UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Odontología FRACTURAS MANDIBULARES T E S I S Qua para obtener el titulo da CIRUJANO DENTISTA presenta JOSE ANTONIO GUEVARA HERRERA •• • México, D. F. l988 ·>' ¡ • .;... (.-1 -...... ) UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis está protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. INDICE CAPITULO I CONSIDERACIONES GENERALES CAPITULO II ANATOMIA GENERAL 2 .1 Anatomía de la Mandíbula 2.2 Anatomía de los Músculos Masticadores Supramandibulares 2. 2 .1 Temporal 2 .2 .2 Masetero 2 .2 ,3 Pterigoidco Interno 2.2.4 Pterigoideo Externo 2.3 Anatomía de los Músculos Masticadores Submandibulares 2.3.l Milohioideo 2.3.2 Digástrico (Vientre Anterior) 2.3.3 Geniohioideo CAPITULO III C!RUGIA BUCAL BASICA 3 .1 Abordaje Quirúrgico Submaxilar de la Rama Ascendente y el Cuerpo de la Mandíbula 3.2 Abordaje Quirúrgico de la Articulación Temporomandibu lar - CAPITULO IV ESTRUCTURA Y METABOLISMO DEL HUESO PAG. 7 7 12 13 14 16 18 19 19 20 22 24 25 28 30 CAPITULO V CAUSAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES S.l Causas Predisponentes 5.1.1 Causas Predisponentes Generales 5.1.1.1 Osteoporosis 5.1.1.2 Osteomalacia 5 .1.1, 3 Enfermedad de Paget 5.1.1.4 Osteopetrosis 5.1.1.5 Picnodisostosis 5.1.l.6 Displasia Fibrosa 5.1.2 Causas Predisponentes Locales 5 .1.2, l Neoplasias del Hueso 5,2 Causas Eficientes CAPITULO VI CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS 6 .1 Primeros Auxilios 6,2 Examen del Paciente 6.3 Examen Radiográfico 6,4 Signos y Síntomas CAPITULO VII CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS 7 .1.1 Simple 7. l , 2 Tal lo Verde 7 .1. 3 Expuesta 7 .1.4 Conminuta Simple 7 .1. 5 Conminuta Expuesta DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS OSEOS 7 ,2 .1 Tracción Muscular 7.2.2 Dirección de Ja Linea de Fractura 7,2.3 Fuerzas PAG. 34 36 36 37 38 39 39 40 41 41 41 42 46 46 49 51 52 55 55 55 56 57 5? 59 59 60 61 CAPITULO VIII TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES B.l Breve historia del Tratamiento de las Fracturas Mand!_ bu lares 8.2 Tratamiento de las Fracturas 8. 2 .1 Reducción Cerrada B.2.2 Reducción Abierta 8 .2 .3 Fijación B.3 Métodos de Tratamiento de las Fracturas Mandibulares 8.3.1 Dientes en la Linea de Fractura B.3.2 Alambres 8. 3. 2 .1 Alambres con Ansas de Ivy 8.3,2.2 Técnica de Risdon 8.3.3 Arcos-Peine B.3,4 Férulas 8.3,5 Alambre Circunferencial 8.3.6 Perno Esqueletal 8. 3. 7 Clamp Oseo de Thoma 8,4 Reducción Abierta para el Tratamiento de Fracturas -­ Mandibulares 8.4.1 Callo Fibroso 8.4.1.1 Placa Interna de fijación en la Unión Fibrosa de la Mandíbula 8.4,2 Aparato Extrabucal de Stader B. 5 Tratamiento de las Fracturas Mandibulares No Complic! das 8.6 Tratamiento de las Fracturas Mandibulares Complicadas 8 .6 .1 Angulo de la Mandíbula 8.6.2 Sínfisis 8.6.3 Fractura Desdentada 8. 7 Tratamiento de las r·racturas Mandibulares Múltiples 8.8 Tratamiento de las Fracturas del Cóndilo Mandibular 8.9 Tratamiento de las Fracturas Mandibulares en Niños CAPITULO IX CONSIDERACIONES POSOPERATOR!AS PAG. 63 63 67 67, 68 69 71 72 72 77 79 80 85 87 90 97 98 104 105 107 108 109 llO lll 112 115 117 122 124 9 .1 Cicatrización del Hueso 9.2 Problemas de Alimentación 9.3 Tiempo de Reparación 9.4 Complicaciones CAPITUl,Q X CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA PAG. 124 130 131 133 136 140 CAPITULO CONSIDERACIONES GENERALES Los accidentes automovil1sticos, la violencia física, los acc! dentes de trabajo, son los prir.cipales responsables en este o~ den de la frecuencia de personas con traumatismos que provocan fracturas de los maxilares. La labor del cirujano no es tra-­ tar de frenar las causas, sino estar conscientemente preparado para auxiliar hasta donde su alcance lo permita, • problemas - de esta naturaleza. Algunos fabricantes de vehículos han tratado de proteger al -­ conductor, colocando aditamentos que pudieran evitar un mayor_ trauma en el momento del accidente, m&s nosotros consideramos que la alta velocidad de estos mismos autos, que es cada vez - mayor, en una desaceleraci6n brusca, estos •ditamentos no van a compensar el alto riesgo de traumatismos craneofaciales sev~ ros. Por otra parte, la sociedad se encuentra en una situaci6n ala~ rnante por todos conocida, en cuanto a delincuencia se refiere. Debido al crecimiento incontrolable de la Ciudad, la drogadic­ ci6n, el desempleo entre otras cosas, las personas cada vez se tienen que enfrentar a situaciones de agresión fisica con mu-­ cho más frecuencia. Por tal motivo, la labor social que ejer­ ce el profcsionista en el Srca de cirugía, es de vital impor-­ tancia. Se han realizado campañas por parte del Gobierno del País, con el objetivo de conscientizar a la gente de una forma general, en la prevenci6n de los accidentes. Es muy cierto que muchos accidentes acontecen en lugares, situaciones y circunstancias_ que pudieran evitarse. Tomar las debidas medidas de precau- - ci6n para cada situaci6n, en el trabajo, en el hogar, etc., -­ ayudar& a reducir el porcentaje de incidentes de esta natural~ za. Ademtis, el motivo por el cual escogimos este tema, es para cu~ plir dos objetivos principales: 1° Tiene el fin de conocer los medios y recursos con que cue~ ta el cirujano dentista, tantü a nivel hospitalario, corno a nivel de consultorio, para poder enfrentarse a un caso - de fractura mandibular, que probablemente pudiera llegar a nuestras manos, y por supuesto, saberlo manejar de la for­ ma más apropiada. 2º Coit'D una inquietud personal, desearía que este trabajo fu~ cionara como un medio de motivaci6n dirigido a los compañ~ ros alumnos y a los ya profesionistas, a extender nuestros conocimientos en especial, en el firea de la cirugía, re- - plantear tácticas y técnicas, crear consciencia y ética de que existe una responsabilidad médico-paciente, puesto que es el área de mayor riesgo dentro de la práctica odontoló­ gica, y las necesidades de la sociedad actual requieren de profesionistas preparados para tratar de satisfacer la al­ ta demanda de atención dental. Por otra parte, creímos conveniente explicar el motivo por el cual seleccionamos los temas que abarcan esta tesis, así como el porqué del orden en que aparecen. o Po a - - o - o eta llada la anatomía de la mandíbula. Deben hacerse notar todos_ sus aspectos anatómicos, así como el nombre de cada una de sus partes que la conforman, De esta forma podremos comprender me jor todas las estructuras a las que nos referimos con mucha -- frecuencia en capítulos posteriores. Raremos mención sobre la anatomía de los músculos, cuya inser— ción se encuentra en Íntima relación con el maxilar inferior,_ con respecto a su función y posición anatómica principalmente, Tienen una gran importancia cuando hablamos de fracturas mandi bulares, puesto que, de estos músculos dependerá en gran parte que una fractura sea favorable o desfavorable, o que un frag-- mento Óseo se desplace o no. Es necesario saber identificar - las estructuras blandas en el momento de una intervención qui rúrgica, por ejemplo, cuando se trabaja por planos para el cie rre de tejidos. Se escogieron dos temas de cirugía bucal básica, los que anues tra consideración son imprescindibles con nuestro tema central. Los abordajes quirúrgicos de la rama ascendente y de la articu lación temporomandibular son parte del tratamiento de algunos_ casos de fracturas mandibulares cuando se practica la reduc- - ción abierta. Estas intervenciones quirúrgicas se realizan -- con el fin de introducir estructuras tales como tornillos, - - clamps óseos, alambres, etc., que servirán de fijación a los - fragmentos Óseos. Se hará mención de una forma muy superfi- - cial, dentro de este mismo tema, sobre los aspectos anatómicos que se deben de vigilar en este tipo de intervenciones quirur- gícas, ya que de otra forma se necesitarían textos completos - para poder explicar la muy complicada estructura anatómica de la zona facial. Antes de entrar en materia, es necesario conocer en forma det~ a t 1a e and1bula. eben cerse otar os_ s ectos at6 icos, sí o l bre e da na e s artes e f r an. e sta a r os prender m~ r as s t cturas s ue os rnos n ucha ­ encia n pítulos steriores. Har IOOs enci6n bre at ía e s asculos, ya ser­ i6n cuentra n í a i6n n l axilar ri r, n ecto ción sici6n t6 ica r i al ente. i nen na ran portancia ando l os e t ras rnand! ulares, esto ue, e tos asculos enderá n ran arte e na t ra a orable sfavorable, ue n g ­ rnento 6seo splace o. s cesario er ntificar s t cturas l das n l rromento e na ci6n u! firgica, or plo, ando e aja or l os ara l ci~ e e j os. e gieron os as e i gía ucal &sica, s eanu §_ sideración n prescindibles n estro a ntral. os ordajes ir rgicos e a ndente e artic~ i6n e poromandibular n arte el iento e nos_ sos e t ras andibulares ando e ractica uc- i6n ierta. stas ciones ir rgicas e li an ­ n l e ucir t cturas l s o rni los, - - ps seos, bres, tc., ue r irán e i6n s entos óseos. e ará ención e na a uy pcrfi- ial, entro e ste is o a, bre s ectos t icos e ben e i ilar n ste o e ciones irur­ 1cas, a e e tra a e ecesitarían tos pletos - ara der plicar uy plicada t ctura t6 ica e na i l. 3 La O RR oo. —- Estructu ra y Metabolismo del Hueso, es debido a una regla que tiene -” gran valor tenerla siempre presente, "primero hay que conocer_ lo normal, para poder interpretar lo anormal". De esta forma, y tomando esta regla como base, podremos hablar de las enferme dades Óseas predisponentes, las cuales son responsables de mu- chas fracturas. Sobre las causas que provocan las fracturas mandibulares, tra- tamos de clasificarlas de una forma general. Con respecto a - las enfermedades Óseas predisponentes, sólo citamos las que a nuestra consideración sobresalen tanto en frecuencia de casos, como las que se relacionan más con nuestro tema. La fractura mandibular aún en su forma más simple, implica una situación diferente con respecto a los demás huesos del cuerpo, puesto que imposibilitará al paciente de acciones tan conside- rables como la alimentación, fonación, aseo bucal, en algunas ocasiones la respiración, etc. De estas razones deriva la im- portancia de no tratársele como una fractura cualquiera. Una vez que ha surgido una fractura mandibular por cualquier - causa, se atenderá al paciente de acuerdo a la gravedad del ca so. En situaciones de estado crítico del paciente, los prime- ros auxilios otorgados estarán en este orden, recordando "pri- mero paciente, después fractura”, se hará un examen general -- del paciente, incluyendo el radiográfico en busca de otras - - fracturas en lugares distantes del trauma principal. De esta manera podremos saber el tipo de fractura O fracturas que sur- gieron a raíz del traumatismo, en qué sitio o sitios se ubican, y de ser posible, si existe desplazamiento de fragmentos Óse OS. Cuando la fractura mandibular permite un examen más minucioso_ y detallado, los signos y síntomas reportados nos conducirán a un diagnóstico preciso. 4 El motivo por el cual decidirnos introducir el terna de Estruct~ etabolis o el ueso, s bido a la e e ­ ran alor erla pre r sente, r ero ay e ocer_ r al, ara der t r retar or al". e sta a, ando sta la o ase, r os ablar e s enferm~ des 6seas r is onentes, s ales n nsables e u­ as t ras. obre s usas e ocan s t ras andibulares, ­ os e l sifi arlas e a a eneral. on ecto s edades óseas r is onentes, 61o os s e estra si eraci6n resalen to encia e sos, o s e i an &s n estro a. a t ra andibular an a &s ple, plica a i6n i rente n ecto s dem~s esos el erpo, esto e imposibilitar~ l ciente e i nes nside­ les o entaci6n, aci6n, eo ucal, nas asi nes iraci6n, tc. e tas nes riva ­ rtancia e o rsele o a t ra alquiera. na ez e a r ido a t ra andibular or alquier usa, derá l ciente e erdo edad el e~ . n i nes e t o ríti o el aciente, s ri e­ s xilios t r ados t rán ste r en, r ando ri­ ero aciente, spués t ra 11 , ará n en neral ­ el aciente, ndo l i gráfico sca e tras t ras ares i t ntes el a a ri cipal. e sta anera r os er l o e t ra o t ras e r­ i r n !z el tra atis o, é iti s ican, e r sible, i iste l iento e a entos 6s~ os. uando t ra andibular r ite n en ás inucioso_ tall do, s os as rt dos os ducirán n i n6stico reciso. 4 eo. a zipos de tratamiento más usua- les, _creímos interesante incluír un tema sobre la historia del tratamiento de las fracturas mandibulares,-en la cual Hipócra- tes nos describe su método, y sea hasta nuestros días la base del tratamiento actual. El siguiente paso, ya dentro del tratamiento, puede consistir_ en una simple y buena fijación intermaxilar. Existen métodos_ tales como alambres, arcos-peine o férulas, cada uno se adapta rá de acuerdo al caso, en situaciones de fracturas simples de este tipo de fijación, en ocasiones ayudará a reducir también_ la fractura. Cuando los medios de fijación intermaxilar no proveen una ade- cuada reducción de una fractura, ya sea por tratase de una - - fractura complicada, fracturas múltiples o pacientes desdenta- dos, se emplearán métodos más sofisticados para la introduc- - ción de aparatos tales como perno esqueletal, placa Ósea, clamp óseo, alambres, etc. Varios países adquirieron muy amplia experiencia en el área de la cirugía maxilo-facial, en situaciones tales como la Segunda Guerra Mundial. En estos tiempos hubo la necesidad de introdu cir nuevos métodos de tratamiento para las fracturas maxilares, debido a las numerosas cantidades de pacientes con problemas - de este tipo, de aquí algunos tratamientos como el perno esque- letal fueron tan eficaces que su utilización hoy en día sigue_ trayendo excelentes resultados. Cuando ocurren fracturas mandibulares en pacientes infantiles, el tratamiento puede cambiar debido a circunstarcias especia-- les a considerar. Debido a la anatomía de los dientes tempora les, la fijación con alambre es muy difícil de realizar. La - presencia de gérmenes dentarios sobre la línea de fractura, -- son aspectos que cambian el enfoque del tratamiento común. .- ec Antes de p der hablar sobre los ti~os e iento nús sua­ s, 1 os sante cluir n a bre istoria el iento e s t ras andibulares, en al ip6cra­ s as scribe étodo, a asta estros ías ase el iento tual. l iente aso, a entro el iento, ede nsistir_ n na ple ena i6n axilar. xisten étodos l s o bres, s-peine f~rulas, da o e adapt~ 4 e erdo l so, n i nes e t ras ples e ste o e i6n, n asiones udará ucir bién_ tura. uando s edios e i i6n axilar o r v en na e­ ada cci6n e na tura, a a or t se e na t ra plicada, t ras últiples acientes sdenta­ os, e plearán étodos ás fi t os ara uc- i6n e aratos l s o erno ueletal, l ca 6sea, p 6seo, bres, tc. arios íses quirieron uy rr.plia periencia n l ~rea e i gía axilo-facial, n i nes l s o gunda ue ra undial. n stos ie pos bo cesidad e introd~ ir evos rn6todos e iento ara s t ras axilares, bido s erosas ti ades e acientes n r l as e ste o, e n u1 nos ientos o l erno ue­ tal ron n ces ue ti i6n y n di~ e do celentes lt dos. uando u ren t ras andibulares n acientes intantil~~, l iento ede biar bido rt:nstarcias P-spoc1.1··­ s nsiderar. ebido at ía e s i ntes pere s, i n n bre s uy ifícil e alizar. a r sencia e r enes ntarios bre ea e fractu~a, n ectos ue bian l f que el iento Gn. Este tema al igual que otros requieren de su estudio por sepa­ rado para entrar en detalles, por tal motivo, se-citarán los - aspectos más generales. Cuando la fractura mandibular ha sido tratada en forma adecua­ da, comienza el período de recuperaci6n. Durante este tiempo, se requerirá de cuidados especiales para que exista una buena_ cicatrizaci6n y consolidaci6n del hueso. La alimentación pue­ de ser un problema, debido a la presencia de aparatos en la b~ ca, as1 que la dieta y la forma de ingerirla se hará de manera especial. El tiempo de reparación estarfi condicionado por el estado físi co del paciente, así como de muchos otros factores involucra-­ dos. La complicación de una fractura puede depender en gran - parte de la fijaci6n que se realiz6, también pudo haberse ori­ ginado una infecci6n, o simplemente el paciente no ha seguido las instrucciones de cuidado. Esta es una situaci6n que no se debe excluír en el transcurso del posoperatorio. Finalmente, el orden en el que aparecen los temas antes descri tos son los mismos que a nuestra consideraci6n serían los pa-­ sos a seguir en el manejo de lus fracturas mandibulares. Por supuesto, este orden se puede alterar bajo circunstancias esp~ ciales, de acuerdo a cada caso, de no ser así, a nuestro crit~ ria debería realizarse de esta forma, respetando toda opini6n_ de personas cuya dedicaci6n en estos campos es total. 6 CAPITULO 11 ANATOMIA GENERAL 2.1 Anatomía de la Mandíbula La mandíbula consta de un cuerpo en herradura que a ambos lados se continGa hacia arriba y atrás en la rama ascen­ dente. El cuerpo aloja la ap6fisis alveolar. La rama -­ ascendente termina en dos ap6fisis: la anterior, para -­ músculo llamado coronoides y la posterior, para articula­ ción, denominada c6ndilo. El borde posterior de la rama ascendente y el borde inferior del cuerpo forman el ~ngu­ lo mandibular o gonión. En la línea media se eleva una prominencia triangular, la protuberancia mentoniana o ment6n. La base del triángulo coincide con el borde inferior del cuerpo y forma el tu-­ bérculo mentoniano. Por arriba y a los lados de la prom! nencia triangular se encuentra la fosa mentoniana. En e~ ta fosa hay dos o tres aberturas destinadas al paso de pg queños vasos sanguíneos. En un plano vertical entre el primero y segundo premola-­ res está ubicado el agujero mentoniano, aunque en algunos casos se encuentra ubicado debajo del segundo premolar, y en menor frecuencia debojo del primer premolar. En scnt! do vertical, el agujero está situado a la mitad entre el CONOILO AGUJERO MENTONIANO APOFISIS CORONOIOES EMINENCIA MENTONIANA TUBERCULO MENTONIANO MAXILAR INFERIOR, CARA EXTERNA, LADO DERECHO. CRESTA TEMPORAL FOSITA SUBLINGUAL APOFISIS CORONOIOES CONDILO CRESTA DEL CUELLO DEL CONDILO SURCO DEL CUELLO DEL CONDILO ORIFICIO SUPERIOR DELCONDUCTO DENTARIO INFERIOR MITAD DERECHA DEL MAXILAR INFERIOR, CARA INTERNA. CRESTA TEMPORAL BORDE VESTIBULAR DEL TRIANGULO RETROMOLAR TRIANGULO RETROMOLAR CRESTA DEL CUELLO DEL CONDILO RAMA ASCENDENTE DERECHA DEL MAXILAR INFERIOR, POR DENTRO Y POR ARRIBA. AGUJERO DEL CONDUCTO INCISIVO APOFISIS GENI FOSITA DIGASTRICA MAXILAR INFERIOR, CARA POSTERIOR. LINEA OBLICUA INTERNA na del cuerpo de la mand!bula, es más prominente en su -­ porci6n superior y posterior. Cuando está bien desarro-­ llada llega al borde inferior de la mandíbula en la re- - gi6n del mcnt6n, pasando entre la fosita digástrica y las ap6fisis geni. En esta cresta, o línea oblicua interna, toma su origen el músculo milohioideo. Como este músculo forma el pisa de la cavidad bucal, el hueso por encima de esta 11nea es parte de la pared de la cavidad bucal, en - tanto que el hueso por debajo de esta línea forma la pa-­ red del espacio submaxilar y, por lo tanto es accesible - desde el cuello. El área por debajo de la línea oblicua interna es ligeramente cóncava y se le denomina fosita -­ submaxilar a causa de su relación con la glándula subrnaxi lar. Existe una leve depresi6n sobre la parte anterior - de la línea oblicua internu, la fosita sublingual, que e~ t5 en relaci6n con la glándula sublingual. En la regi6n del ángulo de la mandfbula el hueso es irre­ gularmente áspero, tanto por la cara externa como interna. Las irregularidades son causadas por los dos masculos in­ sertados en el g6nion maxilar, el masetero por fuera y el pterigoidco interno por dentro. El extremo superior de la rama ascendente está dividido - en apófisis coronoides y cóndilo por una escotadura semi­ lunar, la escotadura sigmoidea. El c6ndilo es una estru~ tura irregularmente cilindroide, cuyo eje se extiende ha­ cia adentro y atrás desde adelante y afuera. Los ejes de los cóndilos forman un ángulo obtuso de 150 a 160 grados, abierto hacia adelante. La concxi6n de la cabeza Jul c6rr dilo ligeramente estrechado. Sobre el cuello, el c6ndilo propiamente dicho está ligeramente doblado haciü adelante, de modo que la superficie articular mira hacia arriba y - adelante. El borde agudo de la escotadura sigmoidea con­ tinúa hacia atrás y arriba, se encuentra con el polo ex-­ terno del c6ndi lo. Hacia adentro de esta cresta y sobre_ la· suPerficie anterior de la escotadura sigmoidea se en-­ cuentra una depresi6n en la cual se insertan la mayor PªE te de las fibras del masculo pterigoideo externo; es la - fosita del pterigoideo externo. La ap6fisis coronoides es una lámina 6sea triangular que_ termina en un ángulo agudo o alargado y un pequeño gancho curvado hacia atrás. Su borde posterior es c6ncavo; su - borde anterior, continuado en el borde anterior de la ra­ ma ascendente, es ligeramente convexo. La ap6fisis coro­ noides casi por regla es m§s alta que el c6ndilo. Casi exactamente en el centro de la superficie interna de la rama ascendente, el conducto dentario inferior se ini­ cia con una amplia abertura, el orificio superior del con dueto dentario inferior. En su arco anterior se encuen-­ tra una ap6fisis 6sea variable, la espina de Spix. En su arco posteroinferior existe un surco estrecho, muy demar­ cado, el canal milohideo, que comienza ahí y sigue la lí­ nea recta l1acia abajo y adelante. Termina debajo del ex­ tremo posterior de la línea oblicua interna y a veces, se cierra el conducto en parte de su trayecto. Aloja al nervio milohideo. En la punta de la ap6f is is coronoides comienza. una cresta que corre en forma recta hacia abajo atravesando la ap6fi sis coronoides y luego se continúa en la cara interna de_ la rama ascendente, curso durante el cual se va tornando cada vez más promicnente. Detrás del último molar se do­ bla en u.n plano casi horizonti.il y se ensancha en un área_ aproximadamente triangular, el triángulo retromolar. Los bordes prominentes interno y externo del triángulo se co!}_ tinúan en las crestas alveolares vestibular y lingual del Gltiwo molar. La cresta temporal o vertical en la super­ ficie interna de la rama ascendente sirve para la inser-- 10 TRIANGULO RETRO MOLAR MAXILAR INFERIOR, POR ARRIBA. DEL LADO DERECHO, LOS ALVEOLOS YACIOS OE LA APOFISIS ALVEOLAR. MAXILAR INFERIOR, CARA ANTERIOR. ci6n del tend6n profundo del músculo temporal. Entre ella y el borde anterior de la rama ascendente hay una depre- - si6n, la fosa retromolar, que es variable en ancho y pro-­ fundidad. La fosa retromolar se continúa hacia abajo y -­ adelante en un surco superficial entre el borde alveolar y la línea oblícua. Otra cresta de la superficie interna de la rama ascendente de la mandíbula comienza en el polo interno del c6ndilo de la mandíbula, cruza el cuello hacia adelante y abajo, y -­ continúa en la región del agujero dentario inferior, y se le puede denominar cresta del cuello del c6ndilo~ Es el - pilar de la rama ascendente que transmite las fuerzas de - masticación desde la base del borde alveolar al c6ndilo, y de ahí a la base del cráneo. Por detrás y debajo de la -­ cresta se encuentra el canal del cuello del c6ndilo, en el cual se insertan las fibras posteriores del ligamento esfe nomaxilar. El conducto dentario inferior, que alberga el paquete neu­ rovascular dentario inferior, comienza en el orificio sup~ rior, se curva hacia abajo y adelante y toma un curso hori zontal por debajo de las raíces de los molares. En la re­ gión de los premolares, el conducto dentario inferior se - divide en dos conductos de distinto grosor: el conducto - incisivo, más estrecho que sigue hasta la línea media, y - el conducto rnentoniano, más grueso que se vuelve haciaafu~ ra para abrirse en el agujero mentoniano. La ap6fisis alveolar consta de dos láminas 6seas compactas: la tabla alveolar externa y la interna. Estas dos tablas están unidas entre sr por los tabiques radiales intcrdent~ rios y en la región molar por los intcrradiculares, que -­ forman los alveolos püra los dientes. La tabla alveolar - externa está libre distalmentc al nivel del segundo molar_ 11 we o. E na a causa de la divergencia del cuerpo mandibular y el -- borde alveolar, La relación de la apófisis alveolar y la_ rama ascendente hacen parecer que la tabla alveolar exter- na 5ea de mayor espesor en la zona molar. Anatomía: de los Músculos Masticadores Los movimientos: dela mandíbula. están controlados por un - músculos que tienen. su inserción u origen en va-- s aspectos de “la mandíbula. A dicho grupo se le da el nombre de músculos primarios de la masticación. Los músculos primarios de la «masticación que funcionan pa- ra mover la mandíbula: se subdividen en dos grupos: 1... Supramandibulares. 2. Submandibulares o suprahioideos. Los músculos Supramandibulares son los siguientes: . Temporal. _Masetero. Pterigoidco interno. b u . + Pterigoideo externo. Estos cuatro músculos, muy poderosos, tienen su inserción_ en diversas caras de la rama ascendente de la mandíbula. El músculo temporal, que es el más grande del grupo, tira y en especial del tercero, sin embargo, el hueso de la 11- nea obl!cua externa se superpone a la tabla alveolar exte~ a usa e i r encia el erpo andibular l ­ rde l eolar. a l i n e ófisis l eolar rama dente hacen parecer que la la l eolar exter­ a s a e ayor esor na olar. 2.2 natomía e s 6sculos asticadores ·Los. ovimientos. la andíbula tlin ntrolados or n grue9_ ·d,0 ~g~c':l~~~·-:a..ue. -~i_enen .. su ri ci6n ·u i en a ­ rici · aspectos d.; í.á mandtbulá. i ho r po e a l no~~re de músculos ri arios e asticaci6n. os. asculos ri arios e m t ción ue ci nan a­ over andíbula: e dividen n os r pos: l pramandibulares. . andibulares rahioideos. os asculos pra andibulares n s i t l. e poral. 2. asetero. 3. t ri idco t rno. 4. t ri ideo terno. stos atro úsculos, uy derosos, en ci6n_ i ersas ras e a dente e andíbula. l asculo poral, ue s l lis r nde el r po, 1.2 hacia arriba y hacia atrás en un Flano transversal a la ap6fisis coronoides, a la que se inserta. El masetero, en el lado externo de la rama, y el pterigoideo interno en el interno, forman una especie de onda alrededor del borde - inferior y la porci6n inferior de la rama, en la regi6n del ángulo de la mandíbula. La dirección combinada de su ac-­ ción es hacia arriba y hacia adelante. El temporal, el rn~ setero y el pterigoideo interno funcionan para cerrar la - mandíbula, en tanto que los pterigoideos externos funcio-­ nan para mover la mandíbula hacia adelante y hacia los lados. 2.2.1 Temporal El músculo temporal es un músculo grande, en abani­ co, que nace en la fosa temporal y en la cara pro-­ funda de la aponeurosis temporal. Lateralmente está cubierto por la piel, la aponeur~ sis superficial, los delgados músculos auriculares, las ramas auriculotemporales del nervio facial, las arterias temporales superficiales y la aponeurosis temporal. Por debajo del borde superior del hueso cigomático, el músculo temporal está en relación -­ con la bola adiposa de Bichat, los músculos pteri­ goideos externo e interno y la arteria maxilar in-­ terna. El músculo temporal cst.S formado :r;or vürius hojas planas que tienen su origen en la fosa teffiporal y - la aponeurosis temporal. Estus hojas se unen al p~ sar por la parte inferior. Las fibras posteriores corren en sentido anterior, en dirección transver-­ sal. Las fibras medias corren oblícuamente, en di- 13 MUSCULOS MASETERO, TEMPORAL Y DIGASTRICO (VIENTRE ANTERIOR) MUSCULOS PTERIGOIDEOS INTERNO Y EXTERNO, VISTA INTERIOR. .- - ge ramente posterior. Las fibras medias y posteriores de las capas superficiales se unen en un tendón cen tral, que se inserta en el vientre de la cara exter na de la apófisis coronoides. El tendón se extien- de por debajo a lo largo del borde anterior de la - rama. Las capas profundas se insertan en la cara media de la'apófisis coronoides, donde terminan en un tendón el'cual se extiende por la cara media del borde an- “terior de la rama. A veces, las fibras temporales_ + llegan: a la prominencia milohioidea er. el trígono re- tromolar, inmediatamente detrás del útlimo molar. En:esta región, las fibras del músculo temporal en- tran en contacto con el buccinador, el constrictor_ superior y el milohioideo. Las fibras anteriores del músculo temporal se inser- tan en la cara anterior de la apófisis coronoides. El músculo temporal está inervado por las tres ramas profundas de la porción anterior de la tercera divi sión del trigémino. Lo irrigan las ramas tempora=-- les profundas anterior y posterior de la arteria -- maxilar interna, y la arteria temporal media, rama de la arteria temporal superficial. Masetero El masetero es el más superficial de los músculos - de este grupo. Es una masa de músculo gruesa y cua 14 recci6n vertical y anterior, y las fibras anterio-­ res y profundas corren en dirección vertical y lig~ ente osterior. as ras edias steriores e s pas perficiales e en n n 6n ce~ l, ue e serta n l i ntre e ra cxtc~ a e ófisis r noides. l t 6n e :..:ticn­ e or bajo o el rde terior e n a. as pas r f ndas e ertan n ra edia e pófisis r noides, nde inan n n 6n l cual e ti de or l ra edia el rde ­ terior e l r a. eces, s ras t porales ll an l . inencia. ilohioidea c.:-. l t íq o ­ t rnolar, i ediata ente etrás el tlirno olar. esta i6n, l s ras el asculo t poral ­ t n n ntacto n l ccinador, l nstrictor perior l rnilohioideo. as i ras teriores el úsculo t poral e ser­ t n n l ra terior e 6fisis r noides. l úsculo poral stá ado or s s as r f ndas e l rción terior e l t era div~ i n el t ig rnino. o n l s r as t pera ­ s r f ndas terior osterior e rt ria ­ axilar t rna, rt ria tc~poral edia, a e l rt ria t poral perficial. 2.2.2 asetero l asetero s l ás perficial e l s úsculos - e ste r po. s na asa e úsculo r esa cu~ Langreo ye o ero o o o igomáti co en la cara externa de la rama mandibular, Está_ cubierta por la piel, la afoneurosis superficial, _- la aponeurosis maseterina, la glándula parótida, el. conducto parotídeo y las ramas del nervio facial. Cubre el ángulo y la rama de la mandíbula y en su_ borde anterior está separado del buccinador por + la bola adiposa de Bichat. Para fines descriptivos, este músculo puede dividir se en tres partes: Superficial, media y profunda. Porción superficial. La porción superficial es pla na y cuadrangular. Se origina en la cara lateral y el borde inferior del arco cigomático. Aquí, las - fibras se extienden aproximadamente de la sutura ci gomático temporal al borde inferior de la sutura ci gomático maxilar. Las fibras superficiales pasan - hacia abajo y hacia atrás para insertarse en la ca- ra lateral de la rama, en la región del ángulo de la mandíbula, Por delante y pcr debajo, las fibras se unen a las de la porción media y a las del múscu lo temporal. Estas fibras del temporal se insertan a lo largo de la línea oblícua externa, en la re- - gión del trígono retromolar, donde entran cn el buc cinador. Porción media. La porción media es carnosa y forma un triángulo con la base en la región de origen. Ni ce en el borde inferior y la cara interna del arco cigomático, desde la sutura cigomático maxilar has- ta el ligamente capsular, frente a la prominencia - articular. Estas fibras convergen para insertarse_ en la cara lateral de la rama. drangular que se ncuentra debajo del arco cigom5t~ e l ra terna e l r a andibular. E t Cubierta or Fiel, eurosis r al, - neurosis rr.aseterina, l dula ar6tida, l ducto r t! eo l s r as el rvio cial. ubre l gulo a e andíbula rde terior stá arado el ccinador or l~ ola i osa e ichat. ara es scriptivos, ste úsculo ede dividí~ s artes: uperficial, edia r f ndu. orci6n perficial. a rci6n perficial s l! a adrangular. e ri ina l ra l t ral "i l rde f rior el r o ático. quí, s - ras t den i adamente e t ra c~ ático t poral l rde f rior e t ra e~ ático axilar. as ras erf icialcs san - acia ajo acia trás ara i rtarse l a­ r latera~ e l r a, lu r i n el gulo e andíbula. or lante cr bajo, s ras en a l s e l rción rr.cdia a l s el músc~ t poral. stas ras el poral rtan l o e a lí ua terna, - - i6n el o olar, nde tran e l e ador. orci6n edia. a rci6n edia s r osa d n i5 ulo n ase i6n e ri en. ~i e l rde f rior ra t r a el o ático, sde t ra i 5tico axilar h~s­ t l lig ente psular, fr te a l r inencia - rti ular. stas fi ras vergen ara i rt rse ra la~eral e a. 15 ER non pr rn me ro de fibras que se extienden por encima y por de-- trás del oído. Estas fibras tienen su origen la la cara media del arco cigomático y son inseparables - de la porción media del masetero en su inserción en la apófisis coronoides. Estas fibras, que suelen - describirse como parte del músculo temporal, están_ inervadas por el nervio maseterino. Las fibras de las partes más profundas del músculo se insertan en niveles sucesivamente más elevados - de la rama ascendente y de la apófisis coronoides. Este músculo se encuentra inervado por la rama mase terina del maxilar inferior. Se encuentra irrigado por la arteria maseterina, segunda división de la - maxilar interna. Músculos Pterigoideos Se encuentran situados entre la apófisis pterigoi-- des del esfenoides y la rama ascendente de la mandí: bula. a Pterigoideo Interno Situado en el lado medio del ángulo de la mandíbula, y sube casi hasta la mitad del borde posterior de - la rama. Entre el músculo y la mandíbula se encuentran las - ramas lingual, dentaria inferior y bucal del trigé- mino; las ramas dentaria inferior y bucal de la ar- 16 Porci6n profunda. Está formada or un pequeño núm~ e ras e extien~en or ci a or e ­ s el í o. stas ras en ri en ra edia el r o ático n arables e rci6n edia el asetero n rci6n n 6fisis r noides. stas ras, ue elen scribirse o arte el úsculo t poral, t _ adas or l ervio aseterino. as ras e s artes ás r f ndas el úsculo rtan i eles rr.ente ás ados e l r a denta e l 6fisis r noides. ste úsculo cuentra ado or a mas~ i a el axilar ferior. e cuentra o or rt ria aseterina, nda i isi6n e axilar i t rna. Gsculos t ri i eos e cuentran it os tre l 6fisis t rigoi ­ es el oides l r a dente e mand~ ula. 2.2.3 t ri ideo t r o it do l l o edio el gulo e l andíbula, be asi asta itad el rde sterior e a. ntre l úsculo andíbula cuentran s as ual, entaria ferior ucal el é­ ino; s as entaria ferior ucal e r- teria maxilar interna; parte del vientre del tempo­ ral y la parte posterior del vientre inferior del - mGsculo pterigoideo interno, y el ligamento esfeno­ mandibular. En la parte media, el pterigoideo in-­ terno se acerca al constrictor superior y al perie~ tafilino externa. Está formado por dos vientres, el posterior y el a~ terior, de los cuales el posterior es más profundo y mucho más grande. El vientre posterior tiene su origen parcialmente en la cara media de la lámina - central de la apófisis Fterigoides y parcialmente - en la ap6fisis piramidal del palatino. El pequeño vientre anterior tiene un fuerte origen tendinoso - en la tuberosidad del hueso palatino y en la parte inferior del pterigoideo externo. Las fibras co- - rren hacia abajo, hacia afuera y hacia atrás, for­ mando un grueso músculo cuadrangular que se aplana de su lado externo al interno. Las fibras que tie­ nen su origen en la parte inferior del pterigoideo externo se encuentran entre los dos vientres del -­ músculo pterigoideo interno. Las fibras de los dos vientres se unen al descender hasta un área triangular en la cara media de la rama ascendente de la mandíbula. La línea milohioidca es un lado del triángulo; el ángulo de la mandíbula - forma los otros dos lados. El pterigoidco interno está inervado por la rama pterigoidea interna del - nervio mandibular. Lo irrigan varias ramas ~tcri-­ goideas de la segunda divisi6n de la arteria maxi-­ lar interna. 17 MUSCULO PTERIGOIDEO INTERNO MUSCULOS PTERIGOIDEO EXTERNO E INTERNO, ASPECTO EXTERIOR, DESPUES DE LA ELIMINACION DEL ARCO CIGOMATICO Y LA APOFISIS CORONOIDES. MUSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO 71--+--TENDON PROFUNDO DEL MUSCULO TEMPORAL TENDON SUPERFICIAL DEL MUSCULO TEMPORAL MUSCULO PTEftlGOIDEO EXTERNO Y TENDONES DEL MUSCULO TEMPORAL, VISTA INTERIOR. 2.2.4 Pterigoideo externo Es un músculo grueso piramidal situado en la fosa - Cigomática, detrás del arco cigomático y entre la - l~mina lateral de la apófisis pterigoides y el cón­ dilo mandibular. Las fibras de inserción del ternp~ ral, la apófisis coronoides y algunas veces, la ar­ teria maxilar interna se encuentran a un lado del - músculo. En su origen, se separa en dos partes que forman la base de la pirámide. Entre estos dos fa~ c!culos pasa la rama del buccinador del trigémino; algunas veces, la arteria maxilar interna, al diri­ girse a la fosa pterigopalatina, pasa también entre los fascículos. En el borde superior del fascículo superior del pterigoideo externo se encuentran el - maseterino y las dos ramas temporales profundas del trigémino. Los nervios lingual y dentario inferior salen del borde inferior del fascículo inferior. En la parte media del músculo se encuentr.:i la rama mandibular del trigémino. El fascículo superior del pterigoideo externo tie-­ ne su origen parcialmente en la región subtemporal de la cara lateral del ala mayor del esfenoides y parcialmente en la cresta subternporal. El f ascfculo inferior tiene su origen en la cara la teral de la lámina lateral de la apófisis pterigoi­ des. Los dos fascículos del pterigoideo externo conver-­ gen y pasan hacia atrás y hacia un lado para inser­ tarse en las fibras pterigoidea del cuello del c6n­ dilo. Algunas de las fibras del fascículo superior nisco. fu 4 Este músculo está inervado por el nervio pterigoi-- deo externo, que puede estar separado o en unión de la rama del buccinador de la división anterior del nervio mandibular. Lo irrigan las ramas de la arte ria maxilar interna. Músculos Suprahioideos o Submandibulares Los músculos que hacen descender la mandíbula para abrir. - la boca se insertan tanto en la mandíbula como al hioides. Este grupo está formado únicamente por dos músculos. y me-- . dio, que son el milohioideo, el vientre anterior del digás: trico y el geniohioideo. : Milohioideo El músculo milohioideo forma los dos lados del sue- lo de la boca. En dirección de la boca, el milohi- oideo está cubierto por la mucosa, el geniohioideo, la glándula sublingual, el conducto submaxilar y -- una pequeña porción de la glándula submaxilar, la - parte que se encuentra en el borde posterior y cara superior del milohioideo. Los nervios lingual e hi pogloso y la arteria sublingual se hallan sobre el músculo milohioideo, debajo de la mucosa. En la ca ra inferior encontramos la porción mayor de la glán 19 se insertan en el menisco interarticular de la ATM_ y otras penetran en la cápsula para adherirse al m~ isco. ste úsculo stá ado or l ervio t rigoi ­ o terno, ue ede star arado n i6n e a el ccinador e i isi6n terior el ervio andibular. o n s as e art~ i axilar t rna. 2.3 úsculos prahioideos bmandibulares os úsculos ue cen scender andíbula ara brir ca e ertan to n andíbula o l i ides. ste r po stá ado i ente or os úsculos e-­ io, e n l ilohioideo, l i ntre terior el g&!!,:­ o l niohioideo. 2. 3.1 11ilohioideo l úsculo il hioideo a s os os el e­ e oca. n i ción e ocu, l ilohi­ i eo stá bierto or ucosa, l niohioideo, l dula bli gual, l ducto axilar ­ na ueña rción e l dula axilar, arte ue e cuentra n l rde osterior ra perior el ilohioideo. os ervios ual h~ gloso rt ria li guül e allan bre l Gsculo ilohioideo, bajo e ucosu. n a ferior ntr os rción ayor e glá~ dula submaxilar, entre el milohioideo y el vientre_ anterior del digástrico. El nervio y el vaso milo­ hioideos y la rama submentoniana de la arteria max~ lar externa se encuentran en la cara inferior del - masculo milohioideo. Las fibras de este masculo se dirigen en sentido m~ dio y posterior desde el canal milohioideo hasta la línea media, donde se unen en un tend6n central. Algunas veces, las fibras son continuaci6n de las - del milohioideo del lado opuesto. Las fibras FOSteriores se extienen por debajo y por atr~s hasta la cara superior del cuerpo y el asta - superior del hioides. Las fibras posteriores pue-­ den extenderse hasta diversas regiones del canal m~ lohioideo, hasta el extremo del trígono retromolar, que está detrás del último molar. Cuando el hioides está fijo, la contracci6n de las fibras milohioideas contribuye a mover la mandíbu­ la hacia abajo y hacia atrSs. Las fibras posterio­ res contribuyen al movimiento lateral de la mandíb~ la. El músculo milohioideo está inervado por la r~ ma milohioidea de la rama del nervio dentario infe­ rior de la tercera divisi6n del trigémino. La irri gan las ramas de las arterias sublingual, milohioi-­ dea y submentoniana. 2.3.2 Músculo Digástrico (vientre anterior) El músculo dig~strico est~ formado por das vientr~s en forma de huso, unidos por un tend6n intermedio. - 20 NUSCULOS MILOHIOIDEO Y GENIOHIOIDEO ( SUPRAHIOIDEOS} VISTA INTERIOR. El vientre anterior de este mfisculo nace en una ~c­ prcsi6n rugosa y poco frofunda de la cara interna - inferior del cuerFO de la mandíbula, cerca de lu -­ sí.nfisis. r:l vientre anterior se uc'lelgaza l1ilcin -­ abaja hasta convertirse en una continuación del vie_!l tre-posterior_¡:.or medio del tenc16n intermedio redo~ deado, que está anclado firmemente en el hioiGcs. Algunas fibras del vientre anterior suelen adherir­ se directame.nte al cuerpo del t.ioidcs. Los dos vic-!"' 21 tres y el tend6n intermedio forman los límites ant~ rior y posterior del ángulo inferior del triángulo_ del digástrico. Este triángulo está subdividido en una regi6n anterior y otra posterior por el mQsculo estilohioideo y la apófisis estiloides. La parte - anterior del triángulo contiene la glándula submax~ lar; en consecuencia, recibe el nombre de triángulo submaxilar. Cuando el hioides está fijo, la contracci6n de las_ fibras del vientre anterior del digástrico contrib~ ye a mover la mandíbula hacia abajo. El vientre a~ terior del digástrico está inervado también por el_ nervio milohioideo. Lo irrigan la rama submentoni~ na de la arteria maxilar externa. 2.3.3 Geniohioideo El geniohioideo se encuentra debajo del geniogloso_ y encima del milohioideo. Hay dos músculos genioh~ oideos, uno a cada lado de la línea media. Cada -­ uno de ellos se extiende desde la ap6fisis geni de la cara lingual de la sínfisis de la mándíbula has­ ta la cara anterior del cuerpo del hioides. Las f~ bras de ambos músculos suelen encontrarse en íntima proximidad. El origen e inserción de estos músculos son revers~ bles. Cuando funcionan en la masticaci6n para abrir la boca, el origen del geniohioideo está en el hio~ des y la inserci6n en la mandíbula; cuando funcio-­ nan en la degluci6n, se invierten los puntos fijos J m6viles. El mGsculo geniohioideo está inervado por los dos - primeros nervios cervicales, que se hallan en una vaina con el nervio hipogloso. Lo irrigan las ra-­ mas hioidea y sublingunl de la arteria lingual. CAPITULO 111 CIRUGIA BUCAL BASICA La cirugía de la piel de la cara implica el requerimiento cosm~ tico de que la cicatriz posoperatoria debe ser mínima. Cuando_ es posible, estas incisiones se realizan en los pliegues natur~ les o en las zonas sombreadas, por ejemplo, las zonas inrnediat~ mente submandibulares y cervicales. La piel de la cara y del - cuello generalmente tiene muchas líneas de tensión y relajación en su respuesta a la acción de los músculos de la expresión y - la masticación. Para mejores resultados estéticos se exige que la incisión se ubique en una de estas zonas o en una zona inme­ diatamente paralela. Las incisiones hechas en las arrugas cut~ neas van a permitir unu amplia exposición del campo operatorio, dado que son verdaderas líneas de clivaje. Debe prestarse par­ ticular atención a la prevención de la. infección de la herida,_ puesto que puede provocar una cicatriz irregular. Los apósitos quirúrgicos son atiles en estos casos ya que su principal fun-­ ción es mantener el campo quirúrgico libre de infecci6n. Los bordes cutáneos no deben suturarse demasiado apretados, y - las suturas deben guitarse en el tercer o cuarto día para evi-­ tar las cicatrices de la sutura. Para la sutura de las incisi~ nes de la piel de la cara se utiliza. seda o algod6n fino no. ·-- 3-0, 4-0 y 5-0 de preferencia no reabsorbibles. Lu herida sólo se dejará abierta cuando hay mucha pérdida de sustancia tisular, en la pérdida masiva de tejido, cuando las suturas cutáneas ca~ 24 -¿tra- ño dentro o cerca de la herida. 3.1 Abordaje quirírgico submaxilar de la rama ascendente y el cuerpo de la mandíbula El abordaje quirúrgico de la zona facial se le considera - de alto riesgo. Esto es debido a la anatomía de la zona a intervenir. La vena facial árena zonas irrigadas por la - arteria facial y la vena facial posterior drena aquellas - zonas faciales más profundas irrigadas por las terminales _ de la carótida externa. El principal nervio sensitivo de la cara es el quinto par craneano. El nervio motor princi pal de la cara es el séptimo par craneano. El traumatismo quirúrgico del quinto par puede considerarse de menor im-- portancia, con buenas posibilidades de regeneración. Sin embargo, el daño quirúrgico al séptimo par y la posterior_ pérdida de la función de los músculos de la expresión pre- senta problemas extremos, con pocas posibilidades de rege- neración y función. El conocimiento completo de las rela- ciones anatómicas a invadir es obligatorio. La mayoría de la cirugía bucal que requiere la exposición de la mandíbula se hace a través de un abordaje submaxilar. La zona que está alrededor del ángulo de la mandíbula se - considera más compleja que las zonas anteriores desde el punto de vista quirírgico. La ubicación de la cabeza del paciente debe ser girada todo lo posible hacia un lado. La incisión debe hacerse en una de las líneas de tensión cutá nea y debe ser predeterminada por un marcaje con el borde_ posterior del bisturí o por un colorante de anilina. 25 sen dolor, cuando la contaminaci6n parece segura, la supuraci6n persistente en un paciente sano podría sugerir un cuerpo extra~ o ntro rca e erida. .1 bordaje irúrgico axilar e a ndente l erpo e andíbula l ordaje ir rgico e na cial nsidera e lt o. sto s bido at ía e na t r enir. a ena cial dr na nas as or rt ria cial ena cial sterior r na ue las nas iales ás r f ndas as or s i l e r6tida terna. l ri cipal ervio siti o e ra s l into ar eano. l ervio otor princ~ al e ra s l t o ar eano. l ra ati o ir rgico el into ar ede nsiderarse e enor ­ rtancia, n enas sibili ades e neraci6n. in bargo, l ño ir rgico l t o ar sterior_ rdida e ción e s úsculos e presi6n re­ nta l as t os, n cas sibili ades e e­ ración ción. l oci iento pleto e s la­ nes t6 icas adir s li atorio. a ayoría e i gía cal e uiere c16 e andíbula ace és e n ordaje axilar. a na e t& edor el gulo e andíbula e nsidera ás pleja e s nas teriores sde l nto e ista irúrgico. a icaci6n e eza el ciente be r i da o sible acia o. a isi n be cerse na e s as e si n cut~ ea be r et inada or n arcaje n l rde_ sterior el isturí or n l rante e ilina. NERVIO FACIAL---1~-___:::ir.;¡~-,i;;.¡~:.q.::;;~~~tz RAMAS• CD TEMPORAL @ CIGOMATICA @BUCAL @MANDIBULAR @CERVICAL DISTRIBUCION GENERAL DEL NERVIO FACIAL, SUMINISTRO SANGUINEO ARTERIAL DE LA CARA Y RETORNO VENOSO DE ELLA. El ángulo goniano y la escotadura del borde inferior de -­ ella deben marcarse como puntos de referencia, para indi-­ car el extrémo posterior y la ubicaci6n de la arteria y v~ na faciales respectivamente. La incisi6n se realiza aproxj rnadarnente 2 cm. por debajo del borde mandibular, de esta - forma se evita el corte del nervio facial. La longitud t~ tal de la incisi6n puede variar entre 6 y B cm. El rayado de la línea de incisión consiste en marcar líneas vertica­ les con separaci6n de 1.5 cm. y sirve para el posterior -­ cierre cutáneo. Se estira la piel hacia arriba de manera que la incisión - se apoye sobre hueso firme y provea una base s6lida. La - incisi6n debe ser vertical y atravesar la piel completarne~ te. Una vez incididos los tejidos cutáneo y subcutáneo a~ rolar, se insertan los separadores a cada lado de la inci­ si6n, permitiendo una amplia exposición y visualizaci6n. La separación debe ser razonable, firme y estable, separá~ dolos del tejido periódicamente, para restaurar la circul~ ción. Inmediatamente por debajo del músculo cutáneo debe_ realizarse una exploración en busca de la rama mandibular_ del nervio facial, se considera que el punto de referencia mús constante para su identificaci6n es la relación con la arteria facial. El nervio se encuentra por encima de la - arteria facial. El paso siguiente es la identif icaci6n y separación de la arteria y la vena facial, inmediatamente delante del ángu­ lo de la mandíbula. Primero se llevan a la observación -­ quirúrgica las aponeurosis par~tidcomaseterinas y algunas cervicales profundas. Estas aponeurosis se separan por d~ secci6n roma. Al exponer la arteria y venas faciales, es­ tas en ocasiones hay que sacrificarlas, esto se hace pin-­ zando primero cada una de ellas y luego ligándolas en los extremos proximal y distal antes de seccionarlas. 26 En este punto de la disecci6n se observar§ tejido glandu-­ lar submaxilar. Los tejidos glandulares deben ser separa­ dos con disección roma y cuidadosamente retraídos. En ra­ ras ocasiones existe problema de hemorragia con las arte-­ rías de menor calibre, algunas coagularán con tapones a pr~ sión, otras se controlarán con clamps hemostáticos. En -­ las zonas más anteriores de la porción inferior de la cara será necesario efectuar variaciones menores de la cirugía_ de tejidos blandos. Para el cierre de tejidos blandos, primero se certifica -­ que la hemorragia esté controlada. El cierre de los teji­ dos .blandos se realiza por planos. Los tejidos periostát~ cos se suturan con catgut quirfirgico fino no. 3-0 o 4-0. - La aponeurosis cervical se cierra del mismo modo. Es im-­ portante eliminar todo espacio muerto, estas cavidades alo­ jan a los hematomas. Se toma consideración en el cierre - del músculo masetero, éste debe ser bien suturado. Una vez realizado esto el músculo cutáneo del cuello es reconocido y suturado. Para el cierre de los músculos puede utiliza~ se seda, algodón o hilo quirúrgico reabsorbible común no. 4-0. Para aproximar la piel con mínima cicatriz, es acon­ sejable utilizar primero una sutura subcuticular de catgut común, esta sirve para aliviar la tensión de la sutura so­ bre la incisi6n de la piel. Son preferibles las suturas - interrumpidas a las contínuas, dado que la aproxiraaci6n -­ puede mantenerse si algún punto se suelta. El material de sutura debe ser de un calibre muy delgado (no. 4-0 o 5-0) . Los puntos deben retirarse el cuarto día después de la op~ ración. La l!ne.'.l de incisión se cubre pritr!ero con una ga­ sa estéril lubricada, después otra qasu con un apósito .:i - presi6n para li.mi tar el edema posoperatnrio. 27 3.2 Abordaje quirúrgico de la articulaci6n temporomandibular Existen muéhas técnicas de abordaje para la cirugía de la_ articulaci6n temporomandibular. Sin embargo, algunas téc­ nicas tienen el gran riesgo de daño al séptimo par, los -­ abordajes encaminados a evitar el peligro de este nervio - son más aceptables. Los abordajes endoaurales están pens~ dos para evitar el traumatismo del nervio facial y dejar - como secuela la cicatriz menos notable. La incisi6n endoaural para exponer las cavidades glenoide­ as ha sido utilizada con éxito para la menisectomía y la - condilectomía, pero no está necesaria>:".ente limitada a esa cirugía. Se rasura el cabello de la fosa te~poral y se prepara y e~ bre la cabeza para realizar una cirugía estéril. La inci­ sión se comienza en el pliegue cutáneo inmediatamente ady~ cente al hélix anterior. Se le lleva hacia abajo hasta el nivel del trago, punto en el que pasa por una brecha hasta las caras más profundas del conducto auditivo externo, do~ de queda cosméticamente escondida. En la brecha se encue~ tra una inserción fibrosa de la 15mina del trago, y no se_ hace daño al seccionarla. Mientras está en el conducto a~ ditivo, la incisión se mantiene en contacto con la lámina timpánica ósea. Cuando la incisión abandona el conducto - auditivo externo, se hace apenas visible en la cura infe-­ rior del tra10. No es necesario seccionar el cartílago en este punto, ya que este tiene suficiente elasticidad como_. para permitir una retracción adecuada sin poner en peligr~ la incisión próxima con el agujero estilomastoideo (punto de salida del nervio facial) . En las caras superiores de esta incisón pueden encontrarse los vasos temporales supe~ ABORDAJE DE DINGMAN PARA LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. ESPINA DEL HELIX llTI: !INCIO JllLUNADO CON INU..:!OfllU 11NIOSA! PIRMITll!: LA INCJllOM T LA l!.ITRACQON OlL CARTILMO ELAaTICO DIL TMGO. TRAGO ESTA INCISION ENDOAURAL PERMITE QUE EL TRAGO SEA INCIDIOO A NIVEL DEL HAZ DE INSERCtON FIBROSA EN SU BORDE SUPERIOR, EXPONIENDO ASI LA CUBIERTA LI­ GAMENTOSA ARTICULAR DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR. ficiales y el nervio auriculotemporal. Estos vasos se re­ traen o pueden ligarse y seccionarse la arteria y la vena. El siguiente reparo será la aponeurosis temporal y luego - el cartílago expuesto del trago. La aponeurosis se secci~ na con bisturí o tijeras, y el músculo temporal se socava con un elevador períóstico y se eleva de la raíz del arco cigom§tico. En este punto puede identificarse el polo su­ perior de la glándula parótida. Es mejor retraer el teji­ do glandular, ya que su incisi6n provocaría una hemorragia abundante. Las excursiones mandibulares en este punto van a mostrar claramente el c6ndilo inclu!do en una cápsula ar tícular bastante floja. La exposición posterior puede - - efectuarse por medio de una disecci6n roma. No se prevee_ daño quirúrgico por debajo de la aponeurosis temporal ni - por fuera del c6ndilo. Si se requiere una cirugía con ma­ yor ~rofundidad que la del cuello del cóndilo, se procede­ rá con diligencia por la arteria maxilar superior, la art~ ria meníngea media y el nervio auriculotemporal. El abordaje endoaural de la articulación tcmporomandibular, en lo que se refiere a menisectomía o condilectomía, se -­ cree, es el abordaje más directo y tal vez el más seguro. Las principales objeciones al respecto pueden ser un rango limitado de exposici6n del mecanismo articular y la posib~ lídad de una infecci6n secundaria del cartílago aural. Sin embargo, no se consideran importantes. CAPITULO IV ESTRUCTURA Y METABOLISMO DEL HUESO ,·.. . El: hueso',es ,un tejido dinámico que se está remodelando constan- temente durante toda la vida. La porci6n 6sea de todo el cuer­ po es, muy vascularizado y recibe alrededor del 10% del gasto -­ ca.raiáco. Tiene extraordinarias funciones mecánicas, adecuadas (:)ára ;_ciubJ:ir los requerimientos de movilidad. La disposici6n -­ párticular del hueso compacto y esponjoso otorga una combina- - ci6n de fuerza y densidad que son ideales para estas funciones_ mecánicas. Además, el hueso almacena calcio, magnesio, fósforo, sodio y otros iones necesarios para varias funciones homeostáti cas. Las propiedades del hueso como un tejido cst5n dadas por la o~ ganización especial de sus componentes extracelulares: una s6 lida fase mineral asociada con una matriz orgánica constituída en un 90 a 95% por colágeno, pequeñas cantidades de polisacár~ dos y algunas proteínas distintas al colágeno. La fase mine-­ ral está compuesta por hidroxiapatita en cristales de tamaño - pequeño y con poco poder de cristalizaci6n, y por el llamado - fosfato de calcio "amorfo" que tiene una porci6n calcio-f6sfo­ ro menor que la de la hidroxiapatita. Además tiene otros io-­ nes que predominan en las capas superfici~les. La fase rnine-­ ral del hueso se deposita en íntima relación con las fibrillas de colágeno y se encuentra en su mayor parte en zonas específ~ cas dentro de los "huecos 11 de las fibrillas de colágeno que se 30 forman por el modo particular en el cual se agrupan las molécu­ las -de colágeno. Esta organizaci6n arquitect6nica de los mine­ rales y la.matriz resulta en un material de dos fases perfecta­ mente apropiado para soportar el movimiento mecánico. La form~ ci6n y localizaci6n de la fase inorgánica está determinada, en parte por la matriz orgánica en particular por el colágeno. El hueso está formado por células de origen mesenquimutoso que_ sintetizan y secretan la matriz orgánica. La mineralizaci6n de la matriz empieza poco después de la secreci6n (mineralizaci6n primaria) pero se completa hasta varias semanas después (miner~ lizaci6n secundaria}. A medida que un osteoblasto secreta ma-­ triz, es rodeado por ella y se convierte en un osteocito, toda­ vía conectado con su aporte sanguíneo a través de una serie de canalículos. La resorción del hueso es realizada por varias e~ lulas entre las que se encuentran células rnononucleares y oste~ clastos multinucleados. Estos últimos se caracterizan porque - tienen un borde estriado o de cepillo en la superficie osea (l~ gunas de Howship). También se llcv.:i. a cabo un roca de resor- - ci6n alrededor de los osteocitos. Se cree que las células del hueso derivan de las células mesenquimatosas osteoprogcnitoras más primitivas; existen pruebas de que puede haber transforma-­ ción de un tipo celular a otro, por ejemplo, en respuesta a le­ siones del hueso. El hueso nuevo, el recién formado en los adultos durante la re­ paración de una lesión, tiene una proporción relativamente ma-­ yor de células que de matriz y se caracteriza por tener muchas fibras gruesas de colágeno intercaladas y dispersas sin ningún orden (hueso entretejido). En los adultos el hueso rn.'.ís 1-- • a: 5 o z u oC ~ ::1 a: oC 1-- "' _ J ... ~ o N .¿ ci N w ::¡ ~ o iS ::; w z :¡ o ::¡ ::¡ "' o "' N N "' w w ::¡ o o w x ::; ::; o "' o &l .. ::¡ U l oC w w w z o o o o "' ~ ::! N z 2 o o N N .!! '· '· N "' Las causas de fracturas son: l. Predisponen tes. a) Generales. b) Locales. II. Eficientes. 5.1 I. Causas predisponentes Las afecciones ya sean generales o locales, que debilitan_ la solidez del esqueleto, predisponen a las fracturas, ma­ nifestando con mayor claridad en las fracturas espontáneas a pesar de que son consecutivas a un traumatismo insignif~ cante. 5.1.1 a) PredisEonentes generales La enfermedad de Lobstein, se caracteriza por por - la fragilidad de los huesos, con frecuencia las - - fracturas son mGltiples, la consolidación es rápida y defectuosa. Se prescntu este tipo de fracturas - en las enfermedades del sistema nervioso como por - ejemplo: en la Ut.. llcgión mentoniilna 14\ Sínfisis 8't Canino 7~ Apófisis coronoides lE La fractura bilateral mis co~Gn [u~ la de las re~ionas nn­ gular y mentoniana. Los datas arr-ibu sc11~lados, son _cl ___ r~sultado _de_ un- Cstudio* que r-ca.liztS el nospitul Centrul del Cstudo c!e Colur:ibi.:i, C'!1 * L:--;tudiu r~LitcnldUCCIOH ABIERTA Y COLOCACION DE ALAMBRE INTEROSEO A, TECNICA DE 4 ORIFICIOS PARA LA FRACTURA DEL ANGULO DE LA MANDIBULA. B, TECNICA DE 3 ORIFICIOS. o - . frac tura no esté tan hacia atrás como para que la por-- ción más: posterior del perno se ubique en el hueso_ delgado del ángulo de la mandíbula. Si la ubica- - ción del perno más posterior es en el ángulo, es me jor ubicar el segundo perno más hacia arriba en la rama ascendente, en el borde posterrior o en la zo- na retromolar cerca del borde anterior. Los pernos deben ubicarse a mitad de camino entre el conducto_ dentario inferior y el borde inferior, teniendo cui dado de no atravesar la vena o la arteria facial. Los dos pernos anteriores se unen con una barra. -- Una fijación similar se coloca sobre los dos pernos posteriores, formando dos unidades separadas, cada_ una de las cuales se le denomina unidad Frac-Sur. - Se selecciona y se coloca una barra más grande en - los elementos de unión de las unidades de manera -- que atraviese la fractura. La fractura se reduce - manualmente, de manera que el borde inferior sea -- continuo a la palpación al igual que el borde late- ral, Luego se ajustan firmemente todas las piezas _ de unión con una llave. Se coloca una gota de colo dión alrededor de las entradas de los pernos de la piel. Se hacen radiografías en la sala de operacio nes o más tarde, que demostrarán la presición de la reducción. Por lo común, esto es suficiente para - fijar la fractura. Sin embargo, en algunos casos - hay albuvedamiento de la línea de fractura a causa - del tironeamiento excesivo de los músculos, que so- meten a los pernos a un gran esfuerzo. Esto es bas tante frecuente en fracturas a nivel del tercer mo- lar con desplazamiento anteromediano hacia arriba - del fragmento distal. En tales casos se indica fi- 93 borde inferior, siempre que la ubicaci6n de la fra~ t ra no sté t n acia trás o ara ue or ­ i n ás osterior el erno e ique n l eso delgado el gulo e l andíbula. í l bica- - i6n el erno ás sterior s n l gulo, s m~ j r bicar l ndo erno ás acia rri a n r a ndente, n l rde osterrior n ­ a r tr olar rca el rde terior. os rnos deben icarse a itad de ca ino e tre l conducto ntario i ferior l rde ferior, t i do ui do e o t esar l ena l rt ria cial. os os ernos teriores e en n na a ra. ­ na ij i6n i ilar e l ca bre l s os ernos steriores, f r ando os i ades aradas, a_ na e l s ales se l e o ina idad rac-Sur. - e s l ci na se l ca na arra ás r nde en - l s l entos e ión e l s i ades e anera ­ ue tr iese l fr tura. a fr t ra se r uce - anualmente, e anera ue l rde i ferior a ­ nti uo a l l ación l i al ue l rde l te­ l. uego e j stan firm ente t as l s i 2 e i6n n na ll e. e l ca na ota e col~ i6n l edor e l s tr das e l s ernos e l iel. e cen i grafías n l la e operaci~ es ás t r e, ue ostrarán l r sición e l u ción. or l ún, sto s fi iente ara - r l tura. in bargo, n l nos sos - ay Lu iento e l lí ea e t ra usa - el tiro iento cesivo e l s úsculos, ue ­ eten l s ernos n ran f erzo. sto s ba~ t te fr ente en fr t rus a niv~l el t r er o­ l r n s l a iento t r cdiano acia rri a - el fr ento istal. n t l s sos e i ica i- jaci6n suplementaria. Se quita la barra conectora_ larga para permitir el movimiento en la línea de -­ fractura y se practican orificios en ambos f ragmen­ tos. Se usan taladros, (como el motor de baja vcl2_ cidad) y si es necesario se ensancharán con fresa - de fisura. Se pasa alambre de acero inoxidable - - {0.20) a través de los orificios. Se cierra el - - alambre al mismo tiempo que se manipula y se reduce la fractura. Se vuelve a colocar la barra conecto­ ra larga y se asegura firmemente cuando la fractura está reducida. Se corta el alambre que sobre y los extremos se doblan hacia el lado bucal. La inci- - sión bucal se cierra cubriendo el alambre. Fuller* en una investigaci6n determinó cuales zonas ofrec!an mejor fijaci6n extraesquelética para los - pernos. Al considerar el mejor soporte 6seo para - un s6lo perno, se encontr6 que este debía llegar -­ hasta la cortical lingual, como se ha mencionado a~ teriormente. Si el perno no llega hasta dicha cor­ tical, hará punto de apoyo en la cortical vestibu-­ lar y se aflojará en poco tiempo. Así mismo, en e:!_ ta investigación determinó como las mejores zonas - para la colocación de pernos, las siguientes: l. En fracturas a través de la zona de un tercer - molar no erupcionado o retenido, los pernos po~ teriores deben estar colocados: uno, en lazo­ na retromolar y otro, 6 mm. por encima del bor­ de inferior de la rama vertical. Los pernos a~ teriores deben estar colocados por detrás del - agujero mentoniano y aproximadamente a 6 mm. -­ por encima del borde inferior del hueso. *FUller G.E., o.o.s. u.s.A.. university of Pittsburgh. 94 2. En las fracturas a truvés de la rama ascendente, desde la zona rctromolar hacia el ángulo, los - Fernos posteriores deben P.star colocados en la rama. El perno anterior de estn unidad gana en soporte adecuado en la ~itad inferior del borde anterior. El perno posterior de esta unidad d~ be colocarse en el tercio superior del borde -­ posterior. La unidad anterior de pernos debe - colocarse en el cuerpo mandibular. La mejor p~ sici6n para estos pernos es aproximadamente a - 6 mm. por encima del borde inferior de la mandf bula. 3. Las fracturas a través de L:i rama ascendente -­ desde la escotadura sigmoidea hasta el ángulo - de la mandíbula son más difíciles de tratar des de el punto de vista de un adecuado soporte - - 6seo. Estas fractcras se tratan mejor por una sola unidad de pernos: el anterior se coloca en la mitad inferior del borde anterior de la rama ascendente¡ el posterior, en el tercio superior del borde posterior de la rama ascendente. 4. En las fracturas a través de la rama ascendente, desde el borde unterior hasta el posterior, la unidad de fijación anterior debe colocarse en - la mitad inferior del borde anterior. Esta co­ locaci6n debe realizarse así porque el perno s~ perior estú situado en el fragmento superior y y su perno inferior en el fragmento inferior. - Una unidad simple es adecuada para la reducción de este tipo de fractura. S. En las fracturas a través del cuello del cóndi­ lo se encontr6 que el tercio superior de la ca- 95 beza del cóndilo ofrece soporte adecuado rara un perno. El perno de fijaci6n en la rama ascende_E te debe ser colocado en la mitad inferior del - borde anterior de la rama. G. En las fracturas de la sínfisis, las unidades de fijación deben colocarse una a cada lado de la línea de fracturas. Si fuera posible, los per­ nos deberán colocarse delante del agujero ment~ niano, ya que esta es la zona de mayor soporte_ de la mandíbula. Hay que colocar los pernos aproximadamente a 6 mm. por encima del borde in feriar del hueso. 7. En las fracturas a través del agujero mentonia­ no, es preciso colocar las unidades de fijación una a cada lado de la línea de fractura, con -­ cuidado de no llegur con los pernos a la línea_ de fractura. La posición más adecuada es apro­ ximadamente a 6 mm. por encima del borde infe-­ rior de la mandíbula. 8~ En las fracturas de la rama horizontal, las uni dades de fijación deben estar una a cada lado - de la línea de fractura. Los pernos tienen que colocarse aproximadamente a 6 mm. por encima -­ del borde inferior de la mandíbula. Los pernos correctamente colocados se van a mante-­ ner firmes durante varios meses en ausencia de in-­ fecci6n. Existen muchas variantes en el diseño del aparato - hecho con pernos esqueletales. En algunos casos en 96 8.3.7 los que la infecci6n imposibilita el uso de pernos_ o alambres trans6seos o en aquellos de tratamientos a largo plazo en los que se emplean injertos 6seos, puede usarse un clamp 6seo de Thoma. La utilización del clamp 6seo de Thoma para la fij~ ción esquelética de las fracturas es muy útil en -­ los casos de infección potencial, que podría ser -­ ocasionada por la inserción de los pernos en hueso sano. El procedimiento a seguir para la inserción del clamp, comienza con un abordaje quirúrgico bajo el cuerpo de la mandíbula. Sobre el hueso se colo­ can clamps sin tornillos, el extremo del tornillo - que tiene una punta afilada se pasa desde el inte-­ rior de la incisión hacia afuera, a través de la m~ jilla, en un punto opuesto a L:1 porci6n en rosca -­ del clamp. Otra técnica para colocar el tornillo - consiste en hacer una incisi6n con bisturí a través de la mejilla e insertar el tornillo desde la supe[ ficie externa. Sin embargo, como el tornillo es -­ más ancho que el alfiler que lleva, hay que hacer - una incisión demasiado grande para que pase. El -­ tornillo enroscado en el clamp y ajustado de manera que el clamp quede asegurado, proporcionará mayor - firmeza a la fractura. Se cierra la incisión (ac-­ tualmente no se hace hasta que la fractura esté re­ ducida y fijada). La porci6n de rosca del tornillo, en su mayoría, es ocultado por el tejido blando. La fractura una vez reducid~ con un clamp en Cdda frai mento, se fija mediante dos barras conectoras (par~. cidas a las unidades Frac-Sur). Se obtiene mayor - rigidez, que previene l:il::tr. as t ras rizontales erticales orables o uieren ás iento. n i nte li o o o n l ento osterior n n ant~gonista n l axilar perior Vil acer n c es.-:. rio tro ta­ iento. s cesario conscrv~r ste i nte, n oc~ e es Gn n na iz o.da, esto ue cupaciones rante l rí do i entre l.J..s .:irccis de otro3 callos rrlr-.:!ri0::: í!w· sc-l';an formado ~ot.rc las dos f: