos a las células óseas, quedan exluidos, esto se da mediante el uso de distintas barreras (membranas reabsorbibles y no reabsorbibles)13. Estas barreras proporcionan soporte para las células osteogénicas y promueven la formación ósea durante el proceso de cicatrización, mejorando así los resultados de la ROG13. Las membranas mantienen un espacio sobre el defecto regenerado y por debajo del periostio 14,15. Uno de los principales desafíos y de suma importancia, es la correcta colocación, adaptación y fijación de la membrana de barrera en el lugar que se pretende , esto es debido a que el hueso particulado, colocado previamente y por debajo de la membrana, es en realidad el que evitará un colapso futuro de la membrana y del colgajo para el éxito del tratamiento 16. La biocompatibilidad y la capacidad de promover la cicatrización de heridas, utilizando membranas de colágeno reabsorbibles son notables. Para su uso, se requiere de un solo procedimiento quirúrgico, ya que no requieren retirarse, promoviendo una integración tisular efectiva, con menor morbilidad para el paciente17. Sin embargo, la desventaja de las membranas de colágeno es que son mecánicamente capaces de causar el colapso de defectos óseos. Por lo tanto, se recomienda usarlos en combinación con injertos óseos para optimizar los resultados 17. Dentro de los injertos óseos, el hueso autólogo, es considerado el estándar de oro debido a sus propiedades de osteoinducción, osteogénesis y osteoconducción, sin embargo presenta desventajas clínicas, como la necesidad de un segundo sitio quirúrgico, generando alta morbilidad, dificultad de adaptación y riesgo de reabsorción posterior a la regeneración, que puede variar entre el 23,5 % y el 60,0% del volumen original5,8. Es por ello que han surgido varias alternativas de biomateriales óseos, como los aloinjertos, xenoinjertos y sustitutos completamente sintéticos5, 18,19. Dentro de los coadyuvantes para la regeneración ósea guiada se ha propuesto el uso el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), que se obtiene del mismo paciente y contiene factores de crecimiento que ayudan a iniciar la migración de células madre indiferenciadas al sitio y desencadenar su proliferación. Además, el PRFC, puede tener el potencial de inducir el crecimiento y la diferenciación de las células madres mesenquimales, que pueden acelerar el proceso de cicatrización y formación de hueso101020. Una de las características del PRFC es que no se incluyen glóbulos blancos en la formulación. Como resultado, se elimina la actividad proinflamatoria; por lo cual la evolución de los concentrados plaquetarios se ha dirigido a promover y acelerar el proceso de regeneración ósea, aumentar la calidad de la atención y mejorar la experiencia de los pacientes con los tratamientos dentales quirúrgicos, disminuyendo la tasa de dolor e inflamación para el paciente 20. OBJETIVO DEL CASO CLÍNICO Presentar los resultados clínicos, radiográficos y tomográficos de una regeneración ósea guiada horizontal como tratamiento previo a la colocación de implantes dentales en el sector anterosuperior, mediante el uso de xenoinjerto + aloinjerto, PRFC y membrana colágena. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente femenina de 73 años, aparentemente sana, ASA I, que acudió a la clínica de Periodoncia e Implantología, UNAM, por dolor y supuración a la altura del diente 11 y 12, con tiempo de evolución de 1 año y medio. Al examen intraoral presentó múltiples restauraciones cerámicas, supuración, sangrado y movilidad Grado III en los dientes central y lateral superior derecho ( 11 y 12), junto con recesiones gingivales y movilidad Grado II en el diente central superior izquierdo (21) y presentó fístula en el área distal del diente 12 (Fig 1a y 1b). Dentro de la evaluación radiográfica, se observó gran pérdida ósea en la zona (Fig 1b, 1c). Fig 1.Situación clínica intraoral inicial de la paciente. A) Imagen frontal b) Acercamiento a la zona afectada donde se aprecia eritema, fístula y zona de supuración. c) Rx de la zona. Se aprecia pérdida de soporte óseo y lesión apical hacia la zona distal del diente 12. Se obtuvo un diagnóstico periodontal de Periodontitis estadio III, Localizada, Grado B. Dando un pronóstico de sin esperanza a los dientes 11,12 y cuestionable al 21 21. Se realizó una análisis tomográfico (Cone Beam) inicial para obtener un diagnóstico preciso respecto a los defectos óseos existentes en los dientes evaluados (11,12 y 21) y así realizar un adecuado plan de tratamiento para la futura colocación a) a) b) a) c) b) c) a) a) de implantes dentales en la zona. (Fig 2 a-d). Fig 2. Tomografía Inicial. A) Situación inicial diente 12 b) Situación inicial diente 11 c) Situación inicial diente 21 d) Vista 3D del defecto óseo existe. e) Vista axial Por lo anterior, el plan de tratamiento consistió en: Plan de tx periodontal Fase I: -Eliminación de cálculo -C.P.P. -Raspados y alisados radiculares -Revaloración Fase II (quirúrigica): Extracción de 11,12 y 21 con ROG simultánea, para la colocación de implantes dentales. Plan de tx implantológico Colocación de implantes dentales en 11 y 21 ( 8 meses posteriores a la ROG) . Plan de tx protésico - Puente fijo atornillado de 3 unidades, siendo los pilares, los implantes del 11 y 21, con un cantilever distal hacia el diente 12 (6 meses posterior a la colocación de implantes). Cambios de coronas en dientes 13 y 22. Interconsultas Dada la lesión periapical del diente 13, se realizó una interconsulta con endodoncia para el tratamiento de conductos de dicho diente. Tabla 2. Plan de tratamiento periodontal, plan de tratamiento implanto-protésico e interconsultas requeridas. Cronograma Mes Marzo 2023 Noviembre 2023 Mayo 2024 Tratamiento a realizar Extracciones + ROG Colocación de implantes + provisionali- zación atornillada Rehabilitación protésica Tabla 3. Cronograma del plan de tratamiento. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Dentro del abordaje quirúrgico de la ROG, se ralizó inicialmente la toma de sangre de la paciente para la obtención del PRFC, siguiendo el protocolo indicado por la marca comercial utilizada (Endoret® de BTI Company) que es un proceso de centrifugación de un solo paso, que utiliza citrato de sodio como anticoagulante y cloruro de calcio como activador. Se extrajeron 40 ml de sangre, obteniendo 12 ml aproximados de plasma total. a) a) b) a) c) c) c) d) a) d) a) e) a) Diente 12 Diente 11 Diente 21 Plan de tratamiento implantológico y protésico Con previa anestesia de la zona (lidocaína con adrenalina al 2% 1:80000 ), se realizó una incisión intrasurcal hacia los dientes 11,12 y 21, con liberatrices oblicuas hacia el diente 13 y 22. Se levantó un colgajo a espesor total y se realizaron las extracciones de los dientes 11,12 y 21. (Fig 3a y 3 b) , posteriormente se limpiaron y curetearon los defectos óseos encontrados para retirar el tejido de granulación. Se fijó la membrana colágena reabsorbible (Mem-Lok ® 30x40 mm) con tachuelas de titanio (AutoTac BioHorizons) hacia la zona palatina y se colocó la mezcla del injerto óseo, se utilizó aloinjerto cortico-esponjoso (MinesOss Blend®) con xenoinjerto (Bio-Oss®) con una porción de lo obtenido del centrifugado del PRFC para darle consistencia a la mezcla del injerto y se colocó en la zona a regenerar (Fig 3c). Se fijó la membrana por la zona vestibular (Fig 3d) y se colocó encima de la membrana colágena una membrana de PRFC (Fig 3e). Se liberó el periostio del colgajo vestibular para liberar tensión y tener un buen avance coronal, para compensar la zona de las extracciones, se confrontaron los bordes, y se suturó la zona con PGA 5-0 con puntos suspensorios y puntos simples, dejando un cierre primario y pasivo en toda la herida (Fig 3f) 8,14,16. Fig 3 . Regeneración ósea guiada El paciente recibió instrucciones postoperatorias, y se prescribió amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 días, ibuprofeno 600 mg cada 6 hrs durante 3 días o en caso de dolor, 1 aplicación intramuscular de dexametasona (8mg /2 ml) y se indicaron enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0,12% c/12 hrs, durante 15. días. El seguimiento clínico se realizó a los 8, 15 , 30 días, 2, 3 y 6 y 8 meses. Se retiraron los puntos de sutura a los 15 días. No se presentaron alteraciones en el proceso de cicatrización (Fig 4a y b). Se colocó una prótesis removible provisional a las 4 semanas (Fig 4c). a) a) b) b b c) d) e) f) a) a) b) a) b) b e) Fig 4 . Situación clínica de los tejidos a las 4 semanas. a) Vista frontal. b) Vista oclusal. c) Prótesis removible provisional. RESULTADOS A los 8 meses de la ROG, se realizó una evaluación tomográfica, en la cuál se pudo apreciar una ganancia promedio de 6.31mm en sentido horizontal. (Fig 5 a y b) (Tabla 1). Clínicamente la zona de la regeneración se monstraba sin inflamación (Fig 6 a y b) , aunque se apreciaba a la altura del diente 13 una fístula (Fig 6a) , por lo cual se realizó interconsulta con endodoncia y se decidió realizar una apicectomía. (Fig 7). Fig 5. Tomografía a los 8 meses de la ROG. Zona Medida inicial (mm) Medida final ( 8 meses) (mm) Ganancia promedio (mm) 11 1.07 7.23 6.16 12 1.56 8.63 7.07 21 1.76 7.46 5.7 Ganancia promedio global 6.31 Fig 6. Situación clínica a los 6 meses de la ROG. c) Tabla 3. Promedio de ganancia ósea en los sitios de ROG a) a b) a) b) a) a) b) Fig 7. Apicectomía Posterior a la cicatrización de la apicectomía, se realizó la planeación para la colocación de implantes y se reevaluaron las diferentes opciones protésicas (Fig 8 a,b y c); se decidieron colocar los implantes en la zona de 11 y 21 con un cantilever distal hacia el 12. ( Fig 8c) , para colocar un puente fijo atornillado de 3 unidades. Fig 8 . Posibilidades de rehabilitación protésica para la planeación de implantes. A) Implantes en 12 y 21 para realizar un puente de 3 unidades b) Tres implantes unitarios en 11,12 y 21 c) Implantes en 11 y 21 con cantilever distal hacia el 12. Se realizó la colocación guiada de 2 implantes (11 y 21) Adin CloseFit ® 3.5 x 11.5 mm, siguiendo el protocolo de fresado indicado por la casa comercial y se utilizó el sistema Versah ® (Fig 9 a,b y c). Se realizó la toma de impresión transquirúrgica para mandar a fabricar los provisionales para la posterior conformación de los perfiles de emergencia. Fig 9. Colocación de implantes y radiografía de la posición final de los mismos. a) Zona del reborde alveolar previo a la colocación de implantes. b) Fresado inicial para la colocación de implantes dentales en 11 y 21. c) Radiografía inmediata post quirúrgica de implantes colocados en zona de dientes 11 y 21. 6 meses posterior a la colocación de los implantes, se realizó el manejo de tejido blando mediante la fase II (Fig 10b), cargando la incisión hacia palatino para aumentar la cantidad de tejido queratinizado por vestibular. Se atornillaron los provisionales de PMMA (Fig 10c), que se ajustaron cada 15 días durante 8 semanas para conformar un perfil de emergencia adecuado (Fig 10d); se tomó impresión a) a) c) b) a) c) a) a) b) a) c) analógica y se colocaron coronas atornilladas en Zr monolítica (Fig 11). Fig 10. Fase II implantológica y manejo de tejidos blandos mediante uso de provisionales atornillados. a) Situación a los 6 meses de la colocación de implantes b) Fase II implantológica. c) Colocación de provisionales fresados en acrílico atornillados, para conformación del perfil de emergencia. d) Perfil de emergencia obtenido a las 8 semanas. Fig 11. Radiografía (a) y resultado clínico final, posterior a la rehabilitación protésica. Se colocaron coronas individuales de Zr también en dientes 13 y 22 (b y c) . DISCUSIÓN Para tratar este tipo de defectos alveolares, se recomienda seguir la tabla de decisiones de Tolstunov, que describe el tipo de tratamiento a realizar, recomendando el uso de barreras absorbentes y aloinjertos óseos para defectos horizontales, mediante una regeneración ósea guiada (ROG)5, 7,8. La combinación con xenoinjerto, según lo descrito por Hammërle (2008), proporciona una tasa de reabsorción menor y más lenta comparada con otros injertos óseos, además de que promueve una formación ósea a los 9-10 meses de un promedio de 4.6 mm22,23. Lo que es comparable con los resultados obtenidos en este abordaje donde se obtuvo una ganancia promedio de 6.3 mm en sentido horizontal. Además de que en el uso de xenoinjerto en el aumento óseo horizontal se ha reportado una tasa de supervivencia del implante colocado; en un área regenerada es del 85,7 al 100% 24. Diversos autores sugieren el uso de membranas reabsorbibles como técnica de elección para realizar una regeneración ósea horizontal para la rehabilitación con implantes dentales, ya que en comparación con las membranas no reabsorbibles, presentan menor porcentaje de exposición y por ende, menor probabilidad de infección 22,23,24.En este caso clínico la cicatrización cursó sin ninguna alteración, comprobando así lo mencionado por los autores. Según Chappuis y col ( 2017), indica que las membranas reabsorbibles (membranas de colágeno), se a) a) b) a) c) d) a) b) a) c) reabsorben en pocas semanas (12 a 36 semanas) y suponen un rango menor de complicaciones, puesto que no es necesaria una segunda cirugía 25. La membrana Mem-Lok® utilizada en este caso clínico tiene un periodo de reabsorción de 28 a 36 semanas y durante el seguimiento postquirúrgico de la ROG, no hubo exposición de la membrana, ni presencia de zonas con infección 26. Anitua (2013) y Solakoglu (2010), resportaron que el uso del PRFC mezclado con aloinjertos resultó en una mayor tasa de formación de hueso nuevo y una revascularización excesiva del área regenerada, así como en la eliminación de la reacción del cuerpo extraño. Los hallazgos clínicos concluyeron que no hay dolor postoperatorio y se observaron signos menores de inflamación, como lo descrito en este caso clínico, ya que durante el periodo de cicatrización la paciente no refirió mayor dolor en la zona, y durante el seguimiento clínico la zona no mostro inflamación considerable 27,28,29. Tresguerres (2019) reportó que el uso de PRFC como membrana autógena para la cobertura de distintos injertos óseos en su parte exterior, reduce el riesgo de dehiscencia de tejidos blandos después procedimientos de ROG en zonas atróficas con injerto de bloque alogénico 30. Del mismo modo, Torres (2010) en su ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECCA) demostradó que el uso de PRFC minimizó significativamente la exposición a la malla de titanio, aumentó la nueva formación ósea y aumentó la ganancia en la dimensión de la cresta alveolar horizontal y vertical 31. Comparativamente dentro de este abordaje clínico, el uso del PRFC favoreció el periodo de cicatrización, ya que no hubo dehiscencia del tejido blando durante este lapso de tiempo 31. CONCLUSIÓN En este caso clínico se demostró que la rageneración ósea guiada, fue un abordaje predecible en la zona anteriosuperior para la posterior colocación de implantes dentales. Se requiere una adecuada planeación y buen manejo de los tejidos para resultados favorables funcionales y estéticos a corto y mediano plazo. REFERENCIAS 1) Kim Y, Ku J. Bone Guided Regeneration. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;46(5):361-366. doi: 10.5125/jkaoms.2020.46.5.36 1. 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