A.M.A.L.A.C. S.S.:A.·.:· CENTRO DERMATOLOGICO "DR. LADISLAO DE LA PASCUA" PROFESOR DEL CURSO: DR. FERNANDO LA~C. DIRECTORA: DRA. OBDULIA RODRIGUEZ r. --___,,,,___.:;;j=="'-- "CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS: SUS INDICACIONES EN DERMATOLOGIA". TESIS DE POSTGRADO EN: DERMATOLOGIA, LEPROLOGIA Y MICOLOGIA AUTOR: DRA. EMPERATRIZ NEY CATALAN ASESOR: DRA. MARIA TERESA ZAMBRANO~ MEXICO, D.F. tl:~il C~ll llUl' fi fi1,·L~?·:· . t' j' 1982•1904 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. I N D I C E PRIMERA PARTE I) INTRODUCCION II) HISTORIA DE LOS ESTEROIDES III) BIOQUIMICA DE LAS HORMONAS ESTEROIDES IV) FARMACOCINETICA PAGS. 1 3 7 10 V) MECANISMO DE ACCION DE LOS CORTICOESTEROIDES 14 VI) REGULACION DE LA ACTIVIDAD CORTICO- SUPRARRENAL 17 VII) FUNCIONES DE LA HORMONAS ESTEROIDEAS 22 VIII) CORTICOESTEROIDES-PREPARACIONES 31 IX) ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESTEROIDEO 34 X) CONSIDERACIONES CLINICAS EN EL USO DE CORTICOESTEROIDES . 41 XI) COMPLICACIONES CLINICAS DEL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES 44' XII) INDICACIONES DE LOS CORTICOESTEROIDES EN DERMATOLOGIA, 55 A) " B) C) D) E) F) G) H) I) J) PENFJ:GOS PENFIGO,!DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DERMATOMIOSITIS SINDROME DE STEVENS-JOHNSON SINDROME DE LYELL DERMATITIS EXFOLIATIVA HERPES GESTACIONAL PIODERMA GANGRENOSO SARCO IDOS IS 62 73 76 84. 87 89 ' 91 92 94 96 PAGS. K) PERIARTERITIS NODOSA 98 L) VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA 100 M) GRANULOMATOSIS DE WEGENER 102 N) HEMANGIOMAS CUTANEOS 104 ~) POLICONDRITIS RECURRENTE 106 O) LEPRA (Tuberculoide reacciona!) 107 PI TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA 112 SEGUNDA PARTE "ESTUDIO DE 49 PACIENTES TRATADOS CON CORTICOESTEROIDES" I) OBJETIVOS II) MATERIAL Y METODOS III) RESULTADOS CUADROS, TABLAS Y GRAFICAS IV) HISTORIA CLINICA Y MATERIAL FOTOGRAFICO DE CINCO CASOS TRATADOS CON CORTICOESTEROID!S V) CONCLUSIONES VI) BIBLIOGRAFIA 114 115 116 161 193. 195 1 1 N T R o D u e e 1 o N Los corticocsteroidcs son medicamentos muy Gtiles en Med1 cina por sus propiedades antiinflamatorias y antiinmunol6gi- cas. Desde 1943, Kendall y colaboradores los aislaron de la corteza suprarrenal. Desde entonces, es bien sabido que los esteroides prolongan la vida de innumerables pacientes con trastornos inmunol6gicos. En Dermatología, su empleo estA dirigido a aquellos pade- ' cimientos autoinmunes o mediados por la inflamaci6n tales -- como: P!Snfigo, Penfigoide, Lupus eritematoso sist~mico,, Der- matomiositis, Vasculitis, Neuritis en enfermos de Lepra y -- otras entidades, con lo que se ha logrado un avance' importa~ te den~ro de la terapet1tica dermatol6gica evidenciado por·ia reducci6n en la morbi-mortalidad de dichas patologías. Los córticoesteroides poseen varias acciones secundarias sobre el metabolismo d.e carbohidratos, Upidos, proteínas y en diversos aparatos y sistemas1 cualquier persona que vaya a usarlos debe estar suficientemente informado de sus propi! dades y efectos colaterales para poder emplearlos y evitar - la presentaci6n de complicaciones. En la consulta diaria en el Centro Dermatol6gico •pascua• pude observa~ y atender a numerosos pacientes mal tratados - con corticoesteroides t6picos y sisdmicos indicados err6ne! mente en el tratamiento de dermatosis1 en las que lejos de - 2 producir efectos favorables ocasionan diseminaci6n de la en- fermedad, curso prolongado y desarrollo de infecciones. Existen varios trabajos realizados en la misma institu-- ci6n y presentados como tesis de postgrado que nos ampl!an- dicho tema sobre el mal uso de los esteroides: Psoriasis cor ticoestropeada, Tiña de la ingle corticoestropeada, Neuroder matitis corticoestropeada y Corticodermias. Al asistir a las cltnicas de Enfermedades ampollosas y Colagenopattas del Centro Dermatol6gico Pascua: dirigidas eficientemente por las doctoras :Ma. Teresa Zambra~o 0 y Silvia Ort!z, me interes6 profundamente aprender el estu~io de los pacientes con enfermedades autoinmunes y su tratamiento con corticoesteroides sist6micos. Allt, aprend! que cuando los·- esteroides se indican en forma adecuada salvan la vida de - los enfermos y que para evitar el desarrollo de'complicacio- nes severas es necesario conocer ampliamente la farmacoloqta de estos medicamentos. Con este trabajo pretendemos dejar un documento en la Bi- blioteca del Centro Dermatol6gico"Pascua" que contiene una - revisi6n amplia de los Corticoesteroides sist6micos utiliza- dos en las íl.nfermedades de la piel. Emperatriz Ney.Catal!n 3 HISTORIA En 1855 Addison describió el S!ndrome cl!nico resultante de la enfermedad destructora de las ql~ndulas suprarrenales, posteriormente; el fisi6logo Brown-Séquard en 1856 realiz6 - los primeros experimentos sobre los efectos de la adrenalec- tom!a, llegando a la conclusión de que las gl~ndulas supra-- rrenales son indispensables para la vida. En la tercera d~cada del siglo XX se demostr6 que la cor- teza suprarrenal era indispensable para mantener la vida en ,el hombre. Gran nGrnero de investiqadores trabajaron sobre los efectos fisiol6gicos de la deficiencia adrenocortical, - interes&ndose principalmente en el desequilibrio de los eleg trolitos y en las alteraciones del metabolismo de '1os carbo- hidratos. (451 Harrop y cols. en 1933, encontraron que la excreci6n exc~ siva de sodio se observaba en la insuficiencia suprarrenalJ Loeb y cola. demostraron lo mismo. Cori .y Cori en 1927, observaron una disminuci6n de 9luc6- geno tisular en la misma enfermedad. De 6stos y otros estu--\ dios mas surgi6 el concepto de dos tipos de hormonas adreno- corticales, cada una de las cuales con diferente efecto: Los Mineralocorticoides y los Glucocorticoides. Los mineralocorticoides regulan principalmente la homeo~ tasia de electrolitos. Los glucocorticoides intervienen en el 4 metabolismo de los hidratos de carbono. En 1932, Harvey Cushing, describi6 el "basofilismo hipo- fisiario", caracterizado por obesidad abdominal con extremi- dades adelgazadas, estrias cutáneas, hirsutismo, amenorrea, osteoporosis, hipertensi6n y, con frecuencia diabetes melli- tus, todo éllo producido por una hiperfunci6n de la corteza suprarrenal, inducida por aumento en la secreci6n de ACTH.-- ,, (111). En 1930 Swingle, Pfiffner y Hartmann lograron por prime- ra vez la preparaci6n de extractos adrenocorticales con act! vidad moderada. Collip, Evans y Houssay en 1.933 estudiaron la retaci6~ -- que habla entre la hip6fisis antérior y la corteza suprarre- nalr estableciendo que la hipofisectomla producta atrofia de la corteza suprarrenal, también demostraron que los extrae-- tos libres de adenohip6f isis tenlan efecto estimulante sobre la corteza suprarrenal del animal hipofisectomizado. Kendall, Reichstein y Shoppe en 1943 aislaron y dil\Ícida- ron la estructura de 28 esteroides de la corteza suprarrenal. Los compuestos biol6gicamente activos eran cinco: cortisol, cortisona, corticoesterona, 11-dehidrocorticosterona y 11-de- soxicorticosterona. (55) En 1946, selve estudi6 la relaci6n existente entre la cor- teza suprarrenal y el "stress". 5 En 1949, Hench y colaboradores anunciaron los efectos de la cortisona y J\CTll en la Artritis reumatoidea, pronto las aplicaciones tcrapeGticas se extendieron a otros campos.(49) En 1950, se di6 el Premio Nobel a Xendall, Reichstein y Hench. En ese mismo año ya se conocían los efectos desfavo- rables de la administraci6n cr6nica de los corticoesteroides. Haynes y colaboradores en 1959 introdujeron casi todos loa an4logoa sintl!ticos del cortisol que se usan actualmente. Sulzberger a partir de 1950 introduce el uso del acetato - de cortisona en el campo de la Dermatologia, utilizando la -- via oral e intramuscular en diversas enfermedades tales como1 Dermatitis at6pica, Dermatitis herpetiforme, Eccema nwnular, Pi!nfigo vulgar y Lupus eritematoso sist6mico y como paliativo del prurito, recomendando dosis efectivas, y medidas para ev,! , tar efectos adversos. '(104) Actualmente,el uso clínico terapeGtico de loa corticoeate- roidea ha sido posible gracias a su aislamiento, e8tudio de su estructura quimica y s1nteaia econ6mica, La modificaci6n - de la estructura base ha dado varios anllo901 aint6tico1, al- gunos de loa cullea representan grandes adelantos terapeGti-- · coa entre potencia antiinflamatoria y efectos sobre el metabg lismo de los electrolitos. A pesar de 6110, no se han podido eliminar los importantes efectos colaterales de estos medica- mentos, es por eso; que hay que tener en cuenta que loa cor~! coesteroides en dosis farmacol6gicas, son drogas poderosas -- a gran alteración en la homeostasis del organismo los pone de manifiesto. (102) Su potente acción antiinflamatoria y su relación con los - «procesos inmunológicos los han llevado a ser de gran utilidad en la Dermatología actual, constituyendo una arma terapeútica valiosa y eficaz en algunas enfermedades específicas, siempre y cuando sean utilizados con conocimiento, con ética y racio- cinio, ya que.de lo contrario como en otras áreas de la medi- cina, sus efectos de toxicidad serán más perjudiciales que su real efecto benéfico. 6 con toxicidad lentamente acumulativa sobre muchos tejidos del organismo, efectos que pueden pasar inadvertidos hasta que u~ ran i6n eostasis el i o s ne e anifiesto. 2) u tente ción ti atoria i n n s cesos unol6gicos s n e do r e ran ti d er atología tual, sti ndo a a edtica ali sa i az nas edades ecificas, pre ndo an t os n ocimiento, n l!!tica io- i io, a e, de ntrario o tras 4r as' e edi- i a, s ctos e i i ad r4n as rj diciales e al cto l!!fico. 7 BIOQUIMICA DE LAS HORMONAS ESTEROIDES Las hormonas esteroides provienen del anillo del ciclo -- pentanoperhidrofenantreno o de su derivado metilado el este- rano. El ciclo pentanoperhidrofcnantreno consta de 4 anillos interconectados, 3 de ~llos poseen 6 4tomos de carbono (A, B, C) y uno 5 (O). Los compuestos e 21 comprenden los corticoest~ roides que incluyen los Gluco y Mineralocorticoides; los deri Vados C 19 son Andr6genos y los C 18 despu6s de la aromatiZ! ci6n del anillo A, los estr6genos. Fig. 1 El colesterol (ex6geno o end6geno) es el precursor princi- pal de todas las hormonas esteroideas. En estado inactivo las gl!ndulas suprarrenales tienen un contenido rico en coleste-- rol. Las primeras investigaciones sobre perfusi6n .suprarrenal realizadas por Hechter y Pinkus, y por Dorfamn y colaborado-- res han llevado a la forillulaci6n de un esquema bien fundamen- tado de la biostntesis de los cortieoesteroidea biol6gieamen- te activos. El colesterol por excisi6n de la cadena lateral,produce - pregnenolona que se transforma en progesterona, compuesto -- que es el precursor m&s inmediato de todas laa hormonas CO! ticosuprarrenales activas. En la actualidad parece ser,que -. a partir del colesterol existen 2 grandes vtas para la pro-- ducci6n de hormonas: una que a trav6s del 20 alfahidroxico-- lesterol forma progesterona y despu6s los diversos eateroi-- 8 des (aldosterona, cortisona, estrona y estradiol)1 y otra que parte del 17 alfa 20 alfa dihidroxicolesterol, obteniAn- dose posteriormente 17 hidroxipregnenolona, compuesto que pu~ de volver a la serie de glucocorticoides o servir de preeur-- sor principal de los 17 cetoesteroides. La diferencia en la - concentraei6n enzim4tica es la que determina la mezcla relat! va de hormonas esteroides que se producen en diversas gl4ndu- las secretoras de esteroides. De los 50 esteroides que actua! mente se han aislado de la corteza suprarrenal, s6lo se ha P2 dido demostrar de unos pocos su presencia en la corriente sa~ gulnea. El resto son intermediarios celulares. (46) Fig l Se ha demostrado' que la adici6n dé corticotropina awaenta de 5 a 10 veces la alnteaia de corticoesteroidea. En el hom~ bre la excreci6n de 17 cetoateroidea puede aumentar tambi•n de 5 a 10 veces mediante la estimulaci6n m4xima con co~tico­ tropina ·in vivo. En el hombre la aecreci6n media de cortiaol ea .de 15 a 20 mg y la de corticoaterona de 2 a 4 mg., la segunda-'• impo,!. tante en cantidad. Despu6a de la eatimulaci6n aguda con cort! cotropina, se produce un cambio gradual hacia una mayor seer! ci6n de cortisol .por estimulaci6n cr6nica, como ocurre en si• tuaciones de •stress• tanto en los individuos normales como - . +' en los enfermos. Los niveles plaam4ticoa de cortisol son 15 - 0.4 mcg/100 ce y los de corticosterona 1.2 ± 0.4 mcg/100 ce. (111) 21 CH¿OH FIG. I- ESTRUCTURA DE LOS GLUCOCORTICOIES 21CH~OH D B .OH o Corti lC~E) f~OH ~OH HO~~~ O :~OH o~ o lC~toFb..ow PrÑlilOne r.:" f.o ___ ~ . .oH ~.OH a::r o O PNclni11lano la· . ~ :.~.OH ~·· E~-~~ .~OH ··~"3 ~ F ' FIG. 1:- T RA E S 8 TI DD 9. 10 F A R M" A e o e I N E T I e A El cortisol que representa el 80% del total de 17 hidrox_! corticoides, as! como numerosos análogos sint6ticos son efe~ tivos cuando se administran por via oral. Pequeños cambios en su estructura qu!mica pueden producir grandes cambios en la - velocidad de absorci6n, la iniciaci6n del efecto y la dura-- ci6n de la acci6n. Para obtener concentraciones elevadas rápidas de'glucocof ticoides se utiliza la v!a intravenosa, los preparados que - deben usarse son los esteres hidrosolubles del cortisol y sus an&logos sint6ticos. Con la vla intramuscular de los mismos prepárados 1e cona! guen efectos mas prolongados. La aplicaci6n .loc:al de glucocorticoides resulta.en una 1 ad! cuada absorci6n en sitios tales como: espacios sinoviáles, - saco conjuntival y piel. Cuando la administraci6n e• cr6nica puede producir efectos sist6micos importantes. (451 El cortisol se encuentra en el plasma en do1 formal~ a) -- biol6gicamente activo y no conjugado y b) en forma reducida,- inactivo y conjugado; en la misma proporci6n la1·dos. La fra~ ci6n no conjugada está unida a una protelna que es una alfa - globulina denominada Globulina fijador~ de Corticoesteroide - ( CBG lo transcortina. Esta globulina es el·principal,mec::a-- nismo de transporte del cortisol. Las zonas fijadoras de la - 11 CBG quedan saturadas cuando los niveles de cortisol son supe- riores a 20-30 microgramos/100 ce. de plasma Clos niveles -- normales son 10-20 microgramos), con lo que cualquier exceso de cortisol se adhiere laxamente a la albGmina. La alfa glob~ lina se sintetiza en el hlgado y aumenta mucho cuando se adm! nistran estr6genos. As1, el cortisol es protegido de la redu~ ci6n y conjugaci6n heplticas mediante el mecanismo de la CBG. (70) Ull) La vida media del cortisol libre del plasma, es de alrede- dor de 90 minutos, periodo que aumenta en las disfunciones h~ plticas y disminuye en la tirotoxicosis a causa de variacio-- nes de su tasa metab6lica en el hlgado. El metabolismo del cortisol ocurre principalmente en el - hlgado y en cierto grado en ~1 riñ6n. Se ha· utilizado el cor- tisol marcado para estudiar los cambios metab6licos que sufre dicho compuesto en el organismo y se ha visto que dbs horas - despu6s de su administraci6n se encuentran dos tercios en fo~ ma conjugada y un tercio libre. El primer paso consiste en -- la formaci6n de Dihidrocortisol compuesto bio16gicamente inaE tivo que se obtiene mediante reducci6n del doble enlace entre c-4 y c-s. Posteriormente se.reduce el grupo alfa 3 ·cet6nico, produci6ndose un derivado tetrahidro que en su .. yor parte se conjuga con el leido glucur6nico, y en mayor proporci~n con - el leido sulfdrico. La enzima glucoroniltransferasa se encar- ga del acoplamiento del grupo 3 alfa hidroxilo de los metabo- litos con el leido uridindifosfo9lucur6nico para producir 3 - alfa-beta-d-glucuronato Cglucur6nido), sustancia que es muy - 12 soluble en agua y se excreta rapidamente por ·la orina. (111) Una pequeña fracci6n·del cortisol, del Sal l~\ aproxima- damente, es degradada luego en el h1gado a ll-hidroxi-17 ce- tosteroides, form4ndose 11-ceto-etiocolanolona y 11-beta-hi- droxiandrosterona. El efecto de ~os diversos grupos sobre el destino metab6- lico del cortisol se aprecia importantemente por el hecno de que la halogenanaci6n en la posici6n 9, como en la 9 alfa-- fluorohidrocortisona, o un doble enlace en la 1 6 2, como en la Prednisona, prolonga notablemente la vida media d.el com-- pueato y retarda la reducci6n y la inactivaci6n biol6.gica del miamo. Tabla l' Vida media biol6giéa de Esteroides. Esteroide Vida media en minutos Cortiaona 30 Corticoaterona 70 Cortiaol 90 Prednisona 60 Prednisolona 200 Dexametasona 200 La e~creci6n del cortisol libre, que constituye solo el - 10\ de loa glucocorticoidea circulantes biol6gicamente acti-- vos, se efectda.por medio de filtraci6n glomerular y reaor-- ci6n tubular, v1a por la que se reabsorbe del 80 a~ 9~\ del - 13 cortisol libre. Así, en los individuos normales, la cantidad de cortisol libre en la orina no rebasa los 100 microgramos - por d!a, La enfermedad de Cushlng se diagnostica cuando la -- cantidad de cortisol libre rebasa los 200 microgramos por d!a. Otros metabolitos que se excretan en la orina son: tetra-- hidrocortisona 5 mg/d!a, tetrahidrocortisol 3 mg/d!a, tetrah! drocortol y cortolona 3 rng/d!a, y ll-hidroxi-17-cetosteroides 1 rng/día. (70) (111) 14 MECANISMO DE ACCION DE LOS CORTICOESTEROIDES Las hormonas esteroideas regulan el crecimiento; diferen- ciaci6n y metabolismo de los 6rganos blanco, mediante mecani! mos no bien determinados, sus efectos ocurren posiblemente.a trav6s de la regulaci6n de la stntesis proteica. El mecanismo de stntesis proteica por inducci6n esteroidea es complejo. Los ácidos ribonucleicos dirigen la stntesis de - protetnas funcionales, de acuerdo a la informací6n gen6tica contenida en el DNA. Se acepta en general que los esteroides - ejercen un efecto estimulador primario sobre la stntesis de -- RNA de ~arios tipos (mensajero, ribosomal y de transferencia. Los asteroides pueden controlar la diferenciaci6n tisular y el crecimiento celular mediante un efecto directo en la stnte- sis de DNA y en ciclo de mitosis celular; pueden tambi6n ejer- cer una acci6n primaria en el ndcleo estimulando la transcrip- ci6n de genes "disponibles" o "reprimidos" resultando en acum~ laci6n de nuevas mol6culas de RNA. (54) (80) ·Los esteroides al llegar a las células sensibles se unen a protetnas receptoras especificas del citoplasma; forma~do un - complejo esteroide-receptor. Fig.(2). Este complejo sufre mod! ficaciones en el citoplasma y posteriormente entra al ndcleo - celular donde se une reversiblemente a sitios espectficos en - la cromatina interactuando con el DNA, y el resultado de esta interacci6n es uria alteraci6n en la stntesis de RNA. (105). La stntesis de RNA ribosomal y de transferencia se alteran de 15 acuerdo al tejido de que se trate, mientras que el RNA mensa- jero se altera cualitativa y cuantitativamente. Todo éllo al- tera la stntesis de protéinas especificas, lo que permite la expresi6n de efecto fenottpico. Los efectos de los glucocorticoides se pueden explicar me- diante el modelo de Inducci6n enzimática, aunque algunos efe~ tos bioqutmicos y fisiol6gicos permanezcan fuera de este mod! lo. Los glucocorticoides inducen la stntesis de RNA y de prot! tnas en algunos tejidos (htgado, cerebro, leucocitos, Ümoci-· tos), mientras que las suprimen en otros o adn en el mismo te- jido. (mdsculo, timocitos, fibroblastos, blastos leuce!micos). - (105). Si la stntesis de RNA es inhibida por antimetabolitos o por otros compuestos la respuesta esteroidea no áe observa. La con centraci6n de esteroide requer~da para una respuesta eficaz -- várta de acuerdo al tipo de esteroide y de acuerdo a su afini- dad por los receptores de corticoides. Las respuestas pueden o~ servarse a las 2 horas y a veces a los 10 6 30 minutos. La du~­ raci6n de la acci6n esteroidea depende del tiempo requerido en cada uno de los pasos del proceso. Loa tejidos que contienen -- receptores esteroideos eapectficos son: cerebro, fibroblaatoa, coraz6n, intestino, hS:gado, riñ6n.tejido linfoide, pullil6n, re- tina, mdscuio esquelético, mdsculo liso, est6mago y teatS:culos. Los tejidos que poseen bajas concentraciones 6 no contienen r! ceptores para glucocorticoides son: vejiga, dtero, p~6atata, - vestculas seminales, fibroblaatos resistentes a eateroides,cé- lulas linfoides. (12) CITOPLASMA ~ 1~ GRD + cv CELULA BLANCO DNA ooc::xxx:xx: ~ .1 mRNA mRNA 1 PROTEINAS "'-..MEMBRANA CELULAR ' 1 16 FIG. 2:- MECANISMO DE ACCION DE LOS GWCOCORTICOIDES R • RECEPTOR S • ESTEROIDE ION DE LA ACTIVIDAD SECRETORA CORTICOSUPRARRENAL Las glándulas suprarrenales son dos masas de color amarillo situadas encima del polo superior de los riñones, cada una mi- de 5 cm. de largo, 3-4 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Cada - glándula está formada por una corteza y una médula. La corteza está constituída por 3 capas que de adentro hacia afuera son: zona reticular, zona fascicular que se encarga de la produc-- ción de glucocorticoides y la zona glomerular donde se produ- cen los mineralocorticoides; también en la corteza se secretan hormonas sexuales: andrógenos débiles (17 cetoesteroides), pro gesterona y estrógenos; en la médula suprarrenal se secretan - catecolaminas. (48) Por otro lado, en la hipófisis anterior en las células basó filas y algunas cromófobas se produce la Hormona Adrenocortico tropica (ACTH) Ó adrenocorticotropina, descubierta en los anfi bios por Sayer desde 1924 y sintetizada en 1943 por Li y sa -- - yers. La ACTH regula el mantenimiento de la estructura y el creci miento de las glándulas suprarrenales, así también como su ac- tividad secretora. La secreción de ACTH está regulada mediante dos mecanismos: a) el descenso de cortisol libre produce un aumento de cortico : tropina y el aumento de áquel inhibe la secreción de ésta, me- canismo conocido como regulación retroactiva (Feedback) o ser- vomecanismo. Fig.(3). El cortisol actúa principalmente a nive- les hipotalámicos produciendo un efecto estimulador o inhibi-- 17 REGULAC ~ TI I D RA I RRENAL as l dulas rarrenales n s asas e lor ari lo as i a el olo perior e s nes, da a i- e . e o, -4 . e cho . e esor. ada l dula stá ada or a rteza a édula. a rteza stá nstit !da or pas e e entro acia era n: na ti ular, na icular e carga e r duc-- i6n e l ocorticoides na l erular nde r du- n s minera~ocorticoides; bién rteza retan r onas uales: r6genos biles t esteroides), r2 st r na t 6 enes; édula ra renal retan ,- t l inas. ) or tro lado, i 6fisis terior s l las bas~ s nas cr 6fobas uce or ona drenocortic2 ica ACTH) 6 r ocorticotropina, scubierta s .a f,!_ i s or ayer sde 24 si teti ada 43 or i Sa - yers. a TH 'gula l mantenimiento e t ctura l e,!_ iento e s l dulas ra renales, s! bién o c- ad retora. a r ci6n e TH stá lada ediante s ecanismos: ) l e .so e rtisol re uce ento e rt 2 · ina l ento e uel ibe r ci6n e ~sta, e- i o ocido o laci6n ctiva back) r- ecanismo. i .(3). l rtisol t6a r i l ente i e- s i t l icos oduciendo un cto ulador o i i- . o - e. - oo. llega da de un estímulo de stress a la corteza cerebral libera la - inhibición sostenida que la formación reticular o el sistema límbico ejercen sobre los centros hipotalámicos. Las neuronas grandes secretan el factor liberador de Corticotropina (CRF) - que pasa a la circulación por el sistema portal-hipofisiario para penetrar en la hipófisis. Fig. (3) La ACTH produce aumento de DNA, RNA e hidrólaxas con lo -- que aumentan la producción de hormonas cortico suprarrenales, estimula las mitosis sobretodo en la zona glomerular. (107) Existe una variación rítmica en los niveles sanguíneos de los corticoesteroides suprarrenales activos que se produce - diariamente conocida como ritmo circadiano o Nictameral, re- sulta de cambios celulares básicos innatos. El ciclo está pre determinado en su ritmo fundamental. En este ciclo, la ACTH empieza a elevarse en sangre a las 3 de la mañana, Fig. (4) alcanzando su nivel máximo a las 6. Poco después se registra un ascenso brusco del nivel plasmá- tico de cortisol y sus derivados. A lo largo del día se pro- duce un descenso gradual y hacia la medianoche se registran los niveles más bajos de cortisol. La diferencia entre el: pi- co de las primeras horas de la mañana y el nivel básico de la noche es aproximadamente del doble. El ritmo de la actividad suprarrenal es independiente del sueño. En alguna situación de stress se rebasa en cierto momento la variación diaria bá- sica. 18 dor que será transmitido a la hipófisis anterior. b) La lleg~ a e ulo e s rteza rebral ra i ici6n st nida e ación t lar l a í bico r en bre s.centros i t l icos. as ronas r des retan l tor dor e orti otropina F) e asa l ción or.el a rtal- ipofisiario ara enetrar l i ófisis. ig. ( ) a TH r duce ento e A, A i r laxas n - e entan u ción e r onas rtico ra renales, t ula s itosis ret do na l erular. 7) xiste a ri ción t ica s i eles guíneos e l s rti esteroides rarrenales ti os. ue r uce i ente ocida o o i no icta eral, - lta e cambios elulares 4sicos atos. l i lo st4 pr~ t inado o amental. n ste i lo, TH pieza arse gre s e añana, ig. ) ando i el 4xi o s . co despu~s istra nso r sco el i el l 4- e rtisol y ·sus ri ados. l l o el 1a ro- ce scenso r dual acia edianoche istran s i eles 4s ajos e rtisol. a i r ncia tre el i- e s r eras ras e añana l i el 4sico e che s r i adamente el ble. l it o e ti i ad ra renal s independiente el eño. n na i6n e s asa i rto omento ri ci6n iaria 4- i . 19 El ritmo nictameral de la actividad corticosuprarrenal es abolido por ciertas lesiones cerebrales, por el estado de in- conciencia y, tipicamente por la enfermedad de Cushing. (111) j BLOQUEO REGULADOR 1 20 CORTEZA CEREBRAL ¡ ·I ~ CIRCULACIO~ PORTAL A C T H HIPOFISIS ANTERIOR i ... ~ZA llU!'RARRENAL ~ ·cORTISOL 1 IT·CETOSTEROIDES ESTRoGENOS • PROGESTEROIDES ~ ALDOSTERONA FIG. 3:- REGULACION RETROACTIVA DE LA ACTIVIDAD DE A C T H 12 ACTH Cortisol t 16 20 HORAS DEL DIA 21 ENFERMEDAD DE CUSHING FIG. 4:- REPRESENTACION IRAFICA DEL RITMO NICTEMERAL DE LA ACTIVIDAD DE LA ACTH. Y DEL RITMO · 11M1LAR DE LA SECRECION CORTICOIUPRARRENAL 22 FUNCIONES DE LAS HORMONAS ESTimOIDEl\S Las hormonas esteroides de origen suprarrenal afectan el metabolismo tanto orgánico como inorgánico. Los mineralocor- ticoides como la aldosterona influyen principalmente en el - metabolismo inorg!nico, que comprende la retenci6n de sodio y la excreci6n de potasio. Los qlucocorticoides como el cor- tisol y la corticosterona regulan las funciones orq4nicaa, son catab6licos y comparten funciones mineralo y glucocorticoidear ' loa 17-cetosteroidea son anab6licos. (111) Metabolismo~ !2! Carbohidratos: el.cortiaol y la cortiso- na son loa glucocorticoides mas importantes para el hombre. 11 t6rmino glucocorticoide se aplica a estos eateroidea por su - acci6n de aumentar la glucosa intrahep4tica,eatimulando la gluconeog6neais. (70) Para 6110,loa corticoides convierten a - las protetnaa en carbohidrato&, con lo que aumentan las reser- vas de 9luc6geno especialmente hep&tico. Tambi6n promueven la gluconeoq•nesia por acciones perif6ricaa movilizando amino4ci- doa desde muchos tejidos. Esta acci6n catab6lica se refleja en la atrofia de loa tejidos linf4ticos, menor masa muscular, me- nor masa 6aea,adelqazamiento de la piel y balance negativo de nitr6geno. Loa'amino4cidos van al h!gado d6nde sirven de sus- tratos para las enzimas que intervienen en la producci6n de glucosa y de gluc6qeno. (71) Otro de loa mecanismos por loa que loa glucocorticoides son hiperglucemiantes, aunque en menor grado que el anterior, es el antaqoniamo periférico con la inaulinar ea decir, inhi-- ben la utilizaci6n de la glucosa en loa tejidos periHr'icoa - 23 (tejido adiposo, piel, fibroblastos y timocitos), el mecanismo !ntimo se desconoce. La diabetes esteroidea se presenta cuando el sujeto se exp~ ne a tratamientos prolongados con glucocorticoides a grandes - dosis, ocasionando hiperglucemia en ayunas, mayor resistencia a la insulina, menor tolerancia de glucosa y puede haber gluc2 suria. (45) (106) Metabolismo de ,!!! grasas: Los glucocorticoides tienen ac--, ciones antilipog~nica y lipolltica, efectos contrarios a la -- Insulina (inhibe· la lip61isis y estimula la lipog6nesis). (7,0) Los corticoides promueven la movilizaci6n de la grasa desde los dep6sitos perif~ricos facilitando la acci6n de la adrenal! na, noradrenalina y p6pticos adipocin6ticos de la adenohip6fi- sis. El cortisol facilita la acci6n lipolltica del ~ clclico en el tejido adiposo. (45) Otro efecto importante es la redistribuci6n de la grasa co~ poral que observamos en personas que han recibido tratamiento prolongado con corticoesteroides o en el slndrome de Cush+ngr clinicamente presentan aumento de grasa en la regi6n posterior del cuello ("cuello de bdfalo"), regiones supraclaviculares y cara ("facies de luna llena") y adelgazamiento de las extremi- dades. (111) Metabolismo de !!! prote!nas: Los corticoides inhiben la - slntesis de protelnas, inducen un catabolismo proteico·produ-- ciéndo un balance negativo de nitrógeno.. Disminuyen el conte- nido proteico del músculo, hueso, tejido linfoide, 'en tanto - que ocurre un aumento de nitrógeno en el hígado, estómago, in- testino y tracto genitourinario. (71) Metabolismo del agua y electrolitos: El cortisol posee efec to mineralocorticoide menor en relación a la aldosterona. En - casos de hipercorticismo se tiene un balance positivo de so-- dioy expansión del volumen del líquido extracelular, aumento - ligero o valores normales de la concentración plasmática de - sodio, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis. Contrariamen- te, en el hipocorticismo habrá hiponatremia, hiperpotasenia y disminución del líquido extracelular y de la hidratación celu lar. En la insuficiencia adrenocortical el balance negativo de sodio se acentúa ya que, los líquidos elabotados por: las glán dulas sudoríparas, salivales, páncreas exócrino y la mucosa - del tracto gastrointestinal; requieren concentración alta de - sodio. (70) (71) El cortisol aumenta el filtrado glomerular produciendo diu- resis acuosa, en su ausencia el filtrado glomerular disminuye lo que estimula un aumento en la concentración plasmática de hormona antiduirética y con éllo retención de agua. oa Efectos sobre el Sistema Cardiovascular: El cortisol y los compuestos afines pueden hasta cierto punto aumentar la pre- sión sanguínea, se requiere sobredosis para observar su efecto mineralocorticoide. Por otro lado, potencian la producción de angiotensinógeno que se convierte en angiotensina y ésta a su 24 ci~ndo l nce gativo e i 69eno •. i inuyen l nte- i o r teico el asculo, eso, j o ide, to e u re ento e i 69eno l !qado, 6 aqo, - ti o to nitourinario. ) etaboli o el agua~ l ctrolitos: l·cortisol s e efe~ ineralocorticoide enor i6n sterona. n sos e i r orti o e l nce siti o e - g~oy P.ansi6n el l en el i i o extrac~lular, ento ro alores r ales e centraci6n l s ltica e dio, i potasemia, i cl re ia l alosis. Contrariamen~ , l i corti i o r& i natremia, i t aemia i inuci6n del !- uido tr celular e i r t ci6n .!! r. n fi i ncia r nocortical l alance gativo e dio ntda a ue, s ! i os rados r1 s 914!1 las a dor!paras, li ales, &ncreas ex~crino ucosa el to 9 1trointestinal1 uieren centraci6n alta e s dio. ( ) ( ) l rtisol enta l r o ql erular uciendo i - sis osa, sencia l r o ql erular inuye e t ula ento centraci6n l 1 4tica e niona tiduidtica n 6110 ci6n e ua. fectos bre ~ i a ardiovaacular: l rtiaol a· puestos i es e . asta i rto nto entar re- 6n qu!nea, uiere redosis ara aerVar 1 au cto ineraloc.orticoide. or tro o, t ncian u ci6n e 1 qi t si 6geno e nvierte iotenaina 6ata 25 vez, estimula la secreción de aldosterona con lo que aumenta a6n m4s la presi6n sanqu!nea. Su efecto m4s _importante es de tipo "permisivo", sensibili- za a las arteriolas a la acci6n presora de las catecolaminaa, de ah! su utilizaci6n importante en el estado de Choque. El exceso de cortisol durante tiempo prolongado promueve la Ateroesclerosis, 6ato se observa en el s!ndronie de Cuahing. - (111). Efectos ~ !! Mdaculo estriados Bn la inauficiencia au- prarrenal se obaerva debilidad muacular y fatiga p0r di1111inu-- ci6n en el aporte sanqu!neo. En el hipercorticismo, se aprecia emaciad6n del mt\aculo y p6rdida de la fuerza 111\lacular. (U) . Efectos ~ !! Sistema nervioso Central1 En el bipocorti- . ' CiSlllO se observa apat!a, depresi6n e irritabilidad y alguno8 - paciente• aon francamente psic6ticos. Loa pacientes en tratamiento con corticoides muestran caa-- bioa de Animo caracterizados por euforia, insomnio, inquietud y aumento de la actividad motora, algunos pacientH preHntan ansiedad y depre8i6n. En 101 pacientes con sf.ndrOIM de Cu--. . shing hay gran frecuencia de Neurosis y Paico.ta. 1 La excitabilidad del tejido nervioso aumenta en el. hipo-- corticismo y disminuye en el hipercorticismo, •110 •• debe a la alteraci6n en la concentraci6n de electrolitos en el 26 cerebro. (45) Efectos gastrointestinales: El cortisol aumenta la acidez g&strica y en menor qrado, la producci6n de pepsina. La excre- ci6n de uropepsina est4 aumentada y existe un enqrosamiento de la mucosa q4strica. Existe tendencia a la formaci6n de Glcera pdptica en el hipercorticismo. Efectos anti-inflamatorio ~ anti-ininunol6gico: Lo• qlucocor- ticoides tienen un papel muy importante dentro de la ter~pedt! ca, utilizados en una qran variedad de enfe:r:medade• en la• que 1 la inf lamaci6n y fen6menos inmunol6qico• con•tituyen •u fi•io- pato9enia. A•l, las acciones m4• importante• de ••ta• hormona• sons su efecto anti-inflamatorio e inilluno'•uprHor. Para que d.! cho• efecto• •e lleven a cabo lo• Glucocorticoid•• alteran la• membranas celulares,, inhiben la producc~6n de Mdiadores aspe-. c!fico• e inducci6n de enzima• y alteran la funci6n.normal de los leucocito·•· (71) Efecto• !2!!E! ~ Macr6fagoas Los corticoide• tienen· un e-- facto eatimulador aobre la faqocitoai• de macr6faqoa con do•i• pequeña• y un efecto depresor con do•i• alta•. Los efectos reconocidos sobre lo• macr6faqo• •on1(88) a) Monoc.itopenia aquda perif•rica por diaminuci6n en •u lib!t raci6n de la mtdula 6aea, ad como diaminuci~n de 1u• pr~ cur1ore• y auaencia de monocitos maduro• en la circula--- ci6n. b) Inhibici6n de la respue•ta de lo• macr~fagoa a vario• fag c) d) e) £) 9) h) a o or. . Vitro; y depresión de - las respuestas para dichos factores in vivo. (10) Bloquean la depuración del sistema reticuloendotelial pa- ra partículas opsonizadas y no-opsonizadas. Deprimen la actividad bactericida y fungicida de los ma-- - crófagos in vivo. Suprimen la fagocitosis y la digestión de material endoci tado. Estabilizan las membranas lisosómicas. Indirectamente suprimen la Inmunidad celular interfirien- do con el procesamiento de antígenos. Disminuyen la respuesta en las intradermorreacciones por disminución de la actividad de los macrófagos. Efectos sobre los Linfocitos: Los corticoesteroides son po” derosos agentes linfolíticos, inducen linfopenia e inhiben la activación linfocítica en la respuesta inmune. Los efectos reconocidos sobre los linfocitos son: a) b) Producen Linfocitopenia mediante redistribución del tráfi co normal de linfocitos, a expensas de la población "recir culante” (aquellos linfocitos que migran libremente del - espacio vascular a los tejidos y visceversa); los linfoci tos T son los que disminuyen más en relación con los lin= focitos B. El mecanismo no se conoce exactamente, se cree que contribuye a éllo el cambio de configuración molecu-- lar superficial de los linfocitos inducidos por los corti coides. (83) Los linfocitos son relativamente resistentes a los efec-- 27 tores quimiotlcticos (MIF,MAF) in vitro~ presión e s uestas ara i os t res i o. ) ) l quean uración el a l endotelial a- artl ulaa aonizadaa·y - psonizadas. ) epri en t i ad ctericida gicida e s a-- f qoa i o • . e) pri en ocitosis i estión e aterial doc! o. f) stabilizan s embranas iso icas. q) i ente r en unidad lular t rfiri n- n l sa iento e ti enos. ) i inuyen la uesta s rad o rea ciones or inución e t i ad e s acrófagos. fectos ~ ~ i focitoss os rt esteroides n - r sos entes liti os, cen n enia i en t ción citica uesta une. os ctos ocidos bre s citos ns ) r ucen i focitopenia ediante i t ción del trlf! r al e citos, ensas e blación ªt cir lante• ue los linf~citos e igran ib ente el acio scular s os .viacevers~)J l~s c! s son a e i uyen ls i n n s - citos B. l ecanis o oce ctamente, se ree e ntri uye 6110 l bio e f iquración olecu-- r perficial ~e a citos cidos or a rt! i ea. ) ) os citos n iv ente i t ntes a - c) á) e) £) cede en roedores. Suprimen la activación de linfocitos secundariamente impi diendo el acceso de linfocitos a los sitios dónde se lle- van a cabo las reacciones inmunológicas. Las respuestas de los linfocitos a un antígeno son más -- facilmente suprimidas que su respuesta a varios mitógenos inespecíficos. Los corticoides no afectan directamente la función de los linfocitos T, más bien suprimen el efecto de mediadores - 'solubles sobre la agregación de células necesarias para - la expresión de la inmunidad celular. Sobre la Citotoxicidad de la inmunidad celular, los corti coesteroides ejercen un papel protector sobre las células blanco, sin alterar la actividad linfocítica "killer' (84) Efectos sobre los Neutrófilos: Los glucocorticoides supri-- men la inflamación y alteran la cinética y función de los neu- trófilos.. a). b) c) a) Aumentan la cuenta de neutrófilos mediante 2 procesos: Li beración acelerada de neutrófilos maduros de la médula -- ósea y reducen su migración de la sangre a los sitios de inflamación. (29) UN Los corticoesteroides alteran la superficie de los granu- locitos. EN In vitro suprimen la fagocitosis y la actividad bacterici da de los neutrófilos. Los corticoesteroides in vitro reducen la producción de - 28 tos citol!ticos directos en los humanos, lo contrario s~ de roedores~ ) pri en t ci6n e citos dari ente p! i do l eso e citos s s 6nde - an o s ci nes unol6qicas. d) as uestas e s n.focitos .un t!qeno n ls - ente ri idas e uesta arios it6qenos s ec!ficos. ) os rti ides ctan i ente ci6n e s citos , ls i n r en l cto e ediadores · l bles bre qr qaci6n e 6lulas ecesarias ara · presi6n e unidad lular. f) bre it t xicidad e unidad lular, s rt! esteroide• r en apel r tector bre s 61ulas l nco, i Alterar t i ad cltica •killer~.184) fectos ~ !2! Heutr6filo•s os ql ocorticoides pri - en aci6n l r n i 6tica ci6n e s eu• tr6filo•~ a). umentan enta e utr6filos ediante ' cesos1 ! raci6n elerada e utr6filos aduros e Adula - 6sea cen iqraci6n e qre s s e aci6n. 1 9) ) os rt esteroides l r n perficie e s qr nu- itos. ) itro r en qocitosis t i ad acterici a e s eutr6filos. d) o• rt esteroides itro cen u ci6n e 29 pir69eno leucocitario. Efectos ~ !2! Anticuerpos Humorales: Los glucocorticoides depr~men la slntesis de anticuerpos circulantes interviniendo principalmente en la respuesta inmune primaria. La causa de la baja concentraci6n de 9anaa-9lobulina a6rica ea un aumento en su metabolismo. La alntesis de anticuerpos no se deprime cuando ae adminis- tran dos~s bajas de corticoesteroides. (8) 'Efectos sobre !! Complementos Se ha demostrado que grandes concentraciones de corti110l inhiben a varias aubfraccionea, principales.del aiateaia del coapleMnto. Efectos .!!!I!!!, le! LisoS011&a& Bl cortiaol y aus analogoa es- tabilizan las Mllbranaa lisol&IJ.caa. Previenen la liberaciCSn - de enzimas li11016aicaa de 101 leucocito• polimorf~nucle~r·•· - Tambi6n int:iiben la liberaci6n de enliu1. liso~icaa 4e los -- linfocitos en IU ácci6n Citote5xica. Efecto•~.!! inflamaci~ns La respuesta infl ... toria'ea un proceaocomplejo que implica varios tipo• celulares, •di.a;. dores, enzimas y re1púeataa vascular••· Los corticoesteroldea han mostrado.que alteran. el 4eaarrollo y la perpetuaci6n 4e la respuesta inflamatoria de diversas maneras& (29) a) Disminuyen la acumulaci6n 4e leucocito• en ei·aitio 4e in flamaci6n. b) Di1111inuyen la adheai6n de ·1eucocitoa al endotelio de 101 30 pequeños vasos. el Disminuyen la Quimiotaxis de neutr6filos Y.monocitos. di Producen marcada monocitopenia y eosinopenia transito- riamente. el Estabilizan la membrana de los lisosomas impidiendo la - liberaci6n de hidrolasas &cidas. f) Afectan los pequeños vasos (reacciones de hipersensibili- dad). g) Interfieren con ciertas reaccione• mediadas por histami- na. h) Suprimen la vasodilataci6n manteniendo el tono vascular normal y reducen la Permeabilidad capilar. i) Anta9onisan el sistema Kinina-Jtalicreina. 31 CORTICOESTEROIDES-PREPARACIONES A partir de la hidrocortisona (cortisol, compuest~ F) 1 se han desarrollado mediante modificaciones de su estructura - qu1mica,·nwnerosos corticoesteroides sint6ticos. Estos com- puestos difieren entre s1 de la hidrocortisona en cuanto a su vida media, potencia y capacidad en retener sodio. La Prednisona y prednisolona se obtuvieron ~e la cortiso- na e hidrocortiaona respectivamente introduciendo un doble enlace entre los carbonos 1 y 21 ésto produjo auinento de su actividad glucocorticoide y disminuci6n de su efecto mine--, ralocorticoide. Otro• preparados sint8ticos solo .poseen a.c- tividad glucocorticoide (dexametasona, betametasona) 6 mi-- neralocorticoide (deaoxicorticosterona). La separaci6n de las actividades glucocorticoide y mine- ralocorticoide es incompleta, 61to debe tenerse en cuenta -. para valorar la eficacia terapeGtic~ de los corticoest•-~ roides. Algunos agentes que se consideran glucocorticoides primariamente (hidrocortisona, cort:ilona, p~ednisona, p¡ed- nisolona) poseen actividad aineralocorticoide variable con· lo que· pueden causar ret:enciCSn de sodio y'depleci6n de po• tasio utilizados en cantidades farinacol6gicas. (99) . ' \ ·. La vida media plaamitica de 101 glucocorticdides ilintlt! coa es variable y frecuentemente. H mayor ·que ·la de. la.hi-- drocortisona. (Tabla 1) 32 La vida media tisular determina la efectividad biológica, generalmente existe correlaci6n entre la vida media plasmAt! ca y la vida media tisular, sin embargo la relación no es linear. (Tabla 1) La potencia de los 9lucocorticoides refleja el grado de actividad anti-inflamatoria y el grado de supresión del eje Hipot&lamo-Hip6fisis-Suprarrenales. (Tabla 1) PROPIEDADES ~ !&§ GLUCOCORTICOIDES Vida me- Vida me- Poten- Do•ia Poten- cUa eia- cUa alo- cla -- r.g1l- · cla Mi ñiltica. Idqlca. Gluco- !!.....!. neralo c::ort. c::ort.- (min.) (hra.) (1119. ) ACCION RAPIDA Hidrocortisona 90-180 8-12. 1 ·. 20.0 . 2+ cortisona 30 8•36 o.a 25.o 2+ ACCION'INTERMEDIA Fluprednisolona / Meprednisona 10-15 1.5 o 4-5 4.0 o Metilprednisolona 144-240 12-36 5 4·.o., o Parametasona Prednisolona 115.:.252 . 12-36 10 2.0 o 4 5.0 1+ Predniaona 204-228 18-36 4 s.o 1+ Triámcinolona 200 12-36 5 4.0 o ACCION PROLONGADA Betametasona 300 . 36-54 25-30 0.60 o Dexametasona 200-300 36-54 25-30 0.75 o Los glucocorticoides pueden adminiatrar1e por varia• vlaa, ~119 depende de la enfermedad subyacente·y de las c::ondicion-. . nes generales del paciente. La vla intravenoaa es de elección 33 en los casos que ameritan urgencia, posteriormente se debe- r! emplear la vta oral como tratamiento sist~mico. La vta - intramuscular esta indicada cuando no se puede emplear la - ' v!a oral. Las preparaciones.de dep6sito se pueden inyectar intr-articular, extra-articular e intralesion.almente. Tabla 2. En Dermatolog!a el qlucocorticoide mas utilizado es la - Prednisona por sus propiedades farmacol6qicas, porque es ra- pidamente aprovechable y no es caro. !!!§. !2! ADMINISTRACION !2! ~ GLUCOCORTICOIDES ACCION RAPIDA Hiclrocorti •ona Cortisona ACCION IN'l'ERMBDIA Plupredniaona Meprednisona · Metilpreclnisona Parametasona Predniaolona Prednilona Triamcinolona ACCION PROLONGADA Betametaaona Dexametaaona Oral IV IM I.art. Intrale- Rectal lional. + + + + + • + + + + + + +· + + + + + + + + + + + TABLA 2 + + + + + + + + + + + + + + 34 ESQUEMAS !!! TRATAMIENTO ESTEROIDEO Para la adminiatraci6n de loa qlucocorticoidea ae han ide! do.varios eaque111aa terapeGticoa de acuerdo al proceso patol6- 9ico de que ae trate, interesando la evoluci6n y etioloq~a - del mismo. SUSTITUCIOR El esquema de auatituci6n .ºreemplazo H·\ltilisa en la In•!! ficiencia suprarrenal pri111aria y secundaria. Bn la insuficiencia suprarrenal primaria •• debe adllinia-.. . . . trar ~ortiaol por v!a oral par~ lograr abolir l~ · hipotenaUSn poatural y di .. inu!r la'hi~rpi9111t1ntaci6n. La·doai• de corti-. . aol recOMndada •• 20 mg(~!a y aldoaterona O~l 119/d!a. La insuficiencia suprarrenal'° secundaria ae observa en el - · Hipopituitariao y en loÍ pacientes que reciJ:le'n trat•iento.- con eateroidea prolongado para enfermedades no end6crinaa, qeneralmente cursan aaint~ticoa hasta que ••.presenta un - episodio agudo caracterilado por hipotenaidn y .di•inuc.idn -- del qaato cllrd!aco. Se deben .. tratar con· un bolo. intravenoso de 100 mg de auccinato o fosfato de cortisol, posteriormente· infuai6n intravenoaa de cortiaol (•uccinato o fosfato) en pro- porcidn de 15 mg/hr laa primer•• 24 hr, en ,aolucidn aalina. ·. (71) TMTAMIBN'l'O PROLOllGADO. ( DOSIS DIARIA ). Para fines pr4cticoa ae puede dividir el eaqu ... de trata- 35 miento prolongado en 2 modalidades: a) Tratamiento prolongado con grandes dosis: es uno de los esquemas m!s utilizados, se utilizan dosis mayores de 15 mg/dla de Prednisolona o sus equivalentes (gen! ralmente 15-120 mg prednisolona por dla), en dosis - · Gnica ·por las mañanas o divididas. Cuando se admini!, tra esta dosis por nias de 2 semanas se presenta aupr! si6n del eje hipot4lamo-hip6fisis- suprarrenales, ast como' reacciones adversas tales como el aln4rome de--- Cuahing. La auspensi6n dpida de lo• corticoi,de1 pue- de exarcerbar la enfermedad subyacente o producir in- suficiencia suprarrenal secundaria. lata indicado en el asma, Colitis ulcerativa, necrosis hep&tica subaguda, hapatiti8 activa cr~nica,entaropa-­ tla por sensibilidad al glGten, anemia hamolltica autg inmune, pGrpura irombocitopfnica idiop~tica, leucemia linfQcltica aguda, enfermedad de Hodgkin, s~ndrOlla - nafr6tico, tranaplantea, lupus eritematoso sistfmico, darmatomio•itis·y ar~eritis tam'poral. b) Terapia prolongada con dosis bajas& asta ll04alidad ·- tambifn es conocida COllO Terapia·~ mantenimiento, se· re~iere a la dosis de man~enimiento necesaria para el control de una enfermedad despufs que se ha superado · una fase· aguda, exacerbac16n .o recalda en· un padtici•• miento cr6nico. Generalmente se administran dosis ile· . . ' ' norea de 15 mq de Predniaolona o ·aus equivalentH por dla, depende mas que·de la enfermedad que •• trate da . . ' la variabilidad individual de cada paciente. 36 Los esquemas de tratamiento prolongado con dosis altas y bajas se encuentran en 1ntima relación, ya que en la fase - aguda de los padecimientos se requieren dosis altas, que se irln disminuyendo gradualmente hasta conseguir remisión del cuadro cl!nico y utilizar entonces dosis bajas de manteni-- miento, todo 6110 de acuerdo·a la evoluci6n de las entidades ya mencionadas. Tambi6n debe tomarse en cuenta la aparici6n de efectos colaterales que segdn la magnitud y repercusión en el individuo obligar! a modificar la terapedtica emplea- da. (71) (77) El tratamiento de d!as alternos consiste en administrar - cada 48 hr. (cada tercer d!a) la dosis de un glucocorticoide de acci6n intermedia, generalmente entre 7 y 8 de la mañana. (99) Este esquema debe emplearse después de que la terapia di~ . . ria con glucocorticoides ha controlado la sintomatolog!a, la mayor!a de las enfermedades cr6nicas responden adecuadamente a los glucocorticoides de acci6n intermedia (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) administrados en d!as alte! nos. Las ventajas que of~ece este régimen sons menor· supreaidn. del eje hipot4lamo-hip6lisis-·suprarrenales ya que estimula - el ritmo circadiano normal de la secreción de glucocorticoi- des y menor incidencia de efectos colaterales, por 6110, es muy dtil-como tratamiento de sostén. . 37 Est4 indicado en el asma, P6nfiqo, Lupus eritematoso sis- t6mico, uveitis y síndrome nefr6tico. Contraindicada en Art~ ritis de c~lulas 9i9antes y en ciertas alteraciones hematolé gicas y neopl4sicas. (96) Cuando se emplea este rfgimen y la sintomatoloqfa no se controla, a pesar de haber aumentado la dosis, es necesario cambiar el esquema de dosis diaria Qnica o dividida. TERAPIA !QS PULSOS (DOSIS MASIVAS) Esta modalidad de tratamiento es reciente,se inici6 su - empleo en las reacciones de rechazo en casos de tranaplante renal. Se uaan dods altas de 111etüprednisolona intravenosa, 1 CJ• 6 20-30 m«J/XCJ en 200 ml. de soluci6n glucoaada al s• en infusi6n a paaar en 30 minutoa, diario durante 3 dtaa. Otros. eaquemass 1 g. intravenoso · un dta de cada mea durante 6 me• sea; 6 lq./dta durante 3 dtas al mes en un año. (77) Se indica la terapia por pulsos cuando la fase aquda del padecimiento subyacente no se ha controlado con la terapia - prolongada aQn empleando dosis altas. En Dermatologta, algu- nos, autores la emplean en el Plnfi90, Penfigoide, Stevens- Johnson y Pioderma gan9renoso. (11) Despu~s de utilizar la terapia por pulsos en las enferme- dades cr6nicas deber& continuarse el manejo con ~erapia de dtas alternos o diaria con dosis bajas. '38 Los efectos colaterales no se han precisado adecuadamente, sin embargo, algunos pacientes presentan cambios electrol!ti- cos que inducen arritmias y tambi6n cuadros infecciosos. SUSPENSION ·~ TRATAMIENTO ESTEROIDEO Al suspender los glucocorticoides en ·los pacientes que los han recibido por tiempo prolongado se puede observars supre-- si6n del eje hipot&lamo-hip6f isis-suprarrenales sintom&tico 6 asintomltico, exacerbaci6n de la enfermedad subyacente y de- pendencia ftsica 6 pstquica. 1 ' sueresi6n ~ Eje Hipet&lamo•Hip6fisis-suprarrenale••. El grado de supresi6n del eje depende del tieaipo y de la iaa~ni~• tud de la dosis de glucocorticoides cuando 61tos se estan re- • 1 ' ducienclo 9radualllente. cuando.se han administrado grandes do- sis de corticoides durante 1 a 3 citas posiblemente •• suprime la funci6n del eje (HHS) temporalmente, ast, lo• e1t•roides pueden 1u1pender1e.en forma repentina o gradual en una .... - na •. Cuando los glucocorticoicles se han empleado por un· mes 6 mb tiempo debe dane una doli• Gnica por la maf\ana, pos 1 te-· riormente en dtaa alternos y luego suspenderlos. Para reducir 1 las dosi1 se emplean varios esquemass Disminuir la cuarta -- parte de la dosis cada semana hasta 10 1119 de prednisona al dta. Otra manera es disminuir de 2.s a S 1119/d!a cada 3 &.7 - dtas hasta conseguir 10 1119/dta. (JS) Otro esquema de reducci6n e11 iniciar di1minuyendo 5 a 10 mq/d!a cada 1 6 2 . .amanas cuando la dosis de 9lucocort1coide 39 es mayor de 40 1119/dta, disminutr 5 mg/dta cada semana si la dosis oscila entre 40 y 20 mg/dta; posteriormente cuando se tienen dosis inferiores disminuir 1 a 2.5 1119/dta cada 2 o 3 semanas. ·cada reducci6n depende de la respuesta cltnica. El tipo de glucocorticoide que se debe usar son los de - acci6n intermedia 6 de acci6n r4pida (hidrocortisona, pred- nisona); dado que suprimen en menor grado al eje HHS. La gl4ndula suprarrenal empieza a responder al esttmulo de la AC'J.'H cuando se utilizan dosis de 5 a 7.5 llllJ/dta de -- predniaona. El proceso de recuperaci6n de la funci6n normal del eje - . HHS requiere un afto o mas, en la primera fase •• empiezan a normaliaar loa niveles de AC'J.'H en el plaama, ae9uido por ae- creci6n normal de cortiaol, en la segunda fase la corticotro- pina y cortiaol responden adecuadamente al atreaa. Slndrome ~ supreai6n ~ Glucocorticoideaa Se debe a la - reducci6n muy dpida de loa glucocorticoidea, tQlbifn se le ha denominado •pa'eudoreumatiamo•, porque puede con.fundirse - con una exacerbadi6n del cuadro de Artritl1reuaatoide que presentan algunos pacientes. Bl atndrome •• caracteriaa pora malestar general, fiebre, mial9iaa,artral9iaa, fatiga e.in-- quietud. Se trata con anti-inflamatorios no e1t:e~oideoa y re-. duciendo en forma gradual loa corticoeateroidea •. (33) (3!i) Algunos pacientes desarrollan dependencia pati¡uica a loa Ñ _acientes que han recibido tratamientos en forma repetida y también ocurre cuando la - enfermedad subyacente se encuentra inactiva. 40 glucocorticoides; ~sto sucede en p cientes e n i i o a ientos a etida bién u re ndo edad yacente cuentra t . Los corticoesteroides siendo potentes agentes anti-infla- matorios y anti-inmunológicos se emplean en el tratamiento de una amplia gama de enfermedades, por lo que para su uso ade-- cuado es importante tener en cuenta los siguientes enuncia -- dos: 1) 2) 3) 4) 5) (99) (107) Debe hacerce un diagnóstico exacto para confirmar el que se trate de una entidad con respuesta a los esteroides. Antes de iniciar la terapia con corticoesteroides debe- rán ensayarse otros tratamientos alternativos menos t6- xicos. La selección de la dosis debe basarse en la severidad de la enfermedad más que en el peso o la edad del paciente: debe utilizarse la dosis mínima que controle los signos y síntomas específicos. El propósito principal del trata miento es conseguir un efecto paliativo importante . El tiempo del tratamiento y la magnitud de la dosis in- fluyen sobre la respuesta terapeútica y sobre la apari-- ción de efectos colaterales. La administración sistémi- ca de una dosis alta única para salvar la vida no produ ce efectos colaterales. Los tratamientos prolongados con dosis altas ocasionan efectos adversos importantes. Para evitar insuficiencia suprarrenal después de trata- mientos prolongados es necesario reducir gradualmente - las dosis de esteroides con el fín de recuperar el fun-. cionamiento normal del eje hipot8lamo-hip6fisis-supra=- rrenales. Supresión del Eje Hipotálamo-Hip6fisis-Suprarrenales: 41 CONSIDERACIONES CLINICAS EN ,!l!! !!§.Q ~ CORTICOESTEROIDES os rt esteroides do tentes entes ti-i fla- atorios t -inm o16gicos plean l iento e a plia a e f edades, or e ara ·· so e - ado s portante er enta s ientes uncia - sa ( ) ( 7) l) ebe cerce i n6stico acto ara nfir ar l e e te e a ti ad n uesta a t r i es. ) ntes e i iar pia n rt esteroides be- l sayarse tros a ientos l ativos eno• - i os. ) La l ci6n e osis be asarse la eri ad e edad la e l lO ad el pacien~ea be ti a rse osis lni a e ntrole • • os l t a• lficos. 11 ~rop6sito ri cipal el trat~ iento s n•eguir cto aliati o portante ) l e po el iento agnitud e osis • en • bre uesta Gtica bre ari - i6n de fectos laterales. a inist c5n lnli- a e a dosis lta Gnica ara l ar i a prod~ e ctos laterales. os t t iiientos r l gados con osis lta• asi nan ctos ver•o• portantes. ) ara evitar fi iencia ra renal spu•• d~ ta- iento• l gados a cesario ucir al ente ·1a1 osis e a t r ides n l U e perar l ;fun- . iento r al el je i tll o•hip6f i•·•upra-- ales. r c5n el je i otal iao•Hipc5fhis·Supra renalea: 42 La administraci6n de glucocorticoides ex6genos a travl!s - del mecanismo de retroalimentaci6n negativa, produce cierto grado de supresi6n del eje hipot4lamo-hip6fisis-suprarrena-- : les. Esta supresi6n generalmente es proporcional a la dura-- ci6n del tratamiento,magnitud de la dosis,potencia del este- roide empleado y vida media del mismo. En los tratamientos cr6nicos se produce atrofia de las - suprarrenales e inhibici6n de la funci6n hipofisiaria. Cuan- do los pacientes han estado recibiendo dosis fartnacol6gicas de corticoides por m!s de un mes, ante el stress no secretan cortisol. (27) Un factor importante para desarrollar o no aupresi6n del eje hipo·ta1amo-hip6fisis-suprarrenales es. la variaci6n indi- vidual. En general dosis 6nica de 5 mg/d1a de Prednisona o meno- res causan supresi6n mtnimaJ mientras que, dosis divididas - (3 o 4 veces al d1a) son mas ·supreaivas; aGn las dosis noc--. turnas (antes de acostarse) son m4s supresivas que las dosis administradas por la mañana (al levantarse). TERAPIA ESTEROIDEA ~ INFECCIONES Durante el tratamiento prolongado con esteroides.disminuye la resistencia a las infecciones, Esto ocurre ·i>orque los glu- cocorticoides alteran los mecanismos de defensa del huEsped.-., (29) o dd o teran la respuesta inmunológica; 3) impiden el mecanismo nor mal de fagocitosis por macrófagos y neutrófilos;4) ¿isminuven la síntesis de interferón; 5) interfieren con la cicatriza-- ción de los tejidos lesionados. Sin embargo, los pacientes tratados con glucocorticoides por tiempo prolongado, por la enfermedad subyacente se consi- deran predispuestos a las infecciones. | La duración del tratamiento es muy importante ya que se ha observado que pequeños cursos de esteroides ocasionan po- cas complicaciones de tipo infeccioso, mientras que los pa- cientes con tratamientos crónicos presentan infecciones se- _veras. Algunas infecciones son más frecuentes y más severas en - los pacientes tratados con glucocorticoides: Bacterianas: Tuberculosis, estafilocóccica, listeria, por - Gram negativos (proteus y pseudomonas) . Virales: Varicella, herpes zoster, herpes simple, virúela y por citomegalovirus. Micóticas: Candida, eryptococcus, aspergillus y norcardia. Paragitarias: Toxoplasma, pneumocystis, paludismo, amibiasis y por estrongiloides. 43 Siendo los efectos m6s importantes: 1) supresi6n de las respuestas inflamatorias tanto agudas como crónicas; 2) al- te~an uesta unol6gica; ) piden l ecanis o of al e ocitosis or acr6faqos utr6filos;4) d r:\inuyen 1ntesis e rf r6n; ) t rfi ren n i atriza - i6n e s os ados. in bargo, s cientes os n l ocorticoides or ie o r longado, or edad ·subyacente nsi- ran r is uestos s ciones. a raci6n el a iento s uy portante a e a ser ado e ueños rsos e t r ides asi nan o- s plicaciones e o cioso, ientras e s a- i tes n a ientos 6 i .os r sentan i nes - eras. Algunas i nes n as entes as eras s cientes os n l ocorticoidess acterianass uberculosis, t f 6 cica, listada, ,r r gativos r teus onas). irales: aricella, rpes ster, rpes ple, i uela ' or o egalovirus. ic6ticas: andida, c t co cus, erqi lus orcardia. arasitarias: oxoplasma, neumocystis, l is o, amib~asis or il i s. 44 COMPLICACIONES CLINICAS DEL TRATAMIENTO CON CSTEROIDES Durante el tratamiento con glucocorticoi.des se pueden pre- sentar diversos efectos colaterales, los cuales constituyen - tres grupos principales: 1.- Insuficiencia suprarrenal por suspensi6n de los estero! des 6 debida a la inhibici6n continua del f.actor hipotaUmico liberador de ACTH y/o atrofia de las suprarrenales secundaria al tratamiento con esteroides. 2. - HiperadrenocorticiSJllO iatrog6nico co·n .manifestaciones cltnico patol6gicas que semejan· a la enfermedad de Cushing. 3.- Reactivaci6n de la enfermedad que se habta controlado - con asteroides. (7) LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL secundaria a la suspensi6n - rlpida de los asteroides es ~o frecuente, gene~almente los paciente• cursan asintom!ticos hasta que se presenta un epi- sodio· agudo caracterizado por hipotensi6n y di1t111inuci6n del gasto cardtacor ademas de hiperpigmentaci6n en piel y muco-- sas. Se tratan con infusi6n de cortisol intraven~sos, 15 mg/ hr. las primeras 24 hr. en aoluci6n salina. SINDROME DE CUSHING En 1932 Harvey Cushing describi6 el stndronie que lleva su nombre en 12 casos de autopsia que tentan •basotilisnio hipo- f isiario• caracterizado pors obesidad abdominal con extremi- dades adelgazadas, estrtas cut&neas, hirsutismo, amenoi;re~, - osteoporosis, hipertensi6n y con frecuencia Diabetes Melli-- tus. Ficf 5 45 Actualmente se sabe que el. stndrome de Cushing se debe a una producci6n excesiva de cortisol y 6110 obedece a diversas causas: disfunci6n hipotaUmica, tumores hipofisiarios produ~ tores de ACTH, adenoma y carcinoma suprarrenalr otra de las - causas y quiz4 una de las m4s frecuentes es la iatrogenia pr2 ducida por el uso prolongado de 9lucocorticoides o ACTH. Ast, los signos y stntomas que se observan en el Hipercor- ticismo son: 1) Obesidad con distribuci6n centr~peta de la grasa que re_! peta las extremidades, paquetes supraclaviculares de gr~ sa, cuello ae•btifalo"y"cara de luna llena•. 2) Adelg~zamiento de la piel con enrojecimiento de las mej! llas y estrfas purp4reas en el abdomen, muslos.Y parte - pro:Kimal de los brazos. Prediaposici6n a las contusiones conequimosia • . 3) Atrofia muscular. 4) Rarefacci6n del hueso (osteoporosia) con iracturas vert_! brales por compreai6n frecuentes, xifosia dorsal y frac- turas de las costillas. 5) Ater,oescleroais con hipertensi6n diaat61ica y a veces -- sist61ica. 6) Diabetes mellitus manifiesta o latente. 7) Alcalosis con niveles bajos de potasio y cloruro en el - suero (alcalosis hipokal6mica e hipoclorGmica). (111) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PSEUDOTVMOR CEREBRAL: La posibilidad de paeudotumor cere-- ;\ ACUMULACIONES DE GRASA FACIL APARICION DE CONTUSIONES CON EQUIMOSIS NALA CICATRIZACION . DE LAS HERIDAS _.....,.. 46 PIEL DELGADA --t191'-.,_..-...iJ,..__ABDOMEN. PENDULO -+--ESCASO DESAR~OLLO MUSCULAR FIG. s~ SllNOS ·SOBRESALIENTES DEL SINDROME DE .CUSHING . ' ' =>. TA - so — > - => => == To - papiledema durante el tratamiento con glucocorticoides. Es -- más frecuente en los niños. Desaparece al suspender los este- roides. Su etiopatogenia no se ha podido aclarar. ALTERACIONES PSIQUIATRICAS: La incidencia de alteraciones psiquiátricas en el tratamiento con qlucocorticoides es de 4 a 36%. Los pacientes pueden presentar insomnio,angustia, cam- bio de ánimo de maniaco a depresivo hasta desarrollar psico-- sis esquizofrénica e intento de suicidio. Estos cambios pue-- . den ocurrir en sujetos con alteraciónes de la personalidad -- pre-existentes, aunque también se han descrito en individuos sin antecedente de enfermedad psiquiátrica. Algunos pueden ma nifestar dependencia psicológica a los glucocorticoides. La - mayoría de las alteraciones citadas son reversibles al suspen ' der el tratamiento. (67) ALTERACIONES OFTALMOLOGICAS . GLAUCOMA: Los esteroides pueden producir aumento en la pre sión intraocular en 40% de los pacientes. La incidencia de hi pertensión ocular es mayor después de aplicación tópica de -- los esteroides y es reversible al suspender el tratamiento, - aunque en pacientes susceptibles puede presentarse glaucoma - y Ceguera en forma irreversible, ésto se observa en personas diabéticas y miopes. El mecanismo propuesto consiste en la -- producción de edema en el tejido conjuntivo lo que dificulta el drenaje hacia la cámara anterior, produciendo aumento de - la presión del humor acuoso. Por lo anterior, los pacientes +r. 47 bral debe ser considerada en cualquier paciente que presente papiled~ma rante l a iento n l cocorticoides. s - !s ente s i os. esaparece l ender s ste- i es. u t genia a dido larar. ACIONES O I TRICAS: a i encia e i nes si ui!tricas l a iento n l ocorticoides es e 1. os cientes eden r sentar nio,angustia, - io e ! o e aniaco presivo asta esa rollar aico - is izofr6nica t to e icidio. stos bios e - n cu rir jetos n iones e rs nalidad - r -existentes, nque am ién.se n scrito i i uos sin ·tecedente e· enfer edad si uUtrica. l unos eden ! ifestar endencia si l6qica s ql cocorticoides. a ayorfa e 1 i nes i a• n er1ibles l en er l iento. 7t ACIONES OLOGICAS COMA: os t r ides eden r ducir ento pr~ si6n cular 0\ e s cientes. a i encia e h! rt si6n cular s ayor s u6s e li ci6n 6 ica e s t r ides s ersible l ender l iento, ::·!·. aunque cientes susceptibles puede i,esentarse a c uera a ersible, 6sto 1erva rs nas i éticas iopes. l ecanis o r puesto nliste - u ci6n e a l j o njuntivo e ificulta l r naje acia ll ara terior, uciendo ento e r 1i6n el or oso. or terior, s acientes t'· 48 ) manejados con corticoesteroides deber ser sometidos a medi-- ci6n de la presi6n intraocular en forma rutinaria. CATARATAS: Pueden presentarse cataratas subcap'sulares pos- teriores con tratamiento t6pico o sist~mico, se observan con mayor frecuencia en niños. ( 7 ) APARATO DIGESTIVO ~ PEPTICA: Los glucocorticoides disminuyen la barrera que proporciona la mucosa gástrica, interfieren con la resti- tuci6n de los tejidos, en algunos casos aumentan la secreci6n de leidos y pepsin6geno. No hay acuerdo general en.que los e~ teroides por s1 mismos produzcan· Glcera p~ptica1 sin embarqo- Messer y colaboradores 173)en una revisi6n estad11tica de 3064 pacientes tratados con glucocorticoides por mla de 30 d1a1 y con una dosis mayor de 1 g de prednisona presentan un riesqo de 2.3 de padecer dlcera ~ptica o hemorragia gastro- intestinal. PERFORACION INTESTINAL: En casos espor&dicos se. ha report~ do perforación del ciego, divert1culos del colon y del recto sobre todo cuando se emplean grandes dosis de prednisona y ~­ .por tiemi?o prolongado. PANCREATITIS: En casos de autopsia se ha encontrado pan-- creatitis, el mecanismo de producci6n se desconoce, pero se - cree que se deba a pancreatitis qu1mica ya que 101 corticoes- teroides al aumentar la viscocidad d.e las ·secreciones pancre! 49 ticas producen obstrucción de los conductos. excretores del páncreas. ALTERACIONES ENDOCRINOLOGICAS ! ~ METABOLISMO CRECIMIENTO: La administración de corticoesteroides induce disminuci6n en el grado de crecimiento y maduraci6n 6sea en - los niños. Dichas alteraciones son proporcionales a la dosis empleada. Los glucocorticoides también inhiben a la hip6fisis impidiendo la secreci6n de la·hormona del crecimiento. Es red~ ~~ndable utilizar el esquema de d1as alternos sobretodo en1 n~ ños con lo que se disminuye el retardo en el crecimiento ind~ cido por los esteroides. ALTERACIONES !!! ~ METABOLISMO DE LA GLUCOSA:Los esteroi-- des producen· hiperglicemia por aumento en la glucone~génesis y por el antagonismo que ejercen sobre los efectos periféri-- cos de la insulina. Pueden inducir Diabetes cltnica que es r~ versible sin desarrollar cetosis. También pueden enmascarar - una Diabetes latente. (45) ALTERACIONES EN !.!:! METABOLISMO ~ ~ LIPIDOS: Loa gluco-- corticoides inducen alteraciones en la distribudi6n de las ~­ grasas condicionando un aspecto cushinoide cl&sico, (distrib~ ción central). En algunos pacientes se ha encontrado hiperlipidemia e in- filtración grasa de.l h19ado. ==. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENALES: Cuan do se emplean dosis elevadas por tiempo prolongado de gluco-- corticoides sobreviene lo que se conoce coro supresión del -- eje hipotálamo-hip6fisis-suprarrenales es decir, se deja de - secretar factor liberador de ACTH, con lo que también se inhi be la producción de corticotropina y a su vez de corticoeste- roides exógenos para evitar llevar al paciente a Insuficiencia suprarrenal aguda. Generalmente la función normal del eje -- H-H-S se recupera en un año después que se han suspendido -- los glucocorticoides exógenos O cuando se mantienen con dosis pequeñas (5-7.5 mg Prednisona/día). (7) ALTERACIONES MENSTRUALES: Los corticoesteroides' pueden oca” sionar transtornos menstruales principalmente amenorrea, aunque no se observan con mucha frecuencia. ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS ; OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS ESPONTANEAS: Los glucocorticoides producen osteoporosis por 2 mecanismos: a) Disminuyen la for- mación de hueso y b) aumentan la reabsorción Ósea. El mecanis mo de reabsorción Ósea es complejo, en 8l interviene la para- tohormona (hormona paratiroidea) que se encarga de mantener - los niveles sanguíneos de calcio en cifras normales; por otro lado los glucocorticoides inhiben la absorción intestinal de: calcio conduciendo a hipocalcemia estimulo que aumenta la se- creción de paratohormona y con Ééllo la reabsorción Ósea; a ni vel reanl los glucocorticoides disminuyen la reabsorción tubu lar de calcio con lo que se:produce hipercalciuria disminuyen do aún más los niveles de calcio en suero y estableciéndose un círculo vicioso con mayor producción (continúa) --- so SUPRESION DEL ~ I MO-HIPOFISI SU P. !UU:t1ALES: uan e~plean sis adas or ie po l gado e l co - rti ides reviene e oce eo residn el - je i t l o-hipdfisis-supra renales s ecir, eja e cretar factor dor e TH, n e bién h! e u cidn e rt tr pina ez e rtt oeste- i es dgenos ara itar ar l ciente ficiencia ra renal uda. eneral ente cidn r al el je - -S pera o spués e an endido s l ocorticoides dgenos o ndo antienen n sis ueñas - .S g r dnisona/d!a). ) t CI NES ENSTRUAJ,ES: os rti esteroides' eden ca- ar t r os enstruales i l ente enorrea, que servan n ucha encia. ACIONES USCULOESQUELETICAS "OS CIROSIS ! TURAS TAtiEAS: J,os l ocorticoidea ucen t porosis or ecanis os: a) is inuyen for~ acidn e eso l' b) entan aorcidn dsea. l ecani! o e aorcidn 6sea s plejo, 1 i ne ara• ona rnona ratir idea) e carga e antener s i eles u!neos e lcio i ras r ales, or tro o s l ocorticoides i en aorcidn t stinal e · lcio duciendo al rnia ulo e enta - cidn e ona n é aorcidn dsaar ,! 1 el nl s l ocorticoides i uyen sorcidn tub~ r e lcio n e se produce i ercalciuria disminuye~ Gn 's s i eles e lcio ero l i dose i lo i i so n ayor u ci6n ntinda)--- 51 de paratohormona y un aumento cada vez mayor en la reabsorci6n 6sea. (13) Los huesos m4s afectados son la columna vertebral, costi-- llas (porque existe mayor producci6n de hueso trabecular), y a estos niveles se producen con mayor frecuencia frac'turas por compresi6n. (109) El riesqo en desarrollar Osteoporosis es mayor en los pa-- cientes que ademas de recibir 9lucocorticoides tienen ciertas alteraciones predisponentes (Artritis reumatoide, in9es'ta ba..: ja en calcio, mujeres 'postmenopaGsicas e inmovilizaci6n en -- cama), ( 47) En el paciente con Osteoporosis inducido p0r esteroide• de- ber! ser tratado con Vitamina D (250-300 mq/d!a), Calcio y. 'flu,2 ·' rido de sodio. NECROSIS ASEP'l'ICA -º.!!! !!!!!!Q&Cruess y colaboradora• ( 25) - han demostrado que la necrosis avaacular de la cabeza femoral· se debe a embolia qrasa que se producen en los pacientes que ~­ reciben glucocorticoides. Los huesos m&e afectados son la cabe• za del f~ur y las rodillas. MIOPATIA: Se manifiesta como debilidad de todas las extre- midades, siendo m&s severa en la reqi6n proximal de loa miem-- bros inferiores. La miopaUa se asocia con desgaste muli'cular - importante, al suspender los esteroides lo• pacientes presen-- tan mejorta. 52 ALTERACIONES CAROIOVASCULARES/RENALES HIPERTENSION ARTERIAL: Se observa Hipertensi6n arterial en pacientes tratados con dosis altas de glucocorticoides, la ci- fra diast6lica es la que primero se. eleva, posteriormente la - sist6lica1 casi siempre se controla con dieta hipos6dica y di~ reticos. ~: Es una complicaci6n poco frecuente y se debe a la - retenci6n de-sodio y agua por efecto mineralocorticoi~e de los corticoesteroides, con dieta hipos6dica se controla, debe te-- nerse precauci6n importante en los pacientes que padeCen•car-- diopat!as o nefropat!as. ALCALOSIS HIPOl deben continuarse hasta la curaci6n completa de todas las lesiones.E~ to generalmente ocurre en 6-8 semanas. Este tratamiento prolon- gado con dosis altas, es tolerado sin desarrollar efectos cola- terales importantes, sobretodo si es el primer curso de trata-- miento. El riesgo de presentar efectos colaterales aeveros au- menta con curaos subsecuentes de tratamiento. DespuEs de que las lesiones han curado por completo, la do- sis de prednisona debe reducirse en forma logar!tmica1 ea de- cir, rapidamente al principio y luego lentamente en forma gra- dual. El tratamiento del Pénfigo con corticoeateroidea debe ser i~ dividualizado para un paciente "promedio. o standar• ae propone el siquiente esquema de manejo cuando presenta P•nfigo moderad! mente severo (2+). El paciente recibir4 36 tabletas de predni•2 na (180 mg) por d!a durante 6 a 8 semanas, despufa de curaci6n. ' • ' • 1 completa de las lesiones se reduce la dosis a 24 tableta& por - 66 d!a .(120 mg) durante 1 semana; 12 tabletas (60 mg) una semana; 8 tabletas(40 mg) una semana; 7 tabletas (35 mg) una semana; 6 tabletas (30 mg) 2 semanas; 5 tabletas (25 mg) 4 semanas; 4 ta- bletas (20 mg) 4 semanas; 3 tabletas (15 mg) 8 semanas. La te- rapia con dosis pequeñas debe individualizarse para cada caso. Tratamiento de las· exacerbaciones:Cuando se sospecha una ex~ cerbaci6n, la dosis de prednisona debe aumentarse a 24 tabletas d!a, como en el tratamiento inicial, si no se observa mejor!a en los 5 primeros d!as, se debe aumentar el ndmero d~ tabletas en la forma antes descrita. Si la dosis es eficaz, 1 o 2 sema-- nas de tratamiento con dosis altas sera suficiente para contro- lar la enfermedad y entonces la dosis debe reducirse de manera logadtmica. Prevenci6n de efectos colaterales: Lever recomienda el uso de estr6ganos y progesterona como profilaxis contra la Osteop2 roáis; el empleo de antilcidos para prevenir el desarrollo de dlcera pAptica1 por otro lado, no recomienda el uso de antibi§. tices profillcticos, dado que es preferible administrar el an- tibi6tico adecuado cuando se ha instalado una infeccldn deter- minada. Para los P~nfigos de tipo foli4ceo, eritematoso y vegetante recomienda dosis de prednisona menores, 60 mg/d!a como dosis - inicial hasta controlar la actividad y posteriormente reduc-- ci6n logar1tmica, logrando una dosis de sost~n adecuada~ Con el esquema propuesto por Lever de dosis iniciales altas 67 las tasas de mortalidad dismfnuyeron 8 al .12 % ( 1), observando que la mortalidad es m!ls frecuente en pacientes mayores de 40 años, más frecuente en el ler. año de la enfermedad y en rela-- ci6n directa con la dosis de asteroides; es decir, a mayor do- sis - mayor mortalidad. Esquema de días alternos:' En el manejo del P~nfigo se ha em- pleado el esquema de d1as alternos una vez que se ha controlado el episodio agudo con las dosis altas iniciales. Existen varias ' . razones para utilizar este r~gimen: a) se mantiene el funciona- miento normal o cerca a lo normal del eje-hip6f isis-suprarrena- les; b) se pueden emplear dosis bajas o moderadas y se van red~ ciendo gradualmente1 c) no se presentan efectos colaterales o si se llegan a manifestar son mínimos y d) la respuesta inmune celular permanece normal con esta terapet1t.ica, lo que resulta de mucha importancia para prevenir infecciones bacterianas y m! c6ticas.(8S) Terapia por pul~os1 El uso de grandes dosis de metilpredni•2 lona se ha ensayado· ultimamente como alternativa terapeeltica del P6nfi90. Se administra por lo general 1000 mg de metilpred- nisolona disueltos en 200 ce de sol. glucoaada al SI y'mediante infusi6n intravenosa diaria, 3 d!as aequidos o d!as alternos, se logra la remisi6n de pacientes con cuadros severos y que no han tenido respuesta satisfactoria con el empleo de loa esque- mas tradicionales. Los pacientes sometidos a este r6gimen de-- ben hospitalizarse y monitorizarse, ya que se ha descrito mue! te repentina por arritmias card!acas inducidas por trastornos electrol!ticos. Sin embargo, los resultados en algunos casos - 68 no han sido satisfactorios por lo que hace falta recopilar ma- yor experiencia en el uso de este esquema. (11) Anticuerpos antiepitelio r corticoesteroides: La severidad en el P~nf igo se relaciona en forma directa con el tttulo de - anticuerpos antiepitelio es decir, a mayor actividad - mayor - tttulo de anticuerpos. Los estudios de inmunofluorescencia ind! recta y directa seriados son 6tiles para regular la terapia es- teroidea. (79) Al principio se debe ser agresivo en.la terapia y realizar anticuerpos antiepitelio c/3 mesesr cuando se negat! vizan los anticuerpos, los esteroides se. disminuyen lentamente (2.S-5 mg e/semana), y los pacientes se valoran cada mes.El tr! tamiento con corticoesteroides logra disminuci6n de la activi-- 1 dad del P~nfigo y del tttulo'de anticuerpos. CORTICOSTEROIDES ! INMUNOSUPRESORES La combinaci6n de corticoesteroides e inmunosupresores es una arma terapedtica muy· dtil en el tratamiento del P6nfigo~ al parecer las dos drogas se potencian en su efecto antiinmun2 16gico lo que permite mayor control de la enfermedad, otra de las ventajas estriba en que la dosis de corticoesteroide se -- puede reducir e inclusive suspender al utilizar simult&neamente un.inmunosupresor, con ~llo los efectos colaterales producidos por el esteroide se minimizan; sin embargo, debe tenerse con-- trol estricto de laboratorio (Biometrta hem&tica, general de orina, qu!mica sangu!nea) cada semana, ya que las drogas inmu- nosupresoras son mielot6xicas, hepatot6xicas y nefrot6xicas.-' Las mas empleadas en asociaci6n qon Prednisona sons Metotrexa- 69 te, Azatioprina y Ciclofosfamida. (51) (65) Prednisona y l·!etotrexate: El metotrexate se utiliza en pa- cientes con P~nfigo vulgar severo, qui~nes inician con gran-- des dosis de corticoesteroides, as!, el ~etotrexate permite - disminuir la dosis de esteroide. En pacientes con I'~nfigo lo- calizado se usa metotrexate asociado a pequeñas dosis de pr8!! nisona. Y _en pacientes que desarrollan serias complicaciones por corticonteroides entonces el metotrexate constituye una - alternativa terapedtica. (62) (63) El tratamiento para P~nfigo vulgar severo sugerido por. Lever UO) a a) Predniaona 180-300 mg/d!a durante 6 a 8 1emana11 luego b) Dilminuir Prednisona a 40 mg/dla durante una semana y -- adicionar Metotrexate dosis semanales. (30 mg/dla la. se111, 25 mg/dla 2a. aem., 20 m~/dla 3a. sem._La dosis de Metotrs xate a raz6n de 1 mg/Kg/dla intramuscular g~neralmente - 50 11'.CJ. c) Luego Prednisona 30 mg/dla solo 3 dlas de cada• semana y Metotrexate el dla intermedio 50 mg IM. d) Posteriormente se realizan reduccidnes de prednisona en - forma gradual hasta llegar a suspenderlos. • El Metotrexate no se debe iniciar cuando al paciente se le est4 administrando dosis elevadas de prednisona, ya que se han reportado muertes por Septicemia. En el caso de este inmunosupr~ s~r tambien debe realizarse en forma seriada pruebas de funci~ naJl'.iento hep4tico y renal. 70 En casos con alteraciones de mucosa oral esta contraindic!_ do el uso de metotrexate ya que el pdnfigo puede agravarse.el mecanismo se desconoce. Prednisona v Azatiopr.ina: r.a azatioprina se emplea a raz6n de 2 m9/K9/d!a por v!a oral,es nefrot6xica y puede ser hepat2 t6xica, eri combinaci6n con corticosteroides qe obtienen buenos resultados, ofrece las ventaj"as expuestas para el metotrexate, es decir, permite reducir la dosis de pr~dnisona y con dllo - las complicaciones. del tratamiento esteroideo. (89) Debe tambian hacerse Biometr!a hem!tica, pruebas de funci~ namiento renal y hep!ticas cada 1«11ana, cuando se sospecha 1! fecci6n deber~ •aplearse antibi6ticos espec!ficoa. Esta indicada la combinaci6n de Azatioprina ~- Prednisona en eusos 111C1derado1 y de inicio, porque fil tiempo de latencia · para observar efecto·in111unosupre1or es de 3 a 4 aemi:naa. Prednisona y Clclofosfamidaa La combinaci6n de prednisona y ciclofosfamida es la 1114• efectiva en todas las variedades de Pdnfigo,generalmente se usan: Prednilona 100~120 mg/dla - t2 mg/Kg/dS'a), Ciclofoafamida 100-150 aq/d!a (2 119/1t9) hasta qÚe los a!ntomas desaparezcan 3-t se111anaa. l.38). Posteriorment.e se c•bia el r41gimeD de dfaa dte·nmss La pr·e.or eva TESIS NO DEDE 8 Ya aBUaTEdA » ejemplo decrementos de 50 mg. a intervalos de 3-4 días hasta 60 mg/día, después decrementos de 10 mg/día hasta 30 mg; pos- teriormente 5 mg c/2 semanas hasta 15 mg/día; luego 2.5 mg. - cada mes hasta llegar a 5 mg/día, el tiempo que se mantendrá al paciente con esta dosis de sostén es variable en cada indi- - viduo, al presentarse actividad se iniciará nuevamente dosis - altas. ARTRITIS: Generalmente se controlan con salicilatos, cuan- do se requiere glucocorticoides se utilizan dosis bajas (10 mg/. día prednisona). MIOSITIS: La polimiositis del Lupus sistémico requiere dosis altas de prednisona (50 mg/día o más) en dosis divididas para - suprimir la inflamación del músculo. La mayoría de los pacien== tes refieren alivio del dolor y aumento de la fuerza muscular en varios días o semanas de tratamiento. Después de que las e enzimas que evidencian daño muscular (aldolasa, creatinfosfo- quinasa, deshidrogenasa láctica, transaminasas), han regresado .a valores normales se empieza a disminuir los corticosteroides. Este manejo debe acompañarse con fisioterapia. (39) . LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE: En algunas ocasiones se emplean “glucocorticoides por vía oral con dosis equivalentes 0.5-1 mg/ Kg/día para tratar lesiones de lupus cutáneo muy diseminadas, se puede administrar un curso de 30-40 mg/día de prednisona - que se suspenderá en 4-6 semanas, se utiliza en combinación - con antimaláricos, los que serán continuados una vez que se -- hayan suspendido los corticosteroides. ' íll~ it J "º DEBE 19 aut Qf, l~ iiiil MTfCA j plo r entos e g. alos e -4 !as asta g/día, spués r entos e g/d!a asta g; os- ente g /2 anas asta g/d!a: go .5 g. da es asta ar g/día, l ie po e e antendrl l aciente n sta osis e stén s ariable cada i · i uo, l r sentarse ti i ad i iará a ente osis ltas. RTRITIS: eneral ente ntrolan n li ilatos, an- o uiere ql ocorticoides til n osis ajas q/· !a r nisona). IOSITIS: a li iositis el upus· si All!ico uiere osis lt s e r nisona g/día ls) osis i i ida• ara ri ir a aci6n el Gs'culo. a ayorla e • acien-- s fi ren li io el lor ento e rza u1cular ario• ! s o anas e iento. es uGs e e s -- i as e i encian ño uscular l olasa, ati fosfo- inasa, s i r qenasa 14ctica, ransaminasas), han qr sado a alores r ales pieza i inu.ir s rti steroides. ste anejo be pañarse n t rapia. ) PUS TOSO I OIDE: n nas asiones e plean corticoides or !a ral n osis uivalentes O.S-1 q/ q/d!a ara tar es e us t4neo inuy dise inadas, ede inistrar rso . 30-40 g/d!a de r nisona - e er& -6 anas, tili a binaci6n - \ n ti al4ricos, s e r4n tinuados una ez ue - yan endido s rt st r i es·, NEUMONITIS LUPICA: Las formas agudas y severas de afección pulmonar se tratan con grandes dosis de glucocorticoides. En la vasculitis difusa del pulmón se emplean asociados a inmunosupre sores. DERRAME PLEURAL: El derrame pleural se resuelve con dosis de 60 mg/día de prednisona repartida c/6hr, en los derrames exten- sos la respuesta favorable se obtiene hasta las 6. semanas de -- tratamiento. (44) , PERICARDITIS: Se obtiene respuesta adecuada con dosis 40-60. mg/día dosis divididas. " MIOCARDITIS: Tambien se deben emplear grandes dosis de pred- nisona, en caso de insuficiencia cardiaca la digital y diuréti- cos son útiles. ANEMIA HEMOLITICA: Los corticoesteroides son el tratamiento ' de elección para la anemia hemolítica autoinmune, se obtiene - respuesta favorable a su administración en el 754 de los pacien tes. El mecanismo de acción de los glucocorticoides consiste en disminución en la producción de autoanticuerpos y disminución - del secuestro de eritrocitos por el sistema reticuloendotelial.' Las dosis iniciales de Prednisona o sus equivalentes debe de -- ser de 1 mg/Kg/día durante 3 semanas, al obtener respuesta sa- tisfactoria se reduce la dosis gradualmente hasta 10 mg cada semana. La cuenta de reticulocitos es un indicador para valo- rar la respuesta al tratamiento o una recaída. (5) (189) ·so NEUM~ITIS PI A: as as udas eras e ci6n l onar t n n r des sis e l ocorticoides. n asculitis i sa el lrn6n.se plean ciados unosupr! res. E RAL: l r e l ural elve n sis e g/d1a e nisona artida / hr, s r es ten- s .a uesta rable ti ne asta s 6. anas e - iento. 4) I ARD TIS: e ti ne uesta cuada n osis• 0-60. g/d1a sis i i idas. · I CARD TIS: a bien ben plear r des sis e red- i na, so e fi i ncia r iaca i ital i r6ti- s n Gtiles. EMIA OLITICA: os rt esteroides n l rata i t ' e ci6n ara ia ol1tica t i une, ti ne uesta rable inistraci6n l 1 e s cien s. l ecanis o e ci6n e s l ocorticoides conaiat~ inuci6n u ci6n e t anti erpos inuci6n el uestro e rit citos or l a l endotelial.· as sis i iales e r nisona ·sus uivalentes be e - r e g/Kg/dfa rante anas, l tener uesta ;., toria uce sis al ente asta ~ cada ana. a cuenta e l citos s n i ador ara alo- r uesta l a iento a a1da.( ) 8 81 TROMBOCITOPENIA: También son los corticoesteroides el trat! miento de elecci6n en trombocitopenia de pacientes con Lupus, se administran Prednisona o sus equivalentes a raz6n de uno a 2 mgs por Kg. de acuerdo a la severidad de cada caso. Se debe tener monitoreo de la cuenta plaquetaria. (5) (18) NEFRITIS LUPICA: En la nefropatia que presentan los enfermos de lupus, se obtiene respuesta favorable al ser tratados con - glucocorticoides. Sin embargo, no existe un acuerdo general so- bre su tratamiento, algunos autores proponen dosis de 60 mg de prednisona durante 6 meses sin importar las anormalidades urin! rias, niveles sAricos del complemento y otras manifestaciones - durante ese pertodo. La mayorta de los investigadores sugieren dosis altas de Prednisona que deberán ser reguladas de acuerdo a los niveles sAricos del complemento y segGn los tttulos de - anticuerpos anti-DNA. Por otro lado, se ha reportado que. la -- combinaci6n de corticoesteroides e inmunosupresores (especial- mente Azatioprina) proporcionan mejor respuesta terapeGtica. (93). Recientemente se ha utilizado un nuevo esquema terapeGtico: terapia por pulsos o bolos de metilprednisolona, se administran 1000 mgs por dta de metilprednisolona intravenoso ~n soluci6n glucosada al 5% a pasar en 30 minutos; ~ato se repite 3 dtas - seguidos de cada mes hasta completar un año. La mejorta de la funci6n renal se mide mediante la depuraci6n de creatinina, el grado de filtraci6n glomerular, disminuci6n en la excreci6n de protetnas urinarias, en general se obtiene resoluci6n del stn- drome nefr6tico. Este esquema previene las formas severas de - 82 Nefropat!a lQpica, comprobado mediante biopsia renal seria- das. (56) Los pacientes sometidos a este r6gimen requieren hospitali- ·zaci6n y monitoreo cont!nuo, ya que se ha reportado como com- plicaciones: Muerte repentina (probablemente debida a cambios electrolíticos inductores de arritmias cardiacas), infecciones hiperglicemia, hipertensi6n y hemorraq!a gastrointestinal. (14) (82) ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: El tratamiento de elecci6n en los pacientes de Lupus que presentan daño del - sistema nervioso central son .loa corticoesteroides1 se.emp~ean dosis de 60 mqs x d!a de prednisona; si durante una semana no se observa mejoda se incrementa la dosis de 120 a 200 .lllCJs'X - d!a durante 7 a 10 d!as y despu6s se reducen progresivamente. 1 Ea importante señalar la psicosis esteroidea que en ocasione• puede llegar a presentarse en loa enfermos tratados con pred- niaona (67). Backer (9) sostiene que los corticoesteroides no son causa auf iciente para desarrollar cambios importantes én la personalidad, concluyendo: 1) La psicosis ocurren en el -.- 1 Lupus antes del uso de los corticoesteroidea, 2) La psicosis desarrollada durante el tratamie~to esteroideo desaparecen al continuar la droga, 3) El uso de corticoesteroides en pacientes que han tenido un episodio·pre-psic6tico generalmente no causa recurrencia de la psicosis, 4) La disminuci6n de corticoestero! des despu~s de un episodio paic6tico, no mejora el estado man~ tal y 5) En otros pacientes que usan corticoesteroides la in- cidencia de psicosis es menor del S\. 83 LUPUS Y EMBARAZO: En pacientes embarazadas con Lupus debe administrarse la menor dosis posible de prednisona que suprima la actividad clínica. Un aumento en la actividad indicar! un aumento en la dosis de corticoesteroides. En el trabajo de paf to deber4 administrarse una alta dosis de glucocorticoid~s pa- ra evitar llevar a la paciente a Insuficiencia suprarrenal. El desarrollo de malformaciones congénitas en el producto de una madre con Lupus en tratamiento es muy raro, solo se ha demos- trado en animales de experimentaci6n. (112) Por llltimodebe tenerse en cuenta la aparici6n· de complica- ciones por el uso de corticoesteroides en los pacientes de Lupus 1 eritematoso 'sist,mico tales como: Necrosis isqudmica del hueso osteoporosis, miopatla esteroidea, artritis sdptica,.,Glcera -- ·glstrica, pancreatitis, psicosis .·esteroidea y demb complica-- cienes derivadas de su uso. 84 D E R M A T O M I O S I T I S Es una de las enfermedades del tejido conectivo, frecuen- te entre la quinta y sexta d6cada de la vida. Clínicamente se manifiesta por dolor muscular, bilateral y sim6trico, ataca masculos proximales de la cintura escapu- lar y pelviana, los flexores del cuelloi puede acompañarse - de disfagia. En piel el 25% . de los pacientes presentan -- eritema en heliotropo como primer síntoma de la enfermedad, acompañado de edema . periorbitario, manchas y plpulas en - "alas de mariposa" en carai eritema escamoso maculo-papular en nudiÜos, codos, rodillas y tobillos, conocido como signo de Gottronr tambi6n puede observarse un aspecto poiquilod•r- mico de la piel, secundario a la fase inflamatoria puede ha~. ber calcificaciones. A la forma juvenil se asocia arteritis intestinal que puede producir filceras. El daño muscular se evidencia por niveles elevados de -- enzimas en suero tales como: aldolasa, transaminasa 9lutlmi- co oxalac~tica, deshidi;ogenasa llctica y creatin-fosfoquina- sai la determinaci~n seriada de estas enzimas es una gu!a.-- Qtil para el tratamiento. La creatina en orina se encuentra elevada mls de 100 mg en 24 hr. La electromiograf!a revela: a) potenciales de unidad· mo- tora pequeños, breves y polif4sicos; b) fibrilaciones, con-. tracciones positivas e irritabilidad exagerada a la inser-- ci6n del electrodo, y c) descargas repetidas hetero96neas,- 85 abigarradas y de alta frecuencia. En la biopsia muscular se observa p6rdida de las estria- ciones transversales de las fibras musculares, necr6sis eos! nof!lica, !reas de regeneraci6n e infiltrado inflamatorio -- cr6nico. Se han encontrado anticuerpos antimiosina, aunque no son específicos; alteraciones en la inmunidad celular especifi-- camente; linfocitos citot6xicos para fibras musculares en - cultivo de tejidos y se han observado partículas virales en las fibras. El t:i;:atamiento se establece a base de corticoeateroidea, inmunosupresorea y fisioterapia. CORTICOESTEROIDES ! DERMATOMIOSITIS La predniaona es el tratamiento de elecci6n, debe inicia! se. su administraci6n dentro de loa dos primero• mese~· de ha• ber comenzado la aint91114tolo9la1 con 6110 •e. obtienen 11ejo• rea resultados. En general exi.Bte mejor reapue1ta al trata-- miento en' loa niños mla que en loa adulto1. En el adulto con cuadro cllnico de actividad la do•i• -- inicial de prednisona debe ser de 50-6.0 mg/dla en dosis di- vidída•1 en el niño la dosis de ataque inicial ea de· 1 -.q/Kg/ dia o mayor (hasta 5 mg/Kg/dla)1 1eqdn la actividad del cua- dro inicial 1 en ocasiones se pueden llegar a utilizar. 50 6 - 86 60 mg de prednisona o su equivalente. (15) (91) Para evaluar lá respuesta al tratamiento deberln practi- carse determinaciones de enzimas s'ricas cada semana1 si -- 'stas vuelven a la normalidad se tendrl un buen indicador de la eficacia del tratamiento. Una vez estables en concentra- ciones normales por un periodo de dos a cuatro semanas se - inicia la disminuci6n lenta y paulatina de los esteroides.- Una disminuci6n r4pida de la dosis es seguida frecuentemente de un brote de actividad. (34) (69) La dosis de ll!antenimiento deben individualizarse aunque ~atas pueden variar de 20 mg. de prednisona por cUa a 5 mg. En pocas oca•iones, y s6lo despu~s de periodos prolon~adoe - de tratamiento (seis meses o mle) es posible suspender tota! . mente el u10 de corticoesteroides. En pacientes con dosis elevadas de corticoe1teroide1 es - conveniente a4ministrar cloruro de potasio, anti&cido1. (52) En la fase aguda del padecimiento se indica re~10 y poi- ' ter~ormente movilizaci6n pasiva o activa para evitar atrofia y contracturas. Si despu's de 2-3 meses de tratamiento con prednisona no se logra controlar la enfermedad se deberan emplear inmuno~ supresores: Metotrexate o Azatioprina. ERITEMA POLIMORFO MAYOR (S. STEVENS-JOHNSON) Se trata de una dermatosis reacciona! aguda que afecta piel y mucosas: caracterizado clinicamente por eritema, am¡12 llas, costras, lesiones de tipo purp6rico1 afectan la piel alrededor de los orificios naturales y las mucosas (oral, -- conjuntival, nasal, vaqinal, rectal)1 se acompaña de ataque constitucional severo y puede conducir a la muerte. ' La etioloq1a de este padecimiento es desconocida1 se co- nocen alqunas teor1as1 a) infecciosa o t6xica, b) reaccio~es alErqicas y c) reacciones de hipersensibilidad. Histopatoloqicamente encontr..Os epidermis con espon9io- sis, queratinocitos necr6ticos1 en dermis edema papilar, tu-. . . . . . mefaccien endotelial, infiltrado perivascular linfohiiltioci• tario y puede haber ampollas subepidArmicas. El tratamiento consiste en cuidados intensivos con viqi- lancia es~recha de llquidos y electrolitoa, en adultoe se - recomienda corti.coesteroides sisdmicos. · CORTICOESTBROIDES Y S. STBVBNS-JOHNSOH Muchos autores recomiendan el uso de corticoesteroides siatEmicos en los casos.severos de Eritema polimorfo mayor. En adultos se administra dosis de 50 a 80 1119/dla de pred- niaona du·i-ante 5 a 7 'dlas y posteriormente se disminuye' la · 88 dosis en forma gradual. (108) Algunos autores señalan en niñ.os y adultos el desarrollo ~e infecciones y estancia prolongada hospitalaria con el uso de esteroidesJ por lo que 6110 debe ser tomado en cuenta y - valorar su indicaci6n en cada caso en particular. (86) 89 NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA CS. LYELL) Es una reacci6n severa de la piel caracterizada por erit~ ma generalizado, ampollas grandes, desprendimiento extenso - de la piel, las mucosas se encuentran severamen~e afectadas1 este cuadro se acompaña de fiebre, leucocitosis, de1equili-- brio hidroelectrolttico severo que puede conducir a los· pa- cientes a la muerte. La etioloqta es desconocida, tambi6n se.ha atribuido a - problema• infeeciosos, t6xico1, al6rgico1 y .de hiperaensibi-. lidad. Deade el punto de vista. histol6gico ee observa necrosis epid6nlica, · apollaa subepid6rmicas y edema en de.nis impo¡ tante, infiltr•do Unfohistiocitario escaso· o aulente. , Eato• pac-ientea se tratan en· unidades 4e cuidados inten•! vos bajo control estricto de liquido• y electrolito•• aat -- como de funcionamiento cardiovascular y renal. General .. nte se adminiatran corticoesteroidea sistamicoa y antibi~ticoa • en forma profilactica. COR'l'ICOBSTBROIDES Y S. LYELL No todos· los autores estAn de acuerdo en el uso de corti- coesteroides aist6micos en el manejo de la Hecroli•i• epid~! mica t6xica. Algunos recomiendan en la faae infl ... toria •l empleo d~ prednisona de 60 a 120 mg/dla durante 5 a 10 4laa 90 (unicamente en loa caaoa de inicio)r ai no ae pueden aclmini.! trar por v!a oral ae indican equivalentes por vfa intraauac!! lar o intravenoaar poateriormente debe dia111inuirae la doaia paulatinamente hasta auapenderloa. se ha obaervado retraso en la cicatrizaci6n y reepitelizaci6n de la piel, aa! como - preaencia de complicacionea tale• como infeccione• y sangra- do de tubo digeativo. (6, .(68' 91 DERMATITIS EXFOLIATIVA (ERITRODERMIA) La dermatitis exfoliativa es una alteraci6n de tipo in- flamatorio en la que existe eritema y descamaci6n generali zados. Puede presentarse como una entidad primaria o idiop! tica, o ser secundaria a enfermedades cutáneas, sistAmicas o por drogas. El cuadro histol6gico no es caracteristico, en ocasiones puede revelar el proceso pato16gico primario. Su tratamiento depende de la causa que la origine, al •u!· pender 6sta mejoran los pacientes1 sin embargo debe realiza! se control de "Uquidos y electrolitos y medidas c¡eneralea, - antihistamtnicos y antiinfiamatorios. '\ CORTICOESTEROIDES Y D. EXFOLIATIVA. El uso de esteroides en las Eritrodermias ea controverti• do, en el caso de Psoriasis su empleo esta contraindicado ya que Allos miamos la producen. Generalmente estos medicamen - tos son 6tilea en los casos idiop&ticos severos-de Dermati• tis exfoliativa. -Cuando se utilizan las dosis efectivas oscilan entre 30 a 60 mg de prednisona por dta o sus equivalentes durante 2_a 4 semanas hasta suspenderlos. (78) HERPI.;S Gl.:S'l'AClONAL Es una dermatosis del embarazo caracterizada por papulas, vesículas, ampollas y prurito¡ se presenta en abdomen, pal- mas, plantas, t6rax y cara; se inicia en el So. o 60, mes de gestaci6n o en el postparto. Es autolimitante y puede recu- rrir o n6 en embarazos subsiguientes. Su etiología es desconocida, aunque participan mecanismos inmunol6gicos en su producci6n, evidenciados por depdsitos de inmunoglubulina G en la membrana basal y por la presencia del factor HG (IgG) en el suero de algunos pacien~es~. Histol~gi~amente presentan.ampollas subepidérmicae con n! crosis de ·c~lulas basales, edema de papilas d'rmicas e infi! trado linfohistiocitario perivascular; El tratamiento consiste en medidas generales, emolientes y antihistaminicos, también se emplean los corticoeat.eroi-- des. CORTICOESTEROIDES Y HERPES GESTACIONAL Los esteroides sistémicos solo deben emplearse deapué• que se ha ensayado el tratamiento convencional (emolientes, antihistamínicos por v!a oral). En pacientes que cursan con enfermedad severa se administran dosis inicial•• de 30-~0 - ' mg de prednisona por día con lo que entran en remiai6n en - algunos días de tratamiento, posteriormente •e reduce gra-- '. 93 dualmente la dosis hasta conseguir una dosis de mantenimien- to efectiva, generalmente 15-25 mg/día. (21) (50) Las exacerbaciones del prurito y de la enfermedad ampo--· llar se producen casi siempre en el parto, entonce;; r.e pue- de aumentar la do~is de p1•ednisona sobretodo cuando pone en peligro la vida de la paciente. También durante la menstrua- ' ci6n o uso de anticonceptivos aunque menos frecuente puede haber exacerbaci6n de las lesiones, se debe proceder de la misma forma. Los corticoesteroides no deben administrarse bajo el es- quema de días alternos porque no controlan la enfermedad. En el pr0duqtÓ no se· han observado malformaclones cong,nitas,' 94 I' !ODERHA GANGRENOSO , Es un proceso inflamatorio ·severo caracterizado por un n6dulo que puede ser único o mdltiple, se ulceran, el borde de las úlceras es rojo purpúreo y sin dermis, de progresi6n ripida. Se asocia en un ~O\ con Colitis ulcerosa, Artritis rewna- toide, disproteinemias y Leucemias. El cuadro histol6gico no es diagn6stico; en la re¡idn de la úlcera la epidermis está ausente, la de~s superior au- , estra necrosis e infiltrado inflamatorio aludo, en la• por- ciones profundas de la dennis el infiltÑdo ea de ·tipo crcs- nico con algunas º'lulas gigantes de cuerpo extral\o. El trataliliento ea a base de corticoesteroidea aiatfaicoa. CORTICOJ::ST~ROIDES'Y'PIODERHA GAllGRENOSO. La prednisona es la droga de eleccidni se requieren doai• de 20 a 120 mg/d!a. Al controlar la enfel'llledad ae utiliza el 1 esquema de d!as·alternos, la disminucidn r'pida <-'•de, 10 - mg/cUa ,1>0r semana) puede prov~ar exacer!Hlcidn · aever&, de la• úlceras. Se ha utilizado la terapia con dosis supr.ifal'll&cold1icaa de metilprednisona exhibiendo buenos resultadoai ya que •• obtiene un efecto antiinflamatorio m·&xiao en foru 1'4pida y. 95 posteriormente se emplean los corticoesteroides en días al- ternos e inmunosupresoras. Con esta modalidad de tratamiento se disminuyen los efectos colaterales de los esteroides, se requiere hospitalizaci6n de los pacientes con vigilancia y monitoreo de electrolitos 2~ hr despu's y durante el trata- miento, ya que se han reportado muertes repentinas por arri! mías cardíacas inducidas por cambios electrolíticos severos. (53) 96 SARCOIDOSIS Es un des6l'den 111ultisisdmico de etiolo¡S:a desconocida que afecta a los adultos '6venes y que presenta m.fs frecuen temente linfadenopatia bilateral, infiltraci6n del pullll6n y lesiones de la piel tales como: er~tema nudoso, erupciones maculopapulares, cicatrices lupus pernio y placas eritema- toaaa. El estudio histol6¡ico revela aranuloma de c~lulas ~pi­ telioid·ea difuso no éaseificante. Inmunolo1icaaente presentan depresi~n de la hipersensi• bilidad ret~ad• por anel'li~ de dlula• T, hipm~tiyidd de c'lulas B con auaento de inauno~lobulinas. Para el di&1n6stico se •plea adeda de~" :~\Mtko cJf~iCJO e. hiatol61ico 1& prueba cut4ftea de Kveill-Silt•bach poiitiva en 80\ de .loa ca101. · El trataaiento con col'ticoesteroides alivia los alntOllÁ• y suprime la infl ... ci6n y producci6n de 1ranu10 .. 1. CORTICOESTEROIDES ··y 'SARCOJDOSIS Los col'ticoestel'OidH son loa a1ente1 ~· efectivos. paft · influir en el curso de la .. zocoidósia cut"'••· Las lesiones · . . ¿ en piel no ~nen en p•lill'O la vida y el trataiento de loa pacientes debe Hr deterainado en bue . a l.• Hveridad y p~ · gresi6n de la enfel'lledad. A oo eo 2 -. - 40 mg/día en dosis divididas Y a 6 semanas, después se disminuye la dosis fradu almente hasta una dosis de mantenimiento de 10 mg/día ó 10 a 20 mg/días alternos, con lo que se obtiene también buenos resultados. (103) 97 Se emplea prednisona p r vía oral 20 a ~O g/día osis i i idas ~ anas, spués inuye osis r,rad~ ente asta a osis e antenimiento e .10 g/día 0 g(días l r os, n e ti ne bién enos lt dos. 3) 98 PERIARTERITIS 'NODOSA Es una enfermedad vascular inflamatoria generalizada, que afecta las arterias de mediano y pequefio calibre y se local! za en cualquier 6rgano o sistema. Su etiolog!a permanece incierta, se han inclu!do en el -- grupo de las enfermedades autoininunes. Se ha encontrado J>C)s! tividad frecuente·del ant!geno Australia de la Hepatitis B en estos pacientes que en uni6n a inmunoglobulinas y comple- mento lesionan la pared del vaso¡ tambi'n se ha demostrado - hipersensibilidad a medicamentos. Las manif e~taciones clínicas de esta enfermedad pueden - . ser numerosas. Las m's frecuentes:. 1) s!ntomas inespec!ficos con fiebre·, p'rdida de peso y bucocitosis¡ 2) enfermedad - abdominal atípica¡ 3) enfermedad renal primaria¡ ~) polineu- ropat!a¡ s). asma e' infiltrados pulmonares focales¡ &) ·hiper~ tensi6n arterial¡ 7) en piel: livedo inflamatoria, riddulos ' . subcut&n~os, púrpura y lesiones necrcSticas distales. El diagndstico es histol6gico 1 la lesidn microscdpica de la arteriola muscular muestra inflamaci6n de aµs tres capas con infiltrado de las mismas y destruccidn de las fibras -- el,sticas de la pared. Tratamiento a base de corticoesteroides. CORTICOESTEROIDES'Y PERIARTERITIS NODOSA •. 99 El único medicamento que influye .en V1 evolución· de la Periarteri ti s nodosa es l.a corti sana y sus derivados. La CO_!'. tisona por sus efectos antiinflamatorio y anti-inmunol6gico tiene la capacidad de suprimir la actividad de la enfennedad y permitir supervivencias que no eran posibles sin este medí camento. Las dosis que deben usarse son grandes y desde lue• go depender~n de las condiciones generales del paciente y -- del 6rgano afectado. Habitualmente para el tratamiento ini- cial las dosis varían entre 100-200 mg/día de prednisona, y ·si la evolucicSn es favorable se disminuyen paulatinamente. Cuando exif.;ten lesiones del sistema nervioso central y P! rif~rico no ~e observa respuesta inmediata con el tratamiento. Con tratamiento esteroideo se han.· informado sobrevida de. ' . . 70\ en los primeros 3 meses; 68\ al afto y ~8\ a los 5 aftos• \ (7~) 100 VASCULITIS ·LEUCOCITOCLASTICA. fa; una enfermedad vascular inflamatoria generalizada, los vasos principalmente afectados son los de pequeño calibre: - artariales y venosos, as! como los vasos pulmonares·. Todas ·1as lesiones arteriales son agudas, tienen la misma evolu-- ción en todo el organismo. Existe un mecanismo de hipersensibilidad para su produc- ción, relacionado con f&rmacos o drogas. Se observan gran variedad de manifestaciones clínicas, al principio aparece fiebre, malestar general; anorexia y - adinamia, posteriormente síntomas musculares, articulares, gastrointestinales, pulmonares, cardiovascula.res, renales, neurol6gicos, cut&neos, etc. El diagnóstico es histol6gico: lesiones de arteriola y vénula pequefias, inflamaci6n con polimorfonucleares (pol- vo nuclear), destrucción de las tres capas del vaso. Tratamiento a base.de corticoesteroides • . ·coRTICOESTEROIDES Y VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA. Esta enfermedad debe ser tratada desde que se hace el - diagnóstico con grandes dosis de corticoesteroides para .sal var la-vida· del paciente. La dosis de, esteroides estar& en relación con la intensidad de los síntomas y con la locali- 101 zaci6n de los 6rganos afectados¡ mientras m&s grave y mis - generalizada es la enfermedad, mayor deberi ser la dosis de esteroide, Las dosis recomendadas 1 a 1.5 mg/Kg/día de pred~ nisona. Después de meses o afios de tratamiento, se puede -~ suspender. (101) 102 GRANULOMATOSIS DE WEGENER Esta enfermedad se caracteriza por lesiones inflamatorias necr6ticas de vías respiratorias altas y del macizo centrof! cial, además de lesiones vasculares granulomatosas generali- zadas principalmente en pulmones y en rifi6n. Parece deberse a un f en6meno de hipersensibilidad con alt,! raci6n parcial de la inmunidad celular. CU'.nicamente se manifiesta como una Rinitis o sinusitis y en algunos casos con neumonitis persistente• se acompaf\a de ataque al estado general; al progresar el proceso inflamato- rio puede.observarse destrucci6n de. la mucosa nasal o farín- gea y destJ:111cci6n ·6sea. El diagndstico es histopatol~gico, con la pre•encia de granulomas, vaaculitis necrosante y necrosis tiaular .• Tratamiento a base de co:rticoesteroides e ininunoaupre10- res. ·coRTICOESTEROIDES 'Y'GRANUtOMATOSIS 'DE WEGENER La administracidn ·de corticoesteroides a dosis.moderadas o grandes ha demostrado ser ben~fica en gran n~ero de paéie!l tes con ·esta enfermedad, sobretodo en. las fases inicial.es y cuando no hay diseminacidn de las. lesiones. El agente m&s empleado es la prednisona a dosis de 60 mg/ 10'3 día en posis divididas cuando ocurre ataque fulminante al pu1m6n o riñ6n, ojos, vasculitis cutáneas o ataque a serosas; debe mantenerse esa dosis durante 5 a 7 días; después dismi- nuir gradualmente con dosis única diaria, posteriormente em-- plear el esquema de días alternos. Los corticoesteroides se pueden suspender deepués de varias semanas· si el paciente -- continda mejorando (37) 104 HEMANGIOMAS CUTANEOS Son tumores de origen vascular sanguíneo. Los hay de dos tipos: a)neoformaciones vasculares que tienden a desaparecer en la infancia y b) malformaciones vasculares que no desapa- recen. Los hemangionias aparecen durante los primeros días de vi- da o las primeras semanas¡ como una mancha eritematosa que. rapidamente crece y se infiltra haciéndose tumoral de color rojo brillante. El diagn6stico se hace con la presencia de tumor rojo brf- llante, aparici6n despu~s del nacimiento, rara. vez cong~nito, crecimiento r~pido los primeros meses, involuci6n eapóndnea progresiva. El manejo consiste en conducta expectativa., ycp. que general- mente involucionan espont~eamente, cirug~a. en casos de heman- giomas cavernosos. 'CORTICOESTEROIDES 'Y'HEMANGIOMAS Los corticoesteroides por v~a sistémica habitualmente pred- nisona a dósis de 2 a 4 mg/Kg/d!a durante 2 a 4 semanas en - dosis divididas están indicados en: hemangiomas cuyo· creci~~ miento obstruye en forma importante v~as aéPeas,v!as digest'i- vas u ojos? hemangiomas con secuestro de plaquetas o factores de la coag~laci6n que causen destrucci6n extensa de tejidos.- La oo rn o a - Mecimien to del hemangioma se estabiliza casi siempre en 1 o 2 meses y entonces se empieza a reducir la dosis gradualmente. Si presentan recaída se debe administrar un segurido curso de corticoesteroides. (15) (57) 105 a dosis de prednisona debe continuarse hasta que el crecimie~ el angi a t biliza si pre eses t nces pieza ucir sis ual ente. i r sentan aída be i strar un un o rso e rt esteroides. 6) ) 106 POLICONDRITIS RECURRENTE Es una enfermedad sistAmica rara caracterizada por infla- maci6n y destrucci6n de estructuras cartilaginosas articula- res y no articulares con subsiquiente reemplazo de las mismas por tejido conectivo. Este transtorno es autoininune, existe la formaci6n de ant! cuerpos contra mucopolisac&ridos. Cl!nicamente se manifiesta por fiebre, anemia, pArdida de peso, malestar general1 las estructuras cartilaginosas del o!do externo y la nar!z estan.comprometida• en el 80• de lo• casos, ad como la lar!nge ·y las articulácionee, puede haber conjuntivitis, escleretis e iritis. Tratamiento a base de corticoesteroides o aulf~nas. CORTICOBSTEROIDES Y POLICONDRITIS RBCURRBHTB, Loa corticoesteroidea sist6micos son las drogas de elec-- . ci6n. Son muy titiles para suprimir .la inf1,amaci6n. en lH vtae respiratorias y menos eficaces para lesiones oculares o arti- culares. Inicialmente se emplean dosis de 30 a 60 mq/d!a de prednisona o sus equivalentes, y una vez ;ue se. han controla- do loa s!ntomaa1 se disminuye progresivamente haeta una dosis de mantenimiento dtil para cada paciente, generalmente de 5 a 20 mg/d!a. (110) 107 LEPRA La lepra es una enfermedad infecciosa, cr6nica producida por Mycobacterium leprae; existen 2 tipos y 2 grupos de casos de la enfermedad basados en par4metros cl!nico, bacteriol6gi- co, inmunol6gico e histopatol6gico y se clasifican en: iepra lepromatosa: sist~mica afecta todo el organismo me- nos al sistema nervioso central. Es infectante porque presen- ta bacilos en todas partes. La respuesta al ant!geno de Mitsg da es neg~tiva, lo cual indica su incompetencia· inmunol6gica ante el Mycobacterium leprae, histol6gicamente muestra en las lesione. histiocitos vacuolados ocupados por bacilos (ctUulas de Virchow) • Lepra tuberculoide: no es sist,mica, af~cta solo piel y.- nervios perif~ricos, no es inf~ctante pues los bacilos son - destru!dos por el propio organismo, responde positivamente al ant!geno de Mitsuda lo que indica su competencia ininunoldgica ante el bacilo e histologicamente se observa un granuloma de defensa~ cGlulas epitelioides que rodeadas por linf~citos for- man el granuloma tuberculoide con c~lulas gigantes de tipo -- Langhans. Caso Indeterminado: es un caso inmaduro, por lo tanto no - ( tiene caracteristicasde caso L ·ni de caso T. Cl!nicamente no es sist~mico solo afecta la piel y loa nervios peritGricos, no es infectante, no presenta bacilos o son tan escasos'· ~ue ape- nas se eliminan, la respuesta al Mitsuda puede ser positiva o 10 8 t negativa, si es negativa el caso va a evolucionar hacia el po- lo lepromatoso y si es positiva hacie el polo tuberculoide. La im!gen histol6gica es inespec!fica. Caso Dimorfo: Caso con variaciones inmunol6gicas que a veces se acerca al polo T y otras al polo L. Puede tener lesiones si~ t~micas, afecta el estado general, puede presentar bacilos si - est! cerca del polo L y la respuesta al Mit'suda depender! del - lugar en que se encuentre dentro del espectro inmunol~gico.· Ita im!gen histol6gica podd ser mis tuberculoide o mls.lepromatosa. • . • 1 \ Los enfermos de Lepra se tratan con: Diaminodifenilsulfona, Clofazimina, Rifampicina, Talidomida y _solo en caso de Neuritis severas en pacientes con Lepra ·tuberculoide se emplean eateroi- des. CORTICOESTEROIDES Y LEPRA A partir de 1956, Lowe 'f\l~ el primero en utilizar los corti.., coesteroides en el tratamiento de los episodios agudos en Lepra (81). Naafs desde 1979 ha precisado las indicaciones de los corti- coesteroides 'en el manejo de la Lepra; Reacciones de reversa, casos de Lepra 'tuberculoide reaccional con Neuritis. (76) La reacci6n de reversa ocurre en los casos dimorfos (BT,, B~, BL), los que por causas adn desconocidas (el tratamiento ayuda) 109 recuperan parcialmente la inmunidad celular perdida o deteri2 rada frente a Mycobacter'ium leprae, clinicamente presentan le- siones parecidas a las tuberculoidea. Eatoa caaoa generalmente desarrollan daño nervioso (neuritis), loa troncos nerviosos en sitios perif6ricos presentan edema, dolor y disminuci~n de su funci6n en forma gradual, con lo que despuh de.varias semanas o meses lleqa a ser irreversible. La reacci~n de reversa puede ocurrir antes o despub de haber iniciado el tratamiento anti- leproso. · El mecanismo de daño nervioso en 1a reacciCSn de reversa a~ no ae conoce completamente, ae piensa ae trate de un •ca• nismo inmunol~9ico. Al parecer eatoa pacientes deaarrollan in• munidad celular tren.te a loa ant~9enos de K. leprae, con lo·· que los nervio• aon invadido• por c~lulaa inU&Mtoriaa, hay "" edema que produce alteraciCSn de 1• "funciCSn y :Ht.ruc·tura de loa • • • 1 nervioa1 posteriormente ae f~rman granulo .. • intranaGralea y cicatrice• f~broaaa. dafto que ea irreveraible. • 1 Los corticoeateroidea, en particular la pred.niaona y la - prednisolona aon de elecciCSn en eatoa caaoa porque auprillen ' • ¡ • la inmunidad celular tranaitori&Mnte y dislllinuy~n el proceso inflamatorio. (17) · (81) El esquema propuesto por Naaf~ conabte en utiliaar 30 a 40 1119 de predniaolona laa do~ primera• semanaa1 25 a 35 fllll/ d!a la 3a. y 4a. semana1 despuea 20 a 30 JD!r/d~a.durante el 2o.· . . mes; posteriormente' una reducci6n gra4uala para loa caaoa BT 3 a 8 meaes1 para los casos BB 4 a 12 meses y para loa caaoa 110 BL 4 a 18 meses. Se debe continuar el tratamiento de fondo con D.D.S. SO a 100 l'llCJ/d1a. (81) En la Lepra tuberculoide se presenta el s1ndrome·neuro16gi- co de la Lepra con todas sus manifestaciones: alteraciones f! sicas, aenaitivas, motoras, tr6ficaa y neurovegetativas, pudien do ser muy importante y ocasionar secuelas irreveraibles. En el tratamiento de las reacciones de.reversa y Lepra tu• berculoide con neuritis, Gatti y colaboradores proponen el -- siguiente e1quema1(43) Prednisona • • • • • 10 mg/dla 4 veces al d1a durante 2 41••• luego 10 mg/d1a 3 veces al dla C!urante 2 .HUnHi 1~ mg/ por la mañana y lOllllJ por la noche 2 -- aemanas1 10 1111J 2 ·veces al d1a 4uranu . 3 .... na11 15 11111/dla durante 3 1emanaai lÓ mq/dla durante 4 1emanas1 5 mq/d1a durante 8 semanaa. Otros. autorea, Consigli entre ~Uos (23), aeftala que loa co¡ ticoe1teroides sist'1Dicos deben· utilizarae en loa· enfermos de Lepra con 1waa precauci6n, ya que se ha visto que ocasionan r.! cidivas en la reacci~n leprosa y que.pueden hacer que lo~ pa- cientes adquieran infecciones severas, lo que agravar~• su ea- tado general y 8u inmunidad celular ya de por 11 deteriorada. Merklen (72) 't·ant>i6n cita que no es conveniente el ..Pleo de esteroides·por tiempo prolongado en los enfermos de· lepra, re• 111 porta 2 casos con reacci~n leprosa que recibieron corticoeste- roides y evolucionaron hacia la muerte. La Escuela Mexicana de Dermatolo9!a solo acepta el uso de - corticoesteroides en enfermos de Lepra tuberculoide que.presea tan Neuritis severas, las dosis Gtiles oscilan entre 5 a 20 -- mq/d!a de prednisona durante. 2 a 4 semanas. En la reacci~n le- prosa estanformalmente contraindicados. (40) TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA (ERITEMA INDURADO DE BAZIN) 112 La tuberculosis nodular profunda con~tituye dentro de la clasificaci6n de la TUberculoaia cutanea una de las formas - hemat6gena, ~ecidivante u hiper6r9ica. ·Esta enfermedad predomina en las mujeres, alrededor de la adolescencia y la menopausia, en invierno y primavera. :Loa pacientes muestran ~n estado hiper6r9ico f~ente a loa anUgenoa bacilares de Mycobactedum tuberculosis variedad bo . . . . . . . . - vina u.hoainh, en las lesiones cut~neaa no se demuestran ba- cilos, se incluye por fllo dentro del grupo de las 11 ... das - TUberculidea. Dicha de;natoaia se localiu unicamente en las p~erna~, so• bretodo en lu• caras posteriores, se caracteriaa por n6dulos profundoa• .. muy dolorosos de evoluci6n cr6nica que al involucio• nar dejan aonas atr6ticas deprimidas que deforman poco a poco las piernas1 las lesiones se observan en diferente etapa de - evoluci6n, pueden producir estaai• linfatica. El cuadro hiatol6gico muestra vasculitis que afecta peque~ .. ftaa arterias y arteriolas, asl como venas y vtnulai1 ad..as ~ existe paniculitis e infiltrado inflamatorio que constituye un granuloma tuberculoide o inespeclfico con necrosis y_caldf1- caci6n. 113 Tratamiento: Batreptomicina, Iaoniacida, Etambutol y -- Esteroidea. CORTICOBSTBROIDBS Y TUBERCULOSIS NODULAR PROFUNDA La TUberculoais nodular profunda al iqual que otrH tuberc~· lides no cede facilmente a lo• tratamiento• antiflmicoa debi~o al intenao· qrado de hiperergia que exi•te hacia el bacilo, p0r lo que •• aconaeja adlllinistrar pequeftaa do•i• de corticoeate~~ roidea (5 a 20 mg de predniaona/df.a) por sua efecto• anti1nfl! .matorio• y antiinaunol&Ji~o•r' una. ves ·que •e logra la deaapar! ci~n 4e la8 leaionea (2 a 4 silllanaa) ae auapen4e·e1 Hteroi4e gradualllente. (42) (98) \ Otroa,autorH .aconsejan el uao de eateroidH en loa caso• aeveroa de lrit ... indurado 4e.Basin 30 a 60 llf/d~a de predn! ao~• 2 aellallaa, deapu•• reducir paulatinlulente hasta aua~n-~ der. CU)· 114 TESIS: CORTICOESTEROIDES SISTEMICOS: SUS INDICACIONES EN DERMATOLOGIA. OBJETIVOS: l. ESTABLECER EL PERFIL DE 4 GRUPOS DE PACIENTES QUE RECIBIERON ESTEROIDES SISTEMICOS. 2. CONOCER LA POSOLOGIA EMPLEADA EN ESTOS CASOS, 3. ENUMERAR LAS COMPLICACIONES DESARROLLADAS EN. EL TRATAMIENTO. 4. CONOCER LA BVOLUCION DE LOS PACIENTES. 115 MATERIAL y METODOS De los Archivos de las Cllnicas de Colaqenopattas y de En- fermedades Ampollosas del Centro Dermatol6qico "Pascua• se r! visaron 190 expedientesr inclu~endo en el estudio solo a aqu! llos pacientes que recibieron tratamiento con corticoesteroi- des en forma regular. Los datos de inter~s recogidos constan: Edad, sexo, topoqr~ f!a y morfoloqta de la dermatosis en tratamiento, evoluci6n es- tudios de inmunofluorescencia directa e indirecta, eatudio his- topatol69ico. Del tratamiento se investiq61 dosis inicial y ti-· po de asteroide empleado, do•is de mantenimiento, tiempo de s•- 9uimiento, complicaciones y ew·1uciC5n~ La presentaci6n de los datos recolectados se hace en cuadros descriptivos •. ll6 R E S U L T A D O S Se analizaron los expedientes de 49 pacientes tratados con corticoesteroides sist~micos en la consulta externa de las -- Cl!nicas de Enfermedades ampollosas y Colagenopat!as del Cen tro Dermatolt5qico "Pascua", entre los años 1977 a 1983. Los pacientes se estudiaron seqdn el tipo de enfermedad que padec!an, estableciendo 4 grupos de casos: Lupus eritematoso sistémico, Pénfigo, Dermatomiositis y Penfigoide. · De los 49 pacientes correspondieron a Lupus eritematoso Si! témico 18 casos (17 femeninos y 1 ·masculino); cuyas edades os- cilaron entre 15 y 46 años, promedio 30.5 años. Los pacientes con Pénfigo fueron .21 (16 femeninos y 5 mascB linos) 1' cdn edades entre 17 y 76 años y promedio 46 .s aftoa. En el ~rupo de casos de Derma.tomiositis que fueron 5 en to- tal (3 femeninos, ·2 masculinos); las edades estuvieron compren didas entre 8 y 69 años con promedio de 38.S años. ·, En cuento al grupo de pacientes con Penf iqoide que suman 5 casos (2 femeninos, 3 masculinos); las edades oscilaron entre 52 y 100 años con promedio 76 año~. (Tabla 1) 118 R E S U L T A D O S LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (Ver Cuadro la) En el qrupo de pacientes con Lupus eritematoso aist•mico se observ6 dermatosis localizada en 2 casos1 diseminada en 16 y en ninqGn caso qeneralizada. La morfologla observada fu•s placas eritematoeácamoaaa en 17 casos, Fen6meno de Raynaud en 3 pacientes y alopecia en 3. Los hallazgos de inillunofluorHcencia directa evidenciado• •- por fluorescencia po•itiva en.uni6n dermoepidlrmica (banda lQp,! ca) en 13 caaoa, negativa en 4 y ae ignora en 1 caso. Aftticue,t . . . . . . pos antinuc1earea positivos en 15 y negativos en 3. En todo• los casoa·e1 cuadro hiatol69ico fu' coapatible.con Lupus eritemato•o •i•tlmico. ·\ .. ·. CUADRO·Ia CASO EDAD SEXO TOTPOGRAFIA . MORFOLOGIA EVOL.IMG • I.F.D. I.F.I. DX.HISTOPÁT. .1 . 22 F Cara,tronco Placas erite- 45.dlas neg. AAN 1:10· L.E.S. ext. sup. matoescamosas ++ 2 22 F Cabeza,brazos Placas eritem. 10 meses neg. AAN lzlO L.s;s. VHCUlitiB. j 37 r · Cabeza,tronco Manchas purp! 5 años w 1120 L. s.s. ext.sup. ricas y erite- + ma vasculitis. '• .. . 32 r Cara,~ronco Eritema,esca- 4 años + llH 1140 L.E.S. ext.aup. ma F.Raynaud. + S. 18 r Cara,tronco Alopecia,vas- 3 meses + llH lz20 L.E.S. ext.aup.e inf. culitis. + .. ' " r cara,tronco Eriteu,atr~ 4. años ++ . AAH 11320 L.E.S. . ext. inf. fia. + 7 17 r Cabe••• tron-· Briteu,alope- 3 meses + Heg. L.E.S. . co,bra1os. cia,vasculitis • ... ... 8 15 r Cara,tron~o Eritema,papu- 6 meses ++ llH 1140 L.E.S. \O las. ± (Continuaci6n) CUADRO Ia CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA MORFOLOGIA EVOL.ING. I.F.D. I.F.I. DX.HISTOPAT. 9 38 ·F Cara Eritema,ederna 2 años + AAN 1:10 L.E.S. + 10 35 F Cabeza Eritema,alop~ .3 años + AAN 1:80 L.E.S. cia,telan9ie.2_ + tasias livedo. 11 20 F Cara,manos Eritema,escaniá 4 meses + AAN 1:10 L.E.S. vasculi tis. + 12 18 F Cara,palmas Eritema,escama 2 meses ++ AAN 1: 40 L.E.S. plantas .• vasculi tis. ++ 13 26 F Cara,tronco Eritema,man- 6 años ++ Ne9. L.E.S. chas purpdricas. 14 u F Cara,tronco Eritema,vasculi- 7 meses + Ne9. L.E.S. tis,F.Raynaud. 15 39 F Cabeza,brazos Eritema,escama 11 años Ne9. AAN l :40 L.E.S. atrofia,alope- ++ cia. .... .... \O 16 20 F Cara,ext.sup. Eriterna,escama 4 meses Ne9. AAN 1:10 L.E.S. e inf. F.Raynaud ± ~;,;.>d>.~..;..,"'.:..-.,,J.J,~;,;:.,:..,,,,...:-;..; .. ¡:,,_--..;_.......,. ••• .,.,..,.,_,_ .•• _".---:.o._~_,~--"-._.,~···-------•' "-~· ,_,. ~ ----~-:.- ~-.:. ..... , ... ·-.-' .... '~---:" -- ,_:_ ..... ~--"-+c:;.·.-.-4t·--"~"''"',,.. ... ~ (Continuaci6n) CUADRO Ia CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA.: MORFOLOGIA EVOL. ING. I.F.D. · I.F. I. DX.HISTOPAT. 17 19 F Ext.inf. Manchas erite- 6 meses +++ AAN 1:·40 L.E.S. matovio14ceas. + 18 22 M Cara,ext.sup. Eritema,escama 6 meses ++ AAN 1:20 L.E.S. e inf. edema,vasculitis. 120 R E S U L T A O O S p E N F I G o s (VER CUADRO IIa) En el grupo de casos con Pénfigo 17 correspondieron a la variedad vulgar y 4 a seborreico; en total 21. En cuanto a su distribuci6n, 18 fueron diseminados y 3 con dermatosis generalizada. La morfologta en el Pénfigo vulgar consisti6 en ampollas y exulceraciones; en los casos.de Pénfigo seborreico las lesiones consistieron en eritema, escama y manchas residuales. En 13 hu- bo compromiso de las mucosas y en 8 se encontraban respetadas. Los hallazgos de inmunofluorescencia directa evidenciados por fluorescencia especifica de IgG en espacios intercelulares ~e la epidermis fué positiva en 18 casos y en 3 se ignora su resultado. Se detectaron a su vez tttulos positivos para Anti- cuerpos antiepitelio en 14 casos, en un caso fueron negativos y en 6 se ignora. En todos los casos el estudio histopatol6gico fué compatible con Pénfigo. CUADRO na CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA MORFOLOGIA EVOLUCION I.F.D. I.F. I DX.HISTOPAT. 19 58 F Cabeza,tronco Ampollas,costras. 2 m PENFIGO VULGAR · extremidades; 20 . 63 F Cara,muc.oral Ampollas,eritema. 1 m + 1:20 PENFIGO VULGAR tronco,ext.sup. 21 67 F Cabeza,tronco Manchas hiperp. 6 m PENFIGO VULGAR 22 60 F Cabeza,tronco Ampollas,exulce- 1 m + Neg. PENFIGO VULGAR raciones. 23 32 F Cabeza,tronco Ampollas,exul- 15 d +++ 1:10 PENFIGO VULGAR mucosa oral. ceraciones. 24 18 F Cara,tronco Placas eritema- 2 a + 1:20 PENFIGO SEBORREICO ext.sup. to escamosas. 25 33 F Cabe.za, tronco Exulceraciones y 8 a + 1:10 PENFIGO VULGAR ext.sup.e inf. eritema. 26 52 M Cabeza,tronco, Ampollas,eritema 1 m ++ 1:10 PENFIGO VULGAR ext.mucosa oral. exulceraciones. .... N .... - (CONTINUACION) CUADRO IIa CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA MORFOLOGIA EVOLUCION !.F.O. I.F.I. DX.HISTOPAT. 27 43 M Cabeza,tronco Ampollas,costras 8 m ++ 1:10 PENFIGO VULGAR mucosas,oral, nasal,genital conj. 28 44 M Piel cabelluda Eritema,escama 2 a ++ 1:20 PENFIGO VULGAR mucosa oral. exulceraciones. 29 17 M Cara tronco Eritema,escama 1 a + 1:80 PENFIGO SEBORREICO ext.sup. 30 76 F Generalizada Eritema,es·cama 4 a + PENFIGO SEBORREICO exulceraciones. 31 67 F Cabeza,tronco Exulceraciones l. a + 1:20 PENFIGO VULGAR mucosa oral. eri1;ema. 32 39 F Ext.sup.e inf. Ampollas,costras 7 m + PENFIGO VULGAR Mucosa oral. 33 39 F Generalizada y Ampollas 2 a + 1:20 PENFIGO VULGAR mucosas. .... "' .... (Continuaci6n) CUADRO IIa CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA MORFOLOGIA EVOLUCION I.F.D. I.F.I. DX.HISTOPAT. 34 61 F Cabeza,tronco, Eritema,exulcer. 9 m + 1:40 PENFIGO SEBORREICO ext.sup. 35 60 F Generalizada Ampollas,exulce- 1 a 3 m + 1:40 PENFIGO VULGAR mucosa oral. raciones. 36 63 F 'l'ronco,ext.sup. Ampollas,exulce- 2 a ++ 1:20 PENFIGO VULGAR inf.mucosa oral. raciones. 37 17 M Cabeza,tronco, Exulceraciones, 4 m PENFIGO VULGAR ext.sup. e inf. eritema. 38 42 F 'l'ronco,ext.inf. Ampollas,eritema 2 a + 1:10 PENFIGO VULGAR mucosa oral, exulceraciones. genital. 39 24 F Cabeza,tronco Ampollas,hiperpig. 5 a + PENFIGO VULGAR ext.mucosa oral exulceraciones. y conjuntival. .... 1\.) .... R E S U L T A D O S D E R M A T O M I O S I T I S (VER CUADRO IIIa) 122 Todos los pacientes con Dermatomiositis mostraron topograf!a diseminada. Su cuadro mrofol6gico fu~ variable, 4 de los casos presenta- ron eritema y escama, en 2 habla p4pulas de Gottron,y solo en - 1 caso aspecto poiquilod~rmico de la piel. ·Todos mostraron cuadro histol6gico caracter!stico de Dermat~ miositis. CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA 40 11 F Cara,tronco, ext.sup. 41 69 M Cabeza,ext. sup.e inf. 42 24 F Cabeza,tronco ext.sup.e inf. 43 8 ~ Cara,ext.sup. e inf. 44 21 F Cara,ext.sup. e inf. CUADRO IIIa MORFOLOGIA Eritema vioUceo P4pulas Gottron. Eritema, edema· escamas,ampollo- sas. Eritema,escama alopecia,edema. Eritema,p4pulas Gottron,hipertri- cosis. Poiquilodermia EVOL.ING. I.F.D. 3 años . 3 meses 3 años 6 meses 5 años I.F.I. DX.HISTOPAT. ~eg. Dermatomiositis Dermatomiositia Dermatomiositis . Dermatomiositis Dermatomiositis ... "' w R E S U L T A O O S P E N F I G O I D E CVER CUADRO IV a) En el grupo de pacientes con Penfigoide la topografta fuA diseminada para todos los casos. CSI La morfologta fuA semejante en todos y se caracteriz6 por ampollas y exulceraciones. En los 5 casos se encontr6 fluorescencia especifica en uni6n dermoepidArmica positiva. Anticuerpos antimembrana basal fueron positivos en 2 cas~s, a 3 no se les realiz6. En todos los casos la im&gen histopatol6gica fuA compatible con Penfigoide. CUADRO !Va CASO EDAD SEXO TOPOGRAFIA MORFO LOGIA EVOL.ING. I.F.D. I.F.I. DX HISTOPAT. 45 100 M Piel,cabeza, Ampollas,erite- 2 m + 1:20 PENFIGOIDE tronco ext.sup ma,costras. e inf. 46 53 F Cabeza, tronco Ampollas fUc- 1 a + 1:80 PENFIGOIDE ext.sup.e inf. e idas. 47 57 M Tronco,ext.sup Ampollas,ved- 2 m + PENFIGOIDE ' e inf. culas exulcer! ciones. 48 52 F Tronco,ext.sup Ampollas,verrugo 5 m + PENFIGOIDE inf.genitales sidades,exulcera e iones. 49 82 M Cuello,brazo Ampollas conten! 4 m + PENFIGOIDE der.genitales do purulento, exul ceraciones. - 126 TABLA 2 DOSIS INICIAL/PACIENTES DOSIS LES. PENFIGO DERMATO- PENFIGOIDE TOTAL % MIOSITIS. 120 mg 1 1 2.0 100 mg 9 2 11 22.46 80 mg 1 4 1 6 12.24 75 mg ' 2 1 3 6.12 '10 mg .1 1 2.0 60 mg 7 2 2 1 12 24.48 50 mg 5 4 1 1 11 22.46 40' mg 2 2 4 é.16 18 - 21 5 5 49 99.92 127 TABLA 3 DOSIS MANTENIMIENTO/PACIENTES DOSIS PACIENTES. TOTAL % mg LES PENFIGO DERMATO- PENFIGOIDE MIOSITIS 40 4 4 8.51 35 1 1 2.12 30 2 2 4.25 25 2 1 1 ·4 8.51 20 2 4 2 8 17.0 15 3 3 6.38 10 1 5 2 1 9 19.14 5 1 5 2 2 10 21.27 2.5 1 2 3 6.38 o 1 2 3 6.38 17 (&) 20 (&) 5 5 47 99.94 (&) Se refiere a 2 casos (1 de LES y 1 de P~nfigo) a qui~nes se les administr6 dosis inicial y tuvieron evoluci6n r4pid~ fatal. - - - - - - .. 128 TABLA 4 COMPLICACIONES COMPLICA IONES PACIENTES LES DERMATO- PENFIGO PENFIGOIDE TOTAL % MIOSITIS. Aumento de peso 11 2 9 22 44.89 Facies de Luna 9 1 5 16 32.65 D. Acneiforme 9 1 1 11 22.44 Infecci6n V. urinarias. 3 1 5 1 10 Diabetes Mellitus 1 5 1 7 Hiperpigmentaci6n 2 1 1 4 Gai;tritis 3 1 4 Otras infecciones 2 1 1 4 Estrías 1 2 3 Hipertricosis 1 1 1 3 Hipertensi6n Arterial. 2 1 3 Osteoporosis 2 2 Amenorrea 1 1 Miopat!a 1 1 Depresi6n 1 1 & De los siete pacie~tes cuatro presentaron descompesaci6n de la Diabetes; mientras que en tres se desencaden6. 20.40 14.28 8.16 8.16 8.16 6.12 6.12 6.12 .4 .os 2.04 2.04 2.04 129 TABLA 5 TIEMPO DE SEGUIMIENTO/PACIENTES TIEMPO PACIENTES LES PENFIGO DERMATO- PENFIGOIDE TOTAL % MIOSITIS. l-6m 8 5 3 16 32.65 7m-la 7 6 1 2 16 32.65 lalm-2a 3 4 4 11 22.44 2alm-3a 3 - 3 6.12 3alm-4a 2 2 4,.08 4alm-7a 1 l 2.04 18 21 5 5 ' 49 99.98 130 TABLA 6 EVOLUCION/PACIENTES EVOLUCION LES PENFIGO DERMATO- PENFIGOIDE TOTAL % MIOSITIS. SATISFACTORIA 10 12 2 4 28 58.33 INSIDIOSA 6 6 2 14 29.16 ,, ', .~ATAL 1 3 1 1 6 12.so 17& 21 5 5 48 99.99 TRATAMIENTO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (VER CUADRO Ib) 131 Los casos de Lupus eritematoso sistémico recibieron dosis isiciales que oscilaron entre 40 a 80 mg/día de prednisona. Ta bla 2. Un paciente recibi6 la dosis de 80 mg., 2 la de 75 mg., 1 caso 70 mg., 7 casos 60 mg., 5 casos 50 mg., y 2 casos 40 mg. Gráfica l. Las dosis de mantenimiento utilizadas variaron entre 2.5 a 40 mg/d!a; Tabla 31 en un caso se suspendi6 el tratamiento por es- tar bajo control, 1 caso recibi6 2.5 mg., l caso 5 mg., l caso 10 mg., 3 cásos 15 mg., 2 casos 20 mg., 2 casos 25 mg., 2 casos 30 mg., y 4 casos 40 mg. Un caso que evolucion6 hacia la muerte no recibi6 dosis de mantenimiento. Gráfica 2 1as complicaciones observadas fueron: aumento de peso en 11 casos, facies de luna llena en 9, Dermatitis acneiforme en 9, Infecci6n de v!as urinarias en 3, Diabetes mellitus en 1, hiper- pigmentaci6n en 2, estrías en 1, Hipertricosis en 1, Hiperten- si6n arterial en 2, Amenorrea en 1, Miopat!a en. 1, Depresi6n en. 1, Otras infecciones en 2. Tabla 4 Gráfica 3 El tiempo de seguimiento fué variable, en un lapso de 1 a 6 ·meses se observd a 8 ·casos, en un período de 7 meses a l año se sigui6 a 7 pacientes, en un lapso de 1 año 1 mes a 2 años a 3 pacientes. Tabla 5 Gráfica 4 La evoluci6n de los pacientes fué satisfactoria en 10 casos, 132 insidiosa en 6 y hacia la muerte 1 caso. La causa de la muerte en esta paciente fué Bronconeumonía y Derrame pleural, así co- mo severidad de su padecimiento dermatológico; otro paciente asistió unicamente 1 mes y posteriormente no acudi6. Tabla 6 - Gráfica 5 CUADRO Ib CASO ' DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES TIEMPO SEG. EVOLUCION NIMIENTO._ l 60 mg/d!a o Facies luna llena, 7 m Satisfactoria aumento de peso. 2 SO mg/d!a 40 mg/d!a No l m No regres6. 3 SO mg/d!a 20 mg/d!a Erupci6n acneiforme 6 m Insidiosa aumento de peso. 4 40 mg/d!a 10 mg/d!a Erupci6n acneiforme 8 m Satisfactoria cara luna llena,giba hipertricosis. s . 7S mg/d!a Amenorrea,depresi6n 2 m Fatal. miopat!a, D.acneiforme Bronconeumon!a,D.pleural. 6 60 mg/dta 20 mg/d!a Aumento de peso 10 m Satisfactoria 7 40 mg/dfa 25 mg/d!a Aumento peso, facies 8 m Insidiosa luna llena,D.acneiforme Nefropat!a 1-' w w estr!?s,hiperpigmentaci6n. Hipica. (Continuaci6n) CUADRO Ib CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES TIEMPO SEG. EVOLUCION NIMIENTO. B 75 mg/día 40 mg/dta Aumento peso,facies luna 4 m Satisfactoria llena, Acné. 9 70 ing/día 5 mg/dta Aumento peso,facies luna 1 a Satisfactoria llena,infec.vías urinar. 10 50 mg/día 15 mg/dta Herpes zoster,facies luna 6 m Insidiosa,Nefro- llena, aumento peso. patta,D.pleural 11 50 mg/día 40 mg/dta No 2 m Satisfactoria 12 80 mg/día 40 mg/dta Acné, aumento peso, facies 5 m Satisfactoria luna llena. 13 60 mg/día 15 mg/dta Infec. vías urinarias 1 a Satisfactoria 14 60 mg/día 15 mg/día Aumento peso, Diabetes 9 m Insidiosa mellitus. 15 60 mg/dta · 30 mg/día Aumento peso, facies luna 6 m T6rpida, Nefro- llena,D.acneiforme,Hiper- patía ltipica. ... tensi6n arterial. IN u¡ .. :.:.; (Continuaci6n) CUADRO Ib CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES NIMIENTO. • 16 60 mg/d1a 2.5 mg/dia Acnl3 17 50 mg/d1a 25 mg/dia Facies luna llena, Acnl3 Infec.v1as urinarias. 18 60 mg/d1a 30 mg/dfa Aumento peso,absceso de~ tario,Gastroenteritis, Faringoamigdalitis,Hipef tensi6n arterial. TIEMPO SEG. EVOLUCION 1 a 1 m Satisfactoria 1 a 7 m Satisfactoria la 4 m · Insidiosa No. p A e E N T E s LUPUS ERITEMATOSO S1STEMICO Dosis INICIAL 134 'ªi 7 6 5 4 3 2 IO 20 Dalia lfll./dla · ((Jr•dnlaonoJ GRAFICA No./ LUPUS ERITEMATOSO S1STEMICO Dosis DE MANTENIMIENTO 1ej 5 135 No. Do6is mg./dia p 4 A e s E .a N T E s o GRAFICA No. 2 I prltlilisonaJ e o M p L 1 e A e o 'N E s LUPUS ERITEMATOSO StsTEM1co DEPRESION MIOPATIA AMENORREA HIPERTRICOSIS ES TRIAS MELLITUS HIPERTENSION ARTERIAL OTRAS INFECCIONES D. ACNEIFORME DE LUNA -m~m~~~m~~mm~mm~~~:g~~ AUMENTO DE PESO GRAFICA No. ~ ,.... w O\ 137 LUPUS ERITEMATOSO S1STEMICO TIEMPO DE SEGUIMIENTO ·~ 8 7 No. 8 Ti•mpo tm•n•J p 5 A e 4 s E N 2 T E s o 1·6 7-12 IS·Z4 GRAFICA No. 4 LUPUS ERITEMATOSO S1STEMICO Ev0Luc10N ··i No. 10 p A e . 1 · E N T E 9 8 1 1 s 4 s 2 s Q,..._--11.Ll.LLLl.l.M.U.l""l--f;iii ll1lIID Sati1factoria m ln1idio1a g Fatal GRAFIC~ No. 5 Evolut:i6n 138 TRATAMIENTO PENFIGO (VER CUADRO IIb) 139 Los pacientes con P~nfigo recibieron dosis iniciales con prednisona que oscilaron entre 50 a 120 mg/dia, Tabla 2; la - dosis de 50 mg. se utiliz6 en 4 casos, 60 mg. en 2, 75 mg. en 1, 80 mg. en 4, 100 mg. en 9 y 120 mg. en l. Gráfica 6 Las dosis de mantenimiento empleadas variarion entre 2.5 a 35 mg/d!a, Tabla 3; 2 casos're~ibieron la dosis de 2.5 mg., 5 la de 5 mg., 5 recibieron 10 mg., 4 la de 20 mg., 1 caso 25 mg. y 1 caso 35 mg. Se suspendi6 la dosis de mantenimiento en 2 ca- sos por estar bajo control· de su padecimiento. Un paciente no recibi6 dosis de mantenimiento porque evolucion6 r!pidamente - hacia la muerte. Gráfica 7 Las complicaciones desarrolladas en los pacientes fueron - diversas: Aumento de peso en 9 casos, facies de luna en 5, Der- matitis acneiforme en 1, Infecci6n de v1as urinarias 5, Descom pensaci6n de Diabetes mellitus en 5, Hiperpigmentaci6n en 1, -- Gastritis en 3, Estr1as en 1, Hipertricosis en 1, Hipertensi6n arterial en 1, Osteoporosis en 2, otras infecciones en 1 caso. Tabla 4 Gráfica B · Los pac~entes fueron seguidos en su tratamiento en per~odos de tiempo variables: en un lapso de 1 mes a 6 meses se observ6 a 5, en un periodo de 7 meses a 1 año a 6 casos, durante 1 año 1 mes a 2 años, a 4 pacientes; entre 2 años 1 mes a 3 años se - 140 observ6 a 3 pacientes, en un período de 3 años mes a 4 años se sigui6 a 4 pacientes y solo 1 caso se observ6 durante 7 años. Tabla 5 Gráfica 9 Los pacientes de Pénfigo evolucionaron en forma distinta: 12 casos satisfactoriamente; 6 en forma insidiosa y 3 pacientes - murieron; uno falleci6 a consecuencia de Coma diabético, 6lce- ra péptica perforada y diseminaci6n del Pénfigo; otro muri6 por generalizaci6n del Pénfigo, Diabete.s mellitus, descompensada e in fecci6n de vías urinarias; y en el tercer caso la muerte se debi6 a Diabetes mellitus descompensada, sangrado de tubo digestivo - y perforaci6n intestinal. Tabla 6 Gráfica 10 CUADRO IIb CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES TIEMPO SEG. EVOLUCION NIMIENTO. 19 100 mg. 20 mg. Aumento peso. 4 a Insidiosa 20 100 mg. 10 mg. Aumento peso,Diabetes 10 m Fatal descompensada. 21 100 mg. 5 mg. Diabetes mellitus 3 a Satisfactoria descompensada. 22 100 mg. o mg. 3 a Satisfactoria 23 100 mg. 5 mg. D.acneiforme,aumento 7 m Satisfactoria peso,Gastritis,infecc. urinaria, facies luna llena. 24 50 mg. 10 mg. Facies de luna,hirsu- 9 m Insidiosa tismo,estr1as,aumento peso. 25 50 mcj. 10 mg. Infecci6n v1as urina- 10 m Satisfactoria rias. ..... "" ..... (Continuaci6n) CUADRO IIb CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE· COMPLICACIONES 'l'IEMPO SEG, EVOLUCION · NIMIEN'l'O. 26 80 mg. 15 mq. raciea luna, giba. 1 a 6 m InaicUoaa 27 120 mq. 5 mq. Aumento peao,facie1 1 a 1 m Satisfactoria luna. 28 60 mg. 15 mq. Aumento peao 6 m Satisfactoria 29 50 mg. 5 mg. Batdaa,faciea luna 1 a Inaidioaa 30 50 mg. 10 mg, Diabete1.deacomp.Infec. 1 a Fatal, vlH urinari&1. 31 80 mg. 65 mg, Diabtea mellitu1.de1comp! 2 m Fatal sangrado tubo digeativo, Ga1troenteriti1. 32 100 111\1• O mg. 7 a Satiafactoria 33 100 11!9· 2,5 mg. Aumento pe10,Ga1triti1, 2 a Satiafactoria Diabete1 1ubcllnica,Infec. vi .. urinariaa. """ .. """ (Continuaci6n) CUADRO IIb CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES NIMIENTO. 34 80 mg. 10 mg. Osteoporosis 35 100 mg. 2.5 mg. Osteoporosis,infecc. vtas urinarias. 36 80 mg. 35 mg. Bronconeumonta 37 60 mg. 20 mg. 38 75 mg. 5 mg. Hipertensi6n arterial Aumento peso. 39 100 mg. 25 mg. Aumento peso,hiperpig- TIEMPO SEG. 2 a l m 1 a llm 3 m 2 m 3 a 4 m 2 m EVOLUCION Insidiosa Satisfactoria Insidiosa Satisfactoria Satisfactoria Satisfactoria. ..... .... .... 142 s E N 2 T E s o 50 80 75 80 100 120 GRAFICA No. 6 No. 5 p 4 A e E 2 N T E s o 2.5 GRAF/CA No. 1 143 PENFIGO Dosis DE MANTENIMIENTO 5 10 20 Do6i6 mg./dia fpr•dni6onaJ 25 55 e o M p L e A e PENFIGO HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTRICOSIS OTRAS INFECCIONES HIPERPIGMENTACION ACNEIFORME OSTEOPOROSIS DIABETES MELLITUS INFECC. VIAS URINARIAS o 1¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡I¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡~¡~¡¡¡¡¡~¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡@¡¡¡¡¡¡¡¡¡]¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡1 N ·---------- -----·--- E s • -- - - ------ - - - ------- 2 3 4 P A C GRAFICA No. 8 5 E 6 7 N T E S 8 AUMENTO DE PESO 9 1-' ,¡:. ::. e o M p L e A e o N E s PENFIGO HIPEATENSION ARTERIAL HIPERTRICOSIS OTRAS INFECCIONES HIPERPIGMENTACION D. ACNEIFORME OSTEOPOROSIS GASTRITIS DIABETES MELLITUS INFECC. VIAS URINARIAS 2 s 4 5 8 T 8 9 p A e 1 E N T E s GHAFICA No. 8 DE PESO 145 PENFIGO liEMPO DE SEGUIMIENTO No. 21i 6 p Ti•mpo s fm••••J A e 4 s e N 2 T E s " 1-6 7-12 13-24 25·!6 57-48 48-84 GRAFICA No. 9 ll A 10 " e 9 8 7. E 8, 5 N 4 T ~-. 2 E l. s o PENFIGO Ev0Luc10N IIDID Satisfactoria ~ Insidiosa l::W:tl Fatal GRAFICA No. 10 146 Ev,oluci6n fil 147 TRATAMIENTO DERMATOMIOSITIS (VER CUADRO I!Ib) Los pacientes con Derrnatomiositis recibieron dosis inicia• les de prednisona entre 40 a 60 mg/d!a, a 2 casos se les admi- nistr6 60 mg., a 1 50 mg., y a 2 se les di6 40 mg. Tabla 2 - Gráfica 11 Las dosis de manten~miento empleadas oscilaron entre 5 a 25 mg. A 1 se le di6 25 mg., a 2 las dosis de 10 mg. y 'a los otros 1 1 2 se les administr6 dosis de 5 m~. Tabla 3 Gráfica 12 Los pacientes desarrollaron diversas complicaciones: Aumento de peso en 2 casos, facies de luna en 1 caso, Dermatitis acnei- forme en 1, e Hipertricosis en l., Tabla 4 Gráfica 13 El tiempo de seguimiento de los casos fu~ variable: en un lapso de 7 meses a 1 año se observ6 a 1 caso y en un per!odo de 1 ·año 1 mes a 2 años se vigi16 a 4 de los casos. Tabla 5 Gráfica 14. La evoluci6n f_u~ satisfactoria en 2 casos; insidiosa en 2 casos y en 1 caso fu~ fatal: la causa de la muerte en este pa- ciente fu~ el desarrollo de cáncer pulmonar. Tabla 6 Gráfica 15 . CUADRO IIIb CASO DOSIS INICIAL DOSIS MANTE- COMPLICACIONES TIEMPO ASEG. EVOLUCION NIMIENTO. 40 40 mg/d!a 10 mg/d!a Aumento de peso 1 a 3 m Satisfactoria 41 · 50 mg/dta 10 mg/d!a Se desconoce 1 a 1 m Fatal Carcinoma Pulm6n 42 40 mg/dta 25 mg/d!a Hiperpigmentaci6n 7 m Insidiosa 43 60 mg/d1a 5 mg/d1a Aumento peso 1 a 2 m Insidiosa 44 60 mg/d1a 5 mg/d1a Aumento peso,Acné, 1 a 7 m Satisfactoria hirsutismo,infecc. v1as urinarias. No. 5 p A 4 e 3 E 2 GRAFICA No. 11 DERMATOMIO.SITIS Dosis INICIAL 40 50 Do•i• mg./dia fpr1dniaonaJ 60 149 No. 5 p A 4. e E ·2 N T l. E 150 0ERMATOMIOSITIS Dosis DE MANTENIMIENTO ' Dosi1 mg./dlfl fpr•dni80nflJ 5 10 25 GRAFICA No. 12. e o M p L e A e 1 o N E s ÜERMATOMIOSITIS HIPERTAICOSIS - - - - - - - - - - - -- • - - • - - ':' - - .:. - - - .:. - .:. • - - .:. - .:. HIPERPIGMENTACION ··- -- ······-·· -·-· INFECC. VIAS URINARIAS D. ACNEIFORMJ - - - - - - - ------ - - --- -·- -·-- - -- -·- - ---- FACIES DE LUNA -·- -·- -- - - - -·-· 2 P A C E N T E S GRAf'ICA No. 13 .... U1 .... No. p A e E N T E s S. - 4 3 .. 2.. o -·. -~- - -- - -· D~RMATOMIOSITIS TIEMPO DE SEGUIMIENTO llt.11 7-12 13-24 GRAFICA No. 14 152 No. p A e E N .T E . s 5 4 3 2 o DERMATOMIOSITIS . Ev0Luc10N IIIIIII Satisfactoria E\iiil Insidiosa Uttl Fatal Evoluci6n GHAFICA No. 15 153 1 1 TRATAMIENTO PENFIGOIDE (VER CUADRO IVb) 154 Los pacientes con Penfigoide recibieron dosis iniciales con prednisona entre 50 y 100 mg/día¡ 2 casos recibieron la dosis de 100 mg., un paciente recibi6 la dosis de 80 mg., 1 caso la de 60 mg., y otro caso la de 50 mg. Tabla 2 Gráfica 16 Las dosis de mantenimiento requeridas oscilaron entre 5 a 20 mg /dta¡ a 2 casos se les administr6 la dosis de 20 mg., a 1 caso la de 10 mg. y a 2 casos dosis de 5 mg. Tabla 3 'Gr4fica 17 Los pacientes desarrollaron diversas complicaciones: Infec- ci6n de vtas urinarias en 1 caso, Diabetes mellitus en,l 9aso, Gastritis en 1 caso y Otras infecciones en 1 caso. Tabla 4 Gr!fica 18 El tiempo de seguimiento para 3 casos oscil6 entre 1 a 6 - meses¡ y para 2 casos entre 7 meses y 1 año. Tabla 5 Gráfica 19 La evoluci6n fu~ satisfactoria en 4 de los casos, solo 1 caso evolucion6 hacia la muerte, siendo la causa de defunci6n el desarrollo de Carcinoma Epidermoide del Pene y metástasis pulmonares. Tabla 6 Gráfica 20 CASO DQSIS DOSIS MANTE- INICIAL TENIMIENTO. 45 100 mg. 5 mg. 46 50 mg. 10 mg. 47 80 mg. 15 mg. 48 100 mg. 5 mg. 49 60 mg. 15 mg. CUADRO IVb COMPLICACIONES Eritema facial,Gastroen- teritis. Diabetes Mellitus descomp. Infec.v!as urinarias. Gastritis, hemoconcentra- ci6n. no TIEMPO SEG. 8 m 1 a 6 m 2 m 2 m EVOLUCION. Satisfactoria Fatal. Satisfactoria Satisfactoria Satisfactoria. ..... 1.11 1.11 50 GRAFICA No. 16 PENFIGOIDE Dosis INICIAL· . 156 1 1 Do6ia mg. /dia I pruniaonaJ 60 80 100 No. p A e E N T E s 5 4.¡. 3 2 . 1 o PENFIGOIDE Dosis DE MANTENIMIENTO 5 10 Do•I• f1ll. /dio fpr•dnl«JllO} 20. GRAFICA No. 1' 157 1 ' PENFIGOIDE ~--L 1 e A e 1 o N E s PA C 1 EN.TES · GRAFICA No. 18 OTRAS INFECCIONES GASTRITIS DIABETES MELLITUS 159 PENFIGOIDE 1iEMPO DE SEGUIMIENTO 1-6 7-12 GRAFICA No. 19 No. p A e E N T E 5 4 PENFIGOIDE EvoLUCfON tti::d Satisfactoria ~Fatal GRAFICA No. 20 160 EvolufJidn ' ' 161 CASO No. 5 FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: T.D.R.A. Edad: 18 años Sexo: Femenino Ocup: Hogar Edo.civil:Soltera Naci6: Zacatecas Reside: D.F. Exp: 39551/83 Estudio:7-Nov-83 TOPOGRAFIA: Dermatosis diseminada a cabeza de la que afecta cara (cejas, mejillas, dorso de la nariz, pabe-. llones auriculares); miembros superiores (caras externas del antebrazo, dorso de manos y palmas); miembros inferiores (rodillas, piernas y dedos de ·los pies). Bilateral sim~trica. MORFOLOGIA: Dermatosis constituida por placas eritematoescam2 sas y violáceas anulares que miden 0.4 a 2 cm. - diámetro; pdrpura palpable en palmas. Evoluci6n cr6nica no pruriginosa. EVOLUCION: Inicia su padecimiento dermatol6gico en Agosto de de 1983 en forma insidiosa, pero progresiva acom- pañado de fiebre, astenia, adinamia. Tratamiento anterior: Fluorometasona t6pico,nistatina oral y sulfato de cobre durante 8 días. 162 OTROS DATOS DE INTERES PARA SU PADECIMIENTO ACTUAL: Alopecia: difusa de 3 meses de evoluci6n Lesiones de L.E.D.: si. Eritema facial: si. Fen6rneno de Raynaud: si. Artralgias: si. Fotosensibilidad: si. Fiebre: si. Mialgias: si. EXPLORACION FISICA: Femenino con buen estado general, con le- siones derrnatol-ogicas ya descritas, se agrega a su exploraci6n caries mpultiples, no existe compr2 miso aparente de otros 6rganos. Peso: SO Kg. TA: 110/70 DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO PRESUNTIVO: Lupus eritematoso sis- t~mico. 1 LABORATORIO: GABINETE: ~: (16-XI,I-83) AlbGmina +, Sedimento .abundante, cilindros abundantes. ·!lli: (7-XI-83) Hb 13.7 Hto 41, CMH 33, VSG l'4 (16-Xii-83) Hb 13.1 g. Hto 40, CMH 32, VSG 7 CELU~: Negativa.a COMPLEMENTO HEMOLITICO AL 50%: 25 U (normal+lOO) 1 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Positivos 1: 20 !~: Banda 16pica en piel sana y enferma. HISTOLOGICO: Compatible con LES. 163 DX. DEFINITIVO: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO. EVOLUCION Y TRATAMIENTO: 7-Nov-83 Se inicia tratamiento con Prednisona 75 mg/día en dosis divididas; Potasio 60 mEq por día, Furosemi- da BO rng/día, Hain 300 mg/día, Acido acetilsalicí- lico 3 g/día, Sales de magnesio y aluminio 30 ce c/6 hr. Dieta hiperproteica hipos6dica. 5-XII-83 Presenta mal estado general con artralgias 1 mialgias, insomnio y Dermatitis acneiforme; las lesiones der- matol6gicas han mejorado. Se aumenta prednisona a 80 mg/día. 19-XII-83 Su mal estado general contin6a, ha disminutdo,3.5 Kg. desde que se inicio su tratamiento, refiere ame- norrea de un mes de evoluci6n,, se solicita prueba de embarazo aunque la paciente refiere que nunca ha tenido relaciones sexuales. 2-I-84 3-I-84 Se agrega hipertermia de 40 C de 4 días de evoluci6n, tos productiva, expectoraciones amarillentas escasas, no hay dificultad respiratoria, depresi6n e irritabi- lidad importantes, disminuci6n de l~ masa muscular de miembros inferiores, reactivaci6n de lesiones -- dermatol6gicas y ataque al estado general importante. Se interna en el servicio de Dermatología del Hos- pital General s.s.A. con los diagn6aticos,de LES, 164 Bronconeumonía, se inicia su manejo agregando anti- bióticos, no hay mejoría, entra en Insuficiencia res- piratoria franca y muere una semana después. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO VASCULITIS EN PAI,MJ\S. 165 PLACAS ERITEMl\TOESCA- MOSAS EN "ALAS DE MARIPOSA". LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO BANDA LUPICA: FLUORESCENCIA ESPECIFICA EN MEMBRANA BASAL. 166 CASO No. 23 FICHA DE IDENTIFICACION; Nombre: Edad: Sexo: Ocup: M.E.J.H. 32 años Femenino Hogar Edo. Civil: Casada Naci6: D.F. Reside: D.F. Exp: 24624/83 ;'Estudio: l 5-Julio-83 167 TOPOGRAFIA: Dermatosis diseminada a cabeza afectando piel ca- belluda y ca~a, tronco por sus caras anterior y - posterior, muslo derecho por su cara interna. Bilateral asimEtrica. MORFOLoGIA: Dermatosis constitu1da por ampollas fllccidas de O.S·a 2 cm. de di!metro, contenido seroso, eritema perilesional y costras melicEricas. Placas blanqu! cinas y exulceraciones en mucosa oraf. Evoluci6n ·cr6nica no pruriginosa. Nikolsky positivo EVOLUCION: Inicia su cuadro dermatol6qico hace un mes con la aparici6n de ampollas en las regiones descritas, - acompañado de fiebre, astenia, adinamia. Factor de- sencadenante el sol .• EXPLORACION FISICA: Paciente femenina obesa con lesiones en piel. 168 ya mencionadas, buen estado general, adoncia parcial, sin alteraciones cardiopulmonares ni de otra índole. IABORATORIO: !9.Q: en 3 determinaciones Hemoglobina +, y en la Qltima determinaci6n (2II-84) ~ematies 6-7 por campo. En otras 2 determinaciones cristales y abundantes bacterias. 2-IX-83 UROCULTIVO: E. Coli 1,000,000 de colonias BH: En 4 determinaciones de Hb report6 valores entre 10.8 g y 12.7 g. sin embargo la Gltima determipa-, ci6n (2-II-84) Hb de 14.0 g y Hto 42. ELF.CTROLITOS· SERICOS: 2 determinaciones normales. · ; . ANTICUERPOS ANTIEPITELIO: 9-VIII-83 positivos 1:10 6-x.:93· poSitivos 1:10' GABINETE: RX TORAX: normal RX MANOS: normal 3-XI-83 poSitivos 1:10 HISTOLOGICO: Epidermis con hiperqueratosis ortoquera- t6sica Acantosis discreta. Estrato basal con pigmento meUnico evidente, en &reas· con localizaci6n suprabasal, hay pequeñas fisuras acantol!ticas, fibrina, neutr6fi- ao . Pénfiago vulgar. 1.F.D.: Fluorescencia específica en los espacios inter- l celulares de la epidermis con ++ a +++ de inten- sidad siendo más notoria la fluorescencia en epi- dermis suprabasal. Dx Pénfigo. DX. DEFINITIVO: PENFIGO VULGAR EVOLUCION Y TRATAMIENTO: | e a 15-VIF-83 Se inicia tratamiento con Prednisona 100 mg/día, | Hain 300 mg/día, Furosemida 80 mg/día, Potasio - 60. mEq/día, Hidréxidos de aluminio y magnesio 30 ec c/6hr, Sulfato de cobre 1:1000, Talco simple. A . Diete hiperproteica e hiposódica. AS 18-VIJI-83 Síndrome de Cushing con cara de luna. Mena, aumen= to de peso. 15-IX-83 Desarrolla dermatitis acneiforme y Castritis, se indica dieta exenta de irritentes, Cimetidina 300 m9 c/6hr. Existiendo control del Pénfigo se dismi- nuye progresivamente la dosis de prednisona: - a L —/ 10-XI-83 Se agrega a su manejo Diaminodifenilsulfona 100 mg/día... ' po 1 25-XI-83 Presenta palidez de tegumentos, se. evidencia Anemia o - hipocrónica con Hb 10.8 g, Hto 363: por lo que 169 los y linfocitos. Compatible con P~nfigo lgar. ~.: l rescencia ecífica s acios ter- l lares e i er is n + e t n- ad do ás toria encia i- r is suprabasal. x P~nfigo. DX. EFI ITI O: FI O L AR LUCION TAMIENTO: - II-83 e i ia a iento n r nisona 0 q/d1a, Rain 0 g/dta, r se ida g/d1a, otasio Eq/d1a, idr6xidos e al inio aqnesio . e / hr, ulfato e bre : 0 0, alco simple. Diete i erproteica i os6dica. - I I-83 S1ndrome e ushing n ra e l na llena, en- e eso. 15-IX-83 Desarrolla dermatitis acneif r e Gastritis, se indica dieta e enta e i tes, Cimetidina 3 0 mq c/ hr. xisti do q ntrol del PEnfiqo ·~ dismi- ye progresi a ente la dosis de prednisona. 10-XI-83 Se aqrega anejo ia inodifenilsulfona 0 q/d1a. - I-83 resenta ali ez e entos, idencia nemia 1 i ocr6mica n b 0.8 , to 1 por que 9-II-84 170 se suspende lD D.D.S. Prednisona 5 mg/día como dosis de sostén. Aumen- to de peso desde que se inicio el tratamiento -- hasta entonces 10 Kg. DESPUES DEL TRATAMIENTO SINDROME DE CUSHING Y DERMATITIS ACNEIFORME. PENFIGO VULGAR ANTES DEL TRi\'1':\i' .. !l_l:!~'..P~.~ AMPOLLAS ROTAS, COS'rR:IS MELICERICAS, ATAQUE AL ESTADO GENERAL. PENFIGO VULGAR. AMPOLLA INTRAEPIDERMICA CON CELULAS ACANTOLITICAS, FIBRINA, NEUTROFILOS Y LINFOCITOS EN SU INTERIOR. 172 PENFIGO VULGAR. FLUORESCENCIA ESPECIFICA EN LOS ESPACIOS INTERCELULARES DE LA EPIDERMIS. 173 ·' 174 CASO No. 40 FICHJ\ DE IDENTIFICJ\CION: Nombre: E.A.e. Edad: 10 años Sexo: Femenino Ocup: Escolar Naci6: D.F. Reside: D.F. Exp.: 39359/82 Estudio: Nov-1982. TOPOGRAFIA: Derinatosis diseminada a cabeza de la que afecta cara (frente párpados superiores e inferiores, dorso 'de nartz y regiones malares) 1 de cuello todas' sus caras1 de tronco la "V" del escote, extremidades su- periores por todas sus caras. Bilateral sim6trica. MORFOLOGIA: ,Dermatosis constituida por manchas eritematoviol!- ceas e hiperpigmentaci6n, descamaci6n y liquenifi- caci6ri en placas, ademh p!pulas eritematosas hipe! querat6sicas de 3 mm de diámetro. Evoluci6n cr6nica no pruriginosa EVOLUCION: Inicia· su padecimiento dermatol6gico hace 2 años ·, en forma aguda y progresiva acompañado de astenia y p6rdida de peso no cuantificada. Tratamiento an- terior: pomadas con esteroides, loci6n de calamina Y. vitaminas. .OTROS DATOS DE INTERES PARA SU PADECIMIENTO ACTUAL: Alopecia: 6 meses de evolución. Eritema facial: 6 meses de evoluc.ión. 175 Artritis: de codos y rodillas irregular en su pre- sentación. Alteraciones de la personalidad: irritabilidad. Eritema en Heliotr6po:si. Mialgias: si. Debilidad de la cintura escapular y p~lvica: si. ANTECEDENTES FAMILIARES: Abuelo paterno y bisabuelo materno: diab~ticos. EXPLORACION FISICA: Femenino con edad aparente igual a la cro- nol6gica se corroboran lesiones dermatol6gicas, no presenta ninguna alteraci6n f1sica·a otro nivel de la econom!a. Peso 26 Kg • TA: 120/80 . DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO PRESUNTIVO: Dermatomiositis. LABORATORIO: Crea tina orina 24 hr 185 mg (26-IX-82) normal 150mg. 132 mg (26-II-83) 2.36 mg (28-III-83) 130.5mg(9-V-83) ENZIMAS: TGP 11.45 (1-45) 176 TGO 8.25 (1-40) DLH 260 (200,..500) CPK 52 (10-60) ALDOLASA 10.2 (1-7.6) GABINETE: RX.TORAX y MANOS: Normal (16-Nov-82) RX RODILLAS Y COLUMNA: Normal (Enero 83) HISTOPATOLOGIA: P 1110/83 Epidermis con aspecto practicamente normal,·con hiper- pigmentaci6n de la capa basal. En dermis superficial se observan pequeños focos de li~ focitos perivasculares. Entre los haces col4genos se observa aumento de fib~oblastos. Anexos de asp,ecto·nor- mal. El corte incluye varios haces.musculares que muestran p~rdida de la estriaci6n transversal. Se tiñen palidamente y muestran infiltrado inflamatorio moderado. El Masson mostr6 fibrosis importante entre los haces mu~cu~a.res. DX. COMPATIBLE CON.DERMATOMIOSITIS. ELECTROMIOGRAFIA: COMPATIBLE CON DERMATOMIOSITIS · EVOLUCION Y TRATAMIENTO: 16-Nov-82 Se inicia tratamiento con Prednisoila 40 mg/d!a. 14-Dic-82 Mejorta cltnica importante en cuanto a su estado 177 general, disminuci6n del eritema facial y de las pápulas de Gottron¡ se dismlnuye la prednisona a 30 mg/día. 7-Feb-83 Ha aumentado 4 Kg. en 3 meses de tratamiento. Mejo- ría clínica importante, se disminuye Prednisona a 20 mg/día. 7-III-83 Mejoría de su estado general y comprobada mediante determinación de enzimas musculares. Se d~sminuye Prednisona a 15 mg/día 4-IV-83 Asintomática. Se disminuye prednisona a 10 mg/df.a. 26-IX-83 Asintomática. Se disminuye prednisona a 5 mg/d!a. 2-I-84 Bajo, control cUnico y de laboratorio, se mantiene , con dosis de 5 mg/dla. DESPUES DEL TRATAMIENTO. SIN LESIONES. DERMATOMIOSITIS. ANTES DEL TRi\'ri\~\ l E!lTO ERITE~1A EN llEI.IOTROPO Y ESCAMAS. D E R M A T O M I O S I T I S --·--·-------·-· -- ---· --..------·---· HACES MUSCULARES CON PERDIDA DE .LA ESTRIACION TRANSVERSAL, INFILTRADO INFLAHATORIO MODERADO Y FIBROSIS. 179 180 CASO No. 48 FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre: M.V.P. Edad: 52 años Sexo: Femenino Ocup: Hogar Edo.' civil:Casada Nacil5: D.F. Reside: D.F. Exp: 34072/83 Estudio: 28-Nov-83 TOPOGRAFIA: Dermatosis diseminada a caras externas de miembros superiores, caras anteriores y posteriores de miem broa inferiores de tronco abdomen y genitales. Bilateral asimétrica. MORFOLOGIA: Dermatosis constituida por-ampollas y vedculas ten sas que miden 0:2 a 2 cm de di&metro su contenido es ~eroso, aisladas y_ en p~acas, rodeadas por e~i­ tema, exul~eraciones. costras melidrico-sangulnea!', liquenificacil5n y cicatrices. EYoluci6n cr6nicapruriginoaa EVOLUCIONs Inicia su cuadro dermatol6gico hace 4 meses con la aparici6n de·vedculas y ampollas en el cuerpo pru- riginosas, se acompañan de dolor y ataque_ al estado general. Tratamiento anterior: vacunaci6n antipolio 3 dosis, azufre en polvo, sulfato de cobre, shampoo con alquitdn de hulla, toques yodádos, Peniciiiná 181 procatnica 800,000 UI 1 amp. diaria 5 d!as, sin mejorta. EXPLORACION FISICA: Paciente femenina obesa con lesiones en piel ya descritas, caries dental mOltiples, sin otras al- teraciones. Peso 59 Kg. TA 100/80 DIAGNOSTICO DERMATOLOGICO PRESUNTIVO: Dermatitis Herpetiforme. LABORATORIO: 18-I;.84 · GABINETE: . BH: 2 determinaciones con Hb y Hto normales, Leuco- citosia discreta 12,950 y 13,700 QS: Acido drico 11 mg. EGO: 9·10 leucocitos por campo y abundantes bacterias •. ·HISTOLOGICO: Epidermis con desprendimiento subepid6rmico ' que contiene neutr6filos, eo8in6filos, fibr,! na, en dermis papilar en las cimas hay esca- sos ne.utr6filos, cc;>n discreta degeneracri6~. de las cUulas basales. En dermis .superfi-- cial discreto infiltrado U:nfohistiocitario perivascular. Compatible con Enf. DUhring ~.: Banda de fluorescencia especifica de IgG en la uni6n dermoepid6rmica ++~ Compatible con Penfigoide. DX. DEFINITIVO: PENFIGOIDE AMPOLLAR 182 . EVOLUCION Y TRATAMIENTO: 5-l estudindos osl 1:;i- n racterísticas l icas, i l6gicas unol6gi- s e r itieron l irlos atro r pos e feE edades t unes: upus te atoso ico, énfi- o, ermatomios tis enfigoide . . 2.- e erdo l álisis luci6n e s cientes r ondientes s atro r pos cluye e: os orti oesteroides é icos nisona) ltan adecu~ s anejo. 3.- l a iento icial l r po e upus te atoso i ico li 6 n sis tre . 0 /d!a; la - sis de g. é'la 4s ti da. n t s cientes s "dosis e antenimiento variaron e ·a g/d!a. 4.- n l r po e sos n énfigo plearon sis i- i les e 0 g/dta, sis ti a n ayor encia: 0 g. e saron o sis e antenimiento .5 g/d!a; s sis ás ti as 5 g.' 5.- n l r po e sos e ermatomios tis s sis e i i ron: 0 g/dta e i _; s sis e so t n tre g. 6.- as sis i iales s sos e enfigoide ri ron tre 0 g/día; s sis e stén tre g/d!a. 194 7.- El tratamiento de mantenimiento es independiente de la -.dosis de inicio; ambas deben ajustarse a la severidad que presente cada caso. 8.- Las complicaciones observadas con mayor frecuencia en el total de los pacientes fueron: Aumento de peso (44.89%); Facies de luna llena (32.85%); Dermatitis acneiforme -- (22.44%); Infecci6n de v!as urinarias (20.40%) y Diabe- tes Mellitus (14.28%). 9.- No hubo correlaci6n entre las dosis de inicio'empleadas en todos.los casos con el nlímero de complicaciones desa- rrolladas. 10.- En el rango de dosis estudiadas en cada grupo de casos no se observ6 correlaci6n entre la duraci6n del trata- miento y el nGmero de complicaciones presentadas. 11.- La,evoluci6n en los cuatro grupos de paciente~ fué: sa~ tisfactori