UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERIA "APLICADO A UNA PACIENTE ADULTA CON PATRÓN RESPIRA TORIO INEFICAZ ASOCIADO A UN EMBARAZO DE 40 SEMANAS DE GESTACIÓN MANIFESTADO POR TAQUIPNEA, ANGUSTIA Y TEMOR" QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA: NO. DE CUENTA 0-9761040-1 DIRECTOR DEL TRABAJO: UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. INDICE ... CONTENIDO PAGINA Introducción ...... .............. .................... ......... .... ....... 1 Justificación ..................................................... .......... . .... 2 Objetivo General . . . .. . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 3 Objetivos Específicos ....................................................... 4 l. Marco Teórico ................................................................... 5-27 Patología sufrimiento fetal agudo ...................................... 28-33 11. Metodología ....................................................................... 34 111. Aplicación del proceso atención del enfermo 3.1 Presentación del caso clínico .................................... 34 3.2 Valoración ................................................................. 34-40 3.3 Diagnósticos de enfermería ..................................... .40-45 3.4 Planeación ............................................................... .46 3.5 Ejecución .................................................................. .47-56 3.6 Evaluación ................................................................ 57 IV. Conclusiones ...................................................................... 58-59 Glosario .............................................................................. 60-63 Bibliografía .......................................................................... 64 AGRADECIMIENTO. A Dios, por la vida, la entereza y la sabiduría necesarias para lograr cada una de mis metas. Al Hospital General Institución Humanista donde durante casi cinco lustros he presentado mis servicios. A todos los catedráticos de Licenciatura en Enfermería SUA. Y en especial a la Lic. Ma. Magdalena Mata Cortes por su confianza y apoyo brindados en todo momento. A mis familiares por su cariño y apoyo incondicional el cual me brindaron para cursar la Licenciatura años posteriores al primero y principalmente para la elaboración de este proceso. Con amor incondicional a mis dos hijas Laura Yunuen y Miroslava. Que me dan la motivación para luchar y la inspiración para vivir. A Bertha Lazada Armenia y Thais Monter Salgado por su impulso, apoyo y asesoramiento durante la redacción de este proceso. INTRODUCCIÓN El Proceso Atención de Enfermería (PAE) es el único método sistemático con el que cuenta la enfermera para poder proporcionar atención al cliente viéndolo desde el punto de vista holistico para poder conservar, preservar y rescatar la salud del individuo, familia y comunidad, es un respaldo para la primera etapa que es la valoración, la cual aporta datos para formular una historia clínica. 2ª etapa que es el diagnostico, es donde se estructura el diagnostico de enfermería, basado en la taxonomía de la NANDA. En su 3ª etapa que es la planeación, nos permite jerarquizar las necesidades det.ectadas en el paciente, así como también la 4ª etapa que es la ejecución, ya que son propiamente las acciones de enfermería encaminadas a satisfacer las necesidades del individuo de acuerdo con el modelo de Virginia Henderson con su debida razón científica. El Proceso Atención de Enfermería (PAE) concluye con su 5' etapa, que es la evaluación, la cual determina los resultados positivos o negativos. En la aplicación de este prOceso a una paciente adulta con patrón respiratorio ineficaz asociado a un embarazo de 40 semanas de gestación manifestado por taquipnea, angustia y temor. JUSTIFICACIÓN La enfermeria es una disciplina sometida a un cambio constante a medida que la investigación y la experiencia clinica amplie nuestros conocimientos. El Proceso Atención de Enfermeria (PAE) es una metodologia que permite a la enfermera intervenir de manera sistemática al planificar nuestra atención de enfermeria, ya que nos facilita definir la problemática, que la enfermeria puede ayudar a resolver desde nuestro rol autónomo y diferenciado en nuestra función ·. de cuidar. El presente Proceso Atención de Enfermería (PAE) nace de la necesidad de realizar un tramite para poder obtener la titulación de Lic. en Enfermeria. A la vez de la preocupación por contar con los conocimientos actualizados para poder brindar atención integral, tomando en cuenta con suma importancia al paciente en forma biopsicosociocultural de una persona con sufrimiento fetal para interactuar en su entorno. 2 OBJETIVO GENERAL Dar a conocer el presente Proceso Atención de Enfermería (PAE) basado en la taxonomía de la nanda, congruente con el modelo que plantea Virginia Henderson el cual dice, que cada persona se configura como un ser humano único y complejo con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales. 3 OBJETIVOS ESPECIFICOS • Obtener la titulación de Lic. en Enfermeria. • Conocer el Proceso Atención de Enfermería en forma ideal para poder proporcionar atención de calidad y calidez al individuo. • Aplicar el (PAE) con bases científicas para obtener resultados favorables, que permitan al individuo reintegrarse a la sociedad. 4 t. MARCO TEORICO 1.1 ENFERMERÍA DEFINICIÓN: De acuerdo a Virginia Henderson (1966) define a la enfermería como: ayudar a las personas enfermas o sanas en la realización de actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila) y que pueden efectuarlas sin ayuda si tuvieran la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Además hacerlo de manera que se les ayude a recuperar su independencia con la mayor rapidez posible.' En 1980 la (ANA) desarrollaba una definición básica vigente que describe los alcances de esta actividad. La enfermería es él diagnostico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales. FUNDAMENTO: Se le denomina fundamento de enfermería lo que nos va a dar conocimientos y enseñanza básica sobre principios, técnicas y conservación del material y equipo; nos enseña básicamente a dar atención de enfermería al paciente, familia o comunidad. PRINCIPIO: Es un hecho provocado o grupo de hechos tan relacionados entre sí que formulan una ley o una teoría generalmente admitida, o sea una ley moral aceptada por la mayoría de la sociedad. 5 TÉCNICA: Conjunto de procedimientos propios de una arte, ciencia u oficio. NORMA: Son las reglas que controlan las acciones y la conducta humana. PRINCIPIO CIENTIFICO: Esta basado en observaciones de un hecho que sigue siendo verdad en cualquier circunstancia que se presente. PRINCIPIO DE ENFERMERIA: Esta basado en experimentos y observaciones de un hecho aprobado o un grupo de hechos tan relacionados entre sí que formulan una ley o una teoría generalmente por la mayoría de la sociedad. El principio sirve para normar la acción, nos determina lo que debe hacerse, sin embargo ayuda a guiar la acción necesaria de acuerdo al resultado que se desea. Sirven para guiar a la enfermera en la atención del paciente y en la aplicación de diferentes terapias. CUIDADOS BÁSICOS: Son conceptualizados como acciones que lleva a cabo la enfermera en el desarrollo de su función propia, actuando según criterios de suplencia o ayuda, según el nivel de dependencia identificado en la persona. Son considerados como un servicio derivado del análisis de las necesidades humanas, son universalmente los mismos, porque todos tenemos necesidades comunes; sin embargo varían constantemente porque cada persona 1 Bruner, O. S. Suddarth L. S. "Enfermería Médico Quirúrgica• 6ª Edición, Vol. 1, Editorial lnteramericana, pag. 2 6 compone de los mismos elementos identificables, pero estos se han de adaptar a las modalidades, o a la idiosincrasia de cada persona. 2 1.2 PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA Es su método sistemático y organizado para brindar cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de objetivos. Es organizado y sistemático porque consta de cinco pasos secuenciales e interrelacionados que son: Valoración, diagnostico. planeación, ejecución y evaluación en los cuales se van a realizar acciones intencionadas pensadas para maximizar los resultados a largo plazo. El proceso de enfermería se basa la idea de que el éxito de los cuidados se miden por el grado de eficiencia de satisfacción y progreso del paciente. 1.3 CONCEPTO DE PROCESO ATENCIÓN ENFERMERÍA. Es un sistema de planeacíón en la ejecución de cuidados de enfermería basados en el método científico considerado un modelo conceptual que proporciona bases para la investigación, prevención, mantenimiento, promoción y restauración de la salud del individuo, familia y comunidad en el cual se sustenta la enfermería profesional. Su objetivo es identificar las necesidades de cuidados reales o potenciales del cliente para establecer planes y realizar actividades específicas que las satisfagan y que puede aplicarse a individuos, familias y comunidades. 3 2 Rosales Barrera MFundamentos de Enfermería" Tomo 1, ia Edición, Editorial Manual Moderno, México, D.F. Santa Fe de Bogotá 1999 Pag. 27 3 Alfara Lefevre Rosalinda "Aplicación del Proceso de Enfermeria", 3ª Edición, Editorial Mosby Barcelona, España, 1996, pag. 2 - 5 7 1.3.1 VALORACIÓN Es el primer paso del proceso de cuidados y de mayor importancia en la recolección de datos y consiste en reunir toda la información disponible que nos permitan formarnos una idea clara del estado de salud del paciente, se identifican problemas y capacidades. Todas las decisiones e intervenciones de la enfermera se basan en la información reunida en esta etapa, se considera muy importante porque se realizan actividades especificas que contribuyen a ser una pensadora critica para encontrar la información necesaria para comprender los problemas y tomar decisiones sobre el plan de cuidados. 4 RECOLECCIÓN DE DATOS Empieza cuando alguien entra en contacto con el sistema de cuidados de la salud y continua durante el tiempo que se necesitan esos cuidados. La información recopilada proporciona la base para determinar el estado actual de salud y establece un plan inicial de cuidados. La información recopilada en visitas posteriores no sólo aporta datos sobre la situación de salud, sino también como responde el individuo al plan de cuidados, esto implica la utilización de diferentes recursos no obstante se debe considerar al paciente como la principal fuente de información, el resto de la información se obtendrá de los registros médicos, de enfermería y de otros profesionales de la salud, así como de la familia y la bibliografía relevante para elaborar una historia clinica y un diagnostico de enfermería y poder conocer los problemas que aquejan al individuo. El profesional de enfermería posee tres medios para la recopilación de información primaria como la observación, la entrevista y la exploración fisica. 5 4 lbid, Ampliación del proceso de enfenneria, pag. 36. 37 5 Op cit Op. Cit. Ampliación del Proceso de Enfennería pag. 37 8 1.3.1.1 OBSERVACIÓN Es una habilidad de enfermería de alto nivel que requiere mucha práctica, las habilidades de observar y recordar son difíciles de adquirir y sin embargo es esencial para la valoración. La observación es una técnica consciente e intencionada que se desarrolla a través del esfuerzo y un enfoque organizado y que implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del individuo, como de cualquier otra fuente significativa, del entorno y de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina, los hallazgos encontrados mediante la observación deberán de ser posteriormente confirmados o descartados. 6 1.3.1.2 ENTREVISTA Es una comunicación planeada o una conversación con una finalidad. Algunos objetivos son: recabar datos, dar información, identificar problemas o preocupaciones mutuas, evaluar cambios, educar, proporcionar apoyo y aconsejar o realizar una terapia. La entrevista puede ser vista como un proceso que se aplica en la mayoría de las fases del proceso de enfermería. Existen dos planteamientos de la entrevista. Dirigible y no Dirigible. ENTREVISTA DIRECTA: Esta muy estructurada y se obtiene una información especifica, a menudo son utilizadas para recopilar y dar información en un tiempo limitado. 6 Murray Mary Ellen Ph, O., RN, Atkinson Leslie. D. R. N. M.S. N. 5ª Edición Me Graw Hill lnteramericana, pag. 18 - 21 9 ENTREVISTA INDIRECTA: Es aquella en la cual se obtiene información de fuente secundaria como la familia o exponentes.7 1.3.1.3 EXPLORACIÓN FiSICA Se realiza para obtener información y completar nuestra base de datos objetivos y subjetivos que permitan a la enfermera formular un diagnostico de enfermeria, desarrollar las metas del cliente y actuar para promover la salud y prevenir la enfermedad. La exploración física se hace sistemáticamente para evitar omisiones, se puede seguir un planteamiento de pies a cabeza (cefalocaudal) o un planteamiento por aparatos y sistemas. METODO CEFALOCAUDAL: Se inicia el reconocimiento físico valorando cabeza, continua con el cuello, tórax, abdomen, extremidades terminando en los dedos de los pies.8 METODO POR APARATOS Y SISTEMAS Se puede iniciar considerando el sistema respiratorio, circulatorio, nervioso, digestivo, etc. Cualquier enfoque metodológico es aceptable siempre que satisfaga las necesidades de reunir datos relevantes que ayuden a identificar problemas de salud que requieren la intervención de enfermería. Para la realización del examen fisico la enfermera utiliza sus sentidos y habilidades que le permiten reunir la información necesaria sobre el individuo y utiliza técnicas como la visualización, auscultación, palpación y percusión. 7 op. cit. Alfara Rosalinda pag. 48 - 52 8 !bid Murray Mary Ellen, pag. 24 y 25 10 VISUALIZACIÓN: Es la inspección del cuerpo del individuo, la enfermera usa sus sentidos como el oido, olfato y tacto, la visualización es a menudo el punto de partida para la realización de un examen físico. AUSCULTACIÓN: Consiste en escuchar, a través de un estetoscopio los sonidos propios del corazón, pulmones e intestinos. PALPACIÓN: Consiste en sentir y valorar la posición de los órganos, la temperatura corporal, tumores, rigidez abdominal o localización del dolor. PERCUSIÓN: Se realiza golpeando suavemente con un martillo de punta de caucho o con la yema de los dedos, esto se hace para evocar respuestas, usualmente en la forma de sonido o movimiento que dan información acerca de la parte corporal subyacente.• 1.3.1.4 HISTORIA CLINICA Es un método sistemático de recopilación de los datos deseados sobre el individuo, cuyo propósito es recopilar información como sea posible para identificar problemas y planear la actuación de enfermería (Yura y Waish 1988, pag. 116). Los datos obtenidos en la historia de enfermería entre enfermera e individuo constituyen ampliamente un reconocimiento subjetivo, pues se consigue información sobre el individuo, su salud, respuestas a la enfermedad, factores 9 op. cit. Murray Mary Ellen, pag. 25 11 socioculturales, practicas y creencias sanitarias, patronos de lucha y las actividades diarias. 10 1.3.2 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud, procesos vitales, reales y potencia'es. El diagnostico de enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones de enfermería que consigan los resultados de los que es responsable la enfermera. Diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA son: reales, de alto riesgo, posible y de bienestar o síndrome. DxREAL: Describe un juicio clínico que la enfermera ha confirmado a causa de la presencia de características que lo definen, signos o síntomas principales." Dx de AL TO RIESGO: Esle describe un juicio clínico de un individuo o grupo que es más vulnerable de desarrollar el problema que otros en una situación igual o similar. Dx de BIENESTAR: Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad en transición desde un nivel especifico de bienestar hasta un nivel más alto de bienestar (NANDA) 10op cit. Murray Mary EJlen Pag. 21 - 23 11 Carpenito Juall Linda. R. N. M.S. N. "Manual de Diagnostico de Enfennería• 5ª Edición, Editorial Me Graw Hill lnteramericana Madrid 1995 Pag. 28 - 29 12 Dx de SINDROME: Consiste en una agrupación de diagnósticos de enfermería reales o de alto riesgo que afirma se presentaran debido a la existencia de una situación o acontecimiento determinado. Dx POSIBLES: No constituyen un tipo· de diagnostico, representan una opción a quien diagnostica para indicar que aun cuando existen datos para establecer un diagnostico estos no son suficientes. ENUNCIADO DE DIAGNOSTICO: Este describe el estado de salud del individuo o grupo y los factores que han contribuido a dicho estado. ENUNCIADO DE UNA PARTE: Son los diagnósticos de enfermería de bienestar potencial para favorecer, seguido por el mayor nivel de bienestar que la persona o grupo desea alcanzar. 12 Dx SINDROMICO: Son enunciados de una parte con la etiología o factores concurrentes para el diagnostico contenido en la denominación diagnostica. ENUNCIADO EN DOS PARTES: Son los diagnósticos de enfermería de alto riesgo. Es la comprobación de un diagnostico de enfermería y la presencia de factores de riesgo. 12 /bid. "Manual de Diagnostico de Enfermería" Pag. 29 13 Dx ENF. POSIBLES: Se sospecha la presencia de ciertos factores que la enfermería debe descartar o confirmar con datos adicionales. Dx Enfermería en relación con factores de alto riesgo. ENUNCIADOS EN TRES PARTES: Son los diagnósticos de enfermeria reales, consta de la denominación del Dx +factores concurrentes + signos y síntomas. Presencia de signos y síntomas principales confirman que un diagnostico real esta presente. La presencia de un Dx de Enfermería se determina por la valoración del estado de salud del individuo y su capacidad para funcionar. 13 1.3.3 PLANIFICACIÓN Se define como el proceso de diseñar las estrategias o intervenciones de enfermería necesarias para prevenir, reducir o eliminar aquellos problemas de salud del individuo que se han identificado durante el diagnostico. La planificaCión es un proceso deliberado y sistemático que es fundamental para el logro de los cuidados de enfermería de calidad. Es un proceso en el que se lleva a cabo la toma de decisiones y la solución de los problemas identificados durante el diagnostico de enfermería. 14 LA PLANIFICACIÓN IMPLICA: o Fijación de prioridades. o Establecimiento de los resultados esperados. o Determinación del plan de cuidados. o Documentación del plan de cuidados. 13 Op. cit. "Manual de diagnostico de enfermeria" Pag. 31 14 Marriner A.N.N. "Proceso de Atención de Enfermería con un enfoque científico". 14 EL PLAN DE CUIDADOS TIENE LOS SIGUIENTES PROPÓSITOS: 1. Facilitar la comunicación entre los distintos cuidadores. 2. Dirigir los cuidados y las anotaciones de los mismos. 3. Proporcionar un registro que posteriormente pueda utilizarse para la evaluación y la investigación. 15 FIJACIÓN DE PRIORIDADES Es el proceso de establecer un orden preferencial para las estrategias de enfermería, establecer prioridades. ;.. ¿Qué problemas necesitan atención inmediata? ;.. ¿Qué problemas tienen soluciones sencillas? ;;. ¿Qué problemas deben derivarse a otro profesional? ;;. ¿Qué problemas deben anotarse en el plan de cuidados? El mecanismo habitual para la fijación de prioridades es la jerarquización de necesidades básicas de Maslow (1968) quien postulo que todos los seres humanos tenemos necesidades básicas. ;;. Necesidades Fisiológicas. ;;. Necesidades de Protección/Seguridad );;. Necesidades de Amor o Pertenencia ;;. Necesidades de Autoestima l> Necesidades de Autorrealización Establecimiento de objetivos del cliente y los criterios de resultado Un objetivo del individuo es un resultado o un cambio deseado en la conducta del cliente hacia la seguridad. El logro del objetivo refleja la resolución de 15 Op cit. Aplicación del Proceso de Enfermería pag. 129 15 la inquietud o problema de salud del cliente especificado en el Dx de enfermería. Los objetivos pueden reflejar la recuperación de la salud, el mantenimiento de la salud o la promoción de la salud. Un objetivo del cliente es el resultado deseado de la atención de enfermería y estos objetivos son indicadores amplios de resultados. Los objetivos pueden ser a corto o a largo plazo. Dado que gran parte del tiempo de la enfermera se centra en las necesidades inmediatas del cliente la mayor parte de los objetivos se plantean a corto plazo; y son aquellos que pueden lograrse en forma rápida con frecuencia a menos de una semana. Los objetivos a largo plazo, son aquellos que van a lograrse a un tiempo más largo con frecuencia semanas o meses y son adecuados para individuos con problemas crónicos de salud, y atendidos en su domicilio. 16 DETERMINACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA. Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, que problemas serán los que se incluirán en ·e1 plan de cuidados y por tanto tratados, estos deben de consensurarse con el individuo de tal forma que la no realización de este requisito puede conducirnos a errores y a perdidas de tiempo, por el contrario esto nos facilitará aún más la relación terapéutica. DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS. La cuarta etapa y final de la fase de planeación es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados y actuaciones de enfermería. 16 Op. cit. Alfara Rosa/inda Pag. 128, 16 La finalidad de los planes de cuidados estan dirigidos a fomentar cuidados de calidad mediante: Los cuidados individualizados. La continuidad de tos cuidados. La comunicación. La evaluación. 17 1.3.3 EJECUCIÓN También denominada actuación y consiste en llevar a cabo las estrategias de enfermeria enumeradas en el plan de cuidados. La actuación de enfermeria se define como una acción autónoma basada en et razonamiento científico que se ejecuta para beneficiar al cliente de una forma prevista en relación con el diagnostico de enfermeria y con tos objetivos establecidos (Bulecheck y Me Closkey 1985, pag. P). La fase de la ejecución marca todas las intervenciones de enfermería dirigidas a ta resolución de los diagnósticos correspondientes y tas necesidades existenciales del individuo. Durante toda ta fase de la operación se debe continuar recopilando información ya que a medida que las condiciones del individuo cambian, ta base de datos cambiara por lo que es necesario revisar y actualizar el plan de cuidados. Las actividades de enfermería que se realizan en esta etapa son de tipo: Dependiente, lnterdependiente y de Colaboración. 18 ACTIVIDADES DEPENDIENTES. Son aquellas que se realizan bajo una orden o supervisión del médico o jefe inmediato. 17 Op cit. Alfaro Rosalinda pag. 129 18 Op cit. Murray Mary E/len pag. 115 17 ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Son las acciones que realiza la enfermera como resultado de sus conocimientos y su capacidad para decidir su actuación. ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN Son aquellas que se realizan conjuntamente con otros miembros del equipo de salud, como resultado de una decisión conjunta del equipo. Para la ejecución del plan de cuidados la enfermera debe reunir tas siguientes capacidades: Cognoscitiva, interpersonal y técnica o manual. COGNOSCITIVAS Se refiere a la capacidad intelectual necesaria para la toma de decisiones, la resolución de problemas, un pensamiento critico y creatividad. INTERPERSONALES Son todas las actividades que realiza una persona para comunicarse con otra, la eficacia de la actividad de enfermería depende en gran medida de la habilidad de la enfermera para comunicarse con los demás. TÉCNICAS O MANUALES. Son las actividades que se realizan con las manos como la aplicación de técnicas y procedimientos o la utilización del equipo médico a su disposición. 18 Es de especial importancia el conocimiento de los principios científicos en los que se basa un procedimiento para que se pueda adaptar sin riesgos a cada individuo. Para que la enfermera pueda aplicar o ejecutar el plan de cuidados de enfermería al individuo generalmente realiza las siguientes actividades; cuidar, comunicar, ayudar, educar, asesorar, actuar como abogado de la persona y agente de cambio, conducir y controlar. 19 Esta fase finaliza con el registro de las actividades de enfermería y las respuestas del paciente, esta información debe ser precisa, concisa y objetiva. 1.3.4 EVALUACIÓN Es juzgar o valorar y consiste en valorar el grado en que se han logrado alcanzar los objetivos, es fundamental en el proceso de enfermería ya que a las conclusiones a las que se llega determina si la introducción de enfermería debe terminarse, revisarse o cambiarse. Constituye un proceso continuo y terminal. 20 CONTINUO: Porque se realiza también durante la ejecución o implementación del plan de cuidados. En esta etapa la enfermera puede cambiar algunas actividades para ayudar al individuo a lograr sus objetivos. TERMINAL: Porque una vez aplicado el plan de cuidados de enfermería evalúa si se han cubierto los objetivos del individuo. 19 Introducción al Proceso de Enfennería, pags. 247, 248, 249. 20 Introducción al Proceso de Enfennería, pags. 52 - 56 19 EL PROCESO DE EVALUACIÓN TIENE SEIS ETAPAS: 1. Identificar los criterios de resultado. (Estándares de medida), Que utilizará para determinar el grado de los objetivos. Estos criterios tienen dos propósitos. Orientar la clase de datos de evaluación que se necesitan recoger y proporcionar un estándar para enjuiciar estos datos. Si estos criterios están bien definidos, son precisos y mensurables orientan al siguiente paso. 2. Recolección de Datos Los datos se recopilan de manera que se puedan sacar conclusiones sobre el logro de los objetivos, por lo que los datos deben tener relación con los criterios de resultado recopilándose mediante la observación, la comunicación directa con la persona o los registros de otros profesionales de la salud. Estos datos pueden ser objetivos y subjetivos. Objetivos: Son los más útiles en la evaluación ya que estos son medibles. El registro de los datos debe ser conciso y exacto. 3. Cuantificación del logro de los objetivos. Consiste en comparar los datos recopilados con los criterios establecidos dando tres posibles resultados. + Si se ha logrado el objetivo, es decir la respuesta del individuo es la esperada. + El objetivo se ha alcanzado parcialmente; o sea solamente se han alcanzado objetivos a corto plazo pero no los de largo plazo. + Si no se ha cubierto el objetivo. 20 4. Relación de las actividades de Enfermería con los resultados del individuo. Jamas se debe suponer que las acciones de enfermeria es el único factor casual de que se logren o no el total de los objetivos. Por lo tanto la enfermera deberá revisar todos los aspectos del plan de cuidados y del proceso de enfermeria independientemente de los objetivos que se hayan alcanzado. asi como evaluar y reestructurar sus estrategias. S. Modificación del Plan Cuando se determina la necesidad de cambiar o modificar el plan de cuidados la enfermera debe de seguir los siguientes pasos: • Modificar los datos de valoración y para diferenciar los nuevos hallazgos se anota la fecha y alguna señal que nos indique que son nuevos. • Revisar los diagnósticos y anotar igualmente la fecha a los nuevos. • Revisar las prioridades del individuo, los objetivos y los criterios de resultado para correlacionarlos con los nuevos diagnósticos y fecharlos también. • Establecer nuevas estrategias que correspondan a los diagnósticos: estas estrategias pueden incrementar o disminuir las necesidades del individuo, cambio de esquemas y nuevas disposiciones en las actividades de enfermeria que permitan agrupar actividades similares o para permitir al individuo periodos de descenso de actividades más largos. 6. Modificar los criterios de resultado. Ajustándolos a los cambios del plan de cuidados. Estos cambios deben indicar el nivel de bienestar deseado por el individuo. Invalidar los diagnósticos de enfermeria incorrectos. 21 1.4 MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Define la función propia de la enfermera de la siguiente forma: La única función de la enfermera es asistir al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación (o a una muerte serena) actividades que realizara por si mismo si tuviera la fuerza, el conocimiento o la voluntad necesaria, todo ello de manera que le ayude a recobrar su independencia de la forma más rápida posible. CONCEPTOS BÁSICOS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON. Persona: Necesidades básicas Salud: Independencia y Dependencia. Causas de la dificultad o problema. Rol Profesional: Cuidados básicos de enfermería. Relación con el equipo de salud. Entorno: Factores Ambientales. Factores Socioculturales. 21 21 Femández Ferrin Carmen, Novel Martín Gloria "El proceso atención de enfermería, estudio de casos~. Marco Conceptual Henderson Virginia Taxonomía Diagnostica NANOA Ediciones científicas, S. A. Masson Salvat - Enfermería Barcelona, 1993, pag. 3 - 4 22 LA PERSONA Y LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS Cada persona se configura como un ser humano único y completo con componentes biológicos, socioculturales y espiriluales, que tiene catorce necesidades básicas o requisitos que debe satisfacer para mantener su integridad · y promover su desarrollo y crecimiento. 1. Necesidad de oxigenación. 2. Necesidad de Nutrición e hidratación. 3. Necesidad de eliminación. 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura. 5. Necesidad de descanso y sueño. 6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas. 7. Necesidad de terrnorregulación. 8. Necesidad de higiene y protección de la piel. 9. · Necesidad de evitar los peligros. 1 O. Necesidad de comunicarse. 11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores. 12. Necesidad de trabajar y realizarse. 13. Necesidad de jugar, participar en actividades recreativas. 14. Necesidad de aprendizaje. LA SALUD, INDEPENDENCIA/DEPENDENCIA Y CAUSAS DE LA DIFICULTAD. Virginia Henderson, desde una filosofia humanistica, considera que todas las personas tienen determinadas capacidades y recursos tanto reales como potenciales que buscan y tratan de lograr la independencia y por lo tanto la satisfacción de las necesidades de forma continuada con el fin de mantener un estado óptimo de la propia salud. Cuando esto no es posible aparece una 23 dependencia que se debe a tres causas y son: Falta de fuerza, falta de conocimiento y falta de voluntad. 22 INDEPENDENCIA Es la capacidad de la persona para satisfacer por si misma sus necesidades basicas, es decir, llevar a cabo las acciones adecuadas para satisfacer las necesidades de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación. Los niveles de independencia en la satisfacción de las necesidades también son especificos y únicos para cada individuo. Los criterios de independencia deben ser considerados de acuerdo con las características específicas de cada persona, las cuales varían según los aspectos biofisiológicos, socioculturales y espirituales. DEPENDENCIA Se considera desde una doble vertiente. Por un lado la ausencia de actividades llevadas a cabo por la persona con el fin de satisfacer las catorce necesidades. Por otro lado puede ocurrir que se realicen actividades que no resulten adecuadas o sean insuficientes para conseguir la satisfacción de las necesidades. Los criterios de dependencia deben considerarse al igual que los de independencia de acuerdo con los componentes específicos de la persona. 23 22 lbid Femández Ferrin Carmen. Novel Martín Gloria Pag. 4 23 lbid. Femández Ferrtn Cannen Novel Martín Gtoria pag. 6 ~ 7 24 CAUSAS DE LA DIFICULTAD Son los obstáculos o limitaciones personales o del entorno, que impiden a la persona satisfacer sus propias necesidades, se agrupan en tres posibilidades: 1. FALTA DE FUERZA: Se interprela por fuerza no sólo la capacidad física o habilidades mecánicas de la persona, sino la capacidad del individuo para llevar a termino las acciones pertinentes a la situación, lo cual estará determinado por el estado emocional, estado de las funciones psíquicas, capacidad intelectual, etc. 2. FALTA DE CONOCIMIENTO: Relativo a las cuestiones esenciales sobre la propia salud y siluación de enfermedad; la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos disponibles. 3. FALTA DE VOLUNTAD: Entendida como incapacidad o limitación de la persona, para comprometerse en una decisión adecuada a la situación y en la ejecución y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades. Las presencias de estas tres causas o de alguna de ellas como puede dar lugar a una dependencia total o parcial, así como temporal o permanente, aspectos que deberían ser valores para la planificación de las intervenciones correspondientes. 24 24 /bid Femández Ferrin Carmen Novel Martín Gloria, pag. 7 25 ROL PROFESIONAL Cuidados básicos de enfermería y equipo de salud. Los cuidados básicos son conceptualizados como acciones que lleva a cabo la enfermera en el desarrollo de su función propia. actuando según crilerios de suplencia o ayuda, según el nivel de dependencia identificado en la persona. (Virginia Henderson) dice: "Este es el caso de su trabajo, de su función que la enfermera inicia y controla en el que es dueña de la situación". ENTORNO Comprende la importancia de los aspectos socioculturales y de los aspectos fisicos (familia, grupo, aprendizaje, factores de ambiente) para la valoración de las necesidades y la planificación de los cuidados. APLICACIONES DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON. Como marco conceptual es perfectamente aplicable en todas y cada una de las diferentes etapas del proceso de atención. 1. ETAPA DE VALORACIÓN Y DIAGNOSTICO Sirve de guía en la recolección de datos, en el análisis y síntesis de los mismos. En esta etapa se determina: + El grado de independencia/dependencia en la satisfacción. + Las causas de dificultad en tal satisfacción. • La interrelación de unas necesidades con otras. + La definición de los problemas y su relación con las causas de dificultad indefinidas. 26 2. ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN. En la cual se formulan objetivos de independencia en base a las causas de la dificultad detectada, en la elección del modo de intervención más adecuado de la situación y en la determinación de actividades de enfermería que impiden al individuo siempre que sea posible en su propio cuidado. Lo que significa determinar el modo de intervención mas adecuado a la situación. todos estos criterios serán los que guiaran la etapa de ejecución. 3. ETAPA DE EVALUACIÓN Determina los criterios que nos indican los niveles de independencia mantenidos y/o alcanzados a partir de la puesta en marcha del plan de cuidados pues nuestra meta es ayudar al individuo a conseguir su independencia máxima en la satisfacción de las necesidades, lo mas rápido posible ya que nuestra actuación va encaminada a ayudarle al individuo a alcanzar dicha independencia por si mismo de acuerdo con sus propias capacidades y recursos.25 25 fbid Femández Fenin Cannen. Novel Martín Gloria, pag. 9. 1 O 27 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO CONCEPTO: Aquellas circunstancias en las cuales el feto esta en peligro por dificultades en el intercambio gaseoso feto materno. Estas dificultades pueden ser bruscas, agudas o crónicas. ETIOLOGÍA: Las causas son las siguientes por orden de importancia. Factores uteroplacentarios Al producir polisistolias o hipertonia así como incardinaciones pueden disminuir la oxigenación fetal, y por lo tanto originan sufrimiento fetal, ya que disminuyen tos periodos de descanso entre una contracción y otra, que es cuando fundamentalmente se oxigena el feto. Constituyen sin duda la causa más frecuente de sufrimiento fetal. Insuficiencia placentaria En la placenta, el edema que producen en las vellosidades, la eritroblaslosis, las infecciones lueticas y las diabetes aumentan el espesor de la membrana situada entre el feto y la madre por to tanto disminuyen los intercambios. Lo mismo ocurre en las placentas pequeñas propias de la hipertensión, cuya reserva funcional es escasa y con frecuencia producen cuadros de sufrimiento fetal. Ante cualquier causa que disminuya la perfusión (descenso de la tensión arterial, del tiempo de intercambio entre contracciones, etc_)_ Separación de la placenta de su lecho de inserción. En este caso se interrumpe el intercambio feto materno, como sucede en el desprendimiento de la placenta norrnoinserta y en algunos casos de placenta previa. 28 Factores funiculares Los principales factores de este grupo que disminuyen el intercambio fetomaterno son los derivados de los prolapsos, compresiones, nudos y circulares del cordón umbilical que producen oclusiones, que si se mantienen pueden afectar gravemente al feto también la inserción anómala del cordón puede originar sufrimiento fetal. Factores fetales También los casos de anemia marcada (eritroblastosis) o de malformaciones cardiacas fetales que impidan aumentar el rendimiento de la circulación fetal para adaptarse a las diversas circunstancias pueden originar sufrimiento fetal. Factores maternos La capacidad de oxigenación del feto puede ser alterada por múltiples factores entre los factores maternos determinantes de la disponibilidad de 02. Disminución de oxigeno en la madre Puede deberse a variaciones en el contenido de 02 del aire inspirado, como puede ocurrir en la altitud o reducción del intercambio gaseoso en la madre por enfermedades crónicas o agudas de los pulmones (en el enfisema, asma, edema pulmonar y fibrosis). . / Disminución del transporte de Ü2 por la madre Como ocurre en las insuficiencias cardiacas con insuficiente flujo cardiaco (que no pueda ser aumentado frente a las necesidades que supone el embarazo) en las anemias, en los cuadros de hemolisis, en la intoxicación por C02 o en la formación de metahemoglobina que disminuyen las posibilidades de transporte de 02. 29 Alteraciones en la distribución vascular materna Cuando se producen alteraciones en la distribución vascular, como en el caso del síndrome de decúbito supino en las gestantes de hipotensión supina, que se producen en las gestantes en decúbito supino al ser comprimida la vena cava inferior, por el útero contraído lo que disminuye bruscamente el retorno venoso y que rápidamente se produce una hipotensión uterina y placentaria. Se corrige como es sabido simplemente colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. La administración de anestésicos, como el fluotano o la anestesia raquídea o peridural, pueden producir una vasodilatación marcada que puede disminuir, si no se compensa, la irrigación del espacio intervel!oso. Lo mismo puede ocurrir al dar hipotensiones que disminuyan bruscamente la tensión arterial en casos de hipertensión o toxemia en los cuales ya hay cierta dificultad en dicha circulación uteroplacentaria. Hipertensión e infección Los efectos que puede producir sobre la peñusión uterina r.o están todavía claros, aun que el consumo de 02 es superior cuando la temperatura es elevada y con facilidad se producen cuadros de sufrimiento fetal, como se demuestra en los animales de experimentación y en la clínica. Otros factores Otros factores que pueden disminuir la circulación en el espacio intervelloso serían la alta viscosidad sanguínea, como sucede en las hiperproteinemias o en la anemia de células falciformes (poco frecuente en nuestras latitudes, pero importante en otras zonas), y simplemente el estrés emocional repetido ya que la adrenalina puede provocar un cuadro de hipoxia fetal, por vasoconstrícción del lecho vascular. Durante el parto, la misma tensión nerviosa de la madre, con sus descargas adrenergicas, es capaz de producir incardinaciones motoras y posibles hipertronias uterinas que pueden reducir la peñusión del espacio íntervelloso. 30 Finalmente algunos medicamentos pueden tener efectos diversos sobre el feto. Así, los anestésicos locales administrados en el bloqueo parecervical pueden pasar rápidamente al feto y pueden provocar en el bradicardias también, aun que en menor proporción, los anestésicos administrados en zonas lejanas como es el epidural, aun que el feto beneficioso que produce la desaparición del estrés materno por el dolor compensa ampliamente el primer efecto. los barbitúricos disminuyen el consumo de energía por el cerebro, y esto provoca que disminuyan en el los efectos nocivos de la hipoxia Por otra parte algunos betabloqueadores dados a la madre, pueden limitar las posibilidades de adaptación fetal. Hay que tener en cuenta que en muchos casos de sufrimiento fetal agudo, hay una suma de causas y no una sola, así cuando existe una insuficiencia placentaria, la instauración de la dinámica uterina normal puede originar sufrimiento fetal y sobre todo, si la dinámica es anormal (polisistolia o hipertonia). SINTOMATOLOGÍA a) Alteraciones de la FCF basal (taquicardia, bradicardia). b) Disminución de la variabilidad normal de la linea de base (inferior a 5 latidos/minuto}. c} Aparición de las desaceleraciones tardías o variables.26 d) Presencia de meconio en el liquido amniótico, excepto en las presentaciones pélvicas, puede ser otro signo de sufrimiento fetal, pero puede no estar presente aun cuando el feto este sufriendo. 27 26 González Mer1os. Del Sol J.R.(T) "Obstetricia", 4ª Edición Ediciones científicas y técnicas, S.A. Masson Salvat - Medicina Barcelona 1993, pag. 702. 27 Instituto Nacional de Perinatología "Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecologia", México, D.F., 1998, pag. 157. 31 DIAGNOSTICO La aparición de meconio que se interpreta como un signo de hipoxia fetal y los cambios en la frecuencia cardiaca fetal. TRATAMIENTO El mejor tratamiento en el sufrimiento fetal lo constituye la identificación precoz del factor etiológico asi como la instalación de medidas correctoras para cada caso en particular. En forma general, las medidas especificas están encaminadas hacia los parámetros siguientes: • Efecto esperado: aumentar el flujo sanguineo uterino. Acciones: a) Evitar el decúbito dorsal por la compresión que el útero produce sobre los grandes vasos. b) Corregir la hipotensión arterial ya sea supina o bien secundaria a fármacos utilizados dürante el parto o a la anal,gesia: c) Diminuir la actividad uterina. Efecto esperado: eliminar la compresión del cordón umbilical. d) cambio de la posición materno a decúbito lateral izquierdo y semifowler. e) Posición de trendelemburg en caso de prosidencia de cordón. f) Rechazar la presentación fetal. Efecto. disminuir la actividad uterina. g) Administración materna de oxigeno por catéter nasal de 2 a 3 litros por minuto.28 Si se diagnostica un sufrimiento fetal que no sea evitable, y el feto esta suficientemente maduro, tendrá que realizarse una cesárea electiva. 28 /bid. ~Nonnas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología~, pag. 158 32 Si el feto no esta maduro, hatira que valorar que riesgo es mayor: si esperar 48 horas para esperar el efecto del tratamiento con corticoides, o si extraer ya al feto. Por ultimo vale la pena recordar que uno de los objetivos. de la perinatologia es ofrecer calidad y no cantidad de vida, por lo que no se debe pasar por alto una atención oportuna, adecuada y racional del sufrimiento fetal agudo, así como de el neonato expuesto a hipoxia peri natal. 29 2S lbid MNormas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología", pag. 159 33 11. METODOLOGIA Para desarrollar el siguiente caso clinico se utilizó el Proceso Atención de Enfermeria (PAE) implicando sus respectivas etapas. 111. APLICACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERIA 3.1 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Se trata de adulta joven de nombre Octaviana Diego Otero (O.O.O) de 24 años de edad, sexo femenino, casada secundigesta, embarazo de 40 SDG por FUM y 42 SDG por ultrasonido nacida y residente en domicilio conocido San Francisco Mpio. de Alfajayucan, de religión católica, su ocupación es dedicada al hogar, ingresa el 29 de Agosto a las 8:30 hrs. con la necesidad de dolor tipo obstétrico, sueño y descanso secundario a trabajo de parto estacionario, con necesidad de hidratación secundaria a salida de liquido amniótico causado por ruptura de membranas de 17 hrs. de evolución y presencia de meconio (T) secundario a sufrimiento fetal agudo, cursando con la necesidad de higiene secundario a la salida de liquido amniótico y meconio, presentando también la necesidad de evitar peligros asociada a muerte fetal o caída de la paciente por movimientos bruscos, de oxigenación por la taquipnea que presenta la paciente, necesidad de comunicación asociada a la angustia y miedo, con la necesidad de aprendizaje asociado a todo el proceso patológico. A) LA VALORACIÓN Es el primer paso del proceso atención de enfermeria considerándose la más importante ya que se lleva a cabo la recopilación de datos necesarios_ Para comprender los problemas y posteriormente decisiones sobre el plan de cuidados, este plan se realizó con información obtenida por diferentes fuentes siendo la 34 fuente principal la propia paciente, quien aportó datos para formular una historia clínica y un diagnostico de enfermeria y detectar los problemas que aquejan al paciente y para esto se propone el siguiente formato. HOJA DE EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA 3.2 VALORACIÓN Fecha de ingreso 29.08 Hora 8:30 Acompañante_~e~s~oo~s~º~- Ingreso domicilio particular __ Otra institución IMSS SOLIDARIDAD Urgencias_ Forma de llegada: Ambulancia 1Mss souDARIDAD Deambulando ___ Vehículo particular __ A). DX DE INGRESO. Emb. 40 S. D. G. con sufrimiento fetal agudos Inicio del padecimiento actual 28-08-00 13:00 hrs. l. Patrón de Mantenimiento de la Salud. A) TRATAMIENTO PRESCRITO AUTOMEDICACION DOSIS FRECUENCIA GDA5%1000P/8 Ampicilina 1 gr. l. V. C/6 hrs. B) TOXICOMANIA TABACO ALCOHOL DROGAS OTROS ESPECIFICAR FECHA DE INICIO FRECUENCIA FECHA TERMINO OS Y i\JIEG os 35 C) ALERGIAS Medicamentos --"N,,O,__ ___ Alimentos _____ Otros ____ _ D) INMUNIZACIONES Toxoide tetanico EN DOS OCASIONES Otros------- E) CONTROL PRENATAL 1er Trim ____ 2º Trim 8-9 S.D.G. 3er Trim ___ _ Última visita al médico. ----- Hospitalizaciones Fecha NO Razón Dx. NO F) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES SI NO o o O D o o DIABETES CARDIOPATIAS OTROS INTERROGADOS Y NEGADOS G) CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO NO Duración -~N~º~--- Dependiente NO Con ayuda de otro --~N~º~- Independiente __ S_I 11. Nutrición A) lngesta de alimentos en la últimas 24 horas. Desayuno: Galletas Marias, café, huevo y tortillas de maiz. Comida: Sopa de pasta, pollo, frijoles, tortillas y agua simple. Cena: Café con leche, pan y recalentado de lo que quedo de la comida. 36 O IGNORA Peso durante el embarazo 67 KILOS (29-08-00) Peso adecuado Talla 1.50 II Eliminación a) Hábitos intestinales Constipación sí soLo EN EMBARazo Diarrea __ NO Normal NO b) Hábitos Vesicales Normai__NO_ Disuria__ NO Poliuria__ Sl Nicturia__ NO IV. — Patrón de actividad ejercicio a) A que hora se levanta _6:00 a que hora se duerme _ 10:00 v. Patrón de reposo y sueño a) Cuantas horas duerme 8_ toma siestas durante el día __NO Sufre insomnio NO Vi Patrón cognitivo perceptual a)Visión: Normal Si Afectada__ NO Derecho___ NO Izquierdo ___NO _ Invidente b) Audición normal SI afectada derecho NO izquierdo NO_ _ Prótesis auditiva NO c) Dolor NO__ Tipo NO__ Localización NO 37 Peso antes del embarazo: __ ~L~O~l~G~N~O~R~A~---­ eso r nte l barazo __ ~6~7~K~l~L~O~S~(~2=9-0=8~-0~0~l __ eso cuado _________ Talla ---'-1..,5"'0'- 111. l i aci n ) ábitos i t ti l s onsti aci n 1 Lo ARAZO i rr a -~N~º~--- or al __ ~N~O~- ) ábitos esicales or al NO isuria -~N~º~- P liuria -~S~I __ icturia -~N~º~- . atr n e ti i d j r icio ) e ra e nta _6=:~º=º--- e ra r e -~1~0~:0=0~-- V. atr n e so eño ) uantas ras r e JL !orna i t s rante l í N ufre n nio --~N~º~--- I. atr n gnitivo r eptual ) isi n: or al SI fectada erecho I i r o NO i nte ) udici n r al I f t a r cho iz i r o O r tesis diti a ) olor O i o O cali ci n 7 VII. Patrón de autopercepción y autoconcepto a) Actitud: Indiferente NO Cooperador --~S=I __ Irritable EN OCASIONES b) Nivel socioeconómico Medio NO Bajo --~S~I _ Pobreza extrema NO VIII. Patrón del rol - relaciones. No. que ocupa en la familia. 4ª Ocupación HOGAR No. de personas que integran su familia 10 Adaptación al medio social y hospitalario IX. Patrón de sexualidad y reproducción Menarca __ 1~6~- años Menstruación: Ritmo 30X4 Cantidad ~2,,___Apósito/Día --~2,,__ Condolor ~ INCAPACITANTE Describelo DISMENORREA TIPO COLIGO NO FUM 25NOVOO VSA 16AÑOS GESTA __ 2~- PARA Anticoncepción -~º='~U~--­ HACE 7 AÑOS 1 A. __ o~_c. _ _,,Oc___ FUP 7 AÑOS D Descríbelo RETIRADO X. Patrón de afrontamiento tolerancia al estrés Estrés por la hospitalización SI SI NO __ _ Estrés por la enfermedad. SI SI NO __ _ 38 1. EXPLORACIÓN FÍSICA OBJETIVA Edad 24AÑOS Peso 57 KILOS Talla J.Jill._ Peso ideal ____ _ Pulso 84X' T.A. 110/80 Regular M.T. 51 lrregular ____ Débil DERECHO Posición DECUBITO DORSAL Temperatura __ _,,3"-7...,.8'-º""c __ ºC Sitio -~AX=l~LA=R~--- Respiración ~34~--- Profunda ---~N~º~- Superficial --~S~I __ Constitución: Obesa NO Delgada NO Normal _ _,,S""I ___ _ 2. CARDIOPULMONAR. Frecuencia respiratoria 34 Respiración: Regular--"~--­ Presencia de disnea --'-=---- SI NO Taquipnea _,,S"-1 ___ _ Ortopnea Irregular NO Irregular NO NO Tos NO Bradipnea ~N=º~--- Presencia de varices ---~N=º~----- Sitio NINGUNO Soplos cardiacos NO 3. METABOLICO TEGUMENTARIO Piel normal SI Pálida LIGERAMENTE Cianotica NO Ictericia NO Temperatura NO Normal Caliente SI Fría NO Rubicunda NO Integridad de la piel: Integra SI Ulceras: NO Resequedad NO Edema+ NO ++ NO +++ NO Boca: Dentadura: Completa SI Caries NO Prótesis NO Abdomen: Ruidos peristalticos Presentes SI Ausentes NO Forma Volumen GLOBOSO Dolor SI Tipo OBSTETRICO 39 Normo reflecticas Sl _ Capacidad motora. Movilidad y sensibilidad de las 4 extremidades ES NORMAL 5. MUSCULO ESQUELÉETICO Equilibrio Marcha Fuerza Ms supr. BUENA Fuerza Ms. ls: Derecho _ BUENA Izquierdo BUENA XI. Patrón de valores y creencias Religión: CATOLICA Restricción NINGUNA B) EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Previa a la recopilación de datos se establecieron los diagnósticos de enfermería de acuerdo a las necesidades del paciente utilizando el esquema de taxonomías de la NANDA que se componen de la siguiente manera: ETIQUETA DEFINICIÓN CARACTERISTICAS FACTORES DIAGNOSTICA DEFINITORIAS RELACIONADOS C) PLANEACIÓN CONTRIBUYENTES Una vez identificadas las necesidades se comenzó a trabajar desarrollando un plan para ayudar a la paciente a lograr un nivel de funcionamiento optimo o mejorando en las áreas problemáticas identificadas en los diagnósticos de enfermería, analiza los puntos fuertes y débiles del paciente y su familia, deben clasificarse en un orden de prioridad. Que establezca preferencias para la distribución del trabajo de enfermería. 40 4. NEUROSENSORIAL Nivel de conciencia: Edo. de pupilas isocoricas __ S~I ___ _ or o r fl ti s SI apacidad otora. ovili ad nsibili d e l tr i des ____ _ RMAL . SCULO UELETI O quilibrio ______ archa _______ Fuerza s supr. ENA erza s. I : erecho ENA i r o ~B=U=E=N~A~---- I. atr n e l res r ncias eli i n: -~C=A~T~O=L=l=C~A~ __ estri ci n ~N~IN~G=U~N~A~----- ) L I STICO E RMERÍA r via l r pil ci n e tos t bl ci ron l i nósticos e f r ería erdo l s cesi ades el ci nte tiliza o l a e ta ías e l DA e ponen e l i i nte anera: I ETA FI I ION ACTERISTICAS RES I OSTICA DEFINITORIAS I ADOS NTRI YENTES ) EACIÓN na z id tific s l cesi ades enzó tr ajar sarroll do l n ra udar ci nte rar i el e i iento ti o ejor ndo l r as r l áticas id tific s l i nósticos f r ería, ali a l ntos rt s bil s el ci nte ilia, ben l ifi r e r en e ri ri ad. ue t l zca r f r ncias ra l i trib i n el tr ajo e f r ería. D) EJECUCIÓN La enfermera realiza las intervenciones identificadas en el plan de atención. La fase de realización o ejecución consiste en varias actividades: Validación, escritura del plan, suministro y documentación de la atención y continuación de la colecta de datos•. Las intervenciones de enfermería trazan la forma en que la enfermera puede contribuir a que el diente logre los objetivos. Para la realización de estas acciones se utilizó el siguiente formato. INTERVENCIONES JUSTIFICACION E) EVALUACIÓN Esta etapa del proceso atención de enfermería (PAE) se desarrollo evaluando al conjunto de intervenciones de enfermería al finalizar cada necesidad. 30 "'MR y ELLEN MURRA Y, pag. 59 41 3.3 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. DEFINICIÓN. Es una necesidad del ser vivo que consiste en captar el oxigeno indispensable para la vida celular y eliminar el gas carbónico producido por la combustión celular. Las vías respiratorias permeables y el alvéolo pulmonar permiten satisfacer esta necesidad. 31 DX. DE ENFERMERÍA OXIGENACIÓN. Patrón respiratorio ineficaz asociado a útero. GESTANTE con sufrimiento fetal agudo y manifestado por taquipnea angustia y temor. 2. NECESIDAD DE HIDRATACIÓN. DEFINICIÓN. Beber y comer es la necesidad de todo organismo, de ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tejidos y la energía indispensable para su buen funcionamiento. 32 DX ENFERMERÍA. Déficit de volumen de líquidos asociado a el ayuno prolongado y perdida de líquido amniótico, manifestado por resequedad de mucosas orales y disminución de orina horaria. 3. NECESIDAD DE HIPERTERMIA. DEFINICIÓN. Estado en el que un individuo tiene o está en riesgo de tener una elevación mantenida en la temperatura corporal debido a factores externos por encima de 37 .BºC tomada en la boca o 38.BºC tomada en el recto. 33 31 RIOPELLE LISE. lnf M. N. Grondin, lnf. M. ed. Phaneuf Margot, lnf. M. A. (education) "Cuidados de Enfenneria un proceso centrado en las necesidades de ta persona", Editorial lnteramericana Madrid España, 1993 Pag. 7 32 lbid lopelle, Grondin Phaneuf pag. 14 33 Carpenito Linda Juan R. N., M.S. N. "Mant.1al de diagnostico de enfermería 5ª edición en Español editorial Me Graw Hill lnteramericana Madrid 1995 página 144 42 Dx DE ENFERMERÍA. Patrón de intercambio asociado a proceso infeccioso manifestado por temperatura de 37.SºC, y mucosas orales secas. 4. NECESIDAD DE HIGIENE DEFINICIÓN. Estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos es una necesidad que tiene el individuo para conseguir un cuerpo aseado, tener una apariencia cuidada y mantener la piel sana, con la finalidad de que esta actúe como protección contra cualquier penetración en el organismo de polvo, microbios, etc. 34 Dx DE ENFERMERIA. Déficit de autocuidado asociado al bajo nivel cultural y manifestado por las deficientes condiciones higiénicas en las que se encuentra. 5. NECESIDAD DE PROTECCIÓN Y EVITAR PELIGROS. DEFINICIÓN. El estado en el que el individuo experimenta una disminución en la capacidad de protegerse a si mismo de amenazas internas o externas tales como enfermedad o lesión. 35 Dx DE ENFERMERIA. Protección y evitar peligros...._. alteración de la protección asociado a la incapacidad para resolver el problema que enfrenta manifestado por miedo e inseguridad. 6. NECESIDAD DE SEGURIDAD --• INEFECTIVO. AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL DEFINICIÓN. Estado en el que el individuo experimenta o esta en riesgo de experimentar una incapacidad para controlar los factores de estrés internos o ambientales por carecer de los recursos.36 34 Op. cit. Riopelle, Grondin y Phaneuf, pag. 41 35 Op. cit. Carpenito pag. 69 36 lbid Carpenito pag. 10 43 Dx DE ENFERMERIA Afrontamiento individual inefectivo asociado por sufrimiento fetal agudo manifestado por miedo, inseguridad, angustia, inquietud, y ver salida de meconio franco. 7. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN. DEFINICIÓN. Es una obligación que tiene el ser humano, de intercambio con sus semejantes. Comunicarse es un proceso dinámico verbal y no verbal que permile a las personas volverse accesibles unas a las otras, llegar a la puesta en común de sentimientos, opiniones, experiencias e infonnación.37 Dx DE ENFERMERIA. Deterioro de la comunicación verbal asociada a la restricción de visitas de familiares manifestado por miedo angustia y soledad. 8. NECESIDAD DE APRENDIZAJE - DEFICIT DE CONOCIMIENTOS DEFINICIÓN. Estado en el que un individuo o grupo experimenta una deficiencia en el área cognoscitiva o en las habilidades psicomotoras con respecto a su estado o tratamiento. 38 Dx DE ENFERMERIA Aprendizaje déficit de conocimientos relacionados con el sufrimiento fetal agudo asociado a la falta de información manifestado por angustia, inquietud y miedo. 9. NECESIDAD DE DOLOR SENSACIONES PATRON DE SENTIMIENTOS y DEFINICIÓN. Alteración del bienestar estado en el que el individuo experimenta una sensación incomoda como respuesta a un estimulo nocivo. 39 37 Op. cit. Riopelle, Grondin y Phaneuf pag. 49 38 Op. cit. Carpenito pag. 234 39 Jbid Carpenito pag 71 44 Dx DE ENFERMERÍA. Patrón de sentimientos y sensaciones alteración del bienestar relacionado con las contracciones del trabajo de parto manifestado por inquietud. 10. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO ALTERACIÓN DEL PATRON DEL SUEÑO. DEFINICIÓN. Dormir y descansar es una necesidad para todo ser humano, que debe llevarse a cabo en las mejores condiciones y en cantidad suficienle a fin de conseguir un buen rendimiento del organismo.40 Dx DE ENFERMERIA. Necesidad de sueño. Alteración del patrón del sueño y descanso asociado a lrabajo de parto estacionario manifestado por cansancio, faliga e irritabilidad. 40 Op. cit. Riopelle, Grondin y Phaneuf, pat;. 29 45 3.4 PLANEACIÓN NECESIDADES NECESIDADES DETECTADAS JERARQUIZADAS OBJETIVO . HIDRATACIÓN • OXIGENACIÓN MANTENER NIVELES NORMALES DE OXIGENO EN LA PACIENTE . OXIGENACIÓN . HIDRATACIÓN MANTENER HIDRATADA A lA PACIENTE . HIPERTERMIA . HIPERTERMIA - MANTENER lA TEMPERATURA EN GRADOS NORMALES • HIGIENE INADECUADA • HIGIENE - MANTENER EN BUENAS CONDICIONES HIGlENICAS A LA PACIENTE. • PROTECCIÓN . PROTECCIÓN y - ASEGURAR A lA PÁCIENTE DE EVITAR PELIGROS CAUSAS EXTERNAS DE ENFERMEDAD (ACCIDENTES) . DOLOR . SEGURIDAD PROPORCIONAR BIENESTAR A lA PACIENTE • COMUNICACIÓN . COMUNICACIÓN - PROPORCIONAR LA OPORTUNIDAD DE EXPRESAR EN TODO MOMENTO SUS SENTIMIENTOS • EVITAR PELIGROS • APRENDIZAJE OFRECER EXPLICACIONES CLARAS, SIMPLES Y BREVES'41 . SUEÑO • DOLOR PROPORCIONAR COMODIDAD DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS . SUEÑO - MANTENER UN AMBIENTE AGRADABLE A LA PACIENTE"2 41 Ar1ene Brurroughs, Med, R. N. traducción: Berenice del C. Rodríguez G. UNAM "Enfermería !fatemo Infantil", 1• edición Editorial Me Graw Hill lnteramericana México 1999 pag. 137 lbid Arfene Burroughs pag. 81 46 3.5 EJECUCIÓN 1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Dx de enfermería. Patrón respiratorio ineficaz asociado a útero gestante con sufrimiento fetal agudo manifestado por taquipnea, angustia y temor. OBJETIVO. Proporcionar un aporte de oxigeno adecuado a las necesidades de la madre y su producto. Intervenciones de Enfermería Justificaciones Iniciar las acciones siguientes: La administración de 02 puede 1. Administrar 02 a la madre 3 Lts. Por aumentar la cantidad de oxigeno minuto, según orden medica. (por disponible para su transporte hasta el mascarilla) feto. Se utiliza una mascarilla debido a que la mujer en trabajo de parto tiende a 2. Colocar a la madre en posición decúbito lateral izquierdo respirar a través de la boca. 43 de Aumentar el flujo sanguíneo uterino. Los cambios en la posición de la madre pueden reducir la compresión de la vena cava materna y el cordón, facilitando de esta manera el intercambio de oxigeno 3. Informar a la madre sobre el estado La angustia disminuye cuando se del feto, explicar el plan del informa sobre los hechos tratamiento. información precisa Proporcionando "' 3 Olds RNC, MS, Sa/ly B. London, RNC, MSN, NNP, María L. Ladewig, PhD, RNC, Na Patricia ·Enfermeria Materno Infantil" 4ª edición Editorial lnteramericana pag. 723 47 2. NECESIDAD HIDRATACIÓN {BEBER Y COMER) DX DE ENFERMERIA. Déficit de volumen de liquidas asociados a el ayuno prolongado y perdida de liquido amniótico manifestado por resequedad de mucosas orales, disminución de orina horaria. OBJETIVO. Mantener a la paciente hidratada ACCIONES DE ENFERMERIA JUSTIFICACION - Ministración de sol. isotónicas - El equilibrio osmótico de los llquidos corporales puede desde su ingreso, expulsión y alterarse cuando se administran soluciones por v/a intravenosa, a menos que las soluciones sean hasta su recuperación isotónicas, o que se administren lentamente de manera que se permita et restablecimiento del equilibrio Vigilancia de líquidos - Cuando disminuye la cantidad de liquido extracelular - este liq. Se toma hiperosmolar o hipertornico y sale agua egresados e ingresados. de las células hacia el liquido extracelular lo que produce deshidratación."" - Ca¡nbio de ropa de cama La detección temprana de cambios asegura que se proporcione un tratamiento pronto a las complicaciones lo que infunde confianza en la paciente por los cuidados que esta recibiendo. Toma de signos vitales sobre - Un · cambio en los SN alerta sobre posibles - complicaciones y valida los valores normales45 todo T/A El volumen del liq. Extracelular incluyendo el volumen sangulneo, influye sobre la tensión arterial, la cual es controlada, en parte por los riñones.40 - Confirma la facilidad de acceso L V. que permita - Mantener vía periférica mantener el equilibrio hidroelectrolitico de forma permeable inmediata. Cuidados preoperatorios - Proporcionar cuidados que permitan asegurar al máximo - las condiciones hemodlnamicas de la paciente evitando comolicaciones en el oeriodo trans v oost º""'ratorias. ,. 1 EVALUACIÓN. La paciente mejoro su estado de hidratación y a su vez se sintió mejor y permaneció cooperando durante su manejo. 44 Normarh/Rohweder "Bases científicas de la enfermeria" 2" ed. Reimpresión 1996 Edil. Manual moderno pag. 190 45 Op.cit.Ar1ene Burroughs pag. 220 46 Op cit. Normark/Rohweder pag. 34 47 Op cit Ar1ene Burroughs pag, 222 48 3. NECESIDAD DE HIPERTERMIA Dx DE ENFERMERIA. Asociada a proceso infeccioso manifestado por temperatura de 37 .BºC mucosas orales secas. OBJETIVO. Disminuir la fiebre, asegurando el bienestar de la paciente para disminuir la ansiedad y reducir los escalofrios. ACCIONES DE ENFERMERIA JUSTIFICACION - Airear el entorno - El calor que se desprende de la superficie corporal por convección depende de la superficie cutánea expuesta a las corrientes de aire. 48 - Mantener a la persona clpoca - El calor que se desprende de la superficie corporal ropa. por irradiación y conducción varia según el grado de aislamiento del cuerpo (ejemplo la ropa). Aplicación de sacos de hielo en - Los mecanismos fisiológicos que regulan la - la cabeza temperatura están controlados por el centro regulador de la temperatura que se encuentra en el hipotalamo.49 - El ejercicio aumenta la producción de calor. - Reposo absoluto Cambios de ropa de cama y de - Para facilitar la evaporación - paciente - Tomar y registrar temperatura - La función de la célula del organismo se altera cuando la temperatura es menor de 34-4 ºC o mayor de 40ºC. 50 - Explicarle a la paciente que la - Para lograr una mayor cooperación en la paciente fiebre bajara con las medidas aolicadas EVALUACION. Se logro controlar la temperatura 48 Op cit Normark/Rohweder pag. 293 49 lbid Normark/Rohweder pag. 294 50 lbid Normark/Rohweder pag. 291 49 4. NECESIDAD DE HIGIENE Dx DE ENFERMERIA Déficit de autocuidado asociado al bajo nivel cultural y manifestado por las deficientes condiciones higiénicas en las que se encuentra. OBJETIVO. Mantener una buena higiene (piel, boca, uñas, cabellos, dientes, etc). INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - Realizar baño de esponja - Cepillado de dientes Corte de unas JUSTIFICACIONES - La piel sana e intacta A) Previene la perdida de agua y desempeña papel importante en la regulación de la temperatura. B) El baño diario inhibe el crecimiento de los microorganismos.!i1 - Mantener una higiene bucal y de dientes disminuye la proliferación de bacterias, JXJrque los microorganismos interunguial se proliferan en el espacio Valorar el dolor confonne sea - necesario llevar a efecto las medidas de bienestar necesarias (limpiando el área del perineo) y cambio de ropa de cama y bata por la salida de liq. Amniótico y meconio. La detección temprana de cambios asegura que se proporcione un tratamiento pronto a las complicaciones lo que infunde confianza en la paciente por los cuidados que esta recibiendo. Orientación periódico. dental sobre examen Prevenir la caries o la perdida de piezas dentales por una mala higiene.52 EVALUACION. Se logro satisfacer esta necesidad ya que se logro mantener a la paciente limpia y seca durante el tiempo corto que permaneció en labor ya que paso de inmediato a el servicio de quirófano. 51 lbid NormarX/Rohweder pag. 512 52 Op. cit. Arlene Burroughs pag. 200 50 5. NECESIDAD DE PROTECCIÓN Y EVITAR PELIGROS Dx DE ENFERMERIA. Protección y evitar peligro. Alteración de la protección asociado a la incapacidad para resolver el problema que enfrente manifestado por miedo e inseguridad. OBJETIVO. Asegurar un entorno sano y seguro para disminuir la ansiedad y el estrés. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA JUSTIFICACIONES 1. Ayudar a la paciente a reducir sus ansiedades. A. Tranquilizarle y conseguir que este cómodo. B. Transmitir una sensación de comprensión y empatia. C. Animar a la paciente a expresar cualquier temor o preocupación referente a su tratamiento. 1. Un paciente con ansiedad tiene una menor capacidad de percepción y de aprendizaje. El paciente puede presentar síntomas debidos a un aumento de la tensión muscular y alteración del patrón del sueño. La ansiedad tiende a autoalimentarse atrapando a la paciente en una espiral de mayor ansiedad, tensión y dolor psíquico y físico. O. Identificar y apoyar los mecanismos de afrontamiento que sean eficaces. 2. Proporcionar a la paciente 2. infonnación valida tranquilizadora y reforzar un comportamiento de afrontamiento positivo. 3. Animar a la paciente a usar 3. técnicas de relajación como concentración mental dirigida y respiración relajante. 4. Animar a la paciente a expresar 4. sus temores y preocupaciones al personal. 5. Colocar en posición que favorezca 5. su bienestar decúbito lateral izquierdo Alabar a la paciente por un afrontamiento eficaz puede reforzar futuras respuestas de afrontamiento positivas. la Las técnicas de relajación aumentan sensación de control del paciente sobre su respuesta orgánica ante el estrés. La expresión verbal pennite que se comparta proporcionando a la enfennera la oportunidad de corregir los conceptos equivocados. 53 Esta posición permite un máximo de riego sanguíneo placentario.54 EVALUACION. La paciente sigue las recomendaciones de la enfermera y lleva a cabo en forma correcta las actividades que se le indican relativas al sufrimiento fetal agudo.55 53 Carpenito Linda Juall "Planes de cuidados y documentación en enfennería" Nueva York Editorial Me Graw Hill lnteramericana año 1994 p. 65 54 Op. cft. Ar1ene Burroughs pag. 223 5.5 Op cit. Olds London Ladewig pag. 456 51 6. NECESIDAD DE SEGURIDAD Dx DE ENFERMERIA. Afrontamiento individual inefectivo asociado por sufrimiento fetal agudo manifestado por miedo, inseguridad, angustia, inquietud y ver salida de meconio franco. OBJETIVO. Explicar el procedimiento y su justificación a la madre. INTERVENCIONES JUSTIFICACIONES DE ENFERMERIA - Manejar camilla con - Para evitar causas externas de barandales. enfermedad - Vigilancia y observación con el - Detectar datos de policistolia. tococardiagrafo - Vigilar FCF frecuentemente - Detectar oportunamente sufrimiento fetal d15 minutos. crónico y otras complicaciones como osito. - Vigilar constantemente a la - Para evitar accidentes y control de trabajo paciente por mov. en las de parto56 contracciones EVALUACIÓN. La paciente se relaja y se encuentra tranquila y coopera a el tratamiento. 56 lbid Olds London Ladewig pag 465 52 7. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN Dx DE ENFERMERIA. Alteración del patrón de sentimientos y sensaciones asociado a trabajo de parto y presencia de meconio manifestado por irritabilidad. OBJETIVO. Asegurar un entorno sano y seguro para disminuir la ansiedad y el estrés. INTERVENCIONES JUSTIFICACIONES DE ENFERMERIA 1. Ayudar al paciente a reducir su - Un paciente cori ansiedad tiene una menor ansiedad. capacidad de percepción y de aprendizaje. a) Tranquilizarle y conseguir que - El paciente puede presentar síntomas este cómodo. debidos a un aumento de la tensión b) Transmitir una sensación de muscular y alteración del patrón de sueño. comprensión y empalia. La ansiedad tiende a autoalimentarse c) Animar al paciente a expresar atrapando al paciente en una espiral de cualquier temor referente a su mayor ansiedad, tensión y dolor psíquico y tratamiento. físico. d) Identificar y apoyar los - Algunos temores se basan en información mecanismos de afrontamiento incorrecta, pudiendo mitigarse mediante que sean eficaces una información correcta. Un paciente con 2. Enseñar técnicas de relajación ansiedad intensa o pánico no retiene 3. Dejar que la paciente externe información. 57 sus sentimientos EVALUACIÓN. La paciente disminuye su ansiedad coopera al tratamiento y externa sus sentimientos. 57 Op cit. Carpenito Lynda Juall, MPlanes de cuidados y documentación en enf. pag 66 53 8. NECESIDAD DE APRENDIZAJE Dx DE ENFERMERIA. Déficit de conocimientos relacionados con el sufrimiento fetal agudo manifestado por angustia, inquietud y miedo. OBJETIVO. Proporcionar a la paciente conocimientos sobre sufrimiento fetal agudo. INTERVENCIONES JUSTIFICACIONES DE ENFERMERIA 1. Orientar sobre sufrimiento fetal - La paciente quizá tenga déficit de conocimientos agudo. acerca de sufrimiento fetal agudo o conceptos - Salk:la de meconio erróneos que agraven su ansiedad y temores - Salida de liq. Amniótico respecto de este procedimiento. - Salida de sangre 2. Orientar sobre el trabajo de parto - La atención que se brinda recientemente a este - Tipo de contracciones problema ofrece buenas perspectivas tanto para la - Tipo de dolor paciente como para su producto. Es importante - Movimientos del bebe que la paciente comprenda las consecuencias y tas - Orientar sobre la vigilancia FCF variaciones en la gravedad del problema. - Si aumenta o disminuye Que nos avise la paciente. - Orientar sobre la salida de liq. Amniótico si aumenta que nos reporte 3. Orientar sobre el proceso de ce_sárea - Es factible que surjan nuevas inquietudes y - Que tiempo dura preguntas conforme se explica el procedimiento.58 - Tamaño de la herida - Que tiempo tarda en recuperarse - Evaluar en busca de preocupaciones o nrPnuntas adicionales. EVALUACION. La paciente puede describir con sus propias palabras el sufrimiento fetal agudo y sus consecuencias además entiende la importancia de llevar a cabo las medidas indicadas mientras pasa a quirofano. 59 56 Op. cit. Olds London Ladewig pag. 392 59 Op cit. Ar1ene Burroughs pag. 385 54 9. NECESIDAD DE DOLOR Dx DE ENFERMERIA. Dolor patrón de sentimientos y sensaciones alteración del bienestar relacionado con las contracciones del trabajo de parto manifestado con inquietud. OBJETIVO. Proporcionar alivio al dolor. INTERVENCIONES JUSTIFICACIONES DE ENFERMERIA Promover la comodidad a través La comodidad es esencial para permitir que la de: mujer funcione en forma optima en sus 1. Mantener en reposo absoluto. actividades. 2. Proporcionar apoyo emocional Proporciona a la paciente un sentido de 3. Uso de medidas de apoyo, control y confianza en si misma. como masajes en la espalda, El control del dolor asegura la cooperación técnica de relajación a través continua de la madre y éxito durante el de técnicas de respiración. procedimiento.60 - EVALUACIÓN La mujer refiere mayor tolerancia al dolor durante las contracciones. 61 60 Op cit. Ar1ene Burroughs pag 193 61 Op cit. Olds, London, Ladewig pag. 21 O 55 10.NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO Dx DE ENFERMERIA. Necesidad de sueño y descanso alteración del patrón del sueño y descanso asociado a trabajo de parto estacionario manifestado por cansancio, fatiga e irritabilidad. OBJETIVO. Proporcionar un ambiente tranquilo utilizando medidas para su comodidad. INTERVENCIONES JUSTIFICACIONES DE ENFERMERIA - Colocar a la paciente decúbito - Esta posición permite un máximo de riego lateral izquierdo. sanguíneo placentario. - Permitir al cliente expresar sus - Proporciona a la paciente un sentido de sentimientos y emociones. control y confianza en si misma.63 - Enseñarle técnicas de - Disminuye su ansiedad. relajación - Procurar un entorno adecuado - Evitar causas externas de enfermedad colocación de cama confortable y de barandales. - Explicarle las dimensiones de - Prevenirla para tomar precaución sobre la camilla cualquier movimiento. - Posición decúbito lateral - Esta posición permite un máximo de riego izquierdo62 sanguíneo placentario. 64 EVALUACIÓN. La paciente logra disminuir su angustia y logra descansar por lapsos cortos y por lo tanto el producto modifica su actividad. 62 Op cit. Riopelle, Grondin, Paneuf, pag 185 63 Op cit. Burroughs Ar1ene pag, 193 64 !bid Burroughs Ar1ene pag. 223 56 3.6 EVALUACIÓN Cabe señalar que todas las evaluaciones del plan de cuidados se llevaron a cabo al final de cada necesidad, las cuales fueron cubiertas gracias a las intervenciones de enfermeria, salvo la de protección y evitar peligros porque el RIN desde que nació al ser valorado fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos neonatales. 57 IV. CONCLUSIONES Duranle la realización de este trabajo me di cuenta que el proceso atención de enfermería (PAE), mélodo sistemático con el que cuenta la enfermera para poder atender a los pacientes, se hace necesario que el profesional de enfermería este en constante preparación tomando en cuenta las importantes bases para el avance de la enfermería, pues es importante permanecer con un espíritu con tendencia renovadora que reaccione contra lo tradicional, que nos permita una capacidad innovadora para poder competir. Ya que es lastimoso observar que tras los años de labor asistencial sin tener ese habito de estudiar y consultar libros, revistas, artículos, etc. se torna difícil retomar esta tarea. Dado a que en la institución donde me encuentro laborando siendo un hospital de segundo nivel, no cuenta con los recursos humanos necesarios para que a cada paciente se le aplique el (PAE) y tampoco la institución cuenta con un modelo de atención por este motivo llega el momento en que la enfermera se vuelve apática por lo que es importante estimular a la enfermera de ser posible desde el comienzo de su profesión con el fin de alcanzar el nivel de otras profesiones. Por tal motivo aprovecho el momento para exhortar a todas las enfermeras a romper con el paradigma de la falta de compañerismo, falta de trabajo en equipo, de la poca colaboración y así podamos en un futuro ejercer la profesión en cualquiera de los niveles de atención gozando de un ambiente agradable y que sobre todo lo proyectemos hacia los individuos que por azares del destino requieren de nuestros servicios, sin olvidar que también nosotros o uno de nuestros seres queridos en algún momento dado podemos estar en el mismo escenario; es importante recordar que brindar atención con amabilidad no representa ningún costo para nuestro presupuesto, ni para el Hospital, sin embargo deja beneficios tanto para la institución como para el paciente y por lo 58 consiguiente deja una gran satisfacción personal para el profesional de enfermería. Otros de Jos factores que influyen para no aplicar el proceso atención de enfermeria (PAE) son las cargas de trabajo y la falta de personal. Con lo que respecta a la paciente fue intervenida quirurgicamente (cesárea) sin presentar complicaciones en el trans y post operatorio posteriormente paso a piso donde permaneció durante dos días mostrando franca evolución hacia la mejoría, posteriormente dada de alta por mejoría con indicaciones para manejo de herida quirúrgica en casa y lactancia materna ya que tenía que acudir a alimentar a su bebe pues el no fue dado de alta al mismo tiempo que Ja mamá 59 ESTA SAJJH NO DEBE ltllJ8TECA htpRESORE§ JI. sus óráenes: AEP. DE CUBA No. 99-5 COL. CENTRO HISTORICO TEL. 521-36-55 GLOSARIO ANALIZAR. Examinar y clasificar fragmentos de información para determinar donde podrían situarse en la (imagen completa). APRENDIZAJE. Adquisición de un comportamiento nuevo relativo a las actitudes, a los valores y a los interiores. BRADICARDIA. Lentitud anormal del pulso. COMPETENCIA. Cualidad de poseer los conocimientos y habilidad necesarias para llevar a cabo una acción. Cuidados de calidad. Servicios del cuidado de la salud del cliente que aumentan la posibilidad de lograr los resultados deseados y reducen la probabilidad de resultados indeseables. CONDUCCIÓN. Perdida de calor por contacto directo del cuerpo con objetos fríos (sacos de hielo, baños fríos). CONVENCIÓN. Perdida de calor por circulación de aire alrededor del cuerpo (abanicos, vientos fríos). DESCANSO. Estado de tranquilidad, relajación caracterizado por un descenso de tensión emotiva. DIAGNOSTICO. segunda etapa del proceso de enfermería durante la cual se analizan y agrupan los datos con el propósito de identificar y describir el estado d salud (recursos y problemas de salud reales y potenciales). EMBARAZO. Estado fisiológico normal en la mujer. 60 ESPACIO INTERVELLOSO. Lagos sanguíneos que forman parte de la placenta donde se llevan a cabo los intercambios nutritivos y respiratorios entre el feto y la madre. EFICIENCIA Cualidad de ser capaz de producir el efecto de forma segura con los mínimos riesgos, gastos y esfuerzos innecesarios. EMPATIA Comprensión de los sentimientos o percepciones de otro, pero si compartir los mismos sentimientos o puntos de vista (comparece con simpatía). EVALUACIÓN. Quinta etapa del proceso de enfermería durante la cual se determina hasta que punto se han logrado los objetivos. Se analiza cada una de las etapas previas para identificar los factores que favorecen o dificultan el proceso, y se modifica o finaliza el plan de cuidados según este indicado. FETO. Nombre que recibe el producto de la concepción a partir del 3er mes o cuando supera los 500 grs, de peso. FIBROSIS. Proceso caracterizado por la proliferación de las fibras colagenas y disminución de las fibras elásticas del tejido conjuntivo. FANERAS. Pelos, cabellos, uñas y dientes. HABITO. Patrón de conducta que se establece por repetición continua y por lo tanto generalmente se hace con facilidad, incluso sin pensar. HEMOLISIS. Desintegración de los hematíes o disolución de los corpúsculos sanguíneos con liberación de hemoglobina. HIPERTENSIÓN. Aumento de la presión vascular o sanguínea. 61 HIPERTONIA. Tono o tensión exagerados, especialmente tono muscular, espasticidad, rigidez. INTERVENCIÓN. acción realizada para prevenir, curar o controlar un problema de salud (P. ej. hacer un cambio postura! cada 2 hrs. es una intervención para prevenir la solución de continuidad de la piel). MECONIO. Materia pardoverdosa viscosa compuesta de moco, bilis y restos epiteliales que evacua el intestino del recién nacido: se llama así por su parecido con el sumo concreto de adormideras. MEDIO AMBIENTE. Conjunto de condiciones naturales y culturales susceptibles de actuar sobre los organismos vivos y las actividades humanas. NECESIDAD. Requerimiento de una persona que, cuarido se satisface, alivia ·0 reduce el sufrimiento o promueve una sensación de adecuación y bienestar. PLACENTA. Organo redondeado, plano, blando y esponjoso de grosor y tamaño variables situado en el interior del útero durante el embarazo y que sirve para el intercambio nutritivo entre la madre y el feto. PLACENTA PREVIA. La que se inserta en un segmento tan bajo del útero que en el momento del parto sale previamente al feto. PENSAMIENTO CRITICO. Pensamiento cuidadoso, intencionado, dirigido al logro de un objetivo, que se usa para valorar las situaciones mas complicadas, identificar problemas reales y potenciales, y tomar decisiones sobre un plan de actuación. 62 PROCESO DE ENFERMERÍA. Método empleado por las enfermeras para efectuar el diagnostico y tratamiento de problemas de salud reales y potenciales. El proceso de enfermeria se centra en dos tipos de problemas de salud. A) los que las enfermeras tratan independientemente, 8) los que las enfermeras tratan en colaboración con los médicos. RADIACIÓN. Perdida de calor en forma de hondas electromagnética, cuando la temperatura del entorno es más baja que la del cuerpo (tiempo, frio, aire acondicionado). SUEÑOS. Actividad psíquica durante el sueño (imágenes), etc. TAQUICARDIA. Aceleración de los latidos cardiacos TAQUIPNEA. Respiración acelerada, superficial. T AXONOMIA. Parte de la historia natural que trata de la clasificación de los seres. TEGUMENTOS. Piel y mucosas. VARIABILIDAD. Disposición a variar. VALORACIÓN. Primera etapa del proceso de enfermería durante la cual se reúnen y examinan los datos, en preparación para la segunda etapa: el diagnostico. 63 BIBLIOGRAFIA • ALFARO Rosalinda - Le Feure "Aplicación del Proceso de Enfermería", 3ª Edición, Editorial Mosby, Madrid, España, 1996. t BURROUGHS, Med, R. N. Traducción Rodriguez G. Berenice del C. 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